Farmacologia: diuréticos, anti hipertensivos, antibióticos e muito mais, Notas de aula de Farmacologia

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FARMACOLOGIA II fármacos diuréticos Bibliografia: Farmacologia (Rang & Dale ou Goodman & Gilman) e Farmacologia Básica (Lange) São aqueles que apresentam a capacidade de aumentar o débito urinário (urina por minuto) às custas da interferência nos mecanismos intrarrenais de regulação de água e eletrólitos. → não é útil quando o rim para de funcionar (só prescrever se a função renal for boa) → primeira classe de agentes anti hipertensivos → administrar de manhã (evita noctúria) → os diuréticos são seletivos, sabem em qual proteína devem agir CLASSIFICAÇÃO a. tiazídicos e correlatos Representantes: hidroclorotiazida 12,5 a 50mg 1x/dia clortalidona 25 a 100mg/dia e indapamida até 2,5mg/dia (se houver reações adversas com hidroclorotiazida, talvez não aconteça nas outras duas pois têm origens químicas diferentes) Mecanismo de ação: Inibe, reversivelmente, a proteína carreadora de cloro e sódio no túbulo proximal. Essa inibição aumenta a osmolaridade do fluido tubular (na secreção) → sequestro osmótico de água → aumenta a diurese. Por osmose, muito sódio, potássio e cloro no túbulo. Ao mesmo tempo, ocorre reabsorção de cálcio no TCD através da hiperativação da proteína de antiporte → cálcio se aproveita e entra no sangue. O débito cardíaco é determinado pela volemia, então se o tiazídico diminui a volemia → diminui DC → diminui PA porque PA = DC x RVP. Na 1a semana de uso de hidroclorotiazida (mesmo dose baixa) o paciente pode ter queixa de tontura e fadiga pela queda na PA. Indicações: negros (redução de eventos coronários), HAS isolada, insuficiência renal (IR) em estágios iniciais, ICC em estágios iniciais, histórico de nefrolitíase cálcica. FARMACOLOGIA II Contra indicações: pacientes com gota (a gota já tem ác. úrico alto, um dos efeitos colaterais do tiazídico é ↑ác úrico). Precauções: pré diabéticos (pode inibir a secreção de insulina), dislipidemia (pode aumentar TG e diminuir HL-c), portadores de Sd. Metabólica, gestantes (contraindicado em óbito fetal/aborto espontâneo/riscos uterinos). b. de alça Representantes: furosemida 20 a 320mg 1x/dia e bumetanida 1 a 3mg/dia (agentes de sala de emergência) Mecanismo de ação: inibe reversivelmente a proteína de simporte sódio-potássio-cloro intraluminal → aumenta a diurese e excreção de eletrólitos. O potássio gera um gradiente iônico que bloqueia reabsorção de cálcio e magnésio pra circulação → aumenta a excreção de cálcio e magnésio. Apesar de todos os diuréticos agirem no sistema COX, o de alça tem uma ação adicional →, aumenta atividade de COX (principalmente COX2) → aumenta prostaciclina(PGI) → dilata veias e diminui retorno venoso → hipotensão postural. Assim como os tiazídicos, pode diminuir a PA pela diminuição da volemia. Inibe até 35% do sódio, enquanto o tiazídico pode interferir em até 10% do sódio filtrado. Indicações: ICC em estágios avançados, IRenal em estágios avançados, emergência hipertensiva decorrente de IR aguda, emergência hipertensiva com quadro de edema agudo pulmonar, ascite, hipercalcemia , situações clínicas renais, cardio e hepáticas de alta complexidade. Contraindicações: não tem FARMACOLOGIA II CASOS CLÍNICOS 1) RFO, 69 anos, negro e trabalha como pedreiro desde a adolescência. Vai a UBS a pedido de sua esposa para renovar sua receita de metformina e glibenclamida (diabético mal controlado). Conforme medidas recomendadas de rastreio da HAS, durante a consulta o médico realiza a medição da PA e verifica o valor de PAS 140mmHg e PAD 95 mmHg. Relata que toda a família está um pouco acima do peso, faz ingesta de álcool ao menos 1x/semana e é tabagista. Na MRPA 3 medições, os resultados foram: 140x95, 150x95 e 150x90. Nesse caso, qual a melhor opção terapêutica? Quais orientações e cuidados devemos pactuar? RESPOSTA Fatores de risco: sobrepeso, HAS, DM, idade, cor , tabagismo, etilismo → diurético tiazídicos OBS: mas não é contraindicado em pré diabético? Sim, mas esse paciente é um diabético controlado (até porque dos diuréticos não poupadores de K +, esse tem efeito mais leve e sempre começamos uma medicação nova pelo mais leve se não for urgência). Orientações: pode apresentar tontura, hipocalemia, hiperuricemia, câimbras O que tem no posto: hidroclorotiazida 25mg (se não controlar, associar com IECA ou BRA) 2) FRD, 57 anos, queixa-se de falta de ar há 1 ano com piora há 1 mês. Tem falta de ar aos médios esforços e permanece sentado para respirar melhor. Refere tosse seca há 2 meses que piora a noite, com edema de MMII e perda de peso. Tem HAS, DM2 e é tabagista. Apresenta turgência jugular ao exame físico, B3 e estertores crepitantes. Qual diurético seria importante? Orientações: diurético de alça Diuréticos de alça são indicados em emergência hipertensiva e ICC estágios avançados (se tem sintoma já é NYHA > II, ou seja, já considera de médio pra avançado). Tratamento baseado em depleção volêmica (perfil quente e úmido - classe IV com sintomas em repouso). Usar furosemida 20 a 240 mg/dia. Podemos dar poupadores de potássio: espironolactona (reduz hospitalidade, principalmente em ICC) 25 a 200mg/dia. FARMACOLOGIA II fármacos anti - hipertensivos São aqueles cujo objetivo é diminuir os níveis de pressão arterial. SIMPATOLÍTICOS BETA BLOQUEADORES (-LOL) São os agentes antagonistas dos beta 1 (nos circuitos contráteis e elétricos), e 2 (pulmões, vasos de extremidades, pâncreas e fígado → importante reação adversa). Essa classe pode ser dividida em seletivos ou não seletivos, diferenciados pela meia vida ou potência. CLASSIFICAÇÃO a. não seletivos São agentes que atuariam como antagonistas farmacológicos competitivos dos receptores B1 e B2. Exemplos: propranolol 80-320 mg 2 ou 3x/dia, nadolol 40-140 mg 1x/dia e pindolol 10-60 mg 1x/dia e carvedilol b. seletivos São agentes que atuam como antagonistas farmacológicos competitivos, preferencialmente de B1, exigindo menor afinidade com B2. Exemplos: atenolol 50-100mg 1 a 2x/dia, metoprolol 50-200 mg 1x/dia, bisoprolol 5-20mg 1x/dia e nebivolol 2,5 a 10mg 1x/dia. OBS: o atenolol é ineficaz na redução de eventos cardiovasculares → se usar só 1x ao dia não segura o efeito anti hipertensivo (meia vida curta). FISIOLOGIA NORMAL Coração Rins Gastrointestinal Músculo liso Metabolismo B1 ↑ força de contração ↑ frequência ↑ secreção de renina (vasoconstrição ↑ PA) ↓ peristaltismo ---- ---- B2 ↑ força de contração ↑ frequência ------ Relaxamento Relaxa (broncodilatação e útero por exemplo) Glicogenólise MECANISMO DE AÇÃO Age nos receptores beta adrenérgicos impedindo a entrada de adrenalina/noradrenalina (se for beta 1, ambos e se for beta 2, só adrenalina). Por consequência, impede a cascata de eventos que leva ao ↑ cAMP e contração do músculo liso. FARMACOLOGIA II Quando receitamos um betabloq. sendo seletivo ou não, tem como efeito bloquear ALGUNS receptores do tecido alvo. Existem 2 betabloq. que são vasodilatadores: ● O carvedilol bloqueia os receptores alfa 1, beta 1 e beta 2 adrenérgicos → o bloqueio de alfa 1 faz arteriodilatação ● O nebivolol bloqueia receptores beta 1 (e beta 2, mas tem menos afinidade com b2) e libera NO nos vasos (estimula NO sintase vascular → libera NO → arteriodilatação). INDICAÇÕES ● pacientes pós infartados: aumenta a sobrevida ● portadores de angina crônica estável ● portadores de IC: reduz renina e PA ● portadores de arritmias cardíacas assintomáticas e sintomáticas supraventriculares: bloqueia beta e reduz instabilidade elétrica cardíaca ● histórico de enxaqueca ○ droga de 1a linha na profilaxia ○ são usadas as lipossolúveis (metoprolol e propranolol) ○ indicados em: abuso de substâncias, crises frequentes e duração prolongada ● HAS gestacional: pindolol tem eficácia segura ● portadores de glaucoma (hipotensão ocular em colírio → inibe síntese de humor aquoso) PRECAUÇÕES DE USO ● pré diabéticos: inibe liberação de insulina ● claudicação intermitente: risco de trombose e sd. Raynaud ● dislipidemias (alto TG e baixo HDL): altera o metabolismo lipoproteico ● portadores de insuficiência vascular periférica FARMACOLOGIA II ● pós infartados com alta chance de sobrevida ● portadores de IC (alta angiotensina 2) ● nefropatia diabética e portadores de albuminúria (IECA é nefroprotetor → diminui albumina) ● obesos: os níveis de angiotensinogênio podem ser os causadores da HAS ● diabéticos: pode ter sobrepeso e é bom prevenir nefropatia diabética ● histórico de tromboembolia (pelo aumento da PGI2 liberada pela cox) ● aterosclerose: estabiliza a placa de ateroma pelo estímulo a COX2 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS ● gravidez : IECA é teratogênico, podendo causar insuficiência renal fetal ● histórico de hipersensibilidade: angioedema (reações de hipersensibilidade) ● hipercalemia : K> 5mEq/L → IECA diminui excreção de potássio pelo rim (poupa potássio) ● estenose bilateral de artérias renais: devido ao baixo fluxo renal, temos vasoconstrição da arteríola eferente → aumenta pressão de filtração glomerular (captopril inibe AG2 e causa vasodilatação) Em brags tem captopril, enalapril, metildopa (gestante) BRA: BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 ANGIOTENSINA II (-TANA) Atuam bloqueando os receptores AT1 no córtex suprarrenal envolvidos na secreção de aldosterona. Medicamentos com meia vida longa (1x/dia): valsartana 80-320mg, irbesartana 150 -300mg etc Medicamento com meia vida curta: l osartana 50-100mg 1 a 2x/dia. MECANISMO DE AÇÃO Antagonistas competitivos de AT1 vasculares e do córtex suprarrenal → antagoniza a ação da angio II → arteriodilatação → redução dos níveis de aldosterona → diminui volemia → diminui PA Obs: essa classe não causa tosse porque não acumula bradicinina no seu mecanismo de ação. Não inibe ECA então apesar de agir na angio II não atua na cascata de cininogênio - bradicinina - artéria. OBS: não se usa IECA com BRA, mas a questão pedia as opções nefroprotetoras (a prof. Pamela disse que copiou da residência USP e muita gente errou pq entendemos que ia usar junto) INDICAÇÕES CLÍNICAS FARMACOLOGIA II ● intolerantes aos IECAs ● portadores de hipertrofia de VE ● pós infartados com alta chance de sobrevida ● portadores de IC ● nefropatia diabética ou não diabética ● obesos e portadores de sd. metabólica CONTRAINDICAÇÃO ● gravidez : é teratogênico, podendo causar insuficiência renal fetal ● hipercalemia: K> 5mEq/L (BRA é poupador de potássio por diminuir os níveis de aldosterona) ● IECA + BRA: nunca associar ambos pelo risco de hipercalemia intensa ○ IECA ou BRA + diuréticos = ótimo ○ se usar poupador de potássio com BRA dá hipercalemia do mesmo jeito ● estenose bilateral em artérias renais: diminui fluxo sanguíneo no rim → fluxo tubular diminui → se promover vasoconstrição da arteríola eferente, aumenta pressão hidrostática capilar no glomérulo → néfron viável → se bloquearmos a artéria eferente → arteriodilatação → diminui pressão na cápsula glomerular → redução drástica da filtração → insuficiência renal BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO (-DIPINO, VERAPAMILA E DILITAZEM) São medicamentos que bloqueiam a entrada de cálcio no músculo, o que leva a um relaxamento da musculatura lisa e diminuição da FC → diminui a PA porque PA= DCx RVP e DC= VS x FC. a. diidropiridínicos (meia vida longa - comodidade posológica, exceto nifedipino) Anlodipino 2,5 a 10mg 1x/dia, nifedipino 10 a 60mg 1 a 3x/dia*, levanlodipino 2,5 a 5mg 1x/dia (forma ativa do anlodipino) *não deve ser usado em formulações de comprimidos sublinguais pelo risco de hipotensão aguda com AVE isquêmico ou IAM (somente VO por preparações de liberação prolongada) b. não diidropiridínicos (liberação prolongada pq tem meia vida curta) Verapamila 120 a 360mg 1 a 2x/dia e Diltiazem 80 a 240mg 1 a 2x/dia MECANISMO DE AÇÃO Os diidropiridínico s, por serem volumosos, têm dificuldade em bloquear canais de cálcio e por isso não tem efeito na redução da FC. Por outro lado, são vasodilatadores (diminui RPT → ativa barorreceptores → taquicardia reflexa) e por isso são os mais usados dos BCCs. Os não diidropiridínicos atuam diretamente nos canais de cálcio diminuindo a FC , portanto, são bons anti-hipertensivos em portadores de arritmia, por exemplo, que precisam corrigir a função sistólica e não podem usar betabloq. FARMACOLOGIA II Mais detalhado: bloqueia entrada de cálcio → bloqueia formação do complexo cálcio-calmodulina → não ocorre ativação da enzima miosina-quinase → não torna a proteína miosina quinase inativa em ativa (forma que se liga a actina) → não ocorre contração muscular. Podem ter rubor ou edema durante o uso. INDICAÇÕES a. diidropiridínicos (ação predominantemente vascular) ● portadores de hipertrofia do VE ou HAS isolada ( idosos) ● negros (essa classe diminui eventos cerebrais e coronários) ● gestantes (anlodipino e nifedipino) ● portadores de insuficiência vascular periférica ● portadores de angina crônica estável ● portadores de aterosclerose de carótidas e coronárias b. não diidropiridínicos ● portadores de taquiarritmias supraventriculares tipo fibrilação atrial (o bloqueio de canais de cálcio reduz a instabilidade elétrica cardíaca do ventrículo) ● portadores de angina crônica estável ● portadores de aterosclerose de carótidas PRECAUÇÕES DE USO E CONTRAINDICAÇÕES Os diidropiridínicos em portadores de taquiarritmias devem ter uma atenção maior. Já no uso de não diidropiridínicos, não temos precauções de uso, mas temos duas contraindicações absolutas: → ICC (classe III e IV): pode afetar a fração de ejeção do VE, comportamento DC (aumento da pressão hidrostática → edema pulmonar → insuficiência respiratória) → bloqueio de condução atrioventricular FARMACOLOGIA II insuficiência cardíaca congestiva É uma condição na qual o coração é incapaz de atender as demandas metabólicas do corpo, ou às custas de altas pressões de enchimento. Nessa condição, são usados tanto fármacos diuréticos como anti-hipertensivos. No eco Doppler, observamos 3 tipos de fração de ejeção do ventrículo esquerdo: a. FEVEp: preservada > 50% b. FEVEm: melhorada 40-50% c. FEVEr: reduzida <40% Os principais fatores agravantes são (tabela do 5o semestre): isquêmicos (ex: IAM), hipertensivos, arritmias, chagas, uso de medicamentos e uso de álcool. FISIOPATOLOGIA A PA é regulada por dois sistemas: disparo de barorreceptores e SRAA. a. barorreceptores Localizados no seio carotídeo e arco aórtico, são responsáveis por enviar informação sobre a PA para o tronco encefálico. Quando essas informações chegam no bulbo, o estímulo é direcionado para o sistema nervoso simpático ou parassimpático. ↓PA → barorreceptores → ↑ simpático → ↑ FC ↑RVP ↑ força de contração ↑ PA → barorreceptores → ↑ parassimpático → ↓ FC b. SRAA Como vimos na aula de