Doenças infecciosas e parasitárias, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem
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Doenças infecciosas e parasitárias, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

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Descreve as características epidemiológicas das doenças, bem como resume as formas de diagnóstico das mesmas. O livro contém inúmeras doenças e serve como bom direcionador de pesquisas.
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Doenças Infeciosas e Parasitárias ( Aspectos Clínicos, Vigilância Epidemiológica e Medidas de Controle )

F U

N A

S A

FUNASA

Fundação Nacional de Saúde Ministério da Saúde

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Doenças Infecciosas e Parasitárias Aspectos Clínicos, Vigilância Epidemiológica e Medidas de Controle

Guia de Bolso

2000 2ª Edição Revisada e Ampliada

Ministério da Saúde Fundação Nacional de Saúde

Centro Nacional de Epidemiologia

Doenças Infecciosas e Parasitárias

Aspec to s C l í n i co s , V ig i l ân c ia Ep idemio lóg i ca e Med idas de Con t ro l e

Guia de Bolso - 2a Edição Revisada e Ampliada -

2000

Pres idente da Repúbl ica Fernando Henrique Cardoso

Minis t ro de Estado da Saúde José Serra

Pres idente da Fundação Nacional de Saúde Mauro Ricardo Machado Costa

Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia Jarbas Barbosa da Silva Júnior

® 2000. Fundação Nacional de Saúde

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Tiragem: 50.000 exemplares.

Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI/FUNASA/MS Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bloco N, Sala 601 70.058-902 - Brasília/DF

Impresso no Brasil / Printed in Brazil.

ISBN: 85.7346-034-3

Doenças infecciosas e parasitárias : aspectos clínicos, de vigilãncia epidemiológica e de controle - guia de bolso / elaborado por Gerson Oliveira Pena [et al]. - Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde, 1998.

220 p.

1. Vigilância epidemiológica . 2. Prevenção e controle. 3. Doenças Infecciosas. 4. Doenças parasitárias. I. Penna, Gerson de Oliveira. II. Teixeira, Maria da Glória. III. Pereira, Susan Martins. IV. MInistério da Saúde. V. Fundação Nacional de Saúde. VI. Centro Nacional de Epidemiologia.

Introdução ................................................................................................

Vigilância Epidemiológica ...................................................................

Sistemas de Informações e Vigilância Epidemiológica .................

Doenças de Interesse para a Saúde Pública Aids ....................................................................................................... Amebíase ............................................................................................... Ancilostomíase ....................................................................................... Ascaridíase ............................................................................................. Botulismo / Botulismo do Lactente ......................................................... Brucelose ................................................................................................ Cancro Mole .......................................................................................... Candidíase ............................................................................................ Coccidioidomicose ................................................................................ Cólera .................................................................................................... Coqueluche ........................................................................................... Criptococose .......................................................................................... Criptosporidíase ..................................................................................... Dengue .................................................................................................. Difteria ................................................................................................... Doença de Chagas ................................................................................ Doenças Diarréicas Agudas .................................................................... Doença de Lyme ..................................................................................... Doença Meningocócica ......................................................................... Donovanose ........................................................................................... Enterobíase ............................................................................................ Escabiose ............................................................................................... Esquistossomose ..................................................................................... Estrongiloidíase ...................................................................................... Febre Amarela ....................................................................................... Febre Maculosa Brasileira ....................................................................... Febre Purpúrica Brasileira (FPB) .............................................................. Febre Tifóide .......................................................................................... Febres Hemorrágicas pelo Vírus Ebola .................................................... Filaríase por Wuchereria Bancrofti .......................................................... Giardíase ............................................................................................... Gonorréia .............................................................................................. Hanseníase ............................................................................................ Hantaviroses .......................................................................................... Hepatite A .............................................................................................

SUMÁRIO 5

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Hepatite B ........................................................................................... Hepatite C .......................................................................................... Hepatite D .......................................................................................... Hepatite E .......................................................................................... Herpes Simples .................................................................................... Histoplasmose ..................................................................................... Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) ....................................... Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) .......................................... Leishmaniose Visceral .......................................................................... Leptospirose ........................................................................................ Linfogranuloma Venéreo ...................................................................... Malária ............................................................................................... Meningite por Haemophylus influenzae .............................................. Meningite Tuberculosa ......................................................................... Meningites Virais ................................................................................. Mononucleose Infecciosa .................................................................... Oncocercose ....................................................................................... Paracoccidioidomicose ........................................................................ Parotidite Infecciosa ........................................................................... Peste .................................................................................................... Poliomielite ......................................................................................... Psitacose ............................................................................................. Raiva .................................................................................................. Rubéola .............................................................................................. Sarampo ............................................................................................. Shigelose ............................................................................................. Sífilis / Sífilis Congênita ...................................................................... Síndrome da Rubéola Congênita ......................................................... Teníase / Cisticercose ........................................................................... Tétano Acidental ................................................................................. Tétano Neonatal ................................................................................. Toxoplasmose ...................................................................................... Tracoma .............................................................................................. Tuberculose ......................................................................................... Varicela / Herpes Zoster ....................................................................... Bibliografia Consultada ......................................................................

Anexos Port. no. 1.461/GM/MS - Doenças de Notificação Compulsória ........... Calendário de Vacinação .................................................................... Endereços das Secretarias Estaduais de Saúde e dos Serviços de Vigilância Epidemiológica .............................................. Endereço do CENEPI .................................................................................

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INTRODUÇÃO

É com grande satisfação que o Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI demandou a revisão e ampliação da 2a. edição do Guia de Bolso de Doenças Infecciosas e Parasitárias. Essa revisão obedeceu os mesmos critérios para elaboração da 1a. edição, ou seja, observou todos os manuais e/ou normas técnicas daquelas doenças que são objeto de intervenção do Ministério da Saúde-MS, conta portanto com a participação de vários técnicos do MS, e especialistas na área.

O lançamento dessa 2a. edição, também especialmente dirigido para os médicos que necessitam obter, em sua prática do dia a dia, informações atualizadas sobre aspectos clínicos, epidemiológicos e medidas de prevenção e controle das doenças que se encontram sob monitoramento devido a sua potencialidade em causar dano à saúde pública.

O Guia de Bolso vem se somar às demais publicações do CENEPI, como a 4a edição do Guia de Vigilância Epidemiológica, obra de referência fundamental para todos aqueles que desenvolvem ações de vigilância epidemiológica; o Boletim Epidemiológico, informativo mensal que traz normatizações para a área de vigilância, dados e análises sobre o comportamento das doenças de notificação compulsória e notícias sobre os principais aspectos da conjuntura epidemiológica; e o Informe Epidemiológico do SUS, revista trimestral que apresenta artigos de análises sobre o quadro sanitário do país e os resultados de estudos e pesquisas nas diversas áreas da epidemiologia. Todas essas publicações estão disponíveis para que se amplie o conhecimento e a utilização das práticas de vigilância e da metodologia epidemiológica nos serviços de saúde.

As transformações demográficas, ambientais e sociais que ocorrem no mundo criam condições para o constante surgimento de novas formas de expressão de doenças já conhecidas anteriormente e para a emergência de novas doenças. Essa realidade exige o permanente fortalecimento de uma rede de vigilância epidemiológica que incorpore os hospitais de referência para doenças transmissíveis, as unidades hospitalares voltadas para atendimento pediátrico e de urgências, os laboratórios de saúde pública, centros de saúde e ambulatórios, com capacidade de monitorar os perfis epidemiológicos e suas alterações, detectando prontamente, investigando e adotando medidas eficazes de prevenção e controle. Esse Guia de Bolso traz como um dos seus objetivos ampliar a participação dos médicos nessas ações, tornando o sistema mais sensível para diagnosticar as doenças com importância epidemiológica, perceber comportamentos inusitados e novas síndromes e que seja mais preciso e oportuno no desencadeamento das medidas de prevenção e controle.

Jarbas Barbosa da Silva Junior Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia

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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Conceito - A Lei Orgânica da Saúde conceitua Vigilância Epidemiológica (VE) como um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos. Entretanto, nas últimas décadas o sistema de saúde organizou serviços de VE nas Secretarias Estaduais que desenvolviam uma série de ações e atividades voltadas para a erradicação, eliminação ou apenas controle de algumas doenças infecciosas e parasitárias, excluindo as não transmissíveis. Como este Guia tem como propósito sintetizar conhecimentos básicos sobre algumas doenças que estão sob vigilância epidemiológica no Brasil, acrescidas de outras importantes para a saúde pública, que dispõem de algumas medidas de controle e tratamento, as noções de VE aqui colocadas estão restritas à área de doenças transmissíveis.

Notificação - É a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fim de adoção de medidas de intervenção pertinentes. Deve-se notificar a simples suspeita da doença, sem aguardar a confirmação do caso, que pode significar perda da oportunidade de adoção das medidas de prevenção e controle indicadas. A notificação tem que ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico sanitário em caso de risco para a comunidade, sempre respeitando- se o direito de anonimato dos cidadãos.

Propósitos - A VE tem como propósito fornecer orientação técnica permanente para os que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos. Sua operacionalização compreende um ciclo completo de funções específicas e intercomplementares, que devem ser desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiológico da doença ou agravo escolhido como alvo das ações, para que as intervenções pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficácia.

Funções - Coleta e processamento de dados; análise e interpretação dos dados processados; investigação epidemiológica de casos e surtos; recomendação e promoção das medidas de controle apropriadas; avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; divulgação de informações sobre as investigações, medidas de controle adotadas, impacto obtido, formas de prevenção de doenças, dentre outras. É importante salientar que todos os profissionais de saúde (da rede pública,

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privada e conveniada), bem como os diversos níveis do sistema (municipal, estadual, federal), têm atribuições de vigilância epidemiológica. Dependendo da inserção profissional e da capacidade executiva, técnica e gerencial de cada área, essas funções vão da simples notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças que compõem o sistema de vigilância até a investigação epidemiológica (casos ou surtos), adoção de medidas de controle, coleta, análise e interpretação de dados e outras.

Coleta de Dados - A VE desencadeia suas atividades a partir da ocorrência de um evento sanitário (caso(s) suspeito(s) ou confirmado(s) de doença sob vigilância. Costuma-se definí-la, de modo simples e operacional, como Informação para Ação. A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e valor da informação (que é o dado analisado) dependem da qualidade e fidedignidade com que a mesma é gerada. Para isso, faz-se necessário que as pessoas responsáveis pela coleta estejam bem preparadas para diagnosticar corretamente o caso, como também para realizar uma boa investigação epidemiológica, com anotações claras e confiáveis para que se possa assimilá-las com confiabilidade. Tipos de Dados: morbidade; mortalidade, dados demográficos e ambientais; notificação de surtos e epidemias. Fontes de Dados: a) Notificação compulsória de doenças - é uma das principais fontes da vigilância epidemiológica a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informação-decisão-ação. A lista nacional das doenças de notificação vigente encontra-se neste guia, e a sua seleção é baseada na magnitude (medida pela freqüência), potencial de disseminação, transcendência (medida pela letalidade, severidade, relevância social e econômica), vulnerabilidade (existência de instrumentos de prevenção); compromissos internacionais de erradicação, eliminação ou controle; doenças incluídas no Regulamento Sanitário Internacional; epidemias, surtos e agravos inusitados. Esses critérios são observados e analisados em conjunto. b) Resultados de exames laboratoriais. c) Declarações de óbitos. d) Maternidades (nascidos vivos). e) Hospitais e ambulatórios. f) Investigações epidemiológicas. g) Estudos epidemiológicos especiais. h) Sistemas sentinelas. i) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatístca-IBGE. j) Imprensa e população, dentre outros.

Diagnóstico de Casos - A confiabilidade do sistema de notificação depende, em grande parte, da capacidade dos profissionais e serviços locais de saúde - que são responsáveis pelo atendimento dos casos - diagnosticarem, corretamente, as doenças e agravos. Para isso, os profissionais deverão estar tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para a confirmação da suspeita clínica.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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Investigação Epidemiológica - A investigação epidemiológica é um método de trabalho utilizado com muita freqüência em casos e epidemias de doenças transmissíveis, mas que se aplica a outros grupos de agravos. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos (clinicamente declarados ou suspeitos) e de portadores, com o objetivo de avaliar a ocorrência, do ponto de vista de suas implicações para a saúde coletiva. Sempre que possível, deve conduzir à confirmação do diagnóstico, à determinação das características epidemiológicas da doença, à identificação das causas do fenômeno e à orientação sobre as medidas de controle adequadas. a) Roteiro de Investigação: as seguintes indagações devem ser levantadas: De quem foi contraída a infecção? (fonte de contágio); Qual a via de disseminação da infecção, da fonte ao doente?; Que outras pessoas podem ter sido infectadas pela mesma fonte de contágio?; Quais as pessoas a quem o caso pode haver transmitido a doença?; A quem o caso ainda pode transmitir a doença? Como evitá-lo? b) Finalidade da Investigação: adoção de medidas de controle em tempo hábil. Para que isso aconteça, ela tem que ser iniciada imediatamente após a ocorrência do evento. c) Ficha de Investigação Epidemiológica: formulários, existentes nos serviços de saúde, específicos para cada tipo de doença, que facilitam a coleta e consolidação de dados; devem ser preenchidos cuidadosamente, registrando-se todas as informações indicadas, para permitir a análise e a comparação de dados. Quando se tratar de agravo inusitado, deve-se elaborar uma ficha própria, de acordo com as manifestações clínicas e epidemiológicas do evento. Os formulários contêm dados de identificação do paciente, da anamnese, do exame físico, de suspeita diagnóstica, informações sobre o meio ambiente (de acordo com o agravo); exames complementares de acordo com o(s) agravo(s) suspeitado(s). d) Busca de pistas: visa buscar a origem da transmissão, cabendo ao investigador estabelecer quais as mais importantes e o caminho a seguir. Em geral, é importante definir: período de incubação; presença de outros casos na localidade; existência ou não de vetores ligados à transmissibilidade da doença; grupo etário mais atingido; fonte de contágio comum (água, alimentos); modos de transmissão (respiratória, contato direto, etc.); época em que ocorre (estação). Por ser uma atividade que exige tempo e custos adicionais, nem todas as doenças são investigadas. Os critérios de definição para investigação são: doença considerada prioritária pelo sistema de vigilância; estar  excedendo a freqüência usual; há suspeita de que os casos sejam devidos a uma fonte comum de infecção; apresenta-se com gravidade clínica maior que a habitual; é desconhecida na  área (agravo inusitado). e) Busca ativa de casos: é feita para conhecer a magnitude do evento quando se suspeita que casos possam estar ocorrendo sem o conhecimento dos serviços de saúde. É mais restrita (domicílio, rua ou bairro) ou ampliada (cidade, municípios, acompanhando correntes

Vigilância Epidemiológica

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migratórias, etc), seguindo-se a área geográfica de abrangência da fonte de contágio. Processamento e Análise de Dados - Os dados colhidos são consolidados (ordenados de acordo com as características das pessoas, lugar, tempo, etc.) em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo, fluxos de pacientes e outros. Essa disposição fornecerá  uma visão global do evento, permitindo a avaliação de acordo com as variáveis de tempo, espaço e pessoas (quando? onde? quem?) e de associação causal (por que?) e deverá ser comparada com períodos semelhantes de anos anteriores. É importante lembrar que, além das freqüências absolutas, o cálculo de indicadores epidemiológicos (coeficientes de incidência, prevalência, letalidade e mortalidade) deve ser realizado para efeito de comparação.

Decisão-Ação - Todo o sistema de vigilância é montado tendo como objetivo o controle, a eliminação ou a erradicação de doenças, o impedimento de óbitos e seqüelas, etc. Dessa forma, após a análise dos dados, deverão ser definidas imediatamente as medidas de prevenção e controle mais pertinentes à situação. Isso deve ocorrer no nível mais próximo da ocorrência do problema, para que a intervenção seja mais oportuna e, conseqüentemente, mais eficaz.

Normatização - Normas técnicas capazes de uniformizar procedimentos e viabilizar a comparabilidade de dados e informações são elaboradas e divulgadas pelo sistema de vigilância epidemiológica. Destaque especial é dada à definição de caso de cada doença ou agravo, visando tornar comparáveis os critérios diagnósticos que regulam a entrada dos casos no sistema, seja como suspeito, compatível ou mesmo confirmado por diagnóstico laboratorial.

Retroalimentação do Sistema - É a devolução de informações aos notificantes das análises resultantes dos dados coletados e das medidas de controle adotadas.

Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica - O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) compreende o conjunto interarticulado de instituições do setor público e privado componentes do Sistema Único de Saúde (SUS) que, direta ou indiretamente, notificam doenças e agravos, prestam serviços a grupos populacionais ou orientam a conduta a ser tomada no controle das mesmas. O SNVE está passando por profunda reorganização, que visa adequá-lo aos princípios de descentralização e de integralidade das ações definidas no SUS. A transferência de ações e atividades para os níveis descentralizados está sendo feita de modo gradual, de acordo com o desenvolvimento dos sistemas locais de saúde, de forma a evitar a descontinuidade técnica e administrativa. A implantação da Norma Operacional Básica-NOB/SUS/96 significa um grande avanço para a

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Vigilância Epidemiológica

descentralização das ações de vigilância epidemiológica não só por prever o aporte contínuo de recursos financeiros específicos para essa área, transferindo-os do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e/ou Municipais de Saúde, como também por definir requisitos e atividades mínimas a serem desenvolvidas pelos sistemas locais de saúde dos municípios, dependendo do nível de gestão em que estiverem habilitados. As atribuições correspondentes às três esferas do sistema de saúde estão resumidas na página seguinte.

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Sistema de Vigilância e Controle de Doenças e Agravos Atribuições e Responsabilidades

Doenças Infecciosas e Parasitárias

N ÍVE I S N A C I O N A L CENTRAL E S TA D UAL

M U N I C I P A L L O C A L

Órgão Responsável

• Ministério da Saúde

• Conselho Nacional de Saúde

• Secretaria Estadual de Saúde

• Conselho Estadual de Saúde

• Secretaria Municipal de Saúde

• Conselho Estadual de Saúde

• Centro de Saúde, Unidade Mista, Posto

de Saúde, Hospital, Ambulatório, Consultório Médico, Laboratório

• Escola, extensão rural, agremiação, igrejas

Localização • Brasília/DF • Capitais das

Unidades Federadas • Sedes

Municipais • Bairros, Vilas e

Povoados

Função • Coordenação nacional

• Normatização

• Coleta de dados e informações

• Análise de dados

• Investigações especiais

• Assessoria técnica ao nível estadual

• Supervisão

• Produção de informes epidemiológicos

• Apoio referencial (nacional e internacional)

• Retroalimentação

• Capacitação

• Coordenação estadual

• Normatização segundo diretrizes nacionais

• Coleta de dados e informações

• Análise de dados

• Apoio técnico e operacional às ações de controle

• Investigação em apoio aos níveis regional e local

• Assessoria técnica

• Supervisão

• Produção de informes epidemiológicos

• Retroalimentação

• Capacitação

• Educação em saúde

• Coordenação municipal

• Normatização de novos agravos incluídos no Sistema Municipal

• Produção de dados

• Coleta de dados

• Análise de dados

• Ações de controle

• Investigação de casos e surtos

• Coleta de material para diagnóstico

• Capacitação

• Retroalimen- tação aos notificantes

• Informação aos níveis estadual e regional

• Educação em saúde

• Diagnóstico e tratamento

• Notificação de casos e resultados de exames

• Análise de dados

• Orientação à comunidade

• Ações de controle

• Investigação de casos e surtos

• Educação em saúde

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SISTEMAS DE INFORMAÇÕES E VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Introdução - Nada pode ser feito em Vigilância Epidemiológica sem a obtenção de informações, daí a clássica definição de informação para ação. Por sua vez, um bom sistema de informações depende da periodicidade do fluxo de fornecimento dos dados e do criterioso preenchimento dos instrumentos de coleta (fichas de notificação e investigação, declaração de óbito, boletins de atendimento, autorizações de internação, relatórios, etc). A transformação desses dados (valor quantitativo obtido para caracterizar um fato ou circunstância) em informações (dado analisado) pode ser feita em todos os níveis do sistema de saúde. Para isso, faz-se necessário organizá-los em tabelas e gráficos, que, dependendo do grau de complexidade das análises, podem ser realizados por todos os profissionais, ou por alguns com capacitação específica.

Definições - Sistema de informações - É um conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados, que atuam com a finalidade de atender às necessidades de informações de instituições, programas, serviços. Podem ser informatizados ou manuais. Atualmente, com o crescente desenvolvimento da informática, a grande maioria dos sistemas da área da saúde, mesmo nos níveis mais periféricos, já dispõe das ferramentas de computação, ou está em vias de adquirí-las.

Sistemas de Informações em Saúde (SIS) - São desenvolvidos e implantados com o objetivo de facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões, a fim de contribuir para melhorar a situação de saúde individual e coletiva. São funções dos SIS: planejamento; coordenação; supervisão dos processos de seleção, coleta, aquisição, registro, armazenamento, processamento, recuperação, análise e difusão de dados e geração de informações. É importante salientar que, para a área de saúde, também são de interesse dados produzidos fora do setor (demográficos, de saneamento, documentais e administrativos). Dados não rotineiros e que são coletados esporadicamente, obtidos através de inquéritos, levantamentos e estudos especiais, também são muito úteis às análises da situação de saúde e da vigilância epidemiológica. A coleta de dados deve ser racional e objetiva, visando a construção de indicadores epidemiológicos ou operacionais que atendam aos objetivos de cada programa ou instituição, evitando-se descrédito do sistema, desperdício de tempo e recursos.

Indicadores - São informações produzidas com periodicidade definida e critérios constantes. Para isso, faz-se necessária a disponibilidade dos dados, simplicidade técnica, uniformidade, sinteticidade e poder discriminatório.

Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN - Em 1975, a lei que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica também criou a obrigatoriedade da notificação compulsória de algumas doenças, que era

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feita pelas Unidades de Saúde semanalmente, através do preenchimento do Boletim Semanal de Doenças. As Secretarias Estaduais faziam um consolidado mensal e o enviavam por aerograma para o Ministério da Saúde. Esse Sistema de Notificação Compulsória de Doenças (SNCD) sempre apresentou problemas de sub-notificação e supria limitadamente as necessidades mínimas de informação de morbidade do país. Como conseqüência disso e visando melhorar a geração de informação, diversos sistemas paralelos foram criados nos diferentes níveis, incluindo o nacional. O Sistema de Informações de Agravos de Notificação - SINAN foi idealizado para racionalizar o processo de coleta e transferência de dados relacionados às doenças e agravos de notificação compulsória, embora o número de doenças e agravos por ele contemplados venha aumentando, sem relação direta com a compulsoriedade de sua notificação. O formulário padrão contém duas partes: a Ficha Individual de Notificação (FIN), que deve ser preenchida por profissionais das unidades assistenciais da rede privada, conveniada e pública; e a Ficha Individual de Investigação (FII), que, em geral, é preenchida pelo responsável da investigação. Esse sistema ainda não está implantado em todo o país e, em muitas áreas, ainda se utiliza a coleta manual dos dados (SNCD). Desse modo, deve-se ter o cuidado de se observar a que área geográfica os dados se referem, buscando-se complementar os dados gerados nos dois sistemas. Os principais indicadores gerados pelo SINAN e SNCD são: taxa ou coeficiente de incidência, taxa ou coeficiente de prevalência, taxa ou coeficiente de letalidade. Com as fichas de investigação, muitas outras informações podem ser obtidas, como percentual de seqüelas, impacto das medidas de controle, percentual de casos suspeitos e confirmados, entre outras.

