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Este documento analisa a importância dos fóruns perinatais como espaços coletivos para a promoção da saúde e qualidade de vida das mulheres e crianças. Ele questiona se as ações de implementação desses fóruns foram definidas a partir das necessidades das usuárias e de um debate inclusivo. Além disso, o texto explora as inter-relações entre a categoria de gênero, integralidade, direitos sexuais e direitos reprodutivos e o modelo de atenção ao parto e nascimento. Históricamente, as mobilizações sociais e feministas são consideradas antecedentes importantes na dinâmica do fórum perinatal.
Tipologia: Notas de aula
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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
A Vocalização dos Direitos das Mulheres e o Modelo de Atenção ao Parto e Nascimento: Narrativas de Mulheres sobre o Fórum Perinatal
Luiza Beatriz Ribeiro Acioli de Araújo Silva
Rio de Janeiro Abril de 2017
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira
A Vocalização dos Direitos das Mulheres e o Modelo de Atenção ao Parto e Nascimento: Narrativas de Mulheres sobre o Fórum Perinatal
Luiza Beatriz Ribeiro Acioli de Araújo Silva
Dissertação de mestrado apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher como pré- requisito para obtenção do título de Mestre em Saúde da Criança e da Mulher.
Orientadora: Profa. Dra. Martha Cristina Nunes Moreira
Rio de Janeiro Abril de 2017
À minha mãe, Sonia, e meu Pai, Zenildo que me guiaram a sempre acreditar no melhor de mim e do mundo. Gratidão Ao querido e inspirador André Guerrero, pelos momentos de equilíbrio e diversão. Amor demais! Aos meus belos filhos, Júlia e Lucas, que todos os dias me ensinam a cuidar com leveza do cotidiano da vida. Amor infinito! Às queridas Esther e Sonia Lievori, pela sabedoria e aprendizado no caminhar juntas pelo respeito às diferenças e alegria do viver. O que não se mede... Às amigas da Coordenação Geral de Saúde das Mulheres do Ministério da Saúde, cada uma no seu compasso, emergia e saber, me fazem sentir parte do universo feminino nas Políticas Públicas. Às amigas de todas as horas, Célia, Aline, Bárbara e Solange, pelo apoio nos momentos de reflexão, construção e decisão. Ao mestre Dário, companheiros Paulo Bonilha e Tatiana Coimbra, parceiros de um caminho rumo a Políticas de Saúde de qualidade, de respeito às subjetividades e transformadora do processo social. À querida Martha, pela oportunidade instigante do mundo acadêmico e a novos voos na minha trajetória profissional. Às colegas do curso de mestrado pela troca de experiências, saberes e afetos, sem as quais a travessia não teria sido divertida. Às desbravadoras e aguerridas mulheres que acreditam na potência da participação social e trouxeram para esse estudo a força dos direitos humanos. Às queridas professoras Maria e Cynthia, pela ousadia e coragem em prol da saúde das mulheres e saúde das crianças.
Aos professores do curso de Mestrado Profissional da Rede Cegonha do Instituto Fernandes Figueira que nos permitiram alçar voos no mundo científico. Para Carlos Maciel, Cacá, diretor do Instituto Fernandes Figueiras, pela parceria de todas as horas no projeto político de atenção à saúde das mulheres e saúde das crianças.
