Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP - Anestesiologia e Medicina Intensiva, Outro de Anestesiologia. Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
veronica-fernandes
veronica-fernandes24 de Junho de 2017

Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP - Anestesiologia e Medicina Intensiva, Outro de Anestesiologia. Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

PDF (10 MB)
777 páginas
2Números de download
55Número de visitas
Descrição
livro da série de guias da unifesp
20pontos
Pontos de download necessários para baixar
este documento
baixar o documento
Pré-visualização3 páginas / 777
Esta é apenas uma pré-visualização
3 shown on 777 pages
baixar o documento
Esta é apenas uma pré-visualização
3 shown on 777 pages
baixar o documento
Esta é apenas uma pré-visualização
3 shown on 777 pages
baixar o documento
Esta é apenas uma pré-visualização
3 shown on 777 pages
baixar o documento

Guia de Anestesiologia

e Terapia Intensiva

www.guiasdemedicinaunifesp.com.br

Guia de Anestesiologia

e Terapia Intensiva

Editor da série

Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar

Nestor schor Professor Titular da Disciplina Nefrologia do Departamento de Medicina da

Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – Escola Paulista de Medicina (EPM). Titular da Academia Brasileira de Ciências (ABC) e da Academia Nacional de Medicina (ANM).

Coordenação deste guia José Luiz Gomes do AmArAL

Professor Titular da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Unifesp. Presidente da Associação Médica Brasileira (AMB).

Pedro Geretto Professor Titular da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Unifesp.

mAriA ANGeLA tArdeLLi Mestre em Biologia Molecular, Especialista e Doutora em Anestesiologia pela Unifesp.

Professora Adjunta da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

FLáviA ribeiro mAchAdo Professora Adjunta e Chefe do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia,

Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

Américo mAssAFuNi YAmAshitA Especialista e Mestre em Anestesiologia pela Unifesp. Professor-assistente da Disciplina Anestesiologia,

Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

Copyright © 2011 Editora Manole Ltda., por meio de contrato com a Fundação de Apoio à Universidade Federal de São Paulo (FAP).

Logotipos: Copyright © Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM) Copyright © Fundação de Apoio à Unifesp-EPM (FAP)

Projeto gráfico e capa: Nelson Mielnik e Sylvia Mielnik Editoração eletrônica: Departamento Editorial da Editora Manole Imagens do miolo: gentilmente cedidas pelos autores Ilustrações: Guilherme Jotapê Rodrigues

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Guia de anestesiologia e terapia intensiva / coordenação deste guia José Luiz Gomes do Amaral e Pedro Garetto. – Barueri, SP : Manole, 2011. – (Série guias de medicina ambulatorial e hospitalar / editor Nestor Schor)

Vários autores. Apoio: Fap. Bibliografia. ISBN 978-85-204-2764-4

1. Anestesia 2. Anestesiologia I. Amaral, José Luiz Gomes do. II. Schor, Nestor. III. Série.

CDD-617.96 11-04519 NLM-WO 200

Índices para catálogo sistemático: 1. Anestesia : Medicina 617.96

2. Anestesiologia : Medicina 617.96

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores. É proibida a reprodução por xerox. A Editora Manole é filiada à ABDR – Associação Brasileira de Direitos Reprográficos.

1a edição – 2011

Editora Manole Ltda. Avenida Ceci, 672 – Tamboré 06460-120 – Barueri – SP – Brasil Tel.: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4196-6021 www.manole.com.br info@manole.com.br

Impresso no Brasil Printed in Brazil

Este livro contempla as regras do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa de 1990, que entrou em vigor no Brasil em 2009.

São de responsabilidade dos autores e coordenadores as informações contidas nesta obra.

Autores

V

Ademir José BonAssA Especialista em Anestesiologia pela Unifesp. Título Superior em Anestesiologia (TSA) pela Sociedade Bra- sileira de Anestesiologia (SBA). Especialista em Medicina Legal pela Sociedade Brasileira de Medicina Legal (SBML). Médico Anestesiologista Assistente do Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Unifesp. Membro da SBA, da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (Saesp) e da SBML.

AdriAnA mAchAdo issy Professora Adjunta da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

AlexAndre hortense Título Superior em Anestesiologia pela SBA. Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia da Unifesp. Mestre em Ciências pela Unifesp.

Américo mAssAfuni yAmAshitA Especialista e Mestre em Anestesiologia pela Unifesp. Professor-assistente da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp. Membro do Corpo Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia (RBA).

AnA cristinA m. V. oshiro Especialista em Anestesiologia pela Unifesp e pela SBA. Assistente em Anestesiologia pela Unifesp.

AnA lAurA AlBertoni GirAldes Especialista em Clínica de Dor pela Unifesp.

André Koutsodontis mAchAdo AlVim Médico Infectologista. Pós-graduando da Disciplina Infectologia da Unifesp. Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Municipal Arthur Ribeiro de Saboya.

