Emergencias Cardiovasculares - SBC, Manual de Cardiologia. Universidade Federal de Uberlândia (UFU)
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jeanc.cs22 de Março de 2017

Emergencias Cardiovasculares - SBC, Manual de Cardiologia. Universidade Federal de Uberlândia (UFU)

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Livro manual de emergencias cardiovasculares da sociedade brasileira de cardiologia
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-TECA A.indb

TREINAMENTO DE EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

CURSO OFICIAL DA SBC

AVANÇADO

AVANÇADO

TREINAMENTO DE EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

IX

Sumário

Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

Capítulo 1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Histórico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Capítulo 2 Corrente da sobrevivência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Primeiro elo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Segundo elo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Terceiro elo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Quarto elo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Quinto elo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Capítulo 3 Suporte básico de vida no adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Sequência do SBV do adulto para profissionais da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Capítulo 4 Fatores prognósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Profundidade das compressões e sucesso do choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

X Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Capítulo 5 Habilidades práticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Dispositivos de vias aéreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Terapia elétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Acesso intraósseo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Identificação de arritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Capítulo 6 Suporte avançado de vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Manejo da parada cardiorrespiratória. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Tratamento da PCR conforme o ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Via aérea avançada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Intervenções medicamentosas na RCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Intervenções não recomendadas rotineiramente durante a PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Capítulo 7 Cuidados pós-parada cardiorrespiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Suporte ventilatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Suporte hemodinâmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Suporte neurológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Suporte metabólico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Medidas profiláticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Capítulo 8 Sistemas de resposta rápida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Objetivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Equipes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Considerações finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Capítulo 9 Síndromes coronarianas agudas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Avaliação clínica inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Estratificação de risco na admissão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Capítulo 10 Bradiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Sinais e sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Avaliação e tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Sociedade Brasileira de Cardiologia XI

Su m

ár io

Capítulo 11 Taquiarritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Taquicardias com QRS estreito (QRS < 120 ms) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Taquicardia de QRS largo (QRS ≥ 120 ms) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Capítulo 12 Acidente vascular encefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Outros exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Fatores prognósticos pós-trombólise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Tratamento agudo em pacientes sem indicação de tratamento de reperfusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Indicadores de qualidade no tratamento hospitalar do paciente com AVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Considerações finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Capítulo 13 Insuficiência cardíaca descompensada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Quadros de ICD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Classificação funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Abordagem inicial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Vasodilatadores e vasoconstritores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Inotrópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Considerações finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

XIII

Prefácio

A Sociedade Brasileira de Cardiologia apresenta o livro e curso Treinamento de Emergên- cias Cardiovasculares Avançado (TECA A). Este livro, associado ao curso para profi ssionais de saúde que atuam em emergência médica, tem como objetivo o treinamento cognitivo, psi-

comotor e afetivo no atendimento da principal causa de morte em nosso país, a emergên-

cia cardiovascular. O TECA A foi desenvolvido com base na I Diretriz Brasileira de Parada

Cardiorrespiratória e Emergência Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia

– 2012 e na diretriz mais recente do International Liaison Committee on Resuscitation

(ILCOR).

O livro e o curso foram desenvolvidos por especialistas em emergência cardiovascular,

seguindo critérios modernos de didática e treinamento, fazendo com que ambos sejam fer-

ramentas úteis e indispensáveis para unidades hospitalares e pré-hospitalares que traba-

lham com emergência médica no Brasil. Ambos abordam a emergência cardiovascular de

maneira inédita e customizada para o profi ssional brasileiro, fato de extrema importância,

já que, no Brasil, o ensino de emergência precisa ser aprimorado dentro e fora das escolas

médicas. O TECA A tem como objetivo focar a parada cardiorrespiratória (PCR) como ja-

mais foi abordada por qualquer outro livro ou treinamento no mundo. O objetivo é incluir

treinamento das situações de pré-PCR (acidente vascular encefálico, insufi ciência coro-

nariana aguda, arritmias e insufi ciência cardíaca descompensada), PCR (ritmos da PCR) e

pós-PCR (hipotermia etc.), além do trabalho em equipe e do time de resposta rápida.

Outro ponto de destaque deste livro e curso é o fato de constituírem o primeiro mate-

rial inteiramente nacional de treinamento de emergência cardiovascular, feito com toda a

credibilidade da Sociedade Brasileira de Cardiologia e customizado para as reais necessi-

dades de nossos profi ssionais de saúde. Portanto, temos curso e livro feitos para o Brasil e

que serão revisados e atualizados com as ciências nacional e internacional, de acordo com

as mudanças necessárias.

