Implantes, Notas de estudo de Odontologia
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TEMA DE [CAPA Figura 2. Coroas cimentadas na área anterior. Uma coroa cimentada num pilar pré-fabricado ou à medida permite que o eixo longi | do implante seja posicionado através do bordo incisal da prótese planeada. Poderá ser necessário enxerto ósseo ou outro desenvolvimento do leito, dependendo da largura óssea e da espessura de tecido mole. do tratamento através da diminuição da neces- sidade de pilares individualizados dispendiosos. Em alguns casos, como aqueles que envolvem implantes unitários posteriores, uma goteira com a superfície oclusal removida poderá ser sufi- ciente para indicar os contornos vestibulares e linguais. Em situações anatómicas críticas (por exemplo na zona estética ou adjacente a estrutu- ras vitais), o médico dentista poderá fazer uma guia rígida em resina acrílica com a posição do implante e os contornos desejados. Anéis removí- veis na guia permitirão ao cirurgião usá-la com brocas de diferentes tamanhos durante a osteo- tomia. Uma vez que a maioria dos implantes são auto-adaptativos e tendem a encontrar o seu próprio caminho ao serem colocados em osso mole, o médico dentista pode usar uma goteira durante a colocação do implante para ajudar a garantir que o implante é colocado no meio da prótese planeada. Uma guia cirúrgica fabricada a partir de um encerado de diagnóstico determi- nará se o aumento poderá evitar a fenestração ou a deiscência durante a colocação do implan- te.833 Como tal, ao fabricar uma guia cirúrgica, o médico dentista deverá considerar a posição do 26 JADA, Vol. 6 - N.º 1, Janeiro/Fevereiro 2006 dente, os contornos e o ângulo, para além dos contornos previstos de tecido mole e duro neces- sários para criar um perfil gengival estético. O que será preferível, uma prótese apa- rafusada ou uma prótese cimentada? O tipo de prótese final, aparafusada ou cimentada, pode alterar a posição e o ângulo de colocação de um implante. Uma prótese aparafusada (na qual uma coroa protética ou uma prótese fixa é fixada ao im- plante ou ao dente pilar com um parafuso proté- tico de conexão) requer geralmente uma orienta- ção vertical do implante relativamente ao plano oclusal. A orientação aumenta tanto a posição em direcção palatina da cabeça do implante co- mo a posição vestibular do ápice do implante (Figura 1). Por exemplo, para criar o acesso do parafuso na área do cíngulo de um incisivo cen- tral, o médico dentista coloca o implante numa posição mais vertical do que seria adequado se a intenção fosse colocar uma coroa cimentada. Dado o ápice do implante poder perfurar a pa- rede vestibular, o leito implantar poderá reque- rer um enxerto ósseo antes ou aquando da colo- cação do implante. No entanto, um implante colocado demasiadamente em direcção palatina na dimensão vestibulo-lingual poderá requerer um cantilever anterior nos contornos da porce- lana. Esta solução acarreta o risco de má higiene oral e recessão.2 Para uma prótese cimentada, o médico den- tista deverá colocar o implante a um ângulo en- tre 45 e 65 graus relativamente ao plano oclusal e garantir que o eixo longitudinal do implante está em linha com os dentes naturais adjacentes (Figura 2).30 As próteses aparafusadas funcionam geral- mente bem em pacientes em risco elevado de desenvolverem recessão gengival, em pacientes com espaço vertical reduzido (do osso alveolar ao plano oclusal) e em situações nas quais a remo- ção de cimento é difícil ou impossível (por exem- plo uma margem de cimento > 3 mm subgengi- valmente). As próteses cimentadas podem ser vantajosas em situações nas quais a posição do implante se encontra dentro das dimensões da prótese; em casos envolvendo coroas de diâmetro estreito, em que o acesso do parafuso poderá comprometer a integridade da coroa; ou em situações nas quais a superfície oclusal ficaria comprometida devido à presença de material de restauração a selar o acesso do parafuso. Qual a quantidade de osso necessária? As aplicações unitárias requerem osso interproximal Copyright 02006 American Dental Association. AI rights reserved. adequado. Por exemplo, um implante com 4 mm de diâmetro necessita de 8 mm de espaço, in- cluindo 2 mm de osso entre o rebordo alveolar e os ápices radiculares de cada lado. Dado que 1 mm de osso peri-implantar sofre continuamente neoformação e remodelação, será necessário pelo menos 1 mm de osso cortical vestibular e lingual de cada lado do implante.