Baixe Fundamentos da fisioterapia dermato-funcional e outras Notas de estudo em PDF para Cultura, somente na Docsity!
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 37
Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: revisão de literatura
Grounds of aesthetic physical therapy: a review
Giovana Barbosa Milani^1 ; Silvia Maria Amado João^2 ; Estela Adriana Farah^3
(^1) Fisioterapeuta; Esp. em Fisioterapia Dermato- Funcional, mestranda em Ciências da Reabilitação no FOFITO/FMUSP (Depto. de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) (^2) Fisioterapeuta; Profa Dra. do Curso de Fisioterapia do FOFITO/FMUSP (^3) Fisioterapeuta pela Universidade Estadual de Londrina
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA Giovana B. Milani R. Paracatu 494 apto. 61 Pq. Imperial 04302-021 São Paulo SP e-mail : [email protected]; (^2) [email protected]
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
maio 2005
RESUMO: A fisioterapia estética, recentemente renomeada como fisioterapia
dermato-funcional, está cada vez mais em evidência. Afim de melhor definir essa área de atuação profissional, procedeu-se a uma revisão bibliográfica das patologias nas quais o fisioterapeuta pode atuar, como fibroedema gelóide (celulite), estrias, linfedema, no pré e pós-operatório de cirurgia plástica, queimaduras, cicatrizes hipertróficas e quelóides, flacidez, obesidade e lipodistrofia localizada. Apresentam-se também os recursos que podem ser utilizados para tratamento e prevenção dessas patologias, sendo muitos deles já de uso rotineiro na fisioterapia. Sendo esse campo recente, ainda há muito a ser explorado e novas pesquisas devem ser realizadas na busca de evidências científicas para o melhor embasamento dos recursos e técnicas disponíveis ao fisioterapeuta, possibilitando assim a articulação desse área com as demais da fisioterapia, como a ortopedia, respiratória, entre outras.
DESCRITORES: Celulite; Estética; Estrias; Fisioterapia/dermato-funcional; Revisão
ABSTRACT: Aesthetic physical therapy (which in Portuguese has been renamed
“dermatho-functional”) has recently gotten more attention. In view of a better definition of the area, this paper reviews related literature to list pathologies that the physical therapist can treat – such as cellulitis, stretch marks, obesity, lymphedema, burn care, hypertrophic scar and keloids, flaccid skin and muscles, and local fat accumulation – as well as the resources used for treating and preventing such pathologies, most of which are common to the physical therapist practice. Since this is a new area, research is still to be done in order to better ground the use of resources and techniques by physiotherapists, thus allowing for further interaction of this area to others, such as orthopedic or respiratory physical therapy.
KEY WORDS: Cellulitis; Physical therapy/aesthetic; Review; Stretch marks
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13 (1): 37-
INTRODUÇÃO
A definição de fisioterapia dada pelo Coffito – Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional^1 –, obtida no site oficial do órgão em 2004, diz: “Fisioterapia é uma ciência que estuda, previne e trata os dis- túrbios cinéticos funcionais intercor- rentes em órgãos e sistemas do corpo humano”.
Apesar do campo de atuação do fisioterapeuta abranger ortopedia, cardiologia, respiratória, pediatria e estética, dentre outras^2 , esta última área ainda é pouco reconhecida. Re- centemente a especialidade fisiote- rapia estética teve a denominação substituída por fisioterapia dermato- funcional, em uma tentativa de am- pliar a área, conferindo-lhe a conota- ção de restauração de função, além da anteriormente sugerida, que era apenas de melhorar ou restaurar a aparência^3. No Guide to physical therapist practice , publicado pela Associação Norte-americana de Fisiote- rapia (APTA) em 2001^4 , essa área é refe- rida como responsável pela manu- tenção da integridade do sistema tegu- mentar como um todo, incluindo as alterações superficiais da pele. Para a APTA^4 , a responsabilidade do fisiote- rapeuta está não somente em manter e promover a ótima função física, mas também o bem estar e a qualidade de vida.