Sistema de Informação de Mortalidade - SIM - O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde em 1975 e, até bem recentemente, só era operado na administração central das Secretarias Estaduais de Saúde (SES). Com o desenvolvimento de um sistema informatizado de seleção de causa básica de óbito, está sendo iniciada a sua descentralização para as Secretarias Municipais de Saúde (SMS). O formulário de entrada de dados é a Declaração de Óbito (DO). Os dados do SIM permitem calcular importantes indicadores para a VE, como: a mortalidade proporcional por grandes grupos de causas determinadas, mortalidade proporcional por faixa etária, taxa ou coeficiente de mortalidade por causas específicas, taxa ou coeficiente de mortalidade infantil, mortalidade proporcional por determinada doença em determinada faixa etária, taxa ou coeficiente de mortalidade materna.

Sistema de Nascidos Vivos - SINASC - Foi implantado oficialmente em 1990, concebido e montado à semelhança do SIM, a partir de um documento básico padronizado (Declaração de Nascidos Vivos - DN), que deve ser preenchido para todos os nascidos vivos. Nascido Vivo, segundo definição da OMS, é todo produto da concepção que, independentemente do tempo de gestação, depois de expulso ou extraído do corpo da mãe, respira ou apresenta outro sinal de vida, tal como batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não desprendida a placenta. A

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implantação do SINASC foi acontecendo de forma gradual no país, não estando completamente efetivada, pelo menos, em um estado (Piauí). Dentre os indicadores que podem ser construídos a partir desse sistema, incluem-se proporção de nascidos vivos de baixo peso, proporção de prematuridade, proporção de partos hospitalares, proporção de nascidos vivos por faixa etária da mãe, taxa bruta de natalidade e taxa de fecundidade.

Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS - Importante fonte de informação por registrar em torno de 70% das internações hospitalares realizadas no país e por gerar muitos indicadores: mortalidade hospitalar geral, ou por alguma causa, ou procedimento específico; taxa de utilização por faixa etária e/ou sexo, geral ou por causa; índice de hospitalização por faixa etária e/ou sexo, geral ou por causa; índice de gasto com hospitalização por faixa etária e/ou sexo, geral ou por causa; tempo médio de permanência geral ou por alguma causa específica; valor médio da internação, geral ou por alguma causa específica; proporção de internação por causa ou procedimento selecionado; utilização de UTI e outros.

Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS - Este sistema não registra o CID do(s) diagnóstico(s) dos pacientes e, portanto, não pode ser utilizado como informação epidemiológica. Entretanto, seus indicadores operacionais podem ser importantes como complemento das análises epidemiológicas, a exemplo do: número de consultas médicas por habitante ao ano, número de consultas médicas por consultório, número de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas médicas.

Outras Fontes de Dados - Muitos outros sistemas são operados pela rede de serviços do SUS, que, embora não tenham base epidemiológica, podem ser utilizados como fontes complementares nas análises. Dentre eles cabe destacar: Sistema de Informações de Atenção Básica - SIAB, que aporta dados relacionados à população coberta pelos Programas de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde nos municípios em que se encontram implantados, bem como sobre as atividades desenvolvidas pelos agentes e equipes de saúde da família; Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN, instrumento de políticas federais focalizadas e compensatórias (Programa “Leite é Saúde), atualmente implantado em aproximadamente 1.600 municípios brasileiros considerados de risco para a mortalidade infantil; e Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização - SI-PNI, que aporta dados relativos à cobertura vacinal de rotina, atualmente implantado em todos os municípios brasileiros. Além das informações decorrentes dos sistemas descritos, existem outras grandes bases de dados de interesse para o setor saúde que apresentam padronização e abrangência nacionais. Entre elas, devem ser citadas as disponibilizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística-IBGE (particularmente no que se refere ao Censo Demográfico, Pesquisa Brasileira por Amostragem de Domicílios-PNAD e a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária- AMS) e pelos “Conselhos” de classe (como o Conselho Federal de Medicina-

Sistemas de Informações e Vigilância Epidemiológica

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CFM, Conselho Federal de Enfermagem-COFEN e Conselho Federal de Odontologia-CFO). São, ainda, importantes fontes de dados, as pesquisas realizadas pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada-IPEA, relatórios e outras publicações de associações e empresas que atuam no setor médico supletivo (medicina de grupo, seguradoras, autogestão e planos de administração).

Coleta e Divulgação das Informações - É dever de todo o profissional de saúde da rede pública, conveniada e privada comunicar, à autoridade sanitária mais próxima, todos os casos de doenças de notificação compulsória que compõem a lista brasileira, bem como as que foram acrescentadas nos âmbitos estaduais e municipais. Essa notificação pode ser feita em formulário próprio, por telefone, fax ou outro meio. O objetivo da notificação é a adoção de medidas de controle pertinentes e a alimentação dos sistemas de informações. A retroalimentação dos sistemas deve ser considerada como um dos aspectos fundamentais para o processo continuado de aperfeiçoamento, gerência e controle da qualidade dos dados. Tal prática deve ocorrer em seus diversos níveis, de modo sistemático, com periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilização das informações nas atividades de planejamento, definição de prioridades, alocação de recursos e avaliação dos programas desenvolvidos. O Informe Epidemiológico do SUS, publicação periódica do Centro Nacional de Epidemiologia-CENEPI, vem cumprindo a função de disponibilizar as informações essenciais para a formulação de políticas e a implementação de programas de saúde. Esse informe tem ampla distribuição para a rede de serviços de saúde. Muitos estados e municípios já possuem instrumentos periódicos de divulgação de informação.

Principais Características dos Sistemas de Informações em Saúde SIM, SINASC, SINAN, SIH E SIA/SUS

Doenças Infecciosas e Parasitárias

S I M S I N A S C S I N A N S I H / S U S S I A / S U S

Referência Óbitos Nascidos

Vivos Agravos

Notificáveis Internações Hospitalares

pagas pelo SUS

Atendimentos Ambulatoriais

pagos pelo SUS

Alimentação Declaração de Óbitos

Declaração de Nascidos

Vivos

Fichas de Notificação e Investigação

AIH - Autorização de Internação

Hospitalar

BPA - Boletim de Produção de

Serviços Ambulatoriais

Utilização - Vigilância - Planejamento - Avaliação - Controle - Auditoria

Último ano disponível

X X X

X X X

X X X

X X X X X X

X X X

1995 1995 1997 1997 Variável de

acordo com o agravo

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AIDSCID-10B-20 a B-246

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - É uma doença caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Sua evolução pode ser dividida em 3 fases: infecção aguda, que pode surgir algumas semanas após a infecção inicial, com manifestações como febre, calafrios, sudorese, mialgias, cefaléias, dor de garganta, sintomas gastrintestinais, linfadenopatias generalizadas e erupções cutâneas. A maior parte dos indivíduos apresentam sintomas auto-limitados. Entretanto, a maioria não é diagnosticada devido à semelhança com outras doenças virais. Em seguida, o paciente entra em uma fase de infecção assintomática, de duração variável de alguns anos. A doença sintomática, da qual a aids é a sua manifestação mais grave, ocorre na medida em que o paciente vai apresentando alterações da imunidade, com o surgimento de febre prolongada, diarréia crônica, perda de peso importante (superior a 10% do peso anterior do indivíduo), sudorese noturna, astenia e adenomegalia. As infecções oportunísticas passam a surgir ou recidivar, tais como tuberculose, pneumonia por Pneumocistis carinii, toxoplasmose cerebral, candidíase e meningite por criptococos, dentre outras. Tumores raros em indivíduos imunocompetentes, como o Sarcoma de Kaposi, podem surgir, caracterizando a aids. A ocorrência de formas graves ou atípicas de doenças tropicais, como paracoccidioidomicose, leishmaniose e doença de Chagas, tem sido observada no Brasil. Sinonímia - SIDA, aids, doença causada pelo HIV, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Agente etiológico - É um vírus RNA. Retrovírus denominado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), com 2 tipos conhecidos: o HIV-1 e o HIV-2. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Sexual, sangue (via parenteral) e da mãe para o filho, no curso da gravidez, durante ou após o parto e pelo leite materno. São fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV: variações freqüentes de parceiros sexuais sem uso de preservativos; utilização de sangue ou seus derivados sem controle de qualidade; uso de seringas e agulhas não esterilizadas (como acontece entre usuários de drogas injetáveis); gravidez em mulher infectada pelo HIV; e recepção de órgãos ou sêmen de doadores infectados. É importante ressaltar que o HIV não é transmitido pelo convívio social ou familiar, abraço ou beijo, alimentos, água, picadas de mosquitos ou de outros insetos. Período de incubação - É o periodo compreendido entre a infecção pelo HIV e a fase aguda ou aparecimento de anticorpos circulantes, podendo variar de poucas semanas até 3 meses. Não há consenso sobre o conceito desse período em aids.

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Período de latência - É o período compreendido entre a infecção pelo HIV e os sintomas e sinais que caracterizam a doença causada pelo HIV (aids). As medianas desse período estão entre 3 a 10 anos, dependendo da via de infecção. Período de transmissibilidade - O indivíduo infectado pelo HIV pode transmití- lo durante todas as fases da infecção, sendo esse risco proporcional à magnitude da viremia. Complicações - Infecções por agentes oportunistas como citomegalovírus, cândida, criptococos, P. carinii, T. gondii, T. cruzi, P. braziliensis e Leishmanias. Essas infecções podem ocorrer por reativação de foco endógeno e/ou infecção exógena. Pode haver complicações pelo aparecimento de neoplasias. Diagnóstico - A detecção laboratorial do HIV é realizada por meio de técnicas que pesquisam anticorpos, antígenos, material genético, através de biologia molecular ou que isolem o vírus (cultura). Na prática, os testes que pesquisam anticorpos (sorológicos) são os mais utilizados. O aparecimento de anticorpos detectáveis por testes sorológicos ocorre num período de 6 a 12 semanas da infecção inicial. Denomina-se “janela imunológica” esse intervalo entre a infecção e a detecção de anticorpos por técnicas laboratoriais. Nesse período, as provas sorológicas podem ser falso-negativas. Devido à importância do diagnóstico laboratorial, particularmente pelas conseqüências de se ”rotular” um indivíduo como HIV positivo e para se ter uma maior segurança no controle de qualidade do sangue e derivados, a Coordenação Nacional de DST e AIDS, do Ministério da Saúde, regulamentou os procedimentos (Portaria Ministerial nº 488, de 17 de junho de 1998) que devem ser rigorosamente seguidos, de acordo com a natureza de cada situação. Diagnóstico diferencial - Imunodeficiências por outras etiologias. Tratamento - Nos últimos anos, foram obtidos grandes avanços no conhecimento da patogênese da infecção pelo HIV; várias drogas anti-retrovirais foram desenvolvidas e se mostram eficazes para o controle da replicação viral, diminuindo a progressão da doença e levando a uma redução da incidência das complicações oportunísticas, uma maior sobrevida, bem como uma significativa melhora na qualidade de vida dos indivíduos. Em 1994, foi comprovado que o uso da zidovudina (AZT) pela gestante infectada durante a gestação, bem como pelo recém-nascido, durante as primeiras semanas de vida, pode levar a uma redução de até 2/3 no risco de transmissão do HIV da mãe para o filho. A partir de 1995, o tratamento com monoterapia foi abandonado, passando a ser recomendação, do Ministério da Saúde, a utilização de terapia combinada com 2 ou mais drogas anti-retrovirais para o controle da infecção crônica pelo HIV. São numerosas as possibilidades de esquemas terapêuticos indicados pela Coordenação Nacional de DST e AIDS, que variam, em adultos e crianças, com curso ou não de germes oportunistas, com tamanho da carga viral e dosagem de CD4+. Por esse motivo, recomenda-se a leitura do “Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Adultos e Adolescentes” e do “Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças”, ambos distribuídos pelo Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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de Saúde para instituições que manejam esses pacientes. Não menos importante é enfatizar que o Brasil é um dos poucos países que financia integralmente a assistência ao paciente com aids, com uma estimativa de gastos, só em medicamentos, em torno de 600 milhões de reais para 1999.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Prevenir a transmissão e disseminação do HIV e reduzir a morbi- mortalidade associada à essa infecção. Notificação - Somente os casos confirmados deverão ser notificados ao Ministério da Saúde. Definição de caso - Entende-se por caso de aids o indivíduo que se enquadra nas definições adotadas pelo Ministério da Saúde: infecção avançada pelo HIV com repercussão no sistema imunitário, com ou sem ocorrência de sinais e sintomas causados pelo próprio HIV ou conseqüentes a doenças oportunísticas (infecções e neoplasias). Os critérios para caracterização de casos de aids estão descritos nas publicações: “Revisão da Definição Nacional de Casos de AIDS em Indivíduos com 13 anos ou mais, para fins de Vigilância Epidemiológica” (1998) e “AIDS e Infecção pelo HIV na Infância” (1992). Essas definições estão resumidas na página seguinte. Medidas de controle - Prevenção da transmissão sexual: baseia-se na informação e educação visando a prática do sexo seguro, através da redução do número de parceiros e do uso de preservativos. Prevenção da transmissão sangüínea: a) transfusão de sangue: todo o sangue para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para detecção de anticorpos anti-HIV. A exclusão de doadores em situação de risco aumenta a segurança da transfusão, principalmente por causa da “janela imunológica”; b) hemoderivados: os produtos derivados de sangue, que podem transmitir o HIV, devem passar por processo de tratamento que inative o vírus; c) injeções e instrumentos pérfuro-cortantes: quando não forem descartáveis devem ser meticulosamente limpos para depois serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartáveis, após utilizados, devem ser acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para que acidentes sejam evitados. O HIV é muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desinfeção (de alta eficácia). O HIV é inativado através de produtos químicos específicos e do calor, mas não é inativado por irradiação ou raios gama; d) doação de sêmen e órgãos: rigorosa triagem dos doadores; f) transmissão perinatal: uso de zudovidina no curso da gestação de mulheres infectadas pelo HIV, de acordo com esquema padronizado pelo Ministério da Saúde, associado à realização do parto cesáreo, oferece menor risco de transmissão perinatal do vírus. No entanto, a prevenção da infecção na mulher é ainda a melhor abordagem para se evitar a transmissão da mãe para o filho.

A i d s

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Resumo dos critérios de definição de caso de aids em indivíduos com 13 anos de idade ou mais

para fins de vigilância epidemiológica

1 - CDC Modificado Evidência laboratorial da infecção pelo HIV

+ Diagnóstico de determinadas doenças indicativas de aids ou evidência

laboratorial de imunodeficiência

2 - Rio de Janeiro/Caracas Evidência laboratorial de infecção pelo HIV

+ Somatório de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com uma escala

de sinais, sintomas ou doenças

3 - Critério Expecional CDC Ausência de evidência laboratorial da infecção pelo HIV

+ Diagnóstico definitivo de determinadas doenças indicativas de imunodeficiência

4 - Critério Expecional Óbito Menção de aids em algum campo da Declaração de Óbito

+ Investigação epidemiológica inconclusiva

5 - Critério Expecional ARC + Óbito Paciente em acompanhamento, apresentando ARC

+ Óbito de causa não-externa

Notas explicativas - ARC: aids related complex, ou complexo relacionado à aids. Causas externas de óbito: homicídio, suicídio e acidente; evidência laboratorial da infecção pelo HIV, para fins de vigilância epidemiológica; em pessoas com 13 anos ou mais, que não preencham nenhum dos critérios de definição; caso de aids para essa faixa etária. Dois testes de triagem reagentes (com antígenos ou princípios metodológicos diferentes) + teste confirmatório reagente, ou um teste confirmatório reagente; em pessoas com 13 anos ou mais, que preencham algum dos critérios de definição de caso de aids por essa faixa etária. Dois testes de triagem reagentes (com antígenos ou princípios metodológicos diferentes); ou um teste confirmatório reagente. Observação - São testes de triagem: ELISA (várias gerações, com diversos antígenos), EIA, MEIA, quimioluminiscência, teste rápido e teste simples. São testes confirmatórios: imunofluorescência, Western Blot, teste de amplificação de ácidos nucléicos, como, por exemplo, o PCR.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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AMEBÍASECID-10A-06

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Infecção causada por um protozoário que se apresenta em duas formas: cisto e trofozoíto. Esse parasito pode atuar como comensal ou provocar invasão de tecidos, originando, assim, as formas intestinal e extra-intestinal da doença. O quadro clínico varia de uma diarréia aguda e fulminante, de caráter sanguinolento ou mucóide, acompanhada de febre e calafrios, até uma forma branda, caracterizada por desconforto abdominal leve ou moderado, com sangue ou muco nas dejeções. Pode ou não ocorrer períodos de remissão. Em casos graves, as formas trofozoíticas se disseminam através da corrente sangüínea, provocando abcesso no fígado (com maior freqüência), nos pulmões ou no cérebro. Quando não diagnosticadas a tempo, podem levar o paciente ao óbito. Agente etiológico - Entamoeba hystolytica. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Ingestão de alimentos ou água contaminados por dejetos, contendo cistos amebianos. Ocorre mais raramente na transmissão sexual devido a contato oral-anal. Período de incubação - Entre 2 a 4 semanas, podendo variar dias, meses ou anos. Período de transmissibilidade - Quando não tratada, pode durar anos. Complicações - Granulomas amebianos (amebomas) na parede do intestino grosso, abcesso hepático, pulmonar ou cerebral, empiema, pericardite, colite fulminante com perfuração. Diagnóstico - Presença de trofozoítos ou cistos do parasito encontrados nas fezes; em aspirados ou raspados, obtidos através de endoscopia ou proctoscopia; aspirados de abcessos ou cortes de tecido. Quando disponíveis, podem ser dosados anticorpos séricos que são de grande auxílio no diagnóstico de abcesso hepático amebiano. A ultrassonografia e tomografia axial computadorizada são úteis no diagnóstico de abcessos amebianos. Tratamento - 1ª opção - a) Formas intestinais: Secnidazol - Adultos - 2g, em dose única. Crianças - 30mg/kg/dia, VO, não ultrapassando máximo de 2g/dia. Deve ser evitado no 1º trimestre da gravidez e durante amamentação. 2º opção - Metronidazol, 500mg, 3 vezes/dia, durante 5 dias, para adultos. Para crianças, recomenda-se 35mg/kg/dia, divididas em 3 tomadas, durante 5 dias. b) Formas graves: (Amebíase intestinal sintomática ou Amebíase extra-intestinal) - Metronidazol, 750mg, VO, 3 vezes/dia, durante 10 dias. Em crianças, recomenda- se 50mg/kg/dia, durante 10 dias. 3ª opção - Tinidazol, 2g, VO, para adultos, após uma das refeições, durante 2 dias, para formas intestinais. c) Formas extra- intestinais: 50mg/kg/dia, durante 2 ou 3 dias, a depender da forma clínica. Em

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formas graves, utilizar a mesma dosagem das formas leves, por 3 dias. Em crianças, a dosagem recomendada é 50mg/kg/dia. 4ª opção - somente para formas leves ou assintomáticas: Teclozam, 1.500mg/dia, divididas em 3 tomadas de 500mg, dose única para adultos. Em crianças, a dosagem recomendada é de 15mg/kg/ dia, durante 5 dias. No tratamento do abcesso hepático, além da medicação específica, pode ser necessária, em alguns casos, aspiração do abcesso. Drenagem cirúrgica aberta não é recomendada, exceto em casos graves, quando o abcesso é inacessível à aspiração e não responde ao tratamento em até 4 dias. Alguns pacientes se beneficiam de drenagem do peritônio associada à terapia antimicrobiana. O tratamento de suporte está recomendado com hidratação e correção do equilíbrio hidroeletrolítico. Características epidemiológicas - Estima-se que mais de 10% da população mundial está infectada por E. dispar e E. histolytica, que são espécies morfologicamente idênticas, mas só a última é patogênica, sendo a ocorrência estimada em 50 milhões de casos invasivos/ano. Em países em desenvolvimento, a prevalência da infecção é alta, sendo que 90% dos infectados podem eliminar o parasito durante 12 meses. Infecções são transmitidas por cistos através da via fecal-oral. Os cistos, no interior do hospedeiro humano, se transformam em trofozoítos. A transmissão é mantida pela eliminação de cistos no ambiente, que podem contaminar a água e alimentos. Sua ocorrência está associada com condições inadequadas de saneamento básico e determinadas práticas sexuais.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Medidas específicas de vigilância epidemiológica não são adotadas. Notificação - Não é uma doença de notificação compulsória. Medidas de controle - a) Gerais: impedir a contaminação fecal da água e alimentos através de medidas de saneamento básico e do controle dos indivíduos que manipulam alimentos. b) Específicas: lavar as mãos após uso do sanitário, lavagem cuidadosa dos vegetais com água potável e deixá-los em imersão em ácido acético ou vinagre, durante 15 minutos para eliminar os cistos. Evitar práticas sexuais que favoreçam o contato fecal-oral. Investigação dos contatos e da fonte de infecção, ou seja, exame coproscópico dos membros do grupo familiar e de outros contatos. O diagnóstico de um caso em quartéis, creches, orfanatos e outras instituições indica a realização de inquérito coproscópico para tratamento dos portadores de cistos. Fiscalização dos prestadores de serviços na área de alimentos, pela vigilância sanitária. c) Isolamento: em pacientes internados precauções do tipo entérico devem ser adotadas. Pessoas infectadas devem ser afastadas de atividades de manipulação dos alimentos. d) Desinfecção: concorrente, com eliminação sanitária das fezes.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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ANCILOSTOMÍASECID-10B-76

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Infecção intestinal causada por nematódeos, que pode apresentar- se assintomática, em caso de infecções leves. Em crianças com parasitismo intenso, pode ocorrer hipoproteinemia e atraso no desenvolvimento físico e mental. Com freqüência, dependendo da intensidade da infecção, acarreta anemia ferropriva. Sinonímia - Amarelão, opilação, doença do Jeca Tatu. Agente etiológico - Nematóides da família Ancylostomidae: A. duodenale e Necator Americanus. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Os ovos que estão nas fezes são depositados no solo onde se tornam embrionados. Em condições favoráveis de umidade e temperatura, as larvas se desenvolvem até chegar ao 3o estágio, tornando-se infectantes em um prazo de 7 a 10 dias. A infecção nos homens se dá quando essas larvas infectantes penetram na pele, geralmente pelos pés, causando uma dermartite característica. As larvas de A. caninum morrem dentro da pele e produzem a “larva migrans cutânea”. As larvas dos outros ancilóstomos, após penetrarem através da pele, passam pelos vasos linfáticos, ganham a corrente sangüínea e nos pulmões penetram nos alvéolos. Daí migram para a traquéia e faringe, são deglutidas e chegam ao intestino delgado, onde se fixam, atingindo a maturidade ao final de 6 a 7 semanas, passando a produzir milhares de ovos por dia. Período de incubação - Semanas ou meses após a infecção inicial. Período de transmissibilidade - Não se transmite de pessoa a pessoa, porém os indivíduos infectados contaminam o solo durante vários anos, quando não são adequadamente tratados. Em condições favoráveis, as larvas permanecem infectantes no solo durante várias semanas. Complicações - Anemia, hipoproteinemia, podendo ocorrer insuficiência cardíaca e anasarca. A migração da larva através dos pulmões pode causar hemorragia e pneumonite. Diagnóstico - Em geral, clínico devido ao prurido característico. O diagnóstico laboratorial é realizado pelo achado de ovos no exame parasitológico de fezes, através dos métodos de Lutz, Willis ou Faust, realizando-se, também, a contagem de ovos pelo Kato-Katz. Diagnóstico diferencial - Anemia por outras etiologias, outras parasitoses. Tratamento - Mebendazol, 100mg, 2 vezes ao dia, durante 3 dias consecutivos. Não é recomendado seu uso em gestantes. Essa dose independe do peso corporal e da idade. Pode ser usado albendazol, 2 comprimidos, VO, em dose única (1 comp = 200mg), ou 10ml de suspensão (5ml = 200mg). Contra-indicado em gestantes. Pamoato de pirantel, 20mg/kg a 30mg/kg/dia, durante 2 a 3 dias. Quanto a esse último, não está bem estabelecido a sua segurança para uso em