Benedito BArBosA João Especialista e Título Superior em Anestesiologia pela SBA.

VI g

u ia

d e

a n

e s

te s

io lo

g ia

e t

e r

a p

ia i

n te

n s

iv a Bruno frAnco mAzzA

Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Mestre pela Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Inten- siva do Departamento de Cirurgia da Unifesp. Médico Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

cAmilA mAchAdo de souzA Residência em Anestesiologia pela Unifesp. Sócia Adjunta da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

cláudiA lütKe Médica-assistente e corresponsável pelo CET da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

dAniel espAdA lAhoz Especialista em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho (FMB-UNESP). Mestre em Medicina com Área de Concentração em Anestesiologia pelo Hos- pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutor em Medicina (Anestesiologia) pela Unifesp. Coordenador do Serviço de Anestesiologia em Oftalmologia do Hospital São Paulo/Unifesp e do HC-FMUSP. Diretor-científico da Sociedade de Anestesia e Inaloterapia Ltda. (Soanil).

dAVid ferez Doutor em Medicina (Cirurgia Cardiovascular) pela Unifesp. Professor Adjunto da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

denise mAzo orlAndi Graduanda em Medicina da Unifesp.

eVerton pAdilhA Gomes Médico-assistente e Médico Cardiologista-assistente da Unidade de Terapia Intensiva da Disciplina Anes- tesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Unifesp. Médico-assistente da Unidade Clínica de Coronariopatias Agudas do Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP.

fernAndA elizABeth romero Título Superior em Anestesiologia pela SBA. Preceptora dos Residentes de Anestesiologia da Unifesp.

fláViA riBeiro mAchAdo Professora Adjunta e Chefe do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Inten- siva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

flAVio freitAs Médico-assistente da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

GrAziellA priAnti cunhA Título Superior em Anestesiologia pela SBA. Anestesiologista do Hospital São Paulo/Unifesp.

Guilherme henrique cAmpos furtAdo Infectologista, Mestre e Doutor em Infectologia pela Unifesp. Pós-doutor pelo Center for Anti-infective Research and Development - Hartford Hospital, Connecticut. Especialista em Terapia Intensiva pela Asso- ciação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Médico-assistente da Disciplina Infectologia da Unifesp. Coordenador do Grupo de Antimicrobianos em UTI/Enfermaria do Hospital São Paulo/Unifesp.

VII a

u to

r e

s

helGA cristinA AlmeidA dA silVA Especialista em Neurologia e Doutora em Medicina Interna-Patologia pela FMUSP. Pós-doutora em Biofísica pela Unifesp. Professora da Pós-graduação de Cirurgia Cardiovascular da Unifesp. Membro do Grupo Europeu de Hipertermia Maligna. Coordenadora do Centro de Estudo, Diagnóstico e Investigação de Hipertermia Maligna (CEDHIMA) da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

hélio pennA GuimArães Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB/AMB e em Clínica Médica com Área de Atuação em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM)/AMB. Médico-assistente da UTI da Dis- ciplina Clínica Médica da Unifesp. Médico Coordenador do Centro de Ensino, Treinamento e Simulação do Hospital do Coração (CETES-HCor). Vice-presidente da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (Abramurgem). International Fellow pela American Heart Association (FAHA) e Fellow pelo American College of Physicians (FACP).

iVete hiroKo KAwAsAKi Especialista em Anestesiologia pela FMB-UNESP. Médica-assistente do Setor de Anestesiologia da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

Jefferson cliVAtti Médico Anestesiologista e Preceptor dos Residentes de Anestesiologia da Unifesp (2008-2010). Membro da Comissão Científica da Saesp.

João pAulo BittAr Médico Instrutor do CETES-HCor.

JorGe luis dos sAntos VAliAtti Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Mestre e Doutor em Medicina pela Unifesp. Professor Adjunto da Disciplina Clínica Médica – Medicina Intensiva do Curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino – Catanduva, SP. Presidente da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva (Sopati).

José luiz Gomes do AmArAl Professor Titular da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Unifesp. Presidente da AMB.

leAndro sAntini echenique Médico-assistente da Disciplina Cardiologia da Unifesp.

luciAnA sAnches coelho Médica-assistente do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Unifesp.

luiz fernAndo dos reis fAlcão Especialista em Anestesiologia pela Unifesp. Coordenador e Instrutor dos Cursos de Atualização em Emergências Médicas da AMB, da Associação Paulista de Medicina e do Programa de Resposta a Desastres da AMB. Diretor da Comissão de Graduação e das Ligas Acadêmicas de Medicina Intensiva da AMIB. Instru- tor pela FAHA. Membro da World Association for Disaster and Emergency.

mArcelo VAz perez Especialista e Doutor em Anestesiologia e Tratamento da Dor pela USP/HC – Ribeirão Preto. Professor- -assistente da Disciplina Anestesiologia e Tratamento da Dor do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Assistente da Disciplina Anestesiologia, UTI e Dor da Unifesp.

