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SOCIEDADE EDUCACIONAL DE SANTA CATARINA - UNISOCIESC CURSO DE BIOMEDICINA ALINE CORRÊA DAIANA DE SOUZA DA SILVA ISABELA DAL SANTOS LETICIA RADAEL THIFANY MARTINS DOS SANTOS AÇÃO DOS BIOESTIMULADORES DE COLÁGENO SEMIPERMANENTES PARA O TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO FACIAL: Uma revisão Bibliográfica JOINVILLE 2022 1 Título: AÇÃO DOS BIOESTIMULADORES DE COLÁGENO SEMIPERMANENTES PARA O TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO FACIAL: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Autores: Aline Corrêa, Daiana de Souza da Silva, Isabela Dal Santos, Leticia Radael, Thifany Martins dos Santos RESUMO A estética facial desempenha um papel ativo no que diz respeito a autoestima, retratando características únicas, expressões emocionais e a identidade visual do paciente, aspectos como linhas de expressões, reabsorção óssea e perda de gordura decorrente do envelhecimento podem resultar em transtornos com a autoimagem e autoestima, o anseio pela satisfação estética tem ligação direta com o bem estar. O envelhecimento cutâneo facial é um processo natural decorrente da ação do tempo e modificações fisiológicas que o organismo passa com a maturação do indivíduo. Fatores extrínsecos como exposição aos raios solares, má alimentação, excesso de álcool e tabagismo, intensificam as alterações morfológicas da pele no envelhecimento natural, evidenciando ainda mais os aspectos estéticos. Tendo isso em vista, o campo dermatológico expandiu em busca de terapias para retardar o envelhecimento, buscando alternativas menos invasivas e sem trauma para o paciente. Os bioestimuladores semipermanentes ganharam muita notoriedade no meio estético, justamente por trazer melhora no aspecto cutâneo e espessura no rosto, de forma harmônica e natural. Os ossos, tecidos conjuntivo (adiposo e muscular) e tecido cutâneo são componentes que definem a aparência facial, o conhecimento anatômico aprimora a técnica de aplicação do produto, traz resultados mais seguros e eficazes. Os bioestimuladores de colágeno semipermanentes expressam sua eficiência no tratamento de prevenção e rejuvenescimento facial, retardando o processo de envelhecimento facial. Palavras-chave: Hidroxiapatita de cálcio, bioestimuladores, PLLA, envelhecimento e policaprolactona 2 2 MÉTODOS Este trabalho foi realizado entre os meses de agosto a novembro de 2022 e trata-se de uma revisão de literatura na qual foram analisados artigos científicos entre as datas de 1992 a 2022 e com base em dados que ocorrem a discussão sobre os tipos de bioestimuladores de colágeno, seus mecanismo de ações e intercorrências no processo de envelhecimento facial. 3 DESENVOLVIMENTO 3.1 Anatomia da Face A face é uma região extremamente complexa, e o seu conhecimento anatômico é primordial para a realização de procedimentos estéticos seguros e bem-sucedidos. A face é composta das seguintes estruturas anatômicas básicas: pele, gordura subcutânea e tecido conjuntivo, músculos e SMAS (sistema músculo aponeurótico superficial), ligamentos de retenção e ossos 4. Na figura 1 é possível observar as camadas anatômicas da face subdividida Figura: 1 - Camadas da face: FONTE: Instituto de Odontologia Dr Paulo Coelho.5 5 3.2 Pele A pele é o maior órgão humano, representando aproximadamente 16% do peso corporal 7, revestindo todo o exterior do corpo é a primeira linha de defesa contra agentes externos, entretanto, ela exerce outras funções além de barreira física, ela também atua contra a redução proteica e a desidratação corpórea, na regulação térmica, proteção física/mecânica e imunológica 7. E é constituída por duas camadas e mais uma camada subcutânea. A camada mais superficial do tecido cutâneo, o epitélio, citologicamente é do tipo estratificado, pavimentoso e queratinizado, sendo que as células de maior número nesta região são os queratinócitos. A derme é camada mais profunda, localizada em anexo a hipoderme, e é constituída por tecido conjuntivo denso, tendo como função dar suporte à epiderme - visto que essa camada não possui nutrição direta 7. A camada da derme também é composta por fibras de colágeno, elastina, reticulares juntamente com a substância fundamental 8. A hipoderme é descrita como o tecido subcutâneo, é a camada de gordura da pele, sendo composta por tecido conjuntivo frouxo, e principalmente células adiposas. Sua função inclui reserva de energia, dá sustentação à pele e atua como isolante térmico 8. A gordura localizada na camada subcutânea é incorporada ao tecido conjuntivo da face, proporcionando volume e sustentação ao tecido mole facial. Sua função é garantir a proteção das estruturas do rosto, agindo como um suporte e para as estruturas subjacentes, como também fornece fluidos e nutrientes essenciais para o tecido facial 9. Os compartimentos de gordura proporcionam volume e o formato facial. Conforme os compartimentos de gordura profunda esvaziam, os compartimentos superficial perdem suporte e descem até a camada mais interna 10. 