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gestantes, sendo atribuída pouca possibilidade de dano ao feto devido à baixa absorção intestinal. O controle de cura é realizado e nos 7º, 14º e 21º dias, após o tratamento, através de exames parasitológicos de fezes. Características epidemiológicas - Distribuição universal. No Brasil, predomina nas áreas rurais, estando muito associada a áreas sem saneamento e cujas populações têm como hábito andar descalças.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Diagnosticar e tratar precocemente todos os casos, evitando-se, assim, as possíveis complicações. Notificação - Não é doença de notificação compulsória. Medidas de controle - Desenvolver atividades de educação em saúde, particularmente com relação a hábitos pessoais de higiene, particularmente o de lavar as mãos antes das refeições e o uso de calçados. Evitar a contaminação do solo mediante a instalação de sistemas sanitários para eliminação das fezes dos homens, especialmente nas zonas rurais (saneamento básico). Tratamento das pessoas infectadas.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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ASCARIDÍASECID-10B-77

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença parasitária do homem, causada por um helminto. Habitualmente, não causa sintomatologia, mas pode manifestar-se por dor abdominal, diarréia, náuseas e anorexia. Quando há grande número de vermes, pode ocorrer quadro de obstrução intestinal. Em virtude do ciclo pulmonar da larva, alguns pacientes apresentam manifestações pulmonares com broncoespasmo, hemoptise e pneumonite, caracterizando a síndrome de Löefler, que cursa com eosinofilia importante. Quando há grande número de vermes, pode ocorrer quadro de obstrução intestinal. Sinonímia - Infecção por Ascaris. Agente etiológico - Ascaris lumbricoides, ou lombriga. Reservatório - O próprio homem: o verme habita o intestino delgado. Modo de transmissão - Ingestão dos ovos infectantes do parasita, procedentes do solo, água ou alimentos contaminados com fezes humanas. Período de incubação - De 4 a 8 dias, período necessário para completar o ciclo vital do parasita. Período de transmissibilidade - Durante todo o período em que o indivíduo portar o verme e estiver eliminando ovos pelas fezes. Portanto, é longo quando não se institui o tratamento adequado. As fêmeas fecundadas no aparelho digestivo podem produzir cerca de 200.000 ovos por dia. A duração média de vida dos vermes adultos é de 12 meses. Quando os ovos embrionados encontram um meio favorável, podem permanecer viáveis e infectantes durante anos. Complicações - Obstrução intestinal, volvo, perfuração intestinal, colecistite, colelitíase, pancreatite aguda e abscesso hepático. Diagnóstico - O quadro clínico apenas não a distingue de outras verminoses, havendo, portanto, necessidade de confirmação do achado de ovos nos exames parasitológicos de fezes. Diagnóstico diferencial - Estrongiloidíase, amebíase, apendicite, pneumonias bacterianas, outras verminoses. Tratamento - Albendazol (ovocida, larvicida e vermicida), 400mg/dia, em dose única para adultos; em criança, 10mg/kg, dose única; levamizol, 150mg, VO, em dose única para adultos; crianças abaixo de 8 anos, 40mg, e acima de 8 anos, 80 mg, também em dose única. Tratamento da obstrução intestinal: piperazina, 100mg/kg/dia + óleo mineral 40 a 60ml/dia + antiespasmódicos + hidratação. Nesse caso, estão indicados sonda nosogástrica e jejum + mebendazol, 200mg ao dia, dividido em 2 tomadas, por 3 dias. Características epidemiológicas - O Ascaris é o parasita que infecta o homem

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com maior freqüência, estando mais presente em países de clima tropical, subtropical e temperado. As más condições de higiene e saneamento básico e a utilização de fezes como fertilizantes contribuem para a prevalência dessa helmintose nos países do Terceiro Mundo.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Não se desenvolve ações específicas de Vigilância Epidemiológica. Entretanto, deve-se fazer o tratamento como forma de evitar complicações e diminuir as possibilidades de reinfecções. Notificação - A ascaridíase não é doença de notificação compulsória. Medidas de controle - Evitar as possíveis fontes de infecção, ingerir vegetais cozidos e não crus, higiene pessoal, saneamento básico adequado. Tratamento em massa das populações tem sido preconizado por alguns autores.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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BOTULISMO / BOTULISMO DO LACTENTECID-10A-05.1

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - O botulismo clássico é uma intoxicação grave, de origem alimentar, caracterizada por comprometimento agudo e bilateral de pares cranianos, fraqueza e paralisia flácida das vias descendentes. Pode estar acompanhado, inicialmente, de diplopia, boca seca, disfagia, disfonia e fraqueza muscular progressiva, que evolui para paralisia respiratória. Não cursa com febre. Tremores e vômitos podem estar presentes. O botulismo do lactente atinge, principalmente, menores de 1 ano, e, ocasionalmente, adultos; caracteriza-se por tremores, hipotonia, inapetência, disfagia, podendo evoluir para insuficiência e parada respiratórias. Agente etiológico - O botulismo clássico é causado pelas toxinas do Clostridium botulinun, bacilo anaeróbio, estrito esporulado, nos tipos A, B, E e, em raras ocasiões, pelo tipo F. O botulismo dos lactentes é causado, principalmente, pelos tipos A e B. Reservatórios - Os esporos estão distribuídos no solo, estando presentes com freqüência em produtos agrícolas, inclusive no mel. Estão presentes, também, em sedimentos marinhos e nas vias intestinais dos peixes. Modo de transmissão - Botulismo clássico (alimentar) é adquirido através da ingestão de alimentos contaminados com a toxina botulínica. O botulismo do lactente ocorre por ingestão dos esporos botulínicos, que proliferam nas vias intestinais. Período de incubação - No botulismo clássico, varia de 12 a 36 horas, podendo, ocasionalmente, durar vários dias. Desconhece-se o período de incubação para o botulismo do lactente. Período de transmissibilidade - Apesar da excreção da toxina botulínica nas fezes, durante semanas ou meses de doença, não se detectou transmissão secundária entre as pessoas. Complicações - Pneumonia por aspiração, infecção e paralisia respiratórias, levando a óbito. O botulismo do lactente é responsável por 5% de morte súbita nesse grupo. Diagnóstico - Botulismo clássico: além do quadro clínico-epidemiológico, o diagnóstico é confirmado pela identificação da toxina botulínica nas fezes, no soro, aspirado gástrico ou alimento suspeito; cultura das fezes de um caso suspeito. Botulismo do lactente: identificação direta do C. botulinum, sua toxina ou ambos, nas fezes de doentes ou através de necropsias. Diagnóstico diferencial - Poliomielite bulbar (erradicada no Brasil), síndrome de Guillan-Barré, meningoencefalites, polineurites, miastenia gravis, outros tipos de intoxicação, de origem bacteriana, vegetal, animal e química.

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Tratamento - O paciente deverá ser encaminhado à Unidade de Tratamento Intensivo, para tratar insuficiência respiratória aguda e receber tratamento de suporte às complicações. Quando disponível, poderá ser utilizada antitoxina botulínica trivalente. Seu uso não é recomendado em crianças. Características epidemiológicas - Doença de distribuição universal, relacionada ao uso de produtos alimentícios preparados ou conservados por métodos que não destroem os esporos do C. botulinun, permitindo a formação de toxinas. Não se conhece a distribuição real do botulismo do lactente, por ser entidade pouco reconhecida pelos médicos. Há relatos de intoxicações provocadas pelo uso de verduras e frutas inadequadamente acondicionadas, por defumados, salsichas e conservas. No botulismo do lactente, o uso do mel parece ter importância.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - A partir de casos suspeitos, identificar as prováveis fontes de contaminação para adoção das medidas de controle pertinentes. Notificação - Apesar de não estar incluído na Lista de Doenças de Notificação Compulsória, todos os casos devem ser informados às autoridades de saúde por se tratar de agravo inusitado, que deve ser investigado para a adoção de medidas de prevenção, em particular alerta à vigilância sanitária para apreensão de alimentos. Medidas de controle - a) Vigilância sanitária: do processo de industrialização e preparação de alimentos enlatados e em conserva. b) Educação para saúde: orientação das pessoas que se dedicam à preparação de enlatados e conservas caseiras quanto às técnicas de conservação (tempo, preparo e temperatura adequada para destruição dos esporos). Informar à população sobre o risco de consumo e aquisição de alimentos em latas com tampas estufadas, ou com odor rançoso, que não podem ser ingeridos. c) Desinfecção concorrente: alimentos contaminados devem passar por ebulição antes de serem descartados. Eliminação sanitária das fezes de lactentes doentes. Desinfecção terminal.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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BRUCELOSECID-10A-23

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença bacteriana sistêmica, com quadro clínico muito polimorfo. Seu início pode ser agudo ou insidioso, caracterizado por febre contínua, intermitente ou irregular, e de duração variável. Acompanhada de mal-estar, cefaléia, debilidade, suor profuso, calafrios, artralgia, estado depressivo e perda de peso. Em alguns casos, podem surgir supurações de órgãos, como fígado e baço. Quadros subclínicos são freqüentes, bem como quadros crônicos de duração de meses e até anos, se não tratados. Devido ao polimorfismo das manifestações e ao seu curso insidioso, nem sempre se faz a suspeita diagnóstica. Muitos casos se enquadram na síndrome de febre de origem obscura (FOO). Complicações ósteo-articulares podem estar presentes em cerca de 20 a 60% dos pacientes, sendo a articulação sacroilíaca a mais atingida. Orquite e epididimite têm sido relatadas e, também, pode ocorrer endocardite bacteriana. Em geral, o paciente se recupera, porém pode ficar com incapacidade intensa no curso da enfermidade, sendo importante o diagnóstico e tratamento precoces. Recidivas ocorrem, com manifestações parciais do quadro inicial ou com todo o seu cortejo. Sinonímia - Febre ondulante, febre de malta, febre do mediterrâneo, doença das mil faces. Agente etiológico - Brucella abortus, biotipos 1-6 e 9; Brucella melitensis, biotipos 1 e 3; Brucella suis, biotipos 1 e 5; Brucella canis. Reservatórios - Gado bovino, ovino, caprino e outros animais, como coelhos. Modo de transmissão - Contato com tecidos, sangue, urina, secreções vaginais, fetos abortados, placenta (grande fonte de infecção), ingestão de leite cru e derivados provenientes de animais infectados. Acidentes em laboratórios. Período de incubação - Muito variável e difícil de precisar. Calculado entre 5 e 60 dias, mas pode durar vários meses. Período de transmissibilidade - Não se transmite de pessoa a pessoa. Complicações - Endocardite bacteriana sub-aguda, que, se não diagnosticada e tratada, pode levar ao óbito, artrites e infecções do aparelho geniturinário. Diagnóstico - Suspeita clínica aliada à história epidemiológica de ingesta de produtos animais contaminados. A confirmação diagnóstica se faz através da cultura de sangue, medula óssea, tecidos ou secreções do paciente. As provas sorológicas devem ser feitas em laboratórios com experiência e em soros pareados para se observar a elevação dos anticorpos. A interpretação desses testes, em pacientes com quadro crônico, fica dificultada porque os títulos em geral são baixos. Diagnóstico diferencial - Febres de origem obscura, endocardite bacteriana, febre tifóide, dentre outras infecções. Tratamento - Antibioticoterapia, sendo a droga de escolha a rifampicina, na

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dose de 600 a 900mg/dia, durante 6 semanas. Doxicilina, 200mg/dia, durante 6 semanas. Não usar a doxiciclina em crianças menores de sete anos. Se houver recidivas, repetir o tratamento porque, em geral, não se deve a resistência aos antibióticos e sim a sequestro dos agentes por algum órgão que não permite a ação da droga. Características epidemiológicas - A distribuição é universal, estando relacionada com o controle dos animais. É uma doença freqüentemente ligada à atividade produtiva, portanto freqüente em trabalhadores que lidam com gado e no beneficiamento de leite e derivados.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Reduzir a morbi-mortalidade através da articulação com os órgãos responsáveis pelo controle dos rebanhos, alertando a vigilância sanitária para impedir a distribuição e consumo de produtos infectados. Notificação - Não é obrigatória a notificação de casos isolados. Na vigência de surtos, deve ser notificada para que se adote as medidas de controle indicadas. Definição de caso - a) Suspeito: todo paciente com febre de início agudo ou insidioso, história epidemiológica sugestiva de contato com produto animal contaminado e com outras manifestações clínicas sugestivas de brucelose. b) Confirmado: indivíduo com as características descritas para o caso suspeito, com confirmação através de exames laboratoriais. Medidas de controle - a) Educação em saúde: informar a população para consumir leite e outros derivados devidamente pasteurizados; educar os trabalhadores que cuidam de animais sobre os riscos da doença e os cuidados para evitar contato com animais doentes ou potencialmente contaminados. b) Controle animal: realizar provas sorológicas e eliminar os animais infectados. c) Controle de produtos: derivados de fonte animal, com vigilância sanitária do leite e seus derivados; cuidado no manejo para eliminação de placentas, secreções e fetos dos animais. Desinfecções das áreas contaminadas. d) Manejo dos pacientes: precauções com o material de drenagens e secreções. Desinfecção concorrente das secreções purulentas. Investigação de contatos para tratamento e controle. Investigação das fontes de infecção para adoção de medidas de prevenção. Em situações de epidemia, investigar fontes de contaminação comum, que em geral são o leite e derivados não pasteurizados. Confiscar os alimentos suspeitos até que sejam instituídas as medidas de prevenção definitivas. Em laboratórios, observar as medidas de biossegurança.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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CANCRO MOLECID-10 A-57

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença transmitida sexualmente, muito freqüente nas regiões tropicais. Caracteriza-se por apresentar lesões múltiplas (podendo ser única), tipo úlceras e, habitualmente, dolorosas, de borda irregular, com contornos eritemato-edematosos e fundo irregular, cobertos por exsudato necrótico, amarelado, odor fétido, que, quando removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil e traumatismos. No homem, as localizações mais freqüentes são no frênulo e no sulco bálano prepucial; na mulher, na fúrcula e na face interna dos grandes lábios. No colo uterino e na parede vaginal, podem aparecer lesões que produzem sintomatologia discreta. Nas mulheres, as infecções podem ser assintomáticas. Lesões extragenitais têm sido assinaladas. Em 30 a 50% dos pacientes, os linfonodos são atingidos, geralmente, inguino-crurais (bulbão), sendo unilaterais em 2/3 dos casos; observados quase que exclusivamente no sexo masculino pelas características anatômicas da drenagem linfática. No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa, evoluindo para liquefação e fistulização em 50% dos casos, tipicamente por orifício único. Sinonímia - Cancróide, cancro venéreo simples. Agente etiológico - Haemophilus ducrey, bastonete gram negativo. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Sexual. Período de incubação - De 3 a 5 dias, podendo atingir 14 dias. Período de transmissibilidade - Semanas ou meses sem tratamento, enquanto durem as lesões. Com antibioticoterapia, 1 a 2 semanas. Diagnóstico - Suspeita clínica, epidemiológica e laboratorial. Essa é feita por: exame direto: pesquisa em coloração, pelo método de Gram, em esfregaços de secreção da base da úlcera ou do material obtido por aspiração do bulbão. Observam-se, mais intensamente, bacilos gram negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhados de cocos gram positivos (fenômeno de satelismo). Cultura: é o método diagnóstico mais sensível, porém de difícil realização pelas características do bacilo. Diagnóstico diferencial - Cancro duro, herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose, erosões traumáticas infectadas. Não é rara a ocorrência do cancro misto de Rollet (multietiologia com o cancro duro da sífilis). Tratamento - Azitromicina, 1g, VO, dose única; sulfametoxazol, 800mg + trimetoprim, 160mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica; tiafenicol, 5g, VO, em dose única ou 500mg de 8/8 horas; estereato de eritromicina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por, no mínimo, 10 dias ou até a cura clínica; tetraciclina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por, no mínimo, 10 dias. O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas de higiene local. Recomendações: o acompanhamento do paciente deve ser feito até a involução total das lesões; é

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indicada a abstinência sexual até a resolução completa da doença; o tratamento dos parceiros sexuais está recomendado mesmo que a doença clínica não seja demonstrada, pela existência de portadores assintomáticos, principalmente entre mulheres; é muito importante excluir a possibilidade da existência de sífilis associada, pela pesquisa de Treponema pallidum na lesão genital e/ou por reação sorológica para sífilis, no momento e 30 dias após o aparecimento da lesão. A aspiração, com agulhas de grosso calibre, dos gânglios linfáticos regionais comprometidos pode ser indicada para alívio de linfonodos tensos e com flutuação; é contra-indicada a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos. Características epidemiológicas - Ocorre principalmente nas regiões tropicais, em comunidades com baixo nível de higiene.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - a) Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tratamento precoces dos casos e dos seus parceiros (fontes de infecção); b) prevenir novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde. Notificação - Não é doença de notificação compulsória nacional. Os profissionais de saúde devem observar as normas e procedimentos de notificação e investigação de estados e municípios. A Coordenação Nacional de DST e AIDS, do Ministério da Saúde, está implantando um sistema de fontes de informações específicas para as doenças sexualmente transmissíveis, visando o aprimoramento de seu controle. Medidas de controle - a) Interrupção da cadeia de transmissão pela triagem e referência dos pacientes com DST e seus parceiros para diagnóstico e terapia adequados. b) Aconselhamento (confidencial): orientações ao paciente, fazendo com que ele discrimine as possíveis situações de risco presentes em suas práticas sexuais; desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e promoção de comportamentos preventivos. c) Promoção do uso de preservativos - método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST. d) Convite aos parceiros para aconselhamento e promoção do uso de preservativos (deve-se obedecer aos princípios de confiabilidade, ausência de coerção e proteção contra a discriminação). f) Educação em saúde, de modo geral. Observação: As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando- se, atualmente a relação entre a presença de DST e aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, deve ser oferecida essa opção ao paciente. Portanto, toda doença sexualmente transmissível constitui-se em evento sentinela para busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, para alcançar maior impacto no seu controle.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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CANDIDÍASECID-10B-37

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Micose que atinge a superfície cutânea ou membranas mucosas, resultando em candidíase oral, candidíase vaginal, intertrigo, paroníquia e onicomicose. A forma mais comum de candidíase oral é a pseudomembranosa, caracterizada por placas brancas removíveis na mucosa oral (aftas). Outra apresentação clínica é a forma atrófica, que se apresenta como placas vermelhas, lisas, sobre o palato duro ou mole. O intertrigo atinge mais freqüentemente as dobras cutâneas, nuca, virilha e regiões axilares. A infecção mucocutânea crônica pode estar associada com doenças endócrinas, como diabetes melittus, tratamento com antibióticos de amplo espectro ou imunodeficiência, sendo freqüente na infecção por HIV. Candidíase disseminada ocorre em recém-nascidos de baixo peso e hospedeiros imunocomprometidos, podendo atingir qualquer órgão e evoluir para êxito letal. A disseminação hematogênica pode ocorrer em pacientes neutropênicos, conseqüente ao uso de sondas gástricas ou catéteres intravasculares, atingindo diversos órgãos ou prótese valvular cardíaca. Sinonímia - Monilíase, sapinho. Agente etiológico - Candida albicans, Candida tropicalis e outras espécies de Candida. A Candida albicans causa a maioria das infecções. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Através de contato com secreções originadas da boca, pele, vagina e dejetos de portadores ou doentes. A transmissão vertical se dá da mãe para o recém-nascido, durante o parto. Pode ocorrer disseminação endógena. Período de incubação - Desconhecido. Período de transmissibilidade - Enquanto houver lesões. Complicações - Esofagite, endocardite, ou infecção sistêmica, mais comum em imunodeprimidos. Diagnóstico - Candidíase oral: além do aspecto clínico, visualização de leveduras e pseudohifas em exame microscópico de esfregaço da lesão, preparado com hidróxido de potássio a 10%. As culturas permitem a identificação da espécie. Esofagite: endoscopia com biopsia e cultura. Candidíase invasiva: pode ser diagnosticada através de isolamento do microorganismo de fluidos corporais (sangue, líquor, medula óssea) ou através de biopsia de tecidos. O achado de cultura negativa, entretanto, não afasta o diagnóstico de candidíase sistêmica. Culturas de material potencialmente contaminado, como urina, fezes ou pele, podem ser de difícil interpretação, mas servem de apoio ao diagnóstico. Diagnóstico diferencial - Candidíase mucocutânea tem como diagnóstico diferencial dermatite seborréica, tinha cruris e eritrasma, leucoplaquia pilosa por outras causas. A esofagite com quadros clínicos semelhantes, causada por outros agentes, como citomegalovírus ou herpes simples.

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Tratamento - Candidíase oral: nistatina suspensão ou tabletes, 500.000 a 1 milhão UI, 3 a 5 vezes ao dia, durante 14 dias, uso tópico. Em crianças, recomenda- se o uso durante 5 a 7 dias. Como tratamento de 2ª escolha ou em pacientes imunocomprometidos, pode ser utilizado: cetoconazol, 200 a 400mg, via oral, uma vez ao dia, para adultos. Em crianças, recomenda-se 4 - 7 mg/kg/dia, via oral, uma vez ao dia, com duração de tratamento entre 7 a 14 dias. Outra opção é fluconazol, 50-100mg, via oral, uma vez ao dia, devendo ser evitado seu uso em crianças. Esofagite em pacientes imunodeprimidos: cetoconazol, 200 a 400mg, via oral, uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias. Como 2ª escolha, pode ser utilizado fluconazol, 50 a 100mg/dia, via oral, durante 14 dias, ou anfotericina B, em baixas doses (0,3mg/kg/dia), IV, durante 5 a 7 dias; para crianças, a dosagem recomendada é de 0,5mg/kg/dia, IV, durante 7 dias. Candidíase vulvovaginal: recomenda-se isoconazol (nitrato), uso tópico, sob a forma de creme vaginal, durante 7 dias ou óvulo, em dose única; como 2ª alternativa, tiocanozol pomada ou óvulo em dose única. Outras substâncias também são eficazes: clortrimazol, miconazol, terconazol, tioconazol ou nistatina, em aplicação tópica. Candidíase mucocutânea crônica: cetoconazol ou fluconazol, como 1ª escolha, e anfotericina B para casos mais severos. Ceratomicose: lavagem da córnea com anfotericina B, 1 mg/ml. Cistites: baixas doses de anfotericina B (0,3 mg/kg/dia), durante 3 dias. Infecções sistêmicas: anfotericina B é a droga de escolha. Se necessário, fluocitosina, 150 mg/kg/dia via oral, em 4 doses, associada a anfotericina B, em casos de infecção severa com envolvimento do SNC. A dose deve ser diminuída em casos de insuficiência renal. Se não houver resposta a anfotericina B, pode ser utilizado fluconazol, que tem ótima concentração no SNC. Características epidemiológicas - A Candida albicans está presente na pele e mucosas de pessoas saudáveis. Infecção mucocutânea leve é comum em crianças saudáveis e a doença invasiva ocorre em pessoas imunodeprimidas. Vulvovaginite por Candida ocorre com freqüência em gestantes, podendo ser transmitida ao recém-nascido em útero, durante o parto ou na fase pós-natal.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Diagnosticar e tratar precocemente os casos para evitar complicações e nas gestantes reduzir o risco de transmissão perinatal. Notificação - Não é uma doença de notificação compulsória. Medidas de controle - Tratamento precoce dos indivíduos atingidos. Orienta- se a desinfecção concorrente das secreções e artigos contaminados. Sempre que possível, deverá ser evitada antibioticoterapia prolongada de amplo espectro. Cuidados específicos devem ser tomados com uso de cateter venoso, como troca de curativos a cada 48 horas e uso de solução à base de iodo e povidine.