VIII g

u ia

d e

a n

e s

te s

io lo

g ia mAriA AnGelA tArdelli

Mestre em Biologia Molecular, Especialista e Doutora em Anestesiologia pela Unifesp. Professora Adjunta da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp. Membro do Corpo Editorial da RBA.

mArinA romAnello Giroud JoAquim Especialista e Mestre em Anestesiologia pela Unifesp. Professora da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medic- ina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

mAsAshi munechiKA Especialista, Mestre e Doutor em Anestesiologia pela Unifesp. Professor-assistente da Disciplina Anestesio- logia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

mAx esteBAn reyes VillAGrA Especialista em Cardiologia, Eletrofisiologia e Marcapasso pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Médico do Departamento de Emergências e Medicina Intensiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

miriAm JAcKiu Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB e em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN).

murillo sAntucci cesAr de Assunção Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Mestre em Medicina Intensiva pela Unifesp. Médico Coorde- nador da Unidade de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Depar- tamento de Cirurgia da Unifesp. Médico Intensivista do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).

nilzA mieKo iwAtA Professora-assistente da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp. Membro da SBA e da TSA.

pAtriciA stAnich Nutricionista Clínica das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) das Disciplinas Anestesiologia, UTI Neurológi- ca e Unidade de Queimaduras do Hospital São Paulo/Unifesp. Mestre e Doutoranda em Neurociências pela Unifesp.

pAulA AndréA BAptistA frAnco Especialista em Anestesiologia pela FMUSP. Médica-assistente do Setor de Anestesiologia da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

pAulo Jundo oyAmA Especialista em Anestesiologia e Dor pela Unifesp.

pedro AKirA ishizuKA Especialista em Anestesiologia pela Unifesp.

IX a

u to

r e

s

renAtA teixeirA lAdeirA Especialista em Clínica Médica pela SBCM e em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Doutora em Ciências pela USP. Médica-assistente do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

renAto delAscio lopes Médico-assistente da Disciplina Clínica Médica da Unifesp. Especialista em Clínica Médica com Área de Atuação em Medicina de Urgência pela SBCM/AMB. Doutor em Medicina pela Unifesp. Professor-assistente do Duke Clinical Research Institute.

rioKo KimiKo sAKAtA Especialista em Dor pela AMB. Mestre e Doutora em Anestesiologia pela Unifesp. Professora-associada da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

rodriGo pAlácio de AzeVedo Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Doutorando em Medicina (Cirurgia Cardiovascular) pela Unifesp. Médico-assistente do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

roGério ferreirA frAnçA Especialista em Anestesiologia pela SBA. Preceptor da Residência Médica em Anestesiologia do Hospital São Paulo/Unifesp.

rosAnA BorGes de cArVAlho Especialista em Anestesiologia e Terapia Intensiva pela Santa Casa de Misericórdia de Marília e pela Unifesp. Médi- ca-assistente da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

roselei GrAeBin Especialista em Cardiologia Clínica e Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista pela SBC. Médica-assistente do Pronto-socorro do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

sérGio eliA mAtAloun Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Mestre em Medicina pela Unifesp. Professor Adjunto da Disci- plina Medicina Intensiva da Universidade de Santo Amaro (Unisa). Médico Diarista da UTI Geral do Hospital Estadual do Grajaú. Médico-assistente da UTI Geral do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos.

uri AdriAn prync flAto Especialista em Clínica Médica com Área de Atuação em Medicina de Urgência pela SBMC/AMB e Cardiolo- gia pela SBC/AMB. Médico Instrutor do CETES/HCor.

wAlter pinto neto Médico-assistente da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

A Medicina é uma área do conhecimento em constante evolução e transformação. As informações contidas neste livro devem ser consideradas resultado do conhecimento atual. Contudo, de acordo com as novas pesquisas e experiências clínicas, algumas alterações no tratamento e na terapia medica- mentosa tornam-se necessárias ou adequadas. Os leitores são aconselhados a conferir as informações fornecidas pelo fabricante de cada medicamento a ser administrado, verificando a dose recomendada, o modo e o período da administração, as contraindicações e os efeitos adversos, bem como as observações e atualizações sobre o produto posteriores a esta publicação. É de responsabilidade do médico, com base em sua experiência e seu conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada situação em particular. O editor, o coordenador, os autores e a Editora Manole não assumem responsabilidade por quaisquer prejuízos ou lesões a pessoas ou propriedades.

