DIRETRIZES DO NASF - Núcleo de Apoio a Saúde da Família, Notas de estudo de Enfermagem
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DIRETRIZES DO NASF - Núcleo de Apoio a Saúde da Família, Notas de estudo de Enfermagem

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A Atenção Primária à Saúde (APS) representa um complexo conjunto de conhecimentos e procedimentos e demanda uma intervenção ampla em diversos aspectos para que se possa ter efeito positivo sobre a qualidade de vida da população. Na definição já clássica de Bárbara Starfield, APS representa o primeiro contato na rede assistencial dentro do sistema de saúde, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade e integralidade da atenção, além da coordenação da assistência dentro do próprio sistema, da atenção centrada na família, da orientação e participação comunitária e da competência cultural dos profissionais. São assim estipulados seus atributos essenciais: o acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde, a continuidade e a integralidade da atenção, e a coordenação da atenção dentro do sistema.
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VERSÃO PRELIMINAR PUBLICAÇÃO EM FASE DE NORMALIZAÇÃO

NA EDITORA DO MS

Brasília – DF 2009

DIRETRIZES DO NASF Núcleo de Apoio a Saúde da Família

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Brasília – DF 2009

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Cadernos de Atenção Básica, n. 27

DIRETRIZES DO NASF Núcleo de Apoio a Saúde da Família

Este material é destinado prioritariamente para os profissionais do NASF e as

Equipes de Saúde da Família. Deve ser conservado em

seu local de trabalho.

VERSÃO PRELIMINAR PUBLICAÇÃO EM FASE DE NORMALIZAÇÃO

NA EDITORA DO MS

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

© 2009 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs

Tiragem: 1ª edição – 2009 – 1.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica e Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício-Sede, 6º andar CEP: 70058-900 – Brasília – DF Tels.: (61) 3315-2497 Fax: (61) 3226-4340 E-mail: dab@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/dab

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde na escola / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 160 p. : il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) (Cadernos de Atenção Básica ; n. 27)

ISBN XXX-XX-XXX-XXXX-X

1. Saúde pública. 2. Educação. 3. Políticas públicas. I. Título. II. Série.

CDU 000:000 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – 2009/0000

Títulos para indexação: Em inglês: Em espanhol:

APRESENTAÇÃO .....................................................................................................7

NÚCLEO DE APOIO À SAUDE DA FAMÍLIA ..........................................................9

SAÚDE MENTAL NO NASF ..................................................................................36

REABILITAÇÃO E A SAÚDE INTEGRAL DA PESSOA IDOSA NO NASF .............. 52

ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NO NASF .............................................................66

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO NASF ............................................................84

INTERSETORIALIDADE, REDES SOCIAIS E PARTICIPAÇÃO CIDADÃ: O SERVIÇO SOCIAL NO NASF .............................................................................99

ATENÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE NO NASF ................110

ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER NO NASF ..................................123

AS PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NO NASF......................133

PRÁTICAS CORPORAIS E ATIVIDADE FÍSICA NO NASF ....................................142

ANEXOS ..............................................................................................................154

SUMÁRIO

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APRESENTAÇÃO

A Atenção Primária à Saúde (APS) representa um complexo conjunto de conhecimentos e procedimentos e demanda uma intervenção ampla em diversos aspectos para que se possa ter efeito positivo sobre a qualidade de vida da população. Na definição já clássica de Bárbara Starfield, APS representa o primeiro contato na rede assistencial dentro do sistema de saúde, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade e integralidade da atenção, além da coordenação da assistência dentro do próprio sistema, da atenção centrada na família, da orientação e participação comunitária e da competência cultural dos profissionais. São assim estipulados seus atributos essenciais: o acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde, a continuidade e a integralidade da atenção, e a coordenação da atenção dentro do sistema.

A Estratégia de Saúde da Família (ESF), vertente brasileira da APS, caracteriza- se como a porta de entrada prioritária de um sistema de saúde constitucionalmente fundado no direito à saúde e na equidade do cuidado e, além disso, hierarquizado e regionalizado, como é o caso do SUS. A ESF vem provocando, de fato e de direito, um importante movimento de reorientação do modelo de atenção à saúde em nosso país.

Assim é que, dentro do escopo de apoiar a inserção da Estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e ampliar a abrangência, a resolutividade, a territorialização, a regionalização, bem como a ampliação das ações da APS no Brasil, o Ministério da Saúde criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), mediante a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008.

Um Nasf deve ser constituído por uma equipe, na qual profissionais de diferentes áreas de conhecimento atuam em conjunto com os profissionais das equipes de Saúde da Família, compartilhando e apoiando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das equipes de SF. Tal composição deve ser definida pelos próprios gestores municipais e as equipes de SF, mediante critérios de prioridades identificadas a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupações. O Nasf não se constitui porta de entrada do sistema para os usuários, mas sim de apoio às equipes de SF.

O Nasf deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas à APS, a saber: ação interdisciplinar e intersetorial; educação permanente em saúde dos profissionais e da população; desenvolvimento da noção de território; integralidade, participação social, educação popular; promoção da saúde e humanização.

Assim, a organização dos processos de trabalho dos Nasf, tendo sempre como foco o território sob sua responsabilidade, deve ser estruturada priorizando o atendimento compartilhado e interdisciplinar, com troca de saberes, capacitação e

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responsabilidades mútuas, gerando experiência para todos os profissionais envolvidos, mediante amplas metodologias, tais como estudo e discussão de casos e situações, projetos terapêuticos, orientações e atendimento conjunto etc.

Intervenções diretas do Nasf frente a usuários e famílias podem ser realizadas, mas sempre sob encaminhamento das equipes de SF com discussões e negociação a priori entre os profissionais responsáveis pelo caso. Tal atendimento direto e individualizado pelo Nasf ocorrerá apenas em situações extremamente necessárias. Devem ser lembradas ainda as diversas modalidades de intervenção no território, por exemplo, no desenvolvimento de projetos de saúde no território; no apoio a grupos; nos trabalhos educativos e de inclusão social; no enfrentamento de situações de violência e ruptura social; nas ações junto aos equipamentos públicos. Todas são tarefas a serem desenvolvidas de forma articulada com as equipes de SF e outros setores interessados.

A organização e o desenvolvimento do processo de trabalho do Nasf dependem de algumas ferramentas já amplamente testadas na realidade brasileira, como é o caso do Apoio Matricial, da Clínica Ampliada, do Projeto Terapêutico Singular (PTS), do Projeto de Saúde no Território (PST) e a Pactuação do Apoio, a serem apresentadas e debatidas nas páginas a seguir.

A constituição de uma rede de cuidados é uma das estratégias essenciais dentro da lógica de trabalho de um Nasf. Para tanto, sua equipe e as equipes de SF deverão criar espaços de discussões internos e externos, visando o aprendizado coletivo. Dentro de tal perspectiva, o Nasf deve buscar superar a lógica fragmentada da saúde para a construção de redes de atenção e cuidado, de forma corresponsabilizada com a ESF. É a situação desejável, mas que não acontecerá de forma espontânea e natural. Sendo assim, é necessário que os profissionais do Nasf assumam suas responsabilidades em regime de cogestão com as equipes de SF e sob a coordenação do gestor local, em processos de constante construção.

O Nasf é composto de nove áreas estratégicas, que representam os diversos capítulos da presente publicação. São elas: saúde da criança/do adolescente e do jovem; saúde mental; reabilitação/saúde integral da pessoa idosa; alimentação e nutrição; serviço social; saúde da mulher; assistência farmacêutica; atividade física/ práticas corporais; práticas integrativas e complementares.

A expectativa da equipe que elaborou este Caderno voltado especificamente para o tema dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família é de que se possa realmente fortalecer a APS no País, por meio do aumento do conhecimento das equipes que nela atuam, sejam das equipes de SF, dos Nasf, sejam da gestão em geral.

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NÚCLEO DE APOIO À SAUDE DA FAMÍLIA

INTRODUÇÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, nos últimos anos, vem mostrando significativos avanços desde sua criação pela constituição de 1988. Entre eles está a ampliação do número de equipes de Saúde da Família, com cobertura crescente da população brasileira e melhoria na assistência e de seus mecanismos gestores.

A Atenção Primária à Saúde (APS), conjunto de ações em saúde desempenha- das pela Saúde da Família, é algo complexo e que demanda intervenções amplas em múltiplas facetas da realidade, para que se possa obter efeito positivo sobre a saúde e a qualidade de vida da população, o que é comprovado por meio de evidências em diversos países do mundo. Assim, recomenda-se a utilização de saberes de variadas origens para que a APS possa ser mais eficaz e resolutiva, saberes tanto específicos da saúde como de outros campos de conhecimento, como cultura, assistência social, gestão, esporte, lazer etc., compreendendo um exercício permanente de interdiscipli- naridade e de intersetorialidade.

A Atenção Primária à Saúde é definida como o primeiro contato na rede assisten- cial dentro do sistema de saúde, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade e integralidade da atenção, além de representar a coordenação da assistência dentro do próprio sistema, da atenção centrada na família, da orientação e participação comu- nitária e da competência cultural. Ela compreende quatro atributos essenciais: o acesso (primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde), a continuidade do cuidado, a integralidade da atenção e a coordenação do cuidado dentro do sistema. Ademais, a presença de outras três características, chamadas atributos derivados, qualificam as ações em Atenção Primária à Saúde: a atenção à saúde centrada na família (orientação familiar), a orientação comunitária e a competência cultural.

Esses atributos podem ser avaliados separadamente, apesar de se apresentarem intimamente inter-relacionados na prática clínica. Assim, um serviço de atenção à saúde dirigida à população geral pode ser considerado provedor de Atenção Primária quando apresenta os quatro atributos essenciais, aumentando seu poder de interação com os indivíduos e com a comunidade ao apresentar também os atributos derivados.

A Estratégia de Saúde da Família (ESF) como componente estruturante do sistema de saúde brasileiro tem provocado um importante movimento com o intuito de reor- denar o modelo de atenção no SUS. O principal propósito da ESF é reorganizar a práti- ca da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto das famílias e, com isso, melhorar a qualidade de vida da população.

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O processo de trabalho das equipes de Saúde da Família é o elemento-chave para a busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e destes com a comunidade. As equipes de SF são compostas por no mínimo um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde. Pode ser ampliada com a equipe de Saúde Bucal, na qual estão presentes: dentista, auxiliar em saúde bucal e técnico em saúde bucal.

Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de no máximo quatro mil pessoas de uma determinada área, e estas passam a ter corresponsabilidade no cuidado à sua saúde. A atuação das equipes ocorre no território, principalmente, nas unidades básicas de Saúde da Família, nas residências e nos espaços comunitários. A ESF caracteriza-se por ser a porta de entrada de um sistema hierarquizado e regio- nalizado de saúde tendo sob sua responsabilidade um território definido, com uma população delimitada, partindo do conhecimento do perfil epidemiológico e demo- gráfico de sua área de atuação, podendo intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta, de forma a oferecer às pessoas atenção integral, perma- nente e de qualidade.

NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF): ASPECTOS NORMATIVOS

O Ministério da Saúde criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), me- diante a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março de 2008. O principal objetivo foi o de apoiar a inserção da Estratégia de Saúde da Família na rede de serviços, além de ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica, e aumentar a resolutividade dela, reforçando os processos de territorialização e regionalização em saúde.

A referida Portaria traz como pressupostos políticas nacionais diversas, tais como: de Atenção Básica; de Promoção da Saúde; de Integração da Pessoa com Deficiência; de Alimentação e Nutrição; de Saúde da Criança e do Adolescente; de Atenção In- tegral à Saúde da Mulher; de Práticas Integrativas e Complementares; de Assistência Farmacêutica; da Pessoa Idosa; de Saúde Mental; de Humanização em Saúde, além da Política Nacional de Assistência Social.

O Nasf é uma estratégia inovadora que tem por objetivo apoiar, ampliar, aperfei- çoar a atenção e a gestão da saúde na Atenção Básica/Saúde da Família. Seus requisitos são, além do conhecimento técnico, a responsabilidade por determinado número de equipes de SF e o desenvolvimento de habilidades relacionadas ao paradigma da Saúde da Família. Deve estar comprometido, também, com a promoção de mudanças na atitude e na atuação dos profissionais da SF e entre sua própria equipe (Nasf), incluindo na atuação ações intersetoriais e interdisciplinares, promoção, prevenção, reabilitação

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da saúde e cura, além de humanização de serviços, educação permanente, promoção da integralidade e da organização territorial dos serviços de saúde.

O Nasf deve ser constituído por equipes compostas por profissionais de diferen- tes áreas de conhecimento, para atuarem no apoio e em parceria com os profissionais das equipes de Saúde da Família, com foco nas práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade da equipe de SF.

SOBRE O CONCEITO DE “APOIO MATRICIAL”

O correto entendimento da expressão “apoio”, que é central na proposta dos Nasf, remete à compreensão de uma tecnologia de gestão denominada “apoio matri- cial”, que se complementa com o processo de trabalho em “equipes de referência”.

Equipes de referência representam um tipo de arranjo que busca mudar o padrão dominante de responsabilidade nas organizações: em vez das pessoas se responsabili- zarem por atividades e procedimentos (geralmente uma responsabilidade quantitativa), o que se busca é construir a responsabilidade de pessoas por pessoas. Ou seja, formar uma equipe em que os trabalhadores tenham uma clientela sob sua responsabilidade, por exemplo, uma equipe responsável por certo número de leitos em um hospital ou, como no caso da equipe de SF, a responsabilidade por uma clientela dentro de um território de abrangência. Então aqui é essencial ressaltarmos que, quando falamos de equipe de referência no Caderno, remetemos-nos à equipe de Saúde da Família, que é a referência de saúde para certa população na APS.

No entanto, não é somente a definição da responsabilização sobre uma clientela que define a equipe de referência. Refere-se, também, a outra dimensão: a distribuição do poder que se quer na organização. Assim, uma equipe de referência é definida tam- bém por uma coordenação (gerência) comum e deve enfrentar a herança das “linhas de produção” tayloristas nas organizações da saúde, nas quais o poder gerencial estava atrelado ao saber disciplinar fragmentado e as chefias se dividiam por corporações. Por exemplo, a presença de uma chefia de enfermagem, outra chefia de médicos e outra ainda de ACS, em vez de uma coordenação (gerência) por equipe, aumentando a chance de fragmentação do trabalho em uma equipe de SF, produzindo uma tendência de responsabilidade maior para com uma atividade corporativa do que propriamente com o resultado final para o usuário. Na prática, essas chefias por corporações pro- fissionais produzem arranjos que desvalorizam ou rivalizam com a desejável “grupali- dade” da equipe, dando origem, assim, a diferentes “times”: de ACS, de médicos etc.

A proposta de equipe de referência (equipe de SF) na APS parte do pressu- posto de que existe interdependência entre os profissionais. Prioriza a construção de objetivos comuns em um time com uma clientela adscrita bem definida. Assim, uma

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das funções importantes da coordenação (gerência) de uma equipe de referência é justamente produzir interação positiva entre os profissionais em busca das finalidades comuns. Apesar das diferenças entre eles, sem tentar eliminar essas diferenças, mas aproveitando a riqueza que ela proporciona.

O apoio matricial será formado por um conjunto de profissionais que não têm, necessariamente, relação direta e cotidiana com o usuário, mas cujas tarefas serão de prestar apoio às equipes de referência (equipes de SF). Assim, se a equipe de referência é composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais na condução de problemas de saúde dos clientes, eles deverão acionar uma rede assistencial necessária a cada caso. Em geral é em tal “rede” que estarão equipes ou serviços voltados para o apoio matricial (no caso, os Nasf), de forma a assegurar, de modo dinâmico e interativo, a retaguarda especializada nas equipes de referência (no caso, as equipes de Saúde da Família). Vale ressaltar aqui que o Nasf está inse- rido na rede de serviços dentro da APS assim como as equipes de SF, ou seja, ele faz parte da APS.

O apoio matricial apresenta as dimensões de suporte: assistencial e técnico-pe- dagógico. A dimensão assistencial é aquela que vai produzir ação clínica direta com os usuários, e a ação técnico-pedagógica vai produzir ação de apoio educativo com e para a equipe. Essas duas dimensões podem e devem se misturar nos diversos momentos.

Fica claro, portanto, que o conceito de apoio matricial tem uma dimensão si- nérgica ao conceito de educação permanente. Como exemplo, podemos lembrar o fato de que não é possível a nenhum trabalhador em saúde esquivar-se de lidar em alguma medida com os afetos nas relações terapêuticas, por mais que se trate de um tema específico de psicólogos e psiquiatras. Cabe, portanto, aos profissionais da área psi, quando percebem dificuldades de uma equipe nesse campo, exercitar a dimensão técnico-pedagógica a partir das discussões de casos e temas, de forma a compartilhar seu conhecimento específico com a equipe de SF, para que possa lidar com esse saber e fazer dele conhecimento de todos.

Um pressuposto fundamental da proposta do Nasf é o de que deve ocorrer a compreensão do que é conhecimento nuclear do especialista e do que é conhecimento comum e compartilhável entre a equipe de SF e o referido especialista. Tal conheci- mento, todavia, é sempre situacional e mutante. Por exemplo: uma equipe que lidasse com grande número de crianças com obesidade ou sobrepeso teria que incorporar grande quantidade de conhecimentos sobre o manejo dessas condições. Assim, um pediatra que fizesse apoio matricial a essa equipe teria que investir grande energia na dimensão técnico-pedagógica, compartilhando conhecimentos com a equipe para que ela pudesse se aproximar da resolutividade desejada para esses casos. Isso vale para um psicólogo, para um nutricionista ou para qualquer outro especialista que preste apoio

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para essa equipe. Entretanto, os mesmos especialistas, ao realizar apoio a outra equipe, em uma população diferente, terão que oferecer conhecimentos diferenciados para serem incorporados pela nova equipe.

Outro aspecto-chave no processo de trabalho dos profissionais é a definição das tarefas a serem estabelecidas e ajustadas entre gestor, equipe do Nasf e equipe de SF e que devem ser definidas e detalhadas de forma cuidadosa, em função de uma constru- ção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar o apoio. Nessa relação entre gestor, equipe de SF e equipe do Nasf, deve imperar a flexibilidade, tanto para os critérios como para as próprias atividades do apoiador, ou seja, tudo isso deve ser considerado de forma dinâmica e sempre sujeita a reavaliação e reprograma- ção. Essa é uma tarefa importante dos gestores. Devem-se estar atentos também a:

• Explicitar e negociar atividades e objetivos prioritários; definir claramente quem são os seus usuários; avaliar a capacidade de articulação com as equi- pes de SF e o trabalho em conjunto com elas; identificar as possíveis corres- ponsabilidades e parcerias; construir e acompanhar as atividades mediante indicadores de impacto.

A rigor, as equipes do Nasf terão dois tipos de responsabilidades: sobre a po- pulação e sobre a equipe de SF. Seu desempenho deverá ser avaliado não só por indicadores de resultado para a população, mas também por indicadores de resultado da sua ação na equipe. Exemplo: um indicador importante do resultado do trabalho de apoio de um psicólogo a uma equipe de SF é a diminuição de pedidos de encami- nhamentos (mais bem designados agora como “compartilhamento”) de transtornos de ansiedade. Esses indicadores de resultados na população e na equipe devem ser constantemente acompanhados e, se for o caso, reprogramados. Ou seja, a maior parte dos indicadores de resultado ajustados com equipes e com os profissionais do Nasf é transitória.

O conceito de apoio matricial e mais ainda sua prática constituem aspectos re- lativamente novos no âmbito do SUS, sendo sugeridas as leituras complementares indicadas na seção específica (ver ao final deste capítulo).

O NASF E SUA MISSÃO

Desafios essenciais estão permanentemente colocados à APS, como a am- pliação progressiva de sua cobertura populacional e sua integração à rede assis- tencial, ligados tanto ao aumento de sua resolutividade quanto de sua capacidade de compartilhar e fazer a coordenação do cuidado. O Nasf, como organismo vinculado à equipe de SF, compartilha tais desafios e deve contribuir para o au- mento da resolutividade e a efetivação da coordenação integrada do cuidado na

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APS. Assim, apoio e compartilhamento de responsabilidades são aspectos centrais da missão dos Nasf.

A proposta dos Nasf pode ser mais bem compreendida com a exposição de alguns pressupostos, enumerados no quadro abaixo.

I: CONHECIMENTO Ao reconhecer que há temas/situações demandadas à equipe de Saúde da Família, faz-se necessário que identifique o que é mais prevalente no seu território. Ela deve organizar suas ofertas levando-se em conta as especificidades da clientela adscrita, que inclui o contexto local. Uma clientela predominantemente idosa, por exem- plo, exige que a equipe desenvolva certa especialização nesse ciclo de vida. Uma grande clientela dependente do uso de álcool e outras drogas exige a priorização de conhecimentos sobre processos sociais e subjetivos que auxiliem na sua abor- dagem individual e familiar. Quanto maior o reconhecimento dos problemas dos usuários pelos profissionais, maior probabilidade de melhora subsequente. Assim, não se trata de exigir que a equipe “saiba tudo”, até porque a clientela não apresenta tudo como demanda, mas saber o que é necessário para alcançar a resolutividade desejada e de responsabilidade da Atenção Primária à Saúde no sistema de saúde. Acrescente-se que na mesma área existam também problemas menos prevalentes, como usuários com doenças raras, porém crônicas, pessoas vivendo com Aids ou com lúpus. Tais casos também exigirão da equipe determinado conhecimento que poderá ser construído e utilizado no decorrer do tempo (acompanhamento lon- gitudinal) para melhor fazer a coordenação do caso e compartilhar o atendimento com os outros serviços ou profissionais. Esse primeiro pressuposto é fundamental porque dá direcionalidade para a proposta do Nasf, ratificando sua complementari- dade em relação às equipes da Saúde da Família e possibilitando a compreensão da importância da contratação de seus profissionais. A constituição de um Nasf pressu- põe um processo de discussão, negociação e análise dos gestores juntamente com as equipes de SF, uma vez que são elas que conhecem as necessidades em saúde de seu território e podem identificar os temas/situações em que precisarão de apoio. O Nasf, então, poderá contribuir também com as equipes de SF nos temas menos prevalentes em que ela considere fundamental acrescentar competências.

II: GESTÃO DAS EQUIPES Pela complexidade do trabalho em saúde e o compromisso da APS com a melhoria crescente da resolutividade dos respectivos serviços, a criação do Nasf insere outros profissionais no processo de gestão compartilhada do cuidado. No entanto, somente implantar o Nasf não é suficiente para que ele funcione no apoio à gestão integrada do cuidado, uma vez que não se trata simplesmente de aumentar o “time”. A equipe

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população, desenvolve no plano da gestão vínculo específico entre um grupo de pro- fissionais e determinado número de usuários. Isso possibilita uma gestão mais cen- trada nos fins (coprodução de saúde e de autonomia) do que nos meios (consultas por hora, por exemplo) e tende a produzir maior corresponsabilização entre profis- sionais, equipe e usuários. Essa equipe de saúde terá, no Nasf, o apoio matricial, seja pela modalidade de atendimento compartilhado, pela discussão de casos/formulação de projetos terapêuticos, seja pelos projetos de saúde no território. O atendimento compartilhado consiste em realizar intervenção tendo como sujeitos de ação o pro- fissional de saúde e o apoiador matricial em regime de coprodução. A intenção é possibilitar a troca de saberes e de práticas em ato, gerando experiência para ambos os profissionais envolvidos. A discussão de casos e formulação de projetos terapêu- ticos consiste na prática de reuniões nas quais participam profissionais de referência do caso em questão, de um usuário ou um grupo deles, e o apoiador ou equipe de apoio matricial. A ideia é rever e problematizar o caso contando com aportes e possí- veis modificações de abordagem que o apoio pode trazer e, daí em diante, rever um planejamento de ações que pode ou não incluir a participação direta do apoio ou de outros serviços de saúde da rede, de acordo com as necessidades levantadas. Implantar o Nasf implica, portanto, a necessidade de estabelecer espaços rotinei- ros de reunião para pactuar e negociar o processo de trabalho: discussão de casos, definição de objetivos, critérios de prioridade, gestão das filas de compartilhamento (encaminhamento), critérios de avaliação dos trabalhos, resolução de conflitos etc. Nada disso acontece automaticamente e torna-se necessário que os profissionais as- sumam sua responsabilidade na cogestão e os gestores coordenem esses processos, em constante construção, do trabalho transdisciplinar.

III: COORDENAÇÃO DO CUIDADO

A coordenação de casos é uma de suas características mais importantes da APS, pois possibilita definição clara de responsabilidade pela saúde do usuário, considerando-o como sujeito em seu contexto e no decorrer do tempo em oposição a uma aborda- gem fragmentada por recortes disciplinares (estômago, emoção, alimentação etc.). As características da Atenção Primária de primeiro contato com as famílias, acompanha- mento longitudinal e inserção territorial protegem os usuários de intervenções exage- radas, desarticuladas e não negociadas com eles. A coordenação de casos ocorre em três cenários: 1) Dentro do estabelecimento de Atenção Primária, quando os usuários são vistos por vários membros da equipe e as informações a respeito do usuário são geradas em diferentes lugares (por exemplo, laboratórios). 2) Com outros especialistas chamados para fornecer aconselhamento ou intervenções de curta duração. 3) Com outros especialistas que tratam de um usuário específico por um longo período de tempo, devido à presença de um distúrbio específico.

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A coordenação do cuidado significa para a equipe assumir o usuário, mesmo (ou tal- vez principalmente) quando há procedimentos ou aspectos do problema de saúde que ela não domina totalmente, ou não lhe caiba executar (cirurgia ou tratamento prolongado, por exemplo). Não seria porque um usuário está sob cuidados quimio- terápicos para um problema oncológico, ou porque necessita de uma abordagem de um psiquiatra ou psicólogo, que os conhecimentos obtidos pelo vínculo, o se- guimento ao longo do tempo e a abordagem contextual (que inclui a família, entre outras dimensões) tornar-se-iam menos importantes. Ao contrário, é justamente nesses momentos de maior gravidade que esses conhecimentos da equipe de Saú- de da Família são fundamentais para a eficácia clínica. Vale acrescentar que, quem está na Atenção Primária à Saúde tem um ponto de vista diferente e complementar ao de quem está em outros serviços de saúde da rede (serviço hospitalar, unidades de urgência e emergência, centro de especialida- des). A equipe de SF tem mais chances de conhecer a família ao longo do tempo, conhecer a situação afetiva, as consequências e o significado do adoecimento de um de seus membros.

Podem então ser estabelecidos como pontos de síntese na missão do Nasf os seguintes aspectos:

a) O Nasf não se constitui porta de entrada do sistema para os usuários, mas apoio às equipes de Saúde da Família;

b) Vincula-se a um número de equipes de Saúde da Família em territórios defini- dos, conforme sua classificação;

c) A equipe do Nasf e as equipes de Saúde da Família criarão espaços de discus- sões para gestão do cuidado: reuniões e atendimentos compartilhados consti- tuindo processo de aprendizado coletivo;

d) O Nasf deve ter como eixos de trabalho a responsabilização, gestão com- partilhada e apoio à coordenação do cuidado, que se pretende pela Saúde da Família.

NASF: PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS

A integralidade pode ser considerada a principal diretriz a ser praticada pelos Nasf. Ela pode ser compreendida em três sentidos: (a) a abordagem integral do indivíduo levando em consideração seu contexto social, familiar e cultural e com garantia de cuidado longitu- dinal; (b) as práticas de saúde organizadas a partir da integração das ações de promoção, prevenção, reabilitação e cura; além de (c) a organização do sistema de saúde de forma a garantir o acesso às redes de atenção, conforme as necessidades de sua população.

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Na implantação da proposta do Nasf, há que se estar atento ao risco da fragmenta- ção da atenção. Se incorporar abordagens disciplinares variadas pode adicionar qualidade ao atendimento, isso também pode gerar a não responsabilização, tanto em termos indivi- duais como coletivos, mediante a focalização em aspectos parciais do indivíduo, com ine- vitáveis danos à saúde. O conceito de atenção integral pode ser uma contribuição impor- tante na organização do processo de trabalho, de forma a afastar o risco da fragmentação.

O conceito de integralidade é também uma das diretrizes do SUS, ao lado da universalidade do acesso, do cuidado organizado em rede, da prioridade das ações preventivas, sem detrimento das assistenciais, bem como da equidade da oferta e das oportunidades em saúde. Mas isso implica modificação profunda dos modelos de aten- ção e de gestão dos processos de trabalho em saúde até hoje vigentes.

É consensual que a amplitude da prática da integralidade exija que os sistemas organi- zados a partir da APS reconheçam a grande variedade de necessidades relacionadas à saúde e disponibilize os recursos para abordá-las. A reflexão sobre a integralidade deve, todavia, ampliar o conceito constitucional, em busca de outras possibilidades, ou seja, a integralidade como traço da boa medicina, como modo de organizar as práticas em saúde e como ele- mento da construção de políticas especiais. Com efeito, no modo tradicional dos sistemas de saúde, é notória a fragmentação da atitude dos médicos e dos outros profissionais de saúde, reduzindo o usuário a mero sistema biológico, desconsiderando seu sofrimento e outros aspectos envolvidos na sua qualidade de vida. Assim, a integralidade deve ser considerada como um valor e estar presente na atitude do profissional no encontro com seus clientes, no qual deverá reconhecer demandas e necessidades de saúde, bem como incorporar ações de promoção, prevenção, assim como ações curativas e reabilitadoras.