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COCCIDIOIDOMICOSECID-10B-38

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Micose sistêmica, predominantemente pulmonar, podendo, também, comprometer pele, laringe, ossos, articulação, meninges, entre outros. Após a contaminação, 60% dos indivíduos apresentam infecção primária inaparente. Os demais geralmente fazem uma infecção moderada ou levemente grave. São sinais mais freqüentes: comprometimento respiratório baixo, febre, sudorese noturna, dor pleural, dispnéia, tosse produtiva, artralgia, anorexia. Eritema nodoso, poliformo e reações exantemáticas podem ocorrer em até um quinto dos casos. A imagem radiológica revela adenomegalia hilar, infiltração pulmonar com derrame pleural. Até 5% dos casos que desenvolvem infecção primária, permanecem com a infecção residual em forma de coccidiodoma (lesão nodular) ou em forma de cavitação, podendo associar-se a fibrose e calcificações. A forma disseminada é rara, porém fatal, e assumiu um papel importante após o surgimento da aids, pois é raríssima em pacientes imunocompetentes. Clinicamente, essa forma caracteriza-se por lesões pulmonares, que são acompanhadas por abcessos em todo o corpo, especialmente nos tecidos subcutâneos, pele, ossos e SNC. Sinonímia - Febre do Vale do São Joaquim, febre do deserto, reumatismo do deserto. Agente etiológico - Coccidioides immitis, um fungo dimorfo. Reservatório - O solo, especialmente de locais secos e com ph salino. A doença acomete o homem e outros animais (gado bovino, ovino, caprino, entre outros). Modo de transmissão - Por inalação dos artroconídeos (forma do fungo no solo). A transmissão por inoculação (inclusive em acidente de laboratório) é rara. Transmissão durante a gravidez é rara e, quando ocorre, pode haver mortalidade neonatal. Período de incubação - De 1 a 4 semanas. Período de transmissibilidade - Não é doença contagiosa de indivíduo a indivíduo. Complicações - A disseminação da doença constitui-se sua maior complicação, por esse motivo os pacientes soropositivos para HIV ou com aids devem ser seguidos criteriosamente. Diagnóstico - É clínico, epidemiológico e laboratorial. Esse último é feito pela demonstração do parasita em exame micológico direto (escarro, pús, LCR, raspado de lesão de pele, biópsia) ou em cultura de secreções em ágar-Sabouround. A coleta e o processamento de material para cultura devem ser feitos por pessoal treinado, em laboratório de segurança nível IV. A histopatologia pode ser útil

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com achado de esférulas com endosporos. A sorologia é feita através do encontro de IgM e os níveis de IgG requerem criteriosa avaliação. Os testes cutâneos com esferulina têm pouco valor diagnóstico, pois permanecem positivos, mesmo após a infecção. Diagnóstico diferencial - Tuberculose, meningite tuberculosa, paracoccidioidomicose, esporotricose, histoplasmose, neoplasias, dentre outras. Tratamento - Anfotericina B, 1 a 3g, dose total, seguido por fluconazol, 400mg/ dia, por 6 a 12 meses ou traconazol, 300mg/dia, pelo mesmo período. O critério de cura é clínico, agregado à negativação do exame micológico. O fluconazol está especialmente indicado nas formas que comprometem o SNC, pela sua excelente difusão cerebral. Características epidemiológicas - Até o final da década de 70, o Brasil era considerado área indene para essa doença. A partir do relato de vários casos, todos procedentes do nordeste brasileiro, tornou-se imperativo que essa patologia entre no diagnóstico diferencial de agravos com quadro clínico semelhante. É comum nos Estados Unidos, no norte da Argentina, Paraguai, Colômbia, Venezuela, México e América Central. Afeta qualquer idade, raça ou gênero (ocorrendo mais em homens), incide mais no verão. Nas áreas endêmicas, é doença importante entre arqueólogos, recrutas militares e trabalhadores, cuja natureza da atividade leva a migrações constantes, para áreas onde se encontra o agente etiológico.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Diagnosticar e tratar precocemente todos os casos para evitar as formas graves; realizar investigação epidemiológica visando identificar possíveis focos para evitar o aparecimento de novos casos. Notificação - Por tratar-se de agravo inusitado, todo caso deve ser notificado ao setor de vigilância epidemológica e deve ser investigado obrigatoriamente. Medidas de controle - a) Em áreas endêmicas umedecer solos secos, umedecer campos de pouso, usar máscaras e, se possível, veículos com ar refrigerado. b) Se possível, evitar que indivíduos circulem nas áreas suspeitas de serem focos de infecção. c) Os profissionais de saúde devem seguir estritas normas de biossegurança ao manejar pacientes ou manipular amostras em laboratório. d) Desinfecção concorrente de secreções e objetos dos doentes para evitar possíveis contaminações de profissionais de saúde.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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CÓLERA CID-10 A-00

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Infecção intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, podendo se apresentar de forma grave com diarréia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e cãimbras. Esse quadro, quando não tratado prontamente, pode evoluir para desidratação, acidose, colapso circulatório, com choque hipovolêmico e insuficiência renal. Mais freqüentemente, a infecção é assintomática ou oligossintomática, com diarréia leve. A acloridria gástrica agrava o quadro clínico da doença. O leite materno protege as crianças. A infecção produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado (em torno de 6 meses). Agente etiológico - Vibrio cholerae 01, biotipo clássico ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikogima); e também o 0139. Bacilo gram negativo, com flagelo bipolar, aeróbio ou anaeróbio facultativo, produtor de endotoxina. Reservatório - o principal é o homem. Estudos recentes sugerem a existência de reservatórios ambientais (frutos do mar). Modo de transmissão - Ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vômitos de doente ou portador. A contaminação pessoa a pessoa é menos importante na cadeia epidemiológica. A variedade El Tor persiste na água por muito tempo, o que aumenta a probabilidade de manter a sua transmissão e circulação. Período de incubação - De algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, de 2 a 3 dias. Período de transmissibilidade - Dura enquanto houver eliminação do vibrião nas fezes, que ocorre geralmente até poucos dias após a cura. Para fins de vigilância, o padrão aceito é de 20 dias. Alguns indivíduos podem permanecer portadores sadios por meses ou até anos. São de particular importância porque podem ser responsáveis pela introdução da doença em área indene. Complicações - São decorrentes da desidratação: choque hipovolêmico, necrose tubular renal, íleo paralítico, hipocalcemia, hipoglicemia. Pode ocorrer abortamento. As complicações podem ser evitadas com a hidratação adequada. Diagnóstico - a) Laboratorial - o Vibrio cholerae pode ser isolado a partir da cultura de amostras de fezes de doentes ou portadores assintomáticos. A coleta do material pode ser feita por swab retal ou fecal, fezes in natura ou em papel de filtro. b) Clínico-epidemiológico: casos de diarréia nos quais são correlacionadas variáveis clínicas e epidemiológicas capazes de definir o diagnóstico, sem investigação laboratorial. Diagnóstico diferencial - Com todas as diarréias agudas. Tratamento - Formas leves e moderadas, com soro de reidratação oral (SRO). Formas graves, hidratação venosa e antibiótico: menores de 8 anos, sulfametoxazol

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(50mg/kg/dia) + trimetoprim (10mg/kg/dia), VO, de 12/12 horas, por 3 dias; maiores de oito anos, tetraciclina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por 3 dias; gestantes e nutrizes, ampicilina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por 3 dias. Características epidemiológicas - Desde 1991, o Brasil foi atingido pela sétima pandemia de cólera iniciada em 1961, na Indonésia, cujo biotipo responsável foi o El Tor. A epidemia entrou no país pela Amazônia (Alto Solimões), fronteira com o Peru, por onde foi introduzido o agente no continente americano, alastrando- se pelas regiões Norte (através do curso do Solimões, Amazonas e seus afluentes). Em 1992, atingiu o Nordeste e o Sudeste, através dos principais eixos rodoviários. Após uma importante diminuição do número de casos, observou-se o recrudescimento da epidemia no nordeste e a sua introdução em área indene do sul do país.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Diminuir a incidência e a letalidade; impedir ou dificultar a propagação do vibrião. Notificação - Doença de notificação compulsória internacional e nacional e sujeita à investigação epidemiológica. Definição de caso - a) Suspeito: em áreas sem circulação do vibrião - qualquer indivíduo com diarréia independente de faixa etária, que tenha história de passagem por área com circulação do V. cholerae; que cohabite com caso suspeito ou confirmado (retorno da área endêmica) ou todo indivíduo com mais de 10 anos de idade que apresente diarréia súbita, líquida e abundante. Em áreas com circulação - qualquer indivíduo com diarréia aguda. b) Confirmado: por laboratório (isolamento do agente nas fezes ou vômitos); por critério clínico-epidemiológico (correlaciona variáveis clínicas e epidemiológicas). c) Importado: caso cuja infecção ocorreu em área diferente daquela em que foi diagnosticado. Medidas de controle - Oferta de água de boa qualidade e em quantidade suficiente; destino e tratamento adequados dos dejetos; destino adequado do lixo; educação em saúde; controle de portos, aeroportos e rodoviárias; higiene dos alimentos; disposição e manejo adequado dos cadáveres. Para se vigiar a circulação do agente, preconiza-se a monitorização do meio ambiente com colocação de mecha (Swab de Moore) em pontos estratégicos (para cultura). A quimioprofilaxia de contatos não é mais indicada por não ser eficaz para conter a propagação dos casos. Além disso, o uso de antibiótico altera a flora intestinal, modificando a suscetibilidade à infecção, podendo provocar o aparecimento de cepas resistentes. A vacinação apresenta baixa eficácia e curta duração de imunidade. Deve-se ter cuidados com os vômitos e as fezes dos pacientes no domicílio. É importante informar sobre a necessidade da lavagem rigorosa das mãos e procedimentos básicos de higiene. Isolamento entérico nos casos hospitalizados, com desinfecção concorrente de fezes, vômitos, vestuário e roupa de cama dos pacientes.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença infecciosa aguda e transmissível, que compromete especificamente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca, cuja evolução se faz em três fases sucessivas: Fase catarral: com duração de uma ou duas semanas, inicia-se com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse seca), seguidos pela instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e freqüentes, até que passam a ocorrer as crises de tosses paroxísticas. Fase paroxística: a manifestação típica são os paroxismos de tosse seca (durante os quais o paciente não consegue inspirar e apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose com sensação de asfixia), finalizados por inspiração forçada, súbita e prolongada, acompanhada de um ruído característico, o guincho, seguidos de vômitos. Os episódios de tosse paroxística aumentam em freqüência e intensidade nas duas primeiras semanas e, depois, diminuem paulatinamente. Nos intervalos dos paroxismos, o paciente passa bem. Fase de convalescença: os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de tosse comum; esta fase pode persistir durante mais algumas semanas. Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a convalescença da coqueluche, podem provocar reaparecimento transitório dos paroxismos. Lactentes jovens (< de 6 meses) são propensos a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Indivíduos inadequadamente vacinados podem apresentar formas atípicas da doença. Agente etiológico - Bordetella pertussis, bacilo gram negativo aeróbio, não esporulado, com cápsula e fímbrias. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Contato direto da pessoa doente com pessoa suscetível (gotículas de secreção) ou por objetos recém contaminados. Período de incubação - De 7 a 14 dias. Período de transmissibilidade - Desde o final do período de incubação até 3 semanas após o início da tosse (fase paroxística), contados 7 dias após o contato. Complicações - Pneumonias, atelectasia, broquietasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma, apnéia, encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intra-cerebrais, hemorragia sub-dural, hemorragias sub-conjuntivais, epistaxe, edema da face, hérnias, desidratação e/ou desnutrição (devido a vômitos freqüentes pós-crise). Diagnóstico - Em geral, é clínico-epidemiológico. A confirmação laboratorial de excelência é o isolamento da cultura da Bordetella pertussis, com material colhido de secreções de nosofaringe, semeado em meio de cultura (Regan-Lowe ou Bordet-Gengou). Observação: A coleta do material para semeadura em meio de cultura deve, preferencialmente, ser feita com um bastão especial cuja ponta é

COQUELUCHECID-10A-376

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coberta por “dacrou” ou de alginato de cálcio, pois o algodão do swab pode interferir na probabilidade de sucesso da cultura. Diagnóstico diferencial - Traqueobronquites, bronqueolites, adenoviroses, laringites e outras síndromes coqueluchóides. Tratamento - Medicamentos sintomáticos. A eritromicina pode ser administrada para promover a diminuição do período de transmissibilidade da doença. Características epidemiológicas - Doença de distribuição universal. A incidência independe da raça, clima e situação geográfica. Em populações aglomeradas, ocorre com maior freqüência no final do inverno e início da primavera. No Brasil, há muitos casos de coqueluche por ano (em média, 36.000 notificações). A mortalidade está em torno de 0,3/100.000 habitantes, com letalidade mais acentuada entre os lactentes (concentra mais de 50% dos óbitos).

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Conhecer os casos visando adotar medidas de controle através do uso de vacinas. Notificação - É doença de notificação compulsória. Definição de caso - a) Suspeito: todo indivíduo que apresenta tosse seca com duração de 14 dias ou mais, e que tem história de contato com paciente de coqueluche. b) Confirmado: caso suspeito acrescido de um ou mais dos seguintes fatores: isolamento de Bordetella pertusis; leucograma sugestivo (leucocitose com linfocitose); tosse paroxística seguida de vômito. Medidas de controle - A mais segura e efetiva é a imunização adequada de rotina, da população infantil (até 6 anos). Esquema Vacinal Básico: crianças de dois meses a quatro anos e onze meses, com a vacina tríplice (DPT), em três doses (intervalo de 4 a oito semanas) e um reforço (de seis a 12 meses após a terceira dose). Vacinação de bloqueio: após a ocorrência de um surto, deve-se vacinar todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido (suscetíveis). Os esquemas devem ser adequados ao estado vacinal de cada indivíduo. Controle de comunicantes: a taxa de ataque secundário de crianças suscetíveis expostas é elevada (90%). Assim, as que estão com o esquema de vacinação incompleto devem ser observadas cuidadosamente quanto a sintomas respiratórios, durante 14 dias (o período máximo de incubação) a partir do contato. As crianças já vacinadas, menores de seis anos, que não receberem o reforço após um ano da última dose do esquema básico, deverão recebê-lo o mais breve possível após a exposição. Quimioprofilaxia: com eritromicina nos contatos menores de 6 anos (40mg/Kg/dia), durante 10 dias. Isolamento e Desinfecção Concorrente e Terminal: é recomendada a desinfecção concorrente e terminal dos objetos contaminados com as secreções nasofaríngeas, bem como isolamento dos casos visando reduzir o risco para outras crianças.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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CRIPTOCOCOSECID-10B-45

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Micose profunda sistêmica, que se apresenta, freqüentemente, como uma meningite subaguda ou crônica. Pode haver comprometimento ocular, pulmonar, ósseo e, as vezes, da próstata. A pele pode estar envolvida com manifestações de lesões acneiformes, ulcerações ou massas subcutâneas que similam tumores. Agente etiológico - Um fungo, o Criptococo neoformans, nas variedades neoformas e gatti. A primeira variedade está, geralmente, vinculada à imunodeficiência e é de ocorrência universal; a segunda ocorre com maior freqüência em países tropicais. Reservatório - É um fungo saprófita que vive no solo e nas árvores e é isolado nos excrementos dos pombos. Modo de transmissão - Inalação. Período de incubação - Desconhecido. O comprometimento pulmonar pode anteceder, em anos, ao acometimento cerebral. Período de transmissibilidade - Não há transmissão homem a homem, nem de animais ao homem. Complicações - O fungo pode viver como saprófita na árvore brônquica, podendo expressar-se clinicamente na vigência de imunodeficiência. Cerca de 5 a 10% dos pacientes com aids são acometidos por essa micose. A meningite por criptococo, se não tratada a tempo, pode levar à morte. Diagnóstico - O diagnóstico é clínico e a confirmação se faz com a evidenciação do criptococo através do uso de “tinta da China” (nankin), que torna visíveis formas encapsuladas e em gemulação. Essa técnica é a consagrada para diagnóstico das meningites criptocócicas (exame do LCR). Pode-se isolar o criptococo também na urina ou no pús. A sorologia, no LCR e no soro, e a histopatologia podem ser úteis. Diagnóstico Diferencial - Toxoplasmose, tuberculose, meningoencefalites, sífilis, sarcoidose, histoplasmose e linfomas. Tratamento - Anfotericina B, na dose de 0,3mg/Kg, IV, durante 6 semanas, com todos os cuidados que envolvem o uso desse medicamento. O fluconazol é, também, recomendado como alternativa, na dose de 200 a 400mg/dia, VO, por aproximadamente 6 semanas. Características epidemiológicas - Doença cosmopolita, de ocorrência esporádica. Acomete adultos e é duas vezes mais freqüente no gênero masculino. A infecção pode ocorrer em animais (gatos, cavalos, vacas). A suscetibilidade é geral, mas parece que a raça humana tem uma notável resistência. A suscetibilidade aumenta com o uso prolongado de corticosteróide, na vigência de aids, Hodgkin e Sarcoidose.

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Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Diagnosticar e tratar adequadamente todos os casos, devendo-se estar atento para o fato de que a criptococose, geralmente, não se manifesta em indivíduo imunocompetente. Seu aparecimento deve servir de evento sentinela, levando à busca de sua associação à imunodepressão (linfomas, leucemias, uso prolongado de corticosteróides, aids, transplantes e desnutrição severa). Notificação - Não é doença de notificação compulsória. A investigação pode ser feita no sentido de se buscar sua associação à imunodeficiência e para implantar as medidas de controle disponíveis. Medidas de controle - A medida prevenível conhecida é umidificar os locais onde há enorme acúmulo de fezes de pombos, para evitar que o fungo se disperse por aerosol. Não há necessidade de notificação e de isolamento dos doentes. As medidas de desinfecção de secreção e fômites devem ser as de uso hospitalar rotineiro.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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CRIPTOSPORIDÍASECID-10A-07.2

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Infecção causada por protozoário coccídeo, parasito reconhecido como patógeno animal. Atinge as células epiteliais das vias gastrointestinais, biliares e respiratórias do homem, de diversos animais vertebrados e grandes mamíferos. É responsável por diarréia esporádica em todas as idades, diarréia aguda em crianças e a diarréia dos viajantes. Em indivíduos imunocompetentes, esse quadro é auto-limitado, entre 1 e 20 dias, com duração média de 10 dias. Em imunodeprimidos, particularmente com infecção por HIV, ocasiona enterite grave, caracterizada por diarréia aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos e febre. Esses pacientes podem desenvolver diarréia crônica e severa, acompanhada de desnutrição, desidratação e morte fulminante. Nessa situação, podem ser atingidos os pulmões, trato biliar ou surgir infecção disseminada. Agente etiológico - Cryptosporidium parvum. Reservatório - O homem, o gado e animais domésticos. Modo de transmissão - Fecal-oral, de animais para o homem ou entre pessoas, pela ingestão de oocistos, que são formas infecciosas e esporuladas do protozoário. Período de incubação - De 2 a 14 dias. Período de transmissibilidade - Várias semanas, a partir do início dos sintomas e enquanto houver eliminação de oocistos nas fezes. Fora do organismo humano, em ambientes úmidos, o oocisto pode permanecer infectante por até seis meses. Complicações - Enterite, seguida de desnutrição, desidratação e morte fulminante. Comprometimento do trato biliar. Diagnóstico - Identificação do oocisto do parasito através de exame de fezes. Biopsia intestinal, quando necessária. O diagnóstico também pode ser realizado pela detecção do antígeno nas fezes, através do ensaio imunoenzimático (ELISA) ou através de anticorpo monoclonal marcado com fluoresceína. Diagnóstico diferencial - Em pacientes com aids, deve ser realizado o diagnóstico diferencial com outros agentes causadores de enterites, como: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, yersínia, criptosporideos e microsporídeos. Tratamento - Reidratação e correção de distúrbios hidro-eletrolíticos, suplementação nutricional e agentes antidiarréicos, quando necessários. Em indivíduos imunocompetentes, a doença é auto-limitada. Azitromicina, na dose de 900 a 1.200mg/dia, VO, pode ser benéfica para alguns pacientes. Pacientes com imunodeficiência relacionada ao HIV, terapia com imunoglobulina hiperimune pode ser útil, associada com zidovudine. Características epidemiológicas - Ocorre em todos os continentes. Em países desenvolvidos, a prevalência estimada é de 1 a 4,5%. Nos países em

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desenvolvimento, pode atingir até 30%. Os grupos mais atingidos são os menores de 2 anos, pessoas que manipulam animais, viajantes, homossexuais e contatos íntimos de infectados. Há relatos de epidemias a partir de água potável contaminada, além de banhos de piscina ou de lagoas contaminadas.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Não se adota ações de vigilância epidemiológica. Notificação - A criptosporidíase não é uma doença de notificação compulsória. Medidas de controle - a) Gerais: educação sanitária, saneamento básico, lavagem de mãos após o manuseio de bovinos com diarréia, filtração da água ou sua fervura durante dez minutos. b) Isolamento: adoção de precauções do tipo entérico para pacientes internados. Pessoas infectadas devem ser afastadas de atividades de manipulação dos alimentos e crianças atingidas não devem freqüentar creches. c) Desinfecção: concorrente das fezes e de material contaminado com as mesmas.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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DENGUECID-10A-906

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica do dengue (DH) ou síndrome de choque do dengue (SCD). O DC, em geral, é de início abrupto, com febre alta (39° a 40°), seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbitária, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo, hepatomegalia (ocasional), dor abdominal generalizada (principalmente em crianças). Pequenas manifestações hemorrágicas (petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia) podem ocorrer. Dura cerca de 5 a 7 dias, quando há regressão dos sinais e sintomas, podendo persistir a fadiga. No DH e SCD, os sintomas iniciais são semelhantes aos do Dengue Clássico, mas, no terceiro ou quarto dia, o quadro se agrava com sinais de debilidade profunda, agitação ou letargia, palidez de face, pulso rápido e débil, hipotensão com diminuição da pressão diferencial, manifestações hemorrágicas espontâneas (petéquias, equimoses, púrpura, sangramento do trato gastrointestinal), derrames cavitários, cianose e diminuição brusca da temperatura. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da Febre Hemorrágica por Dengue (FHD) é o extravasamento do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração. Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a prova do laço positiva. Essa prova consiste em se obter, através do esfigmomanômetro, o ponto médio entre a pressão arterial máxima e mínima do paciente, mantendo-se essa pressão por 5 minutos; quando positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o número de petéquias for de 20 ou mais por polegada (2,3 cm2), essa prova é considerada fortemente positiva. Nos casos graves de FHD, o maior número de casos de choque ocorre entre o 3º e 7º dias de doença, geralmente precedido por dores abdominais. O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia anti- choque. Sinonímia - Febre de quebra ossos. Agente etiológico - É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae, com 4 sorotipos conhecidos: 1, 2, 3 e 4. Vetores hospedeiros - Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus do dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmissão homem -

