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La caja torácica (pecho) aloja los pulmones, que constituyen la mayor parte. del sistema respiratorio (Tomo 1, pág. 127 y 137); alberga también el corazón y, por lo tanto, los vasos pulmonares, el comienzo de las grandes arterias de la circulación general y la terminación de las grandes venas sistémicas. Las paredes de la cavidad torácica están formadas principalmente por las costillas y N, del T, del Tomo 1: (1) Ver pág. 41 Ds o aro” 9 2.o* T1+ nom» 9 mm, 3 A Ay de los músculos intercostales, el esternón (hueso del pecho) hacia adelante y las doce vértebras torácicas hacia atrás. El orificio superior del tórax se abre hacia el cuello y da paso a la tráquea y al esófago, que” descienden desde el cuello hacia el tórax, así como a las grandes arterias y venas que irrigan los miembros superiores, el cuello y la cabeza. A nivel del orificio inferior, la cavidad torácica está se de la abdominal por un diafragma 1 ¿otendinoso, el que se halla perforado porla inayoría de los elementos que pasan desde el tórax al abdomen o viceversa. La contracción y la relajación de esta cúpula diafragmática es, tal vez, el factor más importante en la producción de los cambios en el tamaño de lá cavidad torácica, aunque la movilidad de las costillas, oblicúamente descendentes, contribuye también en parte. TORAX Y ABDOMEN PARED TORACICA La pared torácica está casi completa-. mente cubierta por delante, lateralmente y por détrás, por los músculos y la cintura escapular de los miembros superiores; co- mo ya se ha visto, la anatomía de superficie del tórax, los vasos y nervios superficiales, la mama, la aponeurosis y los músculos del miembro superior que se insertan en el tórax han sido descriptos en el Tomo I, Parte UI (El Miembro Superior en conjunto). Las figuras 12-11 y 12-24, pág. 198 y 225, "Tomo LI, muestran muchos de estos músculos. Las vértebras torácicas, que for- man la parte media posterior de la pared del tórax, han sido descriptas con la co- lumna vertebral (Tomo L Pág. 354)- - Por lo tanto, sólo el esternón, las costillas y los músculos asociados, sus nervios y vasos, requieren ser tratados aquí. El acceso quirúrgico al contenido de la cavidad torácica se obtiene ya sea practicando una incisión intercostal (entre las. costillas) o extirpando una costilla y sec cionando a través de su lecho, o dividiendo el esternón longitudinalmente. N El conjunto del esternón y las costillas es a menudo considerado como la “caja torácica". Como el esternón es más corto que la porción torácica de la columna vertebral (el extremo superior del esternón se encuentra aproximadamente a nivel del borde inferior de la segunda vér- tebra torácica y el extremo inferior apro- ximadamente a la altura de la décima) y las costillas se dirigen hacia abajo, la longitud de la caja torácica,es considerablertaente menor hacia adelante que ' hacia atrás y a los'lados. Además, las costillas se: dirigen tan marcadamente hacia abajo que. a algunas de ellas deben ascender 'nueva- mente para poder llegar al esternón. Esas costillas interiores que se incurvan hacia arriba, hacia el esternón, se unen unas con otras y forman el reborde inferior arqueado de la caja torácica (Fig. 19-3), 0 sea el arco costal; los dos arcos costales limitan, convergiendo hacia el esternón, el ángulo infraesternal La musculatura que ocupa el ángulo intraesternal es parte de la pared abdominal; como el diafragma, insertado en el extremo inferior del esternón y en los arcos costales, produce una marcada curvatura de convexidad superior, resulta que las costillas protegen también los órganos del abdomen superior. En la “inspiración torácica” todos los diámetros de la caja torácica se agrandan. Las costillas superiores son elevadas principalmente por los músculos escalenos y el serrato posterior superior (pág. 3832; y 278. Tomo 1), y en la inspiración forzada por la tracción que los músculos esternocleidomastoideos (pág. 315) ejercen sobre las cláviculas; la duodécima costilla está fijada por el cuadrado lumbar (pág. 197), mientras que el movimiento de ascenso es controlado por el serrato posterior inferior (Tomo 1, pág. 879), músculo que también fija estas costillas oponiéndose a la tracción hacia arriba del diafragma cuando éste se contrae apoyado sobre las vísceras abdominales. De este modo la cavidad 10- rácica se agranda. Como las costillas son oblicuas hacia abajo, su elevación aumenta el diámetro ánteroposterior de la caja,
particularmente a nivel de las costillas más largas que son las que forman la parte media del tórax. Finalmente, cuando las costillas se elevan, aquéllas que están incurvadas hacia arriba para llegar al esternón, rotan también algo sobre su eje longitudinal y giran lateralmente (como la marija de un balde que colgando a su costado se dirige hacia afuera al ser elevada); de esta manera, también el diámetro cransverso del tórax resulta ampliado. En la respiración diafragmática pura aumenta sólo la altura de la cavidad torácica, como consecuencia del aplanamiento de la bóveda diafragmática. Esta contracción, que trata de oponerse a la presión de la cavidad abdominal, tiende a llevar a las costillas inferiores hacia arriba y los arcos costales y el extremo inferior del esternón «hacia adentro, movimientos que son contrarrestados por otros imúsculos, La inspiración y la espiración normales son ayudadas por la retracción elástica de la caja torácica que sigue a la distorsión de los cartílagos costales. A la espiración normal contribuyen también la acción de la gravedad, que deprime las paredes de la caja torácica, y la presión abdominal, que eleva el diafragma relajado. El exacto control de la espiración, como se exige en el canto, demanda un grado particular de coordinación" entre los músculos abdominales y el diafragma. La espiración forzada es principalmente llevada a cabo por la contracción de los músculos abdominales; el diafragma, que es entonces empujado hacia arriba por la acción de la. presión abdominal, tracciona de las paredes de la caía costal hacia adentro, de modo que, en definitiva, todas las dimensiones del tórax disminuyen.. El imecanismo por el cual los cambios de volumen de la caja torácica producen corrientes de aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones, ha sido iratado en €l "Tomo 1, pág. 159. ESTERNON Y COSTILLAS El esternón o hueso del pecho, situado en la parte media anterior de la pared torácica, consta de tres segmentos el manubrio (manubriumn s) el cuerpo y la apófisis xifoides. El manubrio segmento superior del esternón presenta en sus ángulos superoexternos una escotadura clavicular (incisuira) para ar ticularse con la clavícula; "la ligéra' concavidad del extremo superior éntre las dos escotaduras es la incisura yugular (hor quilla esternal). El manubrio y el largo segmento que lo continúa, el cuerpo, se hallan en planos levemente diferentes y su línea de unión, la sincondrosis esternal, forma un ángulo que se proyecta hacia adelante y puede palparse en el ser vivo. En el extremo inferior del cuerpo está el pequeño apéndice xifoides; durante la juventud está formado en su mayor parte por cartilago, pero su núcleo de osificación continúa expandiéndose de tal modo que aproximadamente en la edad madura esta apófisis es enteramente ósea y se fusiona al cuerpo, desapareciendo el resto de la unión cartilaginosa que originaríamente unía las dos partes. La cara anterior del apéndice xifoides está situada en un plano algo posterior. al. del cuerpo del .escernón y puede ser palpada en el vértice del ángulo infraesternal. -? En los bordes del esternón están las es-. cotaduras costales para su articulación con las costillas. Las destinadas