Interlandi 11 - dentadura mista, Notas de estudo de Odontologia
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ORTODONTIA - INTERLANDI - HUBERTT GRÜN.
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11 ORTODONTIA E

DENTADURA MISTA Q. M. Ringenberg

Introdução

o período em que se desenvolve a denta- dura mista, permite- a possibilidade de serem consideradas todas as fases da atividade orto- dôntica, Prevenção, interceptação, correção e observação pré-corretiva.

A procura de correções ortodônticas per- feitas tem levado os ortodontistas a pesquisar intensamente e também a testar as vantagens e desvantagens do tratamento durante a den- tadura mista.

No início do desenvolvimento da Orto- dontia, acreditava-se que se poderia conseguir ótimos resultados sempre que se iniciasse o tratamento nas fases iniciais do desenvolvi- mento das maloclusões. No entanto, pesqui- sas e experiências, ao revelarem diferentes conceitos sobre crescimento, modificaram aquelas atitudes clínicas.

Mesmo as melhores técnicas conhecidas, que deveriam levar ao desenvolvimento de oclusões normais, muitas vezes mostraram-se não eficientes, forçando a modificação dos conceitos sobre a melhor época para o início do tratamento.

Aqueles que acreditavam ser impossível re- orientar crescimento, eram de opinião de que o tratamento não era necessário antes da erup- ção de todos os dentes permanentes. Acredita- vam, ainda, que somente os processos alveola- res poderiam ser afetados pelo tratamento or-

todôntico. O estudo das áreas de crescimento era o que justificava aquela conduta.

Os que propugnavam a favor do tratamen- to antecipado, acreditavam que a hereditarie- dade desempenhava o principal papel em crescimento e desenvolvimento, como acredi- tavam também na função, como um segundo fator, igualmente importante. Aceitava-se que a função normal permitiria que o crescimento e o desenvolvimento alcançassem sua maior potencialidade em simetria e harmonia. Esta conclusão parecia não destoar com a teoria da matriz funcional sobre o crescimento. As con- seqüências advindas da função normal são demonstradas nos casos de mordidas cruza- das bilaterais, falsas Classe III, Classe II exa- geradas e maus hábitos relacionados com po- legar e língua. Após a ocorrência da função normal, o crescimento e o desenvolvimento decorrentes serão mais perfeitos. Estas mes- mas considerações podem ser feitas em certos casos de Classe III, embora a constatação seja mais difícil.

"Tratamento antecipado" refere-se àquele iniciado antes da erupção dos dentes perma- nentes.

Na história da ortodontia, é óbvio ter havi- do diferenças de opiniões vigentes em muitos aspectos, como surgiram também conceitos que mereceram apoio geral.

A Ortodontia já possui um longo roteiro histórico desde seu início, porém, ainda se es-

peram grandes desenvolvimentos. O que a pesquisa nos traz hoje pode ser

considerado obsoleto amanhã, uma vez que a população experimenta mudanças constantes, tanto evolutivas como genéticas.

Provavelmente, sempre haverá dificulda- de de se conseguir completo entendimento entre os ortodontistas quanto à melhor época para início do tratamento, apesar de todo pro- gresso que possa ocorrer.

Haverá também dificuldades para a defini- ção da oclusão normal e para o reconhecimen- to do melhor balanceamento facial; haverá modificações de opinião, de forma geral, quan- to à aceitação dos padrões estéticos; ocorrerá também divergências com respeito à função e à exatidão na previsão de crescimento.

Em cefalometria, o reconhecimento de cer- tas "médias" têm merecido razoável aceita- ção, de sorte que algumas normas possam ser estabelecidas naquele campo de atividade. Presentemente, algumas conjeturas elabora- das sobre crescimento são possivelmente acei- tas, porém, a resposta final neste assunto ain- da reside em futuro distante.

A previsão de crescimento individual dos ossos da cabeça e da face e também a direção do mesmo, é uma possibilidade que se apre- senta, o que permitirá, portanto, prever a con- figuração final do indivíduo.

Com as limitações acima é ainda viável a discussão sobre a melhor época para o início do tratamento do paciente ortodôntico. É, no entanto, difícil dividir o tratamento em estági- os bem caracterizados em virtude da ocorrên- cia freqüente de sobreposições de tipos de tra- tamento e tipos de maloclusões.

Tratamento Precoce

É recomendável a tentativa de se estabele- cerem estágios do desenvolvimento dentário a serem relacionados à época de início do tra- tamento. As classificações das maloclusões não se identificam com os diferentes estágios de tratamento, mas se adaptam aos três está- gios de desenvolvimento dentário.

A época de início do tratamento ortodôntico pode ser dividida em três períodos essenciais: primeiro, o antecipado ou tratamento na denta- dura decídua; segundo, o intermediário ou tra-

tamento na dentadura mista; terceiro, o último estágio ou tratamento da dentadura permanente.

O tratamento antecipado implica na crian- ça de idade pré-escolar. Aqui, fatores ambien- tais como os maus hábitos (polegar, dedo, lín- gua e lábio) devem ser considerados. Este es- tágio de tratamento deve ter início tão cedo quanto a cooperação do paciente permita.

Há algumas diversidades de opiniões quanto à época ideal para a indicação dos dis- positivos de eliminação dos maus hábitos. As idades recomendadas variam de três a seis anos de idade. Os que aceitam a idade mais tardia, acreditam que os dentes permanentes, enquanto não termina a erupção, não são afe- tados por fatores ambientais e seguem um cur- so hereditário de erupção pré-determinado.

