Guia de alergia para residentes y atencion primaria, Slides de Alergologia. Universidad Nacional de Rosario
Tamiris.Bianchi
Tamiris.Bianchi8 de Junho de 2016

Guia de alergia para residentes y atencion primaria, Slides de Alergologia. Universidad Nacional de Rosario

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Guía de alergia para residentes y atención primaria

GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES

Y ATENCIÓN PRIMARIA

GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES

Y ATENCIÓN PRIMARIA

Roberto Pelta Fernández (Director)

Mar Gandolfo Cano (Coordinación de autores)

C Roberto Pelta Fernández y Mar Gandolfo Cano 2001

Reservados lodos los derechos.

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los mulares del Copyright."

Ediciones Díaz de Santos, S. A. Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid España

Internet: http://www.diazdesantos.es E-mail: ediciones@diazdesantos.es

ISBN: 978-84-7978-477-5 Depósito legal: M. 8.988-2001

Diseño do cubierta: Angel Calvete Fotocomposición: Fer Impresión: Edigrafos Encuadernación: Rústica Hilo

Director

Roberto Pelta Fernández. Médico Adjunto de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Coordinadora de Autores

Mar Gandolfo Cano. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Autores Miguel Ángel Baltasar Drago, Médico Adjunto de la Unidad de Alergología, del Hospital Universitari Germans Trias I Pujol de Badalona (Barcelona). José María Bartolomé Alvárez. Médico Adjunto de Alergología, del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Ruth Barranco Jiménez. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

VIII GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA

Juan María Beitia Mazuecos. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Marta Calvo González. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Tomás Chivato Pérez. Médico Adjunto de Alergología, del Hospital del Aire de Madrid. Mercedes Cueto Baelo. Médico Especialista en Alergología, de la Unidad de Alergia Hospitalaria de la Clínica Santa Elena de Madrid. Consolación De Frutos Moreno. Módico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. María Peña Díaz Jara. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Javier Domínguez Ortega. Médico Residente de Alergología. del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Carlos Doñamayor Hernández. Médico Especialista en Otorrinolaringología. Ex-Médico Adjunto del Hospital General y Docente de Guada- lajara. Miembro Correspondiente de la Sociedad Alemana de ORL Teresa Dordal Culla. Médico Adjunto de la Unidad de Alergología, del Hospital Unlversitari Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona). Eduardo Fernández Alonso. Médico Residente de Alergología, del Hospital Clínico de Valencia. Victoria Fuentes Aparicio. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Mar Gandolfo Cano. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

ÍNDICE DE AUTORES

Mar Guilarte Clavero. Médico Adjunto de la Unidad de Alergología, del Hospital Universitari GermansTrias i Pujol de Badalona (Barcelona). Francisco Javier Hernández Arbeiza. Facultativo Especialista de Área, de la Unidad de Alergología del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres. Jerónimo Hernández García. Jefe de la Sección de Alergología, del Hospital Virgen déla Arrixaca de El Palmar (Murcia). Sonsoles Infante Herrero. Médico Residente de Alergología. del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Rafael Laguna Martínez. Jefe del Servicio de Alergología, del Hospital del Aire de Madrid. José María Mateos Galván. Médico Adjunto de Alergología, del Hospital del Aire de Madrid. Enrique Martí Guadaño. Jefe de la Unidad de Alergología, del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona). Consuelo Martínez Cocerá. Jefe del Servicio de Alergología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Carmen Mogío Gómez. Médico Residente de Alergología, del Hospital Virgen del Valle de Toledo. Angel Moral De Gregorio. Médico Adjunto de Alergología, del Hospital Virgen del Valle de Toledo. Antonio Peláez Hernández. Jefe de la Unidad de Alergología del Hospital Clínico de Valencia. Roberto Pelta Fernández. Médico Adjunto de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Ana Pérez Montero. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

X GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA

Alicia Prieto García. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Ángel Rodríguez Paredes. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Benito Rodríguez Domínguez. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Julio Ruíz Palomino. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Juan Carlos Sáinz Gutiérrez. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Pilar Tornero Molina. Médico Adjunto de Alergología, Tutora MIR de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Alicia Torres Orgaz. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. María Jesús Trujillo Trujillo. Módico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. María Eugenia Vicente Tobar. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. José Vigaray Conde. Médico Especialista en Alergología, de la Unidad de Alergia Hospitalaria de la Clínica Santa Elena de Madrid. María del Carmen Vizán de Uña. Médico Especialista en Dermatología, del Centro de Especialidades Médicas del Hospital Nuestra Señora de la Montaña de Cáceres.