a las primeras costillas se hallan a los lados del manubrio, las de las segundas a nivel de la unión del mamubrio y el cuerpo. Como coansecuencia de esta última relación, cuando las costillas deben ser numeradas por su cara anterior, es aconsejable comenzar con la segunda (ya que la primera está tan cubierta por la clavícula que es difícilmente palpable), la cual puede ser identificada como la costilla que termina a nivel del ángulo esternal. Las escotaduras costales para la tercera, cuarta, quinta y sexta costillas se encuentran en los bordes del cuerpo, y la de la séptima, la más inferiór en su articulación con el esternón, se halla en la unión del cuerpo con el apéndice xifoides. Hay doce pares de costilias (costae). Son huesos alargados, delgados y Curvilineos (aunque se clasifican como huesos “planos”) unidos hacia atrás con las vértebras torácicas e incurvados hacia abajo y adelante. Cada costilla consta de dos porciones, el hueso que acabamos de describir y un cartílago costal ubicado en su extremo anterior. Las siete primeras están vinculadas al esternón a través de sus catrtílagos costales y se llaman costillas verdaderas, mientras que las cinco inferiores se llaman falsas —la octava, novena y décima
el disco intervertebral y en los cuerpos situa- dos por encima y debajo del disco. Las articulaciones costotransversales tienen una pequeña cavidad sinovial que está limitada por una cápsula articular delgada; están reforzadas por ligamentos costotransversos que se extienden entre la costilla y la apófisis correspondiente y desde la costilla hasta la apófisis superior. La duodécima está vinculada a las apófisis transversas de las dos primeras vértebras lumbares por el ligamento lumbocostal. Las articulaciones esternocostales son variadas: algunas sin cavidad articular, otras con una cavidad simple, y las hay con dos cavidades sinoviales. En el último caso mencionado la cavidad sinovial ha sido dividida en dos partes por un ligamento intraarticular esternocostal. La cápsula articular “de: estas pequeñas articulaciones está reforzada “adelante y atrás por ligamentos radiados - esternocostales que se expanden sobre las caras anterior y posterior del esternón. Los'extremos de los cartílagos costales octavo y noveno se articulan con los bordes inferiores de los cartílagos séptimo y oOctávo, respectivamente, por medio de pequeñas 'artitulaciones sinoviales intercondrales. Osificación y Variaciones El esternón se osifica a partir de varios centros. - Hay habitualmente un centro único. para el manubrio y otro para la parte más superior del cuerpo; los tres segmentos remanentes que forman el cuerpo pueden poseer cada uno un centro de ositicación simple o doble. Para el apéndice xifoides existe habitualmente un solo centro. Excepto el del xifoides, que aparece durante el tercer año de vida, los puntos de osificación se manifiestan (desde arriba hacia abajo) durante la parte final del período prenatal. La fusión de los segmentos del cuerpo comienza en la parte baja y se extiende hacia arriba, siendo completada alrededor de los veintiún años. La mayoría de las costillas se osifican por cuatro centros, para cada una; un centro primario para el cuerpo y tres núcleos epifisarios, uno de los cuales es para la cabeza y dos para el tubérculo; como la undécima y duodécima costillas no tienen centro independiente para su' tubérculo, ellas se osifican por dos centros. La osificación del cuerpo comienza precozmente en la vida fetal; los centros epifisarios aparecen entre los dieciséis y veinte años y se unen alrededor de los veinticinco. La variación más común de las costillas está en su número, el cual puede ser mayor o menor que lo usual. Los procesos costales asociados con las apófisis transversas de las vértebras cervical y lumbar, se unen a estas apófisis para constituir partes de ellas, pero en algunos casos un proceso costal asociado con la séptima vértebra cervical o con la primera lumbar, se desarrolla como una costilla en lugar de fusionarse con la apófisis transversa, originando en esta forma ur aumento del número. La incidencia de costilla cervical ha sido estimada entre 0.b “y 1 por ciento, mientras que la costilla lumbar (“gorila”) existe alrededor de 1,12. por ciento. Las costillas cervicales producen a veces signos de compresión del. plexo braquizi (Tomo l, pág. 216), mientras que las costillas lumbares no tienen expresión clínica, excepto que puedan confundir la identificación del nivel vertebral cuando se cuentan las costillas desde abajo, Se ha dicho que en. el hombre hay. una tendencia hacia la”: reducción del tamaño de la duodécima costilla torácica (más de un cuarto de las cuales, en algunas pegueñas series, medían menos de dds pulgadas de largo), que hasta puede faltar. TORAX 9 MUSCULOS, NERVIOS Y VASOS Los músculos vinculados con las costillas son bastantes mumerosos. Los de la pared torácica incluyen los supracostales (Gevatores costarum), los imtercostales ex: terno, medio e interno, los subcostales y el triangular del esternón (transversus thoracis). Por otra parte, los dos músculos pectorales, el serrato mayor, ambos serra: ros posteriores, los músculos ánterolaterales del abdomen, algunos músculos del dorso y el diafragma tienen inserciones en algunas costillas, pero a pesar de todo sólo los músculos serratos posteriores pueden ser cónsiderados propiamente como 1úsculos costales primarios. Los supracostales Y los serratos posteriores han sido ya descriptos en relación con los músculos del dorso (Fomo Ll, pág. 378 y 389), con los que están íntimamente vinculados. Los músculos del miembro superior que se insertan en las costillas
han sido descriptos en el “omo 1, Parte 111; los músculos ánterolaterales del abdomen se tratan desde la pág. 84 y el diafragma en la pág. 192. Los músculos que se estudiarán aquí son, por lo tanto, los tres intercostáles, los subcostales y el uiangular del esternón. Los intercostelés pueden ser parcialmente examinados antes de abrir el tórax, pero se los estudia con xmayor detalle después de abrirlo. Los once pares de musculos inmtercostales externos se dirigen oblicuamente hacia abajo y adelante, desde una costilla hasta la subyacente. Es un músculo delgado que comienza hacia atrás a la altura del tubérculo de la costilla y se extiende hacia adelante hasta el cartílago costal entre los cartílagos de los espacios superiores el músculo esté reermplazado hasta el esternón por la membrana intercostal externa, a través de la cual se pueden ver las fibras del intercostal medio. En los espacios intercostales inferiores los músculos intercostales externos se confunden con el oblicuo mayor (oblicuo externo) de la pared abdominal anterior, Los intercostales medios, tan delgados como los externos, tienen diferente inclinación: sus fibras se dirigen hacia arriba y adelante desde el borde superior de una costilla al borde inferior de la suprayacente. Estos músculos llegan al esternón hacia adelante, pero su extremo posterior termina aproximadamente en el ángulo costal (Fig. 19-6), estando representados en la parte posterior por las membranas intercostales medias. Los intercostales medios inferiores se comtinúan con el músculo oblicuo menor del abdomen. Los músculos intercostales internos (intercostales intimi) se ubican por dentro de los intercostales medios y sus fibras tiez nen prácticamente la misma dirección que éstos; están menos desarrollados que los otros dos músculos intercostales, ocupando especialmente la parte media de la extensión de cada espacio y se distinguen por el hecho de estar separados de los medios por los nervios y vasos intercostales. El intercostal interno ha sido considerado como la lámina interna del intercostal