As anormalidades ambientais, funcionais e estruturais devem ser corrigidas durante o estágio antecipado de tratamento. Elas podem ser deformidades esqueléticas, dentárias ou miofuncionais.

Geralmente, o hábito de chupar o dedo é o primeiro dos fatores ambientais a chamar a atenção e acredita-se que ele desaparece aos cinco anos de idade. Em casos extremos, é aconselhável corrigir o hábito aos três anos. Grades linguais fixas são deixadas em posição durante certo período, ou inibindo o hábito, ou prevenindo posterior deformação. O tratamen- to brinda resultados favoráveis na maioria dos casos, muito embora a explicação parp os mes- mos ainda não seja bem conhecida. O disposi- tivo de correção do mau hábito poderia ser entendido como uma "muleta", na maioria dos casos. Muito pouco destes dispositivos estão sendo empregados atualmente, o que eviden- cia não ser esta conduta clínica realmente ne- cessária. Outros métodos têm sido propostos.

Tem havido sugestões de psicologistas, consideradas satisfatórias para a correção dos maus hábitos em certas crianças. O "poder do pensamento positivo" está agora em uso, o que poderá dar à criança uma razão para a supressão do hábito. Basicamente, a elimina- ção do hábito de chupar o dedo depende, evi- dentemente, de uma ação voluntária, se o de- sejo da criança for suficientemente forte. O hábito pode ser eliminado satisfatoriamente por sugestão, se for voluntário e por dispositi- vos extra-bucais, quando for involuntário,

como, por exemplo, durante o sono. O dispo- sitivo com mais freqüência empregado, é uma luva branca, usada durante horas de maior prevalência, como ao dormir, ao ver televisão etc. Os resultados decorrentes do uso de dis- positivos extra-bucais e providências de or- dem psicológica têm sido animadores.

O pressionamento lingual atípico se dife- rencia do hábito de chupar o dedo, uma vez que o primeiro é menos voluntário. É eviden- te que, através de terapia adequada, o pacien- te poderá controlar melhor a língua. Os exer- cicios podem ser feitos sob orientação, com eficiência e permitindo bons resultados. Uma vez que o paciente se conscientize do esforço despendido, a deglutição atípica pode ser eli- minada. Sempre que a deglutição se condicio- na a uma ação involuntária, a língua adota a postura original.

Certos movimentos linguais estão identifi- cados com anormalidades estruturais, tais como mordidas abertas e Classes II ou III acentuadas. No entanto, é difícil determinar qual dos dois é o primeiro a aparecer, se a deformidade estrutural ou o pressionamento lingual atípico.

É lógico que a língua assuma posições dife- rentes da normal, ao falar, comer e quando os dentes estiverem mal relacionados. O tamanho das tonsilas, a profundidade do palato e as in- serções musculares na estrutura esquelética são fatores que interferem na posição da lín- gua. Estes fatores demonstram que as anorma- lidades estruturais e funcionais devem ser eli- minadas antes da indicação da terapia lingual.

Se for obtida estabilidade de resultados sem terapia lingual, é óbvio que o problema o ressionamento lingual atípico foi resolvi- a também, o que denota, sem dúvida, um , - a resultado.

Quando a terapia lingual é empregada an- tes a tratamento ortodôntico e a criança exi- be condições para possível recidiva após o tratamento, a conduta recomendável tem sido recorrer novamente à terapia lingual, após ter conseguido a normalização da função.

os casos de pressionamento lingual atípi- co verdadeiro, os resultados serão sempre desfavoráveis. O pressionamento atípico não deve ser esquecido, seja como fator etiológico nas maloclusões ou como circunstância atuan-

te nos resultados finais dos tratamentos orto- dônticos. Portanto, o que se conhece presente- mente sobre esse tipo de correção deixa muito a desejar.

Deve ser considerada também a existência de um pressionamento lingual atípico transi- tório. Uma criança de seis ou sete anos de ida- de, por exemplo, pode ter pressionamento atí- pico e, ao atingir os nove ou dez anos, esta anormalidade pode desaparecer sem nenhu- ma interferência.

A correção das mordidas cruzadas, no es- tágio de tratamento antecipado, tem merecido atenção especial sempre que a função seja considerada como importante fator durante o crescimento. Os métodos de correção das mordidas cruzadas são bem conhecidos.

Uma mordida cruzada é, ao mesmo tem- po, de natureza estrutural e funcional. A etio- logia pode ser de natureza ambiental, porém, o fator etiológico mais decisivo é a hereditari- edade. Podem ser citados os seguintes tipos de mordidas cruzadas:

1. Mordida cruzada anterior (pseudo Classe III)

2'. Mordida cruzada posterior unilateral (li- nha mediana normal) .

3. Mordida cruzada posterior unilateral (li- nha mediana anormal)

4. Mordida cruzada bilateral 5. Síndrome de Brodie (segmentos posterio-

res mandibulares em completa relação lingual aos dentes maxilares).

A mordida cruzada anterior pode indicar uma Classe lII verdadeira, ou uma pseudo Classe m. Para a diferenciação destes tipos de maloclusão, é necessária análise bem cuida- dosa. Nos casos de uma pseudo-relação mesi- al, é comum poder retruir a mandíbula o sufi- ciente para a obtenção de uma mordida de topo dos dentes anteriores.