A todos nuestros colegas que en el día a día se enfrentan a la complejidad del paciente alérgico, con eI ferviente deseo de

ayudarles en su labor.

Roberto Pella y Mar Gandolfo.

CONTENIDO

Prólogo .................................................................................... XV 1. Mecanismos de hipersensibilidad. Marta Calvo

González, Sonsoles Infante Herrgro, Julio Ruíz Palomino, Juan Carlos Sáinz Gutiérrez, Pilar Tornero Molina ................................................................................. 1

2. Neumoargenos de interés en patología alérgica. Carmen Mogío Gómez, Ángel Moral de Gregorio…….. 19

3. Pruebas diagnósticas de uso habitual en alergia. Benito Rodríguez Domínguez, Victoria Fuentes Aparicio, Roberto Pelta Fernández .................................................... 31

4. Rinitis alérgica y su diagnóstico diferencial. Con- juntivitis alérgicas y afines. María Eugenia Vicente Tobar, Alicia Torres Orgaz, Juan María Beitia Mazuecos 53

5 Otra patología ORLde etiología alérgica. Carlos Doñamayor Hernández ...................................................... 67

6 Enfermedades de las vías respiratorias inferiores. Mar Gandolfo Cano, Ruth Barranco Jiménez, Conso- lación de Frutos Moreno ....................................................... 81

7. Dermatitis atópica. Francisco Javier Hernández Arbeiza, María del Carmen Vizán de Uña ............................ 101

8. Ezcema de contacto. María Jesús Trujillo Trujiilo, Ángel Rodríguez Paredes, Itziar Sánchez Mareen. María Díaz Jara, Ana Pérez Montero ..................................................... 121

XIV GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA

9. Urticaria y angioedema. Jerónimo Hernández García. 1311O. Alergia e intolerancia a alimentos y aditivos. Miguel Angel Baltasar Drago, Teresa Dordal Culla, Mar Guiralte Clavero, Enrique Martí Guadaño ................... 149 11. Alergia a medicamentos. Toxicodermias. José Vi-

garay Conde, Mercedes Cueto Baelo ....................... 16512. Alergia al látex. Javier Domínguez Ortega, Consuelo

Martínez Cocerá, José María Bartolomé Álvarez . . . 185 13. Reacciones alérgicas al Anisakis y a otros parási-

tos. Mar Gandolfo Cano, Roberto Pelta Fernández. 19514. Alergia a venenos de himenópteros. Antonio Peláez

Hernández, Eduardo Fernández Alonso .................... 20715. Inmunoterapia. Tomás Chivato Pérez. Rafael Laguna

Hernández. José M.a Mateos Galván ........................ 225 16. Urgencias alergológicas. Gema Mínguez Martín,

Antonio Moreno Fernández, Belén de la Parte de la Fuente, Alicia Prieto García ...................................... 237

17.1. Asma ocupacional. Mar Gandolfo Cano, Consolaciónde Frutos Moreno, Ruth Barranco Jiménez ................. 247

17.2. Alérgenos y eczema de contacto. Ángel Rodríguez Paredes. M.a Jesús Trujillo Trujillo ............................... 259

17.3. Alimentos: Familias y protocolos. Miguel Angel Baltasar Drago, Teresa Dordal Culla. Mar Guilarte Clavero, Enrique Martí Guadaño................................... 271

PRÓLOGO

Este “pequeño” libro, Guía de Alergia para Residentes y Atención Primaria viene a llenar un hueco, una necesidad sentida desde hace años a nivel de la formación de nuestros MIR, espe- cialmente en los inicios de contacto con la especialidad. Es cierto que existen numerosos libros, tratados, monografías, artículos en revistas, etc, en los que se tratan todos estos temas de forma más o menos extensa, pero con el gran inconveniente de su dispersión y del idioma para muchos. Con esta Guía... tienen a su disposición un pequeño tratado en el que aparecen los temas a los que se van a tener que enfrentar con mayor frecuencia en la práctica diaria, escrito de forma sencilla y condensada, de consulta fácil y práctica incluso mientras elaboran una historia clínica o las peticiones de pruebas especificas. Es indudable que a lo largo del periodo de Residencia habrán de ampliar estos y otros conocimientos, como hacen de hecho, pero creo que la Guía... es una buena base de Iniciación.