Outro conjunto de sentidos para a integralidade está baseado na importância de organizar as práticas dos serviços de saúde de forma orientada pelas necessidades da população, sejam estas explícitas ou não. Para isso, é importante equilibrar a demanda espontânea com a programada, ampliando o acesso da população aos serviços de saú- de. Além disso, a integralidade também sinaliza para a construção das políticas gover- namentais de enfrentamento de certos problemas de saúde e necessidades de grupos específicos, que subentende a captação das várias nuanças que envolvem a atenção à saúde. Dessa forma, a integralidade é tomada como ampliação do horizonte de inter- venção sobre problemas.

A busca da integralidade nos serviços de saúde deve ser, portanto, um processo em construção, sendo a equipe de SF um fértil campo ao fomento da atenção integral. Em tal contexto, as equipes dos Nasf deverão atuar em conjunto com as equipes de Saúde da Família, apoiando-as para que possam incrementar não só a integralidade, mas também a resolutividade, a qualidade do cuidado, as ações de promoção de saúde e o acompanhamento e monitoramento em seus diversos aspectos.

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Além da integralidade, outros princípios e diretrizes devem orientar as ações a se- rem desenvolvidas pelo Nasf, com reflexos óbvios no processo de trabalho das equipes de SF. O quadro abaixo resume esses aspectos.

TERRITÓRIO O território é um conjunto de sistemas naturais e artificiais que engloba indivíduos e instituições, independentemente de seu poder. Deve ser considerado em suas divisões jurídicas e políticas, suas heranças históricas e seus aspectos econômicos e normativos. É nele que se processa a vida social e nele tudo possui interdependência, acarretando no seu âmbito a fusão entre o local e o global. Como decorrência, as equipes de SF precisam conhecer a realidade do território em suas várias dimensões, identificando as suas fragilidades e possibilidades, figurando-a como algo vivo e dinâmico.

EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE

Tem como finalidade a apuração, a sistematização de modos de sentir, pensar, sonhar, querer, agir e se expressar das pessoas. Deve ser um modo orgânico, participativo e prazeroso de cuidar da saúde e de fazer a gestão dos territórios, por meio dos indi- víduos, como sujeitos do seu próprio processo de trabalho, do seu conhecimento.

INTERDISCIPLINARIDADE É o trabalho em que as diversas ações, saberes e práticas se complementam. Disci- plinas implicam condutas, valores, crenças, modos de relacionamento que incluem tanto modos de relacionamento humano quanto de modos de relação entre sujeito e conhecimento. O prefixo “inter” indica movimento ou processo instalado tanto “entre” quanto “dentro” das disciplinas. A interdisciplinaridade envolve relações de interação dinâmica entre saberes. “No projeto interdisciplinar não se ensina, nem se aprende: vive-se, exerce-se”. Ela deve ser entendida também como uma atitu- de de permeabilidade aos diferentes conhecimentos que podem auxiliar o proces- so de trabalho e a efetividade do cuidado num determinado momento e espaço.

PARTICIPAÇÃO SOCIAL

Envolve o fortalecimento dos espaços sociais, comunitários e locais em geral, com foco na gestão participativa. Trata-se, portanto, de fortalecer os processos de produção das neces- sidades da vida por seus próprios protagonistas, partilhando poder e construindo um pro- cesso político-pedagógico de conquista de cidadania e fortalecimento da sociedade civil.

INTERSETORIALIDADE O conceito ampliado de saúde e o reconhecimento de uma complexa rede de con- dicionantes e determinantes sociais da saúde e da qualidade de vida exigem dos pro- fissionais e equipes trabalho articulado com redes/instituições que estão fora do seu próprio setor. A intersetorialidade é essa articulação entre sujeitos de setores sociais diversos e, portanto, de saberes, poderes e vontades diversos, a fim de abordar um tema ou situação em conjunto. Essa forma de trabalhar, governar e construir políticas públicas favorece a superação da fragmentação dos conhecimentos e das estruturas sociais para produzir efeitos mais significativos na saúde da população.

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EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE As necessidades do serviço e das equipes que nele atuam exigem trabalhar com a aprendizagem significativa, envolvendo os fatores cognitivos, relacionais e de atitudes, visando qualificar e (re)organizar os processos de trabalho. O processo de educação permanente possibilita principalmente a análise coletiva do processo de trabalho para efetivar a ação educativa. Assim, a aprendizagem deverá ocorrer em articulação com o processo de (re)organização do sistema de saúde. O processo de trabalho envolve múltiplas dimensões organizacionais, técnicas, sociais e humanas. Portanto, o saber técnico é apenas um dos aspectos para a transformação das práticas, e a formação dos profissionais deve envolver os aspectos humanos e pessoais, os valores, os sentimen- tos, a visão de mundo de cada um, bem como cada um percebe e representa o SUS. Deve-se trabalhar com a transformação das práticas profissionais e da organização do trabalho simultaneamente.

HUMANIZAÇÃO

Entendida como uma possibilidade de transformar as práticas de atenção e gestão no SUS, a partir de construções coletivas entre gestores, trabalhadores e usuários, atores sociais implicados com a produção de saúde. É efetivada quando os princípios do SUS são traduzidos a partir da experiência concreta do trabalhador e do usuário num cam- po do trabalho concreto e, nesse caso, o usuário deve ser entendido como cidadão em todas suas dimensões e redes de relações. Implica apostar na capacidade criativa, na possibilidade de reinventar formas de relação entre pessoas, equipes, serviços e políticas, atuando em redes, de modo a potencializar o outro, a defender a vida de todos e qualquer um.

PROMOÇÃO DA SAÚDE É uma das estratégias de organização da gestão e das práticas em saúde, não deve ser compreendida apenas como um conjunto de procedimentos que informam e capacitam indivíduos e organizações, ou que buscam controlar as condições de saúde em grupos populacionais específicos. Sua maior contribuição a profissionais e equipes é a compreensão de que os modos de viver de homens e mulheres são produtos e produtores de transformações econômicas, políticas, sociais e culturais. Dessa maneira, as condições econômicas, sociais e políticas do existir não devem ser tomadas, tão somente, como meros contextos – para conhecimento e possível intervenção na realidade –, e sim como práticas sociais em transformação, exigin- do constante reflexão das práticas do setor saúde. Para a promoção da saúde, é fundamental organizar o trabalho vinculado à garantia de direitos de cidadania e à produção de autonomia de sujeitos e coletividades. Trata-se de desenvolver ações cotidianas que preservem e aumentem o potencial individual e social de eleger for- mas de vida mais saudáveis. Ações que ocorrerão tanto ao nível da clínica quanto na realização e/ou condução de grupos participativos sobre as suas necessidades específicas ou na comunidade.

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O tema dos princípios e diretrizes que regem a atuação do Nasf, sem embargo do consenso obtido em torno dele, é objeto de estudos aprofundados na literatura da saúde. A seção final deste capítulo traz sugestões de leituras complementares referen- tes a esses tópicos.

NASF: PROCESSOS DE TRABALHO

Nos termos da Portaria no 154, existem duas modalidades de Nasf: o Nasf 1, composto por no mínimo cinco profissionais com formação universitária, entre os seguintes: psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecologista, profissional da educação física, médico homeopata, nutricio- nista, médico acupunturista, médico pediatra, médico psiquiatra e terapeuta ocupa- cional. Cada um desses Nasf deve estar vinculado a um mínimo de oito e máximo de 20 equipes de SF, exceto nos estados da Região Norte, onde o número mínimo passa a ser cinco.

O Nasf 2 deverá ter no mínimo três profissionais, entre os seguintes: psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, profissional da educação física, nutricionista e terapeuta ocupacional; e se vincular a no mínimo três equipes de SF.

A definição dos profissionais que irão compor cada tipo de Nasf é de responsa- bilidade do gestor municipal, seguindo, entretanto, critérios de prioridade identificados a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupações.

O Nasf organizará o seu processo de trabalho com foco nos territórios de sua responsabilidade, conjuntamente com as equipes de SF que a ele se vinculam de forma a priorizar as ações de:

(a) Atendimento compartilhado, para uma intervenção interdisciplinar, com troca de saberes, capacitação e responsabilidades mútuas, gerando experiência para ambos os profissionais envolvidos. Com ênfase em estudo e discussão de casos e situações, realização de projeto terapêutico singular, orientações, espaços de reuniões, bem como consultas e intervenções conjuntas, apoio por telefone, e-mail etc.

(b) Intervenções específicas do profissional do Nasf com os usuários e/ou famílias, com discussão e negociação a priori com os profissionais da equipe de SF responsáveis pelo caso, de forma que o atendimento individualizado pelo Nasf se dê apenas em situ- ações extremamente necessárias e, quando ocorrer, continuar mantendo contato com a equipe de SF, que não se descomprometeria com o caso, ao contrário, procuraria redefinir um padrão de seguimento complementar e compatível ao cuidado oferecido pelo Nasf diretamente ao usuário, ou à família ou à comunidade.

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(c) Ações comuns nos territórios de sua responsabilidade desenvolvidas de forma articulada com as equipes de SF. Como o desenvolvimento do projeto de saúde no território, planejamentos, apoio aos grupos, trabalhos educativos, de inclusão social, enfrentamento da violência, ações junto aos equipamentos públicos, como escolas, cre- ches, igrejas, pastorais etc.

Do ponto de vista das responsabilidades individuais e coletivas dos profissionais do Nasf, algumas considerações devem ser feitas, como já colocado anteriormente, as metas a serem estipuladas para os profissionais do Nasf dependem da capacidade do profissional apoiador de articular e trabalhar em conjunto com as equipes de SF. Como as equipes do Nasf terão dois focos de responsabilidade, população e equipe, suas me- tas de trabalho deverão conter indicadores de resultado para a população, mas também indicadores de resultado da sua ação na equipe.

Podem ser enumeradas algumas sugestões de tópicos a serem ajustados como itens de responsabilidade dos profissionais do Nasf, organizados por categorias temáti- cas, conforme se mostra no quadro abaixo.

DEFINIÇÃO DE INDICADORES E METAS • Critérios para a definição de resultados e impacto: referência na população geral; foco

na qualidade da atenção da equipe de referência – equipe de SF (exemplo: incorpo- ração de conhecimentos e diminuição de pedidos de consultas “desnecessárias” aos profissionais do Nasf, capacidade de reconhecer e utilizar critérios de risco e priorida- de adequados aos encaminhamentos).

• Definição de metas de atendimento de cada profissional do Nasf: número máximo de usuários de tratamento prolongado e definição de indicadores de resultado para esses grupos específicos (adesão, internação, capacidade de compartilhamento do cuidado por parte da equipe de SF).

• Definição dos números de usuários de tratamento temporário ou para exclusão de hipótese diagnóstica (essa categoria não pode ser acompanhada por longo prazo e o apoiador deve se empenhar na redução dela junto às equipes de SF, mediante apoio pedagógico).

• Estimativas e revisões de indicadores e metas devem ser constantemente revistas em conjunto com os profissionais.

AGENDAS DE TRABALHO

• Parte deve ser reservada para atividades pedagógicas (exemplo: participação em reuniões de equipes de SF; discussões e construção de projetos terapêuticos e te- mas teóricos; atendimento compartilhado; visitas domiciliares, quando necessário).

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• Outra parte: atividades assistenciais diretas, quando for o caso.

• Disponibilidade de tempo reservado para as ações no território junto às equipes de SF. • Disponibilidade para acessos diretos não programados ou contatos telefônicos, via

internet, pela equipe de SF. • Estimativas e revisões da agenda de atividades devem ser constantemente revistas

em conjunto com os profissionais. ATIVIDADES PEDAGÓGICAS

• Importante: confronto de saber recortado por olhar disciplinar com a realidade da atenção integral faz aumentar número de variáveis e complexidade dos problemas. • Buscar apoios (gestor, academia, outros especialistas) uma vez que essa atividade

não costuma fazer parte da formação profissional. TRABALHO EM GRUPOS/EQUIPE

• Importante: a maior parte dos profissionais de saúde não tem formação básica que valorize o trabalho em equipe. • Fomentar e incentivar os grupos a fazerem contratos de funcionamento em espa-

ços coletivos (reuniões). • Devem ser objetos de atenção especial processos que devem ser estimulados

pelos gestores: (a) sigilo relativo às reuniões de equipe; (b) disposição para crítica com maturidade, em dupla via: fazer crítica e receber crítica de forma adequada é um aprendizado coletivo que deve ser estimulado; (c) reconhecimento e lida com conflitos de forma positiva, considerando que grupalidade idealizada e sem conflitos não existe e impede a riqueza da explicitação das diferenças e empobre- ce o espaço coletivo; (d) reconhecimento de que o amadurecimento do grupo depende da capacidade de tomar as diferenças e conflitos na sua dimensão posi- tiva e produtora. • Espaço coletivo: cultivado e valorizado como momento extremamente importan-

te, no qual ocorrem decisões e aprendizados. • Interrupções devem ser negociadas no grupo (exemplo: uso de celulares, evasão

dos profissionais durante o tempo da reunião de equipe para atender à agenda de usuários). • Decisões devem ser tomadas e executadas; evitar que se termine uma discussão

sem as decisões possíveis; zelar pelo cumprimento do que for decidido. E também reavaliar constantemente o que foi decidido.

Além desses conjuntos de itens de responsabilidade relativos ao processo de trabalho dos Nasf, existem aspectos operacionais a serem considerados, por exemplo, nas ações por área estratégicas especificadas, que são: Saúde da Criança e Adolescen- te; Saúde da Mulher; Saúde Mental; Serviço Social; Assistência Farmacêutica; Atividade

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Física/Práticas Corporais; Práticas Integrativas e Complementares; Reabilitação/Saúde Integral da Pessoa Idosa; Alimentação e Nutrição; a serem detalhadas em outros capí- tulos deste Caderno.

Existem também ações que são comuns a todos os membros da equipe Nasf, conforme mostra o quadro a seguir.

QUADRO: NASF – ATRIBUIÇÕES COMUNS AOS DIVERSOS MEMBROS DA EQUIPE

• Identificar, em conjunto com as equipe de SF e a comunidade, as atividades, as ações e as práticas a serem adotadas em cada uma das áreas cobertas; • Identificar, em conjunto com as equipe de SF e a comunidade, o público prioritário

a cada uma das ações; • Atuar, de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas equipes

de SF e de Internação Domiciliar, quando estas existirem, acompanhando e aten- dendo a casos, de acordo com os critérios previamente estabelecidos; • Acolher os usuários e humanizar a atenção; • Desenvolver coletivamente, com vistas à intersetorialidade, ações que se inte-

grem a outras políticas sociais, como educação, esporte, cultura, trabalho, lazer, entre outras; • Promover a gestão integrada e a participação dos usuários nas decisões, por

meio de organização participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Saúde; • Elaborar estratégias de comunicação para divulgação e sensibilização das atividades

dos Nasf por meio de cartazes, jornais, informativos, faixas, fôlderes e outros veí- culos de informação; • Avaliar, em conjunto com as equipe de SF e os Conselhos de Saúde, o desen-

volvimento e a implementação das ações e a medida de seu impacto sobre a situação de saúde, por meio de indicadores previamente estabelecidos; • Elaborar e divulgar material educativo e informativo nas áreas de atenção dos Nasf; • Elaborar projetos terapêuticos, por meio de discussões periódicas que permitam

a apropriação coletiva pelas equipes de SF e os Nasf do acompanhamento dos usuários, realizando ações multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada.

Dentro de tais perspectivas, o processo de implementação do Nasf implica a necessidade de estabelecer espaços rotineiros de discussões e de planejamento em equipe (Nasf) e entre equipes (Nasf e equipe de SF). Com reuniões para definir objeti- vos, critérios de prioridades, critério de avaliação dos trabalhos, resolução de conflitos, discussões de casos/situações, entre outros.

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FERRAMENTAS TECNOLÓGICAS PARA O NASF

Para a organização e o desenvolvimento do processo de trabalho do Nasf, algu- mas ferramentas tecnológicas podem ser enumeradas, seja de apoio à gestão, como a Pactuação do Apoio, seja de apoio à atenção, das quais são exemplos: o apoio matricial (descrito anteriormente), a Clínica Ampliada, o Projeto Terapêutico Singular (PTS) e o Projeto de Saúde no Território (PST), a serem detalhadas nas linhas adiante.

• Pactuação do Apoio

Podemos delimitar a Pactuação do Apoio em duas atividades:

- Avaliação conjunta da situação inicial do território entre os gestores, equi- pes de SF e o Conselho de Saúde.

A possibilidade de formar a equipe do Nasf, dentro dos moldes referidos, pres- supõe um processo de análise dos gestores juntamente com as equipes de SF e os conselhos de saúde. Antes de definir quais profissionais farão parte do Nasf em cada região, é importante que o gestor coordene um processo de discussão, negociação e análise com as equipes de SF e com a participação social, para definir quais profissionais serão contratados. A participação das equipes de SF e dos representantes da população é fundamental, porque conhecem profundamente as necessidades em saúde de seu território e podem identificar os temas/situações em que mais precisam de apoio. Essa participação também é importante porque esse é o primeiro momento da relação des- sas equipes e da população com os profissionais do Nasf, ainda que eles ainda não este- jam presentes, e vai facilitar um vínculo positivo entre população, equipes e profissionais do Nasf. Isso deve acontecer não somente no início da implantação, mas também ao longo do tempo, em momentos de ampliações, modificações, transformações etc.

- Pactuação do desenvolvimento do processo de trabalho e das metas, entre os gestores, a equipe do Nasf e a equipe de SF.

Essa é uma atividade que deve ser rotineira. É muito importante que os gestores, equipes de SF e do Nasf pactuem metas e o processo de trabalho, tal pactuação deve abranger a definição de:

• Objetivos a serem alcançados;

• Problemas prioritários a serem abordados;

• Critérios de encaminhamento ou compartilhamento de casos;

• Critérios de avaliação do trabalho da equipe e dos apoiadores; e

• Formas de explicitação e gerenciamento resolutivo de conflitos.

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Tudo isso não acontece automaticamente, tornando-se assim necessário que os profissionais assumam sua responsabilidade na cogestão e os gestores coordenem esses processos, em constante construção.

O quadro “leituras recomendadas”, ao final do texto, traz algumas indicações para aprofundamento do leitor sobre essa ferramenta de gestão.

• Clínica Ampliada

A proposta de Clínica Ampliada se direciona a todos os profissionais que fazem clínica, ou seja, os profissionais de saúde na sua prática de atenção aos usuários. Toda profissão faz um recorte, um destaque de sintomas e informações, cada uma de acordo com seu núcleo profissional. Ampliar a clínica significa justamente ajustar os recortes teóricos de cada profissão às necessidades dos usuários. A Clínica Ampliada pode ser caracterizada pelos seguintes movimentos:

1. COMPREENSÃO AMPLIADA DO PROCESSO SAÚDE–DOENÇA

A Clínica Ampliada busca evitar abordagem que privilegie excessivamente alguma ma- triz de conhecimento disciplinar. Ou seja, cada teoria faz um recorte parcialmente arbitrário da realidade (por exemplo, na mesma situação clínica, podem-se “enxergar” vários aspectos: patologias orgânicas, “forças sociais”, produção de subjetividade etc.) e cada recorte poderá ser mais ou menos relevante em cada momento. A Clínica Ampliada busca construir sínteses singulares tensionando os limites de cada matriz disciplinar e colocando em primeiro plano a situação real do trabalho em saúde, vivida a cada instante por sujeitos reais. Esse eixo da Clínica Ampliada traduz-se ao mesmo tempo em um modo de fazer a clínica diferente e na ampliação do objeto de trabalho, com a necessária inclusão de novos instrumentos.

2. CONSTRUÇÃO COMPARTILHADA DOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICAS

Reconhecer a complexidade da clínica pode produzir uma sensação de desamparo nos profissionais de saúde, na medida em que fica evidente a dificuldade em se obter os resultados idealizados de forma unilateral. É necessário, portanto, um segundo eixo de trabalho na Clínica Ampliada, que é a construção compartilhada dos diagnós- ticos e terapêuticas. Ou seja, é necessário, em um grande número de vezes, alguma mudança na autoimagem e/ou na expectativa pessoal do profissional de saúde em relação ao seu trabalho, de forma que ele não pretenda estabelecer uma relação unilateral com o paciente. Justamente, o reconhecimento da complexidade deve sig- nificar o reconhecimento da necessidade de compartilhar diagnósticos e problemas, assim como propostas de solução. Este compartilhamento vai tanto na direção da equipe de saúde, dos serviços de saúde e da ação intersetorial, como também do compartilhamento com os usuários. O que significa dizer que, ainda que frequente

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mente não seja possível resultados ideais, aposta-se que aprender a fazer algo em várias dimensões do problema, de forma compartilhada, é infinitamente mais poten- te do que insistir em uma abordagem pontual unilateral. Ou seja, é evidente que as questões sociais e subjetivas não se “resolvem” de forma mágica e simples, mas fazer alguma atuação sobre elas (mesmo que seja apenas falar sobre, ou adequar uma conduta) geralmente tem muito mais efeito do que tentar fingir que elas não existem. Evidentemente este eixo da clínica compartilhada nos obriga a um reconhecimento da singularidade de cada situação, para ponderar o quanto é possível e necessário compartilhar diagnósticos e decisões.

3. AMPLIAÇÃO DO “OBJETO DE TRABALHO”

As doenças, as epidemias e os problemas sociais acontecem em pessoas e, portanto, o objeto de trabalho de qualquer profissional de saúde deve ser a pessoa ou grupos de pessoas, por mais que o núcleo profissional ou a especialidade sejam bem deli- mitados. No entanto, um desafio importante para a Clínica Ampliada na atualidade é que o objeto de trabalho restrito costuma produzir também nos profissionais um “objeto de investimento” restrito. O que significa dizer que se aprende a gostar e a identificar-se com procedimentos e atividades parciais no processo de tratamento. O que pode significar, por outro lado, NÃO gostar de outras atividades fora do núcleo profissional. Pior ainda, é possível que uma compreensão ampliada provoque uma grande sensação de insegurança profissional, porque necessariamente traz a neces- sidade de lidar com as incertezas do campo da saúde. Essas dificuldades fazem parte do desafio da Clínica Ampliada e não devem ser consideradas exceção, mas parte do processo de mudança e qualificação no processo de trabalho em saúde.

4. A TRANSFORMAÇÃO DOS “MEIOS” OU INSTRUMENTOS DE TRABALHO Os “meios” ou instrumentos de trabalho também se modificam intensamente na Clí- nica Ampliada. São necessários arranjos e dispositivos de gestão que privilegiem uma comunicação transversal na equipe e entre equipes (nas organizações e rede assis- tencial). Mas, principalmente, são necessárias técnicas relacionais que permitam uma clí- nica compartilhada. A capacidade de escuta (do outro e de si mesmo), de lidar com condutas automatizadas de forma crítica, de lidar com a expressão de problemas so- ciais e subjetivos, com a família, a comunidade, entre outras pessoas e grupos sociais.

5. SUPORTE PARA OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE A clínica com objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma função protetora (ainda que falsa- mente protetora), porque permite ao profissional “não ouvir” uma pessoa ou um coletivo em sofrimento e, assim, não lidar com a própria dor ou medo que, potencialmente, o trabalho em saúde pode trazer. Um exemplo clássico desse mecanismo inconsciente – ainda não de todo debelado – é a forma como serviços de saúde de oncologia justificavam o não atendimento ou o atendimento deliberadamente precarizado de pacientes “terminais” ou “fora de proposta te- rapêutica”. O argumento (sustentado pela cultura institucional) era de que os serviços deveriam ser voltados àqueles que tinham chances de serem curados. Com isso, os pacientes terminais

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ficavam sem atendimento: sem sedação, hidratação e outros procedimentos mínimos para uma sobrevida digna. Até hoje o Brasil é um país que ainda tem dificuldades na prescrição de analgesia para pacientes terminais – embora seja pródigo com a prescrição de ansiolíticos, antidepressivos e outros analgésicos “sociais”. O fato é que a dificuldade dos profissionais de lidar com a morte (em grande medida inconsciente) produzia argumentação falsa em rela- ção ao atendimento de pacientes terminais, inventando uma falsa relação de mútua exclusão entre os pacientes com chance de cura e os, supostamente, sem chance de cura. Esse tipo de problema fica evidenciado na medida em que se propõe a Clínica Ampliada. Problemas crônicos, sociais ou subjetivos podem produzir a mesma reação nos profissionais de saúde que os pacientes terminais nos serviços de oncologia. Aqui o aspecto cognitivo é importante, mas não é suficiente, porque é necessário criar instrumentos de suporte aos profissionais de saúde para que eles possam lidar com as próprias dificuldades, identificações positivas e ne- gativas com os diversos tipos de situação. É necessário, nesse processo, que se enfrente um forte ideal de “neutralidade” e de “não envolvimento” profissional, prescrito nas faculdades de saúde, que muitas vezes coloca uma interdição para os profissionais de saúde quando o assunto é a própria subjetividade. A partir disso, a gestão deve cuidar para incluir o tema nas discussões de caso (PTS) e evitar individualizar/culpabilizar profissionais que estão com alguma dificuldade em lidar com esse processo (por exemplo, enviando sistematicamente os pro- fissionais que apresentam algum sintoma para os serviços de saúde mental). As dificuldades pessoais no trabalho em saúde refletem, na maior parte das vezes, problemas no processo de trabalho (a baixa grupalidade solidária na equipe, a alta conflitividade, a fragmentação etc.). Resumindo, o suporte aos profissionais de modo que possam realizar uma Clínica Ampliada se justifica porque não é possível fazer clínica COM o outro sem lidar CONSIGO mesmo.

• Projeto Terapêutico Singular

A discussão em equipe de casos clínicos, principalmente se mais complexos, é um recurso clínico e gerencial importantíssimo. A existência desse espaço de cons- trução da clínica é privilegiada para o apoio matricial e, portanto, para o trabalho dos profissionais do Nasf.

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessário. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. É uma variação da discussão de “caso clínico”. Foi bastante desenvolvido em espaços de atenção à saúde mental como forma de pro- piciar uma atuação integrada da equipe valorizando outros aspectos, além do diagnósti- co psiquiátrico e da medicação, no tratamento dos usuários.

Representa o PTS, portanto, um momento de toda a equipe em que todas as opiniões são importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de

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cuidado em saúde e, consequentemente, para definição de propostas de ações. É importante destacar que o PTS pode ser elaborado para grupos ou famílias, e não só para indivíduos.

O PTS se desenvolve em quatro momentos, sintetizados no quadro a seguir.

DIAGNÓSTICO Avaliação/problematização dos aspectos orgânicos, psicológicos e sociais, buscando facilitar uma conclusão, ainda que provisória, a respeito dos riscos e da vulnerabi- lidade do usuário. O conceito de vulnerabilidade, psicológica, orgânica e social, é muito útil e deve ser valorizado na discussão. A vulnerabilidade possibilita uma leitura mais singular da situação de cada sujeito individual ou coletivo, enfrentando de certa forma as insuficiências da generalização do conceito de risco (e grupos de risco). A equipe procura compreender como o sujeito singular se coproduz diante da vida e da situação de adoecimento. Como operam os desejos e os interesses, assim como o trabalho, a cultura, a família e a rede social. Uma atenção especial deve estar volta- da para as potencialidades, as vitalidades do sujeito. Ainda é forte o hábito na clínica dos profissionais de saúde de restringir-se somente aos problemas e dificuldades; enquanto que, buscando as potencialidades, é mais fácil encontrar aliados para o Projeto Terapêutico, lembrando que os desejos são, frequentemente, um bom sina- lizador das potencialidades e vitalidades. Esse momento deve tentar captar como o sujeito singular é coproduzido diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, assim como também o trabalho, a cultura, a família e a rede social. Uma função também importante desse momento é produzir algum consenso operativo sobre afinal quais os problemas relevantes tanto do ponto de vista dos vários membros da equipe 1 quanto do ponto de vista do(s) usuário(s) em questão. Na medida em que se conversa sobre hipóteses e problemas, é importante não se limitar a eles: até onde for possível, é muito útil na construção do Projeto Terapêutico investir nas explicações, na genealogia dos eventos e das pessoas envolvidas (por que tal hipótese ou fato ocorreu?) 2.

DEFINIÇÃO DAS METAS

Sobre os problemas, a equipe trabalha as propostas de curto, médio e longo prazo que se- rão negociadas com o sujeito “doente” e as pessoas envolvidas. A negociação deverá ser fei- ta, preferencialmente, pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor com o usuário.

__________________________ 1 Não é incomum ou eventual que os problemas sejam diferentes para cada envolvido no caso, ou que, mesmo quando há concor-

dância, a prioridade atribuída aos problemas por cada membro da equipe seja diferente, produzindo paralisia ou acirrando conflitos. No mínimo é uma oportunidade equacionar um problema comum no trabalho em equipe, qual seja, de uma situação em que todos estejam “remando” muito, mas cada um para uma direção diferente.

2 Tal pessoa “tem depressão” diz-se na equipe. Ou é “poliqueixosa” ou “hipertensa”. Em todos os casos é habitual não buscar compreen- der por que essas pessoas estão assim. Se “tudo veio a ser” – como diz Nietzsche – como elas se constituíram, como chegaram nessa situação? Essa busca da equipe, com abertura para narrativas, costuma ser extremamente terapêutica para o usuário e para a equipe, além de ser útil para a construção do PTS.

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DEFINIÇÃO DAS METAS

Sobre os problemas, a equipe trabalha as propostas de curto, médio e longo prazo que serão negociadas com o sujeito “doente” e as pessoas envolvidas. A negociação deverá ser feita, preferencialmente, pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor com o usuário.

DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES

É importante definir as tarefas de cada um com clareza. Escolher um profissional de referên- cia, que na Atenção Básica pode ser qualquer membro da equipe de Saúde da Família inde- pendentemente da formação, é uma estratégia para favorecer a continuidade e articulação entre formulação, ações e reavaliações. Ele se manterá informado do andamento de todas as ações planejadas no Projeto Terapêutico. Será aquele que a família procura quando sente necessidade e com o qual negocia as propostas terapêuticas. O profissional de referência também aciona a equipe do Nasf caso aconteça um evento muito importante e articula gru- pos menores de profissionais para a resolução de questões pontuais surgidas no andamento da implementação do Projeto Terapêutico.