O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão de trabalhos sobre esse campo de atuação profissional, buscan- do melhor delimitação de conceitos e práticas. Para essa revisão foram pes- quisadas as bases eletrônicas de dados Medline, Lilacs e Cochrane, com bus- ca no período de 1983 a 2003. Dentre os estudos encontrados – mediante os descritores fisioterapia, estética, celulite, estrias, linfedema, obesidade, quelóide, queimaduras e seus corres- pondentes em inglês – foram se- lecionados e consultados cerca de 60 documentos, além de três sites oficiais de fisioterapia1,2,5, consultados em
BASES
MORFOLÓGICAS E
PATOLÓGICAS
Nesse âmbito dermato-funcional, a fisioterapia pode atuar em diversas patologias3,5, descritas a seguir.
Fibroedema gelóide (FEG)
Erroneamente conhecida como ce- lulite, é uma das patologias mais comuns, caracterizada por edema no tecido conjuntivo, causado principal- mente pelo acúmulo de proteoglicanas no meio extracelular, que levam con- sigo grande quantidade de água3,6,7,8,9. Pode ocorrer também um aumento do tamanho e número de adipócitos, o que causa uma compressão no sistema venoso e linfático, não afetando o arterial^9. O aparecimento do FEG também pode ser explicado devido à orga- nização do tecido adiposo areolar em septos interlobulares fibrosos de tecido conjuntivo^10. Esses septos são finos, com projeções perpendiculares nas mulheres, e grossos com projeções oblíquas nos homens3,6,7,8,9. A dis- posição perpendicular dos septos nas mulheres favorece a expansão desse tecido para a superfície da derme, ficando assim mais evidentes3,6,7,8. Observa-se ainda rompimento das fibras elásticas e o aumento e proli- feração das fibras colágenas, o que gera crescente espessamento do teci- do, até se tornar fibrótico3,6. Nesse estágio pode ocorrer comprometimen- to nervoso, podendo causar um quadro álgico^3.
O FEG pode ser causado por fatores predisponentes (hereditariedade, sexo, desequilíbrio hormonal), determinantes (estresse, fumo, sedentarismo, desequi- líbrios glandulares e metabólicos, maus hábitos alimentares e disfunções hepáticas) ou condicionantes (pertur- bações circulatórias)^3. Tem pois causa multifatorial e, para que se consiga bom resultado em seu tratamento, este deve ser feito com procedimentos
variados e complementares, incluindo completa orientação ao indivíduo tratado, pois se o FEG for abrandado e os hábitos continuarem os mesmos (alimentação inadequada, álcool, fumo, sedentarismo etc.), os resultados serão transitórios^3. Para melhor resultado, a escolha do tratamento ideal é fundamental, po- dendo este variar desde cirurgia, cha- mada de subcisão ( subcision ), pela qual se tratam as depressões do relevo cutâneo por secção dos septos fibro- sos11,12, passando por mesoterapia, onde medicamentos são administrados via derme3,6,13, até a complementação alimentar e a atividade física3,6,13,14. Como o FEG está associado à estase linfática, a drenagem linfática é um dos recursos que podem ser utili- zados3,6,8. Outra forma de massagem também muito utilizada é aquela con- seguida pelo método Endermologie®, que utiliza um aparelho com roletes dirigidos mecanicamente, encontrados no cabeçote, com uma pressão negativa causada por sucção e uma positiva obtida pela aproximação dos roletes 8,14,15,16,17. Esse tipo de massagem, também refe- rida na literatura por outros nomes, além da melhora do fluxo sangüíneo e linfático permite o aumento da oxi- genação cutânea, melhora da nutrição celular, auxílio na eliminação de pro- dutos do metabolismo, melhora do tônus da pele, dentre outros8,16,18,19. A corrente galvânica pode ser utili- zada em sua forma pura, buscando a nutrição do tecido afetado decorrente do aumento de circulação local; mas é com a iontoforese que essa corrente tem maior aplicabilidade no tratamen- to do FEG. A medicação introduzida busca promover a despolimerização da substância fundamental por enzimas combinadas ou não a outros fármacos3,13. A hialuronidase é uma dessas enzimas, responsável pela hidrólise do ácido hialurônico, reduzindo sua viscosida- de, por isso tendo boa indicação para redução de edemas^20.
