Condutas em Pacientes Cirurgicos para residentes e estudantes, Manual de Cirurgia Geral. Universidade Federal de Uberlândia (UFU)
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jeanc.cs22 de março de 2017

Condutas em Pacientes Cirurgicos para residentes e estudantes, Manual de Cirurgia Geral. Universidade Federal de Uberlândia (UFU)

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manual de condutas de pacientes cirurgicos para residentes e estudantes
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Condutas em P a C i e n t e s CirúrgiCos

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Editor

Ismar alberto PereIra bahIa

São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte

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EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tel.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: atheneu@atheneu.com.br

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Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 – conj. 1.104

Produção Editorial/Projeto Gráfico: Fernando Palermo Capa: Equipe Atheneu

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Bahia, Ismar Alberto Pereira Condutas em pacientes cirúrgicos: para residentes e estudantes, volume 1 / Ismar Alberto Pereira Bahia. -- São Paulo: Editora Atheneu, 2009.

Bibliografia. ISBN 978-85-7379-212-6

1. Cirurgia 2. Residentes (Medicina) I. Título.

CDD-61708-07286 NLM-WO 100

Índices para catálogo sistemático:

1. Médicos residentes : Pacientes cirúrgicos : Medicina 617

BAHIA, I. A. P. Condutas em Pacientes Cirúrgicos

© Direitos reservados à Editora ATHENEU – São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte, 2009.

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Editor

Ismar alberto PereIra bahIa Professor Adjunto e Vice-Chefe do Departamento de

Cirurgia da Escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques FTESM. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Vice-Presidente do Núcleo Central do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

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Colaboradores

augusto PaulIno neto Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Professor Titular e Chefe do Departamento de Cirurgia da Escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques FTESM. Chefe da 13ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do RJ.

DanIel De mattos DelgaDo Cirurgião Vascular Periférico pelo Especialista pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, SBACV. Cirurgião Geral-Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Professor Auxiliar de ensino de Cirurgia Fundação Técnico Educacional Souza Marques.

guIlherme Cotta PereIra Professor Auxiliar de Ensino da Escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques FTESM. Cirurgião Geral do Hospital do Andaraí-MS. Membro Associado do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

João De Deus e brIto Professor Auxiliar de Ensino da Escola de Medicina da FTESM. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, SBCCV. Cirurgião Cardíaco do Instituto Estadual de Cardiologia Aluysio de Castro, IECAC, RJ.

marCelo meuCCI Professor de Clínica Cirúrgica da Escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques, FTESM. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Membro Associado do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

marIa aPareCIDa galharDI Professora Assistente de Cirurgia da Escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques, FTESM. Médica do Serviço de Cirurgia da Universidade Federal Fluminense, UFF. Doutora em Cirurgia e Experimentação pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP.

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norma CrIstIna Calvo Caballero Professora de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques, FTESM. Médica Anestesiologista da 13ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Médica Anestesiologista do Hospital Municipal Alcides Carneiro, Petrópolis-RJ.

Paulo loures Professor Auxiliar de Ensino da Escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques, FTESM. Cirurgião da 23ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Cirurgião Geral do Hospital Estadual Carlos Chagas, RJ. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, CBC.

Paulo Cézar FruCtuoso Professor Auxiliar de Ensino da Escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques, FTESM. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, CBC. Professor de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, UERJ.

raymunDo manno Diretor Acadêmico da Escola de Medicina da FTESM. Doutor em Medicina pela UNIFESP. Doutor em Anatomia pela Escola Paulista de Medicina. Professor Titular da Escola Paulista de Medicina.

renato roCha Passos Professor Auxiliar de Ensino da Escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques, FTESM. Chefe de Clínica da 13ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Cirurgião Geral do Hospital Municipal Souza Aguiar, RJ.

rInalDo PerIarD Professor Auxiliar de Ensino da escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques, FTESM. Especialista em Coloproctologia pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia, SBCP. MBA em Gestão – IBMEC.

sérgIo alexanDre De a. reIs Professor de Clínica Cirúrgica da Escola de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques, FTESM. Cirurgião Oncológico do Hospital Central do Exército. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, CBC. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica, SBCO.

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Introdução

O ensino da medicina está sempre em constante mudança. Esta afirmação é mais do que própria para os dias atuais, que assistem a implantação das Diretrizes Curriculares para Cursos de Medicina em substituição ao, já arcaico, Currículo Mínimo em voga até 2001, quando as referidas Diretrizes foram implantadas.