Sumário

XI

Apresentação .....................................................................................................XIII

Prefácio ................................................................................................................XV

Parte 1 Fundamentos da Anestesia Avaliação Pré-anestésica1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Aparelho de Anestesia2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Anestesia Inalatória3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Anestesia Venosa4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Recuperação Pós-anestésica5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Dor Aguda6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Parte 2 Anestesia Regional Anestésicos Locais7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Anestesia Subaracnóidea8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Anestesia Peridural9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Bloqueio dos Membros Superiores 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Bloqueio de Membros Inferiores11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Bloqueios Anestésicos para Oftalmologia12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Parte 3 Anestesia em Situações Especiais Anestesia em Obstetrícia13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Anestesia Pediátrica14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Anestesia para Urologia15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

XII g

u ia

d e

a n

e s

te s

io lo

g ia Parte 4 Cirurgia Cardíaca

Anestesia para Revascularização do Miocárdio16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Anestesia para Cardiopatia Congênita17. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Anestesia para Cirurgias Valvares18. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Parte 5 Transplantes Anestesia para Transplante Hepático 19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Anestesia para Transplante Pulmonar20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Anestesia para Transplante Renal21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Anestesia para Transplante de Pâncreas e Pâncreas-rim22. . . . . . . . . . . . . . . . . . 427

Parte 6 Aspectos Básicos em Anestesia e Medicina Intensiva Monitoração Hemodinâmica23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Monitoração Respiratória24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 Monitoração da Mecânica Ventilatória25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Acessos Vasculares26. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Reposição Volêmica27. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Gerenciamento da Via Aérea e Entubação Traqueal28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Ventilador Pulmonar29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Hipertermia Maligna31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595

Parte 7 Medicina Intensiva Ressuscitação Cardiopulmonar e Cerebral32. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609 Síndromes Coronarianas Agudas 33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631 Arritmias Cardíacas 34. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647 Estados de Choque35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 Sepse36. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685 Insuficiência Respiratória Aguda37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .707 Insuficiência Renal Aguda 38. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Sedação e Analgesia39. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 Nutrição Enteral40. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743

Índice Remissivo ..............................................................................................749

XIII

Apresentação

É um privilégio apresentar este Manual que possui explícitas e implícitas intenções. Esta obra objetiva atualizar e integrar informações de interesse prático, de sorte a

servir de referência em Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva. Introduz, nesse ter- ritório, que é cenário de transformações constantes, o especialista e o médico circuns- tancialmente envolvido no controle da dor, da homeostase intra e pós-operatória, e na complexidade dos cuidados intensivos. Subsidia o clínico na tomada de decisões. Guia o interessado à fronteira do conhecimento, em um campo de atividade em constante evo- lução, em que a única e definitiva certeza é a contínua busca por melhor corresponder às expectativas dos pacientes que nos concedem assisti-los.

Longe de se encerrar em si, delineia alguns poucos caminhos, deixando claro que, em Medicina, são raros os trajetos que não tenham passado ou que não venham a fazê-lo em Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva.

A cura se faz por certa esperança do doente e pelo objetivo do médico. Sabem ambos que a natureza das morbidades e as limitações dos recursos diagnósticos e terapêuticos nem sempre asseguram alcançá-la. Mais que a busca da cura, é o sofrimento que nos traz o doente à porta e o desafio de mitigá-lo, o mote que nos conduz à Medicina, seja qual for a especialidade que um dia venhamos a professar.

Na origem, anestesia vem da negação da inevitabilidade do sofrimento, o qual a humanidade sempre buscou erradicar, por mais que se acreditasse ser inerente à nature- za humana. Substâncias anódinas, desde a mais remota Antiguidade, foram usadas com êxito e inevitáveis insucessos. Entre outras, o ópio, já na prática cirúrgica de Avicena, constituía prescrição corrente. Seus efeitos desejados e também adversos eram conhe- cidos e bem descritos. Foi a pressão pela retomada do desenvolvimento técnico e cien- tífico da cirurgia que exigiu a derrubada dos muros que a encerravam: infecção e dor. Pioneiros como Semmelweis, Leeuwenhoek, Pasteur e tantos outros abriram caminhos no controle da infecção. Com Morton, surgiu, enfim, uma opção segura, consistente e reprodutível de abolição da dor.

XIV g

u ia

d e

a n

e s

te s

io lo

g ia

e t

e r

a p

ia i

n te

n s

iv a Os que decidiram segui-lo vão além da luta contra a dor, ao se darem conta da

oportunidade de aplicar a ciência médica à solução de tantos e variados problemas que cercam as intervenções cirúrgicas. Veem claro o potencial benefício da extensão de sua experiência, pois, na essência da profissão médica, não há como evitar o enfrentamento de situações graves, onde intervenção precisa e oportuna faz a diferença entre o sucesso e a perda irreparável.