REAVALIAÇÃO

Momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas correções dos rumos tomados.

• Projeto de Saúde no Território (PST)

A partir do conceito ampliado da saúde e frente à complexidade crescente em se trabalhar com os determinantes sociais da saúde, coloca-se o desafio de se organizar estratégias de gestão que integrem os diferentes planos de cuidado existentes no ter- ritório, seja voltado para as pessoas, famílias, grupo específico (gestantes, hipertensos etc.) e comunitário.

O Projeto de Saúde no Território (PST) pretende ser uma estratégia das equi- pes de SF e do Nasf para desenvolver ações efetivas na produção da saúde em um território que tenham foco na articulação dos serviços de saúde com outros serviços e políticas sociais de forma a investir na qualidade de vida e na autonomia de sujeitos e comunidades.

O PST deve iniciar-se pela identificação de uma área e/ou população vulnerável ou em risco. Tal identificação pode acontecer a partir de um “caso clínico” que chame a atenção da equipe, como uma idosa com “marcas de queda” e que pode ser vítima de violência. Bem como pode ser feita com base na análise da situação em saúde. Outro exemplo: a alta prevalência de adolescentes grávidas.

À identificação segue-se a elaboração e consolidação de um entendimento mais aprofundado da situação/necessidade em saúde, no qual se trabalhará com: (a) justifica- tiva da priorização de certa área e/ou população vulnerável ou em risco; (b) compreen-

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são do processo histórico e social singular daquele território que produziu a vulnerabi- lidade/risco; (c) definição dos objetivos das equipes de saúde com relação à área e/ou população – desejos, limites, possibilidades; (d) estabelecimento das ações que seriam efetivas para alcançar os objetivos das equipes de saúde; (e) identificação de outros atores sociais e/ou instituições seriam importantes para o projeto e poderiam com ele estar comprometidos.

Toda essa primeira fase da construção do projeto é de responsabilidade das equi- pes de saúde (equipe de SF com apoio do Nasf). Porém, ela não esgota o processo de elaboração e implementação do projeto.

O PST deve ser sempre baseado na promoção da saúde, na participação social e na intersetorialidade, bem como na existência de demanda e na criação de espaços coletivos de discussão onde sejam analisados a priorização das necessidades de saú- de, os seus determinantes sociais, as estratégias e os objetivos propostos para a sua abordagem. É no espaço coletivo em que comunidade, outros sujeitos estratégicos (lideranças locais, representantes de associações e/ou grupos religiosos, entre outros) e membros de outras políticas e/ou serviços públicos presentes no território poderão se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades e pactuar o projeto de saúde para a comunidade. É assim que o projeto terá sua finalidade e seu processo de im- plementação avaliados.

O PST funciona como catalisador de ações locais para a melhoria da qualida- de de vida e redução das vulnerabilidades num território determinado. O projeto de saúde do território busca estabelecer redes de cogestão e corresponsabilidade, instaurando um processo de cooperação e parceria entre os diversos atores sociais do território. Nessa direção, é importante conhecer e integrar instrumentos de pla- nejamento e gestão do setor saúde e/ou fora dele, como: Termo de Compromisso de Gestão, Plano Municipal de Saúde, Agenda 21 Local, Plano Diretor da Cidade, Projeto Político-Pedagógico das Escolas presente no território de responsabilidade, entre outros.

O PST auxilia ainda o fortalecimento da integralidade do cuidado à medida que trabalha com ações vinculadas à clínica, à vigilância em saúde e à promoção da saúde.

O quadro seguinte mostra, numa síntese, os diversos componentes de um Pro- jeto de Saúde do Território.

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FINALIZANDO PARA INICIAR...

Aqui é interessante reforçar como deve ser organizado o processo de trabalho dos profissionais do Nasf. Devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a criação de espaços coletivos de discussões e planejamento. Organizando e estrutu- rando espaços de:

(a) Atendimento compartilhado; (b) Intervenções específicas dos profissionais do Nasf com usuários e famílias; (c) Ações comuns nos territórios de sua responsabilidade.

Utilizando ferramentas tecnológicas, das quais são exemplos: o Projeto Terapêu- tico Singular (PTS), o Projeto de Saúde no Território (PST), Apoio Matricial, a Clínica Ampliada e a Pactuação do Apoio.

Nos capítulos seguintes, serão apresentadas as nove áreas estratégicas temáticas que compõem o Nasf, em detalhes relativos a suas diretrizes e principais ações a serem desen- volvidas. Por ora, torna-se importante destacar que tais áreas estratégicas não se remetem a atuação específica e exclusiva de uma categoria profissional. Por exemplo: a área de alimen- tação e nutrição, embora seja específica do nutricionista, acarreta ações que podem e devem ser desempenhadas por outros profissionais do Nasf. Assim, o que deverá definir se a ação é do nutricionista ou de outro profissional é a situação, ou seja, a necessidade da população e as características da equipe. E assim sucessivamente para todas as áreas estratégicas.

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LEITURAS RECOMENDADAS

TEMA AUTOR Atenção Primária à Saúde: conceitos gerais e atributos STARFIELD, 2004 Sobre equipes de referência e apoio especializado matricial, com foco na reorganização do trabalho em saúde

CAMPOS, 1999

Sobre o conceito de vulnerabilidade, psicológica, orgânica e social

AYRES, 2003 OLIVEIRA, 2008

Sobre o sujeito singular e sua coprodução em face de doenças, desejos, interesses, trabalho, cultura, família e rede social

CUNHA, 2005

Sobre conceito e estrutura de um Projeto de Saúde no Território (PST)

MORAIS NETO; CASTRO, 2008

Identificação de problemas e seu processamento para definição de necessidades e situação de saúde em territórios

OLIVEIRA, 2008

Sobre equipes de referência e apoio especializado matricial, com foco nos contratos de gestão

CAMPOS, 1999

Integralidade nos sistemas de APS: necessidades de saúde e disponibilidade de recursos para abordá-las

STARFIELD, B. 2004

Integralidade no SUS e sua ampliação para outras possibili- dades; integralidade como valor e atitude profissional

MATTOS, 2001

Integralidade como construção nos serviços de saúde MINOZZO et al., 2008 Abordagem no território SANTOS, 2002 Sobre o conceito de educação popular em saúde SALLES, 2006 Sobre o conceito de interdisciplinaridade FAZENDA, 1991

Sociedade contemporânea e a produção da “alienação da dor”

Ivan Illich, 1975

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REFERÊNCIAS

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BRASIL, 2008. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n° 1.065, de 4 de julho de 2005. Credencia municípios conforme quantitativo e modalidade definidos, para rece- ber o incentivo financeiro ao Núcleo de Atenção Integral na Saúde da Família (NAISF).

BRASIL, 2008. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n° 1.150, de 9 de junho de 2008. Credencia municípios conforme quantitativo e modalidade definidos, para rece- ber o incentivo financeiro aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família-Nasf.

BRASIL, 2008. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.616, de 6 de agos- to de 2008. Credencia municípios conforme quantitativo e modalidade definidos, para re- ceber o incentivo financeiro aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família-Nasf.

BRASIL, 2008. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n° 1.107, de 4 de junho de 2008. Credencia municípios conforme quantitativo e modalidade definidos, para rece- ber o incentivo financeiro aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família-Nasf.

BRASIL, 2008c. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 154, de 24 de ja- neiro de 2008. Credencia municípios conforme quantitativo e modalidade definidos, para receber o incentivo financeiro aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família-Nasf.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. 4. Ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 68p. – (Série E. Legislação de Saúde) (Série Pactos pela Saúde 2006; v.4).

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CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodo- logia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad. Saúde Pública: Rio de Janeiro, 23(2): 399-407, fev. 2007.

CARVALHO, S. R.; CUNHA, G.T. A gestão da atenção na saúde: elementos para se pen- sar a mudança da organização na saúde. In: Campos, GWS; Minayo, MCS; Akerman, M; Drumond Junior,M; Carvalho, YM. (Org.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec/ Editora Fiocruz, 2006, v. 170, p. 837-868.

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MENDES E V. A Descentralização do Sistema de Serviços de Saúde no Brasil: novos rumos e um outro olhar sobre o nível local. In: Mendes E V (org). A organização da Saúde no Nível Local. São Paulo: Hucitec; 1998. p. 17.

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OLIVEIRA, G.N. O projeto terapêutico e a mudança nos modos de produzir saúde. São Paulo: Hucitec, 2008.

PAGANI. R; Preceptoria de Território: novas práticas e saberes na estratégia de educação permanente em Saúde da Família: o estudo do caso de Sobral-Ceará-Brasil. Dissertação de Mestrado. 2006.

REZENDE, M.et al., 2007. A equipe multiprofissional da Saúde da Família: uma reflexão sobre o papel do fisioterapeuta. Revista Ciência e Saúde Coletiva.

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______. Dicionário em construção: interdisciplinaridade. São Paulo. Cortez, 2001.

RIOS, T. A. Compreender e Ensinar. São Paulo, Cortez, 2002.

STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecno- logia. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

MINOZZO, Fabiane; REIS, Clarice; VIDAL, Ávila Teixeira; CEOLIN, Marcelina; BENE- VIDES, Iracema. Avaliação para a Melhoria da Qualidade na Estratégia Saúde da Família: reflexões sobre a integralidade do cuidado em saúde. In: Ateliê do cuidado: trabalhos completos / VII Seminário do Projeto Integralidade: saberes e práticas no cotidiano das instituições de saúde; Roseni Pinheiro e Rubens Araujo de Mattos, organizadores. Rio de Janeiro: UERJ/IMS/LAPPIS: CEPESC: ABRASCO, 2008. ISBN: 978-85-89737-47-0.

MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca dos valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Os sentidos da inte- gralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: Abrasco, 2001. p. 39-64.

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SAÚDE MENTAL NOS NUCLEOS DE APOIO À SAUDE DA FAMÍLIA

INTRODUÇÃO

A mudança do modelo de atenção em saúde mental tem como principal obje- tivo a ampliação e a qualificação do cuidado às pessoas com transtornos mentais nos serviços, com base no território. No novo modelo, a atenção hospitalar deixa de ser o centro, como era antes, tornando-se complementar. Trata-se de mudança funda- mental na concepção e na forma de como se deve dar o cuidado: o mais próximo da rede familiar, social e cultural do paciente, para que seja possível a reapropriação de sua história de vida e de seu processo de saúde/adoecimento. Aliada a isso, adota-se a concepção de que a produção de saúde é também produção de sujeitos. Os saberes e práticas não somente técnicos devem se articular à construção de um processo de valorização da subjetividade, no qual os serviços de saúde possam se tornar mais aco- lhedores, com possibilidades de criação de vínculos.

A Política Nacional de Saúde Mental tem como diretriz principal a redução gra- dual e planejada de leitos em hospitais psiquiátricos, com a desinstitucionalização de pessoas com longo histórico de internações. Ao mesmo tempo, prioriza a implantação e implementação de uma rede diversificada de serviços de saúde mental de base co- munitária eficaz, capaz de atender com resolutividade os pacientes que necessitem de cuidado. Além da criação de uma série de dispositivos assistenciais em saúde mental, a desinstitucionalização pressupõe também transformações culturais e subjetivas na sociedade. A expressão “reabilitação ou atenção psicossocial” é utilizada para indicar que devem ser construídas, com as pessoas que sofrem transtornos mentais, opor- tunidades de exercerem sua cidadania e de atingirem seu potencial de autonomia no território em que vivem.

A rede de saúde mental, segundo essa perspectiva, deve ser composta por di- versas ações e serviços de saúde mental: ações de saúde mental na Atenção Primária, Centros de Atenção Psicossocial (Caps), ambulatórios, residências terapêuticas, leitos de atenção integral em saúde mental (em Caps III e em hospital geral), Programa de Volta para Casa, cooperativas de trabalho e geração de renda, centros de convivência e cultura, entre outros.

Deve-se levar em conta que existe um componente de sofrimento subjetivo as- sociado a toda e qualquer doença, às vezes atuando como entrave à adesão a práticas de promoção da saúde ou de vida mais saudáveis. Pode-se dizer que todo problema de saúde é também – e sempre – mental, e que toda saúde mental é também – e sempre – produção de saúde. Nesse sentido, será sempre importante e necessária a articulação da saúde mental com toda a rede de saúde e, sobretudo, com a Atenção Primária à Saúde.

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Há princípios comuns entre a atuação das equipes de Saúde da Família e de Saúde Mental – atuação a partir do contexto familiar, continuidade do cuidado, or- ganização em rede – que devem se articular para a produção de cuidados em saúde mental no território. É primordial, então, incluir ativamente, nas políticas de expansão, formulação e avaliação da APS, as ações de saúde mental que, com potencial transver- sal, devem ajudar as equipes a trabalhar a dimensão do sofrimento psíquico. Assumir esse compromisso é uma forma de responsabilização em relação à produção de saú- de, à busca da eficácia das práticas e à promoção da equidade, da integralidade e da cidadania, efetivando os princípios do SUS.

As equipes de Saúde da Família precisam ter o apoio e trabalharem próximas aos profissionais e serviços de saúde mental. O trabalho integrado das equipes de SF e Saúde Mental potencializa o cuidado e facilita uma abordagem integral, aumen- tando a qualidade de vida dos indivíduos e comunidades. Também propicia um uso mais eficiente e efetivo dos recursos e pode aumentar as habilidades e a satisfação dos profissionais.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) reforça que o mane¬jo e o tratamento de transtornos mentais no contexto da APS são passos fun¬damentais para possibilitar a um maior número de pessoas o acesso mais facilitado e rápido ao cuidado em saúde mental. Isso não só proporciona uma atenção de melhor qualidade, como também reduz exames supérfluos e tratamentos impróprios ou não específicos.

CENÁRIO ATUAL DOS TRANSTORNOS MENTAIS NO BRASIL

Segundo dados de prevalência internacionais adotados pelo Ministério da Saúde, 3% da população apresentam transtornos mentais severos e persistentes, necessitan- do de cuidados contínuos, e mais 9 a 12% (totalizando cerca de 12 a 15% da popula- ção geral do País, em todas as faixas etárias) apresentam transtornos mentais leves, que necessitam de cuidados eventuais.

Quanto aos transtornos decorrentes do uso prejudicial de álcool e de outras drogas, estima-se que as dependências de álcool e outras drogas (exceto tabaco) atin- gem cerca de 6% da população. Ao se considerar apenas o álcool, entre os 12 e 65 anos de idade, de 9% a 11% de pessoas são dependentes, de acordo com pesquisas realizadas no Brasil pela Unifesp, relativas ao ano de 2005. Os usuários que já apre- sentam padrão de dependência para substâncias psicoativas não constituem a maior parcela da população de consumidores dessas substâncias. Para a maioria dos casos é mais útil pensar em “problemas associados ao uso de álcool e/ou outras drogas” do que em “dependência”, uma vez que não só a dependência deve ser tratada, mas tam- bém todas as formas de uso que tragam prejuízo à saúde e ao bem-estar do usuário, sua família e seu meio.

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As diferentes formas de sofrimento psíquico constituem importante causa de perda de qualidade de vida na população em geral. A realidade das equipes de SF demonstra que, cotidianamente, elas se deparam com problemas de “saúde mental”: 56% das equipes de Saúde da Família referiram realizar “alguma ação de saúde men- tal”, segundo dados divulgados pela Opas/MS, relativos a 2002.

Entre os pacientes atendidos pela Atenção Primária, grande proporção apresen- ta transtornos mentais. Não há estudos que representem os índices de prevalência de problemas mentais no âmbito nacional, sendo necessário recorrer a várias pesquisas. Alguns estudos realizados nas comunidades atendidas pela Saúde da Família verificaram prevalências de transtorno mentais comuns que variam de 22,7% a 38%. Entre os pacientes que procuram as unidades de SF, estudos desde a década de 80 demonstram que grande proporção apresenta transtornos mentais, revelando que entre 33% e 56% dos pacientes atendidos, nesse nível assistencial, podem apresentar sintomas de transtornos mentais comuns.

A prevalência encontrada de transtornos mentais comuns em equipes de SF na periferia de São Paulo foi de 24,95%, sendo que os grupos mais vulneráveis são os de mulheres, idosos, pessoas com baixa escolaridade e menor renda per capita. Em Pelotas (RS), a prevalência foi de 22,7%.

Um estudo da OMS, divulgado em 2001, avaliou os problemas psicológicos na Atenção Primária e encontrou com maior frequência a coexistência de depressão e an- siedade. Há ainda evidências apontando que os sintomas físicos sem explicação médica persistentes também podem estar associados a questões de saúde mental.

Diante dessas prevalências, é preciso, portanto, qualificar a APS para o atendi- mento adequado de tais problemas. Uma das principais estratégias para ampliação do acesso ao cuidado em saúde mental é a priorização das ações de saúde mental na APS. Diversas experiências municipais já consolidadas demonstram que o apoio matricial em saúde mental melhorou a efetividade da atuação das equipes de Saúde da Família. Um levantamento preliminar de 2006, realizado pelo Ministério da Saúde do Brasil, em 12 estados da federação, no ano de 2006, constatou que apenas 16,3% dos municípios pesquisados realizam ações sistemáticas de saúde mental na Atenção Básica. No en- tanto, são referidas dificuldades pelos respectivos profissionais para lidar com o sofri- mento psíquico de seus pacientes, incluindo especialmente a abordagem das questões psicossociais da clientela por eles atendida e o manejo de transtornos mentais.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), juntamente com a Associação Mundial de Médicos de Família (WONCA), recentemente (2008) apontou as principais razões para a integração de saúde mental na APS: relevante magnitude e prevalência dos transtornos mentais; necessidade de um cuidado integral em saúde devido à indisso-

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ciação entre os problemas físicos e de saúde mental; altas prevalências de transtornos mentais e baixo número de pessoas recebendo tratamento; aumento do acesso aos cuidados em saúde mental, quando realizados na APS; maior qualificação das ações e dos serviços, propiciando o respeito aos direitos humanos; redução de custos indiretos com a procura de tratamento em locais distantes; e bons resultados para a integralida- de da saúde de sujeitos com sofrimento psíquico.

SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: DIRETRIZES E PRIORIDADES

Diretrizes gerais

Diante do cenário apresentado, a inclusão de ações de saúde mental na APS deve ser prioridade na organização das redes de saúde.

Para o melhor manejo da saúde mental na APS, propõe-se um trabalho compar- tilhado de suporte às equipes de SF por meio do desenvolvimento do apoio matricial em saúde mental pelos profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf).

O apoio matricial é um arranjo técnico-assistencial que visa à ampliação da clí- nica das equipes de SF, superando a lógica de encaminhamentos indiscriminados para uma lógica de corresponsabilização entre as equipes de SF e SM, com a construção de vínculos entre profissionais e usuários, pretendendo uma maior resolutividade na assistência em saúde, conforme as elaborações de Campos e Domitti (2007).

Ao aumentar a capacidade das equipes de SF em lidar com o sofrimento psíquico e integrá-las com os de¬mais pontos da rede assistencial, o apoio matricial possibilita que a prevenção e o tratamento dos transtornos mentais, assim como a promoção da saúde e reabilitação psicossocial, aconteçam a partir da APS. A corresponsabilização pela demanda – tanto a equipe de SF como a equipe de SM são responsáveis por de- terminado território – leva à desconstrução da lógica de referência e contrarreferência, que favorece a não responsabilização e dificulta o acesso da população.

O cuidado compartilhado prevê uma rede de ações, dispositivos de saúde e dispositivos comunitários que possibilitem que o processo de cuidar se organize tendo como eixo central o sujeito e seu processo de saúde/doença. O lócus do tratamento se revela mutável ao longo do tempo, com intensificação no ponto da rede em que a atenção demonstra ser mais viável, seja este na Atenção Primária, nos serviços es- pecializados ou em ambos. Assim, todos são responsáveis pela garantia do acesso, da equidade e da universalidade.

A responsabilização compartilhada pelos casos visa aumentar a capacidade re- solutiva da equipe local, estimulando a interdisciplinaridade e a aquisição de novas

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competências. Esse cuidado torna-se um dispositivo para que os usuários também possam se responsabilizar pelo seu tratamento, pelos seus sintomas e pela sua vida, produzindo outras relações com o seu processo de adoecimento.

No planejamento e organização dessas ações, devem ser consideradas as se- guintes diretrizes gerais:

Quadro: Saúde mental na Atenção Primária à Saúde – Diretrizes Gerais para a atuação das Equipes de Saúde

1. Deve-se identificar, acolher e atender às demandas de saúde mental do terri- tório, em seus graus variados de severidade – os pacientes devem ter acesso ao cuidado em saúde mental o mais próximo possível do seu local de mora- dia, de seus laços sociais e familiares.

2. Devem ser priorizadas as situações mais graves, que exigem cuidados mais imediatos (situações de maior vulnerabilidade e risco social).

3. As intervenções devem se dar a partir do contexto familiar e comunitário – a família e a comunidade devem ser parceiras no processo de cuidado.

4. É fundamental a garantia de continuidade do cuidado pelas equipes de Saúde da Família, seguindo estratégias construídas de forma interdisciplinar.

5. As redes sanitária e comunitária são importantes nas estratégias a serem pen- sadas para o trabalho conjunto entre saúde mental e equipes de Saúde da Família.

6. O cuidado integral articula ações de prevenção, promoção, tratamento e re- abilitação psicossocial.

7. A educação permanente deve ser o dispositivo fundamental para a organiza- ção das ações de saúde mental na Atenção Primária.

Geralmente, as necessidades complexas expressas por parte significativa da população não podem ser satisfeitas com base apenas em tecnologias utilizadas por esta ou aquela especialidade, mas, sim, exigem esforços criativos e conjuntos in- ter e transdisciplinares, mobilização de recursos institucionais e comunitários, bem como recursos materiais e subjetivos que somente podem ser articulados a partir da construção de projetos terapêuticos singulares, ajustados entre o usuário e sua rede social significativa.

As particularidades da saúde mental na Atenção Primária e a necessidade de am- pliação da clínica devem fazer parte do conhecimento e do cotidiano dos profissionais das equipes do Nasf que trabalharão junto às equipes de Saúde da Família. Busca-se evitar ações fragmentadas e aumentar a capacidade de acolhimento e de resolubilidade nesse nível de atenção.

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• Situação de riscos e definição de prioridades

As equipes da Atenção Primária se deparam com situações de risco psicossocial que exigem intervenção urgente, como apresentada no quadro abaixo:

Quadro: Situação de Risco

• Cárcere privado; • Abuso ou negligência familiar; • Suspeita de maus-tratos e abuso sexual de crianças e adolescentes, além de outras evidências de violência intrafamiliar;

• Situações de violência entre vizinhos; • Situações de extremo isolamento social; • Situações de grave exclusão social (idoso ou pessoa com deficiência em situ-

ação de abandono, crianças e adolescentes em situação de risco pessoal ou social, população em situação de rua);

• Indivíduos com história de múltiplas internações psiquiátricas, sem tratamen- to extra-hospitalar;

• Uso de medicação psiquiátrica por longo tempo sem avaliação médica; • Problemas graves relacionados ao abuso de álcool e outras drogas; • Crises psicóticas; • Tentativas de suicídio; • Crises convulsivas e conversivas.

Além disso, o cuidado das doenças crônicas não transmissíveis, em especial hi- pertensão e diabetes mellitus, muitas vezes exige escuta ampliada dos aspectos sub- jetivos a elas vinculados. Frequentemente, casos considerados de difícil atenção estão associados a sofrimento psíquico e a problemas psicossociais. Essa situação também pode ocorrer na relação mãe–bebê e no cuidado ao desenvolvimento da criança, pois, muitas vezes, crises do ciclo vital não raramente são acompanhadas de sofrimento mental, o que gera prejuízos ao efetivo cuidado da criança.

Por atuarem no território, as equipes de SF se deparam cotidianamente com a violência, que apresenta profundos enraizamentos nas estruturas sociais, econômicas e políticas. Agressão física, abuso sexual, violência psicológica e violência institucio- nal são formas de violência presentes cotidianamente na vida de grande parte dos brasileiros – todas elas com um importante componente de sofrimento psíquico. O entranhamento do racismo e da homofobia na cultura brasileira e a persistente situa- ção de desigualdade das mulheres na sociedade, sendo alguns dos determinantes da violência, são também determinantes sociais do sofrimento psíquico.

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As ações de saúde pública são sempre práticas sociais e o entendimento dos determinantes sociais são fundamentais para entender os processos de adoecimento. Dessa forma, as equipes de SF, na medida em que reconhecem esses determinantes sociais do sofrimento, são estratégicas para a prevenção dos agravos decorrentes dos efeitos da discriminação social e da exclusão social.

Muitas pessoas que chegam à APS frequentemente apresentam vários proble- mas simultaneamente (problemas psicológicos, físicos e sociais), com alto grau de comorbidade. Geralmente, há coexistência de quadros depressivos, ansiosos, de somatização e abuso de substâncias. Isso aponta para a urgência da ampliação das ações de saúde mental na APS e para a consequente qualificação das equipes de SF, juntamente com as equipes dos Nasf e dos serviços de Saúde Mental, para aumentar a detecção e a capacidade resolutiva para o tratamento das pessoas com transtornos mentais, bem como desenvolvimento de ações preventivas e de promoção à saúde.

ESTRATÉGIAS DE INTEGRAÇÃO NASF – EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA

A equipe do Nasf, ao entrar nas Unidades de Saúde da Família, tem como ta- refa primeira o estabelecimento de um vínculo de confiança com os profissionais para integrar-se ao cotidiano das equipes e para o desenvolvimento do trabalho. Integrar uma equipe é mais do que, simplesmente, agregar e somar funções para se alcançar um objetivo comum. Uma equipe integrada proporciona aos seus componentes o debate das ideias, o desenvolvimento da capacidade criadora e a consciência crítica, sendo esses elementos fundamentais para o estabelecimento do verdadeiro vínculo de equipe, no espaço interdisciplinar. O contato com os diversos saberes estimula os pro- fissionais à elaboração de estratégias comuns de ações para a resolução de problemas, proporcionando com isso uma prática mais humanizada.

O vínculo pode ser considerado também um recurso terapêutico, mas para que seja percebido como positivo pelos grupos institucionais, estes devem acreditar que são possuidores de potência e de capacidade de resolução de problemas de saú- de. Além disso, é importante que as equipes de saúde percebam que, se os usuários tiverem apoio, conseguirão mudanças no contexto de condições adversas, no qual se encontram inseridos.

A busca de novas formas de interação com a pessoa em sofrimento psíquico e sua família constitui um desafio para os profissionais da equipe de SF. Sendo assim, a estratégia do apoio matricial, já mencionada, é de fundamental importância para que as ações voltadas para o cuidado sejam efetivadas pelas equipes de SF em conjunto com o Nasf. Trabalhar os aspectos relacionados ao vínculo interprofissional torna-se indispen-

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sável para que a equipe dos Nasf organize seu processo de trabalho no cotidiano das unidades de SF, por meio da proposta do apoio matricial, mencionada acima.

Algumas estratégias são então propostas, conforme se mostra no quadro a seguir.

FORTALECIMENTO DOS VÍNCULOS POR MEIO DA ESCUTA

A escuta refere-se à apreensão e compreensão de sentidos, expectativas, ou seja, permite ouvir por meio das palavras, dos silêncios, dos gestos, das expressões, das condutas e das posturas. Busca-se que as equipes se escutem mutuamente e fortaleçam suas relações de trabalho, gerando a corresponsabilidade, o que auxiliará no cuidado junto à população. Para que isso se efetive, torna-se necessário que haja predisposição de todas as partes envolvidas.

CRIAÇÃO DE ESPAÇOS DE APOIO E SUPORTE PARA OS PROFISSIONAIS DAS EQUIPES DE SF

O intenso sofrimento dos usuários e das famílias assistidas pelas equipes de SF promove, em alguns contextos, o afastamento dos profissionais na tentativa de evitarem o contato com as dores e os sofrimentos ocasionados pela impotência perante as condições de vida (alta vulnerabilidade social, emocional, econômica). É fundamental a promoção de espaços de escuta das angústias e dificuldades dos profissionais em relação ao seu cotidiano de trabalho com essas famílias. O resgate junto às equipes de SF dos vínculos afetivos, de trabalho e dos processos de humanização pode mobilizar recursos coletivos, criando mais ferramentas e instrumentos para o trabalho em saúde mental. Ressalta-se que esses espaços não devem se configurar como psicoterapia para os profissionais/equipes, mas sim como momentos de trocas, construções mútuas que visam auxiliar na condução de casos e das situações com- plexas vividas no cotidiano do trabalho.

HUMANIZAÇÃO DAS RELAÇÕES ENTRE OS MEMBROS DA PRÓPRIA EQUIPE

Faz-se necessário criar vínculos entre os componentes da equipe, favorecendo uma relação de respeito do profissional com ele mesmo, com os outros componentes da equipe e com os usuários.

Dessa forma, o apoio da equipe do Nasf às equipes de SF, o suporte da gestão e a possibilidade de um espaço de escuta das queixas e das su¬gestões das equipes são fundamentais para estimular a integração, sedimentar a implantação do apoio matricial e avaliar continuamente o processo para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento de novas estratégias.