Su lectura ha supuesto para mí una grata sorpresa al comprobar que la gran mayoría de los capítulos están escritos por Residentes, que demuestran conocimientos extensos y profundos de los corres- pondientes temas, ya que ésta es la única forma de poder conden- sar su exposición. Los lectores me van a permitir que muestre mi satisfacción ante la labor de los MIR actuales del Servicio de Alergología del H.G.U. Gregorio Marañen, ya que han participado desde los MIR I a los que terminaron su periodo formativo en Mayo del 2000, y algunos antiguos Residentes, en la actualidad Médicos Adjuntos en otros Centros. Y naturalmente me ha recordado otro

XVI GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA

gran «pequeño tratado» de la especialidad como fue en su día el «Pregrado en Alergología", escrito por los doctores Senent y Gózalo, por cierto, también recientes MIR en nuestro Hospital en aquella época. Creo que la presente Gula ocupará el espacio que el paso del tiempo dejó de dicho libro.

En mi opinión, la Guía... es un libro de lectura fácil de temas patológicos muy concretos y frecuentes, que debería ser difundido también entre Médicos de Atención Primaria, que no lo olvidemos nunca, son los primeros que van a tener contacto con el paciente con patología alérgica, cuyo diagnóstico y tratamiento tendrán que orientar.

Por todas estas razones no quiero terminar sin encomiar la labor de Roberto Pelta, que ideó y llevó a la práctica la elaboración del libro, con la colaboración de una de nuestras MIR IV, Mar Gandolfo, a cuya magnífica labor auguro éxito seguro.

María Rubio Sotes Jefe del Servicio de Alergología del H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid

CAPÍTULO 1 Mecanismos de

hipersensibilidadMarta Calvo González, Sonsoles Infante Herrero,

Julio Ruíz Palomino, Juan Carlos Sáinz Gutiérrez, Pilar Tornero Molina

INMUNIDAD

La inmunidad es el estado de protección del organismo frente a agentes o sustancias extrañas. Existen dos tipos de inmunidad: la innata y la adquirida, que cooperan entre sí para ser más efectivas.

La inmunidad innata se caracteriza por no ser específica frente a ningún patógeno en concreto, y se pone en funcionamiento antes que la inmunidad adquirida, constituyendo la primera línea de defen- sa. Está integrada por el sistema anatómico (piel y mucosas, que actúan como barrera física y química al generar también sustancias que impiden la entrada de agentes extraños), el sistema fisiológico (temperatura corporal, pH de diferentes secreciones internas, facto- res solubles como lisozima, interferón, complemento, etc.), el siste- ma fagocítico y la reacción inflamatoria.

La inmunidad adquirida es una respuesta con un alto grado de especificidad, que se lleva a cabo fundamentalmente por: linfocitos y células presentadoras de antígeno (APC). Funcionalmente cons- ta de dos fases: el reconocimiento del antígeno, y la creación de una respuesta contra él.

ÓRGANOS Y CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO

Los linfocitos B (LB) son los efectores de la respuesta inmune humoral. Expresan en su superficie un receptor responsable del

2 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA

reconocimiento antigénico, capaz de identificar directamente al antí- geno (Ag) y emitir consecuentemente una respuesta contra él, evo- lucionando a célula plasmática formadora de anticuerpos (Ac). Es el tipo de inmunidad más adecuada para la eliminación de Ag exóge- nos.

Los linfocitos T (LT] son los efectores de la respuesta inmune celular. Poseen receptores en su membrana que no son capaces de reconocer al Ag directamente, sino que necesitan que esté unido a una molécula del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HCM). Para ello se requiere que las APC procesen y expresen el Ag en su membrana junto con moléculas HCM. Por eso, este tipo de inmuni- dad es más específica contra Ag intracelulares.