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Aedes aegypti - homem. O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na região Sudeste do Brasil, até o momento não foi associado à transmissão do vírus do dengue nas Américas. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Foi descrito, na Ásia e na África, um ciclo selvagem envolvendo o macaco. Modo de transmissão - A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem por fontes de água ou alimento. Período de incubação - De 3 a 15 dias, em média 5 a 6 dias. Período de transmissibilidade - Durante o período de viremia, que começa um dia antes da febre até o sexto dia de doença. Complicações - Choque decorrente do aumento da permeabilidade capilar, seguido de hemoconcentração e falência circulatória. Diagnóstico - No DC, o diagnóstico é clínico e laboratorial nos primeiros casos e em seguida, clínico-epidemiológico. O DH e SCD necessitam de uma boa anamnese, seguida de exame clínico com prova do laço (verificar aparecimento de petéquias). Diagnóstico laboratorial - a) Específico: isolamento do vírus em culturas (importante realizar, nos primeiros casos de uma área, a identificação do sorotipo do vírus. Depois, realizar, em casos selecionados, vigilância virológica). Sorologia com amostras pareadas: Inibição de Hemaglutinação (IH); Neutralização (N); Fixação de Complemento (FC). O MAC-ELISA (captura de IgM) necessita de uma única amostra, é o melhor exame para a vigilância epidemiológica. b) Inespecíficos: DC - leucopenia e, às vezes, trombocitopenia. Na DH, deve-se dar particular atenção à dosagem do hematócrito e hemoglobina para verificação de hemoconcentração, que indica a gravidade do caso e orienta a terapêutica. Ocorrem alterações no coagulograma (aumento do tempo de protombina, tromboplastina parcial e trombina), diminuição do fibrinogênio, fator VIII e XII, antitrombina e a - antiplasmina. Albumina baixa e ocorrem alterações de enzimas hepáticas. Diagnóstico diferencial - DC: gripe, rubéola, sarampo. DH e SCD - infecções virais e bacterianas, choque endotóxico, leptospirose, febre amarela, hepatites infecciosas e outras febres hemorrágicas. Tratamento - DC: sintomáticos (não usar ácido acetil-salicílico). FHD: alguns sinais de alerta precisam ser observados: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes, hipotensão arterial (PA sistólica ≤ 80mm Hg, em < 5 anos; PA sistólica ≤ 90mm Hg, em > 5 anos), diminuição da pressão diferencial (PA sistólica - PA diastólica ≤ 20mm Hg), hipotensão postural (PA sistólica sentado - PA sistólica em pé com diferença maior que 10mm Hg), diminuição da diurese, agitação,

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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letargia, pulso rápido e fraco, extremidades frias, cianose, diminuição brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa, taquicardia, lipotimia e aumento repentino do hematócrito. Aos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado imediatamente para correção rápida de volume de líquidos perdidos e da acidose. Durante uma administração rápida de fluidos, é particularmente importante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca. Características epidemiológicas - Nas Américas: o dengue tem sido relatado nas Américas há mais de 200 anos. Na década de 50, a febre hemorrágica do dengue - FHD foi descrita, pela primeira vez, nas Filipinas e Tailândia. Após a década de 60, a circulação do vírus do dengue intensificou-se nas Américas. A partir de 1963, houve circulação comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vários países. Em 1977, o sorotipo 1 foi introduzido nas Américas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980, foram notificadas epidemias em vários países, aumentando consideravelmente a magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982/1986-1996), Bolívia (1987), Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981). A FHD afetou Cuba em 1981 e foi um evento de extrema importância na história da doença nas Américas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo 2, tendo sido o primeiro relato de febre hemorrágica do dengue ocorrido fora do Sudoeste Asiático e Pacífico Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989, e, em 1990/ 1991, alguns casos foram notificados no Brasil (Rio de Janeiro), bem como em 1994 (Fortaleza - Ceará). No Brasil: há referências de epidemias em 1916, em São Paulo, e em 1923, em Niterói, sem diagnóstico laboratorial. A primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista - Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. A partir de 1986, foram registradas epidemias em diversos estados. A mais importante ocorreu no Rio de Janeiro onde, pelo inquérito sorológico realizado, estima-se que pelo menos 1 milhão de pessoas foram afetadas pelo sorotipo DEN 1, nos anos 1986/1987. Outros estados (Ceará, Alagoas, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais, Tocantins, São Paulo, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul) notificaram surtos no período de 1986/1993. A introdução do sorotipo 2 foi detectada em 1990, no estado do Rio de Janeiro. Posteriormente, foi identificado também em Tocantins, Alagoas e Ceará. Atualmente existe transmissão de dengue em 24 estados, com circulação simultânea dos sorotipos Den 1 e Den 2 em 12 deles. Os casos de FHD registrados no estado do Rio de Janeiro após a introdução do sorotipo 2 (foram confirmados 462 casos e 8 óbitos em 1990/91), de uma forma geral, não apresentaram manifestações hemorrágicas graves, não necessitando portanto de internação hospitalar. O atendimento ambulatorial permitiu acompanhar os pacientes e orientá-los em relação à procura de assistência médica. A faixa etária mais atingida foi a de maiores de 14 anos. De 1991 a 1998 já se registrou casos da FHD em mais de 8 estados brasileiros. A tendência é de franco crescimento e expansão das áreas de circulação dos vírus, em virtude da densidade e dispersão do mosquito transmissor, presente em grande número de municípios brasileiros.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Evitar a ocorrência da doença através do combate ao mosquito transmissor.

Dengue

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Notificação - É doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória, principalmente quando se trata dos primeiros casos de DC diagnosticados em uma área, ou quando se suspeita de DH. Definição de caso - a) Suspeito: DC: paciente que tenha doença febril aguda com duração máxima de 7 dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti. DH: paciente que apresenta também manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves, como hematêmese, melena e outros. A ocorrência de pacientes com manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), leva à suspeita de síndrome de choque (SCD). b) Confirmado: DC: o caso confirmado laboratorialmente. No curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita através de critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial. DH: é o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes: febre ou história de febre recente de 7 dias ou menos; trombocitopenia (≤ 100.000/mm3); tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal, na admissão; ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. SCD: é o caso que apresenta todos os critérios de DH mais evidências de choque. Medidas de controle - A única medida de controle é a eliminação do mosquito transmissor. Para isso fazem-se necessárias ações de saneamento ambiental, educação em saúde para diminuir os criadouros das larvas do Aedes aegypti (vasos de plantas, poças de água, vasilhas, pneus, etc.) e o combate químico, através do uso de inseticidas, nas áreas infestadas.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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DIFTERIACID-10A-36

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença bacteriana aguda, cujas lesões características são membranas branco-acinzentadas aderentes, circundadas por processo inflamatório que invade as estruturas vizinhas, localizadas mais freqüentemente nas amígdalas (angina diftérica), laringe (laringite diftérica) e nariz (rinite diftérica) e, ocasionalmente, na pele, conjuntivas ou mucosas genitais. Compromete o estado geral do paciente, que se apresenta febril (37,50o C a 38,50o C), prostrado e pálido. A dor de garganta é discreta, independente da localização ou do número de placas existentes. Casos graves apresentam edema intenso do pescoço, aumento de gânglios linfáticos dessa região (pescoço taurino). Pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, em conseqüência de obstrução pela placa. Os casos graves e intensamente tóxicos são denominados de difteria hipertóxica (maligna) e apresentam, desde o início, importante comprometimento do estado geral, placas com aspecto necrótico e pescoço taurino. Sinonímia - Crupe. Agente etiológico - Cepas toxígenas do Corynebacterium diphteriae dos biotipos gravis, mitis ou intermedius. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Contágio direto com doentes ou portadores. Período de incubação - De 1 a 6 dias. Período de transmissibilidade - No doente, dura até duas semanas ou menos, raramente quatro. A antibioticoterapia erradica rapidamente os bacilos. O portador crônico não tratado pode transmitir a infecção por seis meses ou mais e é extremamente importante na disseminação da doença. Complicações - Miocardite, neurites periféricas, nefropatia tóxica, insuficiência renal aguda. Diagnóstico - Isolamento e identificação do bacilo, mesmo sem as provas de toxicidade, associados ao quadro clínico e epidemiológico. Diagnóstico diferencial - Angina de Paul Vincent, rinite e amigdalite estreptocócica, rinite sifilítica, corpo estranho em naso e orofaringe, angina monocítica, crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda. As formas cutâneas: impetigo, eczema, ectima, úlceras. Tratamento - a) Específico: soro-antidiftérico (SAD), medida terapêutica de grande valor que tem a finalidade de inativar a toxina circulante. Sua administração tem que ser o mais precoce possível. Formas leves (nasal, cutânea, amigdaliana): 40.000U, IV; formas laringoamigdalianas ou mistas: 60 a 80.000U, IV; formas graves ou tardias: 80.000U, IV. Fazer sempre prova de sensibilidade e a dessensibilização, quando necessária. Antibioticoterapia - medida auxiliar ao SAD: eritromicina, 30 a 40mg/kg/dia, em 4 doses, VO; penicilina cristalina, 100.000 a 200.000U/Kg/dia, em 6 doses, IV; penicilina procaína, 50.000U/Kg/

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dia, em duas doses, IM. b) Tratamento de suporte: repouso, equilíbrio hidroeletrolítico, nebulização, carnitina, 100mg/Kg/dia, VO, de 8/8 horas (redução de formas graves de miocardite). Insuficiência respiratória - dexametasona, nebulização e traqueostomia alta. Miocardite - diuréticos digitálicos, antiarrítmicos, marcapasso. Polineurite - sintomáticos, prótese respiratória. Insuficiência renal aguda - tratamento conservador, diálise peritoneal. Características epidemiológicas - Nos países tropicais, ocorre durante todo o ano. A suscetibilidade é geral, sendo o grupo etário pré-escolar o mais acometido, quando não imunizado com a vacina DPT. No Brasil, os casos de difteria vêm progressivamente diminuindo desde 1977, sendo registrado, em média, 300 casos por ano, com letalidade em torno de 8,4%.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Manter a doença sob controle através da imunização em massa e evitar a ocorrência de casos e surtos. Notificação - Doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória de casos, surtos e epidemias. Definição de caso - a) Suspeito: todo indivíduo que, independente do estado vacinal, apresenta quadro agudo de infecção da orofaringe, com a presença de placa branco-acinzentada ocupando as amígdalas e podendo invadir outras áreas da faringe ou outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc), com comprometimento do estado geral e febre moderada. b) Confirmado: pode ser através de exames laboratoriais, clínico-epidemiológico e clínico-anátomo- patológico. Medidas de controle - A mais segura e efetiva é a imunização adequada da população com toxóide diftérico. Esquema Vacinal Básico: crianças de dois meses a quatro anos e onze meses, com a vacina tríplice (DPT), em três doses (intervalo de 4 a 8 semanas) e um reforço (6 a 12 meses após a terceira dose). Vacinação de bloqueio: após a ocorrência de um ou mais casos de difteria, deve- se vacinar todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido. Controle de comunicantes: investigar o caso visando a identificação e tratamento dos comunicantes, que são portadores sadios (coleta de material das secreções nasais e orofaringe para exames); proceder a vacinação de bloqueio e diagnóstico precoce de casos secundários para instituição de tratamento. Quimioprofilaxia dos portadores: antibioticoterapia com penicilina benzatina, dose única de 600.000UI para os menores de 30kg e 1.200.000UI para os acima desse peso, por via IM; ou penicilina procaína ou eritromicina, nas mesmas doses preconizadas para o tratamento dos casos. Isolamento: persistir em isolamento até que duas culturas de exsudato de naso e orofaringe sejam negativas (colhidas 24 e 48 horas após a suspensão do tratamento). Desinfecção: concorrente e terminal. Imunização após a alta: a doença não confere imunidade e todos os casos devem ser vacinados de acordo com os esquemas preconizados.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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DOENÇA DE CHAGAS

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença parasitária que se manifesta sob várias formas: aguda, indeterminada e crônica. Fase aguda: quando aparente, é caracterizada por uma miocardite, na maioria das vezes, só traduzível eletrocardiograficamente. As manifestações gerais são de febre (pouco elevada), mal-estar geral, cefaléia, astenia, hiporexia, edema, hipertrofia de linfonodos, hepato-esplenomegalia, meningoencefalite (rara). Pode apresentar sinal de porta de entrada aparente: Sinal de Romaña (edema ocular bipalpebral unilateral) ou Chagoma de Inoculação (lesão cutânea semelhante a um furúnculo que não supura). Passada a fase aguda aparente ou inaparente, o indivíduo permanece na Forma indeterminada: infecção assintomática, que pode nunca se evidenciar clinicamente ou se manifestar anos ou décadas mais tarde da infeção inicial. As Formas crônicas com expressão clínica podem ser: a) Cardíaca: que é a mais importante forma de limitação ao doente chagásico e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alterações eletrocardiográficas (principalmente bloqueio completo de ramo direito), ou ainda como síndrome de insuficiência cardíaca progressiva, insuficiência cardíaca fulminante, ou com arritmias graves e morte súbita. Seus sinais e sintomas são: palpitação, dispnéia, edema, dor precordial, dispnéia paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, acidentes embólicos, extrassistolias, desdobramento de segunda bulha, sopro sistólico, hipofonese de segunda bulha e sopro sistólico. As principais alterações eletrocardiográficas são: bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), bloqueio AV do primeiro, segundo e terceiro graus, extrassístoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, alterações da repolarização ventricular, dentre outras. O Rx de tórax revela cardiomegalia. b) Digestiva: alterações ao longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com conseqüentes alterações da motilidade e morfologia, sendo o megaesôfago e o megacólon as manifestações mais comuns. No megaesôfago, observa-se disfagia (sintoma mais freqüente e dominante), regurgitação, epigastralgia ou dor retroesternal, odinofagia (dor à deglutição), soluço, ptialismo (excesso de salivação), emagrecimento (podendo chegar a caquexia), hipertrofia das parótidas. No megacólon: constipação intestinal (instalação lenta e insidiosa), meteorismo, distensão abdominal, fecaloma. As alterações radiológicas são importantes no diagnóstico da forma digestiva. c) Forma mista: quando o paciente associa a forma cardíaca com a digestiva, podendo apresentar mais de um mega. d) Formas nervosas e de outros megas: são aventadas, mas não parecem ser

CID-10 B-57

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manifestações importantes da doença. e) Forma congênita: cujos sinais clínicos são a hepatomegalia e esplenomegalia, presente em todos os casos, icterícia, equimoses e convulsões decorrentes da hipoglicemia. Não há relato de ocorrência de febre. Sinonímia - Tripanosomíase Americana. Agente etiológico - É o Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado da ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae, caracterizado pela presença de um flagelo e uma única mitocôndria. No sangue dos vertebrados, o Trypanosoma cruzi se apresenta sob a forma de trypomastigota e, nos tecidos, como amastigotas. Nos invertebrados (insetos vetores), ocorre um ciclo com a transformação dos tripomastigotas sangüíneos em epimastigotas, que depois se diferenciam em trypomastigotas metacíclicos, que são as formas infectantes acumuladas nas fezes do inseto. Reservatórios - Além do homem, mamíferos domésticos e silvestres têm sido naturalmente encontrados infectados pelo Trypanosoma cruzi, tais como: gato, cão, porco doméstico, rato de esgoto, rato doméstico, macaco de cheiro, sagüi, tatu, gambá, cuíca, morcego, dentre outros. Os mais importantes epidemiologicamente são aqueles que coabitam ou estão muito próximos do homem, como o cão, o rato, o gambá, o tatu, e até mesmo o porco doméstico, encontrado associado com espécies silvestres na Amazônia. As aves e animais de “sangue frio” (lagartos, sapos, outros) são refratários à infecção. Vetores - Triatoma infestans, Triatoma brasiliensis, Panstrongylus megistus, Triatoma pseudomaculata, Triatoma sordida, dentre outros. Modo de transmissão - A natural ou primária é a vetorial, que se dá através das fezes dos triatomíneos (“barbeiros” ou “chupões”), que defecam após o repasto. A transmissão transfusional ganhou grande importância em virtude da migração de indivíduos infectados para áreas urbanas com ineficiente sistema de controle das transfusões de sangue. Transmissão congênita ocorre, mas muitos dos conceptos têm morte prematura. Período de incubação - De 5 a 14 dias após a picada do vetor, quando existe sintomatologia. Por transfusão, o período é mais longo, de 30 a 40 dias. As formas crônicas se manifestam mais de dez anos após a infecção inicial. Período de transmissibilidade - A maioria dos portadores do T. cruzi alberga o parasito no sangue e nos tecidos por toda a vida. Entretanto, a infecção só passa de pessoa a pessoa através do sangue (transfusão ou placenta). Complicações - Na fase aguda: miocardite, ICC grave e meningoencefalite. Na fase crônica: fenômenos tromboembólicos devido à aneurisma de ponta do coração. Esofagite, fístulas e alterações pulmonares (refluxo), em conseqüência do megaesôfago. Volvos, torções e fecalomas, devido a megacólon. Diagnóstico - Clínico-epidemiológco e/ou laboratorial. Os exames específicos

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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podem ser parasitológicos para identificação do T. cruzi no sangue periférico: pelo método de Strout, exame a fresco, gota espessa, esfregaço corado, creme leucocitário, xenodiagnóstico; ou sorológicos: hemaglutinação indireta, imunofluorescência, ELISA. Diagnóstico diferencial - Na fase aguda: febre tifóide, leishmaniose visceral, esquistossomose mansônica aguda, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, dentre outras doenças febris. A miocardite crônica deve ser diferenciada de outras cardiopatias. Os megas devem ser diferenciados dos megas por outras etiologias. A forma congênita pode ser confundida, principalmente, com sífilis e toxoplasmose. A meningoencefalite chagásica diferencia-se da toxoplásmica pela sua localização fora do núcleo da base e pela abundância do T. cruzi no LCR. Tratamento - Depende das formas da doença: se for congênita ou aguda (transmissão vetorial ou por transfusão), o tratamento específico pode ser feito com o benzonidazol, na dose de 5mg/kg/dia, VO, em adultos, e de 5-10mg/kg/dia, em crianças, por 60 dias; ou com nifurtimox, em adultos, 8-10mg/kg/dia, VO, e, em crianças, 15 mg/kg/dia, em intervalos de 8/8 horas, durante 60 a 90 dias. O tratamento sintomático é feito com as mesmas drogas das outras cardiopatias: cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores, dentre outros. Por vezes, é necessária a colocação de marcapasso. Nas formas digestivas, pode-se indicar tratamento conservador (dietas, laxativos, lavagens) ou cirurgias, na dependência do estágio da doença. Características epidemiológicas - Parasitose exclusiva do continente americano. No Brasil, a transmissão já chegou a corresponder a 36% do território, atingindo mais de 2.450 municípios, que se estendiam desde o Maranhão ao Rio Grande do Sul (calculou-se cerca de 5 milhões de brasileiros infectados na década de 70). A principal via de transmissão era vetorial, que se dava nas áreas rurais. As medidas de controle dos insetos vetores proporcionaram a virtual eliminação da principal espécie vetora (T. infestans), diminuindo significativamente a incidência das infecções. Recentemente, a transmissão transfusional vem ganhando importância nos grandes centros urbanos.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Detectar todos os casos agudos para adoção de medidas de controle; realizar inquéritos sorológicos em escolares, em locais selecionados para conhecimento de áreas de transmissão ativa; controlar a transmissão vetorial; impedir a transmissão transfusional; e impedir a expansão da doença para áreas indenes. Notificação - Os casos agudos, seja por transfusão ou por transmissão vetorial, são de notificação compulsória, que deve ser seguida de investigação epidemiológica. Definição de caso - a) Forma aguda: indivíduo no período inicial da doença,

Doença de Chagas

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sintomático ou assintomático, com parasitemia e porta de entrada demonstrável ou não. b) Indeterminada: indivíduo infectado sem manifestações clínicas, eletrocardiográficas ou radiológicas do tórax e aparelho digestivo, diagnosticado através de dois exames sorológicos com técnicas diferentes ou um exame parasitológico positivo. c) Forma cardíaca: indivíduo com miocardiopatia e dois ou mais exames sorológicos diferentes positivos, ou um exame parasitológico. d) Forma digestiva: paciente com algum tipo de mega e dois exames sorológicos ou um exame parasitológico positivo. e) Forma mista: paciente com algum tipo de mega e dois exames sorológicos ou um exame parasitológico positivo. f) Forma congênita: recém-nascido, filho de mãe chagásica, com hepatoesplenomegalia, parasito no sangue periférico e/ou reações sorológicas que detectam IgM. Medidas de controle - Da transmissão vetorial, faz-se através da melhoria ou substituição das habitações que propiciam a domiciliação dos “barbeiros“, ou do controle químico do vetor (uso regular e sistemático de inseticidas de poder residual intra e peridomiciliar). A transmissão transfusional deve ser evitada através da fiscalização do controle da qualidade do sangue transfundido, o que é feito pela triagem sorológica dos doadores. O controle da transmissão em laboratório deve ser feito através do rigoroso uso das normas de biossegurança. Não existe forma de prevenção da forma congênita.

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DOENÇA DE LYMECID-10A-69.2

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Zoonose causada por espiroqueta transmitida por carrapato, caracterizada por lesão cutânea iniciada por uma pequena mácula ou pápula vermelha que aumenta lentamente, tomando uma forma anular. Pode ser única ou múltipla e é denominada de eritema migrans (EM). Quando atinge 5 mm, é importante para a suspeita diagnóstica e alerta à vigilância epidemiológica. Manifestações gerais, como mal-estar, febre, cefaléia, rigidez de nuca, mialgias, artralgias migratórias e linfadenopatias, podem durar várias semanas ou mais, quando não é instituído tratamento. Semanas ou meses após o início do EM, podem surgir manifestações neurológicas precoces, como: meningite asséptica, neuritis de pares craneanos, paralisia facial, coréia, ataxia cerebelosa, radiculoneurite, motora ou sensitiva, mielite e encefalite. Essas manifestações são flutuantes e podem durar meses ou se tornarem crônicas. Distúrbios cardíacos, também, podem aparecer após poucas semanas do EM, como bloqueio atrioventricular, miocardite aguda ou aumento da área cardíaca. Meses após os sintomas inicias, podem surgir edemas articulares, principalmente dos joelhos, que desaparecem e reaparecem durante vários anos. A doença pode ficar latente por longos períodos, após os quais apresenta manifestações neurológicas crônicas tardias, como encefalopatias, polineuropatia ou leucoencefalite. No líquido encefaloraquidiano, encontram-se pleocitose linfocítica e proteínas elevadas. Sinonímia - Borreliose de Lyme; meningopolineurite por carrapatos. Agente etiológico - Borrelia burgdorferi. Reservatório - Carrapatos do gênero Ixodes. Alguns roedores mantêm o ciclo silvestre (Peromyscus). Modo de transmissão - Adesão dos carrapatos à pele e sucção de sangue por 24 horas ou mais. Período de incubação - O aparecimento do EM varia de 3 a 32 dias após à exposição aos carrapatos. Se não houver o EM na fase inicial, a doença pode se manifestar anos mais tarde, o que prejudica a determinação do período de incubação. Período de transmissibilidade - Não se transmite de pessoa a pessoa. Complicações - O próprio curso da doença complica com graves alterações neurológicas, cardíacas, articulares e oftálmicas. Diagnóstico - Dados clínicos e epidemiológicos reforçados por testes sorológicos. Utiliza-se a imunoflurescência indireta, ELISA e Western Blot. Como ainda não foram bem padronizados, a interpretação dos testes deve ser cautelosa, pois pacientes que recebem tratamento precoce podem apresentar sorologia negativa. A sensibilidade dessas provas aumenta nas fases mais crônicas de pacientes que não foram tratados; entretanto tem-se verificado que uma parcela de pacientes crônicos pode permanecer negativa. Além disso, reações cruzadas com sífilis, febre maculosa, febre recorrente, HIV, mononucleose infecciosa e lupus são comuns. A Borrelia burgdorferi é isolada de material de biópsia das lesões EM em, aproximadamente, 50% dos casos.

