SECRETARIA DA SAÚDE DA CIDADE DE SÃO PAULO
COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA
ÁREA TÉCNICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA IDOSA
NOME
DN
NOME SOCIAL
IDADE
RAÇA/COR:
( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena
CPF
GÊNERO
( ) Mulher Cisgênero ( ) Mulher Transgênero
( ) Homem Cisgênero ( ) Homem Transgênero
( ) Gênero não binário ( ) Agênero
CNS
PESSOA DE REFERÊNCIA
ENDEREÇO
TEL CONTATO
UBS
PRONTUÁRIO UBS
CADASTRO NA ESF
AMPI-AB / RASTREAMENTO PARA ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO COGNITIVA
MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (MAN)
Completar a avaliação, preenchendo as caixas com os números adequados. Some os valores para obter o escore final de triagem.
PARÂMETRO
ALTERNATIVAS
PONTUAÇÃO
A
Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta
alimentar devido à perda de apetite, problemas digestivos
ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
( ) Diminuição severa da ingesta (0 p.)
( ) Diminuição moderada da ingesta (1 p.)
( ) Sem diminuição da ingesta. (2 p.)
B
Perda de peso nos útimos três meses
( ) Superior a três quilos (0 p.)
( ) Não sabe informar (1 p.)
( ) Perda de 1 a 3 quilos (2p.)
( ) Sem perda de peso (3 p.)
C
Mobilidade
( ) Restrito ao leito ou à cadeira de rodas (0 p.)
( ) Deambula mas não é capaz de sair de casa (1 p.)
( ) Normal (2 p.)
D
Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda
nos últimos três meses?
( ) Sim (0 p.)
( ) Não (2 p.)
E
Problemas neuropsicológicos
( ) Demência ou depressão graves (0 p.)
( ) Demência leve (1 p.)
( ) Sem problemas psicológicos (2 p.)
F1
Índice de Massa Corporal (IMC)
IMC = Peso (kg) / Estatura (m) 2
( ) IMC < 19 (0 p.)
( ) 19 < IMC < 21 (1 p.)
( ) 21 < IMC < 23 (2 p.)
( ) IMC > 23 (3 p.)
Se o cálculo do IMC não for possível, substituir a questão F1 pela F2.
NÃO preencha a questão F2 se a questão F1 tiver sido completada.
F2
Circunferência da panturrilha (CP) em cm
( ) CP menor que 31 (0 p.)
( ) CP maior ou igual a 31 (3 p.)
Total
RESULTADOS
(máximo 14 pontos)
12 a 14 pontos:
Estado nutricional normal
8 a 11 pontos:
Sob risco de desnutrição
0 a 7 pontos:
Desnutrido
OBSERVAÇÕES
Data:
Assinatura do profissional que preencheu a ficha:
