Vacina contra Pneumococos: Histórico, Indicações e Efeitos Indiretos., Trabalhos de Enfermagem

Baixe Vacina contra Pneumococos: Histórico, Indicações e Efeitos Indiretos. e outras Trabalhos em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Moretti GRF, Pereira JL, Sakae TM et al . Vacina pneumocócica Atualização Vacina pneumocócica: histórico, indicações clássicas e efeitos indiretos. Anti-pneumococcal vaccine: description, classic indications and indirect effect. Gislene Rosa Feldman Moretti! Jaqueline Locks Pereira!, Thiago Mamóru Sakae?, Rosemeri Maurici da Silv. RESUMO A infecção por Streptococcus pnemoniae é uma das principais causas de doença em crianças, idosos, imunodeficientes e portadores de doença crônica. Devido à grande frequência e importância das doenças causadas por preumococos, desde o início do século existem tentativas de se prevenir a doença através da utilização de soros e vacinas. Atualmente, observa-se uma crescente resistência bacteriana do pneumococo às penicilinas, cefalosporinas e macrolídeos, o que impõe, cada vez mais, a necessidade da vacinação contra os diversos sorotipos do microorganismo. O presente artigo revisa os principais resultados, em relação à efetividade da vacina pneumocócica, obtidos nos estudos, bem como as principais indicações da vacina preconizadas por protocolos nacionais e internacionais. Foi realizada uma extensa revisão bibliográfica utilizando os sites de pesquisa: Medline, Scielo e Cochrane. A pesquisa incluiu somente artigos compreendidos no período de janeiro de 1996 a agosto de 2006. A partir de 1983, foi aprovada uma nova vacina contendo 23 sorotipos de pneumococos. Essa vacina proporciona uma cobertura contra 88% das cepas identificadas nos EUA como causadoras de bacteremia, meningite e otite média aguda em adultos. A efetividade desta em prevenir pneumonia é incerta, mas ela é definitivamente eficaz e custo- efetiva na prevenção de doença pneumocócica invasiva em indivíduos jovens e saudáveis, sendo a eficácia questionável em idosos e indivíduos com condições médicas que os qualificam como alto risco. O benefício potencialmente mais importante dessa vacina talvez seja a prevenção da colonização e infecção pelos sorotipos estreitamente associados à resistência aos antibióticos. Descritores: vacina antipneumocócica, infecções pneumocócicas, indicações, análise custo-benefício. ABSTRACT The infection for Streptococcus pnemonide is one of the main causes of illness in children, aged, immunodeficients and pa- tients with chronicillness. Due to great frequency and importance of the illnesses caused by pneumococcus, since the begin- ning of the century attempts to preventing the illness through the use of serum and vaccines exist. Currently one observes an increasing bacterial resistance of pneumococcus to penicillins, cephalosporins and macrolides, what it imposes each time more the necessity of the vaccination against the diverse serotypes of the microorganism. To revise the main results in relation to effectiveness of the anti-pnemococcal vaccine obtained in studies, as well as main indications of the vaccine praised by national and international protocols. An extensive bibliographical revision was carried through using the sites of research: Medline, Scielo and Cochrane. The research only included articles understood in the period of January of 1996 the August of 2006. From 1983 a new vaccine was approved contends 23 serotypes of pneumococcus. This vaccine provides a covering against 88% of strains identified in U.S.A. as causing of bacteremia, meningitis and acute otitis media in adults. The effectiveness of this in preventing pneumonia is uncertain, but it is definitively efficient and cost-effective in the prevention of invasive pneumococcal illness in healthful young people, being the effectiveness questionable in aged and individuals with medical conditions considered as high risk. Perhaps benefit potentially more important of this vaccine is the prevention of the settling and infection for the serotypes narrowly associates to the resistance to antibiotics. Keywords: anti-pneumococcal vaccine, pneumococcal infections, indications, cost-benefit analysis. 1. Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). 2. Professor da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Mestre em Saúde Pública (Epidemiologia) pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Doutorando em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarina. 3, Professora da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Doutora em Medicina (Pneumologia) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS). Trabalho realizado na Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Não existe conffiito de interesse. Endereço para correspondência: Rosemeri Maurici da Silva. Rua Moçambique, 852, Rio Vermelho, CEP 88060-415, Florianópolis, SC, Brasil, e-mail: rosemauriciohotmail com Recebido em 30/07/2007 e aceito em 15/12/2007, após revisão. Pulmão RJ 2007;16(2-4/:91-96 91 Moretti GRF, Pereira JL, Sakae TM et al Vacina pneumocócica INTRODUÇÃO A infecção por Streptococcus pnemoniae é uma das principais causas de doença em crianças, idosos, imuno- deficientes e portadores de doença crônica.'20 espectro de doenças causadas por pneumococo é bastante varia- do, incluindo infecção de via aérea superior, infecção do trato respiratório inferior, otite média, e infecções invasi- vas como bacteremia e meningite.'3 Estima-se que a pneumonia pneumocócica cause aproximadamente 1 milhão de mortes em crianças me- nores de cinco anos, sendo a maioria dos casos oriundos de países em desenvolvimento: A incidência de doença invasiva tem sido estimada em 15-30 casos, por 100.000 habitantes, por ano, em países desenvolvidos. O risco de doença invasiva aumenta com a idade, especialmente após os 65 anos, e é mais alto em pessoas com doença crônica. Entre os adultos de todas as idades com bac- teremia, 15 a 20% evoluem com óbito, sendo a mor- talidade ainda maior em idosos e pessoas com outras doenças de base: Deste modo, a doença pneumocócica constitui-se em um problema de saúde pública mundial, problema esse agravado pelo número crescente de cepas resisten- tesa antibióticos comuns.“ Até o momento, a vacinação é a única ferramenta disponível na prevenção de doen- ças causadas pelo S. pnemoniae, justificando a realização, nas últimas décadas, de vários estudos com o objetivo de avaliar a efetividade da vacina pneumocócica: O presente artigo revisa os principais resultados em relação à efetividade da vacina obtidos nesses estudos, bem como as principais indicações da vacina preconiza- das por protocolos nacionais e internacionais. SURGIMENTO Devido à grande frequência e importância das do- enças causadas por pneumococos, desde o início do sé- culo existem tentativas de se prevenir a doença, através da utilização de soros e vacinas.” Com o advento do uso de antibióticos, especialmen- te da penicilina, que demonstrou excelente eficácia con- traoS. pneumoniae, a vacina foi retirada do mercado. Atualmente observa-se uma crescente resistência bacteriana do pneumococo às penicilinas, cefalospori- nas e macrolídeos, o que impõe cada vez mais a neces- sidade da vacinação contra os diversos sorotipos do mi- croorganismo. A despeito do uso de antimicrobianos, as doenças causadas por pneumococos continuaram a ter grande importância em todo o mundo, permanecendo entre as principais causas de mortalidade, em todas as faixas etá- rias. Assim, surgiu novamente o interesse na prevenção das infecções através da vacinação, tendo sido produzi- das e testadas diversas vacinas, contendo um número variável de sorotipos.'*º A partir de 1983, foi aprovada uma nova vacina con- tendo 23 sorotipos de pneumococos. Essa vacina propor- ciona uma cobertura contra 88% das cepas identificadas 92 Pulmão RJ2007;16(2-4:91-96 nos EUA como causadoras de bacteremia, meningite e otite média aguda em adultos. Além disso, os anticorpos induzidos pelas cepas vacinais apresentam reatividade cruzada contra pneumococos de outras cepas, respon- sáveis por mais 8% dos casos de doença bacteriana.” EFICÁCIA A vacina antipneumocócica utilizada atualmente tem mostrado eficácia em prevenir infecções pneumo- cócicas invasivas em pacientes imunocompetentes.?