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Diagnóstico diferencial - Ureítes, coroidites, encefalites, artrites e cardites por outras etiologias. Tratamento - Em adultos, o EM é tratado com doxicilina, 100mg (2 vezes ao dia), ou amoxicilina, 500mg, VO, (4 vezes ao dia), durante 2 semanas. Se o EM for disseminado, prolongar o tratamento por 3 ou 4 semanas. Em crianças, usar 50mg/kg/dia, VO, de amoxicilina fracionada em 4 vezes ao dia. Em indivíduos alérgicos, usar eritromicina ou cefuroxima. As artrites também respondem a ciclos de tratamento com os antibióticos citados por 4 semanas, via oral, acrescidos de probenecid. Nas manifestações neurológicas, usar ceftuaxona, 2g/dia, 3 a 4 semanas, com 2g de ceftriaxona, 1 vez ao dia, ou 20 milhões de UI de penicilina cristalina (fracionadas em 6 doses diárias), IV. Usar corticóides nos pacientes que não melhoram após 24 horas de antibioticoterapia. Características epidemiológicas - Doença endêmica na costa Atlântica dos Estados Unidos, que vai desde Massachusetts até Maryland, com outros focos em expansão e casos notificados em 47 estados daquele país. No Brasil, focos já foram detectados em São Paulo, Santa Catarina e no Rio Grande do Norte.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Detecção de focos através da investigação de casos suspeitos ou confirmados, visando tratamento para redução de danos e o desencadeamento de medidas de educação em saúde para impedir a ocorrência de novas infecções. Notificação - Por ser doença rara em território brasileiro, caracteriza-se como agravo inusitado, sendo portanto, de notificação compulsória e investigação obrigatória. Definição de caso - Sendo doença rara e com manifestações clínicas bastante variadas, não tem definição de caso padronizada. A suspeita se faz diante de quadro clínico e epidemiológico sugestivo. Medidas de controle - Investigação epidemiológica com busca ativa de casos e verificação da extensão da área onde os carrapatos transmissores estão presentes (delimitação dos focos). Ações de educação em saúde sobre o ciclo de transmissão para impedir que novas infecções ocorram e evitar que os indivíduos transitam onde há suspeita da existência dos carrapatos. Orientar os moradores e/ou trabalhadores da área: proteção do corpo com roupas claras de mangas compridas, uso de repelentes nas partes descobertas da pele e nas bordas das roupas. Observação constante (4/4 hs.) da pele em busca dos transmissores e eliminação imediata dos mesmos. A retirada dos carrapatos deve ser feita com as mãos protegidas (luvas ou sacos plásticos), através do uso de pinças com trações suaves e constantes, evitando-se o maceramento do corpo do artrópodo ou a permanência da boca na pele do indivíduo. Alertar sobre os danos da doença. Os casos suspeitos e/ou confirmados devem ser tratados visando redução dos danos causados pela doença. As medidas para redução das populações de carrapatos em animais não têm sido efetivas. Não há indicação de isolamento dos pacientes.

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DOENÇA MENINGOCÓCICACID-10A-396

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - A doença meningocócica pode se apresentar sob a forma de uma infecção na nasofaringe, com sintomas localizados ou sem manifestações; como uma septicemia grave (meningococcemia), caracterizada por mal-estar súbito, febre alta, calafrios, prostração, acompanhada de manifestações hemorrágicas na pele (petéquias e equimoses); e, ainda, sob a forma de meningite de início súbito, com febre, cefaléia intensa, náuseas, vômitos e rigidez de nuca, além de outros sinais de irritação meníngea. Kernig: paciente em decúbito dorsal: eleva-se o tronco, fletindo- o sobre a bacia; há flexão da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia; ou com o paciente em decúbito dorsal: eleva-se o membro inferior em extensão, fletindo-o sobre a bacia após pequena angulação, há flexão de perna sobre a coxa. Essa variante chama-se, também, manobra de Laségue. Sinal de Brudzinski: flexão involuntária da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia, ao se tentar ante-fletir a cabeça. Delírio e coma podem surgir no início da doença, ocorrendo, às vezes, casos fulminantes, com sinais de choque. Lactentes raramente apresentam sinais de irritação meníngea, o que leva a necessidade de se observar febre, irritabilidade ou agitação, grito meníngeo e recusa alimentar, acompanhados ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela. A meningococcemia pode ou não vir acompanhada de meningite. Agente etiológico - Neisseria meningitidis, bactéria em forma de coco, gram negativa, que possue vários sorogrupos (A, B, C, Y, W135), sorotipos e subtipos. Reservatório - O homem doente ou portador. Modo de transmissão - Contato íntimo de pessoa a pessoa, através de gotículas das secreções da nasofaringe. O principal transmissor é o portador assintomático. Período de incubação - De 2 a 10 dias, em média de 3 a 4 dias. Período de transmissibilidade - Dura enquanto houver agente na nasofaringe. Em geral, após 24 horas de antibioticoterapia, o meningococo já desapareceu da orofaringe. Complicações - Necroses profundas com perda de tecido nas áreas externas, onde se iniciam as equimoses; surdez, miocardite, pericardite, paralisias, paresias, abcesso cerebral, hidrocefalia, dentre outras. Diagnóstico - Clínico e laboratorial. O principal exame é o do LCR, que se apresenta turvo, com cor leitosa ou xantocrômica. A bioquímica mostra glicose e cloretos diminuídos, proteínas aumentadas, celularidade muito aumentada, às custas de neutrófilos. A contra-imuno-eletroforese (CIE) é reagente, o gram é positivo para diplococos gram negativos, e a cultura isola a Neisseria menigitidis. Nas meningococcemias, o leucograma apresenta-se com milhares de leucócitos, havendo predominância de neutrófilos, a hemocultura e a CIE no soro são positivas. O raspado das lesões de pele pode ser cultivado e nele encontra-se o agente. Diagnóstico diferencial - Meningites e meningoencefalites em geral, principalmente as purulentas; encefalites, febre purpúrica brasileira, septcemias.

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Tratamento - Penicilina G cristalina, 300.000 a 500.000UI/kg/dia, IV, fracionadas em 3/3 ou 4/4 horas, durante 7 a 10 dias; ampicilina, 200 a 400mg/Kg/dia, até no máximo de 15g/dia, IV, fracionadas em 4/4 ou 6/6 horas, durante 7 a 10 dias. Em casos de alergia, usar cloranfenicol. Características epidemiológicas - É a meningite de maior importância para a saúde pública, por se apresentar sob a forma de ondas epidêmicas que podem durar de 2 a 5 anos. Tem distribuição universal e casos ocorrem durante todo o ano (forma endêmica). O Brasil viveu uma grande epidemia de doença meningocócica na primeira metade da década de 70. Nos anos 80 e 90, elevação da incidência tem sido localizada, atingindo várias cidades brasileiras. Os principais sorogrupos, no Brasil, são o A, B e C. A letalidade depende do diagnóstico precoce da doença e da qualidade da assistência (± de 20%).

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Diagnóstico e tratamento precoce dos casos, visando à redução da letalidade. Acompanhamento da tendência para a adoção das medidas de controle. Notificação - É de notificação compulsória e investigação obrigatória. Definição de caso - a) Suspeito: todo paciente com sinais e sintomas de meningite (febre, cefaléia, vômitos, rigidez de nuca, sonolência, convusões). Se for abaixo de um ano, em geral, não tem rigidez de nuca, mas apresenta abaulamento de fontanela. b) Confirmado: a confirmação é feita através de exame laboratorial (fundamental para se saber a etiologia das meningites visando subsidiar a vigilância epidemiológica), seja do LCR ou das hemoculturas ou com critério clínico- epidemiológico. Medidas de controle - Quimioprofilaxia: é feita em contatos íntimos do doente (pessoas que residem no mesmo domicílio, ou que compartilham o mesmo dormitório em internatos, quartéis, creches). A droga de escolha é a rifampicina, na dose 2.400mg, divididas em 4 tomadas (600mg), VO, de 12/12 horas, para adultos. Crianças de 1 mês até 12 anos, administrar 10mg/kg/dose em 4 tomadas, com intervalos de 12/12 horas, sendo a dose máxima de 600mg. Recém-nascidos, 5mg/kg/dose de 12/12 horas, em 4 tomadas. A quimioprofilaxia não garante proteção absoluta. Na prática, não se faz pesquisa de portador assintomático, mas a quimioprofilaxia dos contatos elimina parte deles, pois a maioria dos casos se contamina com portadores de convívio íntimo. As vacinas contra meningites conferem proteção durante um tempo limitado. Sua indicação está na dependência da situação epidemiológica de cada área e do sorogrupo responsável pela elevação dos casos. O isolamento do paciente só se faz durante as primeiras 24 horas de tratamento, com o antibiótico indicado. Desinfeção concorrente e terminal deverá ser feita em relação às secreções nasofaríngeas e aos objetos contaminados por elas. O paciente deve receber quimioprofilaxia antes da alta, pois a antibioticoterapia venosa nem sempre elimina as N. meningitidis da orofaringe.

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DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDASCID-10A-00 a A-096

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Síndrome causada por vários agentes etiológicos (bactérias, vírus e parasitas), cuja manifestação predominante é o aumento do número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência. Com freqüência, é acompanhada de vômito, febre e dor abdominal. Em alguns casos, há presença de muco e sangue. No geral, é auto-limitada, com duração entre 2 e 14 dias. As formas variam desde leves até graves, com desidratação e distúrbios eletrolíticos, principalmente quando associadas à desnutrição prévia. Dependendo do agente, as manifestações podem ser decorrentes de mecanismo secretório provocado por toxinas, ou pela colonização e multiplicação do agente na parede intestinal, levando à lesão epitelial e, até mesmo, à bacteremia ou septicemia. Alguns agentes podem produzir toxinas e, ao mesmo tempo, invasão e ulceração do epitélio. Os vírus produzem diarréia auto- limitada, só havendo complicações quando o estado nutricional está comprometido. Os parasitas podem ser encontrados isolados ou associados (poliparasitismo) e a manifestação diarréica pode ser aguda, intermitente ou não ocorrer. Agentes etiológicos - a) Bactérias - Stafilococus aureus, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enterotoxigênica, Escherichia coli enteropatogênica, Escherichia coli enteroinvasiva, Escherichia coli enterohemorrágica, Salmonelas, Shigella desinteriae, Yersínia enterocolítica, Vibrio cholerae. b) Vírus - Astrovírus, Calicivírus, Adenovírus entérico, Norwalk, Rotavírus grupos A, B e C. Parasitas - Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Balatidium coli, Giardia lamblia, Isospora bell. Reservatório, modo de transmissão, período de incubação, e transmissibilidade - Específicos para cada agente etiológico. Complicações - Em geral, são decorrentes da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico. Quando não são tratadas adequada e precocemente, podem levar ao óbito. Nos casos crônicos ou com episódios repetidos, acarretam desnutrição crônica, com retardo do desenvolvimento estato-ponderal. Diagnóstico - Em geral, clínico. Quando necessários, são feitos exames parasitológicos de fezes e culturas de vírus e bactérias. Diagnóstico diferencial - Em geral, só pode ser feito entre os agentes causadores das diarréias através dos exames específicos. Quando ocorrem vários casos associados entre si (surtos), para o diagnóstico etiológico de um ou mais casos, ou da fonte de infecção, utiliza-se também o critério clínico-epidemiológico. Tratamento - A terapêutica indicada é a hidratação oral, através do sal de reidratação oral (SRO), que simplificou o tratamento e vem contribuindo significativamente para a diminuição da mortalidade por diarréias. O esquema de tratamento independe do diagnóstico etiológico, já que o objetivo da terapêutica é reidratar ou evitar a desidratação. O esquema terapêutico não é rígido, administrando- se líquidos e o SRO de acordo com as perdas. Se houver sinais de desidratação, administrar soro de reidratação oral, de acordo com a sede. Inicialmente, a criança de até 12 meses deve receber de 50 a 100ml e 100 a 200 ml para aquelas acima de 12

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meses. Após a avaliação recomenda-se o aumento da ingestão de líquidos como soro caseiro, sopas, cozimentos e sucos; manter a alimentação habitual, em especial o leite materno e corrigir eventuais erros alimentares. Persistindo os sinais de desidratação; se o paciente vomitar, deve-se reduzir o volume e aumentar a freqüência da administração; manter a criança na unidade de saúde até a reidratação; o uso de sonda nasogástrica- SNG é indicado apenas em casos de perda de peso após as 2 primeiras horas de tratamento oral, de vômitos persistentes, de distensão abdominal com ruídos hidro- aéreos presentes ou de dificuldade de ingestão. Nesses casos, administrar 20 a 30ml/ kg/hora de SRO. Só indica-se hidratação parenteral, quando houver: alteração da consciência; vômitos persistentes, mesmo com uso de sonda nasogástrica; a criança não ganha ou perde peso com a hidratação por SNG e íleo paralítico. Os antimicrobianos devem ser utilizados apenas na disenteria e nos casos graves de cólera (vide capítulo específico). Quando há identificação de trofozoítos de G. lamblia ou E. hystolitica, é recomendado o Metronidazol, 15 e 30mg/kg/dia, respectivamente, dividido em 3 doses, por 5 dias. Características epidemiológicas - Importante causa de morbi-mortalidade no Brasil e em países subdesenvolvidos. Tem incidência elevada e os episódios são freqüentes na infância, particularmente em áreas com precárias condições de saneamento básico. O SRO diminue a letalidade por essas doenças, mas a morbidade ainda é importante causa de desnutrição e de retardo de crescimento.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Monitorar a incidência das diarréias visando atuar em situações de surtos; e manter contínuas atividades de educação em saúde com o propósito de diminuir sua incidência e letalidade. Notificação - Não é doença de notificação compulsória em virtude da sua elevada freqüência. A vigilância é feita pela monitorização das doenças diarréicas agudas que consiste no registro de dados mínimos dos doentes (residência, idade, plano terapêutico) em unidades de saúde. Definição de caso - Indivíduo que apresentar fezes cuja consistência revele aumento do conteúdo líquido (pastosas, aquosas), com maior número de dejeções diárias e duração inferior a 2 semanas. Medidas de controle - Melhoria da qualidade da água, destino adequado de lixo e dejetos, controle de vetores, higiene pessoal e alimentar. Educação em saúde, particularmente, em áreas de elevada incidência. Locais de uso coletivo, tais como colégios, creches, hospitais, penitenciárias, que podem apresentar riscos maximizados quando as condições sanitárias não são adequadas, devem ser alvo de orientações e campanhas específicas. Ocorrências em crianças de creches devem ser seguidas de precauções entéricas, além de reforçadas as orientações às manipuladoras e às mães. Considerando a importância das causas alimentares nas diarréias das crianças pequenas, é fundamental o incentivo à prorrogação do tempo de aleitamento materno, comprovadamente uma prática que confere elevada proteção a esse grupo populacional.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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DONOVANOSECID-10A-58

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença bacteriana, de evolução progressiva e crônica, de localização genital, podendo ocasionar lesões granulomatosas e destrutivas. A doença inicia-se por lesão nodular, única ou múltipla, de localização subcutânea, que erosa produzindo ulceração bem definida, que cresce lentamente, é indolor e sangra com facilidade. A partir daí, as manifestações estão diretamente ligadas às respostas tissulares do hospedeiro, originando formas localizadas ou externas e até mesmo lesões viscerais, por disseminação hematogênica. A observação do polimorfismo das manifestações levou à proposição da classificação clínica de Jardim: a) genitais e perigenitais, divididas em ulcerosas, subdivididas em: com bordas hipertróficas e com bordas planas; ulcerovegetantes; vegetantes e elefantiásicas; b) extragenitais; e c) sistêmicas. Geralmente, as formas ulcerosas são de maior dimensão; apresentam bordas planas ou hipertróficas, abundante secreção, e crescem, por expansão, através de auto-inoculação. Nas formas ulcerovegetantes (forma clínica mais encontrada), há um abundante tecido de granulação no fundo da lesão, ultrapassando o contorno lesional. As lesões vegetantes, de observação pouco freqüente, são habitualmente de pequenas dimensões e bem delimitadas, desprovidas de secreções. As manifestações elefantiásicas ocorrem, quase sempre, após formas ulcerativas, secundárias às alterações linfáticas que as acompanham. As localizações extra-genitais são raras e podem resultar de práticas sexuais anormais ou da extensão do foco inicial, por auto-inoculação, sendo essa última mais freqüente. Há relatos de localização nas gengivas, axilas, parede abdominal, couro cabeludo e outros. A forma sistêmica da doença é encontrada, geralmente, em áreas endêmicas, podendo ocorrer manifestações ósseas, articulares, hepáticas, esplênicas, pulmonares e outras. Em portadores de aids, a donovanose assume uma evolução clínica atípica, com aparecimento de novas lesões, expansão das pré-existentes e persistência da positividade bacteriológica em resposta ao tratamento. Sinonímia - Granuloma venéreo, granuloma tropical, úlcera serpiginosa, úlcera venéreo-crônica, granuloma inguinal. Agente etiológico - Calymmatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis, Donovania granulomatis), descrito em 1913, por 2 brasileiros, Aragão e Vianna. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Provavelmente por contato direto com lesões, durante a atividade sexual. Entretanto, sua transmissão ainda é o assunto controvertido. A ocorrência em crianças e pessoas sexualmente inativas e a variedade da doença em parceiros sexuais de pacientes com lesões abertas são dados que se contrapõem ao estabelecimento definitivo da transmissão sexual da doença. Período de incubação - Relatos registram de 3 dias a 6 meses.

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Período de transmissibilidade - Desconhecido, provavelmente enquanto há lesões abertas na pele e/ou membranas mucosas. Complicações - As formas vegetantes, elefantiásicas e sistêmicas podem ser consideradas como complicações da donovanose. Diagnóstico - É laboratorial. Demonstração dos corpúsculos de Donovan em esfregaço de material proveniente de lesões suspeitas ou cortes tissulares, corado com Giemsa ou Wright. Diagnóstico diferencial - Cancro mole, principalmente na sua forma fagedênica, sífilis secundária, condiloma acuminado, carcinoma espinocelular, leishmaniose e paracoccidioidomicose. Tratamento - Qualquer uma das opções seguintes: doxiciclina, 100mg, VO, de 12/12 horas, até a cura clínica (no mínimo durante 14 dias) ou estereato de eritromicina, 500mg, VO, de 6 em 6 horas até a cura clínica (deve ser a droga de escolha durante a gravidez); ou sulfametoxazol, 800mg + trimetoprim, 160mg, VO, de 12/12 horas, até a cura clínica; ou tianfenicol granulado, 2,5g, em dose única, VO, no primeiro dia de tratamento, e a partir do segundo dia, 500mg, VO, de 12/12 horas até a cura clínica; tetraciclina, 500mg, VO, de 6/6 horas, durante 30 a 40 dias até a cura clínica. Recomendações: o critério de cura é o desaparecimento da lesão; as seqüelas deixadas podem exigir correção cirúrgica; devido à baixa infectividade, não se faz o tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is). Na gravidez, a doença é de baixa incidência. Não foi relatada infecção congênita resultante de infecção intra ou anteparto no feto. A gestante deve ser tratada com estereato de eritromicina, 500mg, VO, de 6/6 horas, até a cura clínica; ou tianfenicol, 0,5g, VO, de 8/8 horas, por 14 dias. Características epidemiológicas - A doença apresenta maior prevalência nas regiões sub-tropicais, sendo mais freqüente em negros. Afeta igualmente homem e mulher, embora existam publicações conflitantes sobre esse aspecto. Habitualmente, a doença é mais freqüente entre os 20 e 40 anos.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tratamento precoces dos casos (fontes de infecção). Notificação - Não é doença de notificação compulsória nacional. Os profissionais de saúde devem observar as normas e procedimentos de notificação e investigação de estados e municípios. Medidas de controle - Triagem e referência dos pacientes e seus parceiros para diagnóstico e tratamento adequados. Orientar quanto às possibilidades de transmissão, principalmente aos contatos íntimos.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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ENTEROBÍASECID-10B-80

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Infecção intestinal causada por helmintos. Pode cursar assintomática ou apresentar, como característica principal, o prurido retal, freqüentemente noturno, que causa irritabilidade, desassossêgo, desconforto e sono intranqüilo. As escoriações provocadas pelo ato de coçar podem resultar em infecções secundárias em torno do ânus, com congestão na região anal, ocasionando inflamação com pontos hemorrágicos, onde encontram-se freqüentemente fêmeas adultas e ovos. Sintomas inespecíficos do aparelho digestivo são registrados, como vômitos, dores abdominais, ternesmo, puxo e, raramente, fezes sanguinolentas. Outras manifestações, como vulvovaginites, salpingites, ooforite e granulomas pelvianos ou hepáticos, têm sido registradas esporadicamente. Sinonímia - Oxiuríase, caseira. Agente etiológico - Enterobius vermicularis, nematódeo intestinal. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - São diversos os modos de transmissão: a) Direta: do ânus para a cavidade oral, através dos dedos, principalmente nas crianças, doentes mentais e adultos com precários hábitos de higiene. b) Indireta: através da poeira, alimentos e roupas contaminados com ovos. c) Retroinfestação: migração das larvas da região anal para as regiões superiores do intestino grosso, onde se tornam adultas. Os ovos se tornam infectantes poucas semanas após terem sido colocados na região perianal pelas fêmeas grávidas, que migram ativamente do ceco e porções superiores do cólon até a luz do reto e daí para a região perianal, onde fazem a ovoposição. Período de incubação - O ciclo de vida do parasito dura de 2 a 6 semanas. A sintomatologia aparece quando existe um grande número de vermes resultante de infecções sucessivas, que ocorre alguns meses depois da infecção inicial. Período de transmissibilidade - Dura enquanto as fêmeas grávidas expulsam ovos na pele perianal, que permanecem infectantes por uma ou duas semanas fora do hospedeiro. Complicações - Salpingites, vulvo vaginites, granulomas pelvianos. Infecções secundárias às escoriações. Diagnóstico - Em geral, clínico, devido ao prurido característico. O diagnóstico laboratorial reside no encontro do parasito e de seus ovos. Como dificilmente é conseguido nos parasitológicos de fezes de rotina, sendo achado casual quando o parasitismo é muito intenso, deve-se pesquisar diretamente na região perianal, o que deve ser feito pelo método de Hall (swab anal) ou pelo método de Graham (fita gomada), cuja colheita é feita na região anal, seguida de leitura em

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microscópio. Também podem ser pesquisados em material retirado de unhas de crianças infectadas, que oferecem alto índice de positividade. Diagnóstico diferencial - Moléstias do aparelho digestivo, vulvo vaginites. Tratamento - Pamoato de pirantel, 10mg/kg, VO, dose única. Mebendazol, 100mg, 2 vezes ao dia, durante 3 dias consecutivos. Essa dose independe do peso corporal e da idade. Abendazol, 10mg/kg, VO, dose única, até no máximo de 400mg. Todas as 3 drogas são contra-indicadas em gestantes. Características epidemiológicas - Distribuição universal, afetando pessoas de todas as classes sociais. É uma das helmintíases mais freqüentes na infância, inclusive em países desenvolvidos, sendo mais incidente na idade escolar. É importante ressaltar que, em geral, afeta mais de um membro na família, o que tem repercussões no seu controle, que deve ser dirigido a pessoas que cohabitam o mesmo domicílio. Não provoca quadros graves nem óbitos, porém causa repercussões no estado de humor dos infectados pela irritabilidade ocasionada pelo prurido, levando a baixo rendimento, em escolares.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Diagnosticar e tratar para evitar o baixo rendimento escolar e a irritabilidade dos indivíduos infectados. Desenvolver atividades de educação em saúde, particularmente de hábitos pessoais de higiene. Para fins de vigilância e de controle, o tratamento deve ser feito em todo o grupo familiar ou que cohabita o mesmo domicílio, visando evitar as reinfestações. Notificação - Não é de notificação compulsória. Definição de caso - a) Suspeito: paciente com prurido anal. b) Confirmado: paciente com presença de ovos de Enterobius vermiculares, com ou sem prurido anal. Medidas de controle - Educar a população em hábitos de higiene pessoal, particularmente o de lavar as mãos antes das refeições, após o uso do sanitário, após o ato de se coçar e quando for manipular alimentos. Manter as unhas aparadas rente ao dedo para evitar acúmulo de material contaminado. Evitar coçar a região anal desnuda e evitar levar as mãos à boca. Eliminar as fontes de infecção através do tratamento do paciente e de todos os membros da família. Troca de roupas de cama, de roupa interna e toalhas de banho, diariamente, para evitar a aquisição de novas infecções pelos ovos depositados nos tecidos. Manter limpas as instalações sanitárias.