Existen dos tipos de LT perfectamente diferenciados: LT helper (TH) y LT citotóxico (Tc), definidos por la presencia de una glicopro- teína de membrana: CD4 en TH y CD8 en Te.

Los TH reconocen a los Ag unidos a una molécula de tipo HCM- II, pasando a ser LT efectores secretores de citocinas y, según el patrón de éstas liberado, se producen diferentes tipos de reacciones inmunes.

Los Tc reconocen a los Ag que se unen a moléculas HCM-I. Éstos no necesitan liberar citocinas, sino que poseen capacidad citotóxica intrínseca.

Dentro de las APC destacan los monocitos que proceden de células precursoras en la médula ósea y migran a diferentes tejidos, denominándose entonces macrófagos. En muchos tejidos se obser- van además otro tipo de células de estirpe mieloide que se espe- cializan en APC, son las células dendríticas. Según el lugar de asiento, se denominan células de Langerhans (en piel y membranas serosas) o células dendríticas intersticiales (en ganglios linfáticos, bazo y timo).

La inmunidad adquirida se caracteriza por la especificidad, que permite captar sutiles diferencias entre muchos antígenos: la diver- sidad, que supone la creación, genéticamente determinada, de gran cantidad de receptores con diferentes especificidades antigénicas: la memoria inmunológica, responsable de que en un segundo encuentro con un mismo Ag la respuesta inducida se inicie de forma más rápida y ocurra con mayor intensidad, y por último la capacidad de diferenciar Ag propios de los extraños, evitando de este modo la autolesión.

Otros tipos de células, dentro del sistema inmunológico, son los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Los neutrófilos se producen en la

MECANISMOS DE HIPERSENSIBILIDAD 3

médula ósea, son liberados a la sangre periférica y migran a diver- sos tejidos En estados de infección, la médula ósea aumenta su producción, siendo así las primeras células en alcanzar el lugar de inflamación. Tienen actividad fagocítica y utilizan tanto la vía aerobia como la anaerobia para la producción de sustancias antimicrobia- nas. Los eosinófilos poseen también capacidad fagocítica y juegan un importante papel en la defensa contra parásitos. Los basófilos son granulocitos no fagocíticos que funcionan liberando sustancias contenidas en gránulos de su citoplasma, fundamentalmente impli- cadas en respuestas alérgicas

Otras células, que también intervienen en respuestas inmunes de tipo alérgico, son los mastocitos. Se forman en la médula ósea y son liberados a la sangre periférica como células inmaduras, que no se diferencian hasta que no alcanzan los tejidos, pudiendo ser encontradas en una gran variedad de ellos como: piel, tejido con- juntivo y mucosas de los tractos respiratorio, gastrointestinal y geni- tourinario. Su actividad está mediada por sustancias contenidas en el interior de sus gránulos intracitoplasmáticos.

Los órganos linfoides pueden ser clasificados en primarios, don- de se sintetizan y maduran las células principales del SI (médula ósea y timo), y secundarios, donde tiene lugar el reconocimiento antigénico y secundariamente la proliferación clonal y maduración a células efectoras (bazo, nódulos linfoides, tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) y tejido linfoide asociado al intestino (GALT)).

INMUNOGLOBULINAS

Las inmunoglobulinas (Ig) son los efectores de la respuesta inmune humoral y residen en el suero formando la fracción proteica de las gammaglobulinas. Pueden ser expresadas de dos maneras, bien como Ac secretados por las células plasmáticas, bien como Ac presentes en la superficie de los LB a modo de receptor antigénico.

Las Ig no destruyen por sí mismas a los Ag en virtud de la pro- pia unión entre ambos, sino que, una vez reconocidos, deben gene- rar una respuesta contra ellos, a través de la porción Fc, que se lle- va a término por diferentes vías: opsonización, estimulación del complemento o de la respuesta celular citotóxica.

La Ig G es la más numerosa formando el 80% del total. Existen 4 subtipos según las cadenas H. que son de tipo y. Atraviesan la pla- centa lgG1, lgG2, lgG3 y lgG4, aportando protección al feto.

4 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA

Estimulan al complemento 1gG3>lgG1>lgG2, siendo prácticamente nula tal actividad en lgG4. La lgG también estimula la opsonización.