• Diretrizes para o trabalho da saúde mental do Nasf com as equipes de Saúde da Família

O exercício cotidiano do trabalho do Nasf e das equipes de SF envolve o de- senvolvimento de disponibilidade afetiva, criatividade, capacidade de acolhimento e vínculo, bem como de corresponsabilidade no cuidado. A partir desses componentes

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é possível elaborar conjuntamente projetos terapêuticos e estratégias de reinserção social das pessoas com transtornos mentais. Cada município, partindo de sua organiza- ção local, deve organizar ações de saúde mental, a partir da responsabilidade conjunta das equipes. As diretrizes que devem nortear essas ações são:

Quadro: Responsabilidades conjuntas NASF – Equipes de SF relativas à Saúde Mental

1. Responsabilidade pelo cuidado aos usuários de saúde mental do território, que deve ser compartilhada entre as equipes de Saúde da Família, Nasf e dispositivos de saúde mental (como Centros de Atenção Psicossocial, leitos de atenção integral em saúde mental – Caps III, hospital geral, centros de convivência, entre outros), permanecendo a coordenação do cuidado com a equipe de Saúde da Família.

2. Romper com a lógica do encaminhamento e da não responsabilização pós-referência.

3. Planejamento e realização do diagnóstico da situação de saúde mental da po- pulação do território, identificando os problemas mais frequentes e espaços de produção de vida.

4. Reuniões interdisciplinares periódicas para discussão de casos e educação permanente, onde podem ser incluídos materiais educativos e temas deman- dados pela equipe de Saúde Família ou dos profissionais do Nasf.

5. Reuniões interdisciplinares periódicas entre todos os profissionais da equipe do Nasf.

6. Atendimento compartilhado por meio de consultas conjuntas nas unidades, nos domicílios e outros espaços da comunidade. Essa estratégia deve propor- cionar a avaliação de risco, o manejo dos casos com a elaboração de projetos terapêuticos, caracterizando-se como um processo de educação permanen- te, onde vários profissionais têm a oportunidade de aprender na prática coti- diana do atendimento das demandas de saúde mental.

7. Integração entre equipes de Saúde da Família, Nasf e as redes de saúde e de apoio social – articulação com espaços comunitários, visitas aos serviços como residências terapêuticas, abrigos de crianças e de idosos, unidades so- cioeducativas etc.

8. Planejamento e execução conjunta de atividades comunitárias e terapêuticas (oficinas, grupos etc.) e de promoção da saúde (práticas corporais, atividades culturais e esportivas), além de atividades de geração de trabalho e renda. Essas intervenções necessitam ser desenvolvidas em conjunto com a equipe do Nasf.

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Organização do apoio matricial: ações de saúde mental e o papel estratégico dos profissionais de saúde mental

Para iniciar essa discussão, remetendo aquela realizada na introdução do cader- no, o processo de trabalho dos profissionais do Nasf deve ser desenvolvido por meio do apoio matricial, com a criação de espaços coletivos de discussões e planejamento. Organizando e estruturando espaços de: (a) atendimento compartilhado; (b) inter- venções específicas do profissional do Nasf com os usuários e/ou famílias; e (c) ações comuns nos territórios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnológicas, das quais são exemplos: o Projeto Terapêutico Singular (PTS), o Projeto de Saúde no Território (PST), Apoio Matricial, a Clínica Ampliada e a Pactuação do Apoio.

As ações de saúde mental desenvolvidas pelos profissionais do Nasf devem ter como objetivo o aumento das possibilidades de intervenção e de resolutividade das equipes de SF em relação aos problemas de saú¬de mental do seu território, pro- piciando a ampliação da clínica em relação às questões subjetivas e à abordagem psi- cossocial. Nessa perspectiva, os profissionais do Nasf têm como responsabilidade as seguintes ações estratégicas:

Quadro: Responsabilidades conjuntas NASF – Equipes de SF relativas à Saúde Mental

1. Apoiar as equipes de SF na abordagem e no processo de trabalho referente aos casos de transtornos mentais comuns, severos e persistentes. Ressalta-se que deve haver a articulação entre as equipes de Nasf e Saúde da Família com as equipes de Caps para um trabalho integrado e apoio do Caps nos casos necessários. As equipes de SF devem identificar os casos de saúde mental e, em conjunto com os Nasf e/ou Caps (a depender dos recursos existentes no território), elaborar estratégias de intervenção e compartilhar o cuidado;

2. Em relação aos casos de uso prejudicial de álcool e outras drogas, é necessário trabalhar com as estratégias de redução de danos, inclusive com a integração de redutores, onde houver. Da mesma forma, realizar detecção precoce de casos que necessitem de atenção e utilizar as técnicas de intervenção breve para a redução do consumo;

3. Possibilitar a construção de projetos de detecção precoce de situações de sofrimento mental, bem como desenvolver ações de prevenção e promoção em saúde mental;

4. Fomentar ações que visem à difusão de uma cultura solidária e inclusiva, di- minuindo o preconceito e a segregação com a loucura;

5. Incentivar e apoiar a organização de iniciativas de inclusão social pelo trabalho;

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6. Ampliar o vínculo com as famílias e com a comunidade, tomando-as como parceiras fundamentais no tratamento e buscando constituir redes de apoio e integração;

7. Estimular a mobilização de recursos comunitários, buscando construir espa- ços de reabilitação psicossocial na comunidade, como grupos comunitários e de promoção de saúde, oficinas de geração de renda e outras, destacando a relevância da articulação intersetorial (conselhos tutelares, associações de bairro, grupos de autoajuda etc.);

8. Auxiliar no monitoramento e avaliação das ações de saúde mental na Saú- de da Família (identificação, cadastramento, registro de casos de transtornos mentais, acompanhamento e avaliação dos seus indicadores e marcadores).

• Articulação com a Rede de Serviços de Saúde Mental

A articulação com os serviços especializados, principalmente com os Caps, den- tro da lógica matricial, organiza o fluxo de atendimento e o processo de trabalho de modo a tornar horizontais as especialidades e permitir que estas permeiem toda a atuação das equipes de saúde. Muitos casos graves, que necessitariam de acompa- nhamento mais intensivo em um dispositivo de saúde mental de maior complexidade, permanecem na APS por questões vinculares, geográficas e socioeconômicas, o que reforça a importância das ações locais de saúde mental.

O Caps é um serviço de referência para casos graves, que necessitem de cuida- do mais intensivo e/ou de reinserção psicossocial, e ultrapassem as possibilidades de intervenção conjunta das equipes de Nasf e SF. Deve-se buscar integração permanente entre o Nasf e o Caps no território, levando em conta que também é tarefa do Caps realizar ações de apoio matricial para a APS.

Destaca-se a importância da integração entre o Nasf, equipes de SF e o Caps com organização de espaços coletivos de trocas, discussões de casos, construções de projetos terapêuticos, intervenções conjuntas entre as diferentes equipes, tendo como foco a singularidade de cada situação de saúde mental.

Além dos serviços específicos de cuidados em saúde mental, das equipes de SF e dos Nasf, que viabilizam a construção de uma rede de atenção, esses dispositivos devem estar articulados à rede de saúde em geral e também a outros projetos e recursos inter- setoriais e da comunidade. Como exemplo, o Programa Saúde na Escola (PSE), Programa Nacional de Segurança Pública com Cidadania (Pronasci), como também podem ser cita- dos os Centros de Convivência e Cultura que existem em alguns municípios brasileiros, constituídos com base na intersetorialidade (saúde, ação social e cultura), que se configu-

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ram como dispositivos importantes de inclusão social das pessoas com transtornos men- tais, assim como outras instâncias de promoção da saúde mental, criadas na diversidade sociocultural brasileira a partir das necessidades de cada realidade local.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante da magnitude epidemiológica dos transtornos mentais, considera-se fun- damental a priorização dos profissionais de saúde mental e das ações de saúde mental pelos Nasf. As equipes de SF já vêm lidando há muito tempo com os casos de saúde mental e podem se organizar para um cuidado mais integral e qualificado desses casos, a partir da estratégia dos Nasf.

É importante lembrar que diversas ações que as equipes de Saúde da Família já realizam cotidianamente podem ser ofertadas às pessoas com transtornos mentais, aten- dendo ao princípio da universalidade preconizado pelo SUS. Além disso, tais equipes têm um papel fundamental na prevenção de transtornos e na promoção da saúde mental.

A educação permanente deve ser o principal impulsionador na mudança das práticas em saúde e na construção de ações mais inclusivas para populações mais vul- neráveis, como é o caso das pessoas com transtornos mentais. O Ministério da Saúde tem como prioridade a educação permanente voltada às equipes de Saúde da Família e possui diversos programas de financiamento para cursos de formação. Os municípios e estados devem se organizar para a elaboração de propostas de formação nessa área.

A inclusão das ações de saúde mental na Atenção Primária é uma das principais formas de ampliação do acesso aos cuidados em saúde mental. Além disso, a incorpora- ção das ações da saúde mental no Nasf e a sua integração com as equipes de SF repre- sentam mais um avanço na construção de uma atenção à saúde em conformidade com os princípios mais transformadores na proposta do SUS: a integralidade e a equidade.

LEITURAS RECOMENDADAS

TEMAS AUTORES – FONTES Prevalência de Alcoolismo no Brasil UNIFESP, 2007 Estudos sobre Prevalência de Problemas Men- tais no Âmbito Nacional, com Ênfase nas Co- munidades Atendidas pela Estratégia de Saúde da Família

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Sobre o conceito de matriciamento CAMPOS E DOMITTI, 2007 Sobre a desconstrução da lógica de referência – contrarreferência – não responsabilização e a noção de cuidado compartilhado

SARAIVA e CREMONESE, 2008 PEREIRA, 2007

Experiência de construção de projetos ter- apêuticos ajustados entre o usuário e sua rede social

SMS – Aracaju, 2003

Sobre as particularidades da saúde mental na Atenção Primária e a ampliação da clínica

GOLDBERG, 1996

Determinantes sociais na APS e Saúde Mental ONOCKO CAMPOS e GAMA, 2008

O vínculo como recurso terapêutico CAMPOS, 2003

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REABILITAÇÃO E A SAÚDE INTEGRAL DA PESSOA IDOSA NO NASF

INTRODUÇÃO

A criação dos Nasf propicia a ampliação das ações de APS, aumentando o esco- po de intervenções no processo saúde–doença, favorecendo o cuidado da população e fortalecendo a Estratégia de Saúde da Família. Isso inclui as ações de reabilitação, historicamente associadas, todavia, aos níveis secundários e terciários de atenção, baseadas em um modelo biomédico e reparativo, centrado na doença e em seus efeitos, com ênfase em procedimentos tecnicistas e individuais. Trata-se, esse último modelo, de algo que evidentemente não responde de forma eficiente aos problemas de saúde da população.

Um novo entendimento do processo saúde–doença faz-se necessário, de for- ma a incluir questões sociais e desenvolver ações no plano coletivo e nos territórios respectivos, integrando assim os modelos clínico e social, dentro de uma perspectiva de responsabilidade coletiva e compromisso com a inclusão social. Assim é que de- vem ser pensadas as práticas dos profissionais da reabilitação, ou seja, na construção de ações de promoção à saúde, prevenção de agravos e deficiências e reabilitação no âmbito da APS, integrados em rede aos serviços especializados e hospitalares.

A reabilitação na APS deve repercutir diretamente na atenção integral ao sujeito, de sua família e comunidade, considerando todas as necessidades identificadas no ter- ritório para além do plano da deficiência propriamente dita, contemplando as diversas condições e agravos de saúde habitualmente evidenciadas no cotidiano das equipes de Saúde da Família, tais como dor crônica, fraturas, alterações de linguagem oral e escrita, voz, na motricidade orofacial, entre outras. Mais do que isso, os papéis dos profissionais em tal campo devem contribuir para que sujeitos, famílias e comunidade assumam protagonismo no desenvolvimento de ações que promovam a mobilização da comunidade e também evitem e contornem obstáculos à qualidade de vida, com reflexos na prevenção de deficiências.

Em termos conceituais, cabe citar o Programa de Ação Mundial para Pessoas com Deficiência, da ONU, para o qual reabilitação significa:

“Um processo de duração limitada e com objetivo definido com vistas a permitir que uma pessoa com deficiência alcance o nível físico, mental e/ou social funcional ótimo, proporcionando-lhe assim os meios de modificar a sua própria vida. Pode com- preender medidas com vistas a compensar a perda de uma função ou uma limitação funcional (por exemplo, ajudas técnicas) e outras medidas para facilitar ajustes ou rea- justes sociais”.

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A reabilitação tem, assim, papel de fundamental importância nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), visto que a atuação multiprofissional pode propiciar a redução de incapacidades e deficiências com vistas à melhoria da qualidade de vida dos indivíduos, favorecendo sua inclusão social, combatendo a discriminação e ampliando o acesso ao sistema de saúde.

A reabilitação deve ocorrer o mais próximo possível da moradia, de modo a facilitar o acesso, valorizar o saber da comunidade e integrar-se a outros equipa- mentos presentes no território. Assim, é fundamental que os serviços de APS, as equipes de SF sejam fortalecidas para o cuidado da população e da pessoa com de- ficiência, e que tenham os conhecimentos necessários à realização de uma atenção resolutiva e de qualidade.

A REABILITAÇÃO NAS POLÍTICAS SOCIAIS BRASILEIRAS

O entendimento do conceito relativo à deficiência vem evoluindo no Brasil e em todo o mundo, especialmente após a década de 60, quando a conceituação passa a refletir a estreita relação entre as limitações que as pessoas com deficiência experimentam, a estrutura do meio ambiente e as atitudes da comunidade. Durante as décadas de 80 e 90, ocorreram mobilizações internacionais para a eliminação de todas as formas de discriminação contra as pessoas com deficiência, ressaltando seu direito a terem oportunidades iguais para usufruto das melhorias resultantes do de- senvolvimento econômico e do progresso social. Estabeleceram-se, então, diretrizes para políticas públicas nas áreas da saúde, educação, emprego e renda, seguridade social e legislação.

O Brasil integrou-se ao âmbito dessa tendência mundial, com sua Política Nacio- nal de Saúde da Pessoa com Deficiência, promulgada por meio da Portaria MS/GM nº 1.060, de 5/6/2002, resultado de múltiplos movimentos e longa mobilização, nacional e internacional, com participação diversificada de atores sociais e institucionais.

As principais diretrizes estabelecidas pela Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência são:

• A promoção da qualidade de vida das pessoas com deficiência,

• A assistência integral à saúde,

• A prevenção de deficiências,

• A ampliação e fortalecimento dos mecanismos de informação sobre o tema;

• E a capacitação de recursos humanos.

A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (ONU/2006), ratifi- cada pelo Brasil em 2007 e incorporada à Constituição mediante uma emenda em julho

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de 2008, trata mais uma vez da garantia aos direitos civis, políticos, econômicos, sociais e culturais das pessoas com deficiência, e as definem, em seu primeiro artigo, como:

“Aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas”.

O Censo populacional do IBGE/2000, utilizando abordagem conceitual e me- todológica ampla, de autopercepção de funcionalidade/incapacidade, identificou 24,6 milhões de pessoas, no Brasil, com algum tipo de deficiência, incluindo desde alguma dificuldade para andar, ouvir e enxergar, até as graves lesões incapacitantes (14,5% da população brasileira). Nesse total de 24,6 milhões, foram detectadas 48% de pessoas com deficiência visual, 23% com deficiência motora, 17% com deficiência auditiva, 8% com deficiência intelectual e 4% com deficiência física. A contagem incluiu mais de sete milhões de idosos com dificuldades para se locomover, ver e/ou ouvir, represen- tando 29% do total de pessoas com deficiência. Ao se considerar apenas as pessoas com limitações mais severas (percepção de incapacidade), o percentual encontrado foi de 2,5% do total da população (4,3 milhões de pessoas). Desse total, também a participação da pessoa idosa é alta, representando 25%, ou seja, pouco mais de um milhão, com 60 anos ou mais. Contudo devem ficar claro que, embora as doenças crônico-degenerativas possam levar ao desenvolvimento de incapacidades e a perda de autonomia, o envelhecimento fisiológico não acarreta, necessariamente, o desen- volvimento de deficiências.

Ainda é válido ressaltar que, devido ao progressivo aumento do contingente populacional idoso em nosso país e a maior incidência/prevalência de doenças crônico- degenerativas, em dezembro de 1999, foi instituída a Política Nacional da Saúde do Idoso, atendendo à necessidade do setor saúde em dispor de uma política referente à saúde da pessoa idosa. Essa política, em sua introdução, assume que o principal pro- blema que pode afetar o idoso, como consequência da evolução de suas enfermidades e de seu estilo de vida, é a perda de sua capacidade funcional, isto é, a perda das ha- bilidades físicas e mentais necessárias para a realização de suas atividades de vida diária (AVD) e atividades instrumentais de vida diária (AIVD). O objetivo principal é propor- cionar ou manter a pessoa idosa exercendo de forma independente suas funções na sociedade, prevenindo o desenvolvimento de deficiências.

No âmbito do SUS, a política de inclusão das pessoas com deficiência em toda a rede de serviços reconhece a necessidade de se dar respostas às complexas questões que envolvem a qualidade de vida e saúde das pessoas com deficiência. É importan- te registrar o entendimento de que a reabilitação/habilitação, com vistas à inclusão da pessoa com deficiência, deve ocorrer, também, mediante ações da comunidade,

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transformando os ambientes pela eliminação de barreiras atitudinais e arquitetônicas que impedem a efetiva participação social de todo cidadão. As sociedades devem se transformar substantivamente, de modo a atender às necessidades de todos os seus membros, não admitindo preconceitos, discriminações, barreiras sociais, culturais ou pessoais. Incluir socialmente as pessoas com deficiência significa respeitar as necessi- dades próprias da sua condição e possibilitar acesso aos serviços públicos, aos bens culturais e artísticos e aos produtos decorrentes do avanço social, político, econômico, científico e tecnológico da sociedade contemporânea.

De acordo com a Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência, toda pessoa com deficiência tem direto a ser atendida nos serviços de saúde do SUS, desde as Unidades Básicas de Saúde até os Serviços de Reabilitação e os hospitais. Esse direito compreende as ações de prevenção, cura e reabilitação, incluindo consulta médica, tra- tamento odontológico, procedimentos de enfermagem, visita dos agentes comunitários de saúde, exames laboratoriais e medicamentos distribuídos pelo SUS. Isso inclui ainda o direito de receber órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção de que neces- sitem complementarmente ao trabalho de reabilitação e terapias. A Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência define, portanto, amplo leque de possibilidades, que vai da prevenção de agravos à proteção da saúde, passando pela reabilitação.

A REABILITAÇÃO NOS NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF)

Com base no diagnostico territorial, os profissionais do Nasf deverão apoiar as equipes de SF para que desenvolvam ações de promoção e de proteção à saúde, além de subsidiar o acompanhamento das ações voltadas para as deficiências em todas as fases do ciclo de vida, com especial atenção à população idosa. As ações da reabilitação devem estar em constante processo de avaliação, pela equipe de Saúde da Família e pelo Nasf, na tentativa de buscar adequação e promover o melhor cui- dado aos usuários.

Como já mencionado na introdução deste Caderno, o processo de trabalho dos profissionais do Nasf devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a criação de espaços coletivos de discussões e planejamento. Organizando e estru- turando espaços de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenções específicas do profissional do Nasf com os usuários e/ou famílias; (c) ações comuns nos territórios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnológicas, das quais são exemplos: o Projeto Terapêutico Singular (PTS), o Projeto de Saúde no Território (PST), Apoio Matricial, a Clínica Ampliada e a Pactuação do Apoio.

Os profissionais do Nasf deverão trabalhar com os profissionais das equipes de Saúde da Família, compartilhando práticas nos territórios de responsabilidade dessas equipes, apoiando-as e atuando na Unidade Básica de Saúde à qual estarão vinculados.

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Os profissionais do Nasf realizarão diretamente também, embora em caráter excepcional, atenção aos usuários que requeiram cuidados de reabilitação, orientação, atendimento individual e coletivo. Desenvolvendo também, junto às equipes de SF, ações integradas em escolas, creches, igrejas, associações e outros ambientes, bem como visitas domiciliares.

Como ações de apoio da equipe do Nasf às equipes de SF na área de reabilita- ção, podem ser citadas:

Quadro: Ações das equipes NASF na reabilitação

1. Discutir e construir Projeto Terapêutico Singular (PTS); 2. Desenvolver projetos e ações intersetoriais, como o Projeto de Saúde no Território (PTS);

3. Orientar e informar as equipes SF, as pessoas com deficiência, os cuidadores sobre manuseio, posicionamento e as atividades de vida diária;

4. Mobilizar recursos e tecnologias assistenciais para o desempenho funcional; 5. Desenvolver propostas de ações de reabilitação baseadas na comunidade; 6. Encaminhar e orientar, quando necessário, procedimentos para obtenção de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção;

7. Realizar ações que facilitem a inclusão escolar, laboral ou social de pessoas com deficiência, conforme prevê a Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência;

8. Apoiar as equipes de SF no acompanhamento de idosos com problemas de locomoção ou acamados.

Participar do planejamento e desenvolvimento das ações de reabilitação no Nasf exigirá desses profissionais mais que uma adequada formação técnico-científica. Re- quer o engajamento pessoal, estabelecimento de prioridades e definição de estra- tégias, comunicação e integração com diferentes atores sociais e conhecimento das políticas públicas de saúde e suas diretrizes na APS.

É importante também ressaltar que o Nasf não constitui porta de entrada ao sis- tema de saúde. Nele, os profissionais devem se responsabilizar pelo acompanhamento dos casos, planejando, atuando e avaliando resultados em conjunto com as equipes de SF. Para tanto, o planejamento deverá partir do conhecimento, com profundidade, do território de abrangência, de seu perfil epidemiológico, mapeando as situações e áreas de maior risco, para programar uma atuação racional sobre esses fatores.

As equipes dos Nasf deverão ser habilitadas para as metodologias de reconheci- mento e mapeamento de território, como são as equipes de SF – bagagem que nem

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sempre está incorporada à formação acadêmica. Assim, poderão participar do planeja- mento e programação de ações que promovam impacto positivo nos indicadores que retratam as necessidades da população, moradora daquele território, em termos de prevenção, assistência e reabilitação.

Dados de mortalidade e morbidade, por causas, sexo e faixas etárias, analisados em função de mapas do território, poderão apontar as prioridades e os locais mais crí- ticos onde deverão se concentrar esforços. Dessa forma, se poderá saber, por exem- plo, onde pedestres e ciclistas são atropelados; quantas crianças nasceram com sífilis congênita, com fissura labiopalatal e com lesões cerebrais graves; quais as condições de trabalho em construções, fábricas e domicílios, e seus riscos para acidentes ou do- enças do trabalho; quantos idosos estão restritos ao leito e por qual motivo; a situação dos diabéticos da área de abrangência; como está sendo realizado o pré-natal; onde a violência está mais presente; e se os cuidados com os recém-nascidos são prestados com qualidade nos hospitais.

Atuar preventivamente sobre os fatores causadores de deficiências constitui tam- bém uma responsabilidade da APS e deve ser reforçada pelas equipes dos Nasf. É de fundamental importância mapear áreas de maior risco para crianças, mulheres, adoles- centes, jovens, adultos e idosos. E, quando já instalada uma incapacidade funcional ou deficiência, será preciso também conhecer a prevalência nas comunidades, mapeando e analisando os casos existentes. Há que se analisar, ainda, as condições de acessibilida- de que são, ou não, oferecidas pelos ambientes públicos, como ruas, calçadas, trans- porte, praças e parques, edifícios (guias rebaixadas, rampas, portas largas, sanitários).

Uma atuação integral dos profissionais do Nasf, inclusive de reabilitação, deverá incluir a mobilização da comunidade e seus recursos; a transformação dos ambientes públicos e coletivos para permitir ampla acessibilidade; a melhoria da informação e da comunicação em linguagem acessível (Braille, Libras, Tadoma e outros sistemas). Uma atuação integral deverá também envolver as famílias no cuidado e incluir sem discriminação as pessoas com deficiência na vida da comunidade. Para tanto há que se trabalhar para que a comunidade possa reconhecer seus próprios recursos, auxiliando o desenvolvimento das potencialidades das pessoas com deficiências.

Não se pode se esquecer de que será imprescindível o estabelecimento de canais de comunicação entre as equipes de Saúde da família e a equipe dos Nasf e as Unidades de Reabilitação (física, auditiva, visual, intelectual) existentes em cada locali- dade ou região, para que se possa proceder aos encaminhamentos para cuidados que envolvam maior nível tecnológico, bem como o fornecimento de órteses, próteses, meios auxiliares de locomoção, bolsas de ostomia, recursos ópticos, estabelecendo- se também os canais para o retorno desses usuários e seu acompanhamento pelas equipes de SF.

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O papel dos profissionais de reabilitação do Nasf será fundamental, por exem- plo, na abordagem das deficiências físicas, auditivas, visuais, intelectuais ou múltiplas que poderiam ser evitadas ou atenuadas com a adoção de medidas apropriadas e oportunas, como ações em saneamento, no trânsito, em segurança, em saúde, em educação. As principais causas de deficiência estão correlacionadas a eventos como transtornos congênitos e perinatais, doenças transmissíveis e crônicas, transtornos psiquiátricas, abusos de álcool e droga, desnutrição, traumas e lesões (violência, aci- dentes no trânsito, no trabalho, na moradia). A elas somam-se as consequências das mudanças do perfil epidemiológico e o aumento da esperança de vida no País, que ampliam a necessidade de ações de prevenção às doenças crônico-degenerativas e de eventos incapacitantes, em especial no contingente populacional idoso.

Intervir sobre os fatores que causam as deficiências é tarefa que ultrapassa, to- davia, o âmbito do Nasf ou das equipes de SF, competindo a toda a sociedade, o que inclui os poderes públicos, as entidades não governamentais e as privadas, as associa- ções, os conselhos, as comunidades, as famílias, além dos próprios indivíduos.

A inclusão da assistência aos familiares é essencial para um atendimento humani- zado, completo e eficaz, o que compreende ações de apoio psicossocial, orientações para a realização das atividades de vida diária, oferecimento de suporte especializado em situação de internamento hospitalar ou domiciliar, entre outras.

• Reabilitação e prevenção

Há dois focos principais a direcionar as ações em prevenção desenvolvidas no SUS, envolvendo toda a rede de atenção. As realizadas para intervir nos eventos que causam as deficiências e também aquelas realizadas para evitar a progressão de uma deficiência já instalada. No primeiro foco, entre as principais ações de saúde para pre- venção, estão: acompanhamento do pré-natal (incluindo os exames de laboratório), especialmente das gestantes de risco, e do pós-natal (incluindo teste do pezinho, triagem auditiva neonatal e triagem visual para os bebês); acompanhamento do cres- cimento e desenvolvimento da criança (nutrição, desenvolvimento neuropsicomotor e de linguagem); prevenção e tratamento da hanseníase; programas de vacinação contra poliomielite, sarampo e rubéola; cuidados com relação a doenças sexualmente transmissíveis e Aids; aconselhamento genético, com acesso a exames para desco- brir doenças genéticas que causam deficiência (exame de cariótipo e outros erros próprios do metabolismo em geral), tais como fenilcetonúria, hemoglobinopatias e hipertireoidismo congênito; programas voltados aos diabéticos, hipertensos e cardía- cos; programas com adolescentes (para prevenção de violências) e com idosos para prevenção de eventos incapacitantes, como as quedas.

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É importante ressaltar a necessidade de parcerias com os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, que desenvolvem ações para a segurança e a saúde nos ambientes de trabalho, prevenindo acidentes e doenças profissionais, tanto nas cidades quanto nas áreas rurais. Devem ser consideradas também as ações que envolvem ou- tros setores governamentais, como educação, assistência social, saneamento, combate à violência, drogas e alcoolismo, promoção de trânsito mais seguro e vida mais saudá- vel, com a prática de esportes, arte e lazer, e atividades físicas regulares, promovendo uma vida mais saudável. Medidas preventivas deverão envolver, também, ações de natureza informativa e educacional, voltadas à população, aos profissionais de saúde e aos gestores de serviços.

No segundo foco, para evitar a progressão de uma deficiência já existente, as pessoas devem ser acompanhadas pelas equipes de SF/APS e, quando necessário, ser encaminhadas para os serviços de reabilitação do SUS. Nesse sentido, o Ministério da Saúde, Secretarias de Estado da Saúde, Secretarias Municipais de Saúde e Distrito Federal vêm implementando as redes de atenção e reabilitação às pessoas com defi- ciência no Sistema Único de Saúde. Assim como a de Saúde Auditiva, de Assistência à Pessoa com Deficiência Física, e ainda de atenção a ostomizados, a portadores de os- teogênesis imperfeita, na assistência ventilatória não invasiva a portadores de doenças neuromusculares, nas deficiências intelectuais e na reabilitação visual.

As Unidades Básicas de Saúde que ainda apresentam barreiras ao pleno acesso devem ser modificadas, passando a dispor de plantas físicas, mobiliário e adaptações ambientais, e outras relacionadas à comunicação, adequadas às pessoas com defici- ência, podem ser observadas no Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde/MS–2008.

Igualmente é necessário que os profissionais das equipes de Saúde da Família se- jam sensibilizados e capacitados para acolher e cuidar de todas as pessoas que necessi- tem de assistência. Nesse sentido, as equipes do Nasf, potencializando conhecimentos novos e complementares às ações das equipes de Saúde da Família, serão especial- mente importantes para as atividades de prevenção no território e para a acessibilidade das pessoas para o desenvolvimento das ações básicas de reabilitação.

• Reabilitação e atividade clínica

As ações de assistência à saúde, destinadas aos portadores de deficiências, de- vem ser inseridas num sistema amplo que abrangerá a implementação de programas de reabilitação, envolvendo a família e a comunidade, em que a Estratégia de Saúde da Família tem papel fundamental.

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O diagnóstico da deficiência incluirá suas causas, bem como o grau de extensão da lesão. A mensuração da incapacidade e do comprometimento físico-funcional, real e potencial, bem como a avaliação da situação e dinâmica familiar, deverá envolver, também, as condições emocionais e as situações socioeconômicas, culturais e educa- cionais desses indivíduos.