medio, o como parte de un sistema que incluye los músculos subcostales y triangular. Los músculos subcostales y triangular del esternón son visibles solamente después de abrir el tórax y examinar la cara interna de la pared torácica. Los músculos subcostales. varian en su forma y tamaño; consisten en haces de fibras situadas en la parte posterior de cada espacio y tienen la misma dirección general que los intercostales medios, pero se extienden hasta la segunda o tercera costilla subyacente, por lo tanto sobre dos espacios intercostales, cuando menos. El triangular del esternón es una delgada capa de fibras musculares situado en la cara interna de la pared torácica anterior, elevándose desde la parte inferior de la cara posterior del esternón hacia arriba y afuera para insertarse en los cartílagos costales de la segunda hasta la sexta costillas. Los vasos mamarios internos pasan por delante de este músculo (Fig. 19-6a), entre el mismo y los cartílagos costales y músculos intercostales medios. Se considera que el triangular, los subcostales e intercostales internos representan otras tantas partes de una misma capa muscular que es equivalente del músculo transverso del abdomen (pág 87). Todos estos músculos están inervados' por los correspondientes nervios intercostales. Los subcostales presuntamente ayudan a elevar las costillas, el triangular a descenderlas y los intercostales a elevarlas; además, las dos primeras costillas son elevadas por los escalenos. Posiblemente contribuyen a impedir que las partes blandas intercostales sean succionadas hacia adentro durante la inspiración por la disminución de la presión intratorácica en dicho momento. Se ha insistido en que los intercostales externos y medios funcionan de manera opuesta, contrayéndose uno para la inspiración y el otro para la espiración, pero los estudios electromiográficos han indicado que no existe diferencia en su función. Los vasos y nervios para las paredes del tórax proceden: no sólo de las ramas de los vasos axilares situados sobre su cara ánterolateral (Fomo 1, pág. 216), sino también de los elementos intercostales (vasos y nervios) y de los vasos mamarios internos Los nervios intercostales son las ramas anteriores de los nervios torácicos, que han sido ya descriptos como ejemplo de nervios espiríales “tipicos” (Tomo L pág. 57). El primer nervio intercostal representa, por supuesto, sólo
(diafragmática superior) es una rama larga y delgada emitida hacia atrás por la parte alta de la mamaria interna; se dirige hacia atrás y luego hacia abajo entre la pleura y el pericardio (las membranas que rodean el pulmón y el corazón, respectivamente) para acompañar el nervio jrénico hacia el diafragma, proporcionando numerosos ramos inuy pequeños a la pleura y pericardio y termiñando en el diafragma. Las ramas mayores de la arteria pericardiofrénica son habitualmente para el timo. Las ramas perforantes de la mamaria interna atraviesan el músculo intercostal medio, la mernbrana intercostal externa y el pectoral ma- y yor, junto con las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales, para terminar en el tejido subcutáneo y la piel Algunas de éstas dan ramas para la glándula mamaria (Pomo 1, pág. 201). La arteria mamaria interna termina más o menos a nivel del sexto cartílago costal por división en arterias musculofrénica y epigástrica superior. La primera corre hacia afuera sobre la superficie interna de la caja costal a mivel de las inserciones del diafragma, primero sobre su cara superior y luego atravesándolo para terminar en su cara abdominal. Da origen a ramas musculares para el diafrágma y emite las dos arterias intercostales anteriores en cada uno de los espacios intercostales séptimo, octavo y noveno. La arteria epigástrica superior (o rama abdominal) continúa la dirección de la mamaria interna; abandona el tórax entre los orígenes esternal y costal del diafragma y se dirige hacia abajo en la pared abdominal anterior, al principio por detrás del músculo recto del abdomen, pero luego en el espesor del mismo. Se anastomosa con ramas de la epigástrica inferior (pág. 203). Los linfáticos acompañan a los vasos mamerios internos, sus ganglios (ganglios paraesternales) están irregularmente ubi- cados a lo largo de los mismos, pero son siempre constantes en los dos o tres pri- meros espacios intercostales. Estos ganglios reciben parte del drenaje linfático de la mama y. por ló' tanto, pueden ser “invadidos por el cáncer de este órgano. Debido a que los vasos mamarios internos tienden a estar aproximadamente a media pulgada por fuera del esternón, es ' habitualmente posible introducir una a2guja entre ellos y este hueso para practicar una paracentesis pericárdica. Sin embargo, no están absolutamente siempre en esta posición, y el peligro de su lesión debe ser tenido en cuenta en este procedimiento. MEDIASTINO, PLEURA Y PULMONES La pleura y los pulmones ocupan la mayor parte de la cavidad torácica. Como ya se ha indicado (Tomo 1, pág. 239). la pleura se dispone formando dos sacos cerrados, cnyas cavidades son las cavidades pleurales. Son dos de las cuatro cavidades serosas mayores del cuerpo (las otras dos son las.cavidades pericárdica y peritoneal), y ¿ómo todos los espacios serosos son en realidad solamente cavidades virtuales, pues las dos hojas de la pleura contacten entre sí en 10- dos lados, y la cavidad pleural sólo contiene escasa cantidad de liquido para lubricar las superficies mesoteliales adyacentes. Durante el desarrollo, cuando cada pulmón crece en el lado medial de su respectiva cavidad (Fig. 7-5, Tomo 1, pág. 136), arrastra consigo una hoja de pleura empujándola por delante; esta hoja constituye sobre el pulmón la pleura pulmonar (viscerab y vieneía formar la pared interna de la cavidad pleural, mientras que la restante, formando la pared externa, es la pleura parietal. Cuando el pulmón completa su crecimiento la pleura pulmonar es Hevada a contactar con la parietal, quedando la cavidad reducida a una simple hendidura. Las dos hojas de la pleura, siendo originaria mente partes del mismo saco, se continúan slo la una con la otra alrededor del pedículo pulmonar (formando por los bronquios y vasos que llegan al pulmón). El espacio entre ambos sacos pleurales, ocupado por el corazón, esófago y otras estructuras, es el mediastino. Mediastino Se interpreta mejor el mediastino si se estudian algunas de sus partes antes de comenzar la disección de los pulmones y del corazón. Como se indicó, el mediastino (la palabra significa
etimológicamente “tabique”) es el espacio, o en realidad la masa de tejido, existente entre los dos sacos pleurales. Incluye casi todo el contenido de la cavidad torácica exceptuando los pulmones, y como su contenido es bastante complejo, es mejor subdividirlo. Las subdivisiones mostradas en la figura 19-8 son algo arbitrarias, pero se basan en sus relaciones con el saco pericárdico; oficialmente se los llama espacios mediastínicos, pero se los conoce más comúnmente con la designación que ofrecemos aquí. Las estructuras colocadas por encima del saco pericárdico están en el mediastino superior; aquéllas. ubicadas por delante del mismo ocupan el mediastino anterior; el saco mismo y el corazón se sitúan en el mediastino medio y las estructuras por detrás del saco pericárdico, en el mediastino posterior. Los- elementos del mediastino superior se continúan, como es lógico, con los del mediastino anterior, medio o posterior, y una división más simple, usada frecuentemente, reconoce sólo mediastinos anterior y posterior. El contenido del mediastino anterior y parte del superior, puede examinarse no bien se abre el tórax. Con excepción de la presencia del tejido tímico (ver pág.
