Baixe Exames por Imagem no Diagnóstico e Tratamento de Fraturas Zigomático-Orbitárias e outras Notas de aula em PDF para Radiografia, somente na Docsity! Belmiro Cavalcanti do Egito VASCONCELOS* Karla Coelho de Miranda FREITAS** Andréa dos Anjos PONTUAL*** Suzana Santos de ANDRADE**** RESUMO O diagnóstico de pacientes recém-traumatizados é difícil devido à incapacidade de cooperação e à condição clínica do paciente. No caso de fraturas zigomático-orbitárias, é de fundamental importância a obtenção de exames por imagem, de forma a auxiliar o diagnóstico e o planejamento do tratamento. Este trabalho apresenta um caso clínico, envolvendo esse tipo de fratura, no qual são comparadas imagens obtidas através das técnicas de Water, Hirtz e perfil de face às imagens de tomografia computadorizada para obtenção de diagnóstico. Descritores: Osso Zigomático, Tomografia computadorizada, Radiografia convencional. ABSTRACT The diagnosis of recently traumatized patients is difficult, due to their inability to cooperate and clinical condition. In the case of a zigomatic-orbital fracture, obtaining the examinations by imaging is of fundamental importance in the diagnosis and planning of the treatment. This paper presents a clinical case involving this kind of fracture, in which the images obtained using the techniques of Water, Hirtz and face profile are compared with those obtained by computerized tomography. Descriptors: Zygoma, Computed Tomograph, Plain Radiographs. DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS ZIGOMÁTICO-ORBITÁRIAS POR TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS OU RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS - RELATO DE CASO CLÍNICO DIAGNOSIS OF THE ZYGOMATIC ORBITAL FRACTURE BY COMPUTED TOMOGRAPHY OR PLAIN RADIOGRAPHY INTRODUÇÃO Em uma época na qual as mudanças da tecnologia para o diagnóstico por imagens ocorrem de uma forma acelerada, as incidências radiográficas convencionais têm sido relegadas a um segundo plano, sendo cada vez maior a tendência a priorizar os exames mais sofisticados, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, entre outros. A região zigomático-orbitária é composta por diversos ossos, dentre eles, o zigomático, também chamado de zigoma. Este osso se articula com o osso frontal, o maxilar, o temporal, a asa maior do esfenóide, participando da formação da maior porção do assoalho da órbita (VASCONCELOS; PEREIRA JR., 1992). O osso zigomático ocupa uma posição proeminente no terço médio da face e, por apresentar esta localização, é vulnerável a diversos tipos de * Professor Adjunto, Doutor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial da Fop/Upe. **Cirurgiã-Dentista, Aluna do Curso de Especialização em CTBMF da Faculdade de Odontologia da Fop/Upe. *** Cirurgiã-Dentista, Aluna do Curso de Mestrado em Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba. **** Cirurgiã-Dentista. 34 Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial trauma (VASCONCELOS; PEREIRA JR., 1992; DINGMAN; NATVIG, 2001). Traumatismos na região orbital podem comprometer tanto física como esteticamente o paciente, portanto uma avaliação sistemática desses traumatismos resulta em diagnóstico preciso das alterações presentes bem como na formulação de um plano de tratamento adequado (GERHARDT; RAMOS; OLIVEIRA, 1999). Raramente as fraturas do osso zigomático ocorrem isoladamente. Em grande parte dos casos, essas fraturas envolvem ossos articulados, estendendo-se aos ossos que contribuem para a formação da órbita (DIGMAN; NATVIG, 2001). Em pacientes recém-traumatizados, o diagnóstico é mais obscuro e difícil devido a sua incapacidade de cooperação por sua própria condição clínica. Torna-se de fundamental importância a obtenção de exames por imagem, para auxiliar o diagnóstico e o planejamento do tratamento. Exames complementares, como os por imagem, frente a um diagnóstico clínico preciso, delimitam a extensão da lesão traumática presente ou confirmam a sua ausência (GERHARDT; RAMOS; OLIVEIRA, 1999). Segundo Peña et al. (1997), para se interpretar uma radiografia, esta deve ser muito nítida, o que não se obtém completamente na região periorbitária