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ESCABIOSE CID-10 B-86

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Parasitose da pele causada por um ácaro cuja penetração deixa lesões em forma de vesículas, pápulas ou pequenos sulcos, nos quais ele deposita seus ovos. As áreas preferenciais da pele onde se visualizam essas lesões são: regiões interdigitais, punhos (face anterior), axilas (pregas anteriores), região peri-umbilical, sulco interglúteo, órgãos genitais externos nos homens. Em crianças e idosos, podem também ocorrer no couro cabeludo, nas palmas e plantas. O prurido é intenso e, caracteristicamente, maior durante a noite, por ser o período de reprodução e deposição de ovos. Sinonímia - Sarna. Agente etiológico - Sarcoptes scabiei. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Contato direto com doentes, roupa de cama de doente, relações sexuais. O ácaro pode perfurar e penetrar na pele em, aproximadamente, 2,5 minutos. Os doentes com sarna norueguesa são altamente infectantes, possuindo grande quantidade do ácaro nas escamas da pele. Período de incubação - De 1 dia a 6 semanas. Período de transmissibilidade - Durante todo o período de doença. São necessários, geralmente, dois ciclos de tratamento, com intervalo de uma semana. Complicações - Infecções secundárias pela “coçadura”, que, quando causada pelo streptococo ß hemolítico, pode levar à glomerulonefrite. Em pacientes imunocomprometidos, há risco de se estender como uma dermatite generalizada, com intensa descamação. Essa forma também pode ocorrer em idosos, nos quais o prurido é menor ou não existe. A forma intensamente generalizada é denominada de sarna norueguesa. Diagnóstico - Clínico e/ou com visualização do ácaro, à microscopia pelo raspado ou biópsia de pele. Tratamento - Ivermectina, dose única, VO, obedecendo a escala de peso corporal (15 a 24 kg - 1/2 comprimido; 25 a 35 kg - 1 comprimido; 36 a 50 kg - 1 1/2 comprimidos; 51 a 65kg - 2 comprimidos; 65 a 79 kg - 2 1/2 comprimidos; ≥ 80 kg - 200 mg/kg), Permetrim a 5%, creme, uma aplicação à noite, por 6 noites, ou deltametrina, em loções e shampoos, uso diário por 7 a 10 dias. Enxofre diluído em petrolatum deve ser usado em mulheres grávidas. Pode-se usar anti-histamínicos sedantes (dexclorfeniramina, prometazina), para alívio do prurido. Características epidemiológicas - Ocorre em qualquer lugar do mundo e está vinculada a hábitos de higiene. É freqüente em guerras e em aglomerados

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populacionais. Geralmente, ocorre sob a forma de surtos em comunidades fechadas ou em grupos familiares.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Manter a doença sob controle, evitando surtos. Notificação - Não é doença de notificação compulsória. Medidas de controle - Tratamento do doente; lavar as roupas de banho e de cama com água quente (pelo menos a 55°C); lavar com água quente todos os fômites dos pacientes com sarna norueguesa; buscar casos na família ou nos residentes do mesmo domicílio do doente e tratá-los o mais breve possível. A escabiose, raramente, vem como caso isolado, por esse motivo tratar as pessoas que tiveram contato cutâneo com o doente. Isolamento: deve-se afastar o indivíduo da escola ou trabalho até 24 horas após o término do tratamento. Em caso de paciente hospitalizado, recomenda-se o isolamento a fim de evitar surtos em enfermarias, tanto para outros doentes, quanto para profissionais de saúde, especialmente em se tratanto da sarna norueguesa. O isolamento deve perdurar por 24/48 horas, após o início do tratamento.

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ESQUISTOSSOMOSECID-10B-65

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Infecção produzida por parasito trematódeo digenético, cuja sintomatologia clínica depende do estágio de evolução do parasito no hospedeiro. A forma aguda pode ser assintomática ou apresentar-se como dermatite urticariforme, acompanhada de erupção papular, eritema, edema e prurido até 5 dias após a infecção. Com cerca de 3 a 7 semanas de exposição, pode surgir o quadro de esquistossomose aguda ou febre de Katayama, caracterizado por febre, anorexia, dor abdominal e cefaléia. Esses sintomas podem ser acompanhados de diarréia, náuseas, vômitos ou tosse seca, ocorrendo hepatomegalia. Após 6 meses de infecção, há risco do quadro clínico evoluir para esquistossomose crônica, cujas formas clínicas são: Tipo I ou intestinal: pode ser assintomática, caracterizada por diarréias repetidas, muco-sanguinolentas, com dor ou desconforto abdominal. Tipo II ou forma hepatointestinal: diarréia, epigastralgia, hepatomegalia, podendo serem detectadas nodulações à palpação de fígado. Tipo III ou forma hepatoesplênica compensada: hepatoesplenomegalia, hipertensão portal com formação de varizes de esôfago. Tipo IV ou forma hepatoesplênica descompensada: formas mais graves, fígado volumoso ou contraído devido à fibrose, esplenomegalia, ascite, varizes de esôfago, hematêmase, anemia, desnutrição e hiperesplenismo. A fibrose de Symmers é característica da forma hepatoesplênica. O aparecimento de formas graves está relacionada à intensidade da infecção. Agente etiológico - Schistosoma mansoni, família Schistosomatidae. Reservatório - O homem é o principal reservatório. Roedores, primatas e marsupiais são potencialmente infectados; o camundongo e hamster são excelentes hospedeiros, não estando ainda determinado o papel desses animais na transmissão. Hospedeiro intermediário - No Brasil, são os caramujos do gênero Biomphalaria: B. glabrata, B. tenagophila, B. stramínea. Modo de transmissão - Os ovos do S. mansoni são eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem). Na água, eclodem, liberando uma larva ciliada denominada miracídio, a qual infecta o caramujo. Após 4 a 6 semanas, abandonam o caramujo, na forma de cercária, ficando livres nas águas naturais. O contato humano com águas infectadas pelas cercárias é a maneira pela qual o indivíduo adquire a esquistossomose. Período de incubação - Em média, 2 a 6 semanas após a infecção. Período de transmissibilidade - O homem pode eliminar ovos viáveis de S. mansoni nas fezes a partir de 5 semanas após a infecção, durante muitos anos. Os caramujos infectados eliminam cercárias durante toda a sua vida, que varia de semanas até três meses. Complicações - Fibrose hepática, hipertensão portal, insuficiência hepática severa, hemorragia digestiva, cor pulmonale, comprometimento do sistema nervoso central e de outros órgãos, secundário ao depósito ectópico de ovos.

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Diagnóstico - Além do quadro clínico-epidemiológico, deve ser realizado exame parasitológico de fezes, através do método de Kato-Katz. Ultrassonografia hepática auxilia o diagnóstico da fibrose de Symmers. A biopsia retal ou hepática, apesar de não ser recomendada na rotina, pode ser de utilidade no diagnóstico. Diagnóstico diferencial - A forma intestinal tem como diagnóstico diferencial amebíase ou diarréia por outros parasitos. As formas graves devem ser diferenciadas de leishmaniose visceral, febre tifóide, linfoma, hepatoma. Tratamento - Oxamniquine, em adultos, recomenda-se 15mg/kg, em dose única. Para crianças até 15 anos, recomenda-se oxamniquine na dose de 20mg/kg. Como segunda escolha, tem-se o praziquantel 60mg/kg, em crianças até 15 anos, e 50mg/kg, VO, em adultos, dose única. Tratamento de suporte deve ser instituído para as diversas alterações. Características epidemiológicas - É uma endemia mundial, ocorrendo em 52 países e territórios, principalmente na América do Sul, África, Caribe e leste do Mediterrâneo. No Brasil, é considerada uma endemia em franca expansão e já atinge 19 estados, estando presente, de forma endêmica e focal, do Maranhão até Minas Gerais; com focos isolados no Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito Federal e Rio Grande do Sul. Possui baixa letalidade e as principais causas de óbito estão relacionadas às formas clínicas graves.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Evitar a ocorrência de formas graves; reduzir a prevalência da infecção; e impedir a expansão da endemia. Notificação - Não é doença de notificação compulsória nacional, mas deve-se observar as normas estaduais e municipais. Definição de caso - a) Suspeito: Indivíduo residente ou procedente de área endêmica, com quadro clínico sugestivo e história de exposição. b) Confirmado: qualquer caso suspeito que apresenta ovos viáveis de S. mansoni nas fezes, ou comprovação através de biopsia retal ou hepática. Medidas de controle - a) Controle dos portadores: identificação e tratamento dos portadores de S. mansoni, através de inquéritos coproscópicos, e quimioterapia específica visando impedir o aparecimento de formas graves, pela redução da carga parasitária dos indivíduos. b) Controle dos hospedeiros intermediários: pesquisa de coleções hídricas, para determinação do seu potencial de transmissão, e tratamento químico de criadouros de importância epidemiológica. c) Modificação permanente das condições de transmissão: educação em saúde e mobilização comunitária, e saneamento ambiental nos focos de esquistossomose.

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ESTRONGILOIDÍASECID-10B-78

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença parasitária intestinal, freqüentemente assintomática. As formas sintomáticas apresentam inicialmente alterações cutâneas, secundárias à penetração das larvas na pele e caracterizadas por lesões urticariformes ou maculopapulares, ou por lesão serpiginosa ou linear pruriginosa migratória (larva currens). A migração da larva pode causar manifestações pulmonares, como tosse seca, dispnéia ou broncoespasmo e edema pulmonar (Síndrome de Löeffer). As manifestações intestinais podem ser de média ou grande intensidade, com diarréia, dor abdominal e flatulência, acompanhadas ou não de anorexia, náusea, vômitos e dor epigástrica, que pode simular quadro de úlcera péptica. Os quadros de estrongiloidíase grave (hiperinfecção) se caracterizam por: febre, dor abdominal, anorexia, náuseas, vômitos, diarréias profusas, manifestações pulmonares (tosse, dispnéia e broncoespasmos e, raramente, hemoptise e angústia respiratória). No RX, pode-se observar até cavitação. Podem, ainda, ocorrer infecções secundárias como: meningite, endocardite, sepse e peritonite, mais freqüentemente por enterobactérias e fungos. Esses quadros, quando não tratados conveniente e precocemente, podem atingir letalidade de 85%. Agente etiológico - O helminto Strongiloides stercoralis. Reservatório - O homem. Gatos, cães e primatas têm sido encontrados infectados. Modo de transmissão - As larvas infectantes (filarióides), presentes no meio externo, penetram através da pele, no homem, chegando aos pulmões, traquéia, epiglote, atingindo o trato digestivo, via descendente, onde desenvolve-se o verme adulto. Nesse local, são liberadas larvas rabditóides (não infectantes), que saem através das fezes e podem evoluir, no meio externo, para a forma infectante ou para adultos de vida livre, que, ao se acasalarem, geram novas formas evolutivas. Pode ocorrer, também, auto-endoinfecção, quando as larvas passam a ser filarióides no interior do próprio hospedeiro, sem passar por fase evolutiva no meio externo. Auto-exoinfecção ocorre quando as larvas filarióides são transformadas na região anal ou perianal, onde novamente penetram no organismo do hospedeiro. Período de incubação - Ocorre 2 a 4 semanas entre a penetração através da pele e o aparecimento de larvas rabditóides nas fezes. O período para a manifestação dos primeiros sintomas é variado. Período de transmissibilidade - Enquanto o homem portar larvas poderá transmití-las. Complicações - Síndrome de hiperinfecção; síndrome de Löeffer; edema pulmonar, no paciente imunocomprometido, em uso de corticóides ou desnutridos, pode haver superinfestação ou infecção oportunística. Síndrome de má absorção. Nas formas sistêmicas, pode ocorrer sepse, com evolução letal.

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Diagnóstico - Parasitológico de fezes, escarro ou lavado gástrico através do Baerman-Morais. Em casos graves, podem ser utilizados testes imunológicos, como ELISA, hemaglutinação indireta, imunofluorescência indireta. O estudo radiológico do intestino delgado auxília o diagnóstico. Diagnóstico diferencial - Ascaridíase, giardíase, ancilostomíase, pneumonia, urticária, colecistite, pancreatite, eosinofilia pulmonar tropical. A larva currens deve ser diferenciada da larva migrans, que é causada pela larva do Ancylostoma brasiliensis e caninum. Tratamento - 1) Cambendazol, 5mg/kg, em dose única, VO; 2) tiabendazol, VO, em vários esquemas terapêuticos: a) 25mg/kg/dia, durante 5 a 7 dias. É um esquema muito utilizado. b) 50mg/kg/dia, em dose única, à noite. Dose máxima recomendada 0,3g. c) 10mg/dia, durante 30 dias. Esse esquema é recomendado para situações de auto-endoinfecção e deficit da imunidade celular; 3) albendazol, 400mg/dia, durante 3 dias, não recomendado em gestantes. Ivermectina, dose única, VO, obedecendo a escala de peso corporal (15 a 24 kg - 1/2 comprimido; 25 a 35 kg - 1 comprimido; 36 a 50 kg - 1 1/2 comprimidos; 51 a 65kg - 2 comprimidos; 65 a 79 kg - 2 1/2 comprimidos; ≥ 80 kg - 200 mg/kg). Controle de cura: 3 exames parasitológicos de fezes, após 7, 14 e 21 dias do tratamento. Características epidemiológicas - A doença ocorre mais em regiões tropicais e subtropicais. No Brasil, há variação regional em função da idade, diferenças geográficas e sócio-econômicas. Os estados que mais freqüentemente diagnosticam são Minas Gerais, Amapá, Goiás e Rondônia.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Diagnosticar e tratar precocemente todos os casos para evitar as formas graves. Observação: 1) cuidado especial deve ser dado aos indivíduos que têm algum tipo de imunodeficiência, para evitar a síndrome de hiperinfecção, na qual as larvas ultrapassam a serosa intestinal, infectando diversos órgãos; 2) a observação de estrongiloidíase grave e de repetição requer avaliação de imunodeficiência associada; 3) os indivíduos que, por qualquer motivo, requeiram tratamento com imunossupressores, devem ser avaliados criteriosamente e, se necessário, tratados “quimioprofilaticamente”, antes de ser instituída a quimioterapia imunossupressora. Notificação - Não é doença de notificação compulsória. Medidas de controle - Redução da fonte de infecção com tratamento sanitário adequado das fezes e uso de calçados. Quimioterapia em massa em comunidades com alta endemicidade, apesar de ser preconizada por alguns autores, ainda não é medida adotada por todos. Tratar animais domésticos infectados.

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FEBRE AMARELACID-10A-956

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Infecção viral, de gravidade variável, cujo quadro típico tem evolução bifásica (período de infecção e de localização). O início é repentino com febre, calafrios, cefaléia, mialgias, prostação, náuseas e vômitos, durando cerca de 3 dias; após os quais se observa remissão da febre e melhora dos sintomas, dando sensação de bem-estar aos pacientes durante algumas horas ou, no máximo, dois dias. O período de localização caracteriza-se pela instalação de insuficiência hepática e renal. Surgem icterícia, manifestações hemorrágicas (hematêmese, melena, epistaxe, sangramento vestibular e da cavidade oral, entre outras), oligúria, hematúria, albuminúria e prostração intensa. O pulso se torna lento, apesar da temperatura elevada (sinal de Faget). As formas leves e moderadas se confundem com outras viroses e são de difícil diagnóstico, necessitando-se de um estudo da história epidemiológica para a suspeita diagnóstica. Agente etiológico - É um vírus RNA. Vírus amarílico, arbovírus do gênero Flavivírus e família Flaviviridae. Reservatório - Da febre amarela urbana (FAU), é o homem. Da febre amarela silvestre (FAS), são os macacos, sendo o homem um hospedeiro acidental. Modo de transmissão - Na FAU, a transmissão se faz através da picada do Aedes aegypti. Na FAS, pela picada de mosquitos silvestres do gênero Haemagogus e Sabethes. Período de incubação - De 3 a 6 dias, após a picada do mosquito infectado. Período de transmissibilidade - O sangue dos doentes é infectante 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas até 3 a 5 dias após. O período de incubação no Aedes aegypti, que se mantém infectado por toda a vida, é de 9 a 12 dias. Diagnóstico - É clínico, epidemiológico e laboratorial. Esse último é feito por isolamento do vírus de amostras de sangue ou de tecido hepático, por detecção de antígeno em tecido (imunofluorescência e imunoperoxidase) ou por sorologia. Esses últimos são métodos complementares aos primeiros e as técnicas utilizadas são: a inibição de hemaglutinação (IH); fixação do complemento (FC) e neutralização (TN). Qualquer um desses testes tem que ser feito em duas amostras pareadas de sangue, considerando-se positivos resultados que apresentam aumento dos títulos de anticorpos de, no mínimo, 4 vezes, entre a amostra colhida no início da fase aguda comparada com a da convalescença da enfermidade (intervalo entre as colheitas de 14 a 21 dias). O Mac-ELISA permite o diagnóstico com uma única amostra de soro, pois é bastante sensível para detecção de IgM, dispensando o pareamento do soro. Diagnóstico diferencial - As formas leves e moderadas são de difícil diagnóstico

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diferencial com as doenças febris. As formas graves clássicas ou fulminantes devem ser diferenciadas das hepatites graves fulminantes, leptospirose, malária por P. falciparum, dengue hemorrágico e septicemias. Tratamento - Os quadros clássicos e/ou fulminantes exigem internamento para adoção de tratamento sintomático de suporte, de acordo com as manifestações e evolução da doença. Características epidemiológicas - A FAU não ocorre nas Américas desde 1954, sendo considerada erradicada dos centros urbanos. Com a reinfestação dos países americanos, inclusive o Brasil, com o Aedes aegypti existe o risco da doença se reurbanizar, com repercussões sociais e econômicas imprevisíveis. O número de casos da FAS tem sido em torno de 100 a 200 por ano, na parte setentrional da América do Sul e na Bacia Amazônica, com casos ocasionais em outros países do nosso continente. No Brasil, ocorrem casos da FAS nas regiões Norte e Centro- Oeste, em áreas de mata onde existe a circulação do vírus amarílico. Embora o número de casos seja relativamente pequeno (máximo de 83 e mínimo de 2 por ano, na década de 90), a letalidade da doença é alta, variando entre 22,9 a 100% dependendo das intervenções feitas, como no caso de uma vigilância ativa.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - Impedir a reurbanização da doença e manter a FAS sob controle. Notificação - Doença de notificação compulsória internacional (deve ser comunicada imediatamente, pela via mais rápida, às autoridades sanitárias) e que impõe a investigação epidemiológica de todos os casos. Definição de caso - a) Suspeito: todo paciente residente e/ou procedente de área endêmica para febre amarela, com quadro clínico-sugestivo, e que, comprovadamente, não tenha sido vacinado. b) Confirmado: todo paciente residente e/ou procedente de área endêmica para febre amarela, com quadro clínico compatível, que apresenta diagnóstico laboratorial confirmado através de: isolamento de vírus; conversão sorológica; teste de Mac-ELISA (IgM) positivo, exame histopatológico compatível ou imunohistoquímica. Medidas de controle - A principal medida de controle é a vacinação que confere proteção próxima a 100%. É administrada em dose única, com reforço a cada 10 anos, a partir dos seis meses de idade, nas áreas endêmicas e para todas as pessoas que se deslocam para essas áreas. Com a infestação do Aedes aegypti de grande parte dos municípios brasileiros, foi ampliada a área em que a vacina anti-amarílica está sendo administrada, na rotina do Programa Nacional de Imunização (todos os municípios que pertencem às áreas enzoóticas e epizoóticas da infecção). O combate ao Aedes aegypti, através de ações de saneamento básico (principalmente coleta e destino do lixo e aporte de água) e de educação em saúde (redução dos criadouros dos mosquitos dispostos no meio ambiente: vasos, pneus, vasilhas descartáveis, etc), constitui-se medida eficiente na redução do risco de urbanização do vírus.