- el mediastino anterior contiene sólo una pequeña cantidad de tejido conjuntivo en el cual hay algunos pocos ganglios, vasos linfáticos y ramas de la arteria mamaria interna. El tejido conjuntivo en su parte inferior, a pesar de que no es muy denso, es llamado ligamento esternopericardíaco (pág. 38). : : Las estructuras más importantes en el mediastino superior son: la vena cava superior y sus tributarios, los troncos braquiocefálicos (venas braquiocefálicas) ; primer segmento de la aorta (aorta ascendente y cayado) y sus ramas; e inmediatamente por detrás de la aorta, la tráquea. La última se bifurca cerca del borde superior del saco pericárdico, por detrás de los grandes vasos y del corazón, en dos bronquios principales que serán descriptos en la sección siguiente. El mediastino - superior se describe en la página 33; el medio (pericardio y corazón) en la página $7, y el posterior comienza en la página 67. PLEUEA Y CAVIDADES PLEURALES Pleura parietal La pleura parietal, hoja externa del saco pleural, está adherida a la pared torácica por medio de un tejido conjuntivo conocido en conjunto como fascia endotorácica. Una parte de esta fascia (fascia frénico pleural) une la pleura al diafrag- “ma. El único lugar donde la fascia. aparece como una lámina distinta es sobre la par: te superior de la pleura (la cúpula), cuando se proyecta por encima del nivel de la primera costilla en la base del cuello. Aquií la fascia endotorácica está engrosada y sostiene la pleura; esta parte se designa como la membrana suprapleural (ligamento suspensorio de la pleura). La pleura parietal adyacente al saco pericárdico es delgada, pero hacia adelante y lateralmente está adherida al pericardio por escaso tejido conjuntivo, de modo que esta porción: puede ser separada sin dificultad; por delante del pedículo de cada “pulmón el nervio frénico y los vasos diafragmáticos superiores (pericardiofrénicos) que lo acompañan se encuentran entre la pleura y el pericardio, a menudo rodeados pox una apreciable cantidad de grasa. Detrás del nervio frénico la pleura se adhiere más firmemente al pericardio. Como consecuencia de sus adherencias con el diafragma y la pared torácica, la pleura parietal se mueve con ellos en los movimientos respiratorios. En base a sus relaciones, se divide a la pleura parietal en varias partes: la pleura costal, en relación con la pared torácica, forma las paredes anterior, lateral y posterior de la cavidad pleural; la diafragmática, en relación cón el diafragma, ..constituye la pared inferior; y la mediastinica, vinculada especialmente con el saco pericárdico y las estructuras posteriores al mismo, forma la pared medial. o Hacia adelante la pleura costal y la mediastínica se cóntinúan en ángulo agudo, y hacia abajo (excepto medialmente) la pleura costal y la diafragmática se continúan también la una con la otra, de modo que hay netas líneas de reflexión de la pleura parictal en relación con el esternón y las costillas. La relación de estas líneas con los puntos de reparo óseos (esta relación constituye la topografía tóracopleural) es de importancia, ya que corresponden a los límites de las cavidades pleurales. La línea de reflexión anterior de la pleura parietal se muestra en la figura 19-9. Como
_nendo hacia abajo en un borde libre, es el Ngamento pulmonar, (Fig. 19-20 y 19-21): Este ligamento es ordinariamente avascular (a vena pulmonar inferior se aloja inmediatamente por encima de su extremo sus perior, como el elemento más inferior del pedículo), pero a veces contiene una arteria anómala para el pulmén (pág. 28). La disposición general de las cavidades pleurales ha sido ya señalada en la descripción de la pleura parietal. Después de ser abiertas se puede ver que los pulmones no se extienden hasta los limites de estas cavidades, es decir, no las ocupan en su totalidad, por lo que ambas hojas de la pleura parietal contactan la una con la otra hacia adelante y hacia abajo (Fig. 19-12)."Es por eso que parte de la pleura parietal de la cara periférica de la cúpula diafragmática se pone en contacto con la parte inferior de la pleura costal, y esta cavidad virtual constituye: el semo costodiafragmático.: (receso) De igual modo, entre el saco pericárdico y la pared torácica anterior, la pleura mediastínica y la costal están en contacto, y la cavidad virtual es el seno costomediastínico. Los pulmones entran y salen de estos recesos durante los movimientos respiratorios, cuando el tamaño de las cavidades pleurales aumenta y disminuye como consecuencia de los movimientos hacia abajo y hacia arriba del diafragma y de la movilidad hacia afuera y hacia adentro de las costillas, Pulmones Los dos pulmones (Fig. 19-13 y Fig. 19- 32) son esencialmente similares, pero difieren tanto en algunos detalles que cada uno debe ser descripto separadamente. Cada pulmón ((neumo) está suspendido dentro de la cavidad pleural por su pedículo y el ligamento pulmonar, que une la pleura parietal a la visceral. Cualquier otra unión entre las pleuras parietal y visceral es una adherencia; ello ocurre como resultado de una inflamación (pleuri. tis o pleuresia). y El extremo superior, adelgazado, de cada pulmón, es el vértice; el inferior, ancho, su base. Sus caras se denominan según sus relaciones, y por lo tanto la su perficie convexa que mira hacia adelante, afuera y atrás, es su cara costal; su cara cóncava inferior €s la diafragmática, y su cara interna se divide en dos porciones, anterior y posterior: la parte vertebral (en contacto con la columna vertebral) y la parte mediastínica, que es mayor, cóncava. Sobre estas caras la pleura pulmonar está en contacto con la parietal; las caras interlobares están en las cisuras del pulmón, y aquí la pleura visceral de un lobulo está en contacto con la del otro "Caúa pulmón presenta un borde anterior delgado que separa las caras costal y mediastínica, y uno agudo, inferior, que separa la cara diafragmática de la: costal y de la interna. El hilio (llamado también hilum) es una especie de superficie exca: vada en la cual las estructuras que forman el pedículo pulmonar —el bronquio (rama serminal de la tráquea) y los vasos pulmonares, con los linfáticos y nervios que los acompañan— entran y salen del pulmón; está rodeado por la reflexión de la pleura visceral alrededor de los elementos del pedículo. La inserción del ligamento pulmonar en el: pulmón se extiende desde el hilio hacia abajo. La concavidad en la “cara mediastinica aloja el corazón; el borde anterior del pulmón izquierdo presenta una escotadura de variable profundidad, la incisura cardíaca, y el tejido en forma de lengiieta debajo dela escotadura cardíaca es la lingula. Como