A mordida cruzada unilateral e com boa simetria requer, para sua correção, apenas um elástico" oclusívo-transversal",

Uma relação assimétrica entre os maxilares envolve procedimentos mais complexos, uma vez que nestas circunstâncias devem ser con- sideradas correções esqueléticas e de posição dentária. Pode ser necessário recorrer à ex-

pansão maxilar, com movimentação mais níti- da do lado oposto à mordida cruzada, o que permite a correção da linha mediana.

O tratamento da pseudo Classe III pode ser bem simples, devendo ser corrigido em período de tempo bastante curto. A Classe III verdadeira é um problema mais complexo. Ela é, sob o ponto de vista etiológico, estrita- mente hereditária e se caracteriza pela impos- sibilidade que o paciente encontra de retruir o mento até alcançar uma relação oclusal de topo, entre os incisivos. Muito comumente, ela é encontrada associada com mordida cru- zada posterior bilateral. As características fa- ciais destes dois tipos de maloclusão podem ser semelhantes.

O tratamento da maloclusão de Classe lII, neste período, não deve ser negligenciado. O retorno à função normal é essencial. Enquanto que a Classe III verdadeira necessita de provi- dências mais complexas, como mentoneira, ou tração elástica que poderá se estender por vários anos, o tratamento da pseudo Classe lII pode demorar apenas alguns dias ..

O guia incisal mandibular, que deverá ser usado continuamente durante uma ou duas semanas, apresenta resultados bem favoráveis no tratamento das pseudo Classe III. Devem ser observadas, no entanto, algumas condi- ções para a sua indicação:

1. Deve haver um suficiente trespasse verti- cal dos dentes anteriores.

2. Deve haver espaço disponível amplo. 3. O paciente deve exibir um deslocamento

de direção anterior durante o fechamento da mandíbula.

Quando nenhuma destas condições estive- rem presentes, serão indicadas providências mais complexas.

Um aparelho comumente empregado é aquele que consiste em um arco lingual fixo, como mola digital auxiliar. Um outro é a placa acrílica removível, com molas digitais ativadas.

Pesquisadores e clínicos conceberam e tes- taram o aparelho de abertura da sutura pala- tina e os resultados estão sendo, atualmente, melhor estudados. A abertura da sutura não encontrou fácil aceitação, uma vez que o inte- resse imediato nas correções residia em movi-

mentação ortodôntica, e não ortopédica. A ex- pressão "abertura sutural" não era comurnen- te empregada. Pesquisas e observações clíni- cas têm evidenciado o mérito deste tipo de aparelho, de forma que ele deveria ser incluí- do possivelmente como uma planificação a ser obedecida em tratamento precoce. Os re- sultados são dramáticos e de grandes benefí- cios, sendo coadjuvante na melhora da rela- ção funcional no desenvolvimento da denta- dura da criança em crescimento.

Sempre que surgem novas tendências de tratamento, muitos ortodontistas as seguem, indiscriminadamente e aqui é conveniente lembrar que a chave para se conseguirem bons resultados com o aparelho de abertura da sutura, está em se assegurar um completo controle do mesmo. Ele deve ser fixo, isto é, com bandas cimentadas de sorte que o paci- ente não possa removê-lo. É um aparelho ex- tremamente bem tolerado e a mãe poderá rea- justá-Io uma ou duas vezes ao dia. A criança será atendida com intervalos de duas sema- nas até que atinja o objetivo esperado. Às ve- zes é necessária a construção de um segundo aparelho para a expansão do arco maxilar. A contenção é tão necessária neste como em qualquer outro procedimento ortodôntico. A observação periódica é necessária a fim de se- rem avaliados os resultados.

Quando mordidas cruzadas bilaterais ou unilaterais dos primeiros molares ocorrem, associadas às relações de Classe II, o casquete de expansão é um ótimo recurso, e deve, por- tanto, ser o aparelho escolhido nestes casos. O arco de expansão deve ser usado com um cas- quete de tração controlada em vez da tração cervical, devido à tendência desta última de favorecer a perda de controle. A abertura su- tural tem sido evidenciada após o uso daque- la ancoragem extra-bucal.

Não se deve entender que não haverá ne- cessidade de tratamento posterior. Mas, no caso de uma correção ser indica da mais tarde, ela será de menor complexidade e haverá uma estrutura mais favorável para o desen- volvimento corretivo.

Durante a dentadura mista, os dentes com erupção ectópica devem ser necessariamente observados. A causa deve ser eliminada e, ao lado de contínua observação, devem ser insti-

tuídas medidas de interceptação. Deve ser ainda detectada a presença de dentes supernu- merários que devem ser removidos como me- dida ortodôntica preventiva.

Estágio de Tratamento da Dentadura Mista

o estágio intermediário ou "da dentadura mista" é o que apresenta grandes oportunida- des quanto à melhor época para início de trata- mento. A maior porcentagem das maloclusões deveria ser tratada neste período ..É o estágio em que o crescimento facial é tido como fator predominante e identifica-se pela ocorrência da erupção dos incisivos superiores, inferiores e dos quatro primeiros molares permanentes.

Nos períodos iniciais da dentadura mista, é comum a sugestão de tratamento ortodôntico por pais que visitam, apreensivos, o consultório.