Do passado voltado ao domínio da técnica do dormir e despertar, rapidamente, os que se dedicavam à prática da anestesia voltaram-se ao controle da homeostasia. Da homeostasia intraoperatória, necessidade imediata, ao pós-operatório; das unidades de recuperação pós-anestésica às unidades de terapia intensiva. E também ao preparo para as intervenções, nas consultas pré-anestésicas e no atendimento às urgências nas equipes de atenção pré-hospitalar. Surgem a Medicina e o médico do “peroperatório”. O conhe- cimento e as habilidades acumuladas na lida com a dor aguda são naturalmente adap- tados aos cuidados dos afetados por dor crônica e aos cuidados paliativos. Tem-se aqui a Anestesiologia e o Anestesiologista em sintonia com o momento que hoje vivemos ao unir a arte da ciência e da clínica com as necessidades das populações e dos sistemas de Saúde edificados para assisti-las.

José Luiz Gomes do Amaral Pedro Geretto

XV

Prefácio

Em nosso meio, é bastante frequente a utilização de guias ou manuais procedentes de instituições universitárias internacionais para a consulta rápida e objetiva de jovens estudantes de medicina, residentes e profissionais da área de saúde.

Entretanto, apesar de a procedência dessa literatura ter um inquestionável valor cien- tífico, raramente está adaptada à realidade médica de nosso país, por não apresentar as diferenças relacionadas à disponibilidade dos meios de diagnóstico e de medicamentos e, em especial, à incidência e à importância de determinadas doenças. Sem dúvida, a continentalidade do Brasil é um fator relevante, que deve ser considerado no desenvol- vimento de estudos e pesquisas médicas de estudantes e profissionais.

Por essas razões e com o objetivo de nos aproximarmos da realidade brasileira, criamos a série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM, a qual se fundamenta no conhecimento e na prática cotidiana nos diversos serviços da Universi- dade Federal de São Paulo (Unifesp) e também na orientação das disciplinas em esfera ambulatorial (Hospital São Paulo e Centros de Saúde Afiliados) e hospitalar (Hospital São Paulo, Hospital da Vila Maria, Hospital Pirajussara, Hospital de Cotia, Hospital de Diadema, entre outros), onde exercemos uma medicina pública de excelente qualidade intelectual.

A rede ambulatorial e hospitalar utilizada por nossa Universidade é renomada não só por propiciar um ensino e uma prática médica de qualidade, mas também por elevar os padrões e aperfeiçoar as exigências necessárias para um atendimento digno a que nossa população tem direito.

Visando a manter uma educação continuada vinculada à prática médica atual, quarenta guias, que são constantemente atualizados, estão à disposição de graduandos, residentes, pós-graduandos e profissionais de diferentes áreas da medicina.

A maturidade e o elevado padrão médico dos serviços oferecidos à comunidade pela Unifesp refletem-se nas obras da série, engrandecidas por oferecerem os proventos auferidos a seus respectivos centros de estudo, o que amplia a possibilidade de aprimo- ramento científico das disciplinas.

XVI g

u ia

d e

a n

e s

te s

io lo

g ia

e t

e r

a p

ia i

n te

n s

iv a O Guia de Anestesiologia foi organizado pelo Professor José Luiz Gomes do Amaral

do Departamento de Cirurgia da Unifesp-EPM. Estruturado em sete partes, contém quarenta tópicos que discutem os principais

aspectos da Anestesiologia Prática. Inicia-se com a seção que apresenta os fundamentos da anestesia, incluindo os capítulos “Avaliação Pré-anestésica”, “Aparelho de Anestesia”, “Anestesia Inalatória”, “Anestesia Venosa”, “Recuperação Pós-anestésica” e “Dor aguda”.

Esses tópicos são seguidos dos temas da Anestesia Regional, que incluem os anesté- sicos locais, a raquianestesia, a anestesia peridural, sacral e combinada raquiperidural, o bloqueio de membros superiores e inferiores, além dos bloqueios em oftalmologia. Destacam-se, na seção de Anestesia em Situações Especiais, a anestesia em Obstetrícia, em Pediatria e em Urologia.

As seções subsequentes apresentam a anestesia em situações especiais da prática cirúrgica, como a Cirurgia Cardíaca, que foi organizada em “Anestesia para Revasculari- zação do Miocárdio”, “Anestesia para Cardiopatia Congênita” e “Anestesia para Cirurgias Valvares”. A seção de Transplantes, um tema que ganha cada vez mais espaço no Brasil, abrange as situações mais frequentes, incluindo os transplantes hepáticos, pulmonares, renais, pancreáticos e o duplo pâncreas-rim.

Não poderia faltar a avaliação dos Aspectos Básicos em Anestesia e Medicina Inten- siva, que discute as monitorações hemodinâmicas, das trocas gasosas e mecânicas, bem como os acessos vasculares, a reposição volêmica e a entubação traqueal, com a corres- pondente ventilação artificial. Dois dos aspectos fundamentais abordados são a profila- xia antimicrobiana e a grave hipertermia maligna.

Completam este Guia tópicos relacionados à Medicina Intensiva como a reanimação cardiopulmonar e cerebral, as síndromes coronarianas agudas e as arritmias cardíacas, o choque e a sepse, as insuficiências respiratória e renal agudas. Finalizam a obra, as dis- cussões sobre a sedação, a analgesia e a nutrição enteral associada à Medicina Intensiva, que são de importância prática indiscutível aos profissionais da área da saúde.