O objeto da pesquisa tratou do processo de vocalização dos direitos das mulheres tendo como base as narrativas das informantes-chaves com a experiência do Fórum Perinatal. Tal objeto se coloca em virtude da necessidade de analisar a atuação dos Fóruns Perinatais como um possível diferencial na qualificação da atenção às mulheres, uma vez que os mesmos, por pressuposto, se caracterizam como um “ espaço coletivo, plural, gestor interinstitucional onde se firmam acordos éticos do estado com instituições, conselhos e sociedade civil para promoção da saúde e qualidade de vida da mulher e criança”^2. Como objetivo geral buscamos analisar os planos simbólicos e ideológicos presentes nas narrativas das informantes-chaves e nas memórias escritas do Fórum Perinatal relacionados ao tema da vocalização de direitos das mulheres. Metodologia: A interpretação dos dados foi baseada na perspectiva compreensivista do interacionismointerações, e articulada à hermenêutica profundidade de Thompson para organização simbólico, ao valorizar as marcas sociais construídas nas e pelas dos personagens, cenários e ações. Resultados e discussão: A análise das entrevistas dialogou com dois grandes eixos: (i) construção do processo socio-histórico do Fórum Perinatal e (ii) análise dos valores, ideologias e crenças a respeito da vocalização dos direitos das mulheres no espaço doFórum Perinatal. No que diz respeito à construção do processo socio-histórico do Fórum Perinatal, a mesma se desdobra em dois conjuntos de questões: (a) crítica interna ao dispositivo em relação a quem representa, como representa e como encaminha as discussões; e (b) o que se discute nesses espaços e suas dinâmicas. As narrativas destacaram aquilo que qualifica as principais pautas de discussão: a dificuldade dagarantia de leitos devido a superlotação das maternidades, a concentração do atendimento na rede municipal e a dificuldade da gestão em criar condições institucionais para o acesso e atendimento de qualidade e a eliminação da peregrinação das mulheres na hora do parto. Além disso, a possibilidade de funcionamento do Fórum Perinatalaproximações parece entre despontar os movimentos para a necessidadesociais e suade participaçãoqualificar as no articulações processo dee implementação da gestão e atenção ao parto e nascimento. Palavras-chave : Fórum Perinatal – Atenção ao parto e nascimento – Movimentos Sociais – Direito das Mulheres – Interacionismo Simbólico
The object of the research was the process of vocalization of women's rights based on the narratives of key informants with the experience of the Perinatal Forum. This object arises because of the need to analyze the Perinatal Forums' performance as a possible differential in the qualification of the attention to women, since, by presupposition, t are characterized as a "collective space, plural, inter-institutional management wherehey they are signed Ethical agreements of the state with institutions, councils and civil society to promote the health and quality of life of women and children." As a the narratives of key informants and in the written memoirs of the Perinatal Forum general objective we seek to analyze the symbolic and ideological plans present in related to the theme of vocalization of women's rights. Methodology: The interpretation of the data was based on a comprehensive perspective of symbolic interactions, when valuing the social marks constructed in and through the interactions, and articulated Thompson's depth of hermeneutics for the organization of the characters, scenarios and actions.
Results and discussion: The interview analysis discussed two main axes: (i) the construction of the socio-historical process of the Perinatal Forum and (ii) analysis of values, ideologies and beliefs about the vocalization of women's rights in t Forum space. With regard to the construction of the socio-historical process of thehe Perinatal Perinatal Forum, it unfolds in two sets of questions: (a) internal criticism of the device in relation to who it represents, how it represents and how it guides the discussions; And (b) what is discussed in these spaces and their dynamics. The narratives highlighted what qualifies the main discussion lines: the difficulty of guaranteeing beds due to overcrowding of maternity wards, the concentration of care in the municipal network and the difficulty of management in creating institutional conditions for access and quality care and elimination of the pilgrimage of women at the time of childbirth. In addition, the possibility of functioning of the Perinatal Forum seems to point to the need to qualify the articulations and approximations between social movements and their participation in the process of implementation of management and attention to childbirth and birth.
Keywords : Perinatal Forum - Attention to childbirth and birth - Social Movements - Women's rights - Symbolic Interaction
Apêndice 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Entrevistas Narrativas (Baseado na Resolução CNS 466/12). 108 Apêndice 2. Orientação para a Realização da Narrativa. 111 Apêndice 3. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Entrevistas Narrativas via Skype (baseado na Resolução CNS 466/12). 113 Apêndice 4. Orientações para Consentimento e Realização da Entrevista por Skype (carta ao CEP).
Apêndice 5. Caracterização dos Fóruns Perinatais da região Norte Brasileira. 120 Apêndice 6. Caracterização dos Fóruns Perinatais da região Nordeste 1 Brasileira.