>34% Posição do implante relativamente aos dentes adjacentes. Para um bom desenvolvimento do per- fil de emergência (o contorno da restauração a partir da margem através dos tecidos gengivais), o médico dentista deve posicionar o implante de forma a ficar apical aos dentes adjacentes. Em primeiro lugar, deverá considerar a espessura dos tecidos moles e a posição da morfologia óssea interdento-alveolar adjacente aos dentes nos dois lados do local proposto. Para um incisivo central com uma aderência gengival normal, a cabeça do implante deve ser colocada 2 a 3 mm apical à junção amelocementária planeada da restauração (para criar uma transição do implante cilíndrico para a coroa triangular).*303236 Esta profun- didade permite a formação de tecido conjuntivo e da espessura biológica da junção epitelial na porção transmucosa do corpo implantar ou na zona de transição da mucosa do pilar.” O médico dentista deverá evitar aparafusar demasiado o implante, já que isto pode levar a perda óssea, diminuir o suporte de tecido mole e aumentar o risco de recessão gengival a longo prazo.”? Se a cabeça do implante não puder ser colocada 2 a 3 mm abaixo da junção amelocementária prevista — por exemplo devido a proximidade de um seio nasal ou de uma estrutura vital — então o mais indicado será um tratamento faseado, com aumento ósseo seguido posteriormente da colo- cação de um implante ou do recurso a uma intervenção protética alternativa. Situações especiais na colocação de um im- plante unitário. Se o dente perdido tiver maloclusão ou envolvimento periodontal, a sua posição poderá não ser a mais adequada para um implante. A planificação de uma colocação imediata deverá considerar zonas com dentes com raízes curtas, biotipos periodontal espesso e/ou dentes planeados para extracção devido a cárie não passível de restauração. Em cada um desses casos, a parede vestibular tem de estar intacta. Um parede vestibular intacta permite a estabilidade primária do implante e suporte para os tecidos gengivais. Colocação imediata no alvéolo de extracção. Na colocação imediata de um implante, é geral- TEMA DE[CAPA mente vantajoso posicionar o implante ligeira- mente palatinizado, de forma a que a rosca do implante não destrua a fina parede óssea vesti- bular. Isto deixaria cerca de 1 mm de espaço entre o implante e a superfície interna da pa- rede óssea vestibular, que ficará preenchido com sangue e, subsequentemente, osso e tecido con- juntivo. Os dentes extraídos de forma traumá- tica são geralmente maus candidatos à colocação imediata, uma vez que a parede óssea vestibular está normalmente fracturada ou ausente. De modo a estabelecer a estabilidade primária com uma colocação imediata, o médico dentista deve colocar um terço a metade do corpo do implante em osso são que se estenda para lá do ápice do alvéolo. Como resultado, a cabeça do implante poderá ser excessivamente roscada (com o risco associado de recessão gengival imprevisível). Uma alternativa à extracção imediata é a expansão de tecido através da descorticalização da coroa do dente, seguida de avanço de um retalho vestibular, com ou sem excerto de tecido conjuntivo submucoso e encerramento primário. Posteriormente, o médico dentista volta a entrar no leito e coloca o implante num local adequa- do.32º Em alternativa, o uso de extrusão orto- dôntica fixa pode criar uma luxação ortodôntica simples da raiz remanescente ou o desenvolvi- mento de tecido mole e/ou duro adicional, depen- dendo da taxa de extrusão.'º Pilares de cicatrização e próteses provisórias. A abordagem cirúrgica do leito implantar e as opções de pilar protético afectam a conservação, o desenvolvimento e a manutenção das papilas interproximais. Na zona estética anterior, um pilar de cicatrização com um diâmetro pequeno permite que a coroa provisória reponha o tecido mole aquando da colocação do pilar. Uma prótese fabricada na altura da colocação do implante (carga imediata) poderá guiar a cicatrização dos tecidos moles adjacentes, embora a coroa provi- sória deva ser deixada fora da oclusão (intercus- pidação máxima e todas as posições excêntricas) durante a fase de cicatrização. Ao executar um protocolo de carga imediata, o médico dentista deverá controlar a oclusão, uma vez que a mobi- lidade dos dentes naturais adjacentes aumenta durante a inflamação e a cicatrização do leito implantar.!!!42 O médico dentista poderá fazer impressões finais e colocar a prótese definitiva após um período de cicatrização de seis a 12 se- manas. Enquanto os tecidos moles e duros cica- trizam, os contactos interproximais e o formato das margens gengivais permitem que o tecido JADA, Vol. 6 - N.