Estudo de caso enfermagem pediátrica, Notas de aula de Pediatria. Universidade Federal do Ceará (UFC)
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Estudo de caso enfermagem pediátrica, Notas de aula de Pediatria. Universidade Federal do Ceará (UFC)

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Estudo de Caso clínico de um paciente portador de meduloblastoma
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IGOR BARBOSA DOS SANTOS

ACADÊMICO DE ENFERMAGEM DA FAMETRO

ESTUDO DE CASO CLÍNICO EM HOSPITAL ALBERT SABIN

SAÚDE DA CRIANÇA

PROF°: SUZANE

FORTALEZA

2017

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM F.W.S.M, masculino, 4 anos, 30.300 kg, brasileiro, natural de Ocara/CE. No 1° mês de vida foi internado pela primeira vez e com 2 anos deu entrada em um hospital na cidade de Fortaleza apresentando cefaleia, febre, vômitos, náuseas e diminuição do movimento muscular nos

membros inferiores. Foi realizado tomografia e observou-se um tumor localizado no IV ventrículo. Logo após foi realizado uma biopsia onde foi diagnosticado um meduloblastoma e uma cirurgia foi marcada havendo a remoção total do tumor. No dia 07/09/2017 foi internado novamente com suspeita de reincidiva de meduloblastoma e encaminhado para UTI.

EVOLUÇÃO F.W.S.M, 5 anos, sexo masculino, HD de POT meduloblastoma e edema cerebral. Segue acordado, pouco reativo, eupneico em ar ambiente e afebril. Pele hidratada e normocorada, acioanótico, anictérico e com presença de equimoses nos membros superiores por tentativa de punção venosa. Peso: 16,700 kg. Dieta por SNE, aceitação total. Acesso venoso central em subclávia direita funcionante. Derivação ventricular externa aberta e funcionante. Eliminações fisiológicas presentes em fraldas. Segue aos cuidados de enfermagem.

EXAME FÍSICO Pele:

Pele íntegra, presença de equimoses nos membros superiores por tentativa de punção venosa; corada; afebril (36,9°C); lisa e fina; hidratada; unhas devidamente higienizadas.

Cabeça:

Simétrico, superfície íntegra com presença de Derivação ventricular externa; cabelos com boa higiene; face simétrica e higienizada em todos os parâmetros; olhos com movimentos oculares reduzidos; lábios úmidos, macios, lisos e rosados, musosa oral úmida sem presença de odor fétido, região bucal devidamente higienizada e com dentição compatível com a idade; pescoço com amplitude de movimentos reduzida e ausência de linfonodos palpáveis.

Tórax e Pulmão:

Simétrico, circular; som claro pulmonar durante percussão; ausculta pulmonar anormal (presença de roncos); FR (28).

Cardiovascular:

Pulso rítmico, perfusão periférica diminuída; normocárdico (FC=88 bpm).

Abdominal:

Aspecto plano; umbigo limpo; percussão timpânico e submaciço presentes.

Geniturinário:

Exame não realizado.

Prescrição

1. DIETA: NUTRINE PEPTI – 250 ML/ SNJ 3/3H + 20 ML ÁGUA NOS INTERVALOS + 6G DE SAL 2. CEFEPIME (1:100) – 8,5 ML + 30 ML EV 8/8H (D 24/28) 3. OXACILINA (1:100) – 5,5 ML + 30 ML EV 4/4H CORRER EM 30 MIN (D 23/28) 4. FLUCONAZOL (200 MG/ML) – 80 ML EV 24/24H CORRER EM 2H (37 ML/H BIC) (D 3/14)