devido à sobreposição de imagens, edema e condições físicas do paciente, principalmente quando este é politraumatizado. O cirurgião buco-maxilo-facial pode lançar mão das radiografias extra-orais convencionais, Water, Hirtz e perfil de face, e tomografias computadorizadas, para obter o diagnóstico de fraturas da região zigomático-orbitária. Peterson et al. (2000) afirmam que as fraturas da face devem ser documentadas através de dois ângulos diferentes, quando se utiliza radiografia convencional, por esta apresentar a limitação da bidimensionalidade. Segundo Pasler (2001), a radiografia póstero-anterior VASCONCELOS et al. do seio maxilar (P.A), conhecida como técnica de Water, tem sua utilidade dirigida ao exame radiográfico convencional do seio maxilar e possibilita uma representação geral do osso zigomático, suturas no osso frontal, na maxila e nas têmporas, sendo, portanto, significativa a sua utilidade para a traumatologia de face. Para Peña et al. (1997), a incidência radiográfica de Waters demonstrou ser mais bem indicada no diagnóstico de fraturas nas seguintes regiões anatômicas: assoalho orbitário, corpo do zigomático, ossos próprios do nariz, parede medial da órbita, borda infra-orbitária, sutura frontozigomática e sutura zigomático-maxilar. Gerhardt; Ramos; Oliveira (1999) acrescentam que, após identificados os sinais e sintomas do paciente por exame físico detalhado da região orbital, realiza- se uma avaliação radiográfica pela PA de Waters como primeira forma de avaliação por imagens da região orbital. Freitas (1984) complementa que a técnica de Water obedecer os seguintes padrões: paciente com o plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal do mento, apoiado no chassi porta- filmes e a região do ápice nasal afastada cerca de 1,5 a 3,0 cm; incidência do feixe do raio-X na área determinada pela passagem de uma linha tangente à órbita. Para a radiografia em incidência axial, Hirtz, Pasler (2001) asseguram que, quando o crânio é posicionado corretamente, há a possibilidade de serem comparadas as estruturas em ambos os lados. Ainda ressalta a importância desta técnica radiográfica para a odontologia por serem, em geral, bem visualizadas as regiões da maxila e dos eixos dos côndilos. Peña et al. (1997) afirmam que a radiografia de Hirtz é mais indicada que as demais para o diagnóstico de fraturas do arco zigomático. Segundo Freitas (1996), a técnica de Hirtz deve cumprir os seguintes padrões: paciente sentado com a cabeça hiperestendida, a região submentoniana apoiada sobre o chassi porta- filmes e plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal. 37 v.3, n.2, abr/jun - 2003 Figura 7: Corte axial da Tomografia Computadorizada. DISCUSSÃO Souza e Barros (2000) afirmam que, para se observarem as fraturas do complexo zigomático, são utilizadas as radiografias de Water e Hirtz. Na primeira, observa-se a provável fratura do osso zigomático, ao passo que, na segunda, avalia-se o grau de desvio ósseo apresentado pelos fragmentos do arco zigomático, principalmente em relação ao processo coronóide da mandíbula. No caso clínico relatado, foram solicitadas, a princípio, radiografias convencionais: Water, Hirtz e perfil de face para avaliar a presença de fratura zigomática. Segundo Vasconcelos e Pereira Jr. (1992), as radiografias convencionais apresentam como desvantagens: exposição do paciente a doses relativamente elevadas de radiação; dificuldade de manuseio do paciente, podendo, ainda, oferecer inadequada visualização das áreas faciais, motivada por sobreposição de estruturas anatômicas. Afirmam, ainda, que a utilização da tomografia computadorizada nos traumatismos do terço médio facial tem-se mostrado um eficiente meio de diagnóstico em comparação aos métodos radiográficos convencionais. Ainda de acordo com estes autores, a exploração axial da tomografia computadorizada permite uma visão dos ossos faciais, apresentando fraturas do assoalho da órbita, deslocamento do complexo zigomático e traumatismo naso-orbital. O grau de deslocamento e cominução dos fragmentos ósseos, especialmente na parede posterior da maxila, não podem ser facilmente detectados através de