diuréticos, ↓PA estimula a liberação de renina → converte angiotensinogênio em angio 1 → ECA → angio 2 → aldosterona. Quando temos ↑ PA, átrios e ventrículos liberam PNA e PNB → levam à excreção de Na e H2O (por inibição da reabsorção de sódio no ducto coletor e inibição da angio 2) ● PNA: estimula diurese ● PNB: vasodilatação → natriurético → diminui simpático → ativa neprilisina → peptídeos inativos (aqui age o INRA) FARMACOLOGIA II No paciente com IC, temos baixa perfusão renal (não chega sangue suficiente). Isso estimula a retenção de Na e H2O → aumenta volemia → edema. Obs: o uso de diuréticos pode aumentar a capacidade de realização de atividade física, por mexer com diurese e consequentemente, retorno venoso. ORIENTAÇÕES GERAIS A obesidade aumenta a produção de angiotensinogênio pelo tecido adiposo + o estresse aumenta as catecolaminas. Pensando na fisiopatologia, as orientações não medicamentosas seriam: estilo de vida saudável, diminuir consumo de sódio (diminui volemia), dieta hipocalórica e diminuir estresse. O uso de descongestionantes NÃO SÃO RECOMENDADOS, porque causam arterio constrição sistêmica, descompensado o quadro. Isso também pode acontecer com uso de antidepressivo (nortriptilina) ou anti inflamatório por alteração da função renal. TRATAMENTO 1a ESCOLHA (IECA ou BRA + betabloqueador + antagonista de mineralocorticoide) ● IECA: captopril e enalapril → poupador de potássio ● BRA: losartana → leve poupador de potássio ● betabloqueadores: carvedilol, succinato de metoprolol ● mineralocorticoide: espironolactona (diurético poupador de potássio) 2a ESCOLHA (INRA ou iSGLT2) O INRA substitui doses máximas de IECA ou BRA, porque é uma associação sacubitril + valsartana. Inibidores de SGLT2 (transportador de glicose e sódio): dapagliflozina Preferencialmente usados em DM2, mas não necessariamente. Se já tentamos dose máxima da 1a escolha, mantemos 1a escolha e adicionamos iSGLT2. → no túbulo contorcido proximal, joga fora sódio e glicose → glicosúria (ótimo em obeso pq joga fora uma glicose que poderia se transformar em gordura → efeito anti diabético) FARMACOLOGIA II 3a ESCOLHA TRC: terapia de ressincronização cardíaca (não vamos usar isso agora) OBS: ● Ivabradina: bloqueador dos canais de sódio da corrente IF → FC diminui apenas em situações em repouso > 70bpm porque já tá usando betabloq ● Digoxina: inibe bomba de Na/K nos miócitos → aumento transitório de Ca → aumento da força de contração. Além disso, retarda a condução atrioventricular (bom para fibrilação atrial) Em um paciente NYHA II a IV, ou seja, pacientes com ICC sintomáticos: QUESTÕES CARLÃO 1) P or que se usa betabloqueador em ICC? Na tentativa de diminuir o cronotropismo → desaparece down regulation → up regulation 2) Se um paciente NYHA II está em uso de dose máxima do IECA/BRA, o que fazer? Substituir por INRA (inibidor de neprilisina) → o INRA é uma associação sacubitril + valsartana 4) Caso clínico: paciente 49, sexo masculino, chegou na UBS com dispneia e edema importante de MMII, que piora com decúbito e se mantém no repouso. Faz uso de furosemida 40mg 1x/dia, captopril 25mg 2x/dia. Qual o provável diagnóstico? E conduta? ICC → IECA/BRA + diurético + espironolactona (faltava uma classe de fármaco) REVER ISSO, EU ACHO QUE SERIA IECA/BRA + trocar furosemida por espironolactona + betabloq FARMACOLOGIA II OBS: fondaparinux (ligação seletiva na trombina que inativa fator Xa - menor risco de sangramento) Se internação, Se alta, AAS (adesão, ativação e agregação plaquetária), betabloq se FE < 40%, Clopidogrel, estatina, espironolactona (se FE < 40% + IC ou DM), IECA e IBP (se risco de sangramento). QUESTÕES CARLÃO 1) Qual BCC escolho para usar com betabloq? diidropiridínico para evitar sinergismo! 2) qual BCCs escolho para usar com nitrato? não diidropiridínico → se usar diidropiridínico pode causar taquicardia reflexa 3) Onde o AAS atua no IAM? inibe irreversivelmente a COX1 3) Clopidogrel antagonista não competitivo irreversível dos receptores P2Y2 plaquetários (antagonista ADP liberado pela plaqueta ativada) 4) Como inibe fator 2a e 10a ativado? anticoagulante → AT III → inibição do fator de coagulação 5) Mulher trazida pelo SAMU com algia no peito e MSE, sudorese, fadiga e dispneia. Relata que estava sentindo dor epigástrica, enjoo e dor torácica ao realizar esforço físico há 2 meses. Pelo menos 1x/semana sentia isso, sendo intensos na última semana. É hipertensa, atualmente fazendo uso de insulina NPH e losartana. Conduta? SCACSST → MONABCH (morfina + O2 + nitrato + aspirina (retarda trombogênese) + betabloq + clopidogrel (retarda trombogênese) + heparina (evita eventos trombóticos) FARMACOLOGIA II anti inflamatórios não esteroidais São divididos em anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e esteroidais (imita cortisol). Quando prescrevemos um AINE, bloqueia reversivelmente a COX 1 e/ou a COX 2. COX 1: CONSTITUTIVA COX 2: INDUZÍVEL É fisiológica: agregação plaquetária , produz PGE2 É inflamatória: produz PGE2, PGI2 e PGD2 São simples perto dos AIE (não tem núcleo esteroidal). → efeito anti inflamatório: ↓ produção de prostaglandinas → analgésio: ↓ dor e ↓ prostaglandinas (PGE/PGI) → anti pirético: ↓ temperatura e inibe PGE INIBIDORES NÃO SELETIVOS a. AAS: inibidor irreversível da COX 1 (diminui agregação plaquetária → no IAM, previne re-estenoses por agregação plaquetária na placa de ateroma) É irreversível porque tem o grupo acetil, aí depois de 7-10 dias que para o medicamento as plaquetas novas surgem e os efeitos “somem” ● Como anti inflamatório, adulto 1g → dose máx. 5g em até 4 doses ● Como analgésico , a dose terapêutica 500mg-1g, máx 4g/dia em até 6 doses ● contraindicado para crianças FARMACOLOGIA II Sempre evitar prescrever AAS em pediatria, porque pode levar a sd. Reyes (manifestação neurológica com edema cerebral e hepática com esteatose hepática precipitada pelo ASS em portadores de infecções virais → sarampo, gripe). b. derivado do para-amnozenol: paracetamol (no exterior, acetaminofeno): inibidor reversível COX 1 e 2 → tylenol ● Como analgésico, adulto 500mg-1g, máx 4g/dia em até 6 doses e criança 10-15mg/kg/dose → máx 60mg/kg/dia ● não tem efeito anti inflamatório, mas é um forte antipirético e analgésico ● Para etilista, dose usual < 3.350mg pelo risco de hepatotoxicidade c. derivados pirazolônicos: dipirona (novalgina) , fenilbutazona e oxifembutazona ● Como analgésico, pró dose 500mg-1g, máx 4g/dia em até 4 doses e crianças 15 mg/kg/dose, máx ? ● pode gerar agranulocitose (febre, candidíase oral e herpes labial) d. derivados do ácido acético: diclofenaco (cataflan, voltaren), indometacina e cetorolaco (indometacina poderia ser usado em trabalho de parto prematuro, suspender depois) e. derivados do ácido propiônico: ibuprofeno,(advil) cetoprofeno(profenid), fenoprofeno.. ● Como AINE, Ibupr. adulto: 300-600mg, máx 2,4g em até 4 doses Ibupr. criança > 3 meses: 5-10mg/kg/dose, máx 40 mg/kg/dia ● Como analgésico, adulto 200-400mg, máx 2,4g em até 6 doses, e criança idem AINE (é muito usado em artrites) f. derivados antranílicos: ácido mefenâmico (ponstan) → dismenorreia primária (na verdade qualquer AINEs resolveria a cólica, mas o ponstan é o que mais vendeu) g. derivados enólicos: piroxicam (feldene), meloxicam INIBIDORES SELETIVOS COX 2 a. COXIBS : celecoxib(celebra), etoricoxib, parecoxib → comercialização controlada por receita em folha carbonada (original na farmácia) ○ diminuem PGI2 circulante, aumentando agregação plaquetária b. derivados do ácido acético: é uma variante da outra classe, na forma de etodolaco c. derivados da sulfonanilida: nimesulida Sinais flogísticos da inflamação: calor, rubor, edema, dor e perda de função. FARMACOLOGIA II Em Brags temos AAS 100mg, diclofenaco 50mg, dipirona 500mg, ibuprofeno 300mg, paracetamol 750mg, , piroxicam 20mg QUESTÕES CARLÃO 1) Por que alguns AINEs são seletivos e outros não? R: Os seletivos pegam moléculas mais volumosas, e não conseguem penetrar no túnel hidrofóbico das COX → a COX 2 possui uma bolsa lateral, por isso eles só agem na COX 2. ] 2) Quais são os AINEs controlados? R: COXIBS 3) Qual o único derivado de ácido acético que é seletivo COX2? R: etodolaco 4) Quais seriam os analgésicos convencionais? R: dipirona e paracetamol (pelo mecanismo, são destituídos de atividade anti inflamatória) → podem exibir atividade analgésica e antipirética → faz um bloqueio frágil na COX 2, não é capaz de manter) 5) Que tipo de paciente temos que tomar cuidado na prescrição de COXIBS? R: infartados, pós infartados, trombose arterial, TVP, TEP, AVC transitório, AVC isquêmico 5) Por que ajuda na dismenorreia? R: a dismenorreia acontece pelo aumento de ácido araquidônico e de PGE2, então um AINE inibe essa cascata → diminui dor FARMACOLOGIA II anti inflamatórios esteroidais São chamados assim porque apresentam em comum o núcleo esteroidal de 4 aneis, substituindo o cortisol (mimetiza o hormônio endógeno, também chamado de hidrocortisona). → ação anti inflamatória e imunossupressora (faz feedback negativo no RG e ACTH) → horário de pico da síntese de cortisol é entre 8-9h da manhã (orientar para tomar nesse horário - segue ciclo circadiano) CORTICOIDES SISTÊMICOS Uso sistêmico oral ou parenteral ● curta duração (8-12h): hidrocortisona e cortisona ● média duração (12 a 36h): prednisona, prednisolona e metilprednisolona (a potência anti inflamatória desses 3 é maior do que os de curta duração) ● longa duração (36 a 72h): dexametasona (nome comercial: Decadron) e betametasona (nenhum é pró fármaco) Alguns AIE possuem atividade mineralocorticoide: é a capacidade de reter Na e H2O no ducto coletor, alguns corticoides podem exercer essa atividade semelhante à aldosterona ação mineralocorticoide pró fármaco duração hidrocortisona X 8 - 12h (curta) cortisona 8-12h (curta) prednisona X 12-36h (média) prednisolona 12-36h (média) CORTICOIDES TÓPICOS → p/c é pomada e creme → nenhum corticoide tópico é pró fármaco (ação enzimática na pele seria desprezível) FARMACOLOGIA II CORTICOIDES INALATÓRIOS Do mais potente para o menos: fluticasona, mometasona, beclometasona e propionato de fluticasona (obs: o menos potente é o budesonida). Prednisona é o único representante VO pró fármaco (sofre reação de redução de enzimas hepáticas → prednisolona). Possui menos tendência de suprimir o eixo hipotálamo - hipófise, por isso é a droga de escolha para o desmame. Mecanismo de ação: corticoide se liga ao receptor citoplasmático e migra para o núcleo. → pode impedir a ação do fator nuclear kappa B (responsável pela síntese de citocinas). → se liga ao locus gênico e altera a transição, gerando um novo RNAm → o rigina proteína específica (lipocortina ou anexina tipo 1) → portanto, antagoniza ações do NFkB → redução geral da ativação de células T As ações da lipocortina estão na imagem abaixo. Obs: na asma e na rinite temos exacerbação de células Th2, que liberam IL 4 (citocina que estimula NFkB) → estimula células B com diferenciação em plasmócitos → produzem imunoglobulinas anti antígenos (IgE). Além disso, ocorre liberação de IL 5 e IL 13 → ativação e recrutamento de eosinófilos → lesão tecidual e perpetuação do estado inflamatório → principalmente em doenças autoimunes e transplantes, o NF kB está ativado → reduz IL 1, 2, 3, 5, 6, 8 e 13 , fator estimulante de colônias de granulócitos e monócitos (GM-CSF) USO CLÍNICO FARMACOLOGIA II 3. Seria aconselhado o uso de corticoide? Justifique. R: O corticoide não é o mais recomendado pois tem um potencial de agressividade muito alto de forma crônica sem acompanhamento (dose anti inflamatório muito próxima da dose imunossupressora → se usar dose incorreta pode piorar o processo de cicatrização). 4. Qual o risco de superdosagem de paracetamol? R: Hepatotoxicidade. DDT, 26 anos, branca. 2 meses antes da internação, a paciente iniciou dores articulares generalizadas, astenia, anorexia e hipertermia. Diante dos achados de discreta anemia, leucopenia , sedimentação de 110mm na 1a hora e proteinúria +++ no exame de urina, com cilindros hialinos e granulosos, foi indicado hospitalização. Na revisão de sistemas referiu dispneia aos grandes esforços, manchas vermelhas irregulares na pele exposta ao sol, tosse seca e perda de 5kg nos últimos 2 meses. Na inspeção, apresenta lesão eritematosa em face, cobrindo dorso do nariz e malares (lesão em asa de borboleta). As articulações metacarpo falangeanas apresentavam sinais de flogose, a ausculta pulmonar revela estertores crepitantes em base D. O restante do exame físico estava normal. RX tórax: atelectasias laminares nas bases pulmonares. Mediastino de configuração habitual. Pesquisa de LE e fator antinuclear positivo. Diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico, decidindo-se usar corticoide (prednisona). 1. Justifique farmacodinamicamente o uso de prednisona nesse caso. R: É indicado porque inibe o processo inflamatório + imunossupressor (evita lesão tecidual sistêmica). Nesse caso precisa de corticoide a longo prazo, com menos tendência em suprimir eixo HH (precisa de um pró fármaco de forte efeito, por isso não escolheu hidrocortisona). 2. Justifique o esquema de adm empregado. R: A dose que precisa usar é menor em relação ao cortisol. Prednisona possui potência 5x equivalente à ação do cortisol, por isso a dose diária deve ser evitada múltiplas vezes ao dia (aumenta supressão do eixo). Além disso, tem efeito considerado médio. 3. Quais os potenciais efeitos adversos do uso de corticoides? R: Redistribuição da gordura corporal (sd. metabólica), sd. Cushing, osteoporose (diminui função de osteoblastos), aumento de catarata e HIC, euforia. Pode ter também sd. Addison (insuficiência adrenal secundária). 4. Como deve ser feita a suspensão do fármaco? Justifique. R: A suspensão deve ser feita como desmame, com acompanhamento. A retirada brusca do medicamento pode levar a hepatotoxicidade e insuficiência aguda da supra renal (devido à incapacidade do paciente de secretar corticosteroides). FARMACOLOGIA II diabetes mellitus É a hiperglicemia persistente, decorrente da deficiência na produção de insulina ou na sua ação. São necessários dois exames alterados para confirmar o diagnóstico, exceto TOTG em gestante. DM I: perda da capacidade de sintetizar a insulina DM II: perda progressiva da secreção de insulina (90% dos casos) O rastreio é feito > 45 anos ou qualquer idade com sobrepeso ou pelo menos um fator de risco (ex: SOP, HAS, DMG, sedentarismo, doenças cardiovasculares, aumento de TG). → assintomático: diagnóstico se dá pela tabela → sintomático: é DM se glicemia ao acaso > 200 → Hb1Ac tem baixa sensibilidade e alta especificidade no diagnóstico de DM Altos níveis de Hb1Ac e glicemia de jejum estão associados a maior risco cardiovascular! Sintomas clássicos (4P): poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. Agora