se ha dicho, el corazón es el órgano que constituye la principal relación entre los pulmones. No obsrante, existen otras estructuras adyacentes a la cara interna de los pulmones, y en los preparados con los pulmones fijados en su lugar pueden verse las impresiones que estos elementos dejan. La arteria subclavia derecha cruza la parte anterior del vértice del pulmón correspondiente y marca un surco; el tronco venoso braquiocefálico derecho desciende sobre la parte media del ápex y junto con la vena cava superior forman un canal que llega hasta cerca del borde superior del hilio; la vena ácigos, cuando .se incurva sobre el borde superior del pedículo pulmonar, imprime también un surco; el esófago está en contacto con el pulmón derecho tanto a lo largo de la cara interna de su vértice, como (pero por debajo del arco de la vena ácigos), con su cara interna, por detrás del hilio; luego, el esófago se incurva hacia la i2- quierda por detrás del cayado y, por lo tantó, desde entonces ya no tiene. contacto con la parte inferior del pulmón derecho. De igual modo,
-el cayado de la aorta pro- duce una impresión en el pulmón izquierdo por encima de su hilio, y la arteria subclavia izquierda se dirige hacia arriba - contactando conri la cara interna del vértice; delante de ella, el tronco vénoso braquiocefálico izquierdo desciende junto al ápex. Ninguna de estas estructuras que dejan $u impresión sobre los pulmones están realmente en contacto con ellos; se encuentran separados por la pleura parietal, pero se apoyan y aplican suficien- temente como para producir su marca en el pulmón subyacente. Lóbulos y cisuros Cada pulmón está dividido en lóbulos: por una o más cisuras que se extienden desde la superficie a la profundidad en una extensión variable; en la profundidad de las cisuras la pleura visceral de la cara interlobar de un lóbulo se refleja sobre la cara adyacente del lóbulo vecino, de modo que más allá de la cisura los lóbulos están en continuidad. En la extirpación quirúrgica de partes de un pulmón, es menester profundizar las cisuras mediante disección con el objeto de exponer los bronquios y vasos de cada lóbulo. En ambos pulmones existe una cisura oblicua que, comenzando arriba y atrás, se €xtiende hacia abajo y adelante. En la cara interna, esta cisura, oblicuamente descendente, termina algo por encima del hilio; si se la sigue hacia abajo sobre la cara costal, - se la verá continuar cruzando la, cara diafragmática e ¡ncuryarse hacia arriba sobre la cara interna, para terminar inmediatamente por debajo del extremo inferior del hilio. El pulmón derecho tiene además una cisura horizontal que comienza por afuera en la cisura oblicua y* se dirige casi transversalmente a través de. la cara costal hacia el borde anterior del órgano y rodeando este borde va hacia atrás, al hilio. En el pulmón derecho la “cisura horizontal separa el lóbulo medio del lóbulo superior, la parte alta de la cisura oblicua separa el superior del inferior, y la parte baja constituye el límite entre el medio y el inferior. En el pulmón izquierdo la cisura oblicua separa los lóbulos superior e' inferior, pues ordinariamente no hay lóbulo medio. Debe remarcarse que el lóbulo superior de cada pulmón se encuentra no sólo por encima sino también parcialmente por delante del lóbulo inferior. En consecuencia, los ruidos respiratorios del lóbulo inferior se oyen mejor sobre la cara posterior de la caja torácica Cada lóbulo recibe su propio bronquio, de modo que el bronquio principal derecho” (división derecha de la tráquea) da origen a tres bronquios lobares: superior, medio ce inferior, y el bronquio principal izquierdo origina dos bronguios lobares: superior e inferior. Existe también una vena para cada lóbulo, pero en el lado derecho la vena del lóbulo medio habitualmente se une con la del superior para formar la vena pulmonar derecha superior, de modo que, en definitiva, normalmente son sólo dos las venas pulmonares que salen de cada pulmón para llegar al corazón. En forma anéloga podría esperarse encontrar una rama arterial única para cada lóbulo, pero en realidad cada uno de ellos, exceptuando el lóbulo medio. del pulmón derecho, recibe comúnmente más de una rama de la arteria pulmonar. Las relaciones de las caras de los lóbulos y de las cisuras del pulmón con: la pa: red torácica se muestran en las figuras 19: 14, 19-15 y 19-16. Se notará qúe, en general, la cisura oblicua del pulmón derecho sigue aproximadamente la sexta costilla y termina cerca de la unión costocondral; la cisura horizontal comienza en la oblicua cerca de la línea axilar media y termina próxima a la unión costocondral de la cuarta costilla. El extremo superior de las dos. cisuras oblicuas varía considerablemente en altura, desde los extremos vertebrales de la sexta a la cuarta costillas, pero habitnalmente están al nivel de la quinta o sexta o en los espacios intercostales subyacentes. La cisura oblicua del pulmón izquierdo comienza atrás un. poco por encima que la del derecho y se dirige también algo más verticalmente hacia abajo; por eso es que ella cruza generalmente la sexta costilla cerca de la línea axilar y luego continúg la dirección de la séptima para terminar “próxima a la articulación de esta costilla, : A veces, pero más comúnmente en el niño que en el adulto, pueden verse líneas o. cisuras de profundicad. variable en localizaciones
sus ramas también difieren en los pulmones, estos aspectos serán descriptos para cada pulmón separadamente. Por el contrario, pueden ser estudiados er forma conjunta los vasos bronquiales,el drenaje linfático y la inervación. Las pequeñas arterias bronquiales nacen or lo común de la porción torácica de Ta aorta descendente, sea en forma directa u originándose de una arteria intercostal derecha, a la altura de la bifurcación traueal; son fácilmente desgarradas en las disecciones cuando se extraen los pulmones para su estudio. Hay habitualmente una arteria bronquial derecha y dos izquierdas, pero puede haber sólo una, dos o aún más para cada pulmón. Las arterias bronquiales nacen también con cierta frecuencia (cerca del 15 por ciento dé los casos) del cayado de la aorta y, a veces, una nace de la arteria subclavia en la base del cuello, Comúnmente dan ramas al esófago, las que cons- tituyen una parte importante de la irrigación de este órgano, y Juego siguen a los bronquios en el pulmón, dividiéndose y subdividiéndose con éstos e irrigando los bronquios mayores y el tejido. conjuntivo vecino. Terminan en capilares que-irrigan los tejidos, pero además dan también ramas anastomóticas que se unen con otras de la arteria pulmonar; como la presión aórtica es normalmente