Apêndice Brasileira (^) .7. Caracterização dos Fóruns Perinatais da região Nordeste 2 122
Apêndice 8. Informações dos registros das reuniões dos Fóruns Perinatal – período de março de 2014 a julho de 2016 (reuniões IX e X).
Apêndice 9. Continuação Informações dos registros das reuniões dos Fóruns Perinatal – período de março de 2014 a julho de 2016 (reuniões XI a XIV).
Apêndice 10. Continuação Informações dos registros das reuniões dos Fóruns Perinatal – período de março de 2014 a julho de 2016 (reuniões XV a XVI).
ABEN – Associação Brasileira de Enfermagem ABENFO – Associação Brasileira de Enfermagem Obstétrica ACR – Acolhimento e Classificação de Risco ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária CBO - Classificação Brasileira de Ocupação CIT – Comissão Intergestores Tripartite CMM – Comitê de Mortalidade Materna CEP – Conselho de Ética em Pesquisa COREN – Conselho Regional de Enfermagem COSEMS – Conselho de Secretários Municipais de Saúde CPN – Centro de Parto Normal CRM – Conselho Regional de Medicina DSDR - Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos GCE-RC – Grupo Condutor Estadual da Rede Cegonha INSCMA-IFF – Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira MS – Ministério da Saúde OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde PAR/RC – Plano de Ação Regional da Rede Cegonha PNAISM – Política de Atenção Integral à Saúde das Mulheres PNH – Política Nacional de Humanização PQM/PRMMI – Plano de Qualificação das Maternidades no âmbito do Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Infantil
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A escrita da presente dissertação se liga ao meu percurso como integrante técnica da Coordenação Geral de Saúde das Mulheres do Ministério da Saúde na implementação da Rede Cegonha, com a função de monitoramento e avaliação dessa Rede. No entanto, nenhum monitoramento ou avaliação pode fazer sentido sem que possamos considerar perspectivas qualitativas sobre os possíveis diferenciais e impasses no reconhecimento dos direitos das mulheres. No caso da Rede Cegonha, um dos espaços instituídos para o reconhecimento dos direitos das mulheres e seu fortalecimento é o Fórum Perinatal. A identificação do objeto de estudo - centrado na maneira como os direitos das mulheres e o modelo de atenção ao parto e nascimento ganha vocalização nas narrativas de informantes-chaves sobre o Fórum Perinatal - reúne três questões inquietantes em minha trajetória na gestão do SUS: (a) os processos relativos à garantia do direito à saúde (questão trazida à tona logo nos primórdios quando investi meus estudos e trabalhos na política de saúde mental); (b) a articulação da garantia desse direito na perspectiva da atenção ao Parto Nascimento (iniciada aproximação pelos encontros profissionais e afetivos no Ministério da Saúde); (c) o papel do Ministério da Saúde na indução das Boas Práticas de Atenção e Gestão do SUS na perspectiva das ofertas de tecnologias de aprimoramento da gestão e atenção. Reúne-se a isso o fomento de experiências criativas e mobilizadoras de coletivos organizados para a produção em saúde nos idos de 2001, quando assumi o primeiro trabalho técnico no Ministério da Saúde no Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área da Enfermagem. Na atual pesquisa emerge a questão do fomento aos coletivos organizados para a produção do cuidado a partir dos espaços dos Fóruns Perinatais, trazido pela política
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nacional da Rede Cegonha enquanto um dispositivo explícito do modo de operar e mobilizar o modelo de gestão e atenção ao parto e nascimento. Em 2009 o Fórum Perinatal foi induzido pelo Ministério da Saúde por meio do Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Infantil na Amazônia Legal e Nordeste^1 e investido em 2011 com a Rede Cegonha^2. Esse espaço foi apresentado como uma estratégia capaz de promover o deslocamento e avanço da gestão da política de atenção ao parto e nascimento. Isso se daria através da análise e produção coletiva e participativa das ações prioritárias desta atenção, com a garantia da participação de gestores, profissionais de saúde, ministério público e sociedade civil. O fomento dos Fóruns Perinatais passou a ser uma das ações estratégicas do trabalho dos apoiadores do Ministério da Saúde na implementação