O ortodontista deve poder distinguir o normal do anormal e sempre atentar para im- portantes características que cercam o trata- mento durante a dentadura mista.

Aos cinco anos, na dentadura decídua já completa, observa-se uma mordida de topo que desaparece ao irromperem os incisivos maxilares e mandibulares. Há tendência para aumento da protrusão dentária, bem como da sobremordida e da sobressaliência que deve- rão normalizar-se. Neste estágio há uma rela- ção de cúspide entre os molares. Esta não é a verdadeira Classe I, como é vista na dentadu- ra permanente.

É perfeitamente normal um espaço media- no, visto algumas vezes, entre os dois incisi- vos centrais, sendo difícil avaliar a necessida- de de se recorrer à frenectomia. São os seguin- tes os fatores principais a serem considerados para a indicação desta operação:

1. A angulação dos incisivos centrais. 2. A relação entre os incisivos centrais e

laterais. 3. A identificação do freio. 4. O estudo da inserção através de radio-

grafias intra-orais.

Incisivos centrais e laterais inclinados labi- almente, com espaços interproximais e per- tencentes a um caso com relação molar de

Classe I, estão desprovidos de proteção labial. É recomendável retrair estes dentes a fim de que sejam providenciadas uma função labial melhor, com maior proteção aos dentes.

A Maloclusão de Classe 11

Até agora foram analisados padrões funcio- nais e estruturais, porém nada foi mencionado sobre padrões ou tendências de crescimento. É o estágio intermediário de tratamento, dentre todos, o que melhor se presta para as interven- ções que afetam tendências de crescimento.

O tamanho da cabeça aumenta expressiva- mente do nascimento aos cinco anos de idade. A velocidade de aumento, entre os cinco e oito anos, tende a diminuir. A fase de cresci- mento da adolescência surge nos fins do está- gio intermediário e é durante este período que há oportunidade de se conseguir altera- ções esqueléticas. Portanto, o estágio interme- diário é o período ótimo para tratamento da Classe 11divisão 1ª e 2ª, que não exibam dis- crepância de modelo.

Os casos de Classe 11podem merecer os mais irregulares padrões de tratamento du- rante o estágio intermediário. O sexo é um dos fatores de variação e as mulheres serão tratadas mais cedo do que os homens, devido ao desenvolvimento dentário mais acelerado.

O tratamento durante a fase da adolescên- cia ocorre entre as idades de oito a catorze anos. A época mais precoce a ser considerada no tratamento da Classe 11divisão 1ª é logo após a erupção dos incisivos laterais superio- res. O período mais tardio para o início da ancoragem extra-bucal na Classe lI, é aos 14 anos de idade, quando todos dentes decíduos já se exfoliaram e a erupção dos segundos molares possam já ter iniciado. No entanto, se houver uma base apical extremamente gran- de, o tratamento poderá ser considerado numa idade menor.

O propósito do tratamento neste estágio é o estabelecimento de uma dentadura normal, bem como boa relação esquelética e relação incisal. Após se conseguirem estas relações, elas devem ser mantidas através de conten- ção, durante o período de transição. Se houve necessidade de tratamento posterior, ele ocor- rerá na dentadura permanente.

Uma vez estabelecida uma relação funcio- nal normal, espera-se que o crescimento seja mais favorável. A expectativa de um bom re- sultado no tratamento da Classe 11divisão 1ª deve apoiar-se em dois fatos básicos: primei- ro, cooperação do paciente e, segundo, um bom potencial de crescimento. ..Tendências diversas de crescimento ocor-

rem comumente e elas devem ser considera- das inerentes a cada caso.

O plano básico de tratamento no primeiro estágio é estabelecer um "clima" para o me- lhor crescimento possível. Isto é conseguido ao ser estabelecida uma intercuspidação nor- mal dos dentes durante o período em que ocorre mais expressivamente, o crescimento e o desenvolvimento da face.

Os mais altos objetivos do tratamento se- rão atingidos mais prontamente ao ser obtido o melhor padrão funcional possível. Corre- ções posteriores serão facilitadas se for conse- guida uma relação cuspídea normal para os dentes de ancoragem. -

Desde que o maior crescimento facial, du- rante este período, ocorre em altura e profun- didade, é evidente. que as correções devam ser naquelas direções.

Deve ser feito um diagnóstico diferencial relativo aos padrões de crescimento. A Classe 11divisão 1ª está relacionada a anormalidade de crescimento, tanto verticais como horizon- tais. Os critérios de tratamento devem basear- se nos padrões de normalidade da dentadura, nos padrões esqueléticós e ainda em cresci- mento, desenvolvimento sexo e idade.

As maloclusões típicas de Classe 11divisão 1ª que, observadas no estágio de dentadura mista, apresentem boa profundidade e boa al- tura faciais e com boa relação entre as bases apicais, com padrão esquelético, portanto, ca- racterístico da Classe I, podem ter o tratamen- to adiado para os últimos períodos da denta- dura mista, ou mesmo, para o início da denta- dura permanente.