mucho mayor que la de la arteria pulmonar, se deduce que a través de estas anastomosis las arterias bronquiales envían a los capilares pulmonares una pequeña cantidad de sangre que ya está oxigenada. (Estas anastomosis resultan importantes cuando hay un obstáculo en la circulación arterial pulmonar; en tales circunstancias las arterias bronquiales y sus anastomosis con las arterias pulmonares pueden hacerse muy grandes, y en ciertos casos reeniplazan en parte la circulación arterial del pulmón). Mientras que la mayor parte deb tejido no respiratorio del pulmón está irrigado por las arterias bronquiales, ellas, junto con las pulmonares, irrigan la pleura. Muchas de las venas bronquiales que transportan la sangre de las arterias bronquiales. terminan dentro de los pulmones como tributarias de las venas pulmonares. No obstante, algunas se unen para formar una vena que sale del pulmón y más o menos paralela a la arteria, termina en el lado derecho en la vena ácigos y en el -lado izquierdo en el sistema hemiácigos. Estas venas bronquiales, por lo tanto, devuelven a las venas sistémicas menos sangre que la que fue llevada por las arterias bronquiales. Los linfáticos del pulmón están dispues tos en dos plexos principales, uno profundo alrededor de los bronquios, las arterias y algunas de las venas; y otro superficial en la pleura. Se ha dicho que las comunicaciones existentes en los tabiques entre los vasos superficiales y profundos están valvuladas en tal forma que sólo permiten el pasaje desde los linfáticos profundos a los superficiales, pero estudios más recientes parecen indicar que las válvulas son a menudo insuficientes y que la linfa puede pasar en cualquier dirección. La linfa del pulmón termina en numerosos ganglios pequeños asociados a las ramas de los bronquios mayores, incluyendo ganglios en el hilio; desde allí el drenaje se hace hacia los ganglios colocados en' la bifurcación y a los lados de la tráquea. Se acepta que el drenaje no €s estrictamente homolateral (Fig. 19-18). El pulmón derecho en su totalidad drena a los ganglios de la bifur- * cación traqueal o a los que están situados a lo largo del lado derecho de la tráquea, y la parte alta del pulmón izquierdo lo ha- ce de igual modo hacia el lado izquierdo de la tráquea. Contrariamente, la parte baja del pulmón izquierdo envía su linfa hacia los ganglios de la bifurcación traqueal, que a su vez drenan en 5u mayor parte hacia el lado derecho, de modo entonces, que los ganglios paratraqueales derechos reciben también la linfa de la parte inferior del pulmón izquierdo. Por esta razón, si se sospecha un cáncer del pulmón, la biopsia de ganglios supraciaviculares (cadena cervical transversa profunda) en el lado derecho ayuda más a menudo en el diagnóstico que la biopsia similar a la izquierda. La inervación del pulmón está dada por fibras vagales y simpáticas. Los troncos simpáticos y parasimpátvicos contribuyen a formar el plexo cardíaco (pág. $0), el cual se encuentra por delante del extremo inferior de la tráguea, y las ramificaciones de este plexo cominúan a lo largo de la cara anterior de los bronquios; los neumogástricos dan también
ramas directas a esta "parte de los plexos. Cuando pasan por detrás de los bronquios envian ramas al denso plexo pulmonar posterior. En su curso a lo largo de los bronquios los plexos se entrecruzan y se disponen: alrededor del bronquio y de la arteria, ambos elementos particularmente inervados por las fibras nerviosas. Ha habido mucha dificultad en determinar la distribución exacta de los distintos tipos de fibras nerviosas para el pulmón, pero la mayoría de las investigaciones indican que las arterias: pulmonares están inervadas sólo por fibras simpáticas, que el músculo liso de los bronquios lo está sólo por fibras parasimpáticas (vagales) y que las glándulas bronquiales están inervadas por el simpático. Se cree que todas las fibras aferentes del pulmón son vagales; ellas se dividen en dos grandes grupos: fibras aferentes para los bronquios mayores, que están relacionados con el dolor, y fibras aferentes asociadas con los conductos aéreos menores que son estimuladas por la dilatación de éstos durante la inspiración y dan origen así a impulsos que tienden a suspender la ims- piración para dar comienzo a la espiración. La parte aferente del reflejo de la tos y la conducción del dolor desde el pulmón se hace por medio de los vagos; y se sabe, desde hace muchos años, que los reflejos respiratorios están gobernados en parte por fibras vagales, pues la interrupción bilate- ral de los neumogástricos por encima del nivel pulmonar produce una respiración anormalmente profunda y lenta. Tráquea y bronquios principales La tráquea se origina en el cuello, en el barde inferior de la laringe, a la que continúa; sus relaciones en esta región se describen en otro capítulo (Capítulo 28). Cuando entra en el tórax tiene por delante las venas tiroideas inferiores, y está cruzada por el tronco venoso braquiocefálico (Fig. 19-29), después de lo cual se oculta detrás de la aorta ascendente y del cayado (Fig. 19-19). La aorta ascendente se ubica delante de'la tráquea y el cayado se ¡incurva hacia la izquierda; por delante dei borde superior de este último,. la+vena braquiocefálica izquierda cruza oblicuamente hacia la derecha, y por detrás de la aorta ascendente cruza la arteria ¡pulmonar derecha que queda parcialmente por dentro y parcialmente por fuera del saco pericárdico cuando transcurre casi horizontalmente hacia el pedículo pulmonar derecho. Inmediatamente detrás de la tráquea se halla el esófago. En su extremo inferior la tráquea se desvía ligeramente hacia la derecha y terarina bifurcándose, detrás de la aorta ascendente, en los bronquios principales derecho e izquierdo (a menudo llamados “primarios”). La bifurcación se encuentra en el cadáver aproximadamente a la altura del ángulo esternal (que corresponde al borde inferior de la: cuarta vértebra torácica), pero en las radiografías tomadas en el ser vivo está ubicada más abajo, habitualmente a nivel de la séptima. Está marcada en el interior por una arista, la carina, que separa el origen de les dos bronquios principales. Frente al extremo inferior de la tráquea, entre la bifurcación y la aorta ascendente, se encueñtra el plexo cardíaco, formado por numerosas ramas originadas en los troncos simpáticos y en los neumogástricos; muchas de las fibras de este plexo siguen con los bronquios principales kacia el pulmón. El bronquio principal derecho es más ancho que el izquierdo, y abandona la tráquea a un ángulo de unos 25%. Cuando pasa hacia abajo y afuera por detrás de la vena cava superior, la arteria pulmonar derecha queda por delante del mismo; alcanza el bilio del pulmón derecho después de un trayecto de sólo 2,5 cm.; aquí, con la arteria pulmonar derecha por delante y la vena pulmonar derecha superior por delante de la arteria, da origen a su primera fama, el bronquio del lóbulo superior. Inmediatamente antes de dividirse está cruzado por encima de la vena ácigos, cuando ésta se incurva hacia adelante para terminar en la cava superior (Fig. 19-29). Tal vez en parte debido a.su gran tamafio, pero más bien porque continúa aproximadamente la dirección vertical de la tráquea, el bronquio derecho, más a menudo que el izquierdo, aloja los cuerpos extraños que entran por la tráquea y se ubican. en el pulmón. > El bronquie principal izquierdo es ligeramente menor en diámetro que el derecho, pero casi lo dobla en longitud; mide unos 4 6 3 cms. de largo; también diverge más de la tráquea, formando con ella un ángulo de aproximadamente 45? Cuando se dirige
