Análise da Estratégia de Marketing Digital da Nike, Notas de aula de Urologia

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Urologia

Fundamental

CAPÍTULO

Bruna Schmitz Serpa

Ronaldo Hueb Baroni

Imagens em Urologia:

Trato Urinário Inferior

e Órgãos Genitais

UROLOGIA FUNDAMENTAL

BEXIGA

Bexiga urinária pode ser avaliada por vários métodos de imagem, iniciando com cistografia/uretrocistografia, passando pela ultrassonografia (US) e culminando com os métodos seccionais mais avançados, como tomo- grafia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Entretanto, é importante salientar que diversas lesões vesicais, como processos inflamatórios e tumores planos, podem não ser adequadamente caracterizados pelos métodos de imagem, sendo necessária a com- plementação com cistoscopia. A seguir, descreveremos com maiores detalhes os métodos de imagem mais indicados nas doenças vesicais.

Trauma

Historicamente, cistografia foi utilizada na avalia- ção dos traumas vesicais por permitir a identificação de extravasamentos de contraste aos espaços intra e extraperitoneais. Entretanto, esse método não permite estudo da parede vesical ou de outros órgãos. Cistografia por TC tem sido preconizada em substituição à cistografia convencional em pacientes com suspeita de trauma na bexiga. Na contusão vesical (tipo 1) as imagens são normais. Na ruptura intraperitoneal (tipo 2) a cistografia por TC mostra contraste intraperitoneal em torno de alças intestinais, entre pregas mesentéricas e nas goteiras parietocólicas.

Manifestações de lesão intersticial (tipo 3) incluem hemorragia intramural e extravasamento submucoso de contraste sem extensão transmural. Na ruptura extraperitoneal (tipo 4) o caminho de contraste ex- travasado é variável: o extravasamento limita-se ao espaço perivesical na ruptura extraperitoneal simples, enquanto nas complexas o contraste estende-se para além do espaço perivesical, podendo dissecar numa variedade de planos e de espaços fasciais. Ruptura combinada intra e extraperitoneal (tipo 5) geralmente mostra padrões de extravasamento típicas para ambos os tipos de lesões. Familiaridade com essas caracte- rísticas da cistografia por TC permitem classificação exata das lesões vesicais e tratamento rápido, eficaz e com menor exposição à radiação.

Tumores

Urografia excretora, embora classicamente utilizada na detecção de câncer de bexiga, tem sen- sibilidade menor que 60%. Assim, TC e RM têm sido preferencialmente utilizadas para detecção e para estadiamento dos tumores vesicais. Protoco- los dedicados de Uro-TC (preferencialmente) ou Uro-RM (alternativamente) devem ser utilizados avaliando-se toda a via excretora, por causa de tumores sincrônicos do trato alto, com contraste endovenoso (Figura 1).

Figura 1 – Imagens sequenciais de TC pós-contraste evidenciando diversas lesões sólidas polipoides na parede vesical, projetando-se para o interior da luz, correspondendo a neoplasia de células transicionais.

UROLOGIA FUNDAMENTAL

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Trauma

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Processos inflamatórios

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Estenoses de uretra

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Figura 3 – Uretrocistografia retrograda e miccional evidenciando estenose da uretra bulbar, pós-infecciosa.

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Divertículos uretrais femininos

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Imagens em Urologia: Trato

Urinário Inferior e Órgãos Genitais

Em geral, na US seminoma apresenta-se como nódulo hipoecogênico, homogêneo e circunscrito que raramente estende-se além dos limites da túnica albugí- nea. Mais raramente podem se apresentar como nódulos múltiplos no mesmo testículo e em menos de 5% dos casos podem ser bilaterais. Tumores não seminomatosos têm aspecto ultras- sonográfico variável, de acordo com sua constituição histológica, mas em geral são heterogêneos e têm limites pouco nítidos, com áreas císticas e focos hiperecogênicos decorrentes de calcificações, hemorragia ou fibrose.

Escroto agudo

Em pacientes com escroto agudo é extremamente importante a diferenciação entre torção testicular e orquiepididimite, que podem ter quadro clínico su- perponível. Para essa diferenciação, o método mais indicado é US com Doppler, que permite diagnóstico de torção testicular com sensibilidade, especificidade e valores preditivos de 90 a 100%. O diagnóstico baseia-se principalmente na identificação de fluxo ar- terial reduzido ou ausente no testículo comprometido, embora outros sinais fluxométricos e morfológicos subsidiários também sejam utilizados. Por sua vez, o diagnóstico por imagem de or- quiepididimite consiste na identificação de fluxo sanguíneo aumentado no lado acometido (ou mais raramente em ambos os testículos e epidídimos) (Figura 5).

Figura 4 – RM ponderada em T2 no plano coronal demonstrando divertículo uretral em paciente do sexo feminino (setas).

Tumores

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TESTÍCULOS

US é o exame mais indicado para identificação e carac- terização inicial de patologias testiculares e peritesticulares, enquanto TC e RM são mais utilizadas no estadiamento e no follow-up de neoplasias testiculares.