da Rede Cegonha. Assim, por meio dos relatórios descritivos dos apoiadores da Rede Cegonha, a Coordenação Geral de Saúde das Mulheres do Ministério da Saúde acompanhou a existência e operacionalização dos Fóruns Perinatais nas 27 Unidades Federadas, no período 2011 a 2016. A Rede Cegonha foi instituída no SUS após sua pactuação na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) do SUS em abril de 2011 com portaria de regulamentação GM/MS nº. 1.459 de junho de 2011^2. Nessa portaria, a Rede Cegonha foi definida como uma rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. Tendo como objetivos: (i) fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses; (ii) organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso,
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um novo modelo de atenção ao parto e nascimento, mediante o acompanhamento e contribuição na implementação da Rede Cegonha na Região. No período de 2011 a 2013 as ações da Rede Cegonha nas regiões de saúde foram implementadas por meio da elaboração, acompanhamento, implementação e avaliação dos PAR-RC com a participação do Ministério da Saúde representado pelos apoiadores da Rede Cegonha e referências técnicas da Coordenação Geral de Saúde das Mulheres e Coordenação Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Maternoi. A partir de 2014 as ações da Rede Cegonha começam a ser questionadas pelos novos gestores e as ações e demandas à Coordenação Geral de Saúde das Mulheres do Ministério da Saúde ficam direcionadas aos resultados quantitativos: indicadores do pré-natal, de parto normal, de sífilis congênita, de obras concluídas, de capacitação de profissionais, especialmente enfermagem obstétrica. Além disso, o papel do apoiador da Rede Cegonha e o arranjo de gestão da Rede Cegonha (grupos condutores, planos de ação regional, fórum perinatal) são questionados quanto a sua efetividade e eficiência. Nesse momento as perguntas complexas são acompanhadas de demandas complexas a serem respondidas em curto tempo. A aposta da Rede Cegonha foi na mudança do modelo de atenção e gestão alicerçado pela transformação dos processos de trabalho e de relação horizontal nos e com os territórios. Como demonstrar, de forma objetiva, esses processos e os resultados esperados em longo prazo? Uma maneira de responder a esses questionamentos era enfrentá-los academicamente através de um mestrado profissional cujo resultado seria o retorno a essas memórias considerando a necessidade de fazer outras perguntas, reflexões e, assim, promover a construção de um conhecimento crítico e qualificado. As perguntas que pude escutar a partir de 2014 eram cercadas de muitas pressões: “Reduziu parto
i (^) Relatório de execução da Rede Cegonha da Coordenação Geral de Saúde da Mulheres, em parceria com o Instituto Fernandes Figueira, 2011 a 2013.
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normal? Os números ainda não podiam demonstrar! A sífilis congênita, porque não é reduzida? Este grupo condutor não é empoderado, são técnicos sem poder de decisão efetiva (será que os gestores têm poder de decisão efetiva?). Para que servem esses Fóruns Perinatais? Para que o Ministério da Saúde precisa saber se existem Fóruns Perinatais? Vocês abriram minhas frentes e não conseguem monitorar e avaliar. Quais os desafios e prioridades para curto prazo?” Orientadas pelo processo de planejamento estratégico da Coordenação Geral de Saúde das Mulheres iniciado no 2º semestre de 2015 foi possível nova imersão na Política de Atenção Integral à Saúde das Mulheres (PNAISM)^3 e delineamento das prioridades técnicas para 2016/2017. Foram realizados investimentos técnicos nas estratégias de como avançar nas ações já financiadas e em desenvolvimento, como: processo avaliativo das maternidades e Planos de Ação Regional da Rede Cegonha já financiados; monitoramento da execução das obras já financiadas; qualificação da política do planejamento reprodutivo e projetos de qualificação dos profissionais de saúde na assistência ao parto e nascimento (em parceria com Organização Pan- Americana em Saúde-OPAS e Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde-PROADI/SUS); apoio técnico para organização da rede de atenção integral às pessoas em situação de violência sexual e articulação com apoiadores de Redes de Atenção à Saúde para intensificação da pauta da Rede Cegonha nas suas agendas. A partir da Oficina de planejamento realizada em maio de 2016 com as coordenações estaduais e de capitais de saúde das mulheres foram reforçadas as ações prioritárias para 2016/2017 e reestabelecido o vínculo com as Secretarias de Estado da Saúde (SES) e Secretarias Municipais de Saúde (SMS) das capitais. Nessa oficina, pôde-se ter um panorama parcial do ritmo reduzido das ações coletivas da Rede