Na Escola de Medicina Souza Marques em observação a estas Diretrizes o Projeto Pedagógico foi fundamentalmente alterado. As mudanças incluíram essencialmente uma maior valoração do ensino e da prática da Medicina Social, uma ênfase toda especial no ensino e na prática da Promoção da Saúde voltados para o Pronto Atendimento e Atenção Primária e Secundária à Saúde e a objetivação da formação do Médico Generalista.

Neste contexto deu-se grande importância ao ensino da medicina a partir da análise, estudo e resolução de casos clínicos. Sem exatamente se optar por uma medicina por evidência ou se praticar um ensino baseado em problemas (PBL), o ensino passou a objetivar o desenvolvimento do raciocínio lógico e crítico do aluno na solução das questões clínicas de diagnóstico e condutas médicas que competem principalmente ao médico de formação generalista. O ensino passou assim, a se fazer em grande parte apoiado em Casos Clínicos.

É neste contexto que surge esta obra do Professor Ismar Alberto Pereira Bahia que se faz voltada o ensino da clínica cirúrgica a partir da discussão de casos clínicos do dia a dia da formação do médico generalista.

A publicação foi desenvolvida com esmerado cuidado e contou com a participação de colegas especialistas nos diferentes assuntos abordados. Enfoca os assuntos: trombo-embolia pulmonar; trauma de tórax; reanimação cardiorespiratória; isquemia mesentérica; pancreatite aguda; hemorragia digestiva alta por varizes de esôfago e por úlcera péptica; estenose pilórica; doença orificial; úlcera perfurada; hérnias; doença inflamatória intestinal; apendicite aguda; obstrução intestinal; doença do refluxo gastroesofágico; trauma abdominal; câncer gástrico, de esôfago e de cólon; grande queimado; atendimento ao politraumatizado; complicações da cirurgia biliar e sépticas no politraumatizado; hipertireoidismo; síndrome endócrina múltipla e carcinoma mamário.

O Professor Ismar Alberto Pereira Bahia está formado desde 1978. No seu currículo, entre outros títulos, consta: Residência Médica no Hospital da Lagoa (1978/1982); título de especialista em cirurgia geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e pela Associação Médica Brasileira; Mestrado em Cirurgia

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Gastrenterológica na Universidade Federal Fluminense; em curso Doutorado em Cirurgia na Universidade Federal Rio de Janeiro; ex membro da Comissão Nacional de Residência Médica do MEC; Membro da Comissão Especial Permanente para Concessão do Título de Especialista em Cirurgia Geral do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e da Associação Médica Brasileira; Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Apresenta ainda no seu currículo vários trabalhos e livros publicados. É Médico da 13ª enfermaria da Santa Casa de Misericordia do Rio de Janeiro e é Professor de cirurgia da Escola de Medicina Souza Marques desde 1984.

A mim, Prof Dr. Raymundo Manno Vieira, é prazeroso fazer apresentação deste livro do Professor Ismar Bahia pois, além de ser professor competente e dedicado, é meu amigo e meu estimado colaborador na Escola de Medicina Souza Marques.

Prof. Dr. Raymundo Manno Vieira Diretor Acadêmico da Escola de Medicina Souza Marques

Rio de Janeiro, 19 de setembro de 2008.

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Editorial

Da opção escolar até a formatura e da formação médica até a cristalização das práticas profissionais, um campo imenso se desenvolve ao longe, com aspirações e desejos, com angústias e expectativas de que os procedimentos médicos possam contar com os componentes da plenitude médica, quais a ambientação adequada, a instrumentação própria e a habilitação singular, por conhecimento, sensibilidade, experiência e segurança do profissional, para o real e verdadeiro ato médico da saúde-viva e da vida-saúde ou do bem-estar e da felicidade das pessoas e das comunidades. Afinal, se a ciência é uma certeza ainda com dúvidas, as suas práticas não podem ter determinação ou exercício sem segurança.

A realização apresentada compõe, assim, um sonho remoto de proporcionar ao estudante de medicina e ao residente de cirurgia um roteiro de situações, vivenciadas e enriquecidas pela magnetização das hipóteses e de suas variações, em contínuo processo de cadastro de conhecimento e acrisolamento de qualidade e de aperfeiçoamento.

O trabalho é despretensioso e aberto à dinâmica das situações novas, às críticas e sugestões renovadoras ou transformadoras. A pauta estabelecida retrata conduta adotada em determinado momento e condições nem sempre desejáveis que, por natureza e pelo objetivo consagrado, deve agregar, assimilar e metamorfosear o que o futuro oferecer em favor dessa metabolização.