La IgM supone entre el 5-10%. Son los Ac receptores de super- ficie del LE3. Estructural mente es un pentámero cuyos cinco monó- meros se unen mediante puentes disulfuro. Es la primera en apare- cer en la respuesta inmune contra un Ag y en ser generada por el neonato. Es la más efectiva en la estimulación del complemento. No difunde bien a través de membranas. Puede aparecer en secrecio- nes mucosas gracias a la ayuda de una estructura polipeptídica (cadena J), que le permite la unión a las células secretoras que la transportan.

La IgA constituye el 10-15% del total de Ig séricas y es la más importante en secreciones externas, donde se encuentra como IgA secretora (slgA), y está constituida por un polímero de dos IgA ¡unto con una molécula de unión (una cadena J) y una glucoproteína conocida como «pieza secretora". Tiene capacidad de activar el complemento por la vía alternativa, adquiriendo así actividad antivi- ral al impedir la unión de virus a las células mucosas del tracto res- piratorio y digestivo. Gracias a la presencia de grandes cantidades en la leche materna, juega un papel importante en la protección del recién nacido.

La IgE posee una gran actividad biológica en comparación a su pequeña cantidad en el suero. Es la mediadora de las reacciones de hipersensibilidad tipo I. Se une por la porción Fe a los receptores de alta afinidad de membrana de basófilos y mastocitos.

La igO, junto con la IgM, es la más expresada en la membrana de los LB. Aún no se le ha atribuido función biológica específica alguna.

ANTÍGENOS

La inmunogenicidad es la capacidad inherente a una sustancia (inmunógeno) para inducir una respuesta inmune especifica. Sin embargo, la antigenicidad es la propiedad de un elemento (antige- no)de reaccionar con Ac y linfocitos específicos, cuya producción fue inducida por él. Alérgeno es el Ag capaz de Inducir la producción de Ac IgE específicos en humanos y por tanto de producir alergia. Hapteno es cualquier pequeña molécula antigénica capaz de ser fijada por Ac específicos pero no es inmunógena en si misma. Para poder funcionar como inmunógenos, los haptenos deben unirse a

MECANISMOS DE HIPERSENSIBILIDAD 5

las proteínas transportadoras llamadas carriers, para poder inducir una respuesta inmune, que será, específica contra el conjugado hapteno-carrier, lo que origina la producción de Ac específicos tan- to para el determinante antigénico del hapteno, epítopos no altera- dos por la unión al canter, como a nuevos epítopos, formados por ambas partes. Esto tiene importancia en la clínica, ya que muchas sustancias biológicas importantes como los fármacos y hormonas peptídicas pueden funcionar como haptenos que al unirse a proteí- nas carrier pueden producir Ac específicos.

La inmunogenicidad está determinada por cuatro propiedades: 1. El tamaño molecular, 2. Composición química y estructura mole- cular, 3. Grado de ajeno o propio de la molécula, ya que una sus- tancia debe ser reconocida como extraña y 4. Susceptibilidad de ser procesada y presentada en la membrana de las APC para el desa- rrollo de la respuesta inmune humoral y celular.

El genotipo también influye en el tipo y el grado de intensidad de la respuesta inmune, al igual que la vía de administración afecta tan- to a la rapidez como al tipo de células activadas.

Se define como tolerancia la falta de respuesta del SI a un Ag. Los coadyudantes son sustancias que, mezcladas con el Ag e

inyectadas con él, aumentan la inmunogenicidad del mismo, pro- longando la presencia del Ag, estimulando señales del SI, inducien- do la formación de granulomas y favoreciendo la proliferación no específica de linfocitos.