A Classe II divisão 1ª esquelética, com face retrognática convexa e exibindo uma grande diferença entre as bases apicais, merece consi- derações totalmente opostas às acima enunci- adas. Com muita freqüência, este tipo de face mostra um padrão de crescimento com resul- tantes mais em direção inferior do que para

frente. O eixo Y e a inclinação do plano man- dibular mostram tendência para valores mai- ores que os normais. A sobremordida é menos pronunciada, com uma altura facial inferior que tende a ser excessiva. Estes são os casos que oferecem motivos para maiores preocu- pações. O crescimento da mandíbula exige tí- pica rotação de sentido horário e, com o trata- mento, as características mencionadas podem acentuar-se. Sempre que o tratamento não for iniciado antes de ocorrer o período de maior crescimento da face, o prognóstico será consi- derado apenas razoável.

É recomendável, com pacientes deste tipo, iniciar a tração extra-bucal o quanto antes, preferivelmente, durante a erupção dos incisi- vos laterais superiores. Tal providência tem por objetivo modificar a direção do cresci- mento maxilar a fim de reduzir a convexida- de facial. Alguns autores recomendam o iní- cio desta mecânica numa idade ainda menor, com a intenção de se aproveitarem, ao máxi- mo, os resultados ortopédicos.

A direção e a quantidade de força extra- bucal são importantes fatores a serem consi- derados para o atingimento dos resultados desejados. Assim, forças de 500 a 2500gramas que têm sido sugeridas e tratamentos orto- dônticos que foram levados a bom termo, de- penderam da cooperação dos pacientes e do crescimento, sendo este último de importân- cia inexcedível.

Quando não houver discrepância entre os tamanhos dos dentes e a base apical, e a so- bremordida for normal, há bons resultados------------.:. / com o uso exclusivo da tração extra-bucal. E 'um tratamento de primeira fase que não deve ser confundido com o tratamento final, .muito embora, em certos casos, seja a única intervenção necessária. O paciente deve ser observado, após o tratamento, por um perío-- do de tempo bastante longo e se necessário, deve-se recorrer ao uso da tração extra-bucal para que os resultados obtidos persistam até a idade adulta.

Pacientes com maloclusão de Classe 11di- e- visão 1ª e deficiência de crescimento vertical da face inferior exibem, por vezes, uma pro- fundidade facial aceitável, ao mesmo tempo em que apresenta uma relação esquelética e dentária da referida classe. Como característi-

ca destes pacientes, é citado o ângulo XY*(Ri- cketts) diminuído, com altura facial inferior, inadequada.

Estes casos não respondem bem às trações cervical ou occipital aplicadas isoladamente. A fim de serem conseguidos resultados favo- ráveis, nestas faces convexas, deve ser au- mentada a dimensão vertical. Além das forças extra-bucais, devem ser aplicados também elásticos intrabucais. A intrusão dos dentes anteriores inferiores também contribuem para a aproximação de um padrão de normalida- de. Após a correção, nota-se uma tendência para recidiva da sobremordida, o que implica numa acentuação da abertura da mordida an- terior durante a correção. Aproximadamente 50 por cento da sobremordida inicial voltará a se instalar.

A correção das deficiências de dimensão vertical encontra melhores resultados quando realizada entre o período intermediário e o fi- nal da dentadura mista.

A análise do espaço disponível para os dentes, nas maloclusões de Classe Il divisão 1ª, pode levar facilmente a enganos. O clínico poderá recorrer a extrações quando elas não são indicadas. Ao lado da relação dente X osso, nas medições realizadas, devem tam- bém ser lembrados os músculos dos lábios e da língua que interferem na posição dos inci- sivos mandibulares.

A função muscular normal pode alterar a aparente discrepância entre tamanho dentário e espaço ósseo. Os estudos sobre extrações sucessivas indicam que a discrepância entre dentes e arcos é de difícil mensuração nos ca- sos de Classe Il divisão 1ª. A eonclusão destes estudos nos informa que a redução da Classe Il para Classe I, antes das extrações, é o pro- cesso a ser adotado.

A divisão 2ª segue um padrão idêntico aos casos de divisão 1ª com sobremordida. A falta de dimensão vertical da face inferior implica na abertura da mordida. Este recurso, por ou- tro lado, diminuirá a aparente discrepância entre dentes e base óssea, da arcada inferior.

A posição na divisão 2ª dos dentes anterio- res superiores pode, na realidade, contribuir

* N.T. - Ângulo entre as linhas násio-básio e sela- gnácio

para a inclinação axial lingual dos incisivos mandibulares. Este contato incisal pode tam- bém produzir um pseudo-retrognatismo da mandíbula. Ricketts demonstrou que, aproxi- madamente, dois terços das maloclusões de Classe Il divisão 2ª exibem o caráter acima aludido. Uma vez eliminada a mencionada interferência, a correção responde favoravel- mente quanto àrecolocação mandibular. Estes fatores contribuem para a adoção do trata- mento conservador (não extração).

Os casos de Classe Il divisão 2ª devem ser manipulados com cuidado extremo no que se refere à extração, sobretudo nas extrações sucessivas.

A conduta básica perante as maloclusões de divisão 2ª é o estabelecimento das caracte- rísticas de uma divisão 1ª através da inclina- ção labial dos dentes anteriores superiores e a adoção da conduta usual para a correção de uma divisão 1ª.

Os bons resultados no tratamento das ma- loclusões de Classe Il dependem largamente do crescimento facial horizontal de após pu- berdade. Estudos comparativos entre trata- mentos com bons e maus resultados tendem a mostrar o crescimento horizontal das faces convexas como um dos mais importantes fatores a serem considerados.