Um grande desafio preliminar é organizar e planejar ações intersetoriais, tão importantes para o processo reabilitativo. É preciso conjugar educação, saneamento, transporte, entre outros, numa direção única de produção de estratégias eficazes na prevenção, promoção e na intervenção frente aos problemas da sociedade. A insti- tuição de redes de atenção, nesse sentido, torna-se instrumento relevante no que diz respeito à concretização do conceito de reabilitação exercitado atualmente e que se refere a um processo global e dinâmico. O campo da clínica tem como base a realiza- ção de tais pressupostos.

As atividades clínicas em reabilitação são importantes ferramentas para a am- pliação das possibilidades de um processo adequado de recuperação, contemplando necessariamente o caráter biopsicossocial inerente ao ser humano. Os atendimentos clínicos em reabilitação resultam da interlocução de diversos saberes, com a parti- cipação da família e dos cuidadores durante os atendimentos, sempre que possível, de forma a torná-los agentes ativos nos processos do tratamento e de inclusão social dessas pessoas.

O atendimento clínico estrutura-se em ações específicas e complementares, bem como deve envolver também outros atores, dentro da lógica de que a deficiência não é uma questão exclusiva da saúde, mas também de outras políticas públicas.

É fundamental a interlocução entre as redes de serviços de reabilitação especiali- zados e hospitalares do SUS com as equipes de SF e com os Nasf, dentro do enfoque das ações de reabilitação previstas para tais núcleos.

A atuação das equipes de Saúde da Família apoiadas pelo Nasf terá papel funda- mental na disseminação das práticas e das estratégias de reabilitação. Nesse contexto, destaca-se o papel dos agentes comunitários de saúde (ACS), com seu caráter vincula- tivo e potencial multiplicador de práticas e saberes.

Em resumo, no âmbito da interação e do apoio dos Nasf às equipes de SF, al- gumas ações merecem destaque enquanto prioridades para o atendimento clínico às pessoas com deficiência na APS, como se vê no quadro abaixo.

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Quadro: Ações clínicas da APS nas deficiências

1. Identificação do tipo de deficiência; 2. Encaminhamentos para serviços de reabilitação adequados para a aquisição de

tecnologias assistidas, favorecendo a acessibilidade e melhoria da qualidade de vida (órteses, próteses, meios auxiliares de locomoção e recursos ópticos);

3. Acolhimento, apoio e orientação às famílias, principalmente no momento do diagnóstico, para o manejo das situações oriundas da deficiência;

4. Reuniões para discussões de caso e educação permanente; 5. Articulação com as atividades dos agentes comunitários de saúde, importan-

tes no tocante à questão do autocuidado, envolvimento da família e do repas- se de informações;

6. Realização de visitas domiciliares para avaliações, orientações, adaptações e acompanhamentos;

7. Indicação e orientação para acesso a recursos assistenciais e benefícios dis- poníveis como o auxílio-doença, o Benefício de Prestação Continuada (BPC/ Loas), o Programa Passe-Livre, bem como outros programas e políticas públi- cas para a garantia de direitos, como o de crianças com deficiência frequen- tarem o ensino público regular, entre outros.

Do ponto de vista da reabilitação, é preciso que se conheça e se monitore as necessidades e potencialidades da população em todos os ciclos de vida, incluindo a ocorrência das incapacidades e deficiências, bem como se faça a análise de prevalência e tendências, sendo que essas informações precisam ser compartilhadas, de modo que o conjunto dos profissionais envolvidos utilize os dados e as informações obtidas como norteadores de suas ações.

Em seguida, definem-se os planos de trabalho, a partir das necessidades dos usuários e das potencialidades das equipes de SF, de maneira compartilhada e descen- tralizada, priorizando-se as ações que promovam a capacitação relativa aos saberes de reabilitação aos profissionais de SF e demais envolvidos na questão.

Esses dois aspectos são fundamentais para a construção dos projetos terapêuti- cos singulares, visto que implicam efetivo conhecimento relativo ao coletivo, de seus contextos e dos atores que se responsabilizarão pela intervenção.

Ao se estabelecer as metas, devem ser levados em conta, de forma concreta e operativa, conceitos como melhoria de qualidade de vida e participação social. Aliás, o momento de ajuste de objetivos e metas relativos ao projeto terapêutico de um deter- minado caso e seus desdobramentos de reavaliação deve constituir, também, um pro- cesso educativo para todos os profissionais de saúde. Nesse aspecto, a equipe do Nasf

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deverá ser facilitadora, junto à equipe de SF, para a compreensão e reconhecimento do processo de recuperação, às vezes revestido de alta sutileza, de forma a fundamen- tar o resgate da crença, por parte dos pacientes, na sua potencialidade recuperação. Trata-se, acima de tudo, de um exercício de capacitação das equipes para que possam adquirir um “olhar” às potencialidades dos sujeitos e das comunidades.

Tal processo pode ser assim detalhado em etapas: (a) intervenção com cro- nograma, momento de tornar concreto o ajuste dos objetivos e estabelecimento do tempo necessário para se alcançar algumas metas ou retornar para nova discussão e avaliação das ações propostas para o caso; (b) definição do profissional de referência, que deve ser visto como aquele que articula e acompanha o processo como um todo, e que deve ser procurado e procurar pelos demais profissionais, pelas e famílias e pela comunidade quando alguma situação nova se colocar.

• A reabilitação e a autonomia dos sujeitos

Aumentar a autoconfiança, a capacidade, a autonomia de indivíduos e grupos sociais, seja nas relações interpessoais, seja nas institucionais, deve ser objetivo central das boas práticas de reabilitação. Isso tem sido chamado também de empoderamento. Seu significado é fundamental, traduzindo desenvolvimento de potencialidades, au- mento de informação, da percepção e da participação real e simbólica dos pacientes, que assim passam a ser sujeitos, e não meramente objetos das ações.

Assim é que promover espaços de troca entre os profissionais, profissionais e usuários, estabelecer fóruns de diálogo e debate, construir redes colaborativas na cons- trução da saúde e no compromisso com a inclusão social contribuirá também para tal “empoderamento” não só dos pacientes, mas também dos profissionais, favorecendo o reconhecimento das suas potencialidades e facilitando o enfrentamento dos desafios inerentes à sua atuação, para que algumas recomendações possam ser formuladas.

Quadro: Ações para o fortalecimento da reabilitação e atenção integral à pessoa idosa no âmbito dos NASF

1. Propiciar e estimular a criação de espaços de discussão do processo de traba- lho e modelo inclusivo de reabilitação;

2. Ter agenda de reuniões periódicas e discussões conjuntas entre as equipes do Nasf e as equipes de SF, favorecendo a mudança da lógica do encaminhamen- to verticalizado, compartimentalizado para a horizontalidade dos saberes nas equipes de saúde;

3. Fortalecer o trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar;

continua...

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continuação

4. Favorecer a apropriação do conhecimento das abordagens e práticas grupais e oficinas (socioeducativas, focais, operativas, terapêuticas, entre outras);

5. Propiciar e criar estratégias para a integração ensino–serviço–comunidade, estabelecendo novo cenário de prática para os profissionais da reabilitação e favorecendo a mudança na formação acadêmica;

6. Propiciar a educação permanente em serviço; 7. Favorecer a integração das ações da reabilitação aos outros equipamentos

do território (escolas, creches, igrejas, associações, áreas de esporte e lazer, teatros).

OBSEVAÇÕES FINAIS

As ações da reabilitação deverão ser constantemente acompanhadas por toda a equipe envolvida no processo de trabalho (do Nasf ou da própria equipe de SF), na busca por ações mais adequadas e pela melhoria da gestão da APS. Assim, as Unidades Básicas de Saúde, os profissionais de reabilitação do Nasf e a população devem tra- balhar em conjunto na construção das ações de saúde em seu território. Isso significa que o trabalho depende do desenvolvimento de metas que deverão ser avaliadas, acompanhadas e de conhecimento e apropriação de todos.

De maneira esquemática, seguem algumas sugestões de temas que poderão ser utilizados para o desenvolvimento das ações de reabilitação no contexto local:

Quadro: Sugestões temáticas na reabilitação no âmbito dos NASF

1. Mapeamento e conhecimento de toda a população com deficiência do território;

2. Aumento da adesão ao tratamento; 3. Garantia da universalidade do acesso; 4. Diminuição das barreiras arquitetônicas e atitudinais daquele dado território

– Unidades Básicas de Saúde (como o aumento do calçamento com guias rebaixadas e a adequação dos espaços físicos das unidades de Saúde da Fa- mília, a ampliação do conhecimento dos profissionais para o atendimento dos usuários com deficiência);

5. Empoderamento das equipes de Saúde da Família dos saberes da reabilitação; 6. Prevenção de doenças e/ou agravos;

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7. Diminuição na gravidade das lesões; 8. Aumento da participação social; 9. Inclusão em atividade laboral; 10. Mapeamento de crianças com deficiência que não frequentam a escola e ações para eliminação de barreiras que permitam a sua inclusão escolar;

11. Garantia de acesso de pessoas com deficiência a informações e ações na área de saúde sexual e reprodutiva.

LEITURAS RECOMENDADAS

TEMAS AUTOR(ES) – FONTE(S) Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência

Portaria MS/GM nº 1.060, de 5/6/2002

Política Nacional da Saúde do Idoso BRASIL, 1999 Manual de Estrutura Física das Unidades Bá- sicas de Saúde

MS–2008

Redes de Atenção em Saúde Auditiva Portarias MS/SAS nº 587/04 e MS/SAS nº 589/04

Redes de Assistência à Pessoa com Deficiência Física

Portarias MS/GM nº 818/01 e MS/SAS nº 185/01

Redes de Assistência Ventilatória não Invasiva a Portadores de Doenças Neuromusculares

Portarias nº MS/GM, nº 1.370/08 e MS/SAS nº 370/08

Redes de Atenção a Deficiências Intelectuais Portaria MS/GM nº 1.635 Redes de Atenção em Reabilitação Visual Portaria MS/GM nº 3.128/08

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ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NOS NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA

INTRODUÇÃO

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), políticas públicas como a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, a Política Nacional de Atenção Básica e a Política ao Direito Humano à Alimentação Adequada têm objetivo comum de levar saúde, autonomia e cidadania aos brasileiros.

Com efeito, a atual situação epidemiológica brasileira é um objeto em transi- ção, com a chamada dupla carga de doenças, ou seja, a coexistência de níveis altos de doenças infecciosas e parasitárias, ao lado de doenças cardiovasculares, câncer, violência etc. Demonstrando assim a importância das ações de alimentação e nutrição no contexto da Atenção Primária em Saúde (APS). As demandas emergentes e cres- centes em atenção à saúde decorrem, principalmente, dos agravos que acompanham as doenças crônicas não transmissíveis e as deficiências nutricionais, ambos os grupos associados a uma alimentação e modos de vida não saudáveis. As ações de alimenta- ção e nutrição na APS tanto contribuirão para a qualificação como para a garantia da integralidade da atenção à saúde prestada à população brasileira.

Do ponto vista nutricional, a transição é caracterizada pela presença de desnutrição, deficiência de micronutrientes, excesso de peso e outras doenças crônicas não transmissí- veis coexistindo nas mesmas comunidades e, muitas vezes, no mesmo domicílio.

Nesse contexto é que surge a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), que tem como princípio o direito humano à alimentação adequada. Seus fundamentos são marcados pela transversalidade das ações e pelo perfil epidemioló- gico, demográfico e social da população e sua implantação deve responder à contra- dição entre a fome e o excesso de peso.

A PNAN tem como principais objetivos: a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no País; a promoção de práticas alimentares saudáveis; a prevenção e o controle dos distúrbios nutricionais; e o estímulo às ações que propi- ciem o acesso universal aos alimentos. Ela está consubstanciada em sete diretrizes, que hoje servem de base conceitual para a elaboração e implantação dos programas e projetos em alimentação e nutrição do setor saúde e que têm por princípio o di- reito humano à alimentação adequada nas políticas públicas e busca articular as ações que compõem a segurança alimentar e nutricional, conforme mostrado no quadro a seguir:

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Quadro 1: Diretrizes da PNAN

1. Estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; 2. Garantia da segurança e da qualidade dos alimentos e da prestação de servi- ços nesse contexto;

3. Monitoramento da situação alimentar e nutricional; 4. Promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis; 5. Prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à alimentação e nutrição;

6. Promoção do desenvolvimento de linhas de investigação; 7. Desenvolvimento e capacitação de recursos humanos.

SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL E DIREITO HUMANO À ALI- MENTAÇÃO ADEQUADA

A Segurança Alimentar e Nutricional, nos termos dispostos na PNAN, consiste na realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qua- lidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sus- tentáveis. A segurança alimentar e nutricional abrange: (a) ampliação das condições de acesso aos alimentos por meio da produção, em especial da agricultura tradicional e familiar, do processamento, da industrialização, da comercialização, incluindo-se os acordos internacionais, do abastecimento e da distribuição dos alimentos, incluindo a água, bem como da geração de emprego e da redistribuição de renda; (b) conservação da biodiversidade e utilização sustentável dos recursos; (c) a promoção da saúde, da nutrição e da alimentação da população, incluindo-se grupos populacionais específicos e populações em situação de vulnerabilidade social; (d) a garantia da qualidade biológi- ca, sanitária, nutricional e tecnológica dos alimentos, bem como seu aproveitamento, estimulando práticas alimentares e estilos de vida saudáveis que respeitem a diversida- de étnica e racial e cultural da população; (e) a produção de conhecimento e o acesso à informação; além de (f) a implementação de políticas e estratégias sustentáveis e participativas de produção, comercialização e consumo de alimentos, respeitando-se as múltiplas características culturais do País.

O conceito de Direito Humano à Alimentação Adequada está fortemente re- lacionado ao conceito de Segurança Alimentar e Nutricional. O direito à alimentação é parte dos direitos fundamentais da humanidade, que foram definidos por um pacto mundial, do qual o Brasil é signatário. Esses direitos referem-se a um conjunto de condições necessárias e essenciais para que todos os seres humanos, de forma iguali-

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tária e sem nenhum tipo de discriminação, existam, desenvolvam suas capacidades e participem plenamente e dignamente da vida em sociedade; devendo o poder público adotar políticas e ações que se façam necessárias para promover e garantir a segurança alimentar e nutricional da população, de acordo com a PNAN.

O Guia Alimentar para a População Brasileira, uma publicação do Ministério da Saúde, apresenta diretrizes acerca dos hábitos alimentares saudáveis e está inserido nas preocupações que têm inspirado as ações do governo, tanto na política de seguran- ça alimentar e nutricional como na promoção da prevenção de agravos à saúde que resultam de alimentação insuficiente ou inadequada. As práticas alimentares saudáveis devem ter como enfoque prioritário o resgate de hábitos alimentares regionais ine- rentes ao consumo de alimentos in natura, produzidos em nível local, culturalmente referenciados e de elevado valor nutritivo, como frutas, legumes e verduras, grãos integrais, leguminosas, sementes e castanhas, que devem ser consumidos a partir dos seis meses de vida até a fase adulta e a velhice, considerando sua segurança sanitá- ria. Não se pode se esquecer de considerar os aspectos comportamentais e afetivos relacionados às práticas alimentares. A alimentação saudável deve contemplar alguns atributos básicos, são eles: acessibilidade física e financeira, sabor, variedade, cor, har- monia e segurança sanitária.

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E NUTRICIONAL DA POPULAÇÃO BRASILEIRA

Atualmente, um dos principais desafios para a gestão das políticas públicas de saúde é equacionar no planejamento das ações e serviços de saúde as mudanças decorrentes da transição demográfica, epidemiológica e nutricional. O aumento na expectativa de vida e a redução da fecundidade geraram alterações importantes na composição etária da população. A população idosa aumentou de 6,1% para 8,6% no período de 1980 a 2000 e, por outro lado, houve redução da proporção de me- nores de 15 anos na população de 38,2% para 29,6% no mesmo período, conforme dados do IBGE. O envelhecimento da população brasileira, com importante aumento do número de idosos nas últimas décadas, revela indicadores positivos de melhora na expectativa de vida da população.

A transição epidemiológica caracterizada pelo processo de mudança nos pa- drões de morbimortalidade da população caracteriza-se pela substituição das doenças infectocontagiosas por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e causas externas, com maior adoecimento de extratos mais idosos da população e maior sobrevida de pacientes doentes (caracterizando aumento na morbidade e redução na mortalida- de), sendo que atualmente no Brasil observa-se redução das doenças infecciosas e parasitárias com aumento concomitante das DCNT, como doenças cardiovasculares, neoplasias e diabetes.

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A transição nutricional no Brasil é marcada pela dupla carga de doenças, com a coexistência de doenças infecciosas e transmissíveis, desnutrição e deficiências nu- tricionais específicas e de DCNT relacionadas à alimentação, tais como obesidade, hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de câncer, e tem sido documentada em todas as faixas de renda da população, em particular entre famílias de menor poder socioeconômico. A transição nutricional no País chama atenção, entre- tanto, para um intrigante paradoxo: a concomitância da anemia por deficiência de ferro e da obesidade nos mesmos cenários e grupos populacionais, sinal da manutenção de um modelo de transição nutricional no qual ainda perdura a sobreposição do padrão, do atraso e da modernidade.

No Brasil, as doenças cardiovasculares correspondem à primeira causa de morte há pelo menos quatro décadas, acompanhadas do aumento expressivo da mortalidade por dia- betes e ascensão de algumas neoplasias malignas. O perfil alimentar observado nas famílias brasileiras influencia fortemente a ocorrência do excesso de peso, hipertensão e diabetes.

O excesso de peso, pela sua magnitude e velocidade da sua evolução em vá- rios países do mundo, tem sido definido como uma pandemia, atingindo tanto países desenvolvidos como em desenvolvimento, entre eles o Brasil. Atualmente 39,2% das mulheres e 41% dos homens apresentam excesso de peso e 12,7% e 8,8% são obesos, respectivamente, sendo a que a prevalência de obesidade é mais elevada nas Regiões Sul e Sudeste do País. Essa tendência de aumento da obesidade foi registrada para os homens e mulheres de todas as faixas de renda, no período de 1974 a 1989. No período seguinte (1989–2003), os homens continuaram apresentando aumento da obesidade independentemente de sua faixa de renda, enquanto as mulheres, so- mente aquelas com baixa escolaridade e situadas nas faixas de renda mais baixas (entre as 40% mais pobres) apresentaram esse aumento, conforme dados do IBGE.

A evolução da dieta do brasileiro que nos últimos 30 anos mostra tendência de redução de consumo de alimentos tradicionalmente presentes na mesma (arroz e feijão). Por outro lado, nesse mesmo período manteve-se um excesso de consumo relativo aos açúcares, com insuficiência de frutas e hortaliças e incremento dieta em gorduras, princi- palmente da variedade saturadas. Demonstra-se, assim, um padrão alimentar inadequado à manutenção da saúde com tal dieta inadequada, rica em gorduras e pobre em micro- nutrientes e fibras, resultando no aumento da obesidade e das DCNT a ela associadas.

Em face do cenário exposto, no campo das políticas públicas, a resposta mais adequada parece ser a conjugação de esforços intersetoriais e multidisciplinares para a implementação de ações articuladas e condizentes com a necessidade do perfil de saúde e nutrição da população. Além disso, é imperativa a inclusão, na agenda da saú- de, de intervenções capazes de prevenir e evitar os agravos à saúde e os desfechos ocasionados pela transição nutricional.

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AÇÕES DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

As ações de alimentação e nutrição a serem desenvolvidas pela Estratégia de Saú- de da Família, em parcerias com os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), devem pautar-se nos princípios da universalidade, da integralidade e da equidade, bem como no trabalho interdisciplinar, intersetorial, ético, resolutivo, longitudinal, acolhedor, com vínculo e responsabilização.

A Estratégia de Saúde da Família desempenha papel estratégico ao ser o primeiro contato dos usuários com o sistema de saúde, tornando-se assim local privilegiado de atuação na promoção de saúde e no enfretamento dos agravos nutricionais que aco- mete o indivíduo, as famílias e a população.

A Estratégia de Saúde da Família tem como característica do processo de trabalho a definição do território de atuação e a responsabilização por determinada clientela, em que se analisa a situação de saúde, considerando os aspectos sociais, econômicos, culturais, demográficos e epidemiológicos. A territorialização possibilita diagnóstico mais preciso das condições de saúde da comunidade e também a construção de um planeja- mento local de saúde. Fortalecê-la significa substituir práticas tradicionais de assistência, com foco na doença, por novo processo de trabalho, com foco na saúde, comprome- tido com a promoção da qualidade de vida da população, a prevenção de doenças e com a integralidade e resolubilidade da assistência.

• Eixos estratégicos

As ações de alimentação e nutrição desenvolvidas pelas equipes de SF com apoio do Nasf deverão se estruturar com base nos eixos estratégicos mostrados no quadro abaixo:

Quadro 11: Ações de alimentação e nutrição na APS: eixos estratégicos

1. Promoção de práticas alimentares saudáveis, em âmbito individual e coletivo, em todas as fases do ciclo de vida;

2. Contribuição na construção de estratégias para responder às principais de- mandas assistências quanto aos distúrbios alimentares, deficiências nutricio- nais, desnutrição e obesidade;

3. Desenvolvimento de projetos terapêuticos, especialmente nas doenças e agravos não transmissíveis;

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4. Realização do diagnóstico alimentar e nutricional da população, com a iden- tificação de áreas geográficas, segmentos sociais e grupos populacionais de maior risco aos agravos nutricionais, bem como identificação de hábitos ali- mentares regionais e suas potencialidades para promoção da saúde;

5. Promoção da segurança alimentar e nutricional fortalecendo o papel do setor saúde no sistema de segurança alimentar e nutricional instituído pela Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006, com vistas ao direito humano à alimen- tação adequada.

Há, todavia, especificidades nas ações de Alimentação e Nutrição nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), relativas ao diagnóstico, planejamento, programação, implementação, monitoramente e avaliação delas, considerando as características so- ciais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território, inserindo-as ao planejamento local de saúde de cada equipe de SF.

Além disso, o nutricionista do Nasf, com apoio dos demais profissionais da res- pectiva equipe e em colaboração com as equipes de SF, deve elaborar, revisar, adaptar, padronizar e definir os protocolos de atenção nutricional, individual e coletiva, conside- rando os protocolos ou outra norma técnica estabelecida pelo Ministério da Saúde, dos gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal, em processos de constru- ção e implementação compartilhados com os demais membros da equipe de SF.

Devem ser ainda desenvolvidas estratégias junto aos outros profissionais do Nasf e das equipes de SF para identificar oportunamente problemas relacionados à alimenta- ção e nutrição e referenciar para outra instância do sistema de saúde, quando necessá- rio, além de desenvolver ações de promoção da alimentação saudável e de prevenção de agravos relacionados à alimentação e nutrição. Deve ser também cogitado o de- senvolvimento de ações alternativas de alimentação e nutrição voltadas às famílias do Programa Bolsa-Família ou similares. Aspecto a ser contemplado também é a formação e a educação permanente dos profissionais das equipes de SF.

Algumas atividades já compõem a agenda programática da Atenção Primária à Saúde, conforme mostrado no quadro abaixo.

Quadro 111: Agenda programática da atenção primária com relação às ações de alimentação e nutrição

1. Incentivo, apoio e proteção ao aleitamento materno e à alimentação comple- mentar introduzida em tempo oportuno e de qualidade;

2. Realização da vigilância alimentar e nutricional (Sisvan) com vistas ao monito- ramento do estado alimentar e nutricional da população atendida no território com identificação de risco nutricional precoce e pronto atendimento;

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3. Desenvolvimento de programas de suplementação preventiva com micronu- trientes (ferro, ácido fólico e vitamina a);

4. Cuidado nutricional para grupos populacionais portadores de agravos espe- cíficos (desnutrição, risco nutricional, hipertensão, diabetes, obesidade, HIV/ Aids, entre outros);

5. Acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa Bolsa-Famí- lia, no âmbito municipal.

• As ações de apoio matricial em alimentação e nutrição na APS

O nutricionista, enquanto membro da equipe do Nasf, prioritariamente desen- volve as suas ações com a equipe da SF de sua área de abrangência. O atendimento clínico individual faz parte apenas ocasional das atribuições regulares dos profissionais do Nasf. Quando o usuário necessitar de cuidado nutricional específico, este deve ser operacionalizado por meio do Projeto Terapêutico Singular (PTS) a ser cuidado, acom- panhado e de responsabilidade direta das equipes de SF, sob orientação do Nasf.

Vale destacar, como já colocado na introdução, o processo de trabalho dos pro- fissionais do Nasf, que deve ser desenvolvido por meio do apoio matricial, com a cria- ção de espaços coletivos de discussões e planejamento. Organizando e estruturando espaços de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenções específicas do profissional do Nasf com os usuários e/ou famílias; (c) ações comuns nos territórios de sua res- ponsabilidade. Utilizando ferramentas tecnológicas, das quais são exemplos: o Projeto Terapêutico Singular (PTS), o Projeto de Saúde no Território (PST), Apoio Matricial, a Clínica Ampliada e a Pactuação do Apoio.

Na lógica desse modelo de atenção, uma agenda da área de nutrição deve ser organizada, em conjunto com a equipe de SF, tendo como base as necessidades locais – pela caracterização do perfil epidemiológico, ambiental e social da comunidade e dos espaços domiciliares, com a identificação de riscos, potencialidades e possibilidades de atuação e reconhecimento da situação de saúde, alimentação e nutrição das famílias.

O processo de territorialização, um dos atributos da Estratégia de SF, facilita o conhecimento da realidade de saúde da população. Deve-se considerar que há dina- micidade nos determinantes sociais e que eles estão em constante movimento. Assim, torna-se fundamental que a equipe do Nasf se aproprie da situação de saúde e doença no território e acompanhe, junto às equipes de SF, o mapeamento do território, o diagnóstico de agravos à saúde, relacionando-os com a alimentação e nutrição. Após esse diagnóstico local, é possível realizar o planejamento com vistas à estruturação das ações de prevenção e controle das deficiências nutricionais e de promoção da alimen- tação saudável.

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A promoção da saúde é um componente fundamental dos projetos terapêuticos, tanto em âmbito individual quanto coletivo, que implica, necessariamente, propiciar ao sujeito autonomia para escolha de modos de viver mais saudáveis com relação à alimentação, atividade física, entre outras tantas escolhas.

O apoio matricial, já definido em outro tópico deste Caderno (ver introdução), pode ser operacionalizado por intermédio de diversas ações, por exemplo: atendimen- to compartilhado, estudos de casos, projetos terapêuticos singulares, atendimento em conjunto, ações no território, além de ações educativas.

Clínica Ampliada é um compromisso com o sujeito visto de modo singular, com as implicações concretas do cotidiano, suas relações afetivas, seu trabalho, aspectos cul- turais, entre outros. É o reconhecendo dos limites do conhecimento técnico em saúde e a necessidade de construções interdisciplinares e intersetoriais.

Projeto Terapêutico Singular é utilizado quando a equipe de saúde necessita de outros saberes para o enfrentamento de casos especiais, dentro do objetivo de traçar estratégias de intervenção junto ao usuário, levando em conta os recursos da equipe, do território, da família e do próprio sujeito.

Atendimento compartilhado diz respeito a uma forma de interação entre os apoiadores do Nasf e os profissionais da equipe de SF, constituindo um momento em que se realiza a troca de saberes específicos e de experiências vivenciadas, bem como a formação em serviço e a discussão do projeto terapêutico, de forma a possibilitar uma abordagem integral e resolutiva ao caso.

Ações no território representam um momento rico de (re)conhecimento do ter- ritório, de seus equipamentos sociais, dos aspectos culturais e dos hábitos da comuni- dade. Tal abordagem deve alcançar o domicílio, que constitui o local onde o profissional conhece a realidade da família, seu ambiente, seus costumes, crenças e valores.

Educação e formação consistem em realizar atividades de educação permanente com vistas a qualificar e instrumentalizar a equipe local para aprimorar a atenção nu- tricional, a partir de metodologia participativa e de troca de conhecimentos entre os profissionais e entre os profissionais e a população, com debates sobre alimentação saudável, principais agravos nutricionais e promoção da saúde.

A operacionalização das ações de alimentação e nutrição na Atenção Primária tem ainda na interdisciplinaridade um componente imprescindível, o que pressupõe a interação de saberes e experiências entre profissionais de uma equipe que realizam tarefa conjuntamente. Os espaços interdisciplinares como os grupos de educação em saúde, os atendimentos conjuntos, o apoio matricial, o projeto terapêutico singular, as visitas domiciliares e a educação permanente são oportunidades para os profissionais compartilharem seus conhecimentos específicos com a equipe e a comunidade. A in- tersetorialidade requer dinâmica complexa, uma vez que objetiva articular diferentes setores na resolução de problemas no cotidiano da gestão da atenção em saúde. Dada

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a multicausalidade do processo saúde–doença, devem ser consideradas práticas de ges- tão em saúde adequadas que permitam construir espaços compartilhados de decisões e ações entre instituições e diferentes setores de governo.

Torna-se necessário, assim, a construção de parcerias locais interinstitucionais e comunitárias, envolvendo escolas, creches, Centros de Referência de Assistência So- cial (Cras), instituições religiosas e outros equipamentos sociais existentes no território. Além disso, o estímulo à participação popular e ao controle social, por meio de reu- niões comunitárias, comitês gestores e conselhos locais de saúde, na construção do Projeto de Saúde no Território (PST), já apresentado na introdução deste Caderno.

A resolutividade é outro pressuposto fundamental, assim, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saú- de, o serviço correspondente precisa estar capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência.