Uma coleção médica como a dos Guias ficaria incompleta sem a presença desta importante área do saber, a anestesiologia. Nitidamente, este Guia preencherá uma lacuna na literatura médica contemporânea com uma visão da prática dessa complexa atividade profissional, que tem experimentado um impacto notável das recentes desco- bertas médicas.

A atividade acadêmica, entre outras funções, engloba a produção de material educa- cional, e nossos Guias cumprem tal proposta. Enfatizamos que essa atividade tem sido pouco valorizada pelos atuais critérios de avaliação da produção científica dos docentes e, por isso, consideramos que os autores destes volumes possuem o mais elevado espírito acadêmico e científico. Para a realização desta série, não poderia faltar a participação da Editora Manole, com seu excelente padrão editorial.

Nestor Schor Editor da Série

Fundamentos da Anestesia

1par t e

19

M A r I n A r o M A n E l l o G I r o u d J o A q u I M

M A r I A A n G E l A T A r d E l l I

Avaliação Pré-anestésica

C A

P íT

u l

o

1

INTRODUÇÃO

A avaliação pré-anestésica implica coleta de informações sobre as condições clínicas do paciente a ser operado. Obedece a uma metodologia sistemática para acessar todos os focos de alteração orgânica, anatômica ou funcional, responsáveis por implicações atuais ou por potencial risco para eventos futuros. As inadequações nas condições clínicas do paciente devem ser melhoradas, sempre que possível, antes da intervenção anestési- co-cirúrgica, garantindo ao paciente maior reserva fisiológica para manter a homeostase diante do estresse induzido pelo trauma anestésico-cirúrgico.

Os objetivos da avaliação pré-anestésica visam a reduzir os riscos do paciente à morbidade associada ao procedimento cirúrgico e às doenças coexistentes e à sua pre- paração física e psicológica para a operação e a anestesia. Nesse contexto, a avaliação pré-anestésica inclui:

determinar o estado físico;• avaliar o estado psicológico;• solicitar exames necessários;• solicitar avaliação de médicos de outras especialidades;•

20 g

u ia

d e

a n

e s

te s

io lo

g ia

e m

e d

ic in

a i

n te

n s

iv a

1

estimar o risco anestésico-cirúrgico;• orientar e tranquilizar o paciente;• preparar o paciente para o procedimento cirúrgico; • escolher a técnica anestésica e identificar a necessidade de cuidados especiais no • pós-operatório; planejar o controle da dor pós-operatória;• obter o consentimento pós-informado.•

O Conselho Federal de Medicina estabelece as normativas do ato da avaliação pré- -anestésica, na Resolução n. 1.802/2006. Dentre as determinações, recomenda-se que, nos procedimentos eletivos, a avaliação pré-anestésica seja realizada em consulta médica antes da admissão na unidade hospitalar.

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

A realização da avaliação pré-anestésica é obrigatória, exceto nas situações de urgên- cia, devendo ser registrada em ficha apropriada e incluir:

anamnese;• exame físico;• avaliação do prontuário;• avaliação dos exames complementares;• determinação do risco anestésico-cirúrgico;• preparo do paciente.•

Anamnese e exame físico A história médica é o componente mais importante da avaliação pré-operatória.

Devem ser documentados problemas médicos do paciente, cirurgias anteriores, com- plicações relacionadas a anestesias prévias (inclusive de familiares), alergias e hábitos, como atividade física e uso de cigarro, álcool ou drogas ilícitas. Tão importante quanto identificar a presença das doenças, é estabelecer a sua gravidade, como está o controle e qual é o tratamento em curso.

A anamnese deve abordar os diferentes sistemas, a história pessoal ou familiar de eventos adversos relacionados à anestesia e os sintomas cardiovasculares, respiratórios, endócrinos, gastrintestinais e neurológicos. O conhecimento das atividades diárias do paciente, incluindo o nível de atividade máxima, pode ajudar a prever a evolução do perío- do perioperatório.

A determinação da capacidade cardiorrespiratória ou funcional é útil como guia para a necessidade de uma avaliação pré-anestésica adicional e para a previsão de complica- ções perioperatórias. É avaliada por meio da tolerância à atividade física, quantificada em equivalentes metabólicos (MET), que se referem ao volume de oxigênio consumido

21 a

v a

lia ç

ã o

p r

é -a

n e

s té

s ic

a

1

durante uma atividade (Tabela 1.1). Um MET é o consumo de oxigênio durante o repou- so e equivale a 3,5 mL.kg-1.min-1. Diversos estudos demonstraram que a incapacidade de realizar exercícios de média intensidade, equivalentes a 4 a 5 MET, identifica o paciente com risco de complicações perioperatórias.