Extrações Sucessivas*

O interesse crescente sobre a terapia das extrações sucessivas, e sua aceitação entre or- todontistas e clínicos gerais, com as conse- qüentes controvérsias que têm ocasionado, despertou interesse no sentido de se esclare- cerem as complexas relações entre aquele tra- tamento e o crescimento.

Heath, Dewel, Lloyd, Kjellgren, Terwilli- ger, Tweed e outros autores, considerados pi- oneiros neste campo, têm explorado em pro- fundidade as extrações sucessivas e estão mais ou menos de acordo quanto às vanta- gens e desvantagens deste método.

(*) Traduzido do artigo "Influence of serial extraction on growth and development of the maxilla and mandible". Amer. J. Orthodont., 53:19- 26, [an, 1967, com permissão de "The c.v. Mosby Co., U.s.A."

As vantagens mais comumente citadas seus trabalhos são que as extrações su-

cessivas permitem movimento dentário fisio- . ico, reduzem o emprego de aparelhagem

e diminuem o período de contenção. Outras vantagens são que a carga nas unidades den- tárias de ancoragem é diminuída e há menos distúrbio para o lado do osso alveolar e es- rruturas periodontais.

As desvantagens incluem: aumento das so- brernordidas. inclinação lingual dos incisivos, tecido cicatricial nos espaços das extrações, di- astema e alteração funcional da língua.

Em estudo realizado na Universidade de Saint Louis, foi encontrada, como grave des- vantagem, a retardação do crescimento da mandíbula. O estudo das extrações sucessivas .. iniciado por Wong e Bardgett e se esten- eu por um período de cinco anos. _Ta Universidade de Saint Louis enceta-

05 uma série de pesquisas que envolveram mais de 200 casos. Em três destes estudos fo- ram empregados os métodos de [acobs, com a ' diferença de que se considerou um maior nú- em de pacientes. \ llitney e Smolen estudaram os efeitos extrações sucessivas em maloclusões de

Classe I sob controle. Dividiram este estudo duas partes. Whitney, cujo estudo envol-

veu o período de observação, empregou 74 crianças, 51 no grupo sob tratamento e 23 no grupo-controle. Os cefalogramas iniciais fo- ram obtidos antes da erupção dos premolares e caninos permanentes e os finais, após o ir- mpimento destes dentes. No grupo sob tra-

tamento foram extraídos, sucessivamente, os caninos, molares decíduos e os primeiros pre-

lares. No grupo-controle os dentes irrom- peram livremente, sem extrações. O tempo

e mediou entre os primeiros e segundos cefalogramas, em cada grupo, foi de 23 meses. _-o grupo sob tratamento os primeiros pre-

lares foram extraídos e se usou uma placa maxilar sem plano de mordida, durante ore-

I o de observação. Foram empregados 18 pontos de referên-

1 medidas lineares e 9 angulares. Com análise estatística (teste "t" e "f") se .de- - ou a similaridade dos grupos no co- e no fim do período de observação. Os

- grupos, no início da pesquisa, mostra-

ram-se idênticos quanto aos padrões esque- léticos e dentários (Fig. 11.1 e 11.2). Devem ser mencionadas algumas diferenças signifi- cantes: no grupo sob tratamento, os incisivos centrais superiores e inferiores apresenta- vam-se mais verticalizados 5 graus do que no grupo-controle. Isto poderia ser atribuído à extração precoce dos caninos decíduos, no grupo sob tratamento, antes da obtenção dos primeiros cefalogramas. Os caninos inferio- res, no grupo sob tratamento, irromperam verticalmente ao redor de 2,8 mm à frente dos caninos do grupo-controle, possivelmen- te devido à média de idade do grupo sob tratamento ser 10 meses mais alta, na época dos primeiros cefalogramas .

Ambos os grupos identificaram-se quanto à posição da base apical em relação ao plano NS, com pontos A e B ligeiramente retruídos.

Algumas modificações interessantes ocor- reram durante o período de observação. A convexidade final se reduziu em ambos os grupos durante este período de crescimento. No grupo sob tratamento, ela se modificou a um nível de confiança de 1% e, no grupo-con- trole, a 5%. O ângulo SNA, em ambos os gru- pos, não mostrou modificações significantes. O SNB aumentou significantemente; o ângulo ANB, somente no grupo sob tratamento, mos- trou redução significante .

A análise dos valores médios mostraram que SNA diminuiu no grupo sob tratamento e aumentou no grupo-controle. Estas modifica- ções de SNA não foram significantes mas afe- taram o ângulo ANB significantemente.

A 'extração sucessiva não afetou a direção de crescimento. As medidas angulares de NS. Gn, NS. Go e Ns. côndilo não mostraram dife- renças entre os dois grupos antes e depois do período de observação.

No grupo sob tratamento, o ângulo NS. Gn foi inicialmente, 68,7 graus e 68,8 no final do período de observação. No grupo-controle, o mesmo ângulo exibiu média de 68,S graus no início e 68,4 no final.

Em ambos os grupos, NS. Go manteve o valor, com variação menor do que 0,3 graus. O valor de NS. côndilo também se manteve nos dois grupos.

A quantidade de crescimento não se mos- trou modificada. Após o período de observa-

Fig. 11.1 - Grandezas angulares

Fig. 11.2 - Grandezas lineares

ção, em ambos os grupos, a maxila e a mandí- bula não exibiram diferenças significantes.