A Diretoria de Promoção de Saúde Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardio-

logia é conhecida tradicionalmente como a pioneira e principal entidade em treinamento

cardiovascular de emergêcia no país, além de promover várias ações de promoção da saú-

de cardiovascular, por meio de parcerias com entidades internacionais. Com o lançamento

XIV Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

do TECA A e do TECA B, a Diretoria de Promoção de Saúde Cardiovascular será ainda mais

atuante na promoção da capacitação e do treinamento em emergência cardiovascular, com

um programa direcionado para a realidade nacional.

Esperamos que este material seja muito útil e que juntos possamos atingir nosso maior

objetivo, ou seja, salvar o maior número de vidas sem sequelas advindas de um evento

cardiovascular.

Jadelson Andrade Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Carlos Alberto Machado Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia

capítulo 1

1

Histórico

Séculos XV e XVI – Paracelsus e Vesalius: primeiros relatos de ventilação artifi cial.

1740 – Paris Academy of Science: recomendação de ventilação boca a boca em vítimas de afoga-

mento.

1891 – Friederich Maass: primeiro relato de compressão torácica externa documentada em hu-

manos.

1899 – Prevost e Batelli: introdução do conceito de desfi brilação em experimento com animais.

1903 – George Crile: primeiro relato de compressões torácicas bem-sucedidas em humanos.

1947 – Claude Beck: primeiro relato de desfi brilação bem-sucedida em humanos.

1960 – Kouwenhoven, Knickerbocker e Jude: série de 14 sobreviventes de parada cardíaca por

meio da aplicação de compressões torácicas fechadas.

1960 – Meeting of the Maryland Medical Society: associação de compressões torácicas e ventila-

ções. Considerado o nascimento da reanimação cardiopulmonar (RCP) moderna.

1962 – Descrição da desfi brilação monofásica por corrente direta.

1963 – American Heart Association (AHA): recomendação formal da RCP.

1966 – AHA: primeira diretriz em RCP publicada.

1972 – Leonard Cobb: primeiro treinamento em massa de RCP do mundo (Medic 2 – Seattle).

1982 – Mary Newman: criação do termo cadeia da sobrevivência.

1986 – Consenso Nacional de Ressuscitação Cardiorrespiratória.

1992 – Fundação do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).

2008 – Hands Only: efetividade semelhante de apenas compressões quando comparadas à RCP

convencional.

2010 – ILCOR/AHA/ERC: últimas diretrizes sobre RCP e emergências cardiovasculares.

2012 – Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC): I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e

Cuidados Cardiovasculares de Emergências.

Introdução

2 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Conceitos

Define-se por emergência a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem

em risco iminente à vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato

(Conselho Federal de Medicina, Resolução CFM n. 1.451/95).

A parada cardiorrespiratória (PCR), parada cardiocirculatória ou parada cardíaca, pode ser defi-

nida como uma situação extrema de emergência médica, marcada pela cessação súbita da função

mecânica cardíaca com consequente colapso hemodinâmico. Pode ser reversível, quando tratada

de forma rápida e efetiva. Evolui para óbito nos casos em que não ocorre intervenção adequada e

imediata.

O termo PCR deve ser empregado nos casos de parada cardiorrespiratória nos primeiros minutos

após o colapso do paciente, enquanto ainda há possibilidade da circulação espontânea ser resta-

belecida, e nos casos em que a RCP for bem-sucedida, com retorno à circulação espontânea (RCE).

Nos casos que evoluem para óbito, o evento deve ser chamado de morte súbita cardiovascular

(MS), principalmente quando o óbito ocorre de forma natural, por causas cardiovasculares, dentro da

primeira hora após o início dos sintomas. Algumas definições estendem o tempo para até 24 horas

após o início dos sintomas.

Embora em muitos locais o termo “morte súbita abortada” ainda seja empregado para os eventos

que retornam à circulação espontânea, a tendência é reservar o termo MS para os eventos que têm o

óbito como seu desfecho final.

Entendem-se como manobras de RCP o conjunto de intervenções aplicadas em vítimas de PCR com o objetivo de promover o RCE. Para alguns autores, incluem apenas as compressões torácicas e as ventilações; para outros, incluem todas as intervenções aplicadas, como as compressões torácicas, ventilações, dispositivos de vias aéreas, drogas e terapia elétrica.