entrou noctúria. Uma vez feito o diagnóstico de DM II, encaminha para oftalmo (fundo de olho é um exame que a gente não tem como fazer sem o instrumento) e acompanha a parte nefro (albumina, ureia, creatinina). OBS: se for uma gestante com DM2 prévio, em uso de metformina (o tratado de farmaco diz que a gestação precisa trocar para insulina, mas na prática nem todo mundo troca) FARMACOLOGIA II ASSOCIAÇÃO DM E MEDICAÇÕES Pela diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, o uso de glicocorticoides pode induzir à hiperglicemia, principalmente se: ● prednisolona > 20mg, hidrocortisona > 50mg ou dexametasona > 4mg ● longa duração de tratamento O uso de antipsicóticos também é um “fator de risco” pelo mecanismo diretos (sensibilidade e secreção de insulina) ou indiretos (ganho de peso). Ex: clorpromazina, risperidona Metas: controle de peso, controle de HAS e dislipidemia, Hb1Ac < 7% e se for idoso entre 7-8 (porque idoso tem mais risco de hipoglicemia, e os efeitos de hipoglicemia são piores que hiperglicemia). DM controlado criança/adolescente DM idoso saudável idoso comprometido Hb1Ac % < 7 < 7 < 7,5 < 8 evitar hiper ou hipoglicemia glicemia jejum 70-130 80-130 80-130 90-150 se muito comprometido, 100-180 glicemia pós 2h < 180 < 180 < 180 -- glicemia ao deitar 90-150 90-150 90-150 100-180 O primeiro tratamento sempre é mudança de hábitos → refazer a glicemia de jejum após 1 mês, se não melhorou começa tratamento. OBS: não refaz Hb1Ac porque só muda após 3 meses. Se tiver fatores de risco, começa direto na metformina. FARMACOLOGIA II TERAPIA BASEADA EM INSULINA Indicação: DM descompensado, com perda de peso ou glicemia de jejum acima de 300 mg/ dl; também nos casos que a HbA1c estiver fora da meta de < 7,0 por mais de 3 meses. A insulina é um polipeptídeo (cadeia A: 21 aminoácidos + cadeia B:30 aminoácidos, unidos por pontes dissulfetos). A via de administração é subcutânea. A insulina se liga ao receptor de insulina (b) e desencadeia liberação de fosfato da tirosina cinase. Esse fosfato desencadeia vários efeitos, sendo o principal deles a estimulação de IRS → PKC → mobilização do receptor GLUT4 pra membrana. Com o GLUT4 na membrana e não no citoplasma a glicose consegue entrar na célula, armazenando glicose no fígado, músculo e tecido adiposo (principais focos de insulina). CLASSIFICAÇÃO DAS INSULINAS NORMAL Origem: leveduras, como a E.coli, fizeram replicação da molécula de insulina. É uma insulina de ação rápida (30min a 60min). O objetivo é equilibrar a glicose pós prandial. No tecido subcutâneo, as moléculas de insulina são hexâmeros (6 macromoléculas juntas) → dificuldade de ser absorvido pelo tecido subcutâneo. Para ser absorvido, precisa se dividir em dímeros e depois monômeros (essa divisão demora 30-60min), então precisamos tomar antes de se alimentar porque aí ao comer já vai ter a insulina em monômeros pronta para agir. NPH Origem: insulina complexada à protamina do esperma do salmão (N + P) desenvolvida pelo laboratório Hagedorn FARMACOLOGIA II Pode levar de 2 a 4h para fazer efeito. O objetivo é manter os níveis de insulina basal (duração intermediária) A insulina NPH está complexada na protamina → proteases teciduais subcutâneas vão digerindo a protamina, liberando as moléculas de protamina. Depois dessa libertação elas começam a se formar em hexâmeros, que viram dímeros, que viram monômeros. normal NPH aspecto cristalino, translúcida aspecto turvo e grosso ação 30-60min: equilibra glicose pós prandial ação 2 a 4h: equilibra nível de insulina basal duração rápida duração intermediária ANÁLOGOS DA INSULINA HUMANA ASPARTE Ultra rápida < 15 min pois não forma hexâmeros. DETEMIR Origem: retiro o aminoácido treonina e introduz um ác. graxo chamado minístico → isso faz com que, após sua aplicação, libera gradualmente a insulina por 18-22h (insulina basal de longa duração) LISPRO Lis (enzima) pro (prolina) Origem: leveduras e bactérias (inversão da prolina B 28 por lisina B 28) Insulina ultra rápida (5-15min) que não forma hexâmeros. Tomar 5 a 15 min antes das refeições, exceto crianças com labilidade alimentar (a criança é chata pra comer e a mãe nunca sabe o que e quanto ela vai comer, come primeiro depois lispro ou outra ultrarrápida) GLARGINA Não tem pico, mais de 24h de duração de forma uniforme. Origem: cadeia A posição 21 → substitui o aminoácido asparagina por glicina cadeia B posição 31 → inserir 2 aminoácidos de arginina (deixa a molécula instável) Ao ser inserida, libera micro precipitados estáveis e uniformes em contato com pH tecidual, níveis plasmáticos uniformes de hexâmeros, dímeros e monômeros. FARMACOLOGIA II GLULISINA Origem: cadeia B posição 03 → troca asparagina por lisina cadeia B posição 29 → tira lisina coloca ácido glutâmico Ultrarápida: evita formação de hexâmeros DEGLUDECA Origem: cadeia B posição 30 → troca treonina por ácido glutâmico + hexadecandeol Ação rápida, forma agregados que liberam insulina por até 42h. Parte dela sobre absorção rápida (30min a 1h). Insulina inalatória veio substituir a ultrarápida, usada antes das refeições. Perde muito dessa insulina na orofaringe, traqueia e pulmões porque “gruda” na parede. Contraindicado: asma, bronquiectasias crônicas, DPOC QUESTÃO CARLÃO Quais são as insulinas basais? R: todas que apresentam longa duração, degludeca, NPH, glargina e detemir (variabilidade de duração de efeito menor → 18 a 22h) A insulina regular é de ação rápida, mas não ultrarápida porque.. forma hexâmero quando aplico. CASOS CLÍNICOS 1. JHF, 45 anos, negro, portador de dislipidemia e anemia falciforme é acompanhado no HUSF por resultado 142 de glicemia de jejum (normal 70-99). Na consulta de retorno a glicemia de jejum permaneceu elevada (135). a. Qual a melhor opção de tratamento? R: metformina b. Explique o mecanismo do fármaco escolhido e possíveis efeitos colaterais R: aumenta recaptação de glicose pelas células musculares, diminui gliconeogênese, diminui LDL e aumenta oxidação de ácidos graxos → efeitos colaterais: diarreia c. Qual o risco cardiovascular? R: intermediário (homem > 38 anos) d. Quais exames laboratoriais devem ser solicitados? R: sódio, potássio, colesterol total e frações, TGO/TGP, ureia, creatinina, albumina, hemograma (anemia), glicemia de jejum e Hb1Ac. Encaminhar para oftalmo para fundo de olho. FARMACOLOGIA II CASO CARLÃO Paciente, 8 anos, teve o diagnóstico de DM 1, sendo que seu endócrino propôs uma terapêutica insulínica através do esquema misto desdobrado (spit mix), consistindo na associação de insulina regular e NPH antes do café da manhã e antes do jantar. O paciente pesava 40kg e havia a perspectiva de dose 0,4 UI/kg/dia → 50% da dose de insulina basal. Determine a dose a ser aplicada de cada insulina no café da manhã e no jantar. R: 0,4 UI → 1kg então x40 = 16 UI → 8 UI/dia de NPH e 8 UI de regular. O esquema split mix fala 1 dose no café e uma no jantar: 4 UI/ café e 4 UI/jantar. Nesse caso, quanto tempo duraria um frasco de 100 UI/ml de cada insulina? No frasco de 100UI/ml tem 100 UI de insulina. Uso 8 UI/dia de cada insulina, então um frasco de 1000 UI duraria 12,5 dias (6 semanas). É indicado alternar os locais de aplicação para evitar lipodistrofias. A seringa e agulha mais adequadas dependem da dose da insulina: 100 UI (> 50 unidades por aplicação), 50 UI (até 50 unidades por aplicação) e 30 UI (até 30 unidades por aplicação). Como aplicar? 