radiografias convencionais. Souza e Barros (2000) acrescentam que o exame radiográfico convencional, Water, não fornece detalhes de localização de fraturas orbitárias, embora seja útil para visualização do zigoma. Já nas fraturas da órbita, a tomografia computadorizada em cortes coronal e axial determinará a localização e a extensão da fratura. O autor afirma, ainda, ser a tomografia um recurso indispensável ao tratamento das fraturas de órbita. No caso exposto, foi solicitada a tomografia computadorizada em cortes coronal e axial para inspeção de fratura em assoalho de órbita. O resultado mostrou que não havia sinais de fratura em assoalho orbital, porém foi detectada fratura em apófise zigomática esquerda, a qual pode ser vista na radiografia convencional, Waters, pois, é de grande utilidade para esse fim, como afirmam os autores Vasconcelos e Pereira Jr. (1992); Souza e Barros (2000). Dingman e Natvig (2001) afirmam que a incidência radiográfica mais prática para a avaliação do complexo zigomático-maxilar é a projeção póstero- anterior oblíqua da face. A projeção submentoniana vertical dos arcos zigomáticos fornece detalhes das fraturas desta região. Ressaltaram, também, que, em fraturas com afundamento do assoalho orbitário, o exame radiográfico, utilizando-se a técnica de Water, pode deixar passar despercebida a má posição do fragmento, ou, devido à falta de densidade, pode a fratura ficar mascarada pelo osso sobreposto ou pela presença de sangue no seio maxilar. Para Chinellato e Camarini (1998), os traumatismos maxilo-faciais tornam-se melhor diagnosticados através da utilização da tomografia computadorizada, principalmente os politraumatismos, como fronto-naso-etmoidal, fraturas orbitárias, fraturas do tipo Le Fort II e III. Afirmam, ainda, que as radiografias convencionais comprometem a qualidade quanto à visualização destas fraturas. Russel VASCONCELOS et al. 38 Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial et al. (1990) e Rodgers (1993) destacam a superioridade da tomografia computadorizada na análise das fraturas de órbita, fronto-naso-etmoidais, do terço médio facial e deformidades maxilo- mandibulares, possibilitando, desta forma, um melhor planejamento cirúrgico. A tomografia computadorizada, porém, apresenta algumas desvantagens, como pequenas alterações das imagens nas quais existem restaurações metálicas e materiais endodônticos, técnica e equipamento de difícil acesso, além de ter custo bastante elevado quando comparada às radiografias convencionais. Há concordância na literatura sobre a superioridade da imagem da tomografia computadorizada em relação aos exames radiográficos extrabucais convencionais no diagnóstico das fraturas zigomático-orbitárias, o que também foi observado no caso apresentado. Contudo, caso não exista tomógrafo disponível, faz-se necessária a utilização de radiografias de crânio convencionais para a visualização de fraturas zigomático-orbitárias assim como para as demais fraturas da face. Essas são adequadas devido aos custos razoáveis e à dose de radiação pequena em relação à TC. Resta adicionar que, no exame radiográfico convencional, as fraturas devem ser documentadas por, no mínimo, dois ângulos diferentes, uma vez que possui a limitação da bidimensionalidade. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - BALL, J. B. Direct oblique sagittal wall fractures. AJR, n. 148, p. 601-608, 1987. 2 - CHINELLATO, L. E. M.; CAMARINI, E.T. Tomografia computadorizada em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e implantologia. Revista Brasileira de Cirurgia e de Implantodontia, v.5, n.4, 1998. CONSIDERAÇÕES FINAIS 3 - DINGMAN, R. O.; NATVIG, P. Cirurgias das Fraturas Faciais. 2a ed, São Paulo: Editora Santos, 2001. 4 - FARIA et al. Utilização da tomografia computadorizada (CT) em trauma maxilofacial. FREITAS, A.; ROSA, J.E.; SOUZA, I. F. Radiologia Odontológica. 3aed., Livraria Editora Artes Médicas, 680p., 1994. 5 - GERHARDT, M.; RAMOS, A.; OLIVEIRA, R. B. Estudo descritivo de sinais e sintomas das fraturas no complexo orbital e avaliação radiográfica pela incidência de Waters. 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