3.3 Artéria Carótida Externa 6 É de extrema importância que o profissional que irá realizar o procedimento tenha conhecimento da anatomia da vascularização facial, para que se evite intercorrências irreversíveis ao paciente. A artéria carótida externa estará localizada tanto na porção média quanto interna, sua irrigação é destinada ao pescoço e a face e irá emitir 8 ramos que irão irrigar: tireóidea superior, faríngea ascendente, lingual, facial, maxilar, occipital, auricular posterior e temporal superficial. Por ser uma artéria calibrosa, e de grande relevância para a irrigação da face, ela não pode ser exposta, pois sua exposição pode vir a causar danos a vida, sua proteção irá ocorrer através da estrutura mandibular, assim, ela iniciará na carótida externa, contornará por trás o ângulo da mandíbula até a extrusão no musculo masseter 11. 3.4 Colágeno e Tecido Conjuntivo O tecido conjuntivo propriamente dito apresenta fibroblastos que sintetizam o colágeno, os macrófagos que participam da defesa, as células linfóides, as células mastóides e os eosinófilos. Eles habitam a matriz extracelular que é composta por proteínas fibrosas e não fibrosas, como a elastina e o proteoglicano 12. O colágeno é a proteína mais importante produzida pelo nosso organismo, corresponde a cerca de 40% das proteínas produzidas pelo organismo humano 13. É uma proteína de propriedade fibrosa, e sua principal função é estruturar e dar resistência e elasticidade à nossa pele. Em torno dos dezoito anos de idade nosso organismo começa a perder a capacidade de produzir colágeno da mesma maneira que produzia antes. E quando atinge os quarenta anos de idade, a pessoa pode perder até 1% do colágeno por ano, sendo possível observar apenas 25% de colágeno restante após os oitenta anos. 13 O tropocolágeno é a estrutura do colágeno, formado por três cadeias de polipeptídeos, sendo eles a glicina, a prolina e a hidroxiprolina - que se entrelaçam como uma bobina, em um formato helicoidal 12. A nova proteína de colágeno é formada desde seu desenvolvimento no tecido embrionário. A sua forma precursora é conhecida como procolágeno solúvel, sendo produzida e excretada pelos fibroblastos 14. 7 O esqueleto facial parece se modificar ao longo da vida adulta. Em relação ao globo ocular, o esqueleto facial parece rotacionar de modo que o osso frontal se mova anterior e inferiormente, enquanto a maxila se move posterior e superiormente. Essa rotação faz com que os ângulos ósseos se tornem mais agudos e possivelmente gere um efeito nos tecidos moles sobrejacentes. Estas mudanças afetam mais as mulheres, principalmente no meio da face 20. 3.9 Envelhecimento Intrínseco e Extrínseco O envelhecimento ocorre de forma dinâmica, sendo assim, muitos são os fatores que podem vir a influenciar e evidenciar este processo. Essas mudanças ocorrem pelo inevitável fato de que o corpo ficará mais velho, além dos fatores externos que aceleram o mesmo. Consideramos dois tipos de envelhecimento cutâneo: o envelhecimento intrínseco e o envelhecimento extrínseco. O envelhecimento intrínseco, também conhecido como verdadeiro ou cronológico, é esperado e inevitável 16. O envelhecimento intrínseco ocorre devido às transformações do nosso organismo, ocasionando assim, a perda de vitalidade. Essas transformações acontecem de maneira natural, desde o nascimento, e tem como causa diversos fatores, sendo eles: hormonais, a formação de radicais livres, a hereditariedade, o envelhecimento do sistema nervoso, a quantidade de sangue que circula entre as células, a diminuição dos coxins de gordura, reabsorção óssea, perda de colágeno, entre outros. O envelhecimento extrínseco ocorre com exposições externas, e fatores pessoais. Surgem de acordo com a qualidade de vida do indivíduo e de sua rotina com exposição a riscos como raio uv, tabagismo, e outros - sendo resultado de um envelhecimento a longo prazo 16. 