1) Antissepsia do batoque de borracha AGULHA INDICAÇÃO PREGA SUBCUTÂNEA 4mm e 5mm todos dispensável se >6a 6mm todos indispensável 8mm contraindicação: crianças e adolescentes (risco de aplicação IM) indispensável 12 e 13mm risco de aplicação IM em todos indispensável FARMACOLOGIA II 2) Injetar ar no interior do frasco da insulina NPH correspondente à dose a ser empregada, removendo a agulha (para gerar pressão positiva e permitir que a gente puxe) 3) Injetar o volume de ar no interior da insulina regular correspondente à dose a ser empregada, aspirando e para evitar bolhas no interior do êmbolo da seringa 4) Tomar entre as mãos o frasco de insulina NPH e uniformizar a suspensão, evitando formar bolhas ou espuma 5) Aspirar o conteúdo a ser administrado de insulina NPH e fazer o mesmo para regular 6) Através de movimentos pendulares, uniformizar a mistura no interior do êmbolo da seringa 7) Antissepsia na superfície alvo da aplicação e administrar o mix 8) Não aplicar calor nem massagear depois da aplicação! insulina lacrada refrigeração 2 a 8* validade: 2 a 3 anos insulina em uso → frasco ou caneta descartável frasco: refrigeração 2 a 8* caneta: temperatura ambiente até 30* 4 a 8 semanas após abertura insulina em uso → caneta recarregável NÃO REFRIGERAR CANETAS! temperatura ambiente até 30* 4 a 8 semanas após abertura REAÇÕES ADVERSAS (HIPOGLICEMIA) A principal reação adversa é a hipoglicemia (doses altas de insulina, pouca glicose no sangue). ● nível 1: glicose < 70 → carboidrato de absorção rápida ou ajuste de dose ● nível 2: glicose < 54 → hipoglicemia significante ● nível 3: glicose inespecífica → danos cognitivos Sinais e sintomas: sudorese, ansiedade, tremores, tontura, palpitações. Se for grave, tontura, fadiga, dor de cabeça, incapacidade de concentração, visão borrada, convulsões. Causas: → dose excessiva → administração incorreta → massagem no local da aplicação → excesso de atividade física → alimentação insuficiente ou atraso (muito tempo sem comer) → vômitos ou diarreias Tratamento: identificar com glicosímetro → 15g de carboidrato simples* → esperar 15 a 20min → medir glicemia → se não corrigir, repetir o procedimento. *15g carbo = 1 colher de açúcar = 1 colher de mel = 4 un. bolacha de maizena = 150 ml suco de laranja FATOR DE SENSIBILIDADE (FS - HIPERGLICEMIA) FS = 1800/dose total de insulina diária = mg/dL de redução da glicemia com O1 UI de insulina UR FARMACOLOGIA II Bolus de correção: CASO CLÍNICO Homem, 29 anos, encontra-se com glicemia de 280. Sabendo que utiliza 60 UI insulina/dia, qual seria o bolus de correção para esse paciente, prevendo-se uma glicemia < 130mg/dL? R: glicemia encontrada (280) - glicemia desejada (130) = 150 fator de sensibilidade: 1800/60 = 30 então 150/30 = 5 O bolus de correção é 5 UI insulina (só pra corrigir agora, pode tomar a próxima dose normal). Qual insulina é pra usar? Uma que seja ultrarápida. Na prática ninguém tem a ultrarápida, então adaptamos à regular, aproximadamente: 100 a 200 - 2 un 200 - 300 - 4 un 300 a 400 - 6 un > 400 - 8un CETOACIDOSE DIABÉTICA (SIMULAÇÃO N2) Paciente, 14 anos, apresenta poliúria, polidipsia, dor abdominal e mal estar geral. Glicemia: 245 mg/dL, pH 7,25, hálito cetônico, HCO3 12 e ânion gap não lembro. Peso: 70kg. Deu osmolaridade plasmática mas não lembro o valor. Fármacos disponíveis: SF 0,9%, SF 0,45%, Insulina regular, Insulina NPH, KCl 19,1%, soro glicosado 5% Questão única: Explique a conduta com dosagens, passo a passo, de forma resumida. Gabaritei, meu grupo colocou: ● HD: cetoacidose diabética leve (pH entre 7,2 e 7,3) ○ solicitar dosagem de Na, K+, função renal → resultado K+ 3,5, função renal normal, não lembro valor de sódio ○ dar SF 0,9% 20ml/kg IV → 1,4L → objetivo: repor eletrólitos, corrigir hidratação ○ dar KCl 19,1% 20ml pra cada 1L de SF IV → 28ml → potássio melhorou → corrigir hipocalcemia pois a insulina joga potássio para dentro da célula ○ adm insulina regular 0,1 UI/Kg → 7 UI IV FARMACOLOGIA II CLASSIFICAÇÃO Pela fisiopato , alérgica: começa na infância, histórico familiar de alergias ou não alérgica: adultos, perfil celular neutrofílico ou eosinofílico Pela gravidade: leve (bem controlada com CI), moderada (controlada com LABA e CI baixas doses) ou grave (altas doses de LABA e CI). DIAGNÓSTICO Anamnese, exame físico: sibilo, dispneia, tosse, cansaço aos esforços → desencadeantes: alérgenos, exercício, mudanças climáticas, cheiros fortes, choro → piora à noite ou de manhã, mais frequente em vigência de infecções virais → pode ser pedido hemograma, raio X, IgE específico (testes cutâneos) As provas de função pulmonar (espirometria) são difíceis de ser realizadas em < 4 anos (recomendada para todos, mas pode não dar nada se for um caso leve) → VEF1 > 12% e > 200ml TRATAMENTO Não farmacológico : cessar tabagismo, atividade física, dieta saudável, controle do estresse emocional, vacinas em dia. Rever sintomas, agudização, efeito secundário, satisfação do paciente e função pulmonar → ajustar tratamento não medicamentoso, fatores de risco modificáveis FARMACOLÓGICO Em gestante: CI + SABA de resgate ou CI + LABA Classe Representantes Como age Corticoide inalatório (CI) Beclometasona Budesonida reduz inflamação e responsividade brônquica SABA (b2 agonista de curta duração) 4-6h Salbutamol Fenoterol receptor B2 → ativa proteína G regulatória → converte ATP em AMPc, que ativa PKA → inibe enzima ciclase de cadeia leve → alívio da estrutura brônquica LABA (b2 agonista de longa duração) 12-24h Formoterol Salmeterol idem SABA SAMA (anticolinérgico antimuscarínico de curta duração) Brometo de ipratrópio antagonista competitivo de receptores muscarínicos,antagoniza ações de acetilcolina endógena LAMA (anticolinérgico antimuscarínico de longa duração) Brometo de tiotrópio idem SAMA FARMACOLOGIA II DEGRAU I e II Paciente controlado → sem sintomas noturnos ou raros Dose baixa de corticoide inalatório (CI) + formoterol (LABA) ou salbutamol (SABA) conforme necessidade DEGRAU III Paciente mal controlado → sintomas na maioria dos dias com despertar noturno > 1x/semana Dose baixa de corticoide inalatório (CI) + formoterol (LABA) + SABA de resgate Recomendar 2 nebulizações diárias, podendo tentar reduzir após controle. DEGRAU IV Paciente “grave” → sintomas diários ou > 1 despertar noturno. Dose média de CI + formoterol (LABA) contínuo + SABA de resgate DEGRAU V Dose alta de CI + formoterol (LABA) contínuo + SABA de resgate Se não resolver, associar com imunobiológico (ex: anti IgE, final zumabe) O corticoide oral em dose baixa é opção para associar ao tratamento no caso V, se o CI não resolver. OBSERVAÇÕES Orientar lavar a boca após o uso de CI, para evitar infecções oportunistas (ex: candidíase oral) Montelucaste inibe leucotrienos (pode ser usado em ped), ótimo substituto em casos moderados. Avaliar após 3m se precisa ajustar a dose, e realizar espirometria anualmente. Não suspender completamente o tratamento é recomendado o risco de exacerbações! Uso de AINE pode causar taquicardia pela estimulação reflexa cardíaca à vasodilatação periférica. FARMACOLOGIA II dpoc DPOC é a doença pulmonar obstrutiva crônica, caracterizada por um processo inflamatório crônico das vias aéreas inferiores, desencadeada por algum agente nocivo. → inflamação ativa proteinases → degrada tecido distal → perda de matrizes que separam os alvéolos → leva à doenças de pequena vias aéreas (inflamação, remodelação, hipertrofia) e