Deve ficar claro, ainda, que as ações de proteção social e segurança alimentar e nutricional devem envolver a capacitação das equipes de SF e demais profissionais do Nasf, por exemplo, na adoção de protocolos de identificação, organização e fortale- cimento das estratégias locais de acompanhamento da população de risco, na adoção de protocolos intersetoriais de encaminhamento de famílias em risco de insegurança alimentar e nutricional, por exemplo, no encaminhamento para programas de assis- tência alimentar, de geração de renda, inclusão social ou assistencial: Programa Bolsa- Família, estratégias ou ações locais de segurança alimentar e nutricional, sejam ou não de iniciativa estatal.

Além disso, cabe a toda a equipe do Nasf, não apenas ao nutricionista, conhecer e divulgar entre as equipes de SF as instâncias legais, os mecanismos de exigibilidade concernentes ao Direito Humano à Alimentação Adequada, as normas e protocolos municipais de vigilância e de apoio às famílias e pessoas nas situações de risco social.

Diante de tais pressupostos, podem ser enumerados os sujeitos da abordagem no cuidado nutricional. São eles: o indivíduo, a família e a comunidade, explanados com mais detalhe nas linhas abaixo.

Sujeito de abordagem: comunidade

As ações direcionadas para a comunidade, a serem realizadas em conjunto com as equipes de SF, demandam a utilização de espaços públicos que permitam o desen- volvimento do pensamento crítico para identificação de problemas e a elaboração de estratégias para a superação desses. Implica valorização do debate e estabelecimen- to de parcerias entre profissionais, usuários e comunidade em geral. Nesse sentido, faz-se necessária a interlocução dentro de variados espaços, como creches, escolas, ambientes de trabalho, igrejas, além de meios de comunicação de massa, como rádios comunitárias. É imprescindível, ainda, que o profissional promova e esteja engajado,

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em debates, encontros, seminários, sejam eles locais, sejam de âmbito maior, para o fortalecimento das ações de alimentação e nutrição.

Algumas ações que se fazem importantes para a promoção da alimentação sau- dável e a segurança alimentar e nutricional no espaço coletivo são mostradas no qua- dro abaixo.

• Envolvimento da vigilância sanitária nas ações e eventos de promoção da ali- mentação saudável;

• Incentivo e apoio às equipes de SF na formação de grupos comunitários ou inserção nos já existentes de discussão sobre segurança alimentar e nutricio- nal, direito humano à alimentação adequada, nutrição e saúde, com ênfase na corresponsabilização da comunidade;

• Promoção de eventos em parceria com produtores e comerciantes locais, visando fomentar a alimentação saudável, por meio da produção e consumo de alimentos regionais;

• Supervisão e apoio na implementação de grupos e eventos de promoção da saúde, prevenção e acompanhamento de doenças e agravos relacionados com a alimentação e nutrição (anemia, desnutrição, excesso de peso hiper- tensão arterial, diabetes, entre outras).

O nutricionista da equipe do Nasf deve, também, desenvolver estratégias de educação permanente e organização do processo de trabalho da equipe de Saúde da Família, para que esta realize detecção precoce de fatores que possam afetar a segu- rança alimentar e nutricional da comunidade, assim como apoiar a realização de ações educativas de prevenção e controle dos distúrbios nutricionais prevalentes na sua área de abrangência. Da mesma forma, pode e deve se envolver com a proposição e a organização de eventos comunitários para a divulgação e o fomento de ações de con- trole e prevenção dos distúrbios nutricionais como carências por micronutrientes, so- brepeso, obesidade, doenças crônicas não transmissíveis e desnutrição, entre outros.

Em síntese, o envolvimento de toda a equipe Nasf para o apoio às equipes de SF, tendo como sujeito de abordagem a comunidade, é extremamente valioso e im- portante à medida que potencializa as ações de diagnóstico, de promoção da saúde, de prevenção de doenças e das ações de alimentação e nutrição à comunidade.

Sujeito de abordagem: família

A inclusão da família na agenda da Atenção Primária pode ser ressaltada como um dos avanços da Estratégia de SF e atualmente dos Nasf para modificar o modelo biomédico de cuidado em saúde, ultrapassando o cuidado individualizado, focado na doença, por um cuidado que contextualiza a saúde, produzida num espaço físico, so- cial, relacional, resgatando suas múltiplas dimensões.

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Pensar a família como sujeito de abordagem exigirá dos profissionais do Nasf estra- tégias adequadas junto aos profissionais da SF e à comunidade, tais como diagnóstico da situação alimentar e nutricional, a coleta, registro e análise dos indicadores de segurança alimentar e nutricional, bem como dos indicadores de diagnóstico nutricional e alimentar, além da identificação das famílias em risco. A partir do diagnóstico é que deve ser elabo- rado em conjunto com as equipes de SF um plano de atuação no território.

O apoio do nutricionista do Nasf às equipes da SF deve permitir que essas se habilitem ao provimento e proteção social para as famílias, adotando protocolos de orientação alimentar, em âmbito familiar, e protocolos intersetoriais de encaminha- mento de famílias em risco de insegurança alimentar e nutricional para programas de assistência alimentar, de geração de renda, inclusão social ou assistencial como o Programa Bolsa-Família e outras estratégias ou ações locais de segurança alimentar e nutricional.

O apoio para as ações de promoção da saúde, de promoção da alimentação saudável, estímulo ao aleitamento materno e alimentação complementar e prevenção de doenças exigem atividades de educação permanente que visem: a adequada abor- dagem das ações de promoção da saúde, de alimentação saudável, de prevenção de agravos e doenças relacionadas à alimentação e nutrição e de segurança alimentar e nutricional; orientação da organização dos trabalhos das equipes de SF para aplicação dos protocolos de prevenção e cuidado das doenças, distúrbios e agravos relacionados à alimentação e nutrição (anemia, desnutrição, excesso de peso, hipertensão arterial, diabetes, entre outras) e a identificação de características domiciliares e familiares que orientem a detecção precoce de dificuldades que possam afetar o estado nutricional e de segurança alimentar e nutricional da família.

Além disso, o nutricionista pode orientar o uso e a adoção de material instrucio- nal, bem como elaborar orientações que apoiem a organização da dinâmica familiar visando a segurança alimentar e nutricional de todos os seus membros.

Sujeito de abordagem: indivíduo

Cabe aos profissionais do Nasf e em especial ao nutricionista desenvolver a habilidade de apoiar a equipe de SF para compreender e construir soluções comparti- lhadas nas questões relacionadas à alimentação e nutrição ajudando-as a aumentar seu potencial de análise e de intervenção. O apoio a tais equipes pode ser desenvolvido por meio de atendimentos e intervenções conjuntas, por meio das ferramentas de atendimento compartilhado e elaboração de Projeto Terapêutico.

Cabe ao nutricionista, junto aos profissionais do Nasf e das equipes de Saúde da Família, desenvolver estratégias para identificar oportunamente problemas relaciona- dos à alimentação e nutrição e estabelecer os critérios de encaminhamento a outros pontos da rede assistência, estabelecendo, quando necessário, proposta de referência e contrarreferência.

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O estabelecimento de contato entre as equipes de SF e o nutricionista do Nasf será mediante a combinação de encontros periódicos e regulares, modulados pela realidade local. Nesses encontros, objetivar-se-á discutir os casos ou problemas de saúde que a equipe analisou necessário o apoio do nutricionista, elaborar projetos terapêuticos, ajustar linhas de intervenção para os vários profissionais envolvidos e, principalmente, serem negociados com o sujeito.

Se o objetivo é que o projeto terapêutico seja incorporado pelo usuário, a negociação deve ser flexível, sensível às mudanças de curso e atenta aos detalhes. É importante que haja um membro da equipe que se responsabilize pelo vínculo mais direto e acompanhe todo o processo. Geralmente essa pessoa deve ser aquela com quem o usuário tem um vínculo mais positivo, destacando-se, especialmente, o papel do ACS.

Nos casos imprevistos ou urgentes, em que não seria recomendável aguardar a reunião regular, a equipe poderá acionar o nutricionista por meios diretos de comunicação.

• Sobre indicadores

Indicadores em saúde são medidas que sintetizam o estado de saúde de um gru- po ou população. Essas informações são de grande importância na tomada de decisão, planejamento e avaliação de metas programadas.

Os profissionais do Nasf devem apoiar as equipes SF para a coleta, consolida- ção, análise e avaliação dos dados relativos à alimentação e nutrição na sua área de abrangência. Para tanto é necessário que a equipe de SF se aproprie dos indicadores estabelecidos pela gestão municipal, estadual e federal, nada impedindo também que criem seus próprios indicadores.

Os dados devem sempre ser compilados de fontes confiáveis e a sua coleta deve sempre seguir padrões predefinidos por protocolos e parâmetros antes estabelecidos. Todos esses cuidados garantem a qualidade e a veracidade dos indicadores calculados e estabelecidos. A excelência de um indicador pode ser medida por sua validade (ca- pacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resul- tados quando aplicado em condições similares).

Quando gerados de forma regular e contínua e se manejados por um sistema di- nâmico, os indicadores são instrumentos valiosos para a gestão e avaliação da situação em saúde em todos os níveis de atuação profissional, sendo importante instrumento para se estabelecer prioridades, aplicar políticas e ajustar os programas em execução.

Os indicadores sugeridos abaixo já são utilizados e monitorados pelos Sistemas de Informação em Saúde (SIS), o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) Web, o Sistema de Gestão do Programa Bolsa-Família na Saúde, o Sistema de Infor- mação de Atenção Básica (Siab), o Sistema de Gerenciamento do Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF) e o Sistema de Gerenciamento do Programa Na-

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cional de Suplementação de Vitamina A – e podem ser utilizados pelas equipes de saú- de tanto para o planejamento como para a avaliação dos resultados de suas atividades.

Tabela 1 – Matriz dos Indicadores Básicos da Nutrição

* Indicadores de Monitoramento e Avaliação do Pacto pela Saúde/2009

** O programa de suplementação de vitamina A é direcionado para os municípios do Nordeste e de Minas Gerais

Em síntese, o conhecimento técnico relativo às ações de alimentação e nutrição e ao cuidado nutricional deve estar relacionado sempre com a aplicação dos princípios acima descritos, além do domínio das disciplinas que compõe a Ciência da Nutrição, conhecimentos gerais sobre os princípios e normas do SUS e específicos sobre a Aten- ção Primaria em Saúde e a Estratégia de Saúde da Família.

POSSIBILIDADES DE ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA DA EQUIPE DO NASF

O quadro abaixo mostra uma síntese das possibilidades de atuação do nutricio- nista como membro da equipe do Nasf – e em conjunto com ela – na esfera da gest ão de ações de alimentação e nutrição.

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Quadro 111: Agenda programática da atenção primária com relação às ações de alimentação e nutrição

1. Participação na elaboração e implementação da Política Municipal de Alimentação e Nutrição e da Política Municipal de Segurança Alimentar e Nutricional;

2. Participação no planejamento e programação das ações, metas, objeti- vos, indicadores e recursos financeiros que serão aplicados nas ações de diagnóstico e cuidado nutricional na Atenção Básica de Saúde, com base territorial, envolvendo também as equipes de SF;

3. Elaboração, revisão, adaptação e padronização de procedimentos, pro- cessos e protocolos de atenção e cuidado relativos à área de alimenta- ção e nutrição;

4. Fortalecimento e consolidação dos sistemas: Vigilância Alimentar e Nu- tricional, Vigilância Epidemiológica e Vigilância Sanitária, relativos à área de abrangência;

5. Apoio, monitoramento e avaliação dos programas de prevenção de defi- ciência de micronutrientes, como o Programa Nacional de Suplementa- ção de Ferro para gestantes e crianças e o Programa de Suplementação de Vitamina A para crianças e puérperas;

6. Fortalecimento do papel do setor saúde no sistema de segurança ali- mentar e nutricional na área de abrangência, principalmente em relação vigilância alimentar e nutricional, à promoção da alimentação saudável e à vigilância sanitária dos alimentos, em consonância com as orientações municipais, estaduais e federais;

7. Apoio ao gestor municipal na organização do fluxo de referência para programas de assistência alimentar e proteção social e no estabeleci- mento de procedimentos, estratégias e parâmetros de articulação da rede de saúde com a rede de apoio comunitário;

8. Articulação dos serviços de saúde com instituições e entidades locais, escolas e ONGs para desenvolvimento de ações de alimentação e nutri- ção, na sua área de abrangência, mediante participação em rede interse- toriais e interinstitucionais (serviços, comunidade, equipamentos sociais e sociedade civil organizada) para promoção de mobilização, participa- ção da comunidade, identificação de parceiros e recursos na comunida- de, incluindo produção e comercialização local de alimentos;

9. Participação nas atividades de avaliação, monitoramento e elaboração dos relatórios de atividades relativos ao alcance das metas e indicadores de alimentação e nutrição previstos para a área de abrangência, nas ações de alimentação e nutrição sob jurisdição da Secretaria Municipal de Saúde;

continua...

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continuação

10. Avaliação da resolubilidade das ações de alimentação e nutrição assistida pelas equipes de Saúde da Família, na sua área de abrangência, por meio de indicadores previamente estabelecidos pela Secretaria Municipal de Saúde, aprimorando as ações quando necessário;

11. Organização e mobilização para a coleta de dados para os sistemas de informação em saúde, como Sisvan, bem como colaboração na análise dos dados gerados e avaliação dos resultados das ações de alimentação e nutrição – na área de abrangência – com revisão sempre que necessário;

12. Participação e proposição de estudos e pesquisas na área de abrangên- cia, com base no diagnóstico local;

13. Definição de temas e pontos críticos na formação e atuação, bem como apoio à educação continuada dos profissionais do Nasf e das equipes SF, dentro e fora da esfera da SMS, em temas relacionados com alimenta- ção e nutrição, com vistas à proposição de conteúdos nas atividades de educação permanente, bem como diretrizes para encaminhamento das pessoas em situação de vulnerabilidade nutricional para atendimento em programas de assistência alimentar e ação social ou de transferência de renda;

14. Articulação com a Secretaria Municipal de Saúde, para replicação dos cursos de educação permanente ou de capacitações para os demais pro- fissionais de saúde da área de abrangência, com responsabilização por conteúdos relacionados à alimentação e nutrição, Direito Humano à Ali- mentação Adequada e Segurança Alimentar e Nutricional;

15. Identificação de estrutura comunitária de equipamentos sociais públicos e privados de apoio às famílias ou segmentos populacionais em situação de vulnerabilidade;

16. Contribuição para o levantamento das necessidades em recursos humanos, equipamentos etc. das equipes de SF para o adequado cuidado nutricional;

17. Apoio para a análise do desempenho do Nasf e das equipes de SF nas ações de alimentação e nutrição.

CONCLUSÃO

Finalizando, a atuação do nutricionista no Nasf tem como sujeito, em primeiro lugar, a equipe de SF, mas também, no plano coletivo, a comunidade, as famílias, os indivíduos que a compõem. Os determinantes sociais do processo saúde–doença de- vem ser objeto de especial atenção, condicionando as práticas em saúde e o direcio- namento do processo de trabalho.

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O processo de trabalho diferenciado da Estratégia de Saúde da Família, o con- tato com a realidade das comunidades e o investimento na educação permanente das equipes possibilitam a criação de vínculos e a busca de soluções compartilhadas, visando a melhoria da qualidade de vida da população.

A inserção das ações de alimentação e nutrição na Estratégia de Saúde da Fa- mília, por meio dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, favorece a discussão e a implementação das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), potencializa a prática de promoção da alimentação saudável junto aos profissionais e a comunidade, situa a alimentação e nutrição na perspectiva do Direito Humano à Ali- mentação Adequada, permitindo visão ampliada do processo saúde e doença, a partir do processo de trabalho multidisciplinar e interdisciplinar.

LEITURAS RECOMENDADAS

TEMA AUTORES Política Nacional de Alimentação e Nutrição BRASIL, 1999 Política Nacional de Atenção Básica BRASIL, 2006a Política Nacional de Promoção da Saúde BRASIL, 2006c

Transição e Carga de Doença no Campo Nutricio- nal: Desnutrição e Obesidade

COUTINHO et al. 2008 BATISTA FILHO et al., 2003 LESSA, 2004 COUTINHO et al., 2008

Guia Alimentar da População Brasileira BRASIL, 2006e Perfil Epidemiológico e Alimentar da População Brasileira

BATISTA FILHO & RISSIN, 2003 BATISTA FILHO et al., 2008 SCHRAMM et al., 2004 BRASIL, 2006d, 2005

Perfil Nutricional Brasileiro LEVY-COSTA, 2005 Análise da Situação de Saúde no Brasil BRASIL, 2006d

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BIBLIOGRAFIA

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BATISTA FILHO, M.; SOUZA, A.I. de; MIGLIOLI, T.C.; SANTOS, M.C. dos. Anemia e obesidade: um paradoxo da transição nutricional brasileira. Cadernos de Saúde Pública, v.24 (suple. 2), p.247-257, 2008.

BRASIL. MS (Ministério da Saúde). Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999. Política Nacio- nal de Alimentação e Nutrição. Brasília DF, 1999.

BRASIL. IBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatítica). “Síntese de indicado- res sociais”. Série: Estudos e Pesquisa Informação Demográfica e Socioeconômica, n. 17. Rio de Janeiro: IBGE, 2005b.

BRASIL. MS (Ministério da Saúde). Portaria nº 648, 30 de março de 2006. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília DF, 2006a.

BRASIL. MS (Ministério da Saúde). Portaria nº 678/GM, de 30 de março de 2006. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília DF, 2006b.

BRASIL. MS (Ministério da Saúde). Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006. Cria o Siste- ma Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Sisan) com vistas em assegurar o direto humano à alimentação adequada e dá outras providências. Brasília DF, 2006c.

BRASIL. MS (Ministério da Saúde). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2006: uma análise da situação de saúde no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2006d.

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BRASIL. MS (Ministério da Saúde). Acolhimento nas práticas de produção de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006f.

BRASIL. MS (Ministério da Saúde). Clínica Ampliada: equipe de referência e projeto tera- pêutico singular. Brasília: Ministério da Saúde, 2006f.

BRASIL. MS (Ministério da Saúde). Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.

BRASIL. MS (Ministério da Saúde). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Aten- ção Básica. Vigilância em Saúde (Cadernos de Atenção Básica, n 21), Brasília: 2008.

BRASIL. IBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Pesquisa de Or- çamentos Familiares 2002-2003: análise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2005a.

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GALLIAN, Dante Marcello Claramonte. A desumanização do comer. Estud. av. [online]. 2007, v. 21, n. 60, pp. 179-184.

LESSA, I. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: um desafio para a complexa tarefa de vigilância. Ciência &Saúde Coletiva, v.9, n.4, p.931-943, 2004.

LEVY-COSTA, R.B.; SICHIERI, R.; PONTES, N.S.; MONTEIRO, C.A. Disponibilidade do- miciliar de alimentos no Brasil: distribuição e evolução (1974-2003). Revista de Saúde Pú- blica, v.39, n.4, p. 530-540, 2005.

REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÃO PARA A SAÚDE (RIPSA). Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações / Interagencial de Informação para a Saúde – Ripsa. -2. ed.- Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2008.

SCHRAMM, J.M.A.; OLIVEIRA, A.F.; LEITE, I.C.; et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, RJ, v.9, n.4, p.897-908, 2004.

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ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NOS NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA

INTRODUÇÃO

A Assistência Farmacêutica (AF) tem por objetivos: assegurar o acesso da po- pulação à farmacoterapia de qualidade, contribuir para o uso racional de medica- mentos, oferecer serviços farmacêuticos aos usuários e à comunidade. Constitui componente essencial nos serviços e programas de saúde e precisa ser realizada plenamente em toda a rede assistencial, para contribuir de maneira efetiva e eficien- te para transformar o investimento em medicamentos em incremento de saúde e qualidade de vida da população.

A atuação de farmacêuticos junto ao Sistema Único de Saúde é uma realidade em vários municípios, seja na gestão da AF, seja diretamente no cuidado aos usuários. A inclusão da AF como uma das áreas estratégicas de atuação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família visa assegurar o acesso aos medicamentos com segurança, eficácia e resolubilidade da atenção, por meio da atividade farmacêutica comprometida com os princípios da Atenção Primária. Assim, essa é mais uma forma para o farmacêutico exercer sua profissão de forma integrada às equipes de Saúde da Família e contribuir para a resolutividade das ações em saúde, conforme as diretrizes da Estratégia de Saúde da Família, da Política Nacional de Medicamentos e da Política Nacional de Assistência Farmacêutica.

Definida como um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recupe- ração da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e ao seu uso racional, a AF no Nasf será desenvolvida por meio do apoio aos profissionais da equipe de Saúde da Família e da própria equipe do Nasf, compartilhando as práticas em saúde nos territórios, mediante troca de saberes entre os profissionais envolvidos no cuidado.

O profissional farmacêutico no Nasf, atuando de forma integrada a várias equi- pes de Saúde da Família, presta apoio especializado – suporte assistencial e técnico- pedagógico – e dessa forma tem o serviço e os próprios usuários dele sob sua res- ponsabilidade. O processo de trabalho desse profissional precisa ser desenvolvido com enfoque que priorize o cuidado, não se limitando às atividades administrativas e nem se distanciando das assistenciais.

Na equipe de saúde o saber específico de cada profissional completa o do outro e suas ações podem ser potencializadas, diante da complementaridade das ações, de forma que um único profissional não o faria melhor. Para tanto, considera-se importante a existência de processo interativo formal e periódico para que as equipes do Nasf e Saúde da Família se reúnam e dialoguem sobre as necessidades assistenciais dos usuá- rios e compartilhem a elaboração e execução de projetos terapêuticos singulares.

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Para que de fato a atuação do farmacêutico no Nasf contribua para aumentar a qualidade da AF e a resolubilidade das ações de saúde, é fundamental que esse profissional desenvolva habilidades, conhecimentos e atitudes para atuar de forma interdisciplinar, com as equipes de Saúde da Família e do próprio Nasf, no planeja- mento e execução das ações e se corresponsabilize pela saúde da população da área de abrangência, na perspectiva da integralidade do cuidado.

PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO NASF

Os profissionais do Nasf devem desenvolver ações de inserção da AF no coti- diano que atendam às necessidades de saúde da população. Para tanto, precisa co- nhecer a história e o processo de trabalho das equipes, a estrutura do serviço de saúde e da AF no município e nas unidades, o perfil demográfico e as condições de vida e saúde da população do território de abrangência.

É fundamental também que o farmacêutico compreenda o entendimento das ações e o significado da AF para os profissionais de saúde e forneça os conhecimentos necessários para transmitir a sua dimensão integral para, em conjunto com a equipe multiprofissional, buscar identificar os problemas, hierarquizá-los, estabelecer priori- dades, definir as estratégicas e ações para intervenção e os obstáculos a serem supe- rados, a fim de atingir a situação ideal..

Definidas as ações, é necessário distribuir as funções, as responsabilidades, a ordem de execução e construir uma agenda para as atividades estabelecidas. É neces- sário, ainda, estabelecer critérios de acompanhamento e avaliação para identificar de forma continuada se os objetivos e metas estão sendo atingidos e, posteriormente, avaliar os resultados por meio de indicadores preestabelecidos.

A partir de tais objetivos, pode-se delinear um detalhamento para as ações da assistência farmacêutica nos Nasf, nos termos também previstos na Portaria de criação dos mesmos. As ações não devem ser interpretadas, entretanto, como específicas do profissional farmacêutico, mas sim como resultado da interação com todos os profis- sionais na sua interface com a área estratégica.

A agenda dos profissionais do Nasf, em especial do farmacêutico, deve ser construída de forma a considerar os seguintes grupos de atividades:

Reuniões com as equipes de Saúde da Família Reuniões entre a equipe do Nasf Gestão das Farmácias Grupos de educação em saúde/atividades comunitárias

Visita domiciliar Atendimento conjunto com outros profissionais de saúde

Atendimento familiar e/ou individual Educação permanente

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Ressaltando aqui, como já relatado na introdução do Caderno, que o processo de trabalho dos profissionais do Nasf devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a criação de espaços coletivos de discussões e planejamento. Organi- zando e estruturando espaços de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenções específicas do profissional do Nasf com os usuários e/ou famílias; (c) ações comuns nos territórios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnológicas, das quais são exemplos: o Projeto Terapêutico Singular (PTS), o Projeto de Saúde no Território (PST), Apoio Matricial, a Clínica Ampliada e a Pactuação do Apoio.

PROMOÇÃO DO USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Os medicamentos constituem importantes ferramentas terapêuticas para ma- nutenção e recuperação da saúde da população, desde que respondam aos critérios de qualidade exigidos e sejam prescritos e utilizados adequadamente. Caso contrário podem ocasionar o desenvolvimento de reações adversas, interações com outros medicamentos e alimentos, redução da efetividade terapêutica, dependência e intoxi- cações, sendo responsáveis por sérios danos à saúde das pessoas.

O uso indevido de medicamentos é considerado um problema de saúde pú- blica. Segundo a Organização Mundial da Saúde, cerca de 50% de todos os medica- mentos são prescritos, dispensados ou usados inadequadamente.

A função simbólica que os medicamentos exercem, aliada ao valor comercial que assumem como mercadoria, na ideia de que qualquer estado que fuja daquilo que é instituído como padrão pode ser solucionado com um comprimido, contribui para o uso indevido e indiscriminado dos medicamentos.

A promoção do uso racional de medicamentos é um tema complexo e perpassa- do por diversas variáveis. Envolve ações que orientam o setor produtivo farmacêutico, incentivam a prescrição apropriada, a dispensação em condições adequadas, a utilização conforme indicado e o combate ao uso indiscriminado. Há uso racional de medicamen- tos quando os usuários recebem os medicamentos apropriados às suas necessidades clínicas, na dose correta, por um período de tempo adequado e um custo acessível.

Assim, é necessário construir uma nova cultura, atribuindo aos medicamentos o seu significado concreto de instrumento tecnológico para a prevenção de doenças e restauração da saúde. Isso significa ampliar o debate por meio da promoção de cam- panhas para o uso racional de medicamentos, bem como da capacitação dos aten- dentes de farmácia, dos agentes comunitários de saúde, dos prescritores e demais profissionais da equipe, como também formar agentes multiplicadores para promover discussões relacionadas ao tema nos grupos e na comunidade.

Dessa forma é possível fortalecer a participação social e compor redes de com- promisso e corresponsabilidade para desenvolver a consciência de que os medica- mentos, ao mesmo tempo em que são importantes insumos no processo de atenção

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à saúde, podem também se constituir em fator de risco para o usuário quando usados de maneira inadequada, além de comprometerem montantes elevados de recursos de saúde pública de forma equivocada.

O uso racional de medicamentos deve envolver toda a equipe, mas o far- macêutico, a partir do entendimento das diversas dimensões que os medicamentos assumem na sociedade atual, tem o importante papel de fomentar esse debate, na própria equipe, com os indivíduos e com a comunidade. Deve atuar como referência quanto a informações sobre medicamentos e facilitar o acesso das equipes de SF e a sua equipe de Nasf a fontes de informações confiáveis, equacionando a grande quan- tidade de informação disponível, nem sempre de boa qualidade e acessível.

Os estudos de utilização de medicamentos também podem ser utilizados para direcionar esforços gerenciais, normativos e educativos no sentido da promoção do uso racional. Fornecem também informações sobre os medicamentos prescritos e dispensados, tendências de consumo, prevalência das prescrições, do perfil da po- pulação assistida, entre outras. E, finalmente, tais estudos permitem identificar asso- ciações entre a terapêutica farmacológica e as características sociais, econômicas, de- mográficas, condições de saúde, hábitos de vida e trabalho dos usuários; associações entre eventos adversos e das classes terapêuticas selecionadas; subgrupos populacio- nais vulneráveis ao uso irracional, passíveis de intervenção e as classes terapêuticas e formas farmacêuticas empregadas de modo inadequado.

Para auxiliar os farmacêuticos e as equipes na promoção do uso racional de me- dicamentos, o Ministério da Saúde, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Organização Pan-Americana de Saúde criaram o Comitê Nacional para a Promoção do Uso Racional de Medicamentos, com o objetivo de identificar e propor estratégias de articulação, de monitoramento e avaliação da promoção do uso racional de medi- camentos. Essas entidades disponibilizam em seus endereços eletrônicos documentos técnicos e ferramentas de apoio, entre eles: o Formulário Terapêutico Nacional, a Re- lação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), fichas técnicas, diretrizes clínicas e o livro eletrônico “Fundamentos Farmacológico-Clínicos dos Medicamentos de Uso Corrente”, todos com informações isentas e embasadas em evidências científicas para subsidiar os profissionais de saúde na prescrição e dispensação dos medicamentos. Exis- te também um Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (Notivisa), para notifica- ção de eventos adversos e queixas técnicas por profissionais de saúde e cidadãos.

EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE

A inserção do tema AF no processo de educação permanente dos profissionais das equipes de SF, bem como das equipes do Nasf, é fundamental para qualificação da AF na Atenção Primária à Saúde (APS).

É necessário que as equipes conheçam as diretrizes e protocolos clínicos reco- nhecidos e desenvolvam habilidades para orientar os usuários sobre os procedimen-

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tos necessários para acessar os medicamentos, recursos e serviços de AF especializa- da no SUS e realizar a vigilância do uso dos medicamentos nos territórios.

Para tanto, é fundamental que a educação permanente em AF seja uma práti- ca institucionalizada, articulada e integrada às necessidades e especificidades de cada equipe, e que promova a transformação das práticas de forma contínua. Essa iniciativa pressupõe aproximação com as equipes para definição de prioridades e temas a ser trabalhados para instituir a utilização racional de medicamentos e a AF no processo de trabalho das equipes de SF.