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FEBRE PURPÚRICA BRASILEIRA (FPB) CID-10 A-48.4

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença infecciosa aguda, que acomete crianças após conjuntivite, com manifestações que seguem uma certa cronologia em curto espaço de tempo: inicia com febre alta (acima de 38,50 C), taquicardia, erupção cutânea macular difusa, tipo petéquias, púrpuras e outras sufusões hemorrágicas, e hipotensão sistólica. Aparecem, também, manifestações digestivas, como náuseas, vômitos, dor abdominal, enterorragias e diarréia, bem como mialgias e sinais de insuficiência renal (oligúria e anúria). Ocorrem plaquetopenia, leucopenia com linfocitose ou leucocitose com linfocitopenia. Observa-se agitação, sonolência, cefaléia e convulsão. A cianose e taquidispnéia, conseqüente à acidose, faz parte da progressão da doença. Essa enfermidade em geral evolui de 1 a 3 dias, ou seja é um grave quadro fulminante, cuja letalidade varia de 40 a 90%. A natureza fulminante da FPB deve estar associada à liberação de toxinas pela bactéria. Sinonímia - FPB. A conjuntivite que precede a FPB também é conhecida como conjuntivite bacteriana e olho roxo. Agente etiológico - É um vírus RNA. Haemophilus influenzae, biogrupo aegyptius. Bactéria gram negativa sob a forma de bacilos finos e retos. Reservatório - O homem, que também é a fonte de infecção (pessoas com conjuntivite pelo agente). Modo de transmissão - Contato direto pessoa a pessoa que esteja com conjuntivite ou indireto por intermediação mecânica (insetos, toalhas, mãos). Período de incubação - O intervalo de tempo entre o início da conjuntivite e a febre é, em média, de 7 a 16 dias (variando de 1 a 60 dias). Período de transmissibilidade - Possivelmente enquanto durar a conjuntivite. Complicações - Choque séptico, com coagulação intravascular disseminada (CIVD), gangrenas com ou sem mutilações. Diagnóstico - Clínico-epidemiológico e laboratorial. Esse é feito através de exames: específicos - cultura de sangue, material da conjuntiva, do líquor e de raspado de lesão de pele. Reação de contra-imuno-eletroforese do soro e do líquor; inespecíficos - hemograma, coagulograma, provas de função renal, gasometria. Diagnóstico diferencial - Meningococcemia, septcemias por gram negativos, dengue hemorrágico, febre maculosa, tifo exantemático, febre hemorrágica argentina e boliviana, e outras febres hemorrágicas. Tratamento - Antibioticoterapia: ampicilina, 200mg/kg/dia, 6/6/hs, IV, ou amoxicilina 50mg/kg/dia, 8/8hs, VO, por 7 dias, associada ou não ao cloranfenicol, 100mg/kg/dia, IV, 6/6 hs, por 7 dias. Paciente deve ser internado com todos os cuidados de suporte e, se desenvolver CIVD, usar hidrocortisona. Em caso de choque séptico, internar em unidade de terapia intensiva e não usar hidrocortisona. Ver tratamento das compatíveis no item Medidas de Controle. Características epidemiológicas - Doença nova, descrita pela primeira vez em 1984, no município de Promissão, em São Paulo, onde ocorreram 10 óbitos com quadro semelhante à meningococcemia. Concomitantemente, observou-se

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quadro semelhante em Londrina, com 13 casos e 7 óbitos, e outros em cidades próximas à Promissão. Desse período até hoje, já se tem registro dessa enfermidade em mais de 15 municípios de São Paulo, em áreas do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Os únicos casos descritos fora do Brasil ocorreram em novembro de 1986, na região Central da Austrália (Alice-Springs). O agente etiológico foi isolado do sangue de casos clínicos em 1986. Anteriormente, nunca havia sido associado à doença invasiva, até o aparecimento da FPB.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Acompanhamento dos casos de conjuntivite, nas áreas de ocorrência da doença, visando adoção das medidas de controle indicadas. Notificação - Notificação compulsória nacional por se tratar de agravo inusitado. Definição de caso - a) Suspeito: criança que teve ou está com conjuntivite e desenvolve quadro agudo de febre, acompanhado de algum outro sinal de toxemia (palidez perioral, vômitos, dor abdominal, alterações do estado de consciência). b) Confirmado: 1) quadro febril agudo em criança, com isolamento, no sangue ou no líquor, de Haemophilus aegyptius; 2) quadro febril agudo com manifestações hemorrágicas em pele ou digestivas, antecedente de conjuntivite purulenta, contra- imuno-eletroforese e culturas negativas para meningococo e outras bactérias para as quais o teste tenha sido realizado. Presença de Haemophilus aegyptius em conjuntiva, ou dados epidemiológicos da área, como ocorrência de surtos de conjuntivite (município, escola, creches, grupamentos familiares), com identificação de Haemophilus aegyptius cepa invasora; 3) doença aguda em criança, caracterizada por: febre igual ou superior 38,50 C; dor abdominal e vômitos; petéquias e/ou púrpuras; sem evidência de meningite; antecedente de conjuntivite (em familiares) e ainda sem antecedente de ocorrência de meningite na área de abrangência do caso. c) Provável: quadro febril agudo, com manifestações toxêmicas e/ou hemorrágicas, em criança, após exclusão de outras bactérias como possíveis agentes etiológicos. Contra-imuno-eletroforese negativa para meningococo. Antecedente de conjuntivite. Medidas de controle - a) Nas áreas de ocorrência dessa doença, deve-se acompanhar os casos de conjuntivite e, em caso de surto, notificar os casos suspeitos da FPB, ou quando se observar número de casos de conjuntivite superior ao mês anterior, iniciar a coleta de secreção de conjuntivas de pacientes acometidos (pelo menos de 20) para diagnóstico do agente (Laboratório de Referência) para realização dos exames. b) Tratamento das conjuntivites: com colírio de cloranfenicol a 0,5% (1 gota em cada olho, de 3/3 horas, durante 7 dias). Quando for constatado o diagnóstico da conjuntivite pela cepa invasora do Haemophilus aegyptius, administrar rifampicina na dose de 20mg/kg/dia, durante 4 dias (tomada única) e repetir a cultura da secreção após o término do tratamento. Acompanhar o paciente até negativação da cultura. Não há indicação para isolamento dos casos FPB. A aglomeração favorece a transmissão da conjuntivite. Medidas de higiene devem ser informadas, principalmente nas situações de risco de ocorrência da enfermidade.

Doenças Infecciosas e Parasitárias

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CID-10 A-01.0 FEBRE TIFÓIDE

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença bacteriana aguda, cujo quadro clínico apresenta-se geralmente com febre alta, cefaléia, mal-estar geral, anorexia, bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura, conhecida como Sinal de Faget), esplenomegalia, manchas rosadas no tronco (roséola tífica), obstipação intestinal ou diarréia e tosse seca. Pode haver comprometimento do sistema nervoso central. A administração intempestiva de antibioticoterapia mascara o quadro clínico, impedindo o diagnóstico precoce e etiológico. A febre tifóide tem distribuição mundial e está associada a baixos níveis sócio-econômicos, principalmente a precárias condições de saneamento. Salmonelose e infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV): bacteremia recorrente por Salmonella se constitue em uma das condições clínicas consideradas como marcadora de aids em indivíduos HIV positivos. Em regiões onde a Salmonella typhi é endêmica, a incidência de febre tifóide pode ser de 25 a 60 vezes maior entre indivíduos HIV positivos. Esses indivíduos, quando assintomáticos, podem apresentar doença semelhante ao imunocompetente e boa resposta ao tratamento usual. Doentes com aids podem apresentar febre tifóide particularmente grave e com tendência a recaídas. Agente etiológico - Salmonella typhi, bactéria gram negativa. Reservatório - O homem doente ou portador assintomático. Modo de transmissão - Doença de veiculação hídrica e alimentar, cuja transmissão se dá através da ingestão de água e moluscos, assim como do leite e derivados, principais alimentos responsáveis pela sua transmissão. A contaminação de alimentos, geralmente, é feita por portadores ou pacientes oligossintomáticos, sendo por isso a febre tifóide conhecida como a doença das mãos sujas. Raramente as moscas participam da transmissão. Período de incubação - Em média, 2 semanas. Período de transmissibilidade - A transmissibilidade se mantém enquanto existirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou urina, o que ocorre, geralmente, desde a primeira semana da doença até o fim da convalescença. A transmissão após essa fase dá-se por períodos variáveis, dependendo de cada situação. Sabe- se que cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos durante até 3 meses após o início da doença . A existência de portadores é de extrema importância na epidemiologia da doença: 2 a 5% dos pacientes após a cura principalmente mulheres adultas continuam eliminando S. typhi por períodos maiores, constituindo-se nos chamados portadores. Tanto em doentes quanto em portadores, a eliminação da Salmonella typhi costuma ser intermitente. Complicações - as princpais são: hemorragia intestinal e, mais raramente, perfuração intestinal.

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Diagnóstico - O diagnóstico é clínico-epidemiológico e laboratorial. Esse último baseia-se no isolamento e identificação da Salmonella typhi, nas diferentes fases clínicas: hemocultura, com maior positividade na primeira e na segunda semanas; coprocultura, da segunda a quinta semana; e mielocultura, cuja positividade ocorre durante todo o período da doença. Diagnóstico diferencial - Enterites de outras etiologias, como Salmonella paratyphi A, B, C, tuberculose, meningoencefalites, septicemias por agentes piogênicos, peritonite bacteriana, forma toxêmica da esquistossomose, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, endocardites. Tratamento - Preferencialmente ambulatorial. Cloranfenicol - dose: adultos - 50mg/Kg/dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas), até dose máxima de 4g/dia; crianças - 50mg/Kg/dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas), até dose máxima de 3 g/dia. As doses são administradas preferencialmente por via oral e devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianças), quando os doentes se tornarem afebris, o que deverá ocorrer até o quinto dia do tratamento. O tratamento é mantido por 15 dias após o último dia de febre, perfazendo um máximo de 21 dias. Nos doentes com impossibilidade de administração por via oral, será utilizada a via parenteral. Os pacientes em uso de cloranfenicol devem ser seguidos hematologicamente. Caso a febre persista após o 5° dia de tratamento, avaliar a possibilidade de troca do antimicrobiano. Outros antibióticos também podem ser utilizados como: Ampicilinas, Sulfametoxazol + Trimetoprim, Amoxacilina ou Ciprofloxacina, Ofloxacina, Ceftriaxona. Os dois últimos têm boa indicação para o tratamento de pacientes com febre tifóide associada à aids, mas não devem ser utilizados em crianças. Características epidemiológicas - A doença não apresenta alterações cíclicas ou de sazonalidade que tenham importância prática. Não existe uma distribuição geográfica especial. A ocorrência da doença está diretamente relacionada às condições de saneamento básico existentes e aos hábitos indivi- duais. Estão mais sujeitas à infecção as pessoas que habitam ou trabalham em ambientes com precárias condições de saneamento. A doença acomete com maior freqüência a faixa etária entre 15 e 45 anos de idade em áreas endêmicas. A suscetibilidade em geral é maior em indivíduos com ocloridria gástrica. A taxa de ataque diminui com a idade. A imunidade após a infecção ou vacinação não é definitiva. Observando-se o comportamento da febre tifóide no Brasil nas últimas décadas, constata-se uma tendência de declínio nos coeficientes de incidência, mortalidade e letalidade.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos - A vigilância epidemiológica tem por objetivo, a partir do caso índice, subsidiar adequadas medidas terapêuticas e profiláticas e, através da coleta e análise de dados, conhecer as características epidemiológicas para adoção de medidas coletivas de prevenção visando a redução de sua incidência.

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Febre Tifóide

Notificação - Doença de notificação compulsória, devendo todo caso e surto serem investigados para adoção das medidas de controle pertinentes. Definição de Caso - a) Suspeito: doente com febre persistente, que pode ou não ser acompanhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaléia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociação pulso-temperatura, constipação ou diarréia, tosse seca, roséolas tifícas (manchas rosadas no tronco) e esplenomegalia. b) Confirmado por critério laboratorial - quando houver clínica compatível e isolamento da Salmonella typhi ou detecção pela técnica de PCR; Confirmado por critério clínico epidemiológico - quando houver clínica compatível e associação epidemiológica com caso confirmado por laboratório. Medidas de Controle - Conduta frente a um caso: isolamento entérico, com desinfecção concorrente das fezes, urinas e objetos contaminados e limpeza terminal. Carecterizar clinicamente o caso; verificar se já foi coletado e encaminhado material para exame diagnóstico (fezes, sangue, urina), observando se houve uso prévio de antibiótico; se necessário, hospitalizar o paciente; determinar as prováveis fontes de infecção; pesquisar a existência de casos semelhantes, na residência, no local de trabalho, de estudo, etc.; proceder a busca ativa de casos, na área; identificar os comunicantes e, entre esses, pesquisar portadores através da coprocultura; afastar o paciente da manipulação de alimentos; e orientar sobre medidas de higiene, principalmente em relação à limpeza rigorosa das mãos. Após 24 a 48 horas do término do tratamento, realizar 3 coproculturas para identificar se o paciente se tornou portador da S. typhi; orientar o paciente quanto ao destino correto das fezes. Medidas referentes aos portadores: na prática, é muito difícil a identificação e, conseqüentemente, a sua eliminação na comunidade, apesar de sua reconhecida importância na manutenção do ciclo de transmissão da doença. A pesquisa de portadores é feita através da realização de coproculturas, em número de 7, em dias seqüenciais. Essa pesquisa está indicada nas seguintes situações: comunicantes que possam constituir perigo para a comunidade (ex.: indivíduos que manipulam alimentos em creches, hospitais) e em coletividades fechadas (asilos, hospitais psiquiátricos, presídios), quando houver casos de febre tifóide entre as pessoas que freqüentam essas instituições. Quando identificado o portador, tratá-lo com: ampicilina, 1,0 a 1,5g/dose, VO, dividida em 4 tomadas (6/6 horas), por 14 dias; ou amoxicilina, 3g/dia, VO, dividida em 3 tomadas (8/8 horas), por 14 dias. Observação: 24 a 48 horas após o término do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com intervalo de 30 dias entre cada uma. Caso uma delas seja positiva, essa série pode ser suspensa e o indivíduo deve ser novamente tratado de preferência com uma QUINOLONA (ciprofloxacina, 500 mg, VO, de 12/12 horas, durante 4 semanas) e orientado quanto ao risco que representa para a comunidade em geral. O tempo ideal de tratamento para portadores crônicos ainda não está bem definido. Pacientes com litíase

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biliar ou anomalias bil iares que não respondem ao tratamento com antimicrobianos devem ser colecistectomizados. Vacinação: A vacina atualmente disponível tem poder imunogênico baixo e indicações muitas restritas.

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FEBRES HEMORRÁGICAS PELO VÍRUS EBOLACID-10A-98.4

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença febril aguda e grave que se inicia, subitamente, com febre, mal-estar, mialgia, cefaléia, faringite, vômitos, diarréia, prostação profunda. O agente tem tropismo pelo sistema fagocítico monocitário. Em alguns casos, o surgimento de exantema macular no tronco, entre o 5° e o 7° dias de doença, precede as manifestações hemorrágicas: conjuntivite hemorrágica, úlceras sangrentas em lábios e boca, sangramento gengival, hematêmase e melena. Quando ocorrem essas manifestações, os pacientes evoluem para óbito, pois as diáteses hemorrágicas são acompanhadas de lesões hepáticas, insuficiência renal, hemorragias do sistema nervoso central e choque terminal, com disfunção de múltiplos órgãos. Sinonímia - Febre hemorrágica africana, doença viral de Marburg, febre hemorrágica por vírus Ebola. Agente etiológico - É um vírus RNA. Vírus Ebola, que pertence a família Filoviridae e ao gênero Filovirus. 4 espécies parasitam o homem: Marburg, Ebola Zaires, Ebola Sudão e Ebola Reston. Esses 3 últimos se diferenciam sorologicamente e por diferentes seqüências de bases no RNA. Reservatório - Desconhecido. Modo de transmissão - Pessoa a pessoa (aparentemente só através de pacientes graves), seringas e agulhas contaminadas, contato sexual. Já houve registro de epizootia entre macacos, que infectaram alguns tratadores dos animais, que não apresentaram manifestações clínicas. Aparentemente, a forma de transmissão foi respiratória. Período de incubação - Varia de 5 a 12 dias, sendo menor quando a transmissão é parenteral e mais longa quando a transmissão é de pessoa a pessoa. Período de transmissibilidade - Persiste enquanto houver vírus no sangue e secreções. Cerca de 30 das pessoas que prestaram atendimento aos doentes, no Sudão, desenvolveram a doença. Contatos domiciliares que não se envolveram com o atendimento permaneceram sãos. Complicações - Hemorragias e disfunções de múltiplos órgãos. Diagnóstico - Clínico-epidemiológico e laboratorial. Esse pode ser feito por: ELISA para detecção de antígeno em sangue, soro e macerado de órgãos. Detecção de antígeno víral em hepatócitos por meio de anticorpo monoclonal, por imunofluorescência indireta, ou isolamento por inoculação em cobaias ou cultura de células. ELISA para detecção de anticorpos das classes IgM e IgG. Nos exames inespecíficos, observa-se leucopenia com linfocitopenia, nas fases iniciais, e leucocitose com neutrofilia, nas fases avançadas; plaquetas e proteínas diminuídas; tempo de protrombina prolongado; enzimas hepáticas e uréia elevadas. Os níveis de proteínas e potássio encontram-se baixos. A realização de todos os exames laboratoriais são extremamente perigosos e só devem ser efetuados em locais com proteção adequada.

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Diagnóstico diferencial - Leptospirose, meningococemia, malária, febre amarela, hepatites fulminantes, peste septicêmica, septicemia, outras febres hemorrágicas. Tratamento - Paciente deve ser internado em isolamento. Não se tem tratamento específico, nem padronizado. O uso de plasma hiperimune e interferon tem sido preconizado, ainda sem avaliação mais criteriosa dos resultados. Na realidade, o tratamento é sintomático de suporte. Características epidemiológicas - A febre de Marburg foi identificada pela primeira vez em 1967, quando ocorreram 31 casos e sete óbitos na República Federal Alemã e Yugoslávia, após contato com macacos verdes africanos. Em 1975, 3 casos (1 óbito) foram diagnosticados no Zimbabwe; em 1980 e 1987, ocorreram 2 e 1 caso, respectivamente, no Quênia. Em 1982, houve mais um caso no Zimbabwe. O vírus EBOLA foi isolado pela primeira vez, em 1976, a partir de casos humanos de uma epidemia de febre hemorrágica que ocorreu em vilas do Noroeste do Zaire, próximo ao rio Ebola. As duas primeiras epidemias ocorreram em 1976, no Zaire e no Oeste do Sudão, resultando em mais de 550 casos e 340 mortes; a terceira, em 1979, no Sudão foi menor, com 34 casos e 22 óbitos; e a quarta, em 1996, no Zaire. Das pessoas diretamente envolvidas com cuidados de enfermagem, 81% adquiriram a infecção, pois não foram observados os cuidados de biossegurança. A taxa de letalidade desses episódios variou de 50 a 90%.

Vigilância Epidemiológica

Objetivo - Impedir a introdução dos vírus em território nacional através da manutenção de vigilância sanitária ativa de portos e aeroportos, com medidas específicas de vigilância ativa para passageiros provenientes de áreas de ocorrência de casos esporádicos ou epidemias. Notificação - Todo caso suspeito deve ser imediatamente notificado por se tratar de agravo inusitado para o país e doença grave com grande potencial de transmissibilidade. Definição de caso - a) Suspeito: todo indivíduo com febre e/ou outros sinais e sintomas da enfermidade, proveniente de área onde estejam sendo diagnosticados casos da febre hemorrágica por esses vírus. b) Confirmado: indivíduo com quadro clínico de febre hemorrágica e confirmação laboratorial. Medidas de controle - a) Vigilância sanitária: medidas rigorosas de vigilância em portos e aeroportos e nos meios de transportes oriundos de regiões ou países com ocorrência de casos esporádicos ou epidemias. Protocolos sanitários devem ser adotados no sentido do exercício de quarentenas e barreiras sanitárias que não firam os direitos internacionais de ir e vir dos cidadãos, para que não afetem desnecessariamente as atividades sociais e econômicas. b) Isolamento do doente: As pessoas doentes devem ser isoladas pela equipe do hospital, através de um método chamado “barreira técnica”, que inclui as seguintes medidas: médicos e enfermeiros vestem paramentos, máscaras, luvas e proteção especial quando cuidam dos pacientes; as visitas aos pacientes são restritas; materiais descartáveis são removidos do quarto e queimados depois do uso; todo material reutilizável é esterilizado, uma vez que o vírus é facilmente destruído por desinfetantes. Toda a área deve ser limpa com uma solução desinfetante.

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FILARÍASE POR WUCHERERIA BANCROFTICID-10B-74.0

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - A filariose por Wuchereria Bancrofti é causada por um nematódeo que vive nos vasos linfáticos das pessoas infectadas, apresentando diversas manifestações clínicas. Existem indivíduos infectados que nunca desenvolvem sintomas, havendo ou não detecção de microfilárias no sangue periférico; outros podem apresentar febre recorrente aguda, astenia, mialgias, fotofobia, quadros urticariformes, pericardite e cefaléia, linfadenite e linfangite retrograda, com ou sem microfilaremia. Os casos crônicos mais graves são de indivíduos que apresentam hidrocele, quilúria e elefantíase de membros, mamas e órgãos genitais. Nesses casos, em geral, a quantidade de microfilária no sangue é muito pequena ou mesmo não detectável. Descreve-se, ainda, casos de eosinofilia tropical, que é uma síndrome que se manifesta por crises paroxísticas de asma, com pneumonia intersticial crônica, ligeira febre recorrente, cujo leucograma registra importante eosinofilia; nesses casos, o exame dos tecidos mostra microfilárias em processo de degeneração, porém não são encontradas no sangue periférico (filaríase oculta). Sinonímia - Filariose, filaríase de Bancrofti, elefantíase. Agente etiológico - Wuchereria bancrofti. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Pela picada dos mosquitos transmissores com larvas infectantes. O Culex fatigans é o principal transmissor no Brasil. Em geral, as microfilárias têm periodicidade para circular no sangue periférico, sendo mais detectadas à noite, entre as 22 hs e 2 hs. Período de incubação - Manifestações alérgicas podem aparecer um mês após a infecção. As microfilárias, em geral, aparecem no sangue periférico de 6 a 12 meses após o inóculo para W. bancrofti. Período de transmissibilidade - Não se transmite de pessoa a pessoa. O ciclo se faz de homem infectado com microfilaremia picado por inseto transmissor, que transmitirá a outro indivíduo, após 12 a 14 dias do repasto. A microfilaremia pode persistir, aproximadamente, de 5 a 10 anos. Complicações - Hidrocele, linfocele, elefantíase, quilúria. Diagnóstico - Clínico-epidemiológico, quando há manifestações sugestivas e o indivíduo é oriundo de área endêmica: a) diagnóstico específico: é feito através da pesquisa da microfilária no sangue periférico (periodicidade noturna), ou no líquido ascítico, pleural, sinovial, cefaloraquidiano, urina, expectoração, pús, gânglios. Presença do verme adulto no sistema linfático, genitália, ou em outras lesões (essa forma de diagnóstico não é realizada de rotina). b) Sorologias: também, podem ser realizadas, tais como imunofluorescência e ELISA. c) Linfoangiografia. Diagnóstico diferencial - Outras causas de elefantíase, como as malformações congênitas, episódios repetidos de erisipela, destruição ou remoção de linfáticos, micoses, donovanose, hanseníase, tuberculose, entre outros. Tratamento - A droga de escolha é a Dietilcarbamazina (DEC), com vários

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esquemas preconizados: a) 6mg/kg, VO, com periodicidade semestral ou anual; b) 6mg/kg/dia, VO, por 12 dias; c) 6mg/kg/dia, VO, por 2 a 4 semanas. Outra droga que também é usada é a Ivermectina (IVM), na dose de 200mg/kg, 1 vez ao ano, VO. Além disso, tem-se utilizado a associação da IVM + DEC nas doses: IVM, 200mg/kg + DEC, 6mg/Kg, VO, 1 vez ao ano, ou IVM, 200mg/kg + DEC 6mg/kg. Doses únicas de IVM são aparentemente iguais em eficácia, segurança e tolerância, quando comparadas com doses únicas de DEC. O regime em combinação aparenta ser melhor do que ambas as drogas usadas isoladamente, para obtenção a longo prazo da redução da densidade e da prevalência da microfilaremia. O período exato desses vários tratamentos não tem sido estabelecido, porém estima-se que se deve administrar dose única por 5 a 10 anos. Observar que a DEC não pode ser administrada em áreas onde coexiste onco