As doenças coexistentes podem resultar em importantes eventos adversos no per- curso anestésico-cirúrgico, devendo ser avaliadas por meio de análise meticulosa dos diferentes sistemas, com ênfase nas alterações recentes de sintomas, sinais e tratamento.

É importante conhecer o tipo de procedimento cirúrgico que será realizado, pois isso auxilia no direcionamento da condução da avaliação pré-anestésica (avaliação neuroló- gica mais detalhada e pesquisa de doença coronariana na endarterectomia de carótida) e do planejamento da anestesia (entubação em sequência rápida no abdome agudo obs- trutivo), bem como na quantificação do risco específico do procedimento cirúrgico.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Na avaliação do sistema cardiovascular, o anestesiologista procura reconhecer sinais e sintomas de hipertensão descontrolada, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca con- gestiva, doenças valvulares e alterações do ritmo cardíaco. A avaliação das extremidades adquire importância para descartar doença vascular periférica ou cardiovascular congê- nita. História de prolapso da válvula mitral é indicativo da necessidade da realização de profilaxia para endocardite bacteriana.

Hipertensão arterial A hipertensão arterial (HA) é a doença mais prevalente na população geral e nos

pacientes em avaliação pré-anestésica. Em algumas cidades brasileiras, entre 1990 e 2004, a prevalência ou incidência variou entre 22 e 44%.

São classificados como hipertensos os adultos com pressão sistólica superior a 140 mmHg e pressão diastólica superior a 90 mmHg. Os procedimentos cirúrgicos, quando possível, devem ser adiados se o paciente apresentar hipertensão em estágio 3 (Tabela 1.2).1

TABELA 1.1 GASTO METABÓLICO E CAPACIDADE FUNCIONAL ESTIMADA

MET Atividade

< 4 Comer, vestir-se, usar o banheiro, caminhar dentro de casa, caminhar a 3,2 a 4,8 km/h, realizar pequenas atividades domésticas

4 a 10 Subir um andar ou andar em aclive, caminhar a 6,4 km/h, correr pequenas distâncias, limpar assoalhos, realizar atividades físicas moderadas como dançar ou jogar tênis em dupla

> 10 Atividades físicas extenuantes: natação, tênis, futebol ou basquete MET: equivalentes metabólicos.

22 g

u ia

d e

a n

e s

te s

io lo

g ia

e m

e d

ic in

a i

n te

n s

iv a

1

O paciente com HA deve ser minuciosa e cuidadosamente avaliado no pré-operatório. Além da doença de base, devem ser pesquisadas comorbidades e possíveis lesões em órgãos-alvo, principalmente isquemia coronariana e disfunção ventricular. A presença de fatores de risco (Quadro 1.1), lesões em órgãos-alvo e doenças cardiovasculares (Quadro 1.2) deve ser sempre considerada para a adequada estratificação do risco (Tabela 1.3). As lesões em órgãos-alvo estão relacionadas com maiores índices de morbidade e mortalida- de perioperatória.

Exames como eletrocardiograma, ureia, creatinina e eletrólitos são necessários para com- plementar a avaliação.2 Pacientes com hipertensão arterial descontrolada devem ser orienta- dos quanto à melhor opção terapêutica ou devem ser encaminhados ao especialista.

TABELA 1.2 CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM ADULTOS

Pressão arterial Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Normal 120 a 129 80 a 84

Limítrofe 130 a 139 85 a 89

Hipertensão estágio 1 (leve) 140 a 159 90 a 99

Hipertensão estágio 2 (moderada) 160 a 179 100 a 109

Hipertensão estágio 3 (grave) ≥ 180 ≥ 110 Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90

QuAdro 1.1 FATORES DE RISCO NA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Maiores

Tabagismo

Dislipidemias

Diabete melito

Nefropatia

Idade > 60 anos

História familiar de doença cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55 anos

Outros fatores

Relação cintura/quadril aumentada (M = 0,85 e H = 0,95)

Circunferência da cintura aumentada (M = 88 cm e H = 102 cm)

Microalbuminúria

Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada

Hiperuricemia

Proteína C reativa ultrassensível aumentada

23 a

v a

lia ç

ã o

p r

é -a

n e

s té

s ic

a

1 O anestesiologista deve ter conhecimento das medicações anti-hipertensivas em

uso para prevenir as possíveis interações medicamentosas indesejáveis. Diuréticos têm efeito anti-hipertensivo pela ação diurética e natriurética, diminuindo o volume intra- -vascular e podendo causar hipopotassemia, hipomagnesemia e hiperuricemia. Agonistas alfa-2-adrenérgicos, como a alfametildopa, podem causar hipotensão postural, anemia hemolítica e lesão hepática. Bloqueadores alfa-adrenérgicos podem levar à tolerância medicamentosa, quando usados prolongadamente, e à hipotensão postural.