5. DEXAMETASONA (1:4) – 1 ML + 20 ML EV 6/6H EM 30 MIN 6. OMEPRAZOL (1:4) – 4 ML + 10 ML EV 12/12H 7. DIPIRONA (1:500) – 0,5 + 9 ML EV 6/6H SE TEMP > 37,8°C 8. FENOBARBITAL (1:100) – 1 ML + 9 ML AD FAZER 4,2 EV 12/12H 9. FENITOÍNA (1:50) – 1,3 ML + 50 ML SF 0,9% EV 12/12H 10. ADERA D3- 3GTS VO 1XD 11. BROMOPRIDA (1:5) – 0,5 ML + 9,5 ML AD EV ATÉ 8/8H SN 12. DIMETICONA – 17 GTS/SNJ 3XD 13. AEROSSOL 6/6H SF – 3 ML + FENOTEROL – 4GTS 14. AEROSSOL 12/12H SF – 3 ML + BUDESONIDA ½ FLAC 15. DU 3XD RIGOROSAMENTE 16. TEMP 6/6H 17. CABECEIRA ELEVADA 18. FST MOTORA E RESPIRATÓRIA 19. DVE A 10 CM ACIMA DA CABEÇA. ANOTAR VOLUME E ASPECTO DO LÍQUOR 20. H VENOSA (A=B) EV 35 ML/H BIC

SGF (1:1) – 400 ML

KCL 10% - 13 ML

NACL 20% - 10 ML 21. CUIDADOS GERAIS

Exames

CULTURA C; TSA

MATERIAL: SANGUE TOTAL

SENSIBILIDADE AO ANTIBIÓTICO: FLUCONAZOL, VORICONAZOL, CASPOFUNGINA, MICAFUNGINA E ANFOTERICINA 3.

PCR 91,80 MG/DL HEMÁCIAS 3,888 MILHÕES/MM³ HEMOGLOBINA 9,6 G/DL HEMATÓCRITO 28,9% LEUCÓCITOS 6.904/MM³ PLAQUETAS CONTAGEM 149.300/MM³ GLICEMIA 96,0 MG/DL URÉIA 12,0 MG/DL CREATININA 0,2 MG/DL SÓDIO 120,0 MEQ/L POTÁSSIO 4,4 MEQ/L CÁLCIO 8,3 MG/DL

Patologia – Meduloblastoma São tumores de origem neuroectodérmica, mas não derivam de células da glia e sim de

neurônios imaturos presentes em uma fase do desenvolvimento do cerebelo. A incidência é maior na infância, com pico na primeira década. Porém podem ocorrer em

adolescentes e adultos jovens.

Meduloblastomas têm localização cerebelar exclusiva, isto é, não são encontrados fora do cerebelo. Isto se deve a que suas células de origem existem apenas no cerebelo.

Após 6 meses de idade, o córtex cerebelar é constituído por três camadas: camada molecular (superficial), camada granulosa (profunda) e a camada de células de Purkinje entre as duas. A

camada granulosa se forma durante a vida intrauterina por neurônios imaturos que inicialmente têm localização submeníngea, formando a camada granulosa externa. Estes migram através da camada molecular assumindo a posição definitiva mais profunda (camada granulosa interna). A camada granulosa externa é espessa ao nascimento, e vai desaparecendo gradualmente até cerca do 6º mês, a partir de quando não é mais encontrada. A origem dos meduloblastomas é atribuída

a neurônios imaturos remanescentes da camada granulosa externa, que sofrem transformação neoplásica.

Meduloblastomas formam massas relativamente bem delimitadas, em geral na linha média (vermis) do cerebelo. Comprimem o IVº ventrículo, obstruindo o fluxo liquórico, causando

hidrocefalia e hipertensão intracraniana. Esta é a situação mais comum na infância. Em pacientes de mais idade, a tendência é a localização em um hemisfério cerebelar. O tumor é

branco ou róseo-acinzentado, homogêneo. Geralmente não há necrose nem hemorragias. Apesar de aparentemente bem delimitado, o tumor é altamente infiltrativo e apresenta forte tendência a disseminação pelas leptomeninges de todo o neuro-eixo, em especial do próprio cerebelo e da

medula espinal. O espessamento da leptomeninge pode dar um aspecto fosco, que lembra exsudato purulento, ocultando as folhas do córtex cerebelar.