>10 Contém antígenos capsulares purificados (polis- sacarídeos) de 23 dos mais de 80 tipos diferentes de 5. pneumoniae (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9U, 10, 11A, 12F, 14, 15B, 17F,18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F). O antígeno polissacarídeo induz a formação de anticorpo tipo-espe- cífico, que aumenta a opsonização, a fagocitose e a des- truição do pneumococo pelas células fagocíticas." Os tipos componentes da vacina cobrem cerca de 85% dos sorotipos causadores de pneumonia e de doença pneu- mocócica invasiva na comunidade." Estes 23 sorotipos estão frequentemente associados a bacteremia, sendo responsáveis por aproximadamente 80% das infecções que ocorrem no paciente idoso." A eficácia da vacina pneumocócica é de cerca de 90% em prevenir bacteremia e pneumonia pneumocóci- ca em adultos jovens, sem outra doença. Fatores que in- fluenciam nos resultados incluem a idade do indivíduo, o estado de sua resposta imune, a presença ou ausência de doença de base e o nível de anticorpos pneumocóci- cos obtidos. A vacina parece ser mais eficaz em pessoas saudáveis, ainda havendo controvérsia com relação à efi- cácia nos idosos e naqueles com comorbidades."* A doença pneumocócica invasiva está associada à elevada mortalidade no paciente idoso. Embora a va- cina provavelmente confira proteção limitada contra pneumonia neste grupo etário, ela fomece, aproxima- damente, 50-80% de proteção contra doença pneumo- cócica invasiva.'"3 Diversos estudos referem que, em pacientes com imunossupressão por doenças como leucemia, linfoma, tumores sólidos, deficiência congênita de imunoglobu- linas, infecção por HIV ou em uso de terapia imunossu- pressora, ocorre pior resposta à vacinação:410111314 TIPOS E SOROTIPOS COBERTOS A vacina pneumocócica licenciada nos EUA atual- mente é composta de sacarídeos dos antígenos capsula- res dos sorotipos 4, 68, 9V, 14, 18C, 19F e 23F de S. pneu- moniae, conjugados, individualmente, com a proteína diftérica CRM197.5 Os sete sorotipos prevalentes, em ordem decres- cente de frequência, foram os seguintes: 19F, 6A, 68, 18C, 23F, 9V e 14. Com exceção do sorotipo 6A, todos os ou- tros estão incluídos na vacina heptavalente conjugada disponível atualmente. Como os sorotipos 6A e 6B são geneticamente relacionados, havendo resposta imuno- lógica cruzada entre eles, pode-se dizer que os sete soro- tes têm sido obtidos a respeito da imunogenicidade da vacina polissacarídea em pacientes infectados pelo HIV? Dominguez e colaboradores, estudando a efetivi- dade da vacina pneumocócica em prevenir doença in- vasiva em pacientes acima de 65 anos, concluíram que a vacina teve uma eficácia de 76% (IC95%de 51% a 85%) em pacientes imunocompetentes, resultados semelhan- tesaos encontrados por Shapiro e Clemens (77%) e Sims e colaboradores (70%). A vacina não se mostrou eficaz em imunossuprimidos.'*2728 OTITE MÉDIA Uma revisão da Cochrane a respeito do efeito da vacina polissacarídea em crianças demonstrou uma pro- teção de 10% para otite média aguda.' VACINA CONJUGADA A vacina conjugada heptavalente (PCV-7) promove uma redução na colonização orofaríngea por sorotipos de pneumococo contidos na sua formulação em crian- ças vacinadas.” Esse fato em repercutido positivamen- te no meio científico, haja visto que os sorotipos mais frequentemente associados à resistência aos antibióti- cos são contemplados pela vacina.º*! Entretanto, em substituição aqueles, tem sido observada uma maior frequência de colonização e doença por novos sorotipos não contidos na vacina, trazendo a preocupação de que possa ocorrer maior número de casos deinfecção por es- ses agentes.:"32 Em estudo envolvendo 38000 crianças, após a administração de PCV-7 praticamente não ocorre- ram novos casos de meningite e pneumonia bacterêmi- ca atribuídos aos sorotipos contidos na mesma.? Desde a introdução da vacina PCV 7, em 2000, a frequência de doença pneumocócica invasiva por sorotipos da vacina em crianças abaixo de cinco anos de idade tem declina- do em 94%. A vacina conjugada tem sido capaz de induzir res- posta em crianças imunocomprometidasinfectadas pelo HIV e em crianças mais velhas com infecção recorrente, sem resposta à vacina polissacarídea 23 valente.? Estudo finlandês duplo cego randomizado, envol- vendo 1662 indivíduos, evidenciou uma redução de 6% nos casos de otite em crianças que receberam a vacina pneumocócica conjugada, em relação às que não rece- beram.