O uso do ultra-som para FEG pode ser indicado tanto pelos seus efeitos já conhecidos, como o aumento da
sentam maior depósito em regiões femoroglúteas^13. Na mulher, a loca- lização pode ser influenciada por seu biótipo, classificada como ginóide, acúmulo em metade inferior do corpo, ou andróide, metade superior^13. Ainda como parte de sua constituição, a mu- lher ginóide pode apresentar variações de acúmulo de tecido adiposo, poden- do ser classificada como calça de montaria, calça de soldado e garrafa de champanhe^13.
Para tratamento da gordura locali- zada, a Endermologie® é tida como um dos principais recursos com com- provada efetividade para melhoria do contorno corporal, sem necessidade de intervenção cirúrgica15,16,18,19. Durante a aplicação desse método, há uma pressão positiva dos roletes do cabe- çote que, associada à pressão negativa da sucção controlada do aparelho, causam dano às células adiposas, o que vai culminar em sua remodelação, ou seja, sua melhor distribuição no tecido16,17. A esse método podem ser associadas outras técnicas, como o uso do ultra-som^41 ou a própria lipoplastia^17.
No pré e pós-cirurgia plástica
estética e reparadora
É indicada a atuação fisioterapêutica em diversas cirurgias com fins estéti- cos. Dentre elas, destacam-se aquelas para rejuvenescimento facial (ritido- plastia ou facelift )^42 , correção do contorno palpebral (blefaroplastia)^43 , correção de mama (mamaplastia), im- plantes mamários, correção de abdome (abdominoplastia)^44 e a lipoaspiração, feita por várias técnicas45,46.
Na fase pré-operatória, é importante o trabalho com a manutenção da mus- culatura que estará envolvida na ci- rurgia, além de uma documentação prévia completa das condições gerais do paciente, musculares e de pele^3.
No pós-operatório o momento da intervenção varia de acordo com a cirurgia e com o procedimento reali- zado^3. O tratamento para redução de edema feito por drenagem linfática é
indicado para todas as técnicas cirúrgicas e permite abordagem mais precoce3,47. A utilização de Endermologie® é indicada15,16,18,19.
Conseqüências tardias à cirurgia também devem ser evitadas e trata- das, como prevenção de aderências cicatriciais, dor, flacidez e fraqueza muscular3. Para isso, recursos comuns à fisioterapia podem ser utilizados como o ultra-som, crioterapia, laser, ou eletroterapia^3. Exercícios ativos também são fundamentais no processo de recuperação3,47. O completo sucesso da cirurgia plástica depende ainda da participa- ção do paciente, com a associação de dietas, atividade física e alterações em seu modo de vida^48.
Flacidez
É decorrente de atrofia de tecido, ficando este com aspecto frouxo, afetando em separado pele ou mús- culos^3. Pode ser conseqüência do envelhecimento fisiológico, onde há perda gradativa de massa muscular esquelética, substituída por tecido adiposo, e atrofia do tecido adiposo subcutâneo, dentre outras alterações3,27,49. O sedentarismo é apontado como causa de flacidez muscular, assim como o emagrecimento em demasia, podendo este último afetar também a pele^3.
O tratamento desse tipo de pato- logia consiste em restabelecer a tensão perdida, indicando-se tratamen- tos que já fazem parte da rotina do fisioterapeuta, como eletroterapia e cinesioterapia^3. Para a flacidez de pele, peelings químicos com ácido glicólico^50 e mesmo a cirurgia plástica^22 são procedimentos recomendados.
Cicatriz hipertrófica e quelóide
As cicatrizes hipertróficas e os quelóides caracterizam-se por síntese de colágeno com fibras que não se orientam ao longo das linhas de fenda, mas sim em espiral3,51.