No toda la superficie del Ag es capaz de inducir una respuesta inmunitaria sino que únicamente lo hace una porción denominada epítopo, que son regiones activas de la macromolécula de un inmu- nógeno donde interactúan las Ig o los receptores de célula T Según el tipo celular, reconocerán diferentes epítopos en la misma molé- cula antigénica. Los epítopos reconocidos por células de estirpe B son formas determinadas de secuencias de aminoácidos, de tipo hidrofílico, próximos entre sí, debido a la estructura terciaria o cua- ternaria de las moléculas, y accesibles en la superficie de las pro- teínas. Las series de aminoácidos, escondidas en el interior de las proteínas, no pueden funcionar como epítopos para las células B a no ser que la proteína esté desnaturalizada. Los Ac se unen a los epítopos por enlaces no covalentes débiles que actúan a corta dis- tancia. Para un enlace fuerte, el lugar de anclaje del Ac y el epítopo tiene que tener formas complementarias, no pudiendo ser mayor el tamaño del epítopo que el del Ac. La fragmentación de una proteí- na o la reducción de los puentes disulfuro suelen destruir los epíto-

6 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA

pos no secuenciales. Los epítopos suelen localizarse en reglones flexibles y móviles, sobre todo los determinantes más antigénicos, aunque la unión suele ser de menor afinidad que si se produce en un epítopo rígido. Los epítopos reconocidos por células J. a dife- rencia de los de las células B, pueden ser tanto la proteína nativa, como la proteína desnaturalizada. Los LT no reconocen al Ag nati- vo soluble, sino cuando éste ha sido procesado en péptidos y pre- sentado junto con la molécula del HCM por las APC. Por eso, las células T, tienen que presentar dos lugares de interacción diferen- tes, el receptor celular T que interactua con el epítopo, y el agréto- po que interactúa con la molécula del CMH. Los epítopos reconoci- dos por las células T suelen estar en el interior de la molécula, a diferencia de los de las células B que están en la superficie.

UNIÓN ANTÍGENO-ANTICUERPO

La Interacción Ag-Ac es una asociación bimolecular, similar a la interacción enzimática, con una importante diferencia que es la reversibilidad. Comprende varios enlaces no covalentes, que se esta- blecen entre el determinante antigénico o epítopo y la región variable (Vh/Vc) del Ac. Esta reacción se caracteriza por ser muy específica. A pesar de esa especificidad, pueden existir Ac que reaccionen con otros Ag: este proceso recibe el nombre de Reactividad cruzada y ocurre si dos Ag comparten un epítopo idéntico o si los Ac específi- cos para un epítopo también se unen a otro epítopo de similar estruc- tura química.

CITOCINAS

Las complejas interacciones que tienen lugar entre las células del sistema inmune, sistema hematopoyético y células inflamatorias, están mediadas por un grupo de glicoproteínas denominadas, en conjunto, atocinas, cuya actuación suele ser local (autocrina o para- crina), aunque en determinadas ocasiones la célula diana puede encontrarse a cierta distancia de la célula productora (acción endo- crina). Estas proteínas se caracterizan por poseer pleiotropismo (una misma citocina presenta diferentes efectos que varían en función de cuál sea la célula diana sobre la que actúa), redundancia (expresa la posibilidad de que dos o más citocinas tengan una misma función).

MECANISMOS DE HIPERSENSIBILIDAD 7

sinergismo (el electo combinado de dos citocinas es mayor que la suma de sus efectos individuales) y antagonismo (la actuación de una citocina puede inhibir o disminuir el efecto de la otra).

El término atocina engloba varios grupos de moléculas que se conocen también bajo otros nombres como interleuquinas, linfoqui- nas, monoquinas, interferones, factores de crecimiento, quimioqui- nas, etc.

Las quimioquinas son un grupo de proteínas de bajo peso mole- cular, pertenecientes a la familia de las citocinas, que desempeñan importantes acciones quimiotácticas y activadoras para leucocitos. De este grupo las más importantes son las quimioquinas-a implica- das en la activación y quimiotáxis de neutrófilos; y las quimioquinas- b que actúan predominantemente sobre linfocitos o monocitos.

Son muchas las funciones fisiológicas que precisan de la parti- cipación de las citocinas, y su actuación es antígeno-inespecífica. Sin embargo, ¿cómo es posible que sus acciones sobre el sistema inmune den lugar a una respuesta tan específica? Esto se puede explicar mediante el estricto control al que son sometidos los recep- tores de las citocinas, que sólo se expresan en células que hayan interactuado con determinados antígenos y por la corta vida media de estas proteínas que asegura que su función se ejerza en un limi- tado campo de acción.