Para alguns autores, o termo mais adequado seria reanimação cardiocerebral (RCC), ou reanimação cardiopulmo- nar-cerebral (RCP-C), com a justificativa de que a recuperação da função neurológica da vítima de PCR seria o segundo objetivo mais importante das manobras de reanimação, apenas menos importante que a recuperação da função cardiocirculatória.

Epidemiologia

Dados obtidos em um estudo observacional prospectivo multicêntrico realizado pelo Resusci-

tation Outcome Consortium (Nichol et al., 2008), nos Estados Unidos e no Canadá, mostram que a

incidência de PCR com ativação do sistema médico de emergência (SME) é em média de 95,7/100.000

pessoas ao ano, variando de 71,8/100.000 habitantes, em Ottawa, a 159,0/100.000 habitantes, em

Dallas.

Nesse estudo, uma população de 21,4 milhões de pessoas foi acompanhada por 1 ano. Foram

registradas 20.520 PCR não traumáticas avaliadas pelo SME. Em 8.622 casos não foram iniciadas

manobras de RCP, por se tratar de pacientes com documentos assinados por médicos para não ini-

ciar RCP, pacientes com história prolongada de doença intratável ou terminal, ou por solicitação dos

familiares ( Figura 1).

Para melhor avaliação das taxas de sobrevida com alta hospitalar, podem-se considerar apenas

os casos em que foram realizadas manobras de RCP. Dessa forma, a incidência média de PCR com

tentativa de RCP passaria para 55,6/100.000 habitantes, variando de 40,3/100.000 habitantes, no

Alabama, a 86,7/100.000 habitantes, em Milwaukee.

As taxas médias de sobrevida com alta hospitalar ficariam em 7,9%, variando de 3%, no Alaba-

ma, a 16,3% habitantes, em Seattle. A ampla diferença nas taxas de sobrevida pode estar relacio-

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Figura 1 Fluxograma dos pacientes baseado no modelo de Utstein. PCR: parada cardiorrespi- ratória; SME: serviço médico de emergência; RCP: reanimação cardiopulmonar; RCE: retorno à circulação espontânea. Fonte: Nichol et al., 2008.

nada a fatores de risco para PCR pré-hospitalar (fatores locais de prevalência de doença corona-

riana e qualidade dos programas de prevenção cardiovascular), mas também estaria relacionada

à disponibilidade do SME – incluindo programas de capacitação da população que possibilitem o

início de RCP por socorristas leigos –, a existência de programas de acesso público à desfibrilação,

à qualidade e disponibilidade rápida do SME e à qualidade dos cuidados pós-PCR dos hospitais

de cada região.

A incidência de fibrilação ventricular (FV) ficou em 12,8/100.000 habitantes, o que corresponde a

22,8% dos casos de PCR com tentativa de RCP, com taxas de sobrevida com alta hospitalar de 21%.

Em apenas 31,4% das vítimas de PCR que receberam RCP, as manobras foram iniciadas por so-

corristas leigos.

Em ambiente hospitalar, a incidência de paradas cardíacas é estimada em torno de 3,8/1.000

internações (Hodgetts, 2002).

Se essas incidências forem projetadas para a população brasileira, pode-se estimar que no Brasil

ocorrem aproximadamente 220 mil PCR ao ano, sendo 180 mil em ambiente pré-hospitalar e 40 mil

em ambiente hospitalar ( Tabela 1).

Tabela 1 Projeção da incidência de PCR para o Brasil

Brasil Incidência de PCR Total de PCR ao ano no Brasil

População 190.732.694a 95/100.000b 181.196b

Número de internações em 2011 11.268.089c 3,8/1.000d 42.818d

a IBGE Censo 2010; b Ambiente pré-hospitalar; c Datasus 2011; d Ambiente hospitalar PCR: parada cardiorrespiratória

População total 21,4 milhões

20.520 PCR não traumáticas avaliadas pelo SME

8.622 Não iniciada RCP

3.357 RCE 7.486 Transportados ao hospital 964 Alta hospitalar vivo

11.898 Realizada manobra de RCP

4 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Dados brasileiros podem ser obtidos de um estudo observacional prospectivo da cidade de Porto

Alegre (Semensato et al., 2011) que analisou 593 atendimentos por PCR não traumática, dos quais

260 foram submetidos a manobras de RCP.

Dos 332 pacientes que não receberam RCP, a maior justificativa para não iniciar RCP foi a presen-

ça de sinais evidentes de óbito, constatados em 290 vítimas.