O conhecimento sobre práticas de saúde e utilização de medicamentos possui valor simbólico para cada comunidade. Os valores referentes a práticas saudáveis podem ser diferentes do que é considerado comportamento saudável e o medicamento, algumas vezes, é percebido como panaceia universal – “o re- médio para todos os males” – o que contribui para manutenção de práticas que prejudicam a saúde.

Os profissionais podem contribuir em processos educativos para modificar essa realidade, por meio de intervenções coletivas, com grupos de usuários, famílias e na comunidade, e utilizar essas práticas de educação em saúde como espaço para abor- dagem interdisciplinar, tornando as atividades mais criativas e participativas

Alguns temas podem ser destacados como exemplos para essas ações, entre eles a utilização correta das diferentes formas farmacêuticas; as justificativas para a administração de um medicamento em um período de tempo determinado; o escla- recimento sobre possíveis reações adversas; as interações medicamentosas e demais especificidades de cada fármaco e cada situação; a automedicação; bem como as questões relacionadas ao acesso e ao uso abusivo dos medicamentos.

No entanto, a educação em saúde para o uso correto dos medicamentos deve representar a real necessidade da comunidade dos usuários e precisa ser entendida como processo, e não apenas como uma atividade ou intervenção pontual, com ho- rário agendado ou tema estabelecido, e sim que faça parte do cotidiano de trabalho das equipes de SF e dos profissionais do Nasf.

GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

O farmacêutico do Nasf deve interagir com o nível central de gestão da AF e com a coordenação das Unidades de Saúde, propondo a normatização dos procedi- mentos relacionados à AF, a fim de obter melhores resultados no acesso, na raciona- lização dos recursos e no uso dos medicamentos.

No que se refere à seleção dos medicamentos, os municípios devem dispor de um elenco padronizado, elaborado conforme as necessidades locais, a partir do elenco de referência estadual, o qual é baseado na Relação Nacional de Medicamen- tos Essenciais (Rename), cujos medicamentos são incorporados mediante critérios de

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essencialidade e evidência de segurança e eficácia. A atuação do farmacêutico nesse processo pode ocorrer mediante recomendação para substituição, exclusão ou inclu- são de medicamentos (incluindo fitoterápicos e homeopáticos), com fundamento nos dados específicos de morbimortalidade da população do território de atuação.

O farmacêutico no Nasf também pode apoiar a equipe de SF no aprimoramen- to do controle de estoque e da programação das UBS, de forma a proporcionar me- lhorias na regularidade do suprimento de medicamentos, bem como nas atividades de armazenamento, distribuição e transporte, aspectos que influenciam a integridade e a qualidade dos medicamentos. Essas atividades convergem para o aperfeiçoamen- to das práticas dos serviços e racionalização dos processos de trabalho.

O desenvolvimento pleno das atividades relacionadas à gestão depende do conhecimento do conjunto de políticas, normas e legislações relacionadas à Assis- tência Farmacêutica, inclusive o financiamento estabelecido na Portaria GM/MS nº 204, de 29 de janeiro de 2007, que organiza o bloco da Assistência Farmacêutica nos componentes: Básico, Estratégico e de Medicamentos de Dispensação Excepcional, conforme o quadro seguinte.

COMPONENTE BÁSICO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

Destina-se à aquisição de medicamentos e insumos no âmbito da Atenção Primária e àqueles relacionados a agravos e programas de saúde específicos

COMPONENTE ESTRATÉGICO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

Destina-se ao financiamento de ações dos seguintes program- as de saúde estratégicos: controle de endemias, tais como a tuberculose, a hanseníase, a malária, a leishmaniose, a doença de chagas e outras doenças endêmicas de abrangência na- cional ou regional; antirretrovirais do programa DST/Aids; sangue e hemoderivados; tabagismo; nutrição e alimentação; e imunobiológicos

COMPONENTE MEDICAMENTOSO DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL (CMDE)

Destina-se ao financiamento para aquisição e distribuição de medicamentos para o tratamento de doenças raras ou de baixa prevalência e doenças prevalentes, com indicação de uso de medicamento de alto valor unitário ou que, em caso de uso crônico ou prolongado, torna-se um tratamento de custo eleva- do, seguindo os critérios estabelecidos nas Portarias GM/MS nº 2.577, de 27 de outubro de 2006, e GM/MS nº 1.869, de 4 de setembro de 2008

A qualificação da gestão contribui para ampliação do acesso da população aos medicamentos, acesso não restrito ao produto, mas com a garantia da qualidade e dos serviços prestados. Requer a reestruturação, tanto física como de recursos humanos, demandando novas formas de pensar, de estruturar, de desenvolver e de produzir serviços e assistência em saúde.

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PARTICIPAÇÃO SOCIAL

Na perspectiva da integralidade das ações e serviços de saúde, a AF permeia toda a rede de serviços do SUS. Nesse sentido, é fundamental que esse tema seja pauta de discussão constante nas esferas do controle social para ampliar sua concep- ção, em busca da construção do seu real significado, de sua inserção na atenção à saúde e da promoção do uso racional dos medicamentos.

Em 2003, a 1ª Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêu- tica teve por tema central “Acesso, Qualidade e Humanização da Assistência Farma- cêutica com Controle Social”, sendo de extrema importância a continuidade dessas discussões em âmbito local, sobretudo nas instâncias dos Conselhos de Saúde locais e municipais e também em outros espaços de articulação comunitária.

O farmacêutico deve ter como uma de suas atividades precípuas a atuação jun- to aos conselhos de saúde, suprindo os membros desses conselhos com informações que contribuam para o efetivo controle social do financiamento da assistência farma- cêutica, do acesso e do uso racional dos medicamentos.

A participação e a ausculta desses espaços de controle social, bem como em outros movimentos populares, permite ao farmacêutico ampliar as fontes de identifi- cação das reais demandas e necessidades locais, entender melhor a dinâmica e o con- texto comunitário, favorecer o estabelecimento de vínculo e a ampliação do debate sobre o tema em torno de um projeto comum para a saúde e para a sociedade, na defesa dos interesses coletivos e construção do SUS.

ATIVIDADES DE ASSISTÊNCIA À SAUDE

Constituem atribuições do farmacêutico no Nasf atuar na respectiva área de abran- gência, a partir da identificação da necessidade junto às equipes de SF, com ações voltadas à intervenção nos problemas/situações de saúde no contexto individual, familiar e cole- tivo, não só na busca de tratamento e cura das doenças, mas também na motivação à modificação de atitudes, em perspectivas promocional e preventiva.

Como ponto de partida para a realização de intervenções que propiciem a melhoria dos indicadores de saúde, é necessário identificar os determinantes econô- micos, sociais e culturais dos diversos grupos da população.

Todos os procedimentos realizados na assistência farmacêutica precisam ser documentados, incluindo as informações sobre o usuário e farmacoterapia, o que auxilia no acompanhamento, embasando intervenções. As informações geradas no serviço farmacêutico podem servir de subsídio para as ações em saúde e se constitui em indicadores de qualidade dos serviços.

Considerando que as doenças crônicas e degenerativas representam uma parcela significativa dos atendimentos na Atenção Primária, demandam número ex- pressivo de medicamentos e requerem cuidados em longo prazo, vislumbra-se a

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necessidade dos farmacêuticos nos Nasf assumirem a responsabilidade e proporem intervenções, contribuindo com os demais profissionais da equipe na busca de me- lhores resultados farmacoterapêuticos.

A não adesão à terapia medicamentosa tem sido identificada como umas das causas para o insucesso do tratamento. Alguns fatores são reportados por seu efeito significativo na redução da adesão à terapia, relacionados à doença, ao tratamento, ao serviço e ao usuário, como os citados no quadro a seguir:

1. Complexidade dos regimes terapêuticos; 2. Linguagem rebuscada utilizada pelos profissionais de saúde, dificultando o entendimento das orientações e da importância da prescrição;

3. Tempo insuficiente dedicado aos usuários nos atendimentos individuais (con- sultas e dispensação);

4. Falta de um atendimento acolhedor e humanizado; 5. Dificuldade de acesso aos medicamentos; 6. Ocorrência de efeitos adversos, bem como o descumprimento da farmaco- terapia mediante a sua interferência no cotidiano do usuário;

7. Entre os fatores relacionados aos usuários, destacam-se a cultura, crença, va- lores e o desconhecimento sobre o seu estado de saúde e da farmacoterapia.

Portanto, é a família, o usuário, ou o responsável por ele, o objetivo e o objeto das investigações e das ações para promover a adesão. Os profissionais do Nasf e a equipe, trabalhando de forma interdisciplinar, influenciam na adesão, a partir do con- texto individual, familiar e social, na medida em que atingem o universo cultural do usuário e estabelecem com este comunicação e relacionamentos afetivos.

A adesão ao tratamento pode ser motivada por ações educativas nos grupos de educação em saúde, no momento da dispensação, da orientação farmacêutica e por meio do seguimento farmacoterapêutico. No entanto, é fundamental o entendimen- to de que a adesão é acima de tudo um fenômeno multidimensional, singular e de difícil mensuração, cuja intervenção precisa necessariamente a construção de vínculo entre o profissional e o usuário, a compreensão dos fatores que causam a não adesão do tratamento no contexto singular, a negociação com os saberes e práticas populares de saúde, a continuidade do cuidado e o desenvolvimento de autonomia dos usuários no seu cuidado.

• Dispensação de medicamentos

A dispensação configura um momento de esclarecimento e sensibilização para a importância do tratamento proposto, reafirmando e complementando as orientações de quem prescreve. Para tanto devem ser prestadas informações e esclarecimentos gerais aos usuários e famílias. Assim, a dispensação possibilita relembrar orientações

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esquecidas e reafirmar aquelas não tenham sido entendidas ou não consideradas im- portantes pelo usuário.

A comunicação é elemento-chave para uma orientação adequada. Barreiras físicas e linguísticas podem influenciar na compreensão das informações. Assim, o domínio de técnicas de comunicação, um ambiente adequado, bem como a utili- zação de materiais de apoio – informação escrita ou áudio visual –, podem auxiliar na dispensação.

Algumas formas farmacêuticas, como dispositivos de inalação e supositórios, entre outras, apresentam maiores dificuldades para administração. Nesse caso, a utili- zação de aparatos especiais, como materiais educativos, são extremamente úteis para proporcionar informações concretas e corretas e facilitar o entendimento e cumpri- mento da terapia, além de proporcionar que o usuário tenha sempre em mãos ma- terial para consulta em caso de dúvidas.

Durante a dispensação, também podem ser detectados problemas relaciona- dos à farmacoterapia e assim, quando necessário, realizar a discussão do caso com a equipe para encaminhar os usuários para os grupos de educação em saúde e∕ou para acompanhamento individual.

• Acompanhamento farmacoterapêutico e orientação farmacêutica

Alguns usuários necessitam de abordagem mais aprofundada, pelo número de medicamentos que utilizam, por dificuldades de entendimento, por disporem de pou- co acesso a informações, entre outros fatores. Nesses casos, pode ser realizado o atendimento compartilhado para que sejam abordadas questões farmacoterapêuticas ou para orientação farmacêutica, quando se buscará o alcance dos resultados espe- rados da farmacoterapia por meio da identificação e resolução dos problemas rela- cionados à segurança, necessidade, efetividade dos medicamentos. Isso, por certo, implicará compromisso do profissional e deve ser provido de forma sistematizada e documentada, em colaboração com o usuário e com os demais profissionais do sis- tema de saúde, mediante o desenvolvimento e adaptação de métodos (modelos) à realidade do sistema de saúde brasileiro.

• Acesso a recursos e serviços de saúde

Os profissionais da equipe de saúde são responsáveis por informar sobre os serviços e recursos disponíveis e estimular os usuários a conhecer mais sobre a temá- tica da saúde, relacionando-a com seus direitos e deveres, que orientam os usuários sobre os serviços e sua participação nos cuidados da saúde.

No caso do acesso aos medicamentos, é preciso que o farmacêutico oriente os usuários e profissionais de saúde, tanto das equipes de SF quanto do Nasf, sobre os programas de acesso aos medicamentos básicos, estratégicos e de alto custo no município ou no estado. Orientar significa também ter disponíveis endereços,

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contatos, endereços eletrônicos, protocolos, normas, formulários e procedimen- tos para viabilizar o acesso da população aos medicamentos em todos os níveis de complexidade, bem como remeter a população e os profissionais de saúde para que conheçam as decisões dos gestores e da CIB e os dispositivos respectivos no Plano Municipal de Saúde.

• Protocolos, linhas de cuidado e projetos terapêuticos singular

Os protocolos de cuidado constituem o consenso sobre a condução da tera- pêutica para determinada patologia, sistematizando tecnologias disponíveis, conheci- mentos e processos operacionais para orientar o cuidado com qualidade. Seu objetivo é de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o tratamento preconizado com os medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas, os mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificação de resultados, criando mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz, da dispensação adequada e da orientação das técnicas de utilização dos medicamentos.

As linhas de cuidado abrangem os protocolos clínicos, mas também evidenciam a descrição sucinta das atividades e a correspondência dos sistemas de referência e de contrarreferência, na rede de atenção, necessários ao enfrentamento de determina- dos riscos, agravos ou condições específicas do ciclo de vida.

Os protocolos devem ser dinâmicos, além de implementados e avaliados con- tinuamente, constituindo-se em um instrumento para orientar e balizar os diferentes profissionais na realização de suas funções assistenciais, gerenciais e educativas. Dessa forma, é fundamental o envolvimento de todas as equipes de SF e do próprio Nasf na elaboração e revisão desses protocolos, incorporando-os ao processo de trabalho de equipe.

O farmacêutico tem também a função de contribuir nas discussões de caso e na construção do projeto terapêutico singular, com uma visão integral do sujeito e em seu contexto familiar, comunitário, e não apenas no medicamento.

As discussões de casos devem reunir profissionais com diferentes experiên- cias pessoais, saberes específicos e habilidades, cuja interação possibilita a com- plementação e ampliação do olhar individual sobre uma situação e o aprendizado mútuo. A construção de projetos terapêuticos singular pode ser entendida como dispositivo de integração dos profissionais de saúde e estratégia de organização do processo de trabalho.

Nesse sentido, considerando que os Nasf abrigam uma equipe de profissio- nais que em conjunto com as equipes de SF se responsabiliza pela integralidade do atendimento de um determinado número de usuários em um dado território de abrangência, a discussão de casos clínicos e a construção de projetos terapêuticos constituem-se de importantes ferramentas para incluir no olhar clínico as diversas dimensões do cuidado.

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• Visita domiciliar na assistência farmacêutica

A visita domiciliar é um espaço privilegiado para diálogos e produção de saberes e faz parte do processo de trabalho das equipes de SF e em alguns momentos tam- bém do Nasf, na qual os profissionais devem realizar o acompanhamento do usuário, em domicílio, com uma periodicidade a ser definida em conjunto com a equipe. Além disso, ela constitui uma atividade utilizada com o intuito de subsidiar a intervenção no processo de saúde–doença de indivíduos ou no planejamento de ações visando a promoção da saúde da coletividade.

A presença do profissional de saúde nos domicílios permite a visualização de condições peculiares de habitação, higiene e hábitos de vida, bem como a dinâmica e o contexto familiar, que auxiliam no planejamento das ações, além de proporcionar a aproximação entre o usuário, a família, a comunidade e o serviço de saúde.

Para o sucesso dessa ação, são necessários, além de uma visão interdisciplinar, planejamento, execução, registro de dados e avaliação adequados. A participação do farmacêutico nas discussões dos casos a serem visitados é fundamental para o melhor direcionamento do acompanhamento domiciliar, visando a otimização e racionaliza- ção dos recursos de saúde.

Nesse momento, o farmacêutico deve discutir com a equipe de SF para que sejam avaliados os medicamentos prescritos e se os disponibilizados estão sendo corretamente utilizados, deve identificar condições de armazenamento e separar me- dicamentos sem condições de uso ou vencidos, quando houver, procurando reco- lhê-los para descarte adequado. Em casos de falha na adesão ou uso incorreto, o farmacêutico poderá intervir junto ao profissional do SF, a partir da especificidade de cada caso, orientando quanto ao uso correto e propor estratégias para facilitar a ade- são, atentando para o caso de idosos polimedicados, analfabetos, deficientes visuais, entre outros. Também pode compartilhar seus conhecimentos com a equipe de SF, particularmente os ACS e os eventuais cuidadores, procurando levar à informação do usuário de medicamentos.

PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES

Os profissionais do Nasf podem contribuir no planejamento, monitoramento, avaliação e orientação sobre a prática da fitoterapia/plantas medicinais e da homeo- patia, por meio de ações junto às equipes de SF e à população, mediante práticas da educação permanente, por exemplo.

Para a implementação de tais Práticas Integrativas e Complementares (PIC) na Estratégia de Saúde da Família, os profissionais necessitam conhecer as práticas existentes no território, respeitando o saber popular; compreender o processo saú- de–doença, na perspectiva da homeopatia; conhecer a cadeia produtiva de plantas medicinais e fitoterápicos; assim como toda a cadeia de medicamentos homeopáticos e fitoterápicos: produção, controle, armazenamento, distribuição e atenção, o que irá

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garantir qualidade, segurança e eficácia desses medicamentos. A regulamentação des- ses produtos e a capacitação/qualificação relativas às PIC merecem especial atenção.

A Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (Brasil, 2006d) deve ser implementada em conformidade com a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares – PNPIC (ver capítulo específico no Caderno), ou seja, deve ga- rantir à população o acesso seguro e uso racional de plantas medicinais e fitoterápicos de forma complementar nas unidades de saúde, utilizando um ou mais dos produtos: planta medicinal in natura, planta medicinal seca (droga vegetal), fitoterápico manipu- lado e fitoterápico industrializado. Sendo importante a orientação e o acompanha- mento do farmacêutico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

No intuito de tornar o sistema de saúde o mais resolutivo possível, além de conhecimentos técnicos, é necessário que o profissional reconheça sua responsabili- dade pelo território de atuação e desenvolva habilidades para atuar de acordo com o paradigma da saúde coletiva e da Saúde da Família.

Na atuação, é de suma importância que os profissionais se envolvam com o cotidiano das vidas dos cidadãos, sendo permeável a participação destes, compro- metendo-se com a atenção integral e valendo-se de ações de cuidado individuais e coletivas e da atuação intersetorial. Assim, é importante a formação, atualização e qualificação de profissionais de saúde críticos, reflexivos e comprometidos com a construção do SUS, para a efetivação da assistência farmacêutica na Estratégia de Saúde da Família como forma de ampliar o acesso à farmacoterapia de qualidade e de maior resolubilidade para a Atenção Primária em Saúde.

LEITURAS RECOMENDADAS

TEMA AUTORES Diretrizes da Estratégia de Saúde da Família BRASIL, 2006 Política Nacional de Medicamentos BRASIL, 1998 Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos Brasil, 2006d Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC)

BRASIL, 2006e

Política Nacional de Assistência Farmacêutica BRASIL, 2004 Processos de trabalho do farmacêutico e outros profission- ais no Nasf

CAMPOS, 2007

Fatores do uso indevido e indiscriminado dos medicamen- tos

LEFEVRE, 1983

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Conceitos relativos ao uso racional de medicamentos WHO, 1985 Práticas e racionalização dos processos de trabalho em as- sistência farmacêutica

BRASIL, 2006b MARIN, 2003

Organização do bloco da assistência farmacêutica em com- ponentes diferenciados

BRASIL, 2007ª

Componente Medicamentoso de Dispensação Excepcional (CMDE)

BRASIL, 2006c BRASIL, 2008b

Acesso, qualidade e humanização da assistência farmacêu- tica com controle social

BRASIL, 2005ª

Fatores na adesão à farmacoterapia LEITE; VASCONCELLOS, 2003 WHO, 2003

Técnicas de comunicação e assistência farmacêutica CORDEIRO; LEITE, 2008 Acompanhamento farmacoterapêutico e orientação farmacêutica

OPAS, 2002

Conceitos: discussões de casos e projetos terapêuticos OLIVEIRA, 2008 Visitas domiciliares na assistência farmacêutica TAKAHASHI, 2001

continuação

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BIBLIOGRAFIAS

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______. Ministério da Saúde. Portaria GM n° 648, de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Primária. Brasília, DF, 2006.

______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 338, 6 de maio de 2004. Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica e estabelece seus princípios gerais e eixos estratégicos. Diário Oficial [da República Federativa do Brasil], Poder Executi- vo, Brasília, DF, 20 de maio 2004.

______. Ministério da Saúde. Portaria GM n° 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Nú- cleos de Apoio à Saúde da Família – Nasf. Diário Oficial [da República Federativa do Brasil], Poder Executivo, Brasília, DF, 4 março 2008a, s.1, n.43, p.38-42.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciências, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica. Planejar é Preciso – uma Proposta de Método para Aplicação à Assistência Farmacêutica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciências, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica. Assistência Farmacêutica na Atenção Básica – Instruções Técnicas para sua Organização. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.

______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 204, 29 de janeiro de 2007. Regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 31 jan. 2007a, s.1, n.22, p.45-50.

______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 3.237, 24 de dezembro de 2007. Aprova as normas de execução e de financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica em saúde. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 26 dez. 2007b, s.1, n.247-E, p.16-44.

______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 2.577, de 27 de outubro de 2006. Aprova o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional. Diário Oficial [da República Federativa do Brasil], Poder Executivo, Brasília, DF, 13 nov. 2006c, s.1, n.217-E, p.44-64.

______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 1.869, de 4 de setembro de 2008. Altera o Anexo II da Portaria nº 2.577/GM, de 27 de outubro de 2006, que aprova o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional. Diário Oficial [da República Federativa do Brasil], Poder Executivo, Brasília, DF, 21 out. 2008b, s.1, n. 204, p.24.

______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica: relatório final: efetivando o acesso, a qualidade e a humanização na assistência farmacêutica, com controle social. Brasília: Ministério da Saúde, 2005a.

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______. Ministério da Saúde. Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Brasí- lia: Ministério da Saúde, 2006d, 60 p.

______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial [da República Federativa do Brasil], Poder Executivo, Brasília, DF, 4 mai de 2006e, s.1, n. 84, p. 20-24.

CAMPOS, G.W.S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodo- logia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Rev. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.23, n.2, 2007.

CORDEIRO, B. C.; LEITE, S. N. organizadores. O Farmacêutico na Atenção à Saúde. Santa Catarina: Universidade do Vale do Itajaí, 2ª edição, 2008, 286p.

LEFEVRE, F. A função simbólica dos medicamentos. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.17, n.6, p. 500-503, 1983.

LEITE, S. N.; VASCONSELLOS, M. P. C. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Revista Ciência & Saú- de Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 3, p. 775-82, 2003.

MARIN, N.; LUIZA, V. L.; CASTRO, C.G.S.O. et al. Assistência Farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS, 2003, 334p.

OLIVEIRA, G.N. O Projeto Terapêutico e a mudança nos modos de produzir saúde. São Paulo: Editora Hucitec, 2008, 208p.

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TAKAHASHI, R.F.; OLIVEIRA, M.A.C. A visita domiciliária no contexto da Saúde da Família. In: BRASIL. Manual de enfermagem. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde. Universi- dade de São Paulo. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

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INTERSETORIALIDADE, REDES SOCIAIS E PARTICIPAÇÃO CIDADÃ: O SERVIÇO SOCIAL NO NASF

INTRODUÇÃO

A integralidade enquanto princípio norteador da Estratégia de Saúde da Família (ESF) implica uma abordagem do indivíduo e da comunidade numa visão abrangente, que deve levar em conta os aspectos sociais, culturais e econômicos. Assim sendo, cabe à equipe de Saúde da Família enfrentar, além dos problemas individuais e bio- lógicos, os problemas coletivos e socioculturais das pessoas e da comunidade pela qual tem responsabilidade sanitária.

A ESF pressupõe processos de territorialização, de planejamento participativo, de atuação no fortalecimento dos espaços de controle social, além de intervenção no processo saúde–doença. Depara-se com as mais extremas expressões da exclu- são social, com negação dos direitos humanos e sociais. No âmbito da saúde, há que se destacar a importância da participação social de diferentes forças na luta pela construção de um projeto democrático, em face dos preceitos constitucionais: saúde como direito do cidadão e dever do Estado.

A inclusão do serviço social nos Nasf, portanto, está em consonância com os princípios éticos e políticos da profissão e do projeto de reforma sanitária. Esse profissional é fundamental para o que prevê a Portaria no 154, que regulamenta a criação dos Nasf:

“As ações de serviço social deverão se situar como espaço de promoção da cidadania e de produção de estratégias que fomentem e fortaleçam redes de supor- te social, propiciando maior integração entre serviços sociais e outros equipamen- tos públicos e os serviços de saúde nos territórios adscritos, contribuindo para o desenvolvimento de ações intersetoriais que visem ao fortalecimento da cidadania”.

Assim, a estruturação de uma área estratégica do serviço social no Nasf deve partir da compreensão de que o direito à saúde se faz pela promoção da cidadania e suas ações junto às equipes de SF deveriam voltar-se para articulações intersetoriais, educação e mobilização em saúde e formação de redes de proteção social.

O serviço social no Nasf deve ser desenvolvido de forma interdisciplinar e integrada com as demais equipes, para prestar apoio no trato da questão social nas suas mais variadas expressões cotidianas na área da saúde. O assistente so- cial é um profissional que trabalha permanentemente na relação entre estrutura, conjuntura e cotidiano , contribuindo com as equipes na apreensão e na ação em face do cotidiano, no qual as determinações conjunturais se expressam e a prática se realiza.

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O SERVIÇO SOCIAL NO NASF

A área estratégica do serviço social constrói-se no espaço do território, onde se encontram a comunidade, as famílias, os indivíduos, bem como seus equipamen- tos sociais públicos e privados, as representações do poder local e uma infinidade de redes que fazem daquele território um espaço vivo e dinâmico. As práticas do serviço social no campo da ESF possibilitam aos profissionais a definição de suas competências, compreendendo-as como parte de conjunto de práticas e saberes mais amplos que se complementam na interlocução e na vivência cotidiana com a população e com as diversas categorias profissionais, para a efetivação de um mode- lo de atuação promotor de saúde e cidadania.

O território, enquanto lugar de uso e acontecimento social, passa a ter um peso importante na compreensão do processo saúde–doença. Assim, prestar ser- viços de saúde ou promover a saúde junto à população passa necessariamente por considerar, conhecer e interagir com o território, lugar de referência e de vida da população com a qual se trabalha. O território da Saúde da Família passa a ser um campo privilegiado para o encontro das ações públicas municipais.

Exigem-se dos profissionais de saúde competências nas dimensões técnicas, humanas, políticas e sociais. As habilidades e atitudes mais exigidas dizem respeito à capacidade de comunicação, realização de uma escuta qualificada, propiciando o diálogo entre comunidade e profissionais dos serviços, capacidade de articulação das redes sociais comunitárias, fortalecimento de parcerias entre equipe e comunidade e as outras políticas públicas setoriais; mediação entre usuários e equipe de saúde e entre os próprios membros das equipes, fundamentado no compromisso profissio- nal, na ética, no respeito às diferenças e à cultura local.

Portanto, é em tal cenário que o assistente social, em conjunto com as demais categorias profissionais, procura conduzir-se no sentido de compreender, intervir, antecipar e planejar projetos sociais e terapêuticos que vão para além da dimensão biomédica. Compõe-se assim uma prática de integralidade, apoiada na interdiscipli- naridade e na intersetorialidade, facultando uma inserção diferenciada do assistente social na área da saúde, de forma a superar o estatuto tradicional de profissão para- médica, típico do modelo biomédico.

• Processos de trabalho do serviço social no Nasf

Os objetivos do serviço social em um Nasf são muito variados e numerosos, devendo ser ajustados às diversas realidades onde as práticas ocorrem. Em linhas gerais, podem ser sintetizadas como se vê no quadro adiante.

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Quadro: Objetivos do serviço social nos NASF

1. Desenvolver ações que garantam a escuta e acolhida dos usuários; 2. Incentivar e contribuir no processo de fortalecimento da autonomia e da organização pessoal do usuário;

3. Apoiar os usuários na construção e ressignificação de seu projeto de vida; 4. Criar espaços grupais que possibilitem a construção de relações humaniza- doras e socializadoras por meio de trocas de experiências e construção de rede de apoio;

5. Desenvolver ações integradas com os profissionais da equipe correlaciona- dos com a área de atuação em atenção à saúde e demais políticas públicas;

6. Socializar informações nas equipes e participar de discussão de situações vivenciadas por usuários e/ou familiares com as demais categorias profissio- nais, valorizando as ações desenvolvidas por eles;

7. Promover a integração dos demais membros da equipe de trabalho; 8. Produzir conhecimento sobre a população atendida na área da saúde, pro- cesso de pesquisa e a especificidade do serviço social;

9. Participar da elaboração conceitual/metodológica para apoiar as práticas educativo-participativas desenvolvidas pela equipe de trabalho, com usuá- rios e população atendida;

10. Construir coletivamente e de forma participativa entre a equipe de saúde, segmentos organizados da comunidade, usuários e demais sujeitos sociais populares envolvidos a organização do trabalho comunitário.

11. Incentivar a participação dos usuários nos fóruns de discussão e delibera- ção, tais como: Conselhos Locais de Saúde, Conselho Distrital de Saúde, Conselhos de Assistência Social, Conselho de Direitos da Criança e do Ado- lescente, Conselhos do Idoso e demais Conselhos de direitos, Reuniões da Comunidade, e outros.

A partir de tais objetivos, pode-se delinear um detalhamento para as ações do serviço social nos Nasf, nos termos também previstos na Portaria de criação deles. As ações apresentadas não devem ser interpretadas, entretanto, como específicas do profissional assistente social, mas sim como resultado da interação com todos os profissionais na sua interface com a área estratégica do serviço social. Esse aspecto é sumarizado no quadro a seguir.