hacia afuera. Las dos venas” pulmonares derechas normalmente se abren separadas por cierta distancia, y es raro (sólo alrededor del 3 por ciento) que se unan al entrar en la aurícula; una variante más notable de las venas derechas es la presencia de tres venas, una para*cada lóbulo (la vena del lóbulo medio s: une normalmente a la del superior para formar la vena pulmonar superior); en una serie de 70 disecciones esto fue encontrada dos Veces. Algunas veces aparecen verdaderos vasos pulmonares anormales, por ejemplo, una o más venas pulmonares, en lugar de terminar en la aurícula izquierda, pueden desembocar en la vena cava superior o en sus tributarias, O volcarse directa o indirectamente en la aurícula derecha. Esto provoca una sobrecarga en el lado derecho del corazón; por otra parte, teniendo en cuenta que la sangre oxigenada debe ser volcada en el lado izquierdo para circular por todo el cuerpo, esta condición es incompatible con la vida, a menos que el rerorno anómalo sea sólo parcial, o que una comunicación anormal intracardiíaca permita a la sangre pasar directamente del lado derecho al izquierdo. Las arterias pul monares anómalas a veces nacen de la aorta o de sus ramas principales en la base del cuello; el origen más común de tales vasos es en la aorta torácica descendente, pero pueden nacer aún de la aorta abdormninal. Las arterias anormales procedentes de la aorta descendente penetran en el pulmón a través del ligamento pulmonar en lugar * de hacerlo por el hilio; pueden irrigar un segmento normal del pulmón, pero a menudo el tejido que nutren es anormal y, a veces, necesita ser extirpado quirúrgica: mente. Segmentos broncopulmonares Cada bronquio principal da origen a bronquios lobares para el pulmón correspondiente, pero” además, dentro del parénquima pulmonar los bronquios lobares originan ramas relativamente constantes tanto en su origen como en su distribución. Estas ramas se llaman bronquios segmentarios, y la porción de tejido pulmonar que a cada uno corresponde se conoce como un segmento broncopulmonar. La posibilidad de reconocer un bronquio segmentario en una radiografía (Fig. 19 22) puede ser de importancia en el diagnóstico de ciertas enfermedades del pulmón. El cirujano de tórax utiliza a menudo el conocimiento de los bronquios y sus segmentos: aislado un bronquio segrmentario, éste lo guía al segmento enfermo, permitiendo extirpar sólo este segmento (resección segmentaria) en lugar de extirpar, como se hacía antes, el lóbulo completo o aún todo el pulmón. Los segmentos broncopulmonares de ambos pulmones se muestran en la figura 19-23, y los bronquios segmentarios se ven en las figuras 19-23 y 19-27. Á pesar de ser detalles cuyo estudio puede postergarse para el momento oportuno, el estudiante debe fijar el concepto de “segmento broncopulmonar”. El segmento broncopulmonar es una parte de un lóbulo ventilado por un bronquio definido como segmentario. Así como éste da origen a bronquios subsegmentarios, éstos a su vez originan otros, y asi sucesivamente, de manera que un segmento broncopulmonar tiende a tomar más o meños una forma piramidal. Se podría suponer que cada segmento tiene también su propia arteria y vena, paralela al bronquio, pero no es así (Fig. 10-24) Un segmento broncopulmonar puede tener su propia arteria, o bien dos. o puede estar irrigado por una y por la rama de otra destinada a un segmento vecino. Además, las venas son, o bien subpleurales, drenando más de un segmento, o están entre los segmentos (y se llaman venas interseginentarias en ambas circunstancias). Es por esto que el segmento broncopulmonar es realmente una unidad más bien quirúrgi ca que anatómica; en el último caso, por definición, todos los eiementos principales debieran estar juntos y corresponderse, Blan sido descriptas muchas variantes en el esquema de los bronquios y vasos dentro del pulmón. Dos bronguios segmentarios, que normalmente nacen separados, pueden tener origen en un tronco común, o un bronquio subsegmentario puede nacer de uno segmentario del que habitualmente no lo hace, teniendo entonces éste una distribución distinta de la habitual. Las arterias varían más que los
bronquios, y las venas aun mucho más. Seguidamente se hará una descripción breve y necesariamente incompleta de los bronquios y vasos de cada pulmón. Pulmón derecho El bronquio principal derecho da su primera rama, la superior o bronquio lobar superior (Fig. 19-25 y 19-26) próximo al hilio del pulmón, y luego se dirige hacía abajo en la cisura oblicua, donde puede ser seguido por la disección. Da el bronquio lobar medio y luego continúa como bronquio del lóbulo inferior. La arteria pulmonar derecha normalmente da su primera rama para el lóbulo superior cuando pasa por delante del bronquio y continúa en la cisura oblicua junto con éste; aquí se dirige hacia afuera entre los bronquios lobares superior y medio para colocarse detrás de este último (Fig. 19- 26 b). A pesar de que hay sólo tres bronquios segmentarios en -el lóbulo superior, hay: normalmente por lo menos cuatro arterias y aun más. De igual modo, puede haber una o dos arterias para el lóbulo medio, el cual tiene dos segmentos. Las arterias para el lóbulo inferior no se di- viden necesariamente como los bronquios, pero tienden a ser cinco arterias segmen- tarias y paralelas a los bronquios. La vena pulmonar superior se forma por delante del bronquio y de la arteria, generalmente por la unión de tres venas intérsegmentarias del lóbulo superior y una sola vena lobar media. La vena pulmonar inferior está formada por la unión de venas intersegmentarias de los segmentos superior y basales del lóbulo inferior. Pulmón izquierdo El púlmón izquierdo difiere del derecho