Não temos dúvida, antes temos consciência do empobrecimento da tradição da cultura médica no meio social e comunitário, inclusive nas hostes estudantis e profissionais do desempenho específico. A iniciativa editorial se propõe uma integração da literatura médica com a ferramenta de tecnologia da informação, com a interação de cadastros de trabalhos profissionais e da mídia, em contínua interdependência.

A seqüência de exames sugeridos não segue uma ordem cronológica, senão faz sintonia com a orientação didática, com a oferta de vasta ilustração, facilitada pelos recursos da mídia. Constitui-se, então, um processo de racionalização do conhecimento e da prática ou fórmula de solução, onde, passo a passo, uma conduta estabelecida vincula uma justificativa de análise e crítica ou uma equação pensada com o elo do conhecimento e a percepção do quadro situacional e dos fatores positivos e negativos devidamente deduzidos e equacionados.

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O escore é o acolhimento de caráter estatístico de aplicação e inferências para estimular o raciocínio, desenvolver análise e crítica e estabelecer um sistema de prioridades em diagnósticos e procedimentos médicos.

Critérios para o escore

Escore 3 Conduta ou procedimento contra-indicado ou inadequado

Escore 4 Conduta ou procedimento não ideal mas não prejudicial

Escore 5 Dúvida quanto ao procedimento ou conduta

Escore 6 Conduta ou procedimento bem indicado

Escore 7 Conduta ou procedimento de Excelência

Este é o limiar do longo caminho da formação e do desenvolvimento médico e da cultura médica que, com toda a despretensão, assume a presunção da convocação de consciência e de parcerias médicas para a perenização do aprendizado médico e do enriquecimento da saúde e do bem-estar humano da sociedade, por efeito do pleno ato médico.

A nossa contribuição é simples, mas o nosso objetivo não tem limite, senão no sonho de plenitude. E como autor, temos em parceria os colaboradores e todos os futuros co-autores bem-vindos.

Saúde e vida a todos.

Ismar Alberto Pereira Bahia

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Sumário

1 Caso Clínico 1, 1

2 Caso Clínico 2, 15

3 Caso Clínico 3, 31

4 Caso Clínico 4, 51

5 Caso Clínico 5, 61

6 Caso Clínico 6, 73

7 Caso Clínico 7, 83

8 Caso Clínico 8, 97

9 Caso Clínico 9, 109

10 Caso Clínico 10, 131

11 Caso Clínico 11, 149

12 Caso Clínico 12, 161

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13 Caso Clínico 13, 189

14 Caso Clínico 14, 205

15 Caso Clínico 15, 217

16 Caso Clínico 16, 237

17 Caso Clínico 17, 249

18 Caso Clínico 18, 261

19 Caso Clínico 19, 275

20 Caso Clínico 20, 285

21 Caso Clínico 21, 303

22 Caso Clínico 22, 317

23 Caso Clínico 23, 333

24 Caso Clínico 24, 343

25 Caso Clínico 25, 355

26 Caso Clínico 26, 367

H is

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lí n

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1

Homem de 62 anos, tabagista, 78 kg, 176 cm de altura, com diagnóstico de carcinoma de bexiga ressecável. Foi indicada cistectomia parcial. Na história patológica pregressa, relata pneumonia há oito anos e colecistectomia videolaparoscópica há cinco. Exames físico e laboratoriais pré-operatórios sem alterações, eletrocardiograma (ECG) com hemibloqueio anterior esquerdo e classificação de risco cirúrgico ASA II (American Society of Anesthesiologists). No pré-anestésico, foram prescritos 7,5 mg de midazolam sublingual com resposta satisfatória. O paciente foi conduzido ao centro cirúrgico tranqüilo e cooperativo. Após punção de duas veias periféricas com intra-cath 18G e 16G, respectivamente, iniciou-se administração de Ringer lactato.