Existem inúmeras dúvidas quanto ao diagnóstico diferencial das duas patologias, porém, segundo Wolwacz et al.^51 , há diferenças histológicas comprovadas entre elas, que apontam para duas patologias diferentes. Para Guirro & Guirro^3 , uma cicatriz hiper- trófica pode regredir espontaneamen- te e a hipertrofia ocorre dentro dos limites da lesão. Os quelóides não apresentam essa melhora espontânea: a fibrose forma-se além dos limites da lesão e os portadores têm sensação de prurido, ferroadas ou queimação3,52.
Fatores como infecção, tensão da ferida, tração excessiva no momento da incisão cirúrgica podem favorecer o aparecimento de quelóides^52.
O tratamento desse tipo de cica- trização é variado. Inicialmente era preconizada cirurgia para sua redução, porém esse método isolado é freqüen- temente passível de recidiva^51. Atual- mente é indicado o uso da terapia de compressão (malha de tecido elástico aplicada diretamente na lesão por grande período de tempo), uso de cor- ticóides, lâminas de silicone (oclusão e hidratação do estrato córneo), ci- rurgia a laser e crioterapia (destruição das camadas celulares por anóxia devido à ação do frio nos vasos)51,52.
A microdermabrasão superficial é um recurso indicado por sua simpli- cidade e baixo risco31,32. A massagem, seja feita por técnicas manuais ou com o auxílio de aparelhos, também tem sua aplicabilidade na terapêutica para melhoria das cicatrizes3,17, assim como o ultra-som3,53^ e a iontoforese^20.
Queimaduras
As queimaduras podem ser elé- tricas, químicas, causadas por contato direto com a chama, por escalda- mento, por fricção ou exposição solar, dentre outras^54. Dentre as principais causas estão os acidentes domésticos, seguidos de acidentes no trabalho, tentativas de suicídio ou homicídio e, por último, acidentes de trânsito e/ou de lazer^54.
Sua classificação varia de acordo com a profundidade da lesão tecidual, podendo ser divida em três graus 3,54:
1º grau: somente a epiderme é atin- gida. A região encontra-se hipe- remiada e dolorida. A recuperação total ocorre em poucos dias.
2º grau: comprometimento parcial da derme. Há presença de bolhas ou flictemas (extravasamento plas- mático) e dor. Sua cicatrização varia de poucos dias a três semanas e podem apresentar seqüelas dependendo da profundidade da lesão, variando entre discromias, retrações e hipertrofia.
3º grau: Toda a derme é atingida podendo comprometer tecido adiposo, tendões, músculos e ossos. Como a epiderme costuma ser destruída no momento do acidente, com a derme exposta, a lesão é esbranquiçada, endurecida e, em geral, indolor. A cicatrização nes- ses casos só é possível com a en- xertia cutânea, uma vez que toda a pele foi destruída. Em todos os graus de queimaduras há grande variedade de complica- ções, como alterações eletrolíticas e metabólicas, derrame articular, calci- ficações de partes moles, neuropatia, infecção cutânea e pulmonar, insu- ficiência cardíaca, respiratória, renal e hepática, amputações, além de lesões pulmonares por ação direta do calor e inalação de diferentes gases resultantes da combustão dos materiais presentes no local, no caso de aci- dentes3,54.
O tratamento de pacientes queima- dos é multidisciplinar3,55,56^ e segue abordagens diferentes de acordo com a fase em que se encontra o paciente,
podendo ter seu foco na queimadura, na terapia intensiva, na cicatriz e na recuperação funcional dos movimen- tos3,55,57. É fundamental uma terapêuti- ca específica para cada caso, variando de acordo com o grau de comprometi- mento da pele e lesões associadas, podendo haver a necessidade de inclusão de exercícios respiratórios, de alongamento e de força muscular3,57,58. Para melhoria da qualidade da pele, a Endermologie® é um recurso indicado, uma vez que este foi criado inicialmente na França para tratamen- to de queimados13,16,18,19. A aplicação dessa técnica traz benefícios às pro- priedades físicas da cicatriz (elastici- dade e maleabilidade) e aparência (cor e textura)^59 , semelhante ao que acon- tece com a aplicação da massagem tra- dicional, com a vantagem de ser muito mais rápida e menos cansativa16,18,19.