Meduloblastomas são pouco diferenciados, constituídos por células pequenas, com citoplasma muito escasso lembrando linfócitos, mas os núcleos são ovalados. Mitoses são comuns. As células se distribuem de forma homogênea. Geralmente há pouca necrose e não se observa

proliferação vascular.

Clínica: Hipertensão intracraniana, causada pela lesão expansiva e pela obstrução do IVº ventrículo. Há também ataxia cerebelar, caracterizada por distúrbios na marcha e quedas

frequentes.

O tratamento consiste na retirada cirúrgica, seguida de radioterapia em todo o neuroeixo, isto é, englobando não só o cerebelo, mas o cérebro e o canal espinal em toda sua extensão, na

tentativa de eliminar o maior número possível de células neoplásicas. Com isto, consegue-se uma sobrevida de 5 anos da ordem de 50%.

DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENÇÕES

1. Risco de integridade da pele prejudicada relacionada ao procedimento cirúrgico;

2. Risco de infecção devido à presença de ferida cirúrgica e cateter de derivação ventricular externa, intubação, ventilação mecânica, cateter em artéria radial direita, acesso venoso profundo em subclávia direita, cateter vesical;

Cuidados com a lesão;

Prevenir infecção evitável

Supervisionar a pele. Proteger contra infecção. Monitorar sinais flogísticos. Precaver contra sangramentos;

Medir a drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) pelo cateter de DVE, observando a quantidade drenada e aspecto do mesmo a cada 6 horas, mantendo técnica asséptica.

Instituir protocolos de emergência, conforme a necessidade: convulsão, bacteremia (coleta de amostras da drenagem do líqüido cefalorraquidiano e hemocultura) e sinais de parada cardiorrespiratória nas 24 horas.

Monitorar o local de inserção do cateter de DVE e da ferida cirúrgica para os sinais de hiperemia e drenagem de LCR, a cada troca de curativo. Administrar antibióticos conforme prescrição médica. Realizar a troca do filtro do circuito do respirador e do sistema fechado de aspiração, a cada 24 horas e quando presença de secreção abundante, mantendo técnica asséptica Realizar a higiene das mãos antes de qualquer procedimento.

Manter curativos limpos e secos;

3. Risco de aspiração devido à sonolência e aumento das secreções pulmonares;

4. Risco de infecção relacionado a imunossupressão

Prevenir broncoaspiração, Prevenir complicações;

Monitorar o nível de consciência, reflexo de tosse, reflexo de náusea e a capacidade para deglutir. Monitorar a função pulmonar através de ausculta pulmonar, avaliação dos gases arteriais e saturação de oxigênio por oxímetro de pulso.

Realizar aspiração de vias aéreas superiores quando necessário.

Manter sempre cabeceira elevada;

Instalar Curva Térmica de 4/4h.

Monitorar sinais e sintomas sistêmicos e locais de infecção.

Instituir protocolos de emergência, conforme a necessidade: convulsão, bacteremia e sinais de choque.

Realizar a higiene das mãos antes de qualquer procedimento.

Monitorar exames laboratoriais (hemograma completo).

Internar em quarto individual, conforme possibilidade da enfermaria. Orientar os pais a lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado da criança.

Orientar os pais sobre a necessidade de limitar as visitas. Evitando visitantes com quadro infeccioso ou viral;

5. Ansiedade caracterizado pela incerteza relacionada a ameaça de morte

Não apresentar sinais de infecção.

Encorajar os pais a verbalização de sentimentos, percepções e medos.

Avaliar a compreensão que os pais tem do processo doença.

Oferecer informações factuais sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico da doença.

Promover a participação em grupo de apoio.

Encaminhar os pais ao serviço de saúde mental disponível.

Transmitir atitude isenta de julgamento e ouvir com atenção.

O indivíduo deverá relatar um aumento no conforto psicológico.

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