Os bloqueadores beta-adrenérgicos têm efeito anti-hipertensivo por suas ações de inotropismo negativo, diminuição da secreção de renina, readaptação dos barorrecep- tores e diminuição de catecolaminas nas sinapses nervosas. Podem causar broncoespas- mo, bradicardia excessiva, distúrbio de condução intraventricular, insônia e depressão. Devem ser mantidos até a manhã do dia da operação. Sua interrupção abrupta pode provocar hiperatividade simpática com hipertensão rebote.

QuAdro 1.2 LESÕES EM ÓRGÃOS-ALVO E DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Hipertrofia do ventrículo esquerdo

Angina ou infarto agudo do miocárdio prévio

Revascularização miocárdica prévia

Insuficiência cardíaca congestiva

Isquemia cerebral transitória

Alterações cognitivas ou demência vascular

Nefropatia

Doença vascular arterial de extremidades

Retinopatia hipertensiva

TABELA 1.3 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR CONSIDERANDO OS NÍVEIS DE PRESSÃO ARTERIAL

Pressão arterial/fatores de risco

Normal Limítrofe Estágio 1 (leve)

Estágio 2 (moderada)

Estágio 3 (grave)

Sem fator de risco Sem risco adicional

Sem risco adicional

Risco baixo

Risco médio Risco alto

1 a 2 fatores de risco Risco baixo

Risco baixo

Risco médio

Risco médio Risco muito alto

3 ou mais fatores de risco ou lesão em órgãos-alvo ou diabete melito

Risco médio

Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto

Doença cardiovascular Risco alto Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

24 g

u ia

d e

a n

e s

te s

io lo

g ia

e m

e d

ic in

a i

n te

n s

iv a

1

Os bloqueadores de canal de cálcio reduzem a resistência vascular periférica por diminuírem a concentração de cálcio nas células musculares lisas. Verapamil e diltiazem podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular.

Os inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA) bloqueiam a transforma- ção da angiotensina I em II e a degradação da bradicinina. Já os bloqueadores do receptor de angiotensina II antagonizam sua ação por bloqueio específico de receptores AT1.

As medicações anti-hipertensivas utilizadas pelo paciente devem ser mantidas até a manhã do dia da cirurgia, exceto os IECA e/ou os antagonistas de receptores de angio- tensina II, que devem ser suspensos 24 horas antes do procedimento cirúrgico, para evitar episódios de hipotensão grave.3

No intraoperatório, as flutuações hemodinâmicas são mais frequentes em pacientes não tratados e estão associadas à maior morbidade perioperatória.4,5 Durante a anestesia, os eventos isquêmicos são 10 vezes mais frequentes no paciente hipertenso não contro- lado.

Doença isquêmica do miocárdio A história de coronariopatia é considerada positiva quando há referência de infarto

agudo do miocárdio (IAM) prévio e é sugestiva na presença de sintomas e/ou fatores de risco para doença coronariana.

Os objetivos na avaliação pré-operatória desses pacientes incluem identificar a gravi- dade da doença cardíaca a partir dos sintomas, do exame físico e dos testes diagnósticos, determinar a necessidade de intervenção pré-operatória e modificar os riscos de eventos adversos perioperatórios.

Vários estudos têm demonstrado a associação de doença arterial periférica com doença coronariana. O diabete melito é uma doença comum em idosos e representa um processo que afeta múltiplos órgãos. Suas complicações são causas frequentes de procedimentos de emergência e, considerando-se que o diabete acelera a progressão da aterosclerose, não é surpresa a alta incidência de doença coronariana nesses pacientes.

Pacientes com doença coronariana sintomática devem ser avaliados para a identifica- ção de alterações na frequência ou no padrão dos sintomas. A presença de angina instável está associada ao alto risco de infarto no perioperatório. Em adultos com história prévia de infarto do miocárdio, a reincidência de eventos coronarianos perioperatórios é maior durante os primeiros 6 meses, após o episódio de IAM e sua ocorrência é mais provável quanto maior for a gravidade da doença coronariana.

Pacientes com doença cardiovascular devem ser avaliados sob a perspectiva do risco de desenvolverem evento cardíaco no perioperatório. A American Heart Association definiu três grupos de risco entre os pacientes com doença cardíaca a serem submetidos a procedimentos não cardíacos, considerando a história do paciente (Quadro 1.3) e o procedimento cirúrgico (Quadro 1.4). O Índice de Goldman correlaciona os fatores clínicos e cirúrgicos (Tabela 1.4).

Os dados da anamnese e o exame físico orientam a solicitação dos exames com- plementares. Nas situações em que a avaliação pré-anestésica indica a necessidade de revascularização do miocárdio ou angioplastia, prévios ao procedimento operatório, o

comentários (0)
Até o momento nenhum comentário
Seja o primeiro a comentar!
Esta é apenas uma pré-visualização
3 shown on 777 pages
baixar o documento