Recursos como o ultra-som, TENS e laser também podem ser utilizados como alternativa na recuperação da ci- catriz e melhora geral do paciente3,58.
Linfedema
Ocorre quando há acúmulo de líquidos e proteínas nos espaços intersticiais^49. O linfedema pode ser decorrente de alterações do próprio sistema linfático, como por exemplo o linfedema congênito, ou causado por retirada dos linfonodos (linfade- nectomia), radioterapia, pós-infecções, doenças neoplásicas, traumas exten- sos, dentre outros^3. Nos dois casos, fa- tores como infecção cutânea, viagens de longa distância e aplicação de compressão podem causar compli- cação do quadro^60. É um quadro co- mumente encontrado em mulheres que sofreram mastectomia para retirada de
tumor em mama, pois pode haver necessidade da retirada da cadeia axilar de nodos linfáticos, alterando a circulação normal da linfa3,61. Seu tratamento deve ser multidis- ciplinar^3. Além disso, os recursos utilizados deverão ser associados na busca do melhor resultado3,60-2.
A perimetria do membro tratado deve ser feita como uma rotina clínica, para a avaliação do resultado da terapia aplicada3,60,61. A terapia pode ser iniciada com a elevação do membro acometido, po- dendo fazer parte a drenagem linfática manual (com o objetivo de melhorar a absorção e transporte de líquidos), o enfaixamento compressivo (para evitar o refluxo da linfa), uso de bombas pneumáticas – recurso também conhe- cido como pressoterapia (drenagem obtida pela utilização de sistema de compressão seqüencial)–, cinesiote- rapia (indicada desde o início do trata- mento, pois as contrações musculares irão exercer compressão no tecido, favorecendo a drenagem linfática)3,60-62.
CONCLUSÃO
Por ser uma área de atuação muito recente, a pesquisa científica efetuada por profissionais que aí atuam ainda é escassa. No entanto, este levanta- mento bibliográfico permitiu observar que há na literatura científica emba- samento para justificar a escolha dos diversos recursos utilizados nas pato- logias englobadas por essa área da fisioterapia. Há necessidade de se am- pliar o número de pesquisas científi- cas, consolidando assim a fisioterapia dermato-funcional como uma área re- levante no contexto da saúde brasileira.
Milani et al. Fisioterapia dermato-funcional
30 Shim EK, Barnette D, Hughes K, Greenway HT. Microdermabrasion: a clinical and histopathologic study. Dermatol Surg. 2001;27:524-30.
31 Horibe EK. Dermabrasão superficial. In: Horibe EK. Estética clínica e cirúrgica. Rio de Janeiro: Revinter;
- p.85-9.
32 Freedman BM, Rueda-Pedraza E, Waddell S. The epidermal and dermal changes associated with microdermabrasion. Dermatol Surg. 2001;27:1031-4.
33 Campos FS, Silva AS, Fisberg M. Descrição fisioterapêutica das alterações posturais de adolescentes obesos. Braz Pediatr News 2002; 4(2). Disponível em: http://www. brazilpednews.org.br/ junh2002/obesos.pdf.
34 Halpen A, Mancini MC. Obesidade: tratamento clínico. In: Coronho V, Petroiame A, Santana EM. Tratado de endocrinologia e cirurgia endócrina. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
35 Medeiros-Neto G, Cavaliere H. Obesidade: perspectivas para o terceiro milênio. In: Horibe EK. Estética clínica e cirúrgica. Rio de Janeiro: Revinter;
- p.251-6.
36 Gruber DM, Huber JC. Gender-specific medicine: the new profile of gynecology. Gynecol Endocrinol. 1999;13:1-6.
37 Gruber JC, Wieser F, Gruber IML, Ferlitsch K, Gruber DM, Huber JC. Current concepts in aesthetic endocrinology. Gynecol Endocrinol. 2002;16:431-41.
38 Gutin B, Cucuzzo N, Islam S, Smith C, Stachura ME. Physical training, lifestyle education, and coronary risk factors in obese girls. Med Sci Sports Exerc. 1996;28(1):19-23.