Nos pacientes que receberam RCP, os ritmos chocáveis foram encontrados em 65 vítimas (25%

das vítimas submetidas à RCP), enquanto os ritmos não chocáveis foram encontrados em 182 vítimas

(70% das vítimas submetidas à RCP).

O RCE foi observado em 52 vítimas (20% das submetidas à RCP); 16 vítimas estavam vivas ao 30º

dia (6%) e dez tiveram alta hospitalar (3,9%). Destas, seis (2,3%) apresentavam condições neurológi-

cas adequadas (Cerebral Performance Categories Scale I e II).

A presença de ritmo chocável foi o único preditor independente de sobrevida em 30 dias após a

análise multivariada, enquanto PCR no domicílio foi o único preditor independente de mortalidade

em 30 dias após a análise multivariada.

Nesse estudo, o tempo estimado do colapso até a ativação do SME foi de quatro minutos, e a

mediana do tempo de resposta foi de 13 minutos no grupo geral e de 11 minutos no grupo de sobre-

viventes. RCP iniciada por leigos ocorreu em 28% dos casos.

Na Figura 2, pode-se analisar o fluxograma do estudo, conforme o modelo de Utstein.

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Figura 2 Fluxograma dos pacientes de Porto Alegre, conforme o modelo de Utstein. NTR: não tentar reanimar; PCR: parada cardiorrespiratória; RCP: reanimação cardiopulmonar; CPC: Cerebral Performance Categories. Fonte: Semensato et al., 2011.

Ausência de sinais de circulação e/ou considerada para reanimação (n = 593)

Casos sem dados n = 1

Realizada tentativa de reanimação Total n = 260 Tentativa de desfibrilação n = 118 Compressão torácica n = 260 Via aérea avançada n = 206

Desfecho (% total das tentativas de RCP) Qualquer sinal de circulação espontânea

Sim n = 72 (28%) Não n = 186 (71%) Sem resposta n = 2 (1%)

Sobreviveu à RCP inicial n = 52 (20%) Alta hospitalar com vida n = 10 (3,5%) Desfecho neurológico na alta

CPC 1 ou 2 n = 6 (2,3%) CPC 3 ou 4 n = 4 (1,2%)

Primeiro ritmo monitorado Chocável n = 65 Não chocável n = 182 Desconhecido n = 13

Não realizada tentativa de reanimação Total n = 332 NTR n = 1 Injustificável n = 26 Sinais de óbito evidente n = 290 Sem resposta n = 15

PCR testemunhada Circunstante n = 224 Equipe do SAMU n = 24 Outra equipe de saúde n = 3 PCR não testemunhada n = 115 Sem resposta/ desconhecida

n = 227

Etiologia presumível Cardíaca n = 302 Não cardíaca n = 120 Desconhecida n = 27 Sem resposta n = 144

Localização do evento Domicílio n = 392 Público n = 53 Outro n = 41 Sem resposta n = 107

RCP prévia à chegada do SAMU n = 77

capítulo 2

6

Introdução

Com o objetivo de organizar o atendimento de forma lógica e mais efetiva possível, as principais

ações foram dispostas na sequência conhecida como corrente da sobrevivência, criada por Mary

Newman, membro da Citizen CPR Foundation, em 1982. Inicialmente, era composta por três elos

(reconhecimento rápido e ativação imediata do sistema médico de emergência [SME]; manobras

de reanimação precoce com ênfase nas compressões torácicas; e desfi brilação precoce). Em pouco

tempo ganhou o quarto elo (suporte avançado precoce) e a partir das diretrizes do International

Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) de 2010 ganhou seu quinto elo (cuidados integrados

pós-parada cardiorrespiratória [pós-PCR]), adquirindo a formação que segue ( Figura 1).

Corrente da sobrevivência

PONTOS-CHAVE

A corrente da sobrevivência é uma sequência de ações organizada de forma lógica para aumentar as chances de vítimas de parada cardiorrespiratória conseguirem re- torno à circulação espontânea.

1. Acesso rápido.

2. Reanimação cardiopulmonar precoce.

3. Desfibrilação precoce.

4. Suporte avançado.

5. Cuidados pós-parada cardiorrespiratória.

Figura 1 Corrente da sobrevivência.

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Primeiro elo

O primeiro elo consiste no reconhecimento rápido do colapso da vítima e na ativação imediata

do SME, que em ambiente pré-hospitalar no Brasil é representado pelo Sistema de Atendimento

Móvel de Urgência (SAMU), por meio do telefone 192.

Esse primeiro elo também pode incluir a identificação precoce de sinais de alerta que podem

anteceder uma PCR.

Segundo elo

O segundo elo consiste no início rápido da reanimação cardiopulmonar (RCP). Após a ativação

do SME, a sequência de circulação, vias aéreas e respiração deve ser executada.

Desde as diretrizes publicadas em 2000, mudanças têm sido feitas para aumentar o tempo e a

qualidade das compressões torácicas.

Leigos podem apresentar insegurança para iniciar as manobras, mesmo após treinamento. Por-

tanto, devem ser orientados a iniciar pelo menos as compressões torácicas sem ventilações (hands-

-only) se a vítima não responde, não se move e não respira. Existem evidências de que as compres-

sões podem ser tão efetivas quanto sua combinação com ventilações. Estudos mostram aumento de

chances de alta hospitalar quando uma vítima de PCR recebe RCP por socorristas leigos.

A palpação de pulso pode ser realizada por profissionais da área da saúde, mas não deve demo-

rar mais do 10 segundos. Na ausência de pulso, ou em casos em que exista dúvida, manobras de

RCP, começando pelas compressões torácicas, devem ser iniciadas imediatamente. As compressões

torácicas devem ser realizadas com 5 cm de profundidade mínima, na frequência mínima de 100 com-

pressões por minuto. O tórax deve retornar à posição original após cada compressão, antes que uma

nova compressão seja iniciada. As interrupções das compressões torácicas devem ser minimizadas e

devem acontecer somente para intervenções como a desfibrilação.

Terceiro elo

O terceiro elo consiste na desfibrilação precoce. Assim que disponível, o desfibrilador automá-

tico externo (DEA) deve ser empregado e a desfibrilação deve ser realizada nos casos de PCR em

ritmo chocável (fibrilação ventricular [FV] ou taquicardia ventricular sem pulso [TVSP]). Quando o

colapso não é presenciado e o DEA já está disponível, recomenda-se que a RCP seja realizada até

que o DEA esteja carregado e pronto para o choque; assim que o DEA estiver pronto, o choque deve

ser administrado. Estudos mostram que, quando a RCP é iniciada por socorristas leigos e o DEA é

aplicado, as taxas de sobrevida com alta hospitalar praticamente dobram. O retorno da circulação

espontânea (RCE) conseguido no local do colapso é um forte preditor de alta hospitalar com boa

função neurológica.

Quarto elo

O quarto elo consiste no suporte avançado precoce. O suporte avançado somente poderá contri-

buir para o aumento de sobrevida no atendimento de vítimas de PCR se o suporte básico tiver sido

efetivo. O suporte avançado tem sua importância potencializada no atendimento de PCR em ritmos

não chocáveis. Quando o ritmo inicial é chocável, a desfibrilação automática externa promovida pelo

suporte básico tem grandes chances de restabelecer a circulação espontânea, principalmente nos

8 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

primeiros minutos após o colapso. Quando a vítima encontra-se em atividade elétrica sem pulso

(AESP) ou assistolia, não é possível que a desfibrilação promova o RCE. As causas que levaram o

paciente à PCR precisam ser identificadas e tratadas imediatamente. Nessas situações, as interven-

ções avançadas, como dispositivos de via aérea avançada, drogas e diagnósticos diferenciais, são de

extrema importância.

Quinto elo

O quinto elo consiste nos cuidados pós-PCR, que incluem continuar a pesquisa e o tratamento

das causas relacionadas à PCR, os controles hemodinâmico e metabólico, os ajustes dos parâmetros

ventilatórios e demais cuidados intensivos. Quando a síndrome coronariana aguda é uma das pos-

síveis causas, o cateterismo cardíaco deve ser realizado nas primeiras 24 horas. Nos casos de RCE

em pacientes que permanecem comatosos, a única intervenção capaz de aumentar as chances de

recuperação neurológica e prevenção de sequelas hipoxêmicas cerebrais é a indução de hipotermia

moderada (de 32 a 34 °C), por 12 a 24 horas.

capítulo 3

9

Introdução

A realização imediata de reanimação cardiopulmonar (RCP) em uma vítima de parada cardiorres-

piratória (PCR), seja com RCP tradicional ou hands-only, contribui sensivelmente para o aumento das

taxas de sobrevivência das vítimas.

O suporte básico de vida (SBV) defi ne a sequência primária de ações para salvar vidas. Por mais

adequado e efi ciente que seja um suporte avançado de vida (SAV), se as ações de suporte básico não

forem re alizadas de maneira adequada, será extremamente baixa a possibilidade de sobrevivência

de uma vítima de PCR.

Sequência do SBV do adulto para profissionais da saúde

Em uma situação de PCR, um recurso mnemônico pode ser utilizado para descrever os passos

simplifi cados do atendimento em SBV: o “CABD primário”. Seu signifi cado é: checar responsividade e respiração da vítima, chamar por ajuda, checar o pulso da vítima, compressões (30 compressões), abertura das vias aéreas, boa ventilação (duas ventilações) e desfi brilação. A seguir tem-se a sequên- cia completa de atendimento a uma vítima que se encontra em colapso súbito.

Suporte básico de vida no adulto

PONTOS-CHAVE

1. Avaliar responsividade e checar respiração.

2. Chamar por ajuda e solicitar desfibrilador.

3. Iniciar reanimação cardiopulmonar com ênfase em compressões torácicas de alta qualidade.

4. Evitar interrupções nas compressões torácicas.

5. Desfibrilação precoce.

10 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Segurança do local

Primeiramente, é necessário avaliar a segurança do local. Certifi car-se que o local seja seguro

para a vítima e para o socorrista, para que este não se torne uma próxima vítima. Caso o local não

seja seguro (p. ex., prédio com risco de desmoronamento, via de trânsito), tornar o local seguro (p.

ex., parando ou desviando o trânsito) ou remover a vítima para um local seguro. Se o local apresentar

segurança, prosseguir o atendimento.

Responsividade e respiração da vítima

Avaliar a responsividade da vítima chamando-a e tocando-a nos ombros ( Figura 1). Se a víti-

ma responder, apresentar-se e conversar com ela, perguntando se precisa de ajuda. Se a vítima não

responder, avaliar sua respiração, observando se há elevação do tórax em menos de 10 segundos.

Caso a vítima apresente respiração, fi car ao seu lado e aguardar para verifi car sua evolução e, se

necessário, chamar ajuda. Se a vítima não estiver respirando ou estiver somente com ventilações

inefetivas (gasping), chamar ajuda imediatamente.

Ajuda

Em ambiente extra-hospitalar, ligar para o número local de emergência (p. ex., Sistema de Aten-

dimento Móvel de Urgência – SAMU –192) e buscar um desfi brilador automático externo (DEA), se

disponível no local. Se o socorrista não estiver sozinho, pedir para uma pessoa ligar e conseguir um

DEA, enquanto continua o atendimento à vítima. É importante designar pessoas para que sejam

responsáveis pela realização dessas funções ( Figura 2).

A pessoa que ligar para o serviço médico de emergência (SME) deve estar preparada para respon-

der a perguntas sobre a localização do incidente, as condições da vítima, o tipo de primeiro socorro

que está sendo realizado etc.

Figura 1 Avaliar a responsividade da vítima.

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Nos casos de PCR por hipóxia (afogamento, trauma, overdose de drogas e para todas as crianças),

o socorrista pode realizar 5 ciclos de RCP e depois chamar ajuda, se estiver sozinho.

Pulso

Checar o pulso carotídeo da vítima por 5 a 10 segundos ( Figura 3). Caso apresente pulso, apli-

car uma ventilação a cada 5 a 6 segundos, mantendo a frequência de 10 a 12 ventilações por minuto

e checar o pulso a cada dois minutos. Se o pulso da vítima não for detectado, ou em caso de dúvida,

iniciar os ciclos de compressões e ventilações.

Estudos mostram que tanto profi ssionais da saúde quanto socorristas leigos podem ter difi cul-

dades em detectar o pulso ou podem levar muito tempo para realizá-lo, por isso, não é enfatizada a

checagem de pulso.

Figura 2 Acionar o SME.

Figura 3 Checar o pulso carotídeo.

12 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Ciclos de 30 compressões e 2 ventilações

Iniciar ciclos de 30 compressões e 2 ventilações ( Figura 4), considerando que existe um dis-

positivo de barreira (p. ex., máscara de bolso para aplicar as ventilações). Compressões torácicas efe-

tivas são essenciais para promover o fluxo de sangue, devendo ser realizadas em todos os pacientes

com PCR.

Figura 4 Realizar compressões e ventilações na relação de 30:2.

Compressões torácicas

Para realização das compressões torácicas ( Figura 5):

Posicionar-se ao lado da vítima e manter os joelhos com certa distância um do outro para ter

mais estabilidade.

Afastar ou cortar a roupa da vítima que estiver sobre o tórax, deixando-o desnudo.

Colocar a região hipotenar de uma mão sobre o esterno da vítima e a outra mão sobre a primeira,

entrelaçando-as.

Estender os braços e posicioná-los acima da vítima em um ângulo de cerca de 90º.

Comprimir na frequência de, no mínimo, 100 compressões/minuto e com profundidade de, no

mínimo, 5 cm.

Permitir o retorno completo do tórax após cada compressão, mantendo o contato das mãos.

Minimizar interrupções das compressões.

Revezar com outro socorrista a cada dois minutos para evitar fadiga e compressões de má qua-

lidade.

Recomenda-se a utilização de equipamentos que avaliam a qualidade das compressões durante

a RCP, fornecendo um bom parâmetro para os socorristas.

As manobras de RCP devem ser ininterruptas, exceto nos casos a seguir: se a vítima se movimen-

tar, durante a fase de análise do desfibrilador, na chegada da equipe de resgate, no posicionamento

de via aérea avançada ou se houver exaustão do socorrista.

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Ventilação

Para não retardar o início das compressões torácicas, a abertura das vias aéreas deve ser realizada

somente depois de aplicadas 30 compressões.

As ventilações devem ser realizadas na proporção de 30 compressões para 2 ventilações com

apenas 1 segundo cada, fornecendo a quantidade de ar sufi ciente para promover a elevação do tórax.

A hiperventilação é contraindicada, pois pode aumentar a pressão intratorácica e diminuir a pré-

-carga, consequentemente diminuindo o débito cardíaco e a sobrevida. Além disso, aumenta o risco

de insufl ação gástrica, podendo causar regurgitação e aspiração.

Embora evidências de contaminação com a realização de ventilação boca a boca sejam mínimas,

é indicado que o socorrista utilize mecanismos de barreira para aplicar as ventilações, como o lenço

facial com válvula antirrefl uxo, máscara de bolso ou bolsa-válvula-máscara.

Independentemente da técnica utilizada para aplicar ventilações, será necessária a abertura de vias

aéreas, que poderá ser realizada com a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo ( Fi-

gura 6) e, se houver suspeita de trauma, a manobra de elevação do ângulo da mandíbula ( Figura 7).

Quando o socorrista não conseguir realizar a manobra de elevação do ângulo da mandíbula e hou-

ver apenas suspeita de trauma cervical, sem evidência de lesão na cabeça, deve-se utilizar a manobra

de inclinação da cabeça e elevação do queixo.

Ventilação com bolsa-válvula-máscara A ventilação com a bolsa-válvula-máscara deve ser utilizada com a presença de dois socorristas,

um responsável pelas compressões e outro por aplicar as ventilações com o dispositivo ( Figura 8).

Com uma das mãos, fazer uma letra “C” com os dedos polegar e indicador e posicioná-los acima

da máscara, que, se tiver um lado mais estreito, este deve estar voltado para o nariz da vítima, e fa-

zer pressão contra a face da vítima a fi m de vedá-la da melhor forma possível. Posicionar os outros

três dedos na mandíbula para estabilizá-la e abrir as vias aéreas da vítima ( Figura 9). Pressionar

a válvula durante 1 segundo para cada ventilação. Esse tempo costuma ser sufi ciente para produzir

elevação do tórax e manter a oxigenação em pacientes sem respiração.

Se estiver disponível oxigênio complementar, conectá-lo à bolsa-válvula-máscara assim que pos-

sível, de modo que ofereça maior porcentagem de oxigênio para a vítima.

Figura 5 Posicionamento para realização das compressões torácicas.

Movimento ascendente

Movimento descendente

5 cm

14 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Figura 6 Manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo.

Figura 7 Manobra de elevação do ângulo da mandíbula.

Figura 8 Dispositivo bolsa- -válvula-máscara.

Figura 9 Ventilação utilizando bolsa-válvula-máscara.

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Ventilação com via aérea avançada Quando uma via aérea avançada (p. ex., intubação endotraqueal, tubo esofagotraqueal e máscara

laríngea) estiver instalada, o primeiro socorrista deve administrar compressões torácicas contínuas

e o segundo deve aplicar uma ventilação a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilações por minuto), em

vítimas de qualquer idade ( Figura 10). Assim, no caso de via aérea avançada instalada, não se

deve pausar as compressões para aplicar as ventilações.

Figura 10 Ventilação com via aérea avançada.