º 1, Janeiro/Fevereiro 2006 27 Copyright 02006 American Dental Association. AI rights reserved. TEMA DE [CAPA em maturação se adapte à prótese provisória. O médico dentista poderá terminar a prótese final quando os tecidos gengivais estiverem total- mente desenvolvidos, normalmente seis semanas ou mais após a colocação do implante. PLANIFICAÇÃO DO TRATAMENTO IMPLANTAR NA ARCADA EDENTULA Que tipo de prótese deverá ter tida em con- sideração? Arcada inferior. O médico dentista pode restaurar a arcada inferior usando uma prótese total fixa, uma prótese parcial fixa ou uma sobredentadura. A prótese total fixa pode ser fundida em ouro ou ter uma estrutura em titânio fabricada por meio de tecnologia CAD/CAM, com dentes de prótese em resina acrílica ou dentes revestidos a porcelana.! Uma sobredentadura com fixação ao implante pode ser suportada e retida totalmente pelo implante ou por uma combinação de prótese suportada pela mucosa e pelo implante.“ Arcada superior. No caso de haver reabsorção óssea mínima, a restauração do maxilar superior edêntulo com uma restauração de porcelana fun- dida no metal é uma possibilidade.* O trabalho de diagnóstico deverá incluir impressões, regis- tos de relação mandibular e uma prova estética de prótese com dente . Para determinar o grau de suporte labial, o médico dentista deve avaliar a linha do sorriso (isto é, os planos oclusais ante- rior e posterior) de um set-up de diagnóstico co- locado na boca. Além disso, deverá avaliar o su- porte labial do paciente com e sem o flanco vestibular anterior.?24º A linha do sorriso ante- rior, tanto relaxada como exagerada, demonstra não só o grau previsto de exposição dentária, mas também dá pistas sobre o comprimento esperado da coroa, da visibilidade gengival e da possível necessidade de porcelana da cor da gen- giva para criar o comprimento adequado dos dentes e melhorar a estética. É importante discutir o plano de tratamento com um técnico de laboratório dentário, antes de estar finalizado. Uma prótese superior fixa tem uma maior incidência de problemas ao nível da estética, da fonética e da higiene oral do que uma sobredentadura; isto está associado em par- te a dentes anteriores excessivamente longos, pônticos cantilever vestibulares excessivos e complicações mésio-distais com as formas dos vãos.'º Dada a complexidade clínica e laborato- rial destes tipos de próteses, a alternativa po- derá ser uma sobredentadura superior sobre quatro a cinco implantes, normalmente ligada 28 JADA, Vol. 6- N.º 1, Janeiro/Fevereiro 2006 por um sistema de attachment de clip e barra rígida. A sobredentadura permite frequente- mente prever a estética e o suporte labial e evita a passagem do ar (por exemplo, por cima da prótese ou através de rebordos gengivais). Uma sobredentadura é geralmente o tratamento de eleição de pacientes com reabsorção moderada a grave, problemas de destreza e problemas com a fonética dos sons palatinos.!*4447 Uma prótese total fixa será o mais apro- priado? As próteses totais fixas permitem uma função excelente e têm boa aceitação por parte dos pacientes.'**” Durante as fases de diagnós- tico, o médico dentista deverá discutir com o paciente as vantagens e as desvantagens da prótese total fixa, comparativamente com as da sobredentadura. Se recorrer à reconstrução metalo-cerâmica fixa da arcada total, o médico dentista deverá considerar a substituição de cada três dentes por uma prótese total fixa sobre dois implantes (por exemplo, nos dentes 13 a 11), usando os contornos do pôntico para alinhar o implante e responder aos requisitos da esté- tica? Uma reconstrução superior fixa implica entre seis a oito implantes (primeiro molar, primeiro pré-molar, canino e incisivo central) com quatro próteses parciais fixas independentes (molar a pré-molar, canino a incisivo central, bilateralmente). Com cuidado para limitar a car- ga, o médico dentista poderá utilizar seis im- plantes com cantilevers distais em duas próteses parciais fixas (pônticos cantilever limitados a um dente com o tamanho de um pré-molar). Uma sobredentadura deve usar um número suficiente de implantes para uma estabilidade a longo prazo; normalmente quatro no maxilar superior (região canina e do segundo pré-molar) e dois na região do canino e do primeiro pré-molar inferiores.'* Através de um set-up de prótese, o médico dentista fabrica uma guia radiográfica com marcadores radiopacos (tais como gutta-per- cha ou as hastes de uma broca) na prótese nos sítios de referência. Uma abordagem alternativa envolve duplicar o set-up de prótese com dentes feitos através de sulfato de bário a 5% misturado com uma resina autopolimerizável transparente. Esta abordagem permite uma fácil visualização do tamanho do dente, do ângulo e da sua posição na planificação do tratamento convencional ou auxiliada por meio de tomografia computorizada. No maxilar inferior, o set-up de ensaio ajuda o médico dentista a avaliar a altura e a posição dos dentes de prótese relativamente à anatomia das estruturas anexas. Uma prótese total fixa Copyright 02006 American Dental Association. AI rights reserved. convencional com dentes acrílicos requer um mí- nimo de 15 mm desde o rebordo alveolar até ao plano incisal planeado.?