39 Tremblay A, Buemann B. Exercise-training, macronutrient balance and body weight control. Int J Obes. 1995;19:79-86.
40 Abdo S. Agentes físicos y obesidad: mitos y realidades. Centro Médico. 1985;24(82):209-14.
41 Mendes FH. Noninvasive liposculpture: an association of external ultrasound delivery with endermosuctioning massage. Plast Reconstr Surg. 1999;104(4):1206-7.
42 Horibe EK. Cirurgia do envelhecimento facial. In: Horibe EK. Estética clínica e cirúrgica. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p.291-307.
43 Ferreira LM, Graziosi AC. Blefaroplastia. In: Horibe EK. Estética clínica e cirúrgica. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p.283-90.
44 Pitangy I. Salgado F, Radwanski HN. A importância da mamaplastia e abdominoplastia na cirurgia do contorno corporal. In: Horibe EK. Estética clínica e cirúrgica. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p.317-26.
45 Toledo LS. Lipoplastia no Brasil. In: Horibe EK. Estética clínica e cirúrgica. Rio de Janeiro: Revinter;
- p.265-71.
46 Mendes FH. External ultrasound-assisted lipoplasty from our own experience. Aesthetic Plast Surg. 2000;24:270-4. 47 Mottura AA. Face lift postoperative recovery. Aesthetic Plast Surg. 2002;26:172-80. 48 Rohrich RJ, Smith PD, Marcantonio DR, Kenkel JM. The zones of adherence: role in minimizing and preventing contour deformities in liposuction. Plast Reconstr Surg. 2001;107(6):1562-9. 49 Borkan, GA, Hults DE, Gerzof SG, Robbins AH, Silbert CK. Age changes in body composition revealed by computed tomography. J Gerontol. 1983;38(6):673-7. 50 Mêne R, Moy L, Alessandrini G. Peeling químico superficial com ácido glicólico. In: Horibe EK. Estética clínica e cirúrgica. Rio de Janeiro: Revinter;
- p.29-37. 51 Wolwacz A, César EO, Ciufo MR, Wolwacz Júnior I, Kuyven CR, Deos MF. Opções terapêuticas nas cicatrizes queloidianas. Rev Soc Bras Cir Plast. 2000;15(1):15-24. 52 Reis ALN. Principais características das cicatrizes queloideanas. An Bras Dermatol. 1994;69(6):495-7. 53 Haar G. Therapeutic ultrasound. Eur J Ultrasound. 1999;9:3-9. 54 Marchesan WG, Barros MEPM. Tratamento inicial das queimaduras. Medicina (Ribeirão Preto) 1995;28(4):753-6. 55 Keller C, Ward RS. Educational preparedness for physical therapists and occupational therapists in burn care. J Burn Care Rehabil. 2002;23(1):67-73. 56 Biggs KS, Linde L, Banaszewski M, Heinrich JJ. Determining the current roles of physical and occupational therapists in burn care. J Burn Care Rehabil. 1998;19(5):442-9. 57 Fletchall S, Hickerson WL. Managed helth care: therapist responsibilities. J Burn Care Rehabil. 1997;18(1):61-3. 58 Vilalba RCCD. Tratamento em pacientes com queimaduras. São Paulo: Lovise Científica; 1994. 59 Gavroy JP, Dinard J, Costagliola M, Rouge D, Griffe O, Teot L, et al. LPG et assouplissement cutané dans la brûlure. Journal des Plaies et Cicatrisations 1996;5:42-6. 60 Bunce IH, Mirolo BR, Hennessy JM, Ward LC, Jones LC. Post-mastectomy lymphoedema treatment and measurement. Med J Aust. 1994;161(2):125-8. 61 Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11.Lymphedema. CMAJ. 2001;164(2):191-9. 62 Morgan RG, Casley-Smith JR, Mason MR, Casley-Smith JR. Complex physical therapy for the lymphoedematous arm. J Hand Surg. 1992;17B(4):437-41.
Referências (cont.)
Milani et al. Fisioterapia dermato-funcional