3.10 As Sete Quedas do Envelhecimento Com o envelhecer natural, a face irá “sofrer” algumas mudanças decorrentes deste processo, e as mais visíveis iniciam através da musculatura, flacidez de pele, perda da sustentação óssea, diminuição dos compartimentos de gordura, ou seja, 10 muitas alterações de contorno e estruturação. Todas essas mudanças vão resultar no que é chamado de 7 quedas do envelhecimento facial, que irá iniciar com as rugas horizontais e verticais na região glabelar, que ocorrem devido aos efeitos dos músculos prócero, depressor do supercílio e orbicular dos olhos. A ptose palpebral ocorre em consequência da flacidez, perda da gordura profunda retro-orbicular do olho (ROOF) devido a frouxidão do músculo orbicular do olho, ligamento retentor orbicular, músculo frontal e as alterações ósseas da região 21. 3.11 Bioestimuladores de Colágeno Os bioestimuladores ganharam fama no ramo dermatológico, por apresentar propostas de tratamento nas linhas de expressões e melhorar o aspecto cutâneo, entretanto, além disso apresentou resultados satisfatórios na correção da perda de volume facial e reestruturação da pele, de forma minimamente invasiva, injetado compostos de excelente qualidade na derme profunda da face com o auxílio de microcânulas, estimulando os fibroblastos na produção de colágeno 22. Os classificamos de acordo com a sua reabsorção e durabilidade no organismo, os diferenciamos em bioestimuladores biodegradáveis semipermanentes, que através de mecanismos fagocitários tem sua absorção pelo próprio organismo, podendo durar entre 18 meses á 5 anos, e em bioestimuladores não biodegradáveis, que não são fagocitado e permanece no organismo. Os materiais que serão abordados no presente estudo são os grupos de bioestimuladores de colágeno biodegradáveis e semipermanentes, sendo eles o ácido poli-L-láctico (PLLA), hidroxiapatita de cálcio (CaHA) e a policaprolactona (PCL) 22. 11 Tabela 1 Comparação dos preenchedores dérmicos bioestimuladores Fonte: Lima 2020 Adaptado pelo autor 22. 3.12 Mecanismo de Ação dos Bioestimuladores de Colágeno Os fibroblastos são os grandes responsáveis por interagirem com as partículas dos bioestimuladores e desencadearem uma resposta fisiológica à substância aplicada. Eles organizam a matriz extracelular e estimulam a cicatrização do tecido lesionado. O bioestimulador é usado para gerar uma resposta tecidual através de uma reação induzida inflamatória, que resulta a uma lenta degradação do material, com o devido depósito de colágeno no tecido lesionado 23. Quanto ao seu mecanismo de ação, o organismo desconhece as micropartículas que foram introduzidas pela bioestimulação, e inicia-se uma resposta inflamatória subclínica de corpo estranho, levando a encapsulação da microesfera, seguida por fibroplasia e formação de colágeno tipo I resultante na matriz extracelular. 12 3.14.3 Aplicação O produto é fornecido em seringas descartáveis de 1,3 mL com conexões Luer-lock. Quando injetada, corrige imediatamente o local onde, o gel carreador começa a ser dissipado gradualmente cerca de 2 a 3 meses após a aplicação, deixando apenas as microesferas, as quais além de impulsionarem uma resposta fibroblástica, promovendo a formação de novo colágeno, atuam como um alicerce de sustentação para os novos tecidos formados 31,32,33,34,35. A CaHA deve ser injetada na derme média ou profunda, para que o estímulo do colágeno seja eficaz, sendo assim injeções dérmicas intradérmicas ou superficiais não são aconselhadas, devido ao risco grande de causar nódulos visíveis na derme superficial 31,32,33,34. Os resultados devem ser alcançados gradualmente ao longo de diversas sessões, sendo não aconselhável a injeção em excesso do material.32,34 3.15 Ácido Poli-L-Láctico - PLLA Em 1954 foi descoberto o PLLA como molécula sintética pelo Centre Nacional De La Recherche Scientifique, em Lyon na França. Naturalmente produzido pela contração muscular, ela deriva do ácido láctico. 36 O ácido poli-l-láctico, teve sua aprovação na Europa em 1999 como preenchedor, com o nome comercial de New-Fill® (Biotech Industry SA). Aprovado pela agência Food and Drug Administration em 2004, para tratar a lipoatrofia associada ao HIV, como Sculptra®. Laboratories, Sanofi Aventis,USA), sua indicação se expandiu em 2009 para pacientes imunocompetentes para finalidades estéticas 37. Classificado como um bioestimulador semipermanente, descrito na literatura com resultados em média entre 12 a 18 meses, com possibilidade de durar até 24 meses dependendo de fatores como idade, e metabolismo do paciente 22. 