No grupo sob tratamento, a medida linear de altura do ramo mandibular teve valor médio de 46 mm no início do período de ob- servação e 48,9mm no fim, com um aumento de 2,9 mm. No grupo-controle, a média de altura do ramo foi de 46,3mm no início e 49,S mm no fim do período de observação, com aumento de 3,2 mm.

A distância côndilo-ponto B aumentou de 3,5 mm no grupo sob tratamento e 3,6 mm no grupo controle. O comprimento da borda mandibular aumentou de 3,2 mm no grupo sob tratamento e 2,8mm no grupo-controle. A distância sela - ponto A, no grupo sob trata- mento, aumentou de 1 mm, enquanto que, no outro grupo, o aumento foi de 1,4mm. A dis- tância da sela à fissura pterigomaxilar aumen- tou 0,1 mm no grupo sob tratamento e 0;2 mm no grupo-controle.

Os valores médios acima revelam existên- cia de uma similaridade entre grupos, sem ocorrência de diferenças estatisticamente sig- nificantes. Portanto, esta investigação indicou que o crescimento não é afetado pelas extra- ções sucessivas.

Houve ainda concordância com outros tra- balhos sob o mesmo assunto, no que diz res- peito à relação dentes e osso de suporte. No grupo-controle, os incisivos superiores e inferi- ores mantiveram as inclinações axiais, porém, no grupo sob tratamento, os incisivos, em am- bos os arcos, inclinaram-se lingualmente.

No grupo sob tratamento, o incisivo supe- rior verticalizou-se para 98,3 graus, enquanto que no grupo-controle se manteve com 105 graus. O incisivo inferior, em relação à borda inferior da mandíbula, mostrou a inclinação lingual de 3,4 graus no grupo sob tratamento, enquanto que não se notaram modificações importantes no grupo-controle.

Em ambos os arcos o padrão de erupção dos caninos foi afetado pela extração sucessiva. No grupo sob tratamento a erupção sé verificou em direção oclusal e posterior.O canino superior se movimentou 3,9mm no grupo sob tratamento e 0,6mm, mesialmente, no grupo-controle. O ca- nino inferior movimentou-se, em média, 1,8 mm distalmente no grupo sob tratamento e 0,2 mm para frente, no grupo-controle.

A velocidade de erupção dos caninos supe- riores foi, aproximadamente, a mesma em am- bos os grupos, embora no grupo sob tratamen- to a erupção foi de 8,7 mm e no controle, 8,1 mm, indicando uma moderada aceleração no irrompimento do grupo sob tratamento. Os ca- ninos inferiores, durante o período de 23 me- ses entre os cefalogramas, irromperam 4,1mm no grupo sob tratamento e 6,8 no controle.

Em resumo, no grupo-controle, os caninos irromperam oclusal e ligeiramente para ante- rior. Este padrão de erupção, com desvio de direção anterior, foi constatado significante- mente, na mandíbula, a um nível de confiança de 5%.A erupção vertical dos caninos mandi- bulares também foi diferente. Os caninos ir- romperam mais no grupo-controle a fim de alcançar a mesma altura atingida pelos do grupo sob tratamento, durante o período de observação. Isto acena para a possibilidade de que, no grupo-controle mais jovem, os cani- nos tinham maior distância para alcançar a altura vertical máxima e que no grupo sob tratamento, sofreram retardamento de erup- ção, como resultado da extração dos caninos decíduos.

Os primeiros molares permanentes mos- traram diferenças em suas posições. Mesmo com a presença do aparelho superior, os mo- lares, no grupo sob tratamento, movimenta- ram-se mesialmente o dobro da distância ve- rificada no grupo-controle. Os molares inferi- ores movimentaram-se mesialmente numa distância cinco vezes maior no grupo sob tra- tamento. É evidente que a extração sucessiva permite aos primeiros molares, superiores e inferiores, mesializarem-se, diminuindo o comprimento dos arcos. Smolen investigou uma amostra diferente de 77 casos seleciona- dos de documentações iniciais e finais, em que foram estudados os resultados da extra- ção sucessiva e da mecanoterapia. Todos os casos eram de Classe I, com discrepâncias de mais de 7 mm. A amostra compreendeu 28 meninos e 49meninas, com um grupo-contro- le de 9 meninos e 19 meninas e um experi- mental de 19meninos e 30 meninas.

As idades médias das crianças, quando fo- ram obtidos os primeiros cefalogramas, foram de 9 anos e 6 meses para o grupo-controle e de 10 anos para o experimental. A segunda série

e cefalogramas foi traçada após o final do tra- tamento em ambos os grupos. A idade média, após o final do tratamento, foi de 14 anos no grupo-controle e de 13,1anos no experimental. O tempo decorrido entre a primeira e segunda séries de telerradiografias, alcançou a média de 53 meses para o grupo-controle e 37 meses para o grupo experimental.

O grupo-controle teve um incremento de 16 meses de crescimento; portanto, no grupo que sofreu extrações sucessivas, qualquer in- terferência por parte do fator crescimento determinou resultados de valores alterados. O grupo-controle requereu, em média, 19 meses de tratamento ativo e o experimental, L,7 meses. Cada trinta mensurações sofre- ram análise estatística com testes de varian- ça, antes e depois do tratamento. Os resulta- dos deste estudo não mostraram diferença estatisticamente significante para quaisquer das 30 mensurações. As modificações ocorri- das após o tratamento foram idênticas para ambos os grupos. As diferenças não foram significantes a um nível de confiança de 5%. _.ão foram significantes, em nenhum dos IrrUpOs,as modificações que ocorreram em _-S.Gn, NS.Go, NS. côndilo e sela-fissura pterigomaxilar.