Las células TH, en presencia de determinadas citocinas, se dife- rencian en TH1 O TH2. Las citocinas producidas por la respuesta TH1 actúan en la respuesta inmune celular, mientras que las producidas por TH2 se encargan de la humoral. El que una célula THO se dife- rencie hacia una u otra respuesta depende: 1. De la carga genética del paciente y su predisposición a la atopia, 2. De la forma en la que el antígeno es presentado al sistema inmune, 3. De la naturaleza del antígeno, por ejemplo, antígenos de virus, bacterias y micobacterias estimulan preferentemente a las células TH1 gracias al efecto de la IL-12 producida por los macrófagos, mientras que los antígenos pro- cedentes de los helmintos y alérgenos derivan la respuesta hacia los linfocitos TH2 por la liberación de IL-4. Las citocinas producidas por cada una de estas respuestas se describen en la Tabla 1.1.

La liberación de citocinas por parte de las células TH1 es respon- sable fundamentalmente de las reacciones de hipersensibilidad retardada (IFNy), mientras que la respuesta TH2 inicia la síntesis de IgE (IL-4), responsable de la hipersensibilidad inmediata. La activa- ción alérgeno-específica de los linfocitos TH2 conduce a la produc- ción de citocinas, que intervienen en la síntesis de IgE (IL-4] y en el

desencadenamiento y mantenimiento de la inflamación alérgica en los tejidos. Las características particulares de algunas de estas cito- cinas las tenemos representadas en la Tabla 1.2.

EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

El sistema del complemento, definido por Paul Ehrlich como la actividad del suero que completa la acción del Ac, es el mayor efec- tor del sistema inmune. Está constituido por un grupo de proteínas plasmáticas y de membrana que se activan en cascada y que tienen como finalidad la eliminación del agente extraño, la activación de la inflamación y la eliminación de los complejos Ag-Ac.

Existen tres vías por las que se puede activar el complemento: la vía clásica, la vía alternativa y la vía de las lectinas. La vía clási- ca sólo se activa en la respuesta específica inducida por la interac- ción Ag-Ac. Las dos restantes son Ac independientes y se activan de forma espontánea en respuesta a un gran número de agentes extraños, formando parte de la primera línea defensiva de la res- puesta natural. La vía de las lectinas se activa por una lectina que está presente en la membrana de muchos microorganismos deno- minada MBL (Manosse Bindlng Lectin),

Las tres vías convergen en una secuencia terminal común, la producción del complejo de ataque a la membrana (MAC) respon- sable de la lisis celular, como se observa en el esquema de la cas- cada de activación del complemento de la Figura 1.1. Debido a su inespecificidad, el sistema del complemento necesita una estricta regulación Algunas de las proteínas que participan en dicho control se detallan en la Tabla 1.3.

8 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES V ATENCIÓN

Tabla 1.1. Citocinas producidas por TH, y por TH2

El sistema del complemento es un importante arma para el sis- tema inmune humoral porque presenta actividad lítica sobre células extrañas al organismo, induce la fagocitosis de determinados antí- genos mediante un proceso conocido como «opsonización», se encarga del aclaramiento de los complejos inmunes circulantes, depositándolos en el hígado o en el bazo e induce una respuesta inflamatoria local, siendo capaz de amplificar o variar respuestas inmunes específicas.

MECANISMOS DE HIPERSENSIBILIDAD 9

Tabla 1.2. Características de algunas citocinas

10 GUÍA PE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA

Figura 1.1.Vías de activación del complemento.

INFLAMACIÓN

La inflamación es la respuesta de los tejidos frente a diferentes elementos lesivos que pueden ser factores endógenos o exógenos, como agentes mecánicos, físicos, químicos, biológicos e inmunoló- gicos. Aunque en algunos casos la inflamación puede tener conse- cuencias nocivas, por lo general es una respuesta protectora. En la respuesta inflamatoria intervienen distintos mecanismos. La vasodi- latación y el aumento de permeabilidad, debido a una serie de sus- tancias vasoactivas (histamina, serotonina, prostaglandinas, bradi- quinina, etc), permite que las células y los mediadores químicos puedan acceder al foco inflamatorio y desarrollar en él su misión. La llegada de las células fagocitarias al foco inflamatorio se ve favore- cida no sólo por los cambios vasculares, sino por otra serie de fenó- menos. El primero de ellos consiste en que, durante la reacción

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