destruição do parênquima → limitação do fluxo aéreo → sintomas SINTOMAS Clássico: pigarro pela manhã + tosse produtiva e crônica, dispneia progressiva aos esforços. CLASSIFICAÇÃO GOLD O diagnóstico é fechado com espirometria, avaliando aproximadamente o grau de obstrução. Além disso, jogamos no quadro uma relação entre o histórico de internações no último ano x sintomas. Obs: até 2023 tínhamos A, B, C e D TRATAMENTO GOLD 1 leve VEF1 > 80% GOLD 2 moderado VEF1 entre 50 e 80% GOLD 3 grave VEF1 entre 50 e 30% GOLD 4 muito grave VEF1 < 30% FARMACOLOGIA II estatinas O pico de síntese endógena de colesterol pelo fígado acontece nas primeiras horas da madrugada (entre meia noite e 2h) → orientar tomar estatina antes de dormir (intensifica o efeito). → tomar antes de dormir pode causar insônia (substituir or Rosuvastatina/Atorvastatina) MECANISMO DE AÇÃO HMG CoA presente no fígado seria transformado em ácido mevalônico pela HMG CoA Redutase (pico de atividade entre 00h e 02h) → origina colesterol livre intrahepático. O colesterol é armazenado no interior de vesículas que contém TG, formando VLDL → secretados para os capilares periféricos (corrente sanguínea). No MEE e tecido adiposo, a enzima lipase lipoproteica hidrolisa os triglicérides do VLDL → formação de ácidos graxos livres no tecido periférico → forma IDL, que será convertido em LDL plasmático. Se LDL > 160mg/dL, irá se alojar nas artérias coronárias do coração (tecido subendotelial inflamado e hiperreativo). O fígado produz e libera HDL (transporte reverso do colesterol). CLASSIFICAÇÃO ● hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL > 160 ● hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado de TG > 150 em jejum ou > 175 sem jejum ● hiperlipidemia mista: aumento do LDL > 160 + TG >150 ou 175 (se TG > 400, é hiperlipidemia mista se não HDL > 190) ● HDL baixo: HDL < 40 homens e < 50 mulheres isolada ou em associação com LDL, TG FARMACOLOGIA II CAUSAS DE DISLIPIDEMIAS colesterol total HDL TG hepatopatia crônica ↑ a ↑↑↑↑ ↑↑ -- DM II -- ↓ ↑ hipotireoidismo ↑↑ ↑ ou ↓ ↑ tabagismo -- ↓ -- etilismo -- ↑ ↑ uso de betabloq. -- ↓ ↑ uso de diuréticos -- ↓ ↑ uso de corticoides ↑ -- ↑ uso de anticoncepcionais ↑ -- ↑ uso de inibidores de protease ↑ -- ↑↑↑ TRATAMENTO FARMACOLÓGICO (-STATINA) Inibe HMG-coA redutase → aumenta expressão de receptores de LDL Exemplos: ● Fluvastatina, Sinvastatina, Lovastatina → 1x/dia (efeito adverso: insônia) ● Atorvastatina e Rosuvastatina → maior meia vida (reduz de 50 a 55% do colesterol) ● em Brags só tem atorvastatina, lovastatina e pravastatina Objetivo: ↑ HDL, ↓ VLDL, ↓ IDL, ↓LDL e ↓TG (↑ expressão hepática de receptores de LDL) Efeitos colaterais: a. Dor muscular com sensibilidade tátil, difusa, câimbras, rigidez muscular e sensação de peso → sintomas até 4 semanas após uso de estatina (SMRE: sintomas musculares relacionados à estatina, graus 1 a 6) → sintomas melhoram até 4 semanas após a suspensão do tratamento b. insônia c. Hepatotoxicidade: possível efeito colateral (suspender o tratamento se TGO/TGP > 3x valor normal) FARMACOLOGIA II ● 80% do colesterol circulante tem origem a partir de síntese endógena hepática ● avaliar TGO/TGP com 1m, 3m, 6m e 12m de tratamento EZETIMIBA E OUTROS O colesterol pode ser absorvido no intestino delgado através de uma proteína carreadora presente no enterócito chamada NPC 1L1 → colesterol é incorporado junto com TG Ezetimiba atua inibindo a proteína transportadora de colesterol no enterócito NPC 1L1, impedindo a absorção de colesterol proveniente da dieta e da bile → potencializa a ação de vastatinas. → é uma medicação parenteral (subcutâneo 1x/mês) usado apenas em casos refratários Questão: Quais são as estatinas mais eficazes? atorvastatina, rosuvastatina e ezetimiba associada a sinvastatina CASO CLÍNICO Homem, 48 anos, apresenta LDL 165 e TG 125. Apresentava escore de risco global (ERG) baixo e começou tratamento com sinvastatina. Qual a meta? A orientação foi correta? FARMACOLOGIA II Obs: úlceras de estresse são lesões decorrentes de estresse fisiológico extremo → redução da capacidade protetora da mucosa gástrica, redução do fluxo sanguíneo na mucosa e menor motilidade gástrica. É diagnosticado por endoscopia. TRATAMENTO a. inibidores de bomba de prótons (todos são pró fármacos) Exemplos: omeprazol, lansoprazol, esomeprazol → reduz a produção de ácido no estômago Obs: bloqueadores de histamina H2, como ranitidina, também reduz a acidez do estômago mas em menor grau do que os IBPs QUESTÃO CARLÃO Por que IBPs devem ser adm em jejum? Permite a rápida absorção intestinal Como se faz o desmame? Reduz a dose em 50% no dia seguinte depois vai intercalando os dias por 2 meses (?) b. antibióticos Exemplos: amoxicilina, claritromicina, metronidazol → erradicação de H. pylori c. antiácido neutralizante → sistêmicos (< 2h): absorção parcial pelo TGI (Ex: ENO é HCO3) → CaCO3 → não sistêmico(>4h): hidróxido de alumínio, não causa flatulência e eructação (ex: MgOH, AlOH) Obs: dimeticona ou simeticona é capaz de eliminar bolhas gasosas (resolve a alta tendência de formação de CO2 em gastrite) Obs: sulfenamida Não medicamentoso: evitar uso excessivo de AINE, reduzir consumo de álcool e fumo, dieta equilibrada evitando alimentos irritantes e gerenciar estresse. FARMACOLOGIA II antibióticos RESUMO RANG & DALE Família Exemplos Microrganismos alvo Mecanismo de ação Beta lactâmicos penicilina 1a geração semi e sintéticas: curto espectro síntese da parede celular bacteriana do peptideoglicano naturais: amplo espectro penicilina 2a, 3a, 4a geração espectro ampliado cefalosporina 1a geração espectro ampliado, principalmente + cefalosporina 2a, 4a geração amplo espectro (+ anaeróbios) cefalosporina 3a geração espectro ampliado, principalmente - carbapenemos gram + e - Não beta lactâmicos glicopeptídeos gram + síntese proteica bacteriana (inibição de iniciação, transpeptidação e translocação) tetraciclinas gram + e - aminoglicosídeos principalmente gram - macrolídeos principalmente gram + lincosamidas gram + antimicobacterianos vários tipos O: oral; P: parenteral; OP: oral e parenteral; T: tópico Antimicrobiano (antibiótico) é todo agente de origem natural, semi sintética ou sintética, que em concentrações teciduais adequadas, apresentaria capacidade de inibir ou destruir microrganismos suscetíveis. ● atividade bacteriostática: atividade atribuída a determinados, que apresentariam a capacidade de inibir a proliferação dos microrganismos, tendo um caráter reversível ○ a interrupção precoce do tratamento poderia levar à proliferação de microrganismos ainda viáveis no sítio infeccioso (risco de re-instalação) ○ exemplo: claritromicina, azitromicina, doxiciclina, tetraciclina ● atividade bactericida: caracteriza-se pela capacidade em promover a inviabilidade celular do microrganismo, resultando em sua morte ○ exemplos: amoxicilina, metronidazol, levofloxacino ● espectro de ação : termo que designa amplitude de atividade antimicrobiana de um agente ○ amplo espectro: agentes que apresentam amplitude de atividade sobre inúmeras espécies de germes (gram +, gram -) ○ curto espectro: agentes que apresentam amplitude de atividade restrita a algumas espécies de microrganismos (ex: penicilina V (coco gram +), metronidazol (anaeróbios)) ○ espectro ampliado: amplitude de atividade intermediária (gram + e -) FARMACOLOGIA II BETA LACTÂMICOS Possuem anel beta