Tumores testiculares

Lesões expansivas testiculares mais comuns são tumores de células germinativas que acometem princi- palmente adultos jovens, sendo classificados em semino- matosos (cerca de 50% dos casos) e não seminomatosos (outros 50%). Não seminomatosos compreendem tumor do saco vitelínico, coriocarcinoma, carcinoma embrionário e teratoma.

Figura 5 – Ultrassonografia escrotal demonstrando assimetria das dimensões testiculares (D > E), com aumento do fluxo sanguíneo ao estudo color-Doppler, indicando quadro de orquiepididimite direta.

Imagens em Urologia: Trato

Urinário Inferior e Órgãos Genitais

VESÍCULAS SEMINAIS E

DUCTOS DEFERENTES

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Hematospermia

RM é o método de escolha para avaliação de pacientes com hematospermia recorrente/crônica, podendo ser rea- lizada com ou sem bobina endorretal (a bobina permite análise mais detalhada das vesículas seminais e da próstata, porém não é imprescindível para avaliação de pacientes com hematospermia). O conteúdo hemorrágico é iden- tificado com alto sinal nas sequências ponderadas em T1. Vesiculite crônica hemorrágica é o achado mais comum na RM de pacientes com hematospermia e caracteriza-se por conteúdo hemorrágico nas vesículas seminais e nos ductos ejaculatórios, geralmente associado a espessamento parietal vesicular.

Tumores

Neoplasias malignas primárias das vesículas são muito raras e adenocarcinoma é a lesão mais comum. RM é o exame preferível para avaliação, embora US possa iden- tificar aumento vesicular assimétrico, além de guiar a realização da biópsia transretal para obtenção de material histológico. D4,$!"'+6$5",+,)-&L"'#)!Q'"+%$,$+,)'')+!"#!$- F"'&%).;+%$,+$4+'",+"-F$.F&,"-#$+6!$'#H#&%$;+$4+%$,$+ ."'@$+F"'&%4.)!+&-*.#!)#&F)+%$,+!").%"+'",".A)-#"+)$+ 5$+%V-%"!+5"+6!7'#)#)+)F)-<)5$G+0!&#3!&$'+5&)(-7'#&%$'+ &-%.4",+ 6"!5)+ 5)+ )!B4&#"#4!)+ -$!,).;+ )4,"-#$+ 5)'+ 5&,"-'="'+ 5)+ F"'N%4.)+ %$,+ 8)&9$+ '&-). nas &,)("-'+ 6$-5"!)5)'+",+DX+"+$8.&#"!)<@$+5$+V-(4.$+"-#!"+)+6!7'- #)#)+"+)+F"'N%4.)+%$,6!$,"#&5)G+Z$5"+A)F"!+"9#"-'@$+>+ 6!7'#)#)+$4+>+8"9&()G

PÊNIS

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Disfunção sexual

US com Doppler para avaliação da função hemo- dinâmica do pênis de pacientes com disfunção sexual é feita para determinar se existe doença arterial ou se as veias são incompetentes. O pênis é avaliado no estado flácido e novamente depois de ereção induzida pela injeção intracorporal de papaverina ou de fármaco similar. Medição da velocidade sistólica máxima nas artérias cavernosas, após injeção de papaverina, é um indica- dor preciso da função arterial. Assimetria do fluxo nas artérias cavernosas também sugere certo grau de insuficiência arterial. Em alguns casos, Doppler mostra incompetência venosa dorsal.

Trauma

US é a técnica inicial de imagem para avaliar pa- cientes com trauma de pênis, pois pode identificar a anatomia normal e delimitar a natureza e a extensão da lesão, além de avaliar a vascularização peniana com técnicas de Doppler. Por sua capacidade multiplanar e excelente con- traste de tecidos, RM pode ser uma ferramenta com- plementar para avaliação de pacientes com fratura de pênis. Ela identifica a localização e a extensão da lesão da túnica albugínea com precisão, o que a torna particularmente útil na determinação da necessidade de intervenção cirúrgica, amplamente baseada na in- tegridade da túnica. Lesões associadas em estruturas adjacentes (corpo esponjoso e uretra) também podem ser identificadas.

Tumores

RM é o método de imagem mais preciso para avaliação dos principais tipos de câncer do pênis, que geralmente manifestam-se como lesões solitárias, mal- definidas e infiltrativas, com baixo sinal nas sequências ponderadas em T1 e em T2. Imagens em T2 permi- tem melhor delineamento da margem do tumor e da extensão às estruturas adjacentes. Tumores realçam mais que corpos cavernosos nas imagens em T1 pós- gadolínio. TC não mostra claramente a extensão local dos tumores, mas é útil na pesquisa de metástases e na avaliação das complicações pós-operatórias (Figura 7).

UROLOGIA FUNDAMENTAL

Figura 7 – Imagens de RM sagital ponderada em T1 pós-contraste (A) e axial ponderada em T2 (B), demonstrando extensa lesão infiltrativa envolvendo corpos cavernosos e corpo esponjoso do pênis, com extensão ao escroto (setas). Anatomopatológico confirmou carcinoma espinocelular.

A

B

LEITURA RECOMENDADA

1. Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the evaluation of major bladder trauma. Radiographics. 2000;20(5):1373-81.
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