Livro Epidemiologia Básica, Notas de estudo de Epidemiologia
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Livro Epidemiologia Básica, Notas de estudo de Epidemiologia

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Epidemiologia Básica 2a edição

Epidemiologia Básica

2a edição

R. Bonita R. Beaglehole

T. Kjellström

Título em inglês: Basic Epidemiology

Título em português: Epidemiologia Básica

Autores: R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellström

Tradução e Revisão científica: Dr. Juraci A. Cesar

Revisão de português: Elvira Castanon

Diagramação: Rodrigo S. dos Santos

Capa: Gilberto R. Salomão

Publicado pela Organização Mundial da Saúde em 2006, sob o título BASIC EPIDEMIOLOGY, 2nd edition. Copyright © World Health Organization, 2006 O Diretor Geral da Organização Mundial da Saúde garante os direitos autorais da tradução para uma edição em português à Livraria Santos Editora Comércio e Importação Ltda., a qual é exclusivamente responsável pela edição em português.

© Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda.

1a Edição, 1996 1a Reimpressão, 2007 2a Edição, 2010 Todos os direitos reservados. Este livro, ou qualquer uma de suas partes, não pode ser repro- duzido, armazenado em meios recuperáveis, ou transmitido em qualquer forma ou meio eletrô- nico, mecânico ou fotocopiado, sem a permissão prévia e escrita do editor.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

B699e 2.ed. Bonita, R. Epidemiologia básica / R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellström; [tradução e revisão cien- tífica Juraci A. Cesar]. - 2.ed. - São Paulo, Santos. 2010 213p. : il. Tradução de: Basic epidemiology, 2nd. ed. Contém questões e respectivas respostas Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-7288-839-4 1. Epidemiologia. 2. Saúde pública. I. Beaglehole, R. II. Kjellström, Tord. III. Título. 10-0471. CDD: 614.4 CDU: 616-036.22

Prefácio à segunda edição em língua inglesa

Epidemiologia Básica foi originalmente escrito com o objetivo de fortalecer a educação, treinamento e pesquisa no campo da saúde pública. Desde que este livro foi publicado, em 1993, mais de 50 mil cópias foram impressas e traduzidas para mais de 25 lín- guas. Uma lista dessas línguas, bem como do endereço de contato dos editores, pode ser obtido junto a WHO Press, World Health Organization, 1211 – Geneva 27, Suíça. Epidemiologia Básica inicia com a definição de epidemiologia, introduz a his- tória da epidemiologia moderna e fornece exemplos de usos e aplicações da epide- miologia. Medidas de exposição e doenças são tratadas no Capítulo 2 e um resumo dos diferentes tipos de delineamento de estudos, bem como de suas vantagens e limitações, é fornecido no Capítulo 3. Uma introdução ao método estatístico fornece as bases para o entendimento de conceitos básicos e as ferramentas disponíveis para a análise de dados e avaliação do impacto das intervenções. Uma tarefa fundamental dos epidemiologistas é entender o processo de julgamento de causalidade, e isto é fei- to no Capítulo 5. As aplicações da epidemiologia nas diversas áreas de Saúde Pública são abordadas nos seguintes capítulos: doenças crônicas não transmissíveis (Capítulo 6), doenças transmissíveis (Capítulo 7), epidemiologia clínica (Capítulo 8), ambiente e epidemiologia ocupacional (Capítulo 9); política e planejamento é tratado no Capítulo 10. O Capítulo 11, o último, apresenta os passos para que os novos epidemiologistas possam aperfeiçoar sua educação na área e fornece informações a respeito de inúme- ros cursos em epidemiologia e saúde pública. Assim como na primeira edição, Epidemiologia Básica usa exemplos de di- ferentes países para ilustrar diversos conceitos em epidemiologia. Pretende-se, com isso, encorajar estudantes e professores a encontrar exemplos locais relevantes. Cada capítulo inicia com algumas mensagens-chave e termina com uma série de questões curtas (acompanhadas de respostas ao final do livro) para estimular a discussão e avaliar progressos no aprendizado. Os autores são imensamente gratos pela contribuição à primeira edição dos professores John Last e Anthony McMichael. Martha Anker escreveu o Capítulo 4 na primeira edição. Nesta edição, a segunda, este capítulo foi escrito pelo professor O. Dale Williams. A versão na qual o material deste curso é baseado está disponível em http://statcourse.dopm.uab.edu. Correções às equações apresentadas no Capí- tulo 4 foram incluídas na segunda versão impressa desta edição. Os autores também gostariam de agradecer às seguintