enfsac1m2-02, Notas de estudo de Enfermagem
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PROENF PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAUDE DO ADULTO CICLO MÓDULO COORDENADORA GERAL: CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI DIRETORAS ACADÊMICAS JUSSARA GUE MARTINI VANDA ELISA ANDRES FELLI A] é rsrs rel artmed' crinamericam> EDITORA PROENF | Porto Alegre | Ciclo t | Módulo 2 | 2006 Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utlizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas, As ciências da saúde estão em permanente atualização. À medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades. terapôuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possiblidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da Associação Brasileira de Enfermagem ABEn Nacional SGAN, Conjunto “B". CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: aben nacionalorg br http: abennacionalorg br saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabiizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que lanejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos. ou de pouco uso. Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 - Porto Alegre, RS - Brasil Fone (51) 3025-2550 — Fax (51) 3025-2555 E-mail: info O sescad.combr consultas O sescad com.br hitp:/hwwny. sescad.com br RAIMUNDA GERMANO Raimunda Germano é professora de Ética e Bioética dos cursos de graduação e mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). INTRODUÇÃO Neste texto faremos uma reflexão acerca da bioética no cuidado de enfermagem, tomando como referência a bioética principialista, apesar de apontar para a existência de outros paradigmas. Será destacada a contribuição de alguns filósofos clássicos, fazendo a devida articulação com o pensamento ético atual e com o surgimento da bioética, e serão feitas considerações sobre o ensino de ética no âmbito da universidade, ressaltando a importância de uma política de humanização na área da saúde. OBJETIVOS Após a leitura deste capítulo, o leitor deverá ser capaz de: E conhecer como surgiu a bioética, sua expansão e desdobramento no campo da saúde; E adquirir informações sobre a bioética no cuidado de enfermagem; E destacar os aspectos importantes de uma política de humanização na área da saúde. | PROENF | SESCAD |; BIOÉTICA NO CUIDADE DE ENFERMAGEM Ig ESQUEMA CONCEITUAL Questões bioéticas nas pesquisas em saúde no Brasil Autonomia Bioética no cuidado de enfermagem E CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE BIOÉTICA É impossível que o mal desapareça, mas é preciso tentar impedir o seu triunfo. (Sócrates) bioética principialista e seu crescimento em relação às Diretrizes e Normas, no tocante à pesquisa em seres humanos. Será reforçada, ainda, a importância de os profissionais envolverem-se na prática cotidiana com as situações persistentes e emergentes que os afligem e que representam o lócus, por excelência, para a realização da bioética no cuidado. [1] Nesta abordagem do tema “bioética no cuidado de enfermagem”, são enfatizados a Pensando acerca do cuidado de enfermagem, há de se reconhecer a existência de uma variedade de dimensões que o integram. No entanto, neste texto, a pretensão principal é focalizá-lo na perspectiva da bioética. Desde já cabem algumas indagações: Por que a discussão em tomo da bioética? Seria esta uma nova disciplina, um novo conhecimento? Se a enfermagem falou sempre de ética, por que bioética? Para um melhor entendimento desse tema, é importante recorrer às razões e às raízes históricas que iluminam a compreensão dos fatos e, mais ainda, à influência das diversas concepções que marcaram o pensamento ético através dos tempos. A discussão sobre a ética não diz respeito a uma preocupação apenas dos dias atuais. O tema marcou a obra de filósofos da Antiguidade, como Platão (427-347 a.C.) e Aristóteles (384-322 a.C.), cujas contribuições continuam válidas, sendo, inclusive, objeto de teses, de publicações e de debates nas diferentes instâncias acadêmicas, retomando conceitos da ética clássica, como a idéia de liberdade, razão, felicidade, etc. Com. advento do cristianismo, o pensamento ético ou virtuoso passou a ser identificado com a vontade divina. A verdadeira virtude consistirá, portanto, no desprezo de si mesmo e no amor a Deus. Este é o caminho da felicidade (Germano, 1993). Nomes como Santo Agostinho (354-430) e São Tomás de Aquino (1225-1274) são referências para muitos teólogos cristãos e outros filósofos que posteriormente também escreveram sobre ética. Deve-se ressaltar que esse pensamento teocêntrico preponderou na sociedade feudal da Idade Média e, assim como as teorias éticas clássicas da Antiguidade, repercutiu em obras de pensadores modernos. A passagem para uma nova sociedade, a modema, foi marcada por mudanças em O diferentes campos: na economia, na política, mas, antes, na vida social e espiritual. Tudo isso propiciou o aparecimento de uma nova concepção ético-filosófica, pautada em uma tendência antropocêntrica. O direcionamento das atenções passa agora de Deus para o homem, e este aparece, portanto, no centro da política, da ciência, da arte e da moral (Germano, 1993). Para Chauí (1992), ocorreu uma autonomia da ciência e da filosofia em face da teologia. Assim, a máxima da época enalteceu a razão, transferindo de Deus para o homem o sentido do agir virtuoso — “agir virtuosamente é agir com a razão”. Nessa nova fase da história da humanidade, principalmente a partir do Renascimento, muitos foram os pensadores que se dedicaram a repensar a ética, tendo como ponto de partida as teorias éticas clássicas, ou não. Dentre os pensadores que se dedicaram a repensar a ética, pode-se destacar René Descartes (1596-1650), Thomas Hobbes (1588-1679), Baruch Spinoza (1632-1677), Emmanuel Kant (1724- 1804), Friedrich Hegel (1770-1831), Sôren Kierkegaard (1813-1855) e Friedrich Nietzsche (1844- 1900), cujos ensinamentos e reflexões no campo da ética foram e continuam sendo de grande significação na condução do debate ético atual. Além desses pensadores, outros como Henri Bergson (1859-1941) e Bertrand Russel (1872-1970) também legaram grandes contribuições à reflexão ética mais recente, pois parte de suas vidas pertence ao século XX. Para saber mais: Os pensadores aqui mencionados são referências para qualquer leitor que pretenda aprofundar seus conhecimentos no campo da ética, seja pelo propósito de realizar um estudo na área, seja pelo prazer de com eles dialogar sobre a vida e sobre a existência humana. Na atualidade, é justo lembrar os nomes de Agnes Heller, filósofa húngara; Edgar Morin, filósofo francês; Marilena Chauí, filósofa brasileira; Leonardo Boff, Manfredo Araújo de Oliveira, também brasileiros; que procuram, junto a outros tantos filósofos contemporâneos, trazer luz à discussão acerca da crise ética que aflige a pós- modernidade. | PROENF | SESCAD | BIOÉTICA NO CUIDADE DE ENFERMAGEM E Muitos são os aspectos da crise ética que vêm sendo discutidos e analisados por filósofos, sociólogos, antropólogos, teólogos, psicólogos e demais pensadores na atualidade. Leonardo Boff (2000, p. 29-30) fala da pós-modemidade como expressão da crise da cultura da modemidade capitalista e enfatiza: A modernidade, desde sua emergência, mostrou traços destrutivos, haja vista o imperialismo ocidental, a história de violência e de opressão sobre povos, gêneros e raças, a manipulação da religião para conferir uma aura de sacralidade ao seu objeto e a fascinação doentia pela violência nas relações sociais e no imaginário dos meios de comunicação. É importante mencionar que, no âmbito político, mais especificamente no tocante à [1] gestão do Estado, prevalece a hegemonia das políticas neoliberais, bastante restritivas no que diz respeito aos direitos sociais e pródigas no que concerne à proteção dos interesses capitalistas, sobretudo ao capital financeiro. A análise de Agnes Heller, citada por Chauí (1992), acrescenta alguns aspectos que também são fundamentais para o entendimento de muitos problemas éticos que hoje são discutidos e que, por vezes, causam perplexidade. Segundo a filósofa, na pós-modernidade, deparamo-nos com uma tripla crise: E niilista, na qual há uma negação dos valores morais e a ausência de projetos alternativos de futuro, prevalecendo apenas um presente contínuo, sem horizontes; E universalista-racionalista, em que a razão é o centro das decisões; E pragmática-utilitarista, ambas sem considerações com os valores éticos, com as emoções e subjetividades humanas, com as desigualdades e com as diferenças. Enfim, um mundo de fundamentalismos e intolerâncias. Essas tendências aprofundaram-se no século XX e prolongam-se neste princípio de século XXI, afetando significativamente os valores éticos. Desse modo, malgrado o desenvolvimento da ciência e da técnica, teve-se um século de guerras, catástrofes, totalitarismos, no qual, como diz Hobsbawm (1995), “nunca se matou tanto por decisão humana”. Morin (2005, p. 25) adverte que “a ética do conhecimento à qual a ciência (moderna) obedece não enxerga as graves consegiências geradas pela extraordinária potência de morte e de manifestação suscitada pelo progresso científico”. Por outro lado, os avanços extraordinários registrados no campo da biologia molecular, da genética e da própria medicina conferiram à ciência e à técnica uma enorme força econômica e transformadora sobre a vida humana e sobre a natureza. No dizer de Garrafa e Pessini (2003), o controle ético sobre essas novas situações representa uma iniciativa impostergável. Admite-se que a crise ética de que se falou, associada ao avanço técnico-científico registrado nas últimas décadas, forçou, de alguma maneira, o surgimento de um campo de reflexão que se denominou bioética e que surgiu como uma necessidade de um tempo, ou mesmo da própria sobrevivência humana. Como se insurge, então, a discussão em torno da bioética? O debate em relação à bioética nasceu nos Estados Unidos, no ano de 1970, e logo se expandiu para outros países e regiões, embora no Brasil tenha ganhado força e se desenvolvido apenas a partir do ano de 1990. Seus principais precursores, Van Rensselaer Potter, oncologista americano, e André Hellegers, obstetra holandês radicado nos Estados Unidos, mostraram-se preocupados com o respeito à vida, em virtude das múltiplas possibilidades de intervenção advindas do conhecimento científico propiciado pela ciência moderna, cuja tendência é plausível: a separação entre o conhecimento ea ética. A separação entre conhecimento e ética pode acarretar desdobramentos catastróficos, [1] como os experimentos humanos registrados nos campos de concentração alemães, realizados por médicos nazistas e que não tinham qualquer exigência de ordem ética, por mais elementares que fossem. Muitos artigos, frutos dessas experiências com humanos, foram posteriormente publicados em revistas científicas, e o New England Journal of Medicine, no ano de 1966, fez circular uma notícia criticando essa produção, do ponto de vista ético. Antes mesmo dessa divulgação, a Life Magazin, em 1962, também publicou uma matéria tratando dos critérios de seleção de pacientes que queriam submeter-se ao tratamento de hemodiálise renal, pelo fato de existir poucos aparelhos para um número elevado de candidatos. Um outro feito que causou enorme impacto mundial foi o primeiro transplante cardíaco realizado na África do Sul, na Cidade do Cabo, pelo médico Christian Barnard, no ano de 1967. Todos esses eventos incrementaram a reflexão que já vinha sendo processada e que na década de 1970 ficou conhecida como bioética. Seus principais expoentes, Van Potter e André Hellegers, defendiam igualmente o diálogo das ciências com as humanidades, embora militassem em áreas diferentes — o primeiro, na oncologia; e o segundo, na obstetrícia. Para Potter, a bioética tinha um sentido ambiental e evolucionista, conferindo-lhe uma visão antropocêntrica, enquanto Hellegers a entendia dentro de uma visão biocêntrica; portanto, mais restrita ao campo da saúde. Porém, mesmo sendo com essa última conotação que a bioética vem difundindo-se ao longo dos anos, na realidade a entrada dessa discussão na formação e na prática dos profissionais de saúde vem aos poucos motivando e aquecendo o debate em torno da humanização e do respeito à vida.” Nessa perspectiva, a bioética veio, igualmente, realçar e reativar o estudo da ética, tão secundarizado no meio acadêmico, restrito a códigos e leis, motivo pelo qual, neste texto, não se fará uma distinção fundamental entre ética e bioética, uma vez que as fronteiras do conhecimento se entrelaçam fortemente. Por outro lado, pelo fato de aparecer como um neologismo, deve-se reconhecer que a bioética teve maior poder de penetração nos debates acadêmicos e, em particular, no campo de pesquisa médica. | PROENF | SESCAD | BIOÉTICA NO CUIDADE DE ENFERMAGEM I8 Van Potter, seu principal precursor, no entanto, não se mostrou satisfeito com os rumos tomados pela disciplina, concentrando-se na área da saúde. Van Potter desejava bem mais do que isso; idealizara um conhecimento interdisciplinar, plural, com abrangência para todas as áreas que defendessem a vida. Mas seus seguidores, os primeiros bioeticistas, criticando a conotação religiosa da quala ética era portadora, trataram de separá-la da religião, em desacordo, naturalmente, com o pensamento original de seus precursores, que a concebiam como uma ponte entre os vários saberes. houve um recuo por parte de seus idealizadores, tendo em vista a força das tradições religiosas, que são também fonte de sabedoria (Gafo, 1997). Vale ressaltar que esse é apenas um exemplo entre tantos outros, mas a crítica principal diz respeito à sua concentração no campo da saúde. MI Aconcepção de separar a reflexão bioética da religião não se consolidou; ao contrário, (9 1. Os avanços extraordinários registrados no campo da biologia molecular, da genética e de outras áreas do conhecimento conferem à ciência e à técnica uma força extraordinária sobre a vida. Essa situação: A) dispensa qualquer controle ético. B) garante maior cuidado ético. C) exige um maior controle ético. D) independe de qualquer iniciativa ética. Resposta no final do capítulo 2. Em que contexto surgiu a discussão sobre bioética? 3. Resuma as principais perspectivas sobre bioética. 4. Relacione a discussão da bioética à tripla crise da pós-modernidade apontada por Agnes Heller. E QUESTÕES BIOÉTICAS NAS PESQUISAS EM SAÚDE NO BRASIL Mesmo admitindo os limites da bioética, em seu nome muito se tem discutido, [1] principalmente quando se trata de pesquisas em saúde. Um exemplo marcante foi a aprovação das Diretrizes e Normas Regulamentares de Pesquisas em Seres Humanos através da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 196, de 10 de outubro de 1996. Essa Resolução constitui “um marco de referência e um instrumento de importância estratégica para que o CNS possa acompanhar o processo de desenvolvimento e incorporação científica e tecnológica da área de saúde visando à observação de padrões éticos compatíveis com o desenvolvimento sociocultural do país” (CONEP/CNS, 2000). Para que esse processo de desenvolvimento e incorporação científica e tecnológica fosse efetivado na prática, foi fundamental a criação de uma Comissão Nacional de Etica em Pesquisa (CONEP) e de Comitês de Etica em Pesquisa (CEPs). Esses comitês encontram-se hoje espalhados em quase todo o território nacional, em instituições diversas que, de alguma forma, estão ligadas à pesquisa; vinculam-se à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa e são nela registrados, motivo pelo qual prestam contas de suas atividades através de relatórios. É importante também salientar que a própria Resolução 196/96, já citada, contém resoluções complementares que discorrem sobre assuntos específicos e polêmicos, tais como: E Resolução 251, sobre a área de novos fármacos; E Resolução 292, que trata de cooperação estrangeira; E Resolução 303, que diz respeito à reprodução humana. Freitas (2003) acrescenta que essas questões mais polêmicas passam pelos CEPs e são encaminhadas diretamente à CONEP, para sua aprovação final. De acordo com o autor: Os CEPs e a CONEP efetivam, assim, o controle social sobre as práticas científicas, qualificando-as do ponto de vista da ética, evitando indução, imposição, exploração dos mais vulneráveis da sociedade, exposição a riscos inúteis e, acima de tudo, danos previsíveis (p. 309). Nessa mesma direção, outro fator importante foi a decisão do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) de incluir a discussão das normas do CNS entre as responsabilidades de bolsistas de iniciação científica, que, seguramente, aglutina os demais pesquisadores. Essa decisão representa um impacto no campo da pesquisa, cujos resultados positivos, aos poucos, começam a ser vislumbrados a partir do cuidado que se estabelece entre pesquisadores e pesquisados, além de todos princípios que devem ser respeitados, como o livre consentimento, o anonimato, a não- maleficência, entre outros. Outro feito relevante no campo da discussão e divulgação da bioética é o fato de ela ter sido introduzida em muitos currículos dos cursos de graduação e de pós-graduação da área de saúde. | PROENF | sESCAD |& BIOÉTICA NO CUIDADE DE ENFERMAGEM Iz Todas essas precauções e cuidados no campo da pesquisa são oriundos de situações concretas vivenciadas ao longo da história, como, por exemplo, as atrocidades cometidas nos campos de concentração nazistas, onde se inoculava vírus de hepatite em crianças portadoras de deficiência mental — esse é um entre tantos procedimentos absurdos ou mesmo crimes cometidos com esses grupos vulneráveis. q Outras experiências sem qualquer critério ético foram igualmente realizadas na segunda metade do século XX. Citamos alguns exemplos a seguir, a título de ilustração. E Na década de 1970, a opinião pública ficou profundamente afetada com o triste experimento de Tuskegee, Alabama (Estados Unidos), no qual foi negado o tratamento com antibióticos aos portadores de sífilis que eram da raça negra, com o objetivo de estudar o curso natural da enfermidade. Foram de tal forma alarmantes a gravidade e as consequências do experimento que uma Comissão Nacional organizou-se para demarcar as diretrizes que deviam presidir as experimentações com seres humanos. E Outro fato que impulsionou a história da bioética ocorreu em 1975, em torno do famoso caso de KarenA. Quinlan, a jovem norte-americana em estado de coma em consequência de ingestão de álcool associado a barbitúricos. Seus pais adotivos, diante dos prognósticos de irreversibilidade da situação para uma vida consciente, solicitaram à direção do hospital em que a jovem estava internada a desconexão do respirador. O caso gerou uma grande polêmi- ca, foi encaminhado ao Tribunal Supremo do Estado de Nova Jersey e, em 1976, foi expedida a sentença concedendo à jovem o “direito a morrer em paz com dignidade” (Gafo, 1997). Essa ocorrência acerca do caso Quinlan abriu uma polêmica discussão sobre o final da vida, e começaram a se difundir as chamadas “ordens de não ressuscitar”. E Outro fato polêmico na história da construção da bioética diz respeito ao debate em torno de um recém-nascido afetado pela síndrome de Down, também portador de uma atresia esofágica, a quem foi negada a cirurgia. Esse episódio ocorreu em 1981, no hospital de Bloomington, na Índia, e abriu uma grande discussão que se expandiu para outros países, principalmente os Estados Unidos. Esses registros representam apenas uma pequena amostra em meio a tantas outras atrocidades que nem sequer chegam a ser divulgadas. No entanto, toma-se importante esclarecer que a bioética não se limita apenas à discussão e à reflexão de aspectos tidos como limítrofes da condição humana. (8 5. As Diretrizes e Normas Regulamentares de pesquisa em seres humanos, instituídas pelo Conselho Nacional de Saúde através da Resolução nº 196/96, são operacionalizadas através dos CEPs e CONEP. As pesquisas que dizem respeito à reprodução humana, por exemplo, devem ser aprovadas: A) somente pelo CEP. B) apenas pela CONEP. C) pelo CEP e CONEP. D) pelo Conselho Nacional de Saúde. Resposta no final do capítulo 6. Alguns documentos foram fundamentais à sistematização do pensamento bioético. Identifique aquele que representa uma resposta às barbaridades ocorridas nos campos de concentração nazistas por ocasião da Segunda Guerra Mundial: A B c D Declaração de Helsinque. Código de Nuremberg. Carta de Direitos do Paciente. Declaração dos Direitos Gerais e Especiais dos Deficientes Mentais. Resposta no final do capítulo A bioética abrange situações persistentes e emergentes que envolvem a vida cotidiana, enquadrando dentro de um amplo espectro, a um só tempo, questões das mais diversas, nas quais se incluem desde a codificação do genoma humano até os problemas referentes ao meio ambiente. O descompasso entre o progresso das ciências naturais e biológicas, que caminham a passos largos, e as ciências sociais e do comportamento, que se desenvolvem mais lentamente, vem gerando uma série de dificuldades e conflitos originados desse desencontro, exigindo um repensar contínuo diante dos avanços da biomedicina e da biotecnologia. Essa preocupação justifica-se pelo fato de ser recomendável distinguir entre o que pode e o que deve ser feito. Nem tudo o que foi alcançado pela ciência pode ser aplicado indiscriminadamente, sem que se siga os devidos Assim, a bioética ocupa-se tanto das situações emergentes, como doações e transplantes de órgãos e tecidos, sobrevivência artificial, fecundação assistida, engenharia genética, entre outros, quanto das chamadas situações persistentes. Dentre as situações persistentes, apenas para citar algumas, estão o aborto, a eutanásia, O racismo, a violência, a insegurança, a exclusão social, a discriminação da mulher no mercado de trabalho, em suma, todas formas de agressão à vida. Dessa maneira, o discurso da bioética será sempre plural, através de uma ação multidisciplinar que inclua profissionais de diferentes áreas de conhecimento em um verdadeiro diálogo das ciências com as humanidades, conforme preconizavam seus precursores, especialmente Van Potter. Esse esforço de reflexão, que aqui se optou por denominar movimento bioético, decorre da necessidade de despertar na humanidade o valor da preservação da vida, no sentido amplo do termo, introduzindo, inclusive, um outro conceito fundamental, o de qualidade de vida. Convém frisar que todas preocupações em torno da preservação da vida e de uma vida com qualidade parecem algo paradoxal, quando cresce incessantemente o domínio destrutivo sobre a natureza e sobre a vida humana, em geral impulsionado por interesses econômicos e políticos poderosos. Por outro lado, no mundo atual, na busca desenfreada por lucros, principal objetivo do sistema capitalista, a vida não representa o centro das preocupações; por vezes ela chega a ser banalizada. Essa banalização não se restringe apenas ao campo de produção, das empresas e serviços, cuja exploração da força de trabalho é mais visível; ela atinge igualmente o cotidiano dos serviços de saúde, como será visto mais adiante. | PROENF | SESCAD |&: BIOÉTICA NO CUIDADE DE ENFERMAGEM E Todavia, são muitas as vozes discordantes dentro deste cenário de exploração de toda ordem de descaso pela vida, de exclusão social, de desumanização, de experimentos resultantes do próprio avanço técnico-científico, sem balização de critérios e de tantos outros procedimentos que constituem ou podem constituir um atentado à vida. Entre os objetivos do sistema capitalista e as vozes que deles discordam, a bioética O insere-se entre outros campos de conhecimento como um espaço de reflexão e de definição de diretrizes no estabelecimento de limites em prol de uma melhor qualidade de vida e bem-estar das populações. Isso não significa dizer que exista um pensamento consensual por parte de filósofos, cientistas, médicos, enfermeiros, ecologistas e outros profissionais acerca dos temas bioéticos. Porém, trata-se de uma preocupação conjunta em defesa da vida e um olhar projetado, ao mesmo tempo, para as pesquisas do futuro e do presente do gênero humano em todas partes do mundo (Berlinguer, 2004). O surgimento da bioética ressuscitou a ética e deu mais consistência e visibilidade a algumas iniciativas já produzidas na área, além de incentivar a formação de grupos para o debate contínuo, propiciado pela realização de seminários, congressos nacionais e internacionais, revistas, jornais, vídeos e outras formas de divulgação. Entretanto, apesar da existência de todos esses meios de divulgação, é inegável o desconhecimento dos profissionais sobre o que já foi produzido no campo da ética/bioética, mesmo daqueles que trabalham em saúde, a área por excelência em que mais se expandiu a discussão sobre os temas bioéticos. E DIVULGAÇÃO DAS QUESTÕES BIOÉTICAS Como forma de contribuir para uma maior divulgação e utilização desse material, serão relacionadas algumas das referências que foram e continuam sendo de importância vital para sedimentar os princípios e também os objetivos perseguidos por essa área do saber. Assim, é importante relembrar que, mesmo antes do surgimento da bioética, existiram alguns documentos que a subsidiaram e foram fundamentais para seu aparecimento. Um deles, bastante divulgado, embora nem sempre observado, diz respeito à Declaração Universal dos Direitos Humanos, promulgada pela Organização das Nações Unidas (ONU) no ano de 1948. Anteriormente divulgado e que também merece registro é o Código de Nuremberg (1947). Junto coma Declaração Universal dos Direitos Humanos, representa uma resposta às barbáries ocorridas nos campos de concentração nazistas por ocasião da Segunda Guerra Mundial. Ainda devem ser lembradas a Declaração de Helsinque (1964 e suas versões posteriores, de 1975, 1983 e 1989) e a publicação, em 1978, nos Estados Unidos, de uma Enciclopédia de Bioética, o que denota sua aceitação e seu reconhecimento. Em nível nacional, há a Resolução nº 1.358/92 do Conselho Federal de Medicina, sobre a utilização de reprodução assistida; a Lei nº 8.974/95, que trata da biossegurança; e uma das mais importantes na atualidade, a Resolução 196/96 do CNS/MS, que trata de pesquisas que envolvem seres humanos, já citada neste texto. Antecedendo a Resolução 196/96 do CNS/MS, o Brasil já contava com as primeiras normas nacionais sobre ética na pesquisa com seres humanos, aprovadas em 1988 (Resolução CNS nº 1/88) e que representaram na época um avanço importante. Após sete anos, com o intuito de atualizar as primeiras normas nacionais sobre ética na pesquisa com seres humanos, mediante as novas descobertas científicas, formou-se um grupo executivo de trabalho sobre pesquisa envolvendo seres humanos, constituído pelo Conselho Nacional de Saúde, integrado por representantes de vários segmentos sociais e profissionais de diversas áreas, sob a coordenação do professor William Saad Hossne, presidente da Sociedade Brasileira de Bioética naquela ocasião (CONEP, 2000). Esse grupo executivo de trabalho sobre pesquisa envolvendo seres humanos, buscando a legitimação das modificações sugeridas na Resolução nº 1/88, realizou vários seminários institucionais e oficinas para aprofundar as discussões, fez ampla consulta à comunidade científica e à sociedade, solicitando sugestões, além de outras providências. Depois de consolidadas, as propostas foram apresentadas em audiência pública e no Congresso Brasileiro de Bioética realizado em Brasília, no ano de 2000. Por fim, foi apresentada a proposta final e aprovada no Conselho Nacional de Saúde. A Resolução 196/96 do CNS resultou de um esforço coletivo de um grupo que trabalhou no sentido de envolver o maior número possível de entidades da sociedade civil, instituições científicas e religiosas, universidades e demais instâncias ligadas à pesquisa nesse campo específico. Há outras resoluções e normas que também representam conquistas e são instrumentos [1] importantes na luta por uma cidadania na pesquisa em saúde. A título de registro, algumas delas devem ser referidas, porque muito contribuíram com a construção e com a revisão contínua do discurso bioético. São exemplos: E O Acordo Internacional sobre Direitos Civis e Políticos (ONU, 1966); E propostas de Diretrizes Eticas Internacionais para Pesquisas Biomédicas envolven- do seres humanos (CIOMS/OMS 1982 e 1983); E as Diretrizes Intemacionais para Revisão Etica de Estudos Epidemiológicos (CIOMS, 1991); E a Declaração Universal do Genoma Humano e dos Direitos Humanos (1997). Além das já citadas, existem outras resoluções igualmente importantes e que podiam ser aqui relacionadas, mas julgamos dispensável em um texto dessa natureza, considerando que as fontes já foram apontadas. Sem perder a linha de reflexão acerca do crescimento e do desenvolvimento da bioética no Brasil, deve-se dizer que ela se expandiu a partir da década de 1990 e, não por acaso, 0 processo de redemocratização do país, a partir da década de 1980, propiciou a abertura de várias frentes de debates, nas quais estão incluídas saúde, educação, trabalho, entre outras. Tratava-se de uma nova conjuntura política que favorecia o poder de reivindicação de setores organizados da sociedade civil. Com essa explanação, queremos chamar a atenção para a força da democracia, mesmo que ainda frágil como a nossa, na conquista da cidadania e, em consequência, na garantia dos direitos dos cidadãos. | PROENF | SESCAD |S; BIOÉTICA NO CUIDADE DE ENFERMAGEM Iz Essas afirmações são expressas e confirmadas, por exemplo, nas Conferências Nacionais de Saúde, em particular na de 1986, na Constituição da República Federativa do Brasil (1988), no Código de Direitos do Consumidor (1990), no Estatuto da Criança e do Adolescente (1990), na Lei Orgânica de Saúde 8.080 (1990), no Estatuto do Idoso (2003), além de outras produções registradas e em curso. Deve-se acrescentar, ainda, que a discussão sobre bioética, conforme já sinalizado, encontra também ressonância na política do Sistema Único de Saúde (SUS), pela sintonia de princípios. Aos poucos, esse debate vem gerando uma série de desdobramentos, motivando discussões e intervenções na área da assistência e do ensino, que, através dos inúmeros programas do setor de saúde e do esforço de construção e revisão contínua dos projetos pedagógicos dos diferentes cursos da área, ganha visibilidade em nosso meio. q Esse contexto vem abrindo espaço para a criação de Comissões e Conselhos de Ética nos hospitais, fundação de revistas e jornais na área da ética/bioética, criação de Comitês de Ética, conforme referidos anteriormente, possibilitando uma maior reflexão acerca dos problemas éticos, por vezes confiituosos. Segundo Morin (2005, p. 74), “os atuais Conselhos de Bioética constituem um espaço para a expressão desses conflitos”, e acrescenta que “a missão deles não é, evidentemente, a de encontrar a solução providencial, mas, antes de tudo, de explicitá-las”. Assim entendendo, recomenda que esses fóruns sejam integrados por personalidades de orientações diversificadas. Esta é a vocação da bioética desde o seu nascedouro - um conhecimento plural, buscando compreender a pessoa em todas suas dimensões. Por isso, são muitos os paradigmas de enfoque filosófico que a embasam, que veremos na próxima seção. (9 7. Apesar de o surgimento da bioética ter ocorrido nos Estados Unidos na década de 1970, no Brasil, somente nos anos de 1990 ela se expandiu. Esse fato decorre: A) da estreita relação entre direitos humanos e o processo de redemocratização do país. B) do lento crescimento técnico-científico. C) do descaso dos profissionais de saúde. D) do descompasso entre a ética e a bioética. 8. O Humaniza SUS constitui um espaço de reflexão para o exercício da bioética no cuidado de enfermagem porque: A) envolve os profissionais no processo de humanização em todas as instâncias de atuação da enfermagem. B) trabalha sobretudo com os gestores de enfermagem. C) reorienta o processo de trabalho dos profissionais de enfermagem. D) valoriza os profissionais da saúde. Respostas no final do capítulo 9. De que forma a discussão bioética relaciona-se com os conceitos de preservação e de qualidade de vida? 10. Quais os esforços realizados pela ONU e pelo governo para divulgação das questões sobre bioética? EE PARADIGMAS DA BIOÉTICA No Quadro 1, apresentam-se os 11 paradigmas que Barchifontaine (2004) propôs em seu livro Bioética e início da vida, para embasar a bioética. Quadro 1 [o TS No (o SEGUNDO BARCHIFONTAINE E Principialista E Liberal E Casuístico m Do cuidado E Contratualista E Narrativo E Da ética das virtudes E Do direito natural E Antropológico ou perspectiva personalista humanizante m Da responsabilidade E Fenomenológico e hermenêutico Embora todos esses paradigmas, de diferentes vertentes de análise teórica, tragam contribuições às difíceis e, por vezes, provisórias orientações e decisões no campo da ética/bioética, é no paradigma principialista que centraremos nossa atenção. A opção pelo paradigma principi ta deve-se ao fato de ele ter constituído, desde o início, a base de sustentação do discurso bioético e, porisso mesmo, ter tido maior poder de penetração e de divulgação entre os estudiosos da área. | PROENF | sESCAD |B BIOÉTICA NO CUIDADE DE ENFERMAGEM Ia E PRINCÍPIOS ÉTICOS BÁSICOS NA ÁREA MÉDICA As bases do paradigma principialista foram alicerçadas a partir da criação, pelo Congresso dos Estados Unidos, de uma Comissão Nacional (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research), no ano de 1974, para identificar os princípios éticos básicos que respondessem aos inúmeros problemas suscitados pelos avanços biomédicos, em particular as investigações em seres humanos (Gafo, 1997). Após quatro anos, a referida Comissão publicou o famoso Informe Belmont (1978) contendo três princípios básicos: o da autonomia, o da justiça e o da beneficência. Em 1979, Tom. Beauchamp e James F. Childress acrescentaram um quarto princípio, o da não-maleficência. Portanto, é comum encontrar, entre autores que tratam do paradigma principialista da bioética, referência ora a três, ora a quatro princípios. Neste texto, será feita referência aos quatro princípios do paradigma principialista da bioética e se tomará cada um por si pela importância a eles atribuída em estudos e discussões na pesquisa em saúde, bem como na instância assistencial, lócus de atuação de um grande contingente de enfermeiros. AUTONOMIA Iniciando pelo princípio da autonomia, deve-se dizer que ele foi precedido ou teve como suporte a Carta dos Direitos dos Enfermos dos hospitais privados estadunidenses no ano de 1972. Logo, esse princípio difundiu-se por outros países, entre eles o Brasil, que, espelhando-se na Carta americana, ou mesmo na idéia, trataram de elaborar as suas próprias. Essa Carta defendia quatro direitos fundamentais: direito à vida, à assistência sanitária, à informação e à morte digna. A Carta Brasileira dos Direitos do Paciente data de 1981 e foi lançada no Il Congresso Brasileiro de Humanização do Hospital, na cidade de São Paulo. O princípio da autonomia defende um novo marco de relação entre pacientes e profissionais, no qual se reconhece a capacidade de decisão do paciente. Nesse sentido, o consentimento informado, hoje uma prática comum no mundo da pesquisa e também em alguns tratamentos, representa o respeito à pessoa com suas convicções e crenças. Significa também a superação de um comportamento comum entre os profissionais de saúde — tratar o paciente adulto como se fosse criança, infantilizando sua conduta. O princípio da autonomia defende ainda que toda pessoa quer ser respeitada em suas decisões, desde que não prejudique outros. Comumente, isso não está contido em nossos códigos de deontologia nas diferentes profissões. MI O Informe Belmont explicita, conforme Gafo (1997), que os indivíduos não só devem ser tratados como autônomos, como também merecem ser protegidos quando, de alguma maneira, essa autonomia encontrar-se diminuída, impossibilitando-os de expressar seu consentimento. Concordando com esse pensamento, fez-se necessário criar um clima de zelo e cuidado dos profissionais em relação aos pacientes no que tange à fidedignidade de informações e respeito por seus critérios de decisão. Beriinguer (1996), em seu livro Ética da saúde, defende o princípio da autonomia argumentando que o indivíduo não pode ser usado e manipulado por outros, pois o mesmo é portador de capacidade e de direitos próprios. Muitos outros autores no campo da ética/bioética referem-se à importância da autonomia [1] do paciente na relação que se estabelece entre este e os profissionais. Barchifontaine (2004, p. 63), por exemplo, a esse respeito, enfatiza o direito que tem “a pessoa de se autogovernar, escolher, dividir, avaliar, sem restrições internas ou extemas”. Vale salientar ainda que o termo autonomia foi introduzido por Emmanuel Kant (1724-1804) “para designar a independência da vontade em relação a todo desejo ou objeto de desejo e a sua capacidade de se determinar em conformidade com uma lei própria, que é a da razão” (Abbagnano, 1962, p. 93). Além de Kant, outros filósofos, anteriores e posteriores a ele, contribuíram para a construção de muitas das formulações filosóficas modernas. É o caso de Hobbes e John Locke, anteriores a Kant e que, ao tratarem em suas obras dos conceitos de igualdade e liberdade, terminaram por fornecer as bases teóricas que contribuíram para fundamentar o conceito de autonomia. Prosseguindo na discussão acerca dos princípios do paradigma principialista, deve-se dizer que não serão abordados dentro da sequência que tradicionalmente são apresentados. Então, será tratado, a partir de agora, o princípio da justiça. JUSTIÇA Em qualquer discussão ética, a justiça encontra-se como tema central. Pegoraro (1995, p. 9) lembra que “Aristóteles e Tomás de Aquino colocam a justiça como centro animador de todas as virtudes”. Enquanto Aristóteles e Tomás de Aquino identificam a justiça como uma virtude, Kant a defende como um direito, e J. Rowls a enfoca em outra perspectiva: um princípio fundador de uma sociedade bem ordenada (Pegoraro, 1995, p. 68). Essa discussão teórica, mesmo sem nos aprofundarmos a respeito, deve ser posta como referência, porque constitui a base de sustentação de diversos temas que hoje se discutem no campo da ética/bioética. No entanto, muitos alunos em sala de aula e mesmo profissionais nos diferentes cursos de pós-graduação, por vezes, ficam a indagar o porquê de estudar filosofia, sociologia, antropologia, entre outras ciências humanas. Essa é uma, entre outras dificuldades, com a qual nos deparamos no dia-a-dia do ensino de ética e pela qual precisamos lutar para vencer. Retomando o princípio da justiça, deve-se assinalar que ele apresenta maior complexidade em relação aos demais pela polêmica teórica que o envolve. Pessini e Barchifontaine (1994), diante das diversas correntes explicativas registradas ao longo da história, apontam a justiça como proporcionalidade natural, como liberdade contratual, como igualdade social, como bem-estar coletivo e como equidade, explicitando a respectiva argumentação de seus autores. | PROENF | SESCAD |=! BIOÉTICA NO CUIDADE DE ENFERMAGEM IS] O Informe Belmont, já citado, definia o princípio da justiça como imparcialidade na distribuição de riscos e benefícios (Gafo, 1997). Mas surge a questão: como identificar iguais em uma sociedade de tantas diferenças? A defesa de que casos iguais requerem tratamentos iguais toma-se complexa em uma sociedade de excluídos e de discriminados pelos mais diferentes critérios. Desse modo, no que pesem todas essas dificuldades, o princípio de justiça vem sendo teorizado e discutido ao longo da história da humanidade desde a Grécia Antiga, muito antes da Era cristã. Isso se confirma, por exemplo, no próprio Juramento de Hipócrates (460-377 a.C.) e também em épocas recentes, como na Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948), apenas para citar duas situações especiais e que guardam estreita relação com a ética na saúde. O mesmo não se registra em relação à autonomia. Apesar dos conflitos que comumente são debatidos ao se abordar o princípio da justiça, é inegável que ele representa um instrumento de reivindicação e de libertação, além de contribuir para aguçar o espírito de reflexão de todos aqueles preocupados com a construção de uma sociedade mais humana e mais justa. BENEFICÊNCIA O princípio da beneficência contém um critério ético básico — fazer o bem, do latim bonum facere; apresenta-se como uma atitude ideal no horizonte das profissões, extrapolando, em sua essência, os aspectos que dizem respeito apenas à saúde. Este princípio reúne, de acordo com nossa visão, o ethos que procura, que ama, que cuida, que se responsabiliza e que se integra, conforme assinala Boff (2003). Significa, em outras palavras, para o profissional de saúde, colocar seus conhecimentos a serviço da vida. Temos de admitir que o perigo do patemalismo, lembrado por alguns autores ao referirem o princípio da beneficência, não constitui hoje uma preocupação no âmbito da saúde. NÃO-MALEFICÊNCIA A não-maleficência, princípio complementar da beneficência, conforme entendemos, prevê o compromisso profissional de não causar dano ao outro — non nocere. Beauchamp e Childress, citados por Gafo (1997), consideram-no mais imperativo do que o da beneficência, embora admitam que se completam. O Juramento Moderno de Hipócrates, reproduzido a seguir, revela a expressão dos dois princípios — não-maleficência e beneficência -, conforme se pode constatar em seu teor. No momento de ser admitido como membro da profissão médica, eu me comprometo solenemente a consagrar toda minha vida ao serviço da humanidade. Tributarei aos meus mestres o respeito e a gratidão que merecem. Exercerei a minha profissão com consciência e dignidade. Respeitarei com todas as minhas forças a honra e as nobres tradições da profissão médica. Respeitarei os segredos que me forem confiados. Os meus colegas serão os meus irmãos. A saúde do meu paciente será a minha primeira preocupação. Não permitirei que fatores de ordem religiosa, nacional, racial, política ou de caráter social se interponham entre os meus deveres e o meu paciente. Mostrarei o máximo respeito pela vida humana, desde o momento da sua concepção; nem mesmo coagido farei uso de meus conhecimentos médicos para fins que sejam contrários às leis humanas. Faço essas promessas, solene, livremente e por minha honra (Pessini e Barchifontaine, 1994, p. 349). Ofato de termos tomado em particular cada um dos princípios do paradigma da bioética principialista não significa que queremos afirmar que possam ser entendidos de forma isolada. Eles se entrecruzam e se complementam, embora, por vezes, também possam entrar em conflito. Que princípio, por exemplo, deve ser privilegiado em determinada situação? Existe uma hierarquização entre eles? Como se manifestam em cada cultura? Essas são questões que a própria bioética tenta levantar diante de cada nova tomada de decisão, considerando, inclusive, que a não-maleficência e o princípio de justiça têm também repercussões jurídicas. Eles se situam, de acordo com alguns filósofos, no nível da ética mínima, ou seja, o mínimo respeitado em toda sociedade. Por outro lado, diante das descobertas crescentes no campo biomédico, a discussão em tomo desses princípios significa o renascimento da ética, de certa forma esquecida, pouco debatida no campo da saúde, haja vista as arbitrariedades, para não dizer barbáries, a cada dia mostradas pela imprensa escrita e falada. (9 11.0 paradigma principialista encontra-se contido nos diversos códigos de ética e deontologia dos profissionais da área de saúde, de forma explícita ou implícita. No entanto, sua discussão torna-se: A B c D) mais normativa. mais leve e mais aceitável. mais rigorosa do que os códigos. mais difícil do que a linguagem dos códigos. Resposta no final do capítulo | PROENF | SESCAD [53 BIOÉTICA NO CUIDADE DE ENFERMAGEM la 12. Descreva as relações estabelecidas respectivamente entre justiça, beneficência e não-beneficência, destacando alguns aspectos importantes. E BIGÉTICA E ENFERMAGEM É bem verdade que os princípios aqui apresentados estão contidos em muitos dos códigos de ética dos profissionais de saúde, em particular, no Código de Etica dos profissionais de enfermagem, aquele que mais conhecemos e debatemos no exercício do ensino da ética. Muitos artigos do Código de Ética podiam ser citados na íntegra, ratificando essa afirmação; no entanto, julgou-se desnecessário fazê-lo neste espaço, motivo pelo qual serão somente referidos para despertar a curiosidade do leitor. Apenas, a título de ilustração, lembram-se os Artigos 16, 26, 27,31, 44, 47, 49, entre outros, além de todo o Capítulo | - Dos Princípios Fundamentais. Selli (1998, p. 38) reforça esse argumento ao afirmar que “refletir sobre as condutas terapêuticas, questionar valores, repensar e redefinir práxis e cuidados no agir profissional à luz do código de ética representa, para a enfermagem, tomar consciência da dimensão e do desafio da bioética na profissão”. Contudo, não temos a segurança de que o debate em torno da ética/bioética venha sendo processado no campo do ensino, da assistência e da própria pesquisa com a dimensão que o tema requer — até acreditamos que não. Os congressos de enfermagem comumente revelam um interesse em sentido contrário. Embora as programações dos congressos de enfermagem contemplem o tema da ética/bioética em diversos momentos, os profissionais e estudantes acabam procurando os espaços em que são discutidos os temas técnicos de enfoque clínico. As questões sociais, políticas e éticas de saúde e de enfermagem são secundarizadas; isso revela como a formação do enfermeiro precisa ser revisada, sem que se queira, com isso, minimizar a importância dos aspectos técnicos da profissão. a preocupação com a ética, de forma mais criativa e mais leve e, em decorrência, mais aceitável. Distancia-se um pouco da linguagem normativa dos códigos sem lhe subtrair a essência. Com isso, cremos na possibilidade de conquistar novos adeptos para uma discussão contínua na saúde, em que a ética possa fazer a mediação e a síntese entre as competências técnica e política, fundamentais para o bom exercício profissional. O O debate bioético, partindo da discussão dos princípios, reaviva, estimula, faz renascer A razão desse compromisso prende-se ao fato de ter de refletir sempre, unindo conhecimento científico e ética, juízo de fato e juízo de valor. É um fato real que a ciência moderna vem avançando a passos largos, o que leva autores como Morin (2005), por exemplo, a afirmar que estamos condenados, em bioética, a compromissos provisórios. E ainda escreve, citando Théo Klein: “A ética não é um relógio suíço cujo movimento nunca se desajusta. É uma criação permanente, um equilíbrio sempre prestes a ser rompido, um temor que nos convida a todo instante à inquietude do questionamento e à busca da boa resposta” (p. 55). Em outras palavras, o profissional de enfermagem é convidado a abraçar o desafio de agir eticamente nas situações comuns, a refletir a respeito com frequência. A cada dia, vive-se uma nova realidade que precisa de um quadro de referência não apenas para os momentos extremos, mas para o cotidiano, que obriga a tantas decisões e que é permeado por muitos riscos e incertezas. Tomamo-nos uma sociedade do medo, da insegurança, da violência, da indiferença, da intolerância, do desencanto, do desemprego e até mesmo da degradação do mundo do trabalho. Essas e outras constatações, como a fome, a miséria, o analfabetismo, as experiências escusas realizadas em seres humanos, o desrespeito pela natureza, entre tantos outros males que afligem a humanidade não têm tido o devido destaque por parte dos profissionais da saúde, entre os quais se incluem os de enfermagem. Por outro lado, o homem não é encarado como um ser dotado de complexidade, subjetividade, individualidade, mas como uma peça de uma engrenagem. A ética é refletida mecanicamente, atrelando-se, na maioria das vezes, apenas aos códigos e às leis que regulamentam o exercício profissional. Assim sendo, toma-se insuficiente para acompanhar eapreender o espectro de problemas e a velocidade com que os mesmos apresentam-se no dia- a-dia de todos nós. A força da razão utilitarista vem dominando, em parte, o pensamento pós-moderno, conforme já referido quando abordamos a crise da pós-modernidade no pensamento de Agnes Heller, no início do texto. Nesse sentido, é preciso cultivar um mínimo de autonomia para que as razões emancipatória e dialógica não sejam totalmente tragadas pelas razões utilitarista e monológica, tendência já por demais visível na prática cotidiana. Acompetitividade entre os profissionais vem sendo cada vez mais reforçada pela idéia produtivista, que tem contaminado também a vida universitária e contribuído para o individualismo desenfreado que ora verificamos no mundo acadêmico. Ocorre uma verdadeira hipertrofia do ego, pela necessidade de reconhecimento e de glória. Assim, torna-se difícil a construção da autonomia, que não pode prescindir do diálogo. Ela se realiza na medida em que se escuta o outro, confrontando pareceres e opiniões diversas. É preciso não ter medo de ser autônomo. Nesse sentido, conforme assinala Victoria Camps (1996), não significa recusar o marco de valores absolutos, como a igualdade, a liberdade, a solidariedade, a paz; eles são fundamentais na realização do ser ético, do comportamento ético. A partir desses valores, acrescenta a autora, deve-se procurar ver “na medida das possibilidades e responsabilidades de cada um, como se deve atuar, aqui e agora, de modo a contribuir para que o mundo em que vivemos seja mais humano. Realizar a humanidade — a dignidade humana como fim — é a meta da autonomia moral” (Camps, 1996, p. 27). | PROENF | SESCAD |5! BIOÉTICA NO CUIDADE DE ENFERMAGEM la Por outro lado, o exercício da autonomia em uma sociedade repleta de ameaças que induzem ao individualismo, à competitividade, à falta de credibilidade e ao entusiasmo pelas coisas públicas, entre tantos outros obstáculos, requer, a nosso ver, uma vigilância contínua por parte de todos e de cada um. Essa vigilância envolve uma reflexão ética da prática cotidiana - em outras palavras, a criação de uma cultura ética que, sem dúvida, extrapola os limites dos códigos e leis, que, embora importantes, são insuficientes para apreender a realidade em sua totalidade. Quando fazemos essas referências, partimos de uma preocupação que diz respeito à concepção de ética presente entre professores, estudantes e demais profissionais da saúde e, em particular, da enfermagem. Um estudo realizado por nós na década de 1990 revela que a ética é, na grande maioria dos cursos, uma disciplina de importância menor, quer pela carga horária a ela destinada, quer pelos temas estudados. Os professores, na grande maioria, concebem a disciplina de ética apenas como um Mi ensino normativo. Dessa forma, é pouco provável que ela possa contribuir para a reflexão acerca dos graves problemas que a cada dia se apresentam no cenário da saúde e da sociedade (Germano, 1993). Mais recentemente, em 1999, em um estudo que realizamos com estudantes da área de saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), constatamos que eles destacaram a ética nessa mesma perspectiva, ou seja, suas representações inserem-se no discurso das normas, das leis, dos códigos, das obrigações. Quando indagados acerca de seu entendimento sobre ética, disseram o seguinte: E “Regras que devem ser seguidas em determinadas situações”; E “Padrões de normas que devemos seguir para melhor atender o paciente”, E “Respeito com os colegas de profissão e com os pacientes”, E “Procedimentos que devem ser seguidos para não distorcer a boa conduta profissional”, E “Direitos e deveres do profissional”; E “Conjunto de regras que norteiam a profissão”; E “Conhecimento de tudo que envolve o curso, como códigos, leis, associações, sindicatos”, E “Normas, regras, princípios da conduta de um profissional”, E “Seguimento de normas que ditam os direitos e deveres”; E “Regimentos a respeito de nosso comportamento”; E “Conjunto de indicações que nos orienta como devemos agir em nossa profissão”, E “Conjunto de atribuições legais para cada profissional dentro de sua respectiva profissão”, E “Conjunto de valores que o homem possui que lhe permite relacionar-se com outras pessoas sem que haja detrimento da outra parte em benefício próprio”; E “Associação de preceitos adotados pelo homem e que induzem neste a formação de um cará- ter que leve, principalmente, a uma boa relação pessoal”; m “Está ligada ao relacionamento interpessoal, principalmente ao respeito mútuo”, E “Conjunto de normas, ações, procedimentos, comportamentos e até mesmo pensamentos que visam a manter a unidade e a integridade do homem em seu bem-estar socioeconômico, poli- tico e cultura”; E “Regras que norteiam a profissão”; E “Legislação que regulamenta o exercício profissional”, E “Leis do exercício profissional. Dessa forma, na ausência de uma reflexão ética da prática cotidiana, tende-se a banalizar tudo, e, aos poucos, tornamo-nos insensíveis ao sofrimento dos outros. Isso ocorre não somente diante dos apelos subjetivos, resultantes da complexidade que encerra o ser humano, mas também em relação aos problemas que saltam concretamente aos nossos olhos e, de alguma forma, ainda nos assustam, embora não nos comovam. Assim, aos poucos, passamos a expressar um olhar de indiferença diante da dor do outro. Esse comportamento, agravado pela crise da pós-modernidade, cujo utilitarismo atinge as relações entre as pessoas, tem raízes mais profundas. Resulta, de alguma maneira, dentre outras possibilidades, do pensamento ocidental comandado por um paradigma de cisão, de disjunção, que separa a ciência da filosofia, a matéria do espírito, o sujeito do conhecimento do objeto do conhecimento, a qualidade da quantidade, a finalidade da causalidade, o sentimento da razão, a liberdade do determinismo, a existência da essência, conforme assinala Edgar Morin (2000). Mas, apesar disso, Morin (1991, p. 22) também afirma que os indivíduos não são “máquinas triviais que obedecem impecavelmente à ordem social e às injustiças culturais”. E, nessa perspectiva, “a aquisição de uma afirmação, a descoberta de um saber, a invenção de uma idéia podem modificar uma cultura, transformar uma sociedade, mudar o curso da história”. Essas alentadoras palavras de Morin, um dos grandes pensadores da educação na atualidade, nos conduzem a voltar nossa atenção para O papel do professor na construção/reconstrução contínua das profissões. E, pensando na enfermagem, como (re)inventá-la? Como (re)conduzi-la no sentido da bioética no cuidado? A prática cotidiana, tanto da sala de aula como dos serviços de saúde, tem reforçado a dicotomia entre o comportamento ético e o saber técnico, conforme vimos analisando. Comumente, o saber técnico é priorizado sem que seja estabelecida, na maioria das vezes, qualquer relação com as dimensões humanas, sociais e, portanto, éticas. Os discentes, em grande parte, são seduzidos pela clínica sofisticada, pelo domínio das máquinas, e os docentes e enfermeiros responsáveis pelo processo de formação por vezes reforçam esse comportamento. Todavia, essa escolha constitui apenas um entre outros agravantes na formação do enfermeiro ou até mesmo na educação em saúde de forma geral. É emblemática a discussão que há mais de 15 anos vem reunindo profissionais de enfermagem, docentes ou não, em tomo do projeto político/pedagógico do curso de enfermagem. Antes mesmo das Diretrizes Curriculares Nacionais, que tanta polêmica causaram no interior do debate sobre o projeto político/pedagógico do curso de enfermagem, na década de 1990, muitos eram os conflitos já existentes. A exemplo, basta lembrar a discussão acerca das diferentes concepções sobre os princípios sociofilosóficos que norteariam e constituiriam a base do marco conceitual da formação do enfermeiro. Em meio a tantas discordâncias, mas também concordâncias nos mais variados fóruns de debate da categoria, ocorridos principalmente na década de 1990, reconheceu-se como uma prática salutar no exercício da cidadania e da ética. O consenso, é bom repetir, não exclui a diferença e nem mesmo o conflito. No entanto, no que pese todo esse esforço — diga-se de passagem válido —empreendido pela Associação Brasileira de Enfermagem, pelo Ministério da Saúde e da Educação, porescolas e cursos de enfermagem, entre outras instituições ligadas ao ensino, muitas mudanças ainda estão por ocorrer. | PROENF | SESCAD |N BIOÉTICA NO CUIDADE DE ENFERMAGEM la Pensamos que algumas dificuldades residem na fragilidade das convicções dos atores envolvidos no processo pedagógico, frente a uma realidade já sedimentada, engessada, ao longo do tempo, e que, em decorrência disso, resistem às propostas de renovação pedagógica. Aforte tendência ao ensino tecnicista e especializado, que não representa uma particularidade somente da enfermagem, ganha cada vez mais adeptos, pela força do mercado que não só aponta nessa direção, mas comanda a vontade dos homens na sociedade em que vivemos. Nos cursos, é plausível a resistência de docentes, de enfermeiros e de estudantes à própria política do SUS e às mudanças curriculares dela decorrentes. Não estamos querendo, com isso, enaltecer o SUS por se tratar de uma política governamental simplesmente, mas defendê-lo como uma conquista dos grupos mais comprometidos com a melhoria da saúde da população brasileira e também mais éticos. Essa é uma atitude que podemos denominar de bioética no cuidado, para usar uma linguagem atual, em relação à formação profissional. Quando pensamos na bioética no cuidado de enfermagem, amplia-se a visão, começando por refletir acerca da saúde da população, dos serviços de saúde, da formação dos profissionais de enfermagem e da assistência, compreendendo promoção, prevenção, recuperação e reabilitação. Apenas para mostrar as distorções existentes no sistema, as medidas ditas de promoção e prevenção, por exemplo, são secundarizadas, pois, dentro da lógica mercantil, a competência não se identifica com ações dessa natureza, mas com o tratamento curativo, consumo de alta tecnologia. Consequentemente, tais ações profiláticas não são estimuladas e terminam sendo subutilizadas, além de consideradas de menor relevância. Essa observação toma-se oportuna, em primeiro lugar, para não restringir o cuidado de enfermagem ao âmbito meramente hospitalar, em segundo, pela necessidade de analisar a realidade como um todo sem, no entanto, perder de vista o ser humano que nela se insere, em sua particularidade, individualidade e necessidades. Retomando, pois, a instância de formação, área na qual atuamos, vê-se ser proclamado quase que diariamente, e com veemência, o discurso sobre a importância da visão da holística do homem. Argumenta-se, igualmente, em favor da transdisciplinaridade no ensino; no entanto, na prática, o conhecimento superespecializado tem sido cada vez mais enfatizado, chegando mesmo a representar o paradigma hegemônico na saúde. Em consegiiência, essa marcante tendência à compartimentalização do saber termina por fragmentar o ser a quem esse saber se destina. No entanto, contraditoriamente, mas também felizmente, circula no espaço acadêmico e no campo da saúde, em particular, o discurso da humanização; esta é uma expressão do cuidado. Segundo Boff (2003, p. 48), “o cuidado constitui a categoria central do novo paradigma de civilização que forceja por emergir em todas as partes do mundo”. Vale ressaltar que a preocupação com a humanização vem em decorrência da constatação das inúmeras arbitrariedades que ocorrem com aqueles que procuram os serviços de saúde, mesmo em se tratando de instituições que se destinam ao ensino e à pesquisa, campo de aprendizagem, portanto, dos diferentes cursos. Nesse sentido, as mobilizações em busca da defesa de uma vida melhor constituem um contraponto, uma resistência aos projetos hegemônicos de dominação dos processos vitais. Daí a insistência da política do SUS na parceria entre ensino e serviço dentro de um pacto ético, com vistas a envolver docentes, profissionais dos serviços de saúde, incluindo, sobremaneira, os representantes da gestão. Deve-se ressaltar que os profissionais que aí trabalham, mesmo não sendo professores de ética ou de qualquer outra matéria, da mesma forma transmitem uma ética que enforma a ação do estudante e projeta-se posteriormente no exercício da profissão. Assim entendemos, pela separação que julgamos impossível entre o fazer técnico e o comportamento ético. Neste sentido, a política nacional de humanização da atenção e gestão no SUS — o Humaniza SUS, lançado no ano de 2004 — representa uma iniciação na busca de integração da ética na atenção à saúde. O documento-base dessa política entende a humanização como a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores. Os valores que norteiam esta política são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários e a participação coletiva no processo de gestão (CONEP, 2000). Conforme podemos depreender do sentido de humanização conferido por essa política, bem como de seus princípios norteadores contidos no documento-base citado, existe uma sintonia explícita entre estes e os princípios que fundamentam a bioética principialista. Com todas as críticas que possam ser emitidas em relação a uma ou outra, e elas devem ser feitas, as entendemos como um esforço de reflexão e ação em direção à dignificação da vida. Os desdobramentos, a esse respeito, contidos em diversos documentos do Humaniza SUS especificam melhor, na prática, a operacionalização de seus propósitos. Neste sentido, os leitores podem fazer as devidas conexões com os princípios preconizados pela bioética e enfatizados ao longo deste texto. Toma-se importante frisar que, uma vez concebida como uma política transversal na [1] rede do SUS, a humanização materializa-se através de um esforço coletivo de ações que se expressam no acolhimento, na gestão participativa, na clínica ampliada, na visita aberta e no direito a acompanhante, na gestão e na formação do processo de trabalho, na educação permanente, na equipe de referência e apoio matricial, entre tantas outras instâncias de atuação da equipe de saúde. Dessa forma, entendemos que, se partilharmos com responsabilidade esse processo de humanização, estaremos caminhando no sentido da bioética no cuidado. E CONCLUSÃO Em virtude de tudo que vimos neste texto, defendemos que o ensino de ética/bioética, diferentemente de outros conhecimentos ministrados, não deve acontecer apenas em um momento estanque, dentro de um período qualquer do curso, como mais um tema a integrar 0 elenco de disciplinas do currículo de cada área. | PROENF | SESCAD | =
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