Caso Clínico 1

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Caso ClíniCo 1 C

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2

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Conduta 1 Na monitorização inicial para realização de um procedimento seguro, você indicaria:

N0 Condutas Escore

1 Cardioscopia

2 Oximetria de pulso

3 Pressão arterial não invasiva

4 Pressão arterial média

5 Capnografia

6 Temperatura

7 Pressão venosa central

8 Diurese horária

9 BIS (índice biespectral)

10 Pressão capilar pulmonar

Conduta 2 Foi realizada punção peridural no espaço L2 – L3 e passagem de cateter em direção cefálica. Administraram-se 2 mg de morfina no espaço peridural. Em seguida, o paciente é reposicionado em decúbito dorsal, optando-se por uma anestesia combinada. Nesse momento, sua conduta deve ser:

N0 Condutas Escore

11 Pré-oxigenar com O2 a 100%

12 Induzir com propofol 2 mg/kg

13 Administrar atracúrio 0,5 mg/kg

14 Lidocaína a 1% 1 mg/kg

15 Intubação traqueal com tubo 36

16 Realizar manobra de Sellick

17 Passar sonda nasogástrica (SNG)

18 Administrar opióide intravenosa (IV)

19 Realizar ausculta pulmonar

20 Avaliar a capnografia

21 Infusão contínua de propofol 6 a 10 mg/kg

23 Infundir atracúrio em bolus 0,3 mg/kg

24 Injetar bupivacaína 0,5 mg via peridural

25 Aplicar 2 g de cefazolina IV

Caso ClíniCo 1

C o

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3

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Conduta 3 Durante o procedimento, o anestesiologista deve adotar os seguintes procedimentos:

N0 Condutas Escore

25 Realizar a prova de Allen

26 Cateterizar a artéria radial E com intra-cath 20G

27 Administrar sulfato de efedrina 10 mg diluído IV

28 Infundir soluções de gelatinas

29 Administrar sulfato de atropina 0,75 mg IV

30 Controle de gasometria arterial

31 Avaliar a tonometria gástrica

32 Dosar lactato arterial

33 Administrar 500 mL de dextran 40

34 Avaliar hemoglobina

35 Solicitar hematócrito

36 Transfundir uma unidade de concentrado de hemácias

Conduta 4 O procedimento cirúrgico transcorreu sem intercorrências em um período de 120 minutos. Entretanto, foi constatada uma alteração entre os valores da capnografia e da gasometria arterial realizadas ao final do procedi- mento. Nesse momento, sua conduta deve ser:

N0 Condutas Escore

37 Suspender a infusão do propofol

38 Reverter o bloqueio neuromuscular (BNM)

39 Observar a saturação com ventilação espontânea

40 Administrar flumazenil

41 Proceder à extubação

42 Solicitar gasometria arterial

43 Dosar troponinas T e I e CK-MB (creatina quinase fração MB)

Conduta 5 Ao ser conduzido à RPA (recuperação pós-anestésica), apresentou subita- mente queda importante da saturação e instabilidade hemodinâmica com taquicardia 160 bpm. O paciente queixa-se de dificuldade em respirar, ve- ias jugulares externas não distendidas, pulmões limpos, sons respiratórios diminuídos nas bases. Foi prontamente reintubado e ventilado com O2 a 100%, mantendo saturação de 80%. Iniciou-se infusão de noradrenalina

Caso ClíniCo 1 C

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4

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60 µg/min para manter a estabilidade e foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Na UTI, devem ser solicitados:

N0 Condutas Escore 44 Hemograma completo

45 Eletrólitos

46 Gasometria arterial

47 Eletrocardiograma (ECG)

48 Radiografia de tórax

49 Ecocardiograma transesofágico

50 Scan duplex venoso

51 Cintilografia de perfusão e ventilação (V/Q)

52 Angiotomografia computadorizada

53 Iniciar TPA (ativador do plasminogênio tecidual)

54 Determinação do D-dímero Elisa

55 Iniciar suporte ventilatório

56 Angiorressonância magnética

57 Arteriografia pulmonar

Conduta 6 Com base nos resultados dos testes investigativos realizados, ficou esta- belecido o diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Nesse caso, a con- duta deve ser:

N0 Condutas Escore 58 Manter reposição de cristalóide

59 Iniciar infusão de dopamina

60 Iniciar infusão de dobutamina

61 Manter infusão de noradrenalina

62 Ventilar com óxido nítrico

63 Administrar AINE (antiinflamatórios não-hormonais)

64 Administrar analgésicos narcóticos

65 Administrar heparina de baixo peso molecular

66 Infundir heparina não-fracionada (HNF)

67 Administrar inibidores da trombina

68 Administrar agentes trombolíticos

69 Utilizar botas de compressão pneumática

70 Indicar embolectomia pulmonar cirúrgica

71 Colocar filtro na cava

72 Cateterizar a artéria pulmonar para embolectomia

Apesar de todas as medidas estabelecidas, o paciente faleceu no quarto dia do pós-operatório.