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indica, e o que não funciona ou opera garantindo direitos. Assim, esta pesquisa pretendeu interrogar, questionar e sistematizar os conhecimentos e ações geradas a partir das narrativas de informantes-chaves que participaram ou participam do Fórum Perinatal, indagando se o mesmo opera como promotor de inovações no campo da garantia de direitos para as mulheres. Assim, diante da opção conceitual de conceber a produção do cuidado a partir da efetiva participação do sujeito, seja nas interações subjetivas advindas do agir em saúde, (quando pensamos a partir do plano individual), seja nos atos da participação social, (quando pensamos a partir do plano coletivo), pretendeu-se contribuir com a sistematização e publicização da experiência ocorrida na implementação do Fórum Perinatal. E nessa direção poder indagar o quanto ele tem se tornado um dispositivo possível de induções para: (a) produção do cuidado às mulheres, e (b) promoção da garantia dos seus direitos. Diante do exposto, propõe-se como objeto: o estudo do processo de vocalização dos direitos das mulheres tendo como base as narrativas de informantes-chaves com a experiência do Fórum Perinatal. Tal objeto se coloca em virtude da necessidade de analisar a atuação dos Fóruns Perinatais como um possível diferencial na qualificação da atenção às mulheres, uma vez que os mesmos, por pressuposto, se caracterizam como um espaço coletivo, plural, gestor interinstitucional onde se firmam acordos éticos do estado com instituições, conselhos e sociedade civil para promoção da saúde e qualidade de vida da mulher e criança^2. Esses fóruns parecem despontar como um arranjo potente à mudança do modelo de gestão e atenção ao parto e nascimento, enquanto um dispositivo estratégico na organização em rede da atenção obstétrica e neonatal/Rede Cegonha/2011 ao favorecer a participação social nas questões regionais atinentes aos direitos das mulheres no modelo de atenção ao parto e nascimento. Um
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espaço onde a presença dos usuários e profissionais de saúde pode despontar para uma nova lógica de regulação estatal^5. Como objetivo geral, buscamos analisar os planos simbólicos e ideológicos presentes nas narrativas das informantes-chaves e nas memórias escritas do Fórum Perinatal relacionados ao tema da vocalização de direitos das mulheres. E os objetivos específicos são: (a) sistematizar as principais pautas do Fórum Perinatal que possuem em seus desdobramentos ações relacionadas à vocalização de direito à saúde; (b) reconstituir o processo sócio-histórico de criação do Fórum Perinatal a partir da narrativa de suas informantes-chaves; e (c) analisar o ponto de vista das informantes- chaves sobre valores, crenças e ideologias presentes no reconhecimento e vocalização dos direitos das mulheres. A estrutura da dissertação segue com o primeiro capítulo do marco teórico conceitual onde explicitamos as categorias principais que estão referidas a Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos (DSDR) e gênero, ambas transversalmente dialogando com o campo da humanização e do modelo de parto e nascimento. O capítulo de método explicita a Hermenêutica de profundidade de Thompson^6 como central para a análise e interpretação dos dados, considerando o “lugar de fala” das participantes do estudo e situando em um eixo temporal os personagens, cenários e eventos no contexto da análise sócio-histórica. O terceiro capítulo se encarrega dos resultados e discussão que são construídos a partir da análise empreendida conforme descrito anteriormente, acrescida de uma organização que privilegia o diálogo com os objetivos específicos descritos. E por fim, a conclusão representa o espaço de retomada das questões iniciais e dos seus objetivos a fim de assinalar limites e achados, possibilitando abertura de diálogos futuros.