3.15.1 Composição química 15 O ácido poli-l-lático é considerado uma molécula pesada (140kD) e derivado do ácido láctico. Sua principal característica é sua capacidade de auto-organização e formação de micelas coloidais em meio aquoso, apresentando-se no mercado como partículas esféricas de superfície lisa, dispersas como pó liofilizado em frasco estéril, adicionado a 4,45% de carmelose sódica e 2,67% de manitol não pirogênico.35,38 3.15.2 Indicações e Contra indicações O Ácido Poli-l-láctico, ou PLLA, é indicado para a flacidez cutânea, correção de rugas, contorno dos sulcos nasolabiais, também para a restauração e/ou correção da lipoatrofia facial associada ao vírus do HIV 2. Um benefício do Ácido poli-l-láctico se dá devido a sua rapidez na obtenção do resultado, permitindo a observação clínica de mudanças positivas harmônicas a quantidade de produto que é aplicado, sendo necessário um intervalo entre as aplicações de 4 a 6 meses tencionando prevenir o surgimento de algumas intercorrências como o aparecimento de nódulos e ou granulomas 39. Composto pela mesma substância do Sculptra® o Rennova Elleva® é um bioestimulador muito eficaz, composto por 210 mg de ácido Poli-L-Lático, 132 mg Carboximetilcelulose (CMC), e 178 mg manitol apirogênico. Seu diferencial é que a fabricante garante maior rendimento do material, visto que seu protocolo de diluição é maior que o do Sculptra, sendo utilizado para as mesmas indicações: flacidez, celulite, melhora da qualidade dérmica, podendo ser utilizado tanto no rosto quanto no corpo. Ao ser inserido provoca uma inflamação controlada na derme estimulando fibroblastos, e elastina 22. Para ambas as marcas, as contra indicações são as mesmas: lactantes,gestantes(apenas com liberação médica), câncer, doenças autoimunes, infecções ativas. O profissional habilitado deverá julgar qual o melhor protocolo e produto para seu paciente 22. 3.15.3 Aplicação 16 É recomendado que a aplicação seja feita com o uso de cânula e pertuito . Seu protocolo de diluição varia de acordo com o fabricante, podendo ser diluído em 8ml de água destilada de 24 a 72 horas antes da implantação (para o Sculptra®), ou 16ml (para o Elleva®). O veículo aquoso será absorvido em 24 a 48 horas 35,38 . Deve ser aplicado em plano supra-periostal ou subcutâneo, sendo desaconselhável o plano intradérmico devido ao risco de formação de pápulas e nódulos. 3.16 Policaprolactona O Ellansé® (policaprolactona), é um polímero médico macio e totalmente biorreabsorvível, sendo um procedimento de bioestimulação de colágeno tipo I, que serve para aumentar a produção de colágeno e suavizar as expressões faciais. Como resultado, a pele fica mais firme, com um contorno mais definido, brilho e textura, por meio do princípio do bioestimulador: induzir a uma leve resposta inflamatória na derme através do estímulo dos fibroblastos a produzirem colágeno novamente e preencher áreas lipoatroficas 40. Sua aplicação é prática, vindo pronto para uso do mercado, sem necessidade de diluição. Possui histórico de 12 anos o uso de Ellansé® no mundo e sua segurança é cientificamente comprovada 40,41.. 3.16.1 Composição Química A policaprolactona tem como seu principal componente as microesferas sintéticas de Poly-ε-Caprolactone (PCL) suspensas num suporte de gel de solução salina tamponada com fosfato (Ph.Eur), glicerina (Ph.Eur) e carboximetilcelulose (USP). 41 3.16.2 Indicações e Contra indicações Os mais comuns ocorrem nos locais das aplicações, entre eles estão o inchaço e a vermelhidão,assim como coceira, sensibilidade e/ou 17 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS O uso dos bioestimuladores de colágeno semipermanentes associado a técnicas modernas de aplicação, tem se mostrado cada vez mais eficaz, e seguro, para reverter, ou até mesmo prevenir os sinais de envelhecimento facial, devido a sua alta capacidade de produção de colágeno durante todo o tempo de tratamento. É de extrema importância que o profissional tenha um amplo conhecimento em anatomia e fisiologia para que se evite intercorrências e se obtenha um resultado satisfatório . Por fim, concluímos que não existe um bioestimulador perfeito, as marcas que estão sendo avaliadas neste trabalho não possuem uma diferença descomunal na resposta ao procedimento aplicado, mas todas são extremamente eficazes e garantem um bom efeito a longo prazo, sua dissemelhança ocorre somente pela escolha do profissional, pois cada paciente possui características individuais e sua prescrição deve ser realizada de maneira personalizada. 20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- NECA, C. S. M. et al. O uso de bioestimuladores de colágeno a base de hidroxiapatita de cálcio. E-Acadêmica, v. 3, n. 2, p. e7332237, 2022. 2- GOLDBERG et al. 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