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Caso ClíniCo 1

R e

so lu

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5

Resolução Conduta 1

N0 Condutas Comentários Escore

1 Cardioscopia. Atualmente, a monitorização cardioscópica 7 Feita. é essencial em qualquer ato anestésico; Observam-se ritmo nesse caso, a importância é maior em função regular, hemibloqueio da idade e do hemibloqueio anterior anterior esquerdo, esquerdo. frequência 90 bpm.

2 Oximetria de pulso. A oximetria é também uma monitorização 7 Feito. básica em qualquer procedimento Saturação de 98%. anestésico.

3 Pressão arterial A pressão arterial não-invasiva é um 7 não-invasiva. parâmetro de monitorização indispensável Estabelecida com NIPH que pode ser feita de forma manual ou (pressão arterial automática. não-invasiva). Valores: 130 x 85 mmHg.

4 Pressão arterial invasiva. A PAM (pressão arterial média) invasiva é 3 Não indicada. realizada por cateterismo da artéria radial com prévio teste de Allen; não está indicada nesse caso já que dispomos de um parâmetro não-invasivo.

5 Capnografia. É um parâmetro necessário em todo 7 Feita. procedimento com anestesia geral. pCO2 25 a 30 mmHg.

6 Temperatura. A monitorização da temperatura faz parte 7 Feito. do elenco, considerados essenciais em Temperatura inicial pacientes submetidos a procedimentos 36,3 oC. anestésicos.

7 Pressão venosa central. Esse procedimento necessita de acesso 5 Não realizado. venoso profundo, o que não está indicado neste momento para o paciente.

8 Diurese horária. Nesse caso, esse parâmetro fica prejudicado 4 Não realizada. durante o ato cirúrgico. O paciente será submetido a uma cistectomia parcial.

9 BIS. A monitorização da consciência durante a 5 Não realizado. anestesia pode ser feita com o BIS (índice biespectral). Utiliza-se um aparelho de EEG modificado que avalia a onda de atividade cerebral, varia de 0 a 100, onde o 100 representa o despertar completo. Deve ser utilizado sempre que disponível.

10 Pressão capilar pulmonar. A pressão do capilar pulmonar necessita de 5 Não realizado. cateter de Swan-Ganz e não foi indicada para esse paciente.

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Caso ClíniCo 1 R

e so

lu çã

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6

Conduta 2

N0 Condutas Comentários Escore

11 Pré-oxigenar com O2 A pré-oxigenação durante 3 minutros é 7 a 100%. importante para desnitrogenar os alvéolos Feito. pulmonares possibilitando presença de oxigênio alveolar a 100%.

12 Induzir com propofol O propofol é um anestésico venoso sendo 7 2 mg/kg. utilizado nessa dose para indução Feito. anestésica.

13 Administrar atracúrio O atracúrio é um relaxante muscular 7 0,5 mg/kg. não-despolarizante de ação intermediária. Feito.

14 Lidocaína a 1% 1 mg/kg. Não é imprescindível, mas pode ser 5 Não foi feito. utilizado para evitar arritmias e outras alterações cardíacas. A lidocaína IV pode ser fornecida no momento da extubação, para turvar, temporariamente, o reflexo da tosse (bucking), importante, principalmente, em procedimentos oftálmicos e neurocirúrgicos.

15 Intubação traqueal com É um tubo adequado a pacientes do sexo 7 tubo 36. masculino. Feita.

16 Realizar manobra de É uma manobra de compressão da 4 Sellick. cartilagem cricóide sobre o esôfago para Não realizada. evitar refluxo; indicada, principalmente, em pacientes com estômago cheio.

17 Passar SNG. O paciente está em jejum e o procedimento 4 Não necessário. é em abdome inferior.

18 Administrar opióide IV. O opióide não foi administrado porque o 3 Não realizado. paciente está sob bloqueio anestésico.

19 Realizar ausculta Após a intubação, deve ser feita para 7 pulmonar. descartar a possibilidade de intubação Feita. seletiva.

20 Avaliar a capnografia. Deve ser avaliada durante todo o 7 Feito. procedimento. pCO2: 29.

21 Infusão contínua de Tem por objetivo manter o paciente 7 propofol 6 a inconsciente durante a operação. 10 mg/kg/hora. O propofol reduz o fluxo sanguíneo cerebral Feita. e a taxa metabólica cerebral semelhante aos barbitúricos e etomidato; é útil na redução da pressão intracraniana, tem ação anticonvulsivante e curta meia-vida de eliminação.