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Quadro: Ações do assistente social nos NASF

1. Coordenar os trabalhos de caráter social adstritos às equipes de SF; 2. Estimular e acompanhar o desenvolvimento de trabalhos de caráter comu- nitário em conjunto com as equipes de SF;

3. Discutir e refletir permanentemente com as equipes de SF a realidade social e as formas de organização social dos territórios, desenvolvendo estratégias de como lidar com suas adversidades e potencialidades;

4. Atenção às famílias de forma integral, em conjunto com as equipes de SF, estimulando a reflexão sobre o conhecimento dessas famílias, como espaços de desenvolvimento individual e grupal, sua dinâmica e crises potenciais;

5. Identificar no território, junto com as equipes de SF, valores e normas cul- turais das famílias e da comunidade que possam contribuir para o processo de adoecimento;

6. Discutir e realizar visitas domiciliares com as equipes de SF, desenvolvendo técnicas para qualificar essa ação de saúde;

7. Possibilitar e compartilhar técnicas que identifiquem oportunidades de ge- ração de renda e desenvolvimento sustentável na comunidade ou de es- tratégias que propiciem o exercício da cidadania em sua plenitude, com as equipes de SF e a comunidade;

8. Identificar, articular e disponibilizar, junto às equipes de SF, rede de prote- ção social;

9. Apoiar e desenvolver técnicas de educação e mobilização em saúde; 10. Desenvolver junto com os profissionais das equipes de SF estratégias para identificar e abordar problemas vinculados à violência, ao abuso de álcool e a outras drogas;

11. Estimular e acompanhar as ações de controle social em conjunto com as equipes de SF;

12. Capacitar, orientar e organizar, junto com as equipes de SF, o acompanha- mento das famílias do Programa Bolsa-Família e outros programas federais e estaduais de distribuição de renda;

13. No âmbito do serviço social, identificar e buscar as condições necessárias para a atenção domiciliar.

Na organização do processo de trabalho em Saúde da Família, dentro dos objetivos propostos para a área do serviço social, podem ser enumeradas algu- mas estratégias metodológicas que devem ser vistas como dialeticamente articula- das, relacionando-se intimamente com as demandas de cada realidade, para cada momento histórico e para um agir crítico e reflexivo, conforme se observará no quadro seguinte.

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ABORDAGEM GRUPAL Define-se como o atendimento para escuta ativa de grupo de usuários que apresen- tam demanda comum, para problematização, sensibilização, informação e/ou esclare- cimento sobre legislação e critérios de inclusão em projetos, programas e serviços sociais ou de saúde. Constitui-se em importante e imprescindível estratégica para po- tencializar a atuação da equipe e viabilizar a resposta à enorme demanda apresentada. A relevância dada às estratégias coletivas de intervenção deve-se ao reconhecimento da efetividade da dinâmica grupal, da possibilidade mais significativa de desenvolver processos sociais a partir de identificações entre sujeitos que vivenciam situações simi- lares, de fortalecer alternativas de organização e enfrentamento conjunto, de possi- bilitar processos de mútua ajuda e de partilhar sofrimentos e estratégias de superação, cooperação, solidariedade, veiculação de informações.

ABORDAGEM FAMILIAR Trata-se do atendimento para escuta ativa da família usuária, com problematização, mediação de conflitos, visando a sensibilização, a negociação para a elaboração de plano de cuidados e a realização de encaminhamentos, se necessário, para outras redes assistenciais da saúde e/ou para a rede intersetorial.

ABORDAGEM INDIVIDUAL É o atendimento para escuta ativa do usuário, com problematização, informação e/ou esclarecimento relativos à situação/demanda individual identificada, visando a sensibilização, a pactuação de autocuidado e a realização de encaminhamentos para outras redes de atenção à saúde e/ou para a rede intersetorial. Pode ter caráter apenas eventual, em caso de necessidades ditadas pela realidade de cada indivíduo ou família. São levantados dados que fazem parte da história de vida do usuário, vínculos familiares e sociais, ocupação, renda, educação, saúde, entre outras, informações que subsidiam a construção do projeto terapêutico com o usuário, de seu projeto de vida. Ao se buscar conhecer a história de vida dos usuários, deve ser privilegiada não meramente uma reconstituição cronológica, mas a história deles, a partir de fatos significativos, contextualizados, na tentativa de realizar o que se chama de movimento de detour (segundo Lefèvre), ou seja, um retorno ao passado que, reencontrado e reconstruído por sucessivas reflexões, volta mais aprofundado, libertado de suas limitações, superado, no sentido dialético. Assim, o estabelecimento de vínculos, em ambiente de confiança e respeito pelos sujeitos é necessário para que o processo possa se constituir, para que se estabeleçam o diálogo e a reflexão.

ABORDAGEM DE REDE SOCIAL Compreende a identificação e a análise das relações da rede social do usuário, para discussão do caso com os membros da rede, ajuste de corresponsabilidade nas ações e enfrentamento da vulnerabilidade social.

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VISITAS DOMICILIARES Devem possuir também de caráter eventual, em face das necessidades concretas. A visita domiciliar constitui importante instrumento da prática de promoção, pre- venção e assistência à saúde. Busca-se, dessa maneira, conhecer e apropriar-se das situações apresentadas, tendo o propósito de aprofundar, acompanhar e en- caminhar de forma adequada as demandas apontadas no plano de cuidados. A visita domiciliar deve ser sempre uma ação a ser planejada e executada com as equipes de SF, especialmente com os ACS. Na visita domiciliar, não serão observadas ap- enas as condições de vida dos usuários, mas é importante procurar apreender o seu modo de vida, expresso no cotidiano de sua vida familiar, comunitária, no seu trabalho, nas relações que estabelece, no significado que atribui a essas relações, na sua linguagem, representações, com vistas sempre à construção de novas sínteses. Para conhecer tal modo de vida, como diz Martinelli (2006), torna-se preciso con- hecer as pessoas, vislumbrar onde o sujeito se revela. Isso se dá não só no discurso como na ação, de tal forma que conhecer o modo de vida dos sujeitos pressupõe o conhecimento de sua experiência social.

GRUPOS EDUCATIVOS E/OU DE CONVIVÊNCIA Podem organizar-se sob a forma de oficinas educativas para abordagem de temáticas relativas ao processo saúde–doença, à cidadania e ao desenvolvimento pessoal e social. Esses momentos privilegiam a percepção do conhecimento prévio, as trocas de experiências, vivências e sentimentos, a construção de conhecimento e de projeto de vida, tendo em vista as questões relativas ao cotidiano ou a um tema solicitado pelos participantes. A dinâmica procura incentivar a participação ativa, a autonomia, a autoestima, o chamado empoderamento social, por meio de processo educativo.

VISITAS INSTITUCIONAIS Visam fomentar a articulação de parcerias, planejamento, implementação e avaliação de ações interinstitucionais e intersetoriais, com fortalecimento da corresponsabilização e para viabilização de encaminhamentos de usuários, com a proposta de incluí-los na rede de serviço e de proteção social. Para essa estratégia, torna-se importante realizar o cadastro dos equipamentos sociais disponíveis e o uso contínuo dessas informações.

ESTUDO SOCIAL Diante da complexidade do processo saúde–doença, o serviço social deve também atuar na articulação e no fortalecimento das ações interdisciplinares e intersetoriais, por meio da mobilização da equipe e de parceiros para a discussão de situações indi- viduais e familiares que apresentam maior vulnerabilidade, nas quais o estudo social é importante instrumento utilizado para conhecimento e análise dessas situações. Com foco na análise de prontuários, na escuta da equipe, dos parceiros, da família e do usuário para a identificação das necessidades e nos críticos, esse momento viabiliza a construção coletiva de projetos terapêuticos, bem como a divisão e ajuste de tarefas, encaminhamentos e avaliação de resultados.

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APERFEIÇOAMENTO, FORMAÇÃO E PRODUÇÃO DE CONHECIMENTOS Compreendem a participação em eventos, fóruns, seminários, conferências, grupos de estudos e pesquisa. É nesse momento que os profissionais, de forma geral, buscam o aperfeiçoamento e a produção de conhecimento que contribuam na sistematização da sua prática cotidiana, na formulação de políticas públicas e no fortalecimento das políticas sociais.

INTERVENÇÃO COLETIVA Corresponde à articulação de um conjunto de ações junto aos movimentos soci- ais, na perspectiva da socialização da informação, mobilização e organização popular. Abrange, assim, a intervenção profissional nos espaços democráticos de participação e controle social, na mobilização e assessoria visando contribuir no processo de de- mocratização na política de saúde.

PLANEJAMENTO E GESTÃO Consiste num conjunto de ações, dos profissionais das equipes de SF e do próprio Nasf e ESF, incluindo a participação da comunidade no processo de organização do trabalho em saúde, de forma intersetorial e interdisciplinar, na perspectiva consolida- ção da gestão democrática e participativa no SUS.

Reforçando aqui a discussão sobre o processo de trabalho dos profissionais do Nasf, já relatado na introdução, em que devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a criação de espaços coletivos de discussões e planeja- mento. Organizando e estruturando espaços de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenções específicas do profissional do Nasf com os usuários e/ou famílias; (c) ações comuns nos territórios de sua responsabilidade. Utilizando ferramen- tas tecnológicas, das quais são exemplos: o Projeto Terapêutico Singular (PTS), o Projeto de Saúde no Território (PST), Apoio Matricial, a Clínica Ampliada e a Pactuação do Apoio.

Sendo que, para efetivamente tornar as ações de serviço social no Nasf um conjunto integrado de saberes e práticas articuladas às demais ações de apoio junto às equipes de Saúde da Família, podem ainda ser apontadas algumas oportunidades de intervenção conjunta com os demais membros dos Nasf e com as equipes de SF os tópicos mostrados no quadro seguinte:

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Quadro: Oportunidade de ação conjunta Asssitente Social – Equipe- NASF e equipes de Saúde da Família

1. Desenvolver coletivamente, com vistas à intersetorialidade, ações que se integrem a outras políticas sociais (educação, esporte, cultura, segurança, trabalho, lazer);

2. Estreitar a relação entre integralidade da atenção e equidade no acesso às ações e serviços de saúde, de modo que as parcerias com as instâncias e espaços públicos sejam no sentido explícito de diminuir as desigualdades sociais, por exemplo, no que tange às políticas sociais de educação, esporte e lazer, em conjunto com as ações de atividade física/práticas corporais, estimular a qualidade de vida e o auto- cuidado por meio da valorização dos espaços públicos de convivência, destacando sempre que possível o protagonismo dos usuários, das famílias e das comunidades na geração desses espaços sociais;

3. Promover a gestão integrada e a participação dos usuários nas decisões, por meio de organização participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Saúde, não deixando de ressaltar a possibilidade de outras formas de controle social, por exemplo: a atuação dos usuários e famílias junto ao Ministério Público, as Ouvido- rias de Saúde, a mídia (rádio, TV, jornais) e os órgãos de defesa do consumidor, já que essas intervenções podem estreitar os laços de solidariedade entre usuários, gestores e políticos, enquanto pertencentes ao mesmo município/estado/localida- de e sujeitos aos mesmos embates na defesa de seus direitos, em vez de ressaltar as divergências entre esses atores sociais no interior do campo da saúde;

4. Em parceria com outros profissionais do Nasf, colaborar para a identificação dos valores e normas das famílias e da comunidade que contribuem tanto para o pro- cesso de adoecimento, quanto para o processo de cura. Por exemplo, em conjunto com as ações de alimentação e nutrição, no sentido do estímulo ao consumo de alimentos saudáveis e ao cultivo de hortas, dar visibilidade às maneiras pelas quais certas formas de subsistência familiar colaboram para uma vida saudável, mas sem deixar de apontar e modificar aquelas formas que não contribuem para a saúde pú- blica, tais como o “pote” (pote d’água, comum em certas regiões do Nordeste) nas residências em épocas de epidemia de dengue ou a venda de certos produtos da economia familiar nas feiras sem o controle da vigilância sanitária, como as carnes;

5. Em parceria com outros apoiadores das equipes de saúde, colaborar para a mobi- lização da comunidade em torno de demandas de transformação do espaço social, por exemplo, em conjunto com as ações das práticas integrativas e complementa- res, no sentido de identificar profissionais e/ou membros da comunidade com po- tencial para o desenvolvimento do trabalho educativo, além de identificar aqueles com potencial para tornar-se representantes da comunidade em questões relativas ao direito à saúde.

6. Em parceria com os demais apoiadores, promover espaços de educação perma- nente abordando: família, valores, violência doméstica, dependência, entre outros, visando o fortalecimento do vínculo e a sensibilização dos profissionais na aborda- gem familiar;

7. Tendo em vista os desafios impostos na atuação interdisciplinar previstas na propos- ta do Nasf, considera-se mister a criação de espaços, no ambiente de trabalho, que possibilitem a discussão e reflexão conjunta dos processos de trabalho das equipes de Saúde da Família e do Nasf, de modo a subsidiar e propiciar avanços efetivos, considerando as especificidades locais, das equipes e dos usuários.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

A atuação da área de serviço social no Nasf apresenta importante contribuição na articulação e formulação de estratégias que busquem reforçar e criar experiências nos serviços de saúde, que efetivem o direito à saúde e a consolidação da cidadania.

Os profissionais de saúde, ao trabalhar com a questão social nas suas mais va- riadas expressões cotidianas, têm o desafio de estabelecer muitos olhares para fazer enfrentamentos críticos da realidade, para estabelecer estratégias do agir profissional de forma criativa e inovadora, que se complementam na interlocução com outras catego- rias profissionais, no cotidiano do trabalho e com os demais sujeitos políticos envolvidos.

A intervenção profissional, na perspectiva aqui assinalada, aponta para a neces- sidade de uma sólida base de conhecimentos, aliada a uma direção política consisten- te que nos possibilite desvendar adequadamente as tramas conjunturais e as forças sociais em presença.

LEITURAS RECOMENDADAS

TEMAS AUTOR(ES) – FONTE(S)

Participação popular no serviço de saúde comunitária HENK, 23004 O processo social de construção do Sistema Único de Saúde

........, 1993

Atenção Primária à Saúde: conceitos gerais e atributos STARFIELD, 2004 A assistência social na prática profissional YASBEK, 2006 Integralidade nos sistemas de APS: necessidades de saúde e disponibilidade de recursos para abordá-las

STARFIELD, B. 2004

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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BONETTI, D. A. et al. Serviço Social e ética: convite a uma práxis. 4ed. São Paulo: Cortez, 2001.

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OSÓRIO, Luiz Carlos. Grupoterapia hoje. Porto alegre. Artes Médicas, 1989.

SÁ, Jeanete L. Martins. Serviço Social e Interdisciplinariedade: Dos Fundamentos Filosóficos à Prática Interdisciplinar no Ensino, Pesquisa e Extensão. São Paulo: Cortez, 2002.

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WESTPHAL, M; MENDES, R. Cidade Saudável: uma experiência de Interdisciplinaridade e intersetorialidade. Disponível em: http://www.natal.rn.gov.br/sempla/paginas/conferen- cia/9_texto_cidade_saudavel.pdf. Acessado em: 22/06/2006.

YASBEK, Maria Carmelita. A Assistência Social na prática profissional: história e perspectiva. In. Serviço Social e Sociedade, no 85. São Paulo: Cortez Editora, 2006.

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ATENÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE NO NASF

INTRODUÇÃO

Com a Constituição Federal de 1988, um grande passo foi dado na garantia de proteção à infância e à adolescência, reconhecendo, em seu artigo 227, esse grupo populacional como sujeito de direitos, modificando toda uma legislação anterior que considerava crianças e adolescentes como propriedade dos pais. Em 1990, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) regulamentou esse artigo criando as precondições para que crianças e adolescentes fossem criados de forma mais saudável e respeitosa.

Assim, com a implantação do ECA, a concepção da atenção a crianças e ado- lescentes avança exigindo prioridade absoluta por parte da família, da sociedade e do Estado, para as necessidades delas. Como sujeito de direitos especiais, esse grupo etário, pela sua condição de pessoa em desenvolvimento físico, moral e psicológico, deve ser obrigatoriamente protegido por todos.

Dessa forma, o papel do setor saúde como esfera essencial de proteção rece- be incumbência específica de garantir o direito à vida, o acesso irrestrito de crianças e adolescentes por meio de serviços, ações, programas e projetos que visem garantir ações de promoção, proteção e recuperação da saúde por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), contribuindo para o seu desenvolvimento saudável e harmonioso.

De acordo com a Portaria n° 154, de 24 de janeiro de 2008, que cria os Nú- cleos de Apoio de Saúde da Família (Nasf), o trabalho desenvolvido pelos profissio- nais do Nasf– deve ser realizado em conjunto com as equipes de SF às quais estão vinculados, de modo que os núcleos não terão agenda aberta para atendimento, já que não constituem porta de entrada do sistema.

A promoção de saúde, a prevenção e a assistência clínica da maioria das neces- sidades de saúde da população de determinado território se produzem em campo de grande complexidade cultural, social, econômica e emocional, no qual as abor- dagens biomédicas e suas respectivas tecnologias não apreendem todos os aspectos necessários. Assim, os novos profissionais do Nasf terão que construir referenciais, métodos e instrumentos capazes de deslocar seus olhares e fazeres do campo indi- vidual para o coletivo, da doença para o da saúde.

Tem-se como desafio principal o trabalho interdicisplinar, em vez do simples encaminhamento de problemas para especialistas. A ideia é que as dificuldades e so- luções sejam discutidas e propostas por toda a equipe, para que haja também visão e resolução ampliada dos problemas.

Como descrito na introdução deste Caderno, o processo de trabalho dos profissionais do Nasf devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a criação de espaços coletivos de discussões e planejamento. Organizando e estrutu-

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rando espaços de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenções específicas do profissional do Nasf com os usuários e/ou famílias; (c) ações comuns nos territórios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnológicas, das quais são exem- plos: o Projeto Terapêutico Singular (PTS), o Projeto de Saúde no Território (PST), Apoio Matricial, a Clínica Ampliada e a Pactuação do Apoio.

O PAPEL DO NASF NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Cabe à equipe do Nasf captar, propor e discutir com as equipes de SF às quais está vinculado o planejamento das ações de saúde da criança e do adolescente, além de contribuir para seu aperfeiçoamento, em consonância com as prioridades da Po- lítica Nacional de Saúde da Criança. Estão aí incluídas ações de promoção da saúde integral da criança, promoção, proteção e incentivo ao aleitamento materno, aten- ção à saúde do recém-nascido, prevenção da violência e promoção da cultura de paz, além de investigação de óbitos infantis. Deve-se também apoiar a realização das ações planejadas relativas à gestão dos serviços e assistência, com vistas a melhorar a resolutividade clínica. Tais atividades podem, eventualmente, abranger também o atendimento clínico, visitas domiciliares e ações comunitárias no território de abran- gência, embora em caráter excepcional.

Umas das ferramentas importantes no campo da saúde da criança são os cha- mados protocolos. Na faixa etária até dois anos, eles já estão disponíveis para a maioria das equipes de SF, com bons resultados, incluindo-se neles as ações de con- trole das condicionalidades do Programa Bolsa-Família, cobertura vacinal, assistência ao recém-nascido saudável, puericultura com acompanhamento do crescimento, estímulo ao aleitamento materno e investigação dos óbitos infantis.

• Ações a serem realizadas em todas as faixas etárias

Compete à equipe do Nasf, particularmente a seu componente vinculado ao Programa de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente, apoiar as equipes de SF em diversas circunstâncias, abaixo relacionadas.

1. Apoiar as equipes de SF na identificação das crianças com sinais de perigo clínicos e encaminhamento IMEDIATO ao serviço de saúde mais próximo, com monitoramento desses casos;

2. Apoiar as equipes de SF na interpretação e execução dos procedimentos da Caderneta de Saúde da Criança, bem como no acompanhamento do preenchimento dela;

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3. Apoiar as equipes de SF na vigilância do desenvolvimento infantil, identifi- cação de atrasos de desenvolvimento com orientação para a estimulação às mães, pais, responsáveis ou cuidadores e também no encaminhamento, quando for o caso, para serviços especializados;

4. Realização eventual de visitas domiciliares a crianças em situação de risco, juntamente com as equipes de SF;

5. Realizar ações de educação permanente dos profissionais de SF para as ações de puericultura;

6. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de estratégias de organização da atenção à saúde da criança;

7. Apoiar as equipes de SF no preenchimento e discussão das fichas de investi- gações do óbito infantil e neonatal ocorridos na área de abrangência;

8. Apoiar as equipes de SF na tomada de medidas de prevenção, identificação, acolhimento, atendimento e acompanhamento de crianças em situação de risco social ou afetivo-cultural, particularmente quando vítimas de violência intradomiciliar (abandono, negligência e violência física);

9. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de estratégias diferenciadas de atendimento às crianças que apresentem problemas familiares como de- semprego, doença grave, transtorno mental, alcoolismo, uso de drogas, en- tre outros, ou necessitando de cuidados especiais;

10. Apoiar as equipes de SF na articulação com outros setores, como os Centros de Desenvolvimento Social, Centros de Apoio Psicossocial (Caps), ONGs, Pastoral da Criança, entre outros, para discussão dos casos de risco social e enfrentamento conjunto da situação, incluindo programas de geração de renda e ajuda domiciliar nas atividades diárias das famílias;

11. Apoiar as equipes de SF na abordagem dos problemas e cuidados com as crianças com patologias graves, doenças crônicas, malformações congêni- tas, doenças metabólicas, transtornos mentais e outras que necessitem de cuidados especiais ou que demandem consultas frequentes em especialis- tas, emergências ou internações, com levantamento de outras possibilida- des de solução;

12. Apoiar as equipes de SF no encaminhamento da criança, em tempo opor- tuno, para serviços de referencia, emergências ou internação, e discussão sobre o acompanhamento dos casos que retornam de tais serviços;

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DIRETRIZES DO NASF – Núcleo de Apoio a Saúde da Família

13. Apoiar as equipes de SF para evitar práticas de medicalização de situações individuais e sociais comuns à vida cotidiana, valorizando outras opções de tratamento provenientes da medicina natural e práticas integrativas e com- plementares (PIC) já normatizadas pelo Ministério da Saúde, como a home- opatia, fitoterapia, acupuntura;

14. Incentivar a criação e potencializar as comissões locais de acolhimento e prevenção da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes, junto com as equipes de SF;

15. Apoiar as equipes de SF no diagnóstico e desenvolvimento de projetos tera- pêuticos singular para crianças portadoras de anemia, desnutrição e obesi- dade, incluindo ações de promoção de saúde e nutrição, mediante metodo- logias que valorizem a cultura e o desenvolvimento local;

16. Apoiar as equipes de SF na realização de estudos relativos ao padrão de cultura alimentar local, formas de consumo, aquisição e manipulação de alimentos;

17. Apoiar as equipes de SF na orientação dos pais e cuidadores sobre preven- ção de acidentes domésticos e também de trânsito, trabalhando a promo- ção de hábitos e atitudes relativas a um ambiente seguro e saudável para a criança, conforme estabelecido na Caderneta de Saúde da criança.

18. Apoiar as equipes de SF na identificação, notificação e monitoramento de surtos de diarreia, incluindo previsão de estoques de soro e busca de parce- rias das redes sociais para a prevenção e controle da diarréia;

19. Apoiar as equipes de SF na identificação, condutas e seguimento de crianças com problemas crônicos e persistentes, por exemplo, diarreia, infecções respiratórias, asma (crianças chiadoras), alergias, otites de repetição, com desenvolvimento de estratégias educativas sistemáticas para as famílias e formação de grupos terapêuticos (exemplo, grupos de asma).

• Atenção ao grupo etário de 0 a 2 meses

As causas de mortalidade nessa faixa geralmente estão ligadas às condições de parto e nascimento (causas perinatais). Além disso, existem diversos outros fatores de risco específicos para essa faixa etária. Atualmente, a mortalidade neonatal (0-27 dias) representa mais de 60% da mortalidade infantil.

Compete à equipe do Nasf, particularmente a seu componente vinculado ao Programa de Atenção à Saúde da Criança, apoiar as equipes de SF nas circunstân- cias mostradas no quadro seguinte.

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1. Apoiar as equipes de SF para a realização de procedimentos diferenciados de semiologia e na interpretação dos resultados de exames complementares;

2. Apoiar e capacitar as equipes de SF para o uso de medicamentos, levando em conta a imaturidade renal das crianças nessa faixa etária;

3. Apoiar as equipes de SF no estímulo ao aleitamento materno, por ser esse o período mais crítico no qual é necessário;

4. Apoiar e capacitar as equipes de SF para o reconhecimento e o acompanha- mento, desde a primeira semana de vida, de crianças portadoras de icte- rícia, asfixia, anóxia, malformações congênitas, insuficiência cardíaca, entre outras situações graves;

5. Desenvolver capacitação, quando necessário, para as equipes de SF para reconhecimento de sinais de alerta relativos a tal faixa de idade;

6. Apoiar as equipes de SF para condutas relativas a consultas de primeira semana particularmente para crianças consideradas de risco em função de condições de nascimento e condições sociais e ambientais;

7. Apoiar as equipes de SF na identificação e conduta de crianças com proble- mas de aleitamento materno e de alimentação complementar;

8. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de ações sistemáticas no ter- ritório das famílias e comunidade, relativas à conscientização para o aleita- mento materno;

9. Apoiar as equipes de SF no diagnóstico e condutas de crianças, com desnu- trição, risco de sobrepeso e obesidade;

10. Realizar, junto às equipes de SF, ações de promoção de saúde e de nutri- ção de forma sistemática no território, com metodologias que valorizem a cultura e o desenvolvimento local: estudo do padrão de cultura alimentar local, de formas de consumo, aquisição e manipulação do alimento e padro- nização de alimentação nas creches com cuidados na aquisição, manipula- ção, preparo, conservação e armazenamento dos alimentos.

• Ações a serem realizadas na faixa etária de 2 a menor de 10 anos

Compete à equipe o Nasf, particularmente a seu componente vinculado ao Programa de Atenção à Saúde da Criança, apoiar as equipes de SF nas seguintes circunstâncias:

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1. Apoiar as equipes de SF no diagnóstico e condutas de crianças, com desnutri- ção e obesidade;

2. Apoiar as equipes de SF em outras ações de promoção de saúde e de nu- trição de forma sistemática no território, com metodologias que valorizem a cultura e o desenvolvimento local: estudo do padrão de cultura alimentar local, de formas de consumo, aquisição e manipulação do alimento, padroni- zação de alimentação nas creches e de lanches escolares, mesmo em escolas privadas; cursos de nutrição e gastronomia; fóruns para debater a aquisição, o armazenamento e o uso dos alimentos; incentivo a mudanças culturais do padrão alimentar por meio de articulação de redes para produção de hortali- ças e frutas no território; feiras, hortas comunitárias ou nos quintais; trabalho com comerciantes locais; atividades de estímulo à atividade física (grupos de caminhada, torneios esportivos, grupos de dança, entre outros);

3. Apoiar as equipes de SF na orientação de medidas de prevenção, identifica- ção, acolhimento, atendimento e acompanhamento de crianças vítimas de violência intradomiciliar (abandono, negligência e violência física), em situa- ção de risco social ou afetivo-cultural;

4. Apoiar as equipes de SF no acompanhamento de crianças com deficiências, com transtornos mentais com apoio de protocolos voltados para: convul- sões, transtorno mental, gagueira, enurese, medos e fobias, crises nervosas, tiques e manias, alterações do apetite e do sono;

5. Apoiar as equipes de SF na construção de estratégias educativas sistemáticas para famílias no cuidado da criança com deficiência e apoio aos cuidadores da criança;

6. Promover o fortalecimento de ações em escolas e creches, por meio de projetos multidisciplinares integrados com as equipes de SF e da escola, em temas relativos à saúde;

7. Junto com as equipes de SF, estabelecer parcerias com outros programas voltados para a saúde escolar: PSE (Programa Saúde na Escola), SPE (Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas), Olhar Brasil, entre outros, como motivação das crianças pelo cuidado com a própria saúde e mais: conscientização sobre a responsabilidade de cada um com a sua saúde; prática de atividades físicas; socialização; estimulação física e mental para o desenvolvimento e cresci- mento individual, promoção de cultura de paz e prevenção de violência;

8. Apoiar as equipes de SF no reconhecimento e acompanhamento de necessi- dades e agravos à saúde mais comuns, por exemplo, relativos à visão, audi- ção, transtornos osteoarticulares, obesidade/desnutrição crônica;

9. Apoiar as equipes de SF na abordagem às famílias para trabalhar o desenvol- vimento infantil, enfrentamento da violência contra a criança e a prevenção do trabalho infantil.

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As escolas são locais onde podem ser organizadas atividades recreativas, ar- tísticas e esportivas, gincanas e festas, com a participação dos conselhos de saúde, famílias e equipe de SF, de acordo com calendário organizado antecipadamente, em consonância com as tradições culturais da comunidade e datas especiais, como Dia das Mães, das Crianças, entre outras.

A Saúde Integral dos Adolescentes

A adolescência é uma etapa do desenvolvimento do ser humano marcada por profundas transformações anatômicas, fisiológicas, sociais e mentais, próprias do processo de amadurecimento do ser humano. O Brasil segue a convenção elabora- da pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que delimita o período entre 10 e 19 anos, 11 meses e 29 dias de idade como adolescência. Mas não se trata de um pe- ríodo homogêneo, pois a diversidade de experiências, condições de vida e caracte- rísticas sociais, raciais, étnicas, religiosas, culturais, de gênero e de orientação sexual que compõem o universo desse segmento populacional irão interferir significativa- mente nesses indivíduos. Por isso, é preciso falar não apenas da adolescência, mas das “adolescências”, que são definidas por aquilo que está ao redor, pelos contextos socioculturais, pela sua realidade, situando-os em s