% Para os casos de otite média aguda confirmados por cultura, a redução foi de 34% (IC 95% entre 21 e 45%) e no número de episódios por sorotipos relacionados à vacina, a redução foi de 57% (IC 95% entre 44 e 67%). A redução de 6% para todos os casos de otite, embora não estatisticamente significativa, foi a mesma observada no número de episódios de otite clinica em estudo realiza- do na Califórnia envolvendo 380000 mil crianças. Whitney e colaboradores, em estudo analisando 13568 casos de doença pneumocócica invasiva no perí- odo entre 1998 e 2001, encontraram uma queda na inci- dência de doença invasiva de 24,3 casos por 100000 pes- soas, em 1998 e 1999, para 17,3 casos por 100.000, em Moretti GRF, Pereira JL, Sakae TM et al . Vacina pneumocócica 20012! O maior declínio foi observado em crianças abai- xo de dois anos. Nesse grupo, houve um decréscimo de 69% na incidência de doença invasiva por pneumococo após a introdução da vacina. Além disso, a frequência de doença causada por cepas não suscetíveis à penicilina foi 35% mais baixa em 2001, em relação a 1999. A frequên- cia de doença também caiu entre pessoas para as quais a vacina não é recomendada, provavelmente devido à diminuição na transmissão do penumococo por crianças vacinadas. CUSTO-BENEFÍCIO Os estudos intemacionais têm evidenciado que a vacinação de rotina de crianças contra o Streptococcus pneumoniae precisa de investimento substancial pelos govemantes e organizações beneficentes. 353738 Um estudo recentemente publicado na revista The Lancet incorporou dados em uma análise econômica de vacinação pneumocócica de crianças em países elegi- veis para suporte financeiro da Aliança Global para Vaci- nas e Imunização: Foram utilizados dados publicados e não publicados para estimar a mortalidade infantil, a efetividade da vacina pneumocócica conjugada e as taxas de imunização. Supondo uma cobertura vacinal semelhante à da vacina tríplice bacteriana (difteria-téta- no-coqueluche), a projeção é de serem evitadas 262000 mortes por ano, entre crianças de 3 a 29 meses de idade, nos 72 países em desenvolvimento estudados, evitan- do, assim, de 8 a 34 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade (disability-adjusted life years - DALYs), anualmente: O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) do CDC recomenda que a vacina seja usada por todas as crianças entre 2 e 23 meses e pelas crianças en- tre 2 e 5 anos cujo risco para doença pneumocócica é aumentado — leucemias, HIV, outras imunodeficiências ou doenças crônicas debilitantes.º Com um custo de vacina internacional entre um e cinco dólares por dose, a vacinação seria projetada para reduzir, substancialmente, a mortalidade infantil e a mor- bidade geral, apresentando um alto custo-benefício, até mesmo nos países mais pobres do mundo. CONSIDERAÇÕES FINAIS A efetividade da vacina polissacarídea 23 valente em prevenir pneumonia é incerta, mas ela é definitivamente eficaz e custo-efetiva na prevenção de doença pneumo- cócica invasiva em indivíduos jovens e saudáveis, sendo a eficácia questionável em idosos e indivíduos com con- dições médicas que os qualificam como alto risco. Os resultados do uso da vacina conjugada em crian- ças menores de dois anos têm sido promissores para do- ença invasiva, pneumonia severa e otite média sorotipo específica. Talvez o benefício potencialmente mais im- portante dessa vacina seja a prevenção da colonização e infecção pelos sorotipos estreitamente associados à resistência aos antibióticos. Pulmão RJ 2007;16(2-4:91-96 95 Moretti GRF, Pereira JL, Sakae TM et al Vacina pneumocócica REFERÊNCIAS: 1 20. 96 Jefferson T, Demicheli V. Polysaccharide pneumococcal vaccines. BMJ 2002;325: 292-3. Tamblyn SE. Pneumococcal vaccine: overcoming barriers to use. Can Med Assoc J 1998;13: 158(1). 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