23 Infundir atracúrio A dose de manutenção é de, 7 0,3 mg/kg em bolus. aproximadamente, 0,3 mg/kg em bolus a Feito. cada 30 a 40 minutos para manter o relaxamento. O atracúrio é um relaxante com baixa eliminação renal, sendo degradado no plasma por hidrólise enzimática com éster e por eliminação não-enzimática de Hofmann.

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24 Injetar bupivacaina 100 mg Logo após a intubação traqueal, foram 7 a 0,5% via peridural. administrados pelo cateter de peridural Feito. bupivacaina 100 mg.

25 Aplicar 2 g de cefazolina Indicado como antibioticoterapia profilática 7 IV. e administrado logo após a indução Feito. anestésica.

Conduta 3

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25 Realizar a prova de Allen. A prova de Allen é utilizada para avaliar a 3 Não indicado. permeabilidade da arcada palmar, sendo indicada quando vai se proceder ao cateterismo da artéria radial.

26 Cateterizar a artéria radial Não é necessário, pois o paciente tem 3 E com intracath 20G. monitorização de pressão arterial Não indicado. não-invasiva.

27 Administrar sulfato de Indicado em situações de hipotensão 5 efedrina 10 mg diluído IV. arterial com valores de queda superior a Não realizado. 20% de valores iniciais.

28 Infundir soluções de Essas soluções aumentam o trabalho 3 gelatinas. cardíaco e não estão indicadas nesse Não indicado. momento.

29 Administrar sulfato de A principal indicação da atropina é nas 5 atropina 0,75 mg IV. bradicardias produzidas por bloqueios Não realizado. espinhais.

30 Controle de gasometria Mesmo com os parâmetros de 7 arterial. monitorização dentro dos limites de Foi solicitado. normalidade foi solicitado ao final do procedimento.

31 Avaliar a tonometria A tonometria gástrica é um método utilizado 3 gástrica. para avaliar o consumo de oxigênio. Não realizado.

32 Dosar lactato arterial. O lactato é um dos marcadores do 3 Não foi solicitado. processo de respiração celular. Altera-se nos processos de má perfusão tecidual; os valores normais são: • 5,7 a 22 mg/dL (sangue venoso) • 3 a 7 mg/dL (sangue arterial)

33 Administrar 500 mL de O dextran é um antiagregante plaquetário e 3 dextran: 40. deve ser evitado durante o procedimento Não indicado. cirúrgico.

34 Avaliar hemoglobina. Ocorreu sangramento significativo e foi 7 Foram solicitados. solicitada a dosagem de hemoglobina. 9 g/dL (N: 13 a 20 g/dL)

35 Solicitar hematócrito. Hematócrito mostrou queda de 33% 7 Foram solicitados. para 27%. 27% (N: 36% a 52%).

36 Transfundir 2 µ de Paciente idoso com doença maligna e 7 concentrado de hemácias. perda sanguínea significativa. Deve ser Foi realizado. realizada transfusão imediata.

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Conduta 4

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37 Suspender a infusão do A infusão do propofol deve ser suspensa 7 propofol. aproximadamente 5 minutos antes do Feito. término do procedimento.

38 Reverter o BNM. A reversão é obtida com a administração 7 Foi feito. de neostigmina, associada à atropina.

39 Observar a saturação O paciente estava com respiração 7 com ventilação espontânea mantendo pCO2 28 a 34 mmHg espontânea. e SpO2 de 99%.

40 Administrar flumazenil. Flumazenil é um fármaco que reverte os 5 Não realizado. efeitos dos benzodiazepínicos; nesse paciente, foi utilizada uma dose de 7,5 mg (1/2 comprimido), portanto não é necessário.

41 Proceder à extubação. O paciente estava saturando 99% com 7 ar ambiente.

42 Solicitar gasometria A gasometria arterial mostra acidose 7 arterial. respiratória Feita. pH: 7,30 PaO2: 410 PaCO2: 50 HCO3: 24 , BE: -3 Sat O2: 98%

43 Dosar troponinas T e I Troponinas elevam-se 4 a 6 horas após o 5 e CK-MB. IAM, pico 24 a 48 horas, normaliza em 7 a Feito. 10 dias, são específicas do miocárdio, Troponinas: 0,07 ng/mL portanto alta especificidade, deve ser feita de (N: até 0,1 ng/mL), 6/6 horas para avaliar a curva de evolução. CK-MB: 4 ng/ mL CK-MB: sua alteração ocorre em 3 a 6 horas; (N: até 5 ng/mL) após o infarto, seu pico se dá em 16 a 24 horas (duas a dez vezes o valor normal, normaliza-se em três a quatro dias).