Ventilação em vítima com apenas parada respiratória Uma vítima que não respira ou o faz de forma anormal (somente gasping), porém apresenta pulso,

se encontra em parada respiratória. Nesses casos, deve-se realizar uma ventilação a cada 5 a 6 segun-

dos (aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto) para vítimas adultas. Para crianças e lacten-

tes, aplicar uma ventilação a cada 3 a 5 segundos (aproximadamente 12 a 20 ventilações por minuto).

Desfibrilação

Desfibrilação precoce é uma intervenção associada à RCE com aumento das taxas de sobrevida

com alta hospitalar. O tempo ideal para a aplicação do primeiro choque no caso de uma PCR em

fibrilação ventricular (FV) compreende os primeiros 3 a 5 minutos da PCR, já que nesse período o

coração se encontra em ritmo de FV grosseira ( Figura 11), estando altamente propício ao choque.

Após 5 minutos de PCR, a amplitude de FV diminui por causa da depleção do substrato energético

miocárdico.

A desfibrilação precoce pode ser realizada com um equipamento manual (manuseado somente

pelo médico) ou com o DEA, que pode ser utilizado por qualquer pessoa capacitada, assim que es-

tiver disponível.

O DEA é um equipamento portátil, capaz de interpretar o ritmo cardíaco, selecionar o nível de

energia e carregar automaticamente, cabendo ao operador apenas pressionar o botão de choque,

quando indicado pelo aparelho ( Figura 12).

16 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Figura 11 FV grosseira.

Figura 12 DEA.

Assim que o DEA estiver disponível, o socorrista, se estiver sozinho, deverá parar a RCP para co-

nectar o aparelho à vítima, porém, se houver mais de um socorrista, enquanto o primeiro realiza RCP,

o outro manuseia o DEA e, nesse caso, a RCP só será interrompida quando o DEA emitir uma frase

como “analisando o ritmo cardíaco, não toque o paciente” e/ou “choque recomendado, carregando,

afaste-se da vítima”. Os passos para a utilização do DEA são descritos a seguir:

1. Ligar o aparelho apertando o botão on-off (alguns aparelhos ligam automaticamente ao abrir a tampa).

2. Conectar as pás (eletrodos) ao tórax da vítima, observando o desenho contido nas próprias pás mostrando o posicionamento correto ( Figura 13).

3. Encaixar o conector das pás (eletrodos) ao aparelho. Em alguns aparelhos, o conector do cabo das pás já está conectado.

4. Quando o DEA indicar “analisando o ritmo cardíaco, não toque no paciente”, solicitar que todos se afastem e observar se há alguém tocando a vítima, inclusive se houver outro socorrista apli-

cando RCP.

5. Se o choque for indicado, o DEA emitirá a frase: “choque recomendado, afaste-se do paciente”. O socorrista que estiver manuseando o DEA deve solicitar que todos se afastem, observar se real-

mente não há ninguém (nem ele mesmo) tocando a vítima e, então, pressionar o botão indicado

pelo aparelho para aplicar o choque.

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Figura 13 Posicionamento das pás do DEA no tórax da vítima.

6. A RCP deve ser iniciada pelas compressões torácicas imediatamente após o choque. A cada dois minutos, o DEA analisará o ritmo novamente, e poderá indicar novo choque, se necessário. Se não

indicar choque, deve-se reiniciar a RCP imediatamente, caso a vítima não retome a consciência.

7. Mesmo se a vítima retomar a consciência, o aparelho não deve ser desligado e as pás não devem ser removidas ou desconectadas até que o SME assuma o caso.

8. Se não houver suspeita de trauma e a vítima já apresentar respiração normal e pulso, o socorrista poderá colocá-la em posição de recuperação; porém, deverá permanecer no local até que o SME

chegue ( Figura 14).

Figura 14 Posição de recuperação.

Quanto ao posicionamento das pás do DEA, quatro posições são possíveis, sendo que todas elas

têm a mesma efi cácia no tratamento de arritmias atriais e ventriculares: anterolateral, anteroposte-

rior, esquerda-anterior infraescapular e direita-anterior infraescapular.

Existem algumas situações especiais para a utilização do DEA:

Portador de marca-passo ou cardioversor-desfi brilador implantável: se estiver na região indicada

para aplicação das pás, afastá-las pelo menos 2,5 cm ou optar por outro posicionamento das pás

(p. ex., anteroposterior), pois se estiverem muito próximas podem prejudicar a análise do ritmo

pelo DEA ( Figura 15).

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