O padrão esquelético foi aproximadamen- te o mesmo para ambos os grupos, no começo e final do tratamento. A modificação de NAP foi altamente significante. A convexidade faci- al foi nitidamente reduzida; o ponto A dimi- nuiu, o ponto B aumentou e o ângulo ANB foi reduzido. Em ambos os grupos as modifica- ções foram idênticas e resultaram numa face mais reta.

As medições finais, relativas ao padrão da dentadura, denotaram que os resultados obti- dos em ambos os grupos foram favoráveis. As diferenças observadas não foram significantes a um nível de 5%. Entretanto, quanto mais ncessária foi a movimentação mecânica dos incisivos superiores, mais nítida foi a inclina- ção lingual. Parece, esta circunstância, não ser verdadeira para os incisivos inferiores. Em ambos os arcos ocorreram migração mesial dos primeiros molares e estas modificações, em ambos os grupos, foram significantes esta- tisticamente ao nível de 1 por cento. Esta per- da de ancoragem foi igualmente significante,

tanto nos casos de extrações sucessivas, como nos que envolveram somente mecanoterapia.

Não foram observadas diferenças estatisti- camente significantes ao se compararem os seguintes valores lineares iniciais e finais dos dois grupos: côndilo-ponto B, altura do ramo mandibular, comprimento da borda inferior· do corpo mandibular, ponto A-sela e sela-fis- sura pterigomaxilar. Isto indicou não terem sido afetados os padrões de crescimento dos arcos maxilar e mandibular.

As medições lineares empregadas no estu- do do crescimento (altura do ramo, côndilo- ponto B, comprimento da borda e sela-ponto A) aumentaram significantemente a um nível de confiança de 1%. A altura do ramo e a dis- tância côndilo-ponto B cresceram ao redor de 1 mm mais no grupo-controle, o que era espe- rado, pois, o grupo-controle era 1 ano mais velho no final do tratamento. Isto está de acordo com resultados mencionados por Ri- cketts. As medições médias finais do compri- mento da borda foram, entretanto, as mesmas em ambos os grupos.

No arco maxilar, a distância da sela ao ponto A aumentou, significantemente, ao ní- vel de 1%, como era esperado. O grupo-con- trole aumentou 0,7 mm, mas era 1 ano mais velho, em média. A distância da sela à fissura pterigomaxilar mostrou um aumento em cres- cimento mas sem significância estatística. Se este crescimento tivesse sido significantemen- te maior no grupo-controle, indicaria possível atraso de crescimento no grupo experimental, determinado. pelas extrações sucessivas. No entanto, uma retardação de crescimento não foi evidente.

As desvantagens da presença de um au- mento da sobremordida entre os incisivos su- periores e inferiores, nos casos de extrações sucessivas, deu ensejo a outra investigação feita por Croce com uma amostra de 64 paci- entes, 21 no grupo-controle e 43 no experi- mental. Este estudo foi conduzido em duas etapas, a primeira durante o período de ob- servação e a segunda, do início do período de observação até o fim do tratamento.

Foram observadas modificações idênticas nas sobremordidas de ambos os grupos que aumentou durante o período de observação. A sobremordida diminuiu nos dois grupos

durante a mecanoterapia e se estabilizou em, aproximadamente, a metade do valor inicial. No grupo experimental, entretanto, em que os caninos decíduos foram removidos antes da primeira telerradiografia, observou-se maior sobremordida do que no grupo-controle. Isto se deveu, sem dúvida, à verticalização ocorri- da antes da investigação.

Quando se mediu a distância entre os ápi- ces dos incisivos maxilares e mandibulares, não houve diferença para os dois grupos. In- fere-se que o aumento aparente da sobremor- dida, no grupo das extrações sucessivas, foi devido à inclinação lingual dos incisivos su- periores e inferiores e não à infra-versão da- queles dentes. Todas as medidas das grande- zas esqueléticas foram idênticas.

Estávamos ainda interessados, em quais- quer efeitos que as extrações sucessivas pu- dessem ter sobre os tecidos tegumentares. Dannelly estudou a influência das extrações sucessivas no tecido mole, com uma amostra- gem de 66 casos (22no grupo-controle e 44 no experimental). O autor relacionou alguns pontos do perfil aos planos orbitários e hori- zontal de Frankfurt. Ao analisar as diferenças entre os casos de extrações sucessivas e os de não extração, durante o período de observa- ção, ele encontrou apenas uma diferença sig- nificante, ocorrida na relação entre os lábios e as linhas de referência. Isto devido, basica- mente, à circunstância de que no grupo das

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O estudo dos resultados dos períodos de observação e de tratamento não mostra dife- renças significantes entre os dois tipos de con- duta de extração. A migração mesial dos mo- lares durante o período de observação nos ca- sos de extrações sucessivas, não tiveram con- seqüências desfavoráveis nos resultados fi- nais de tratamento. Aqueles dentes mesializa- ram-se igualmente durante o tratamento ativo no grupo-controle devido à perda de ancora- gem.

As diferenças, que se evidenciaram nestes estudos das extrações sucessivas, residiram na' duração do tratamento e nas idades dos pacientes no final do mesmo.

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