Conduta 5

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44 Hemograma completo. O paciente foi hemotransfundido. 7 Realizado. O hemograma será útil para reavaliação Hematócrito 35% após o procedimento. (Normal: 35% a 45%) Hemoglobina 13,6 g/dL (N: 11 a 18 g/dL) Leucócitos: 12.000/mm3

(N: 4 a 10.000/mm3)

45 Eletrólitos. Importante na avaliação de distúrbios 5 Na: 134 mEq/L hidreletrolíticos. (N: 137 a 145 mEq/L) K: 4 mEq/L (N: 3,5 a 5 mEq/L) Cl: 98 mEq/L (N: 96 a 106 mEq/L)

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46 Gasometria arterial. A gasometria arterial mostra um quadro 7 Feita. de acidose respiratória, se a PaCO2 > 45, pH: 7,10 PaO2: 418 indica processo primário. PaCO2: 55 HCO3: 20, BE: 9

47 ECG. Pode demonstrar alterações como 7 Feito. sobrecarga atrial e ventricular direitas, Taquicardia, exclusão de IAM, arritmias atriais, hemibloqueio agudo bloqueios ou padrão S1Q3T3, inversão T, de ramo D. alterações ST, desvios de eixos, baixa voltagem, taquicardia.

48 Radiografia de tórax. Pode mostrar atelectasia, elevação de 7 Feita. hemicúpula difragmática do lado acometido, oligoemia, opacidade com maior diâmetro paralelo à pleura.

49 Ecocardiograma Pode avaliar a função sistólica de ventrículo 7 transesofágico. direito, quantificação da pressão arterial Feito. pulmonar, pode ser feito no leito e tem baixo Aumento de cavidades custo. Na TEP, pode mostrar: dilatação e direitas com sinais de hipocinesia de VD, trombos em artérias sobrecarga e disfunção pulmonares e cavidades direitas, posição sistólica de ventrículo anormal e movimento paradoxal do septo esquerdo, congestão IV, dilatação da artéria pulmonar, venosa sistêmica, septo regurgitação tricúspide e hipertensão interatrial abaulado, arterial pulmonar. PA pulm. 68 mmHg, A visualização de trombo no dilatação de artérias ecotranstorácico é de 11% e no pulmonares. transesofágico é de 58%, quando disponível deve ser a primeira escolha.

50 Scan dlupex venoso. É um método de escolha para diagnóstico 7 Feito. da TVP, combina o Doppler ultra-sônico com Ausência de sinais de imagem colorida de fluxo, é não-invasivo, trombose venosa em sem risco, mas é operador dependente. membros inferiores (MMII).

51 Cintilografia de perfusão Útil em pacientes estáveis. Se o resultado 5 e ventilação (V/Q). é compatível, inicia-se o tratamento; se Não realizada. negativo, recorre-se a outros testes.

52 Angiotomografia É um exame que mostra com boa resolução 7 computadorizada. (90% de sensibilidade e especificidade) Feita. a opacificação uniforme das artérias Mostra condensações pulmonares centrais, nos vasos nas bases mais à direita subsegmentares (63% a 89%); os erros se e derrame pleural relacionam com variações da respiração e bilateral, tronco da artéria infusão do contraste venoso. Usa-se pulmonar sem alterações, 100 a 150 mL de contraste iodado venoso falhas de enchimento no 3 a 4 mL/segundos. ramo interlobar direito e O exame pode identificar obstrução das em segmentos basais artérias pulmonares e excluir doenças posteriores à direita e aórticas e pneumopatias inflamatórias. esquerda com aspecto de embolia pulmonar.

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53 Iniciar TPA (ativador do A administração deve ser precedida de 6 plasminogênio tecidual) interrupção da heparina e infusão de alteplase 100 mg de hidrocortisona. Indicado em 100 mg em infusão pacientes com instabilidade hemodinâmica contínua de 2 horas. ou insuficiência respiratória.

54 Determinação do O D-dímero é um produto da degradação 7 D-dímero Elisa. da fibrina dosado pelo método Elisa. A Feita. sensibilidade é de 84,4% e a especificidade, 900 ng/mL 68,4%; pelo alto valor preditivo negativo é (N: < 500 ng/mL). usado no diagnóstico de exclusão da TEP.