tanto en su lobulación como en su segmentación, a pesar de que la mayoría de los segmentos son similares, El bronquio lobar superior izquierdo, colocado por debajo de la arteriar pulmonar en lugar de estar por arriba y detrás como lo hace el derecho, se divide al entrar en el pulmón en una rama superior y otra inferior; los bronquiios segmentarios del lóbulo superior nacen de estas divisiones (Fig. 19-27 y 19-28); la rama inferior es habitualmente llamada bronquio lingular porque corresponde, junto con otras partes inferiores del lóbulo superior, a la prolongación en forma de lengúeta o lingula que se encueritra“én la parte baja del borde anterior de este lóbulo. La arteria pulmonar izquierda se incurva sobre el bronquio izquierdo (Fig. 19-28b), da una o más ramas para la parte alta del lóbulo superior, y cuando se coloca por fuera y por detrás de los bronquios, en la cisura oblicua, proporciona varias más. Las arterias de esta parte alta del lóbulo superan a los bronquios segmentarios (sólo dos), pues S06n en número de cuatro a siete; hay comúnmenté una” sola arteria que se divide, en dos para nutrir los segmentos de la língula. La vena pulmonar superior se forma' por delante “del bronquio a expensas de varias venas intersegrnentarias; normalmente dos proceden de la parte alta y una de la porción lingular del lóbulo superior. Debajo del bronquio lobar superior el. bronquio izquierdo se continúa'como bronquio lobar inferior; éste puede dar bronquios segmentarios esencialmente similares a los del lado derecho, pero a menudo dos surgen juntos en esta parte (el bron- quio que resulta de tal unión y el seg- mento correspondiente se conoce como el ánteromedial o anterior). Las arterias des tinadas al lóbulo inferior tienden a seguir a los bronquios. La disposición venosa es variable, pero las venas intersegmentarias se unen para formar la vena pulmonar inferior, la cual drena todo el lóbulo: inferior. La vena de la língula puede unirse a la vena pulmonar inferior en lugar de hacerlo con la superior, Mediastino superior El mediastino superior se extiende entre un plano horizontal que une el ángulo esternal con el borde inferior de la cuarta vértebra torácica (pasando a ras de la parte superior del saco pericárdico) y otro oblicuo extendido del extrerao superior del manubrio al borde superior de la primera vértebra torácica (Fig. 19-8). Su parte anterior se continúa por delante del saco pericárdico con el mediastino anterior, su parte posterior lo hace por detrás de dicho saco con-el mediastino posterior, y su parte media contiene: los grandes vasos que entran o salen del córazón: El contenido principal del mediastino” superior es el timo, las grandes venas
se halla por detrás del tronco venoso braquiocefálico derecho y de la vena cava superior; dirigiéndose hacia adentro a medida que desciende, viene a colocarse en el surco posterior formado entre ésta y la aorta ascendente. El neumogástrico izquierdo desciende por delante del cayado aórtico, da su ramo re-. currente laringeo en el borde inferior de aquél, y luego desaparece por detrás de los vasos pulmonares izquierdos. El recurrente se incurva alrededor del cayado de la aorta en la unión de éste con “el ligamento arterioso, y asciende en el surco entre la tráquea y el esófago. Ambos vagos dan origen a ramos cardíacos que se dirigen hacia adentro y abajo, a menudo uniéndose con ramas cardiacas de la porción cervical de las cadenas simpáticas, con los cuales contribuyen a formar el plexo cardíaco (pág. 50). El tejido tímico y las venas ocultan casi por completo a las arterias y los nervios. La aorta ascendente puede ser reconocida, sin embargo, en el momento en que deja el borde superior del saco pericárdico inmediatamente a la izquierda de la vena cava superior y por delante de la tráquea; después de un corto ascenso la aorta dobla hacia la izquierda contorneando la tráquea y luego se incurva hacia abajo, formando así el cayado adrtico; cuando llega a la columna vertebral comienza el tercer segmento de la aorta torácica, la aorta descendente. En la concavidad del cayado la arteria pulmonar derecha, incluida todavía parcialmente en la porción superior del saco pericárdico, se oculta por detrás de la aorta ascendente cuando pasa hacia la derecha; la arteria pulmonar izquierda abandona el saco del pericardio para pasar el pedículo del pulmón izquierdo por; delante de la porción superior de la aorta: descendente. Immediatamente después de su nacimiento se une al cayado por medio de un ligamento, el ligamento arterioso, el. cual representa el resto de un conducto: (ductus arteriosus) que es permeable du-* rante la vida fetal y permite a la sangre: ser derivada desde los vasos pulmonares, todavía pobremente desarrollados, hacia la: aorta. La aorta ascendente no tiene ramas, excepto las arterias coronarias, las cuales, nacen dentro del saco pericárdico. Las gruesas ramas de la porción supe vior de la aorta parten de la convexidad del cayado, y por lo tanto emergen en el mediastino superior; las otras ramas aórticas se ven mejor después de extraer los pulmones y el corazón, pues se originan en el mediastino posterior. Las ramas del cayado aórtico son clásicamente tres y nacen, como se dijo, de la convexidad del arco. El primer vaso, que emerge por delante de la tráquea y luego cruza hacía la derecha es el tronco arterial braquiocefálico (antiguamente llamado artería “innominada”); inmediatamente después nace la carótida primitiva izquierda y a continuación la subclavia izquierda. En el origen de estas ramas es posible observar muchas variaciones, algunas de ellas importantes; algunas de éstas se muestran en la figura 19-31 y las anomalías que tienen importancia clínica se mencionan en la página 63. El tronco arterial braquiocefálico se dirige oblicuamente hacia arriba y afuera, por detrás y por dentro del tronco venoso braquiocefálico derecho, hacia el lado derecho de la base del cuello, donde se divide en carótida primitiva y subclavia derechas. La arteria carótida primitiva izquierda se dirige casi directamente hacia arriba entre el saco pleural izquierdo y la tráquea, hacia la base. del'cuello;. y la subclavia izquierda, que está ligeramente hacía afuera y detrás de la carótida primitiva, alcanza la base del: cuello, divergiendo algo más hacia afuera y cruzando sobre el extremo superior del saco pleural de dicho lado. La tráquea desciende en la línea media del mediastino superior, inmediatamente por delante del esófago (el cual es aqui el componente posterior más importante), estando colocada por detrás del tronco arterial braquiocefálico y de la aorta ascendente. Los bronquios han sido ya descriptos,