lactâmico em seu núcleo, tornando-os capazes de se ligar e inativar enzimas necessárias para síntese da parede celular bacteriana. → todos são agentes bactericidas CLASSIFICAÇÃO a. penicilinas (ácidos orgânicos) Exemplos: ● penicilina 1a geração naturais: amplo espectro → benzilpenicilina ou penicilina G ○ cocos gram + (estrepto), coco gram - (meningo) e espiroquetas (treponema) ○ exclusivamente parenteral (se administrada por VO, o pH do compartimento gástrico leva à inativação) ○ pode dar origem a 3 sais: penicilina G cristalina sódica NaOH ou potássica KOH (muito hidrossolúvel, o que permite IM ou IV), penicilina G procaína (pouco hidrossolúvel, aspecto turvo-leitoso, suspensão de depósito IM) e penicilina G benzatina (base orgânica fraca → 20x menos hidrossolubilidade, IM) ● penicilinas 1a geração sintéticas: curto espectro ● penicilina 1a geração semi sintéticas: penicilinase resistente → curto espectro resistentes à beta lactamases (meticilina nos EUA, oxacilina OP no BR) ○ a penicilinase é uma enzima de origem microbiana que apresenta capacidade de hidrolisar o anel beta lactâmico (transforma em metabólito inativo) de algumas penicilinas ○ MRSA: staphylococcus aureus resistente à meticilina ● penicilinas 2a geração semi sintéticas: espectro ampliado (amoxicilina OP e ampicilina OP) ● penicilinas 3a geração semi sintéticas: penicilinas anti pseudomonas, espectro ampliado (carbenicilina P e tetraciclina P) ● penicilinas 4a geração: espectro ampliado (piperacilina P → infecções selecionadas) Mecanismo de ação: atua na PBP (penicillin binding protein) na membrana plasmática das bactérias, impedindo ligações transpeptidásicas FARMACOLOGIA II CASO 03 Tião, 52 anos, tabagista há 20 anos mas suspendeu há 2 anos. Refere que há 10 dias apresentou coriza hialina, espirros, obstrução nasal e tosse seca. Tomou medicação sintomática e piorou: a tosse se tornou produtiva com expectoração amarelada e Tax 38,5*, anorexia, cefaleia, calafrios e dor ventilatório dependente. RX: opacidade em lobo médio. PA 110x70 mmHg, StO2 : 95%, FC 90 bpm, FR 24 ipm. ● HD: pneumonia da comunidade ● Conduta: amoxicilina + clavulanato, macrolídeo (azitromicina) → se for idoso ou com comorbidades, levofloxacina (quinolona) CASO 04 Mariana, 39 anos iniciou há 48h quadro de ardência miccional, frequência miccional aumentada, dor suprapúbica e hematúria. Há 24h teve dor lombar à direita. Ao exame, Tax 38*, FC 110bpm, Giordano positivo. Leucócitos 200mil e 500 eritrócitos no sedimento urinário, nitrito positivo. Urocultura: E. coli > 100.000, resistente a quinolonas. ● HD: pielonefrite ● Conduta: ciprofloxacino e levofloxacino (quinolonas) → se gestante, cefalexina e nitrofurantoína (1a opção) → se cistite, nitrofurantoína é 1a opção CASO 05 José, 2 anos, foi trazido pela mãe por um “caroço” no pescoço há 5 meses. Nega sintomas, mas diz que o filho fala pouco e é difícil compreender. Notou machucados no couro cabeludo, com crostas. Ao exame, altura 90cm (Z =0), peso 12kg (entre Z 0 e -2), FC 120 bpm, sat02 97%. Linfonodo retroauricular medindo 1,5cm, móvel, fibroelástico, indolor à palpação. Restante do exame normal. ● HD: impetigo por S. aureus ● Conduta: ○ se lesões pontuais, ATB tópico → 1a opção: mupirocina 2%, alternar com ácido fusídico 2% ○ se tratamento sistêmico, cefalexina (peso dividido por 4 = dose em ml de 6/6h) ○ se alergia a cefalexina, eritromicina ou sulfametoxazol/trimetoprim ○ orientar limpeza, lavagem com água e sabão e remoção das crostas CASO 06 Sandra, 23 anos, refere que há 10 dias teve prurido vulvar, ardor e corrimento esbranquiçado. Refere dispareunia. Há 30 dias usou ciprofloxacino para ITU. Refere uso de protetores diários e uso de preservativos de maneira irregular. DUM há 5 dias. ● HD: candidíase ● Conduta: 1a opção: tópico miconazol creme a 2% ou nistatina 100.000 UI à noite, por 14 dias ○ se gestante, obrigatório usa creme vaginal ○ se recorrente, fluconazol 150mg dose única ou itraconazol (+ forte) associado com tópico (ambos triazólicos) ○ fazer probiótico junto pra repor a flora vaginal FARMACOLOGIA II NÃO BETA LACTÂMICOS GLICOPEPTÍDEOS Agentes de curto espectro de ação, principalmente gram + Exemplos: vancomicina, teicoplanina e daptomicina → todos parenterais Mecanismo de ação: inibe síntese da parede celular Indicações de uso: infecções graves ou por Staphylococcus (C. difficile usa vancomicina VO) Efeitos colaterais : febre, erupções cutâneas e flebite no local da injeção TETRACICLINAS Exemplos : tetraciclina OP, oxitetraciclina OP, minociclina O, doxiciclina OP → são divididas em bacteriostáticas e não bactericidas Mecanismo de ação: inibem síntese proteica; é melhor absorvida na ausência de alimentos Indicações de uso: infecções respiratórias, doença de Lyme, acne Efeitos colaterais: distúrbios gastrointestinais, deficiência de vit. B, lesão renal (obs: minociclina pode levar a náuseas e tontura) Contraindicações: gestantes, puérperas amamentando e crianças (tetraciclina absorve Ca e provoca manchas → risco de hipoplasia dentária e deformidades ósseas) CLORANFENICOL Exemplos: cloranfenicol O (pode ser usados tópico em conjuntivite) Mecanismo de ação: inibe síntese de proteínas bacterianas, distribuídos em tecidos e fluidos corporais (10% é excretado na urina e 90% inativado pelo fígado) Indicações de uso: infecções graves por H. influenza, meningite se não puder usar penicilina Efeitos colaterais: depressão medular grave idiossincrática → pancitopenia, sintomas gastrointestinais FARMACOLOGIA II AMINOGLICOSÍDEOS Exemplos: gentamicina, estreptomicina, tobramicina e neomicina (todos IM ou IV) Mecanismo de ação: inibe síntese de proteínas bacterianas ● resistência aos aminoglicosídeos tá cada vez mais comum, por meio de inativação de enzimas Indicações de uso: infecções por streptococcus, Listeria e P. aeruginosa Efeitos colaterais: ● ototoxicidade: lesões progressivas de células sensoriais da cóclea, incluindo vertigens, perda de equilíbrio, distúrbios auditivos ● nefrotoxicidade: lesões nos túbulos renais ● se associado ao uso de agentes bloqueadores neuromusculares, paralisia por bloqueio Contraindicações: diminuição da função renal (aumenta efeitos tóxicos 50 a 60% é excretada) MACROLÍDEOS Exemplos: eritromicina, claritromicina, azitromicina (todos OP) Mecanismo de ação: inibe síntese de proteína bacteriana → eritromicina é parcialmente inativada no fígado → claritromicina é convertida num metabólito ativo Indicações de uso: ● eritromicina: bactérias e espiroquetas gram + ● azitromicina: H. influenza ● claritromicina: Mycobacterium avium-intracellulare, lepra, H. pylori Efeitos adversos: distúrbios gastrointestinais, hipersensibilidade com eritromicina LINCOSAMIDAS Curto espectro, gram + e anaeróbios Exemplos: lincomicina OP, clindamicina tópico (acne) OP Mecanismo de ação: inibe síntese de proteínas Indicações de uso: infecção de ossos e articulações por Staphylo. e conjuntivites (clindamicina) Efeito colaterais: colite pseudomembranosa POLIPEPTÍDEOS Exemplos: ● bacitracina tópico: gram +, curto espectro ● polimixina B tópico: gram - (pseudomonas), curto espectro ● polimixina E parenteral: gram - (pseudomonas), nefrotóxica Mecanismo de ação: alteram membrana da parede celular bacteriana Indicações de uso: tratamento tópico de ouvidos, olhos ou infecções de pele Efeitos colaterais: neurotoxicidade e nefrotoxicidade NITROFURANOS Exemplos : nitrofurantoína