º Caso a dimensão verti- cal da oclusão e a anatomia mandibular sejam insuficientes, o médico dentista poderia realizar uma alveolectomia agressiva ou reabilitar os dentes afectados com próteses metalo-cerâmicas (com a planificação do tratamento incluindo o custo adicional). O médico dentista deverá recorrer a informa- ção radiográfica e a um set-up de diagnóstico para o ajudar a determinar o tipo de prótese definitiva. Relações esqueléticas de Classe I e II com reabsorção mínima poderão permitir con- tornos normais e suporte labial com uma prótese total fixa. Uma relação prognática de Classe HI pode aumentar os problemas estéticos, especial- mente se os implantes não puderem ser coloca- dos distal relativamente ao foramen mentoniano. Nesses casos, uma abordagem com sobredenta- dura terá um resultado mais previsível. Uma sobredentadura será o mais apro- priado? A abordagem por meio de sobredenta- dura dá ao paciente uma grande flexibilidade ao nível do tratamento. Num artigo de 2002, os ora- dores numa conferência de consenso subordinada ao tema das sobredentaduras realizada na uni- versidade McGill em Montreal recomendaram como padrão de tratamento da mandíbula edên- tula dois implantes e uma sobredentadura.! Esta abordagem minimamente invasiva aumenta significativamente a massa óssea fisiológica do paciente, a sua qualidade de vida e, possivel- mente, o seu estado nutricional.” Dois implantes espaçados entre 12 e 16 mm um do outro (ponta a ponta) na região canina inferior podem ser restaurados com attachments livres, tais como os attachments de bola, Locator (Zest Anchors, Escondido, Calif.) ou os attachments tipo ERA (Sterngold, Attleboro, Mass.), ou um sistema de sobredentadura com barra (por exemplo, uma barra Hader [Attachments International, San Mateo, Calif.]) e um attachment de clip em plástico na prótese. As reconstruções com barra são apropriadas para implantes não-paralelos, nos quais a barra de ligação é concebida para tornar paralelas as papilas retromolares (fulcro de rotação), permitindo que a sobredentadura ganhe retenção a partir da barra e suporte a partir do tecido mucoso.” Para pacientes sensí- veis à pressão nos tecidos da mucosa mandi- bular, o médico dentista deverá considerar a colocação de quatro implantes ligados por uma barra rígida e uma sobredentadura que repouse TEMA DE (CAPA apenas na barra. Na arcada superior, uma sobre- dentadura requer normalmente quatro a seis implantes rigidamente ligados a um sistema de attachment de barra e clip. CONCLUSÃO O uso de próteses dentárias implanto-suportadas dotou os médicos dentistas da capacidade acres- cida de substituir dentes perdidos de uma forma previsível. Novos modelos e novos tratamentos da superfície dos implantes expandirão ainda mais o uso desta solução, especialmente em áreas de carga imediata e em áreas de fraca qualidade óssea através da aplicação das tecno- logias da engenharia de tecidos. No entanto, o resultado final — um paciente satisfeito — advém de uma avaliação cuidada e do trabalho de equipa entre o médico dentista e os seus colegas das especialidades que poderão estar envolvidas na reabilitação. = This article was translated by Revisfarma, Edições Médicas, Lda., from the original article published in The Journal of the American Dental Association, August 2005; Volume 136, Number 8 with the permission of American Dental Association, O 2006 American Dental Association. AIL rights reserved O Dr. Standford é Centennial Fund Professor for Clinical Research, Dows Institute for Dental Research and Department of Prosthodontics, e director do Office for Clinical Research, The University of Iowa College of Dentistry, Towa, e-mail “clark-stanfordQuiowa.edv”. 1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Bránemark PI. A 15-year study of osseointe- grated implants in the treatment of the edentulous ja. Int J Oral Surg 1981; GasTAI6, 2. Eckert SE, Laney WR. Patient evaluation and prosthodontie treatment planning for osscointegrated implants. Dent Clin North Am 1989;38:599-618, 8. ADA Council on Scientific Affairs. Dental endosseous implants: an update. JADA 2004:135:92-7. 4. Gapská R, Wang HL, Mascarenhas P, Lang N. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Implants Res 2003;14:515-27. 5. Stanford CM, Brand RA. Toward an understanding of implant oeclusion and strain adaptive bone modeling and remodeling. J Prosthet Dent 1999;81553-61 6. Stanford CM. 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