55 Iniciar suporte ventilatório. O suporte ventilatório é de grande 7 Feito. importância porque a hipoxemia pode contribuir de forma significativa para o aumento da resistência vascular pulmonar agravando o quadro respiratório.

56 Angiorressonância A angiorressonância tem como vantagem 6 magnética. à TC o fato de o Gadolíneo não ser Não disponível. nefrotóxico, podendo ser usado em pacientes renais. A dificuldade é manter apnéia prolongada.

57 Arteriografia pulmonar. Esse método é ainda um método-padrão 7 Não realizada. para diagnóstico de TEP. Sua limitação se deve ao custo e à invasibilidade, além de equipamento e pessoal treinado. Novos contrastes reduziram o risco de nefrotoxicidade, mas em idosos, diabéticos e hipertensos o risco é alto.

Conduta 6

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58 Manter reposição de Feito infusão de Ringer lactato, é importante 7 cristalóide. para melhora da pré-carga. Entretanto, Feito. esse paciente tem um deslocamento septal para a esquerda, o que pode reduzir a complacência de VE e acentuar a congestão pulmonar e baixo débito sistêmico.

59 Iniciar infusão de Foi optado por infusão de dobutamina com 6 dopamina. resposta satisfatória. Não indicado.

60 Iniciar infusão de O suporte com inotrópicos deve ser feito 7 dobutamina. precocemente em pacientes com Feito. repercussões hemodinâmicas para melhorar 2 a 20 µg/kg/min a função de VD com sobrecarga após 1 amp. = 12,5 mg/mL. reposição volêmica. A dobutamina oferece benefícios para a melhora do desempenho ventricular esquerdo em casos de alterações funcionais dessa cavidade.

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61 Manter infusão de O paciente está respondendo à infusão de 5 noradrenalina. dobutamina. Não realizada.

62 Ventilar com óxido nítrico. O uso de vasodilatadores na TEP é 5 Não realizado. controverso; existem trabalhos em animais de experimentação, onde o óxido nítrico produz vasodilatação pulmonar e importante redução da resistência vascular pulmonar.

63 Administrar AINE. Os AINES (antiinflamatórios não-hormonais) 5 Não foi feito. produzem resposta analgésica que os analgésicos narcóticos, entretanto o paciente está intubado e optou-se por analgésicos narcóticos.

64 Administrar analgésicos Fentanil é um opióide utilizado na anestesia 6 narcóticos. intra-operatória (2 a 150 µg/kg) e na Feito. analgesia pós-operatória (0,5 a 1,5 µg/kg). Fentanil gota a gota.

65 Administrar heparina de Em pacientes em Unidade de Terapia 3 baixo peso molecular. Intensiva (UTI) a enoxaparina (2 mg/kg/24 Não indicado. horas) duas vezes ao dia, por ter meia-vida prolongada, deve ser evitada devido ao inconveniente de procedimentos invasivos repetidos.

66 Infundir heparina A heparina tem ação antitrombina indireta, 7 não-fracionada (HNF). pois requer como co-fator a antitrombina III. Feito. Atua rapidamente acelerando a inibição de 80 UI/horas em bolus + fatores de coagulação ativados (trombina e 18 UI/kg/h (não ultrapassar fator Xa ). Previne recorrência, reduz 1.600 UI/hora. formação de trombos subseqüentes, facilita ação de mecanismos endógenos de fibrinólise e dissolução do coágulo, reduz a liberação de serotonina e tromboxano A2. Controle PTT a cada 6 horas (0,5 a 2,5 x normal).

67 Administrar inibidores Dentre os agentes que são estudados, 5 da trombina. a hirudina tem ação de inibição direta da Não realizado. trombina sem necessidade de co-fator; não são inativados por proteínas plasmáticas ou fatores plaquetários.

68 Administrar agentes Promovem rápida e completa lise de 7 trombolíticos. coágulos, melhoram a perfusão pulmonar, Feito. reduzem os níveis da pressão arterial Estreptoquinase 250.000 pulmonar e repercussões hemodinâmicas UI IV em 30 minutos e da TEP sobre o VD, e recorrência de eventos 100.000 UI/hora por tromboembólicos. 24 horas. Indicação de trombolíticos: instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, disfunção de ventrículo direito.

69 Utilizar botas de A indicação de botas ou meias de 3 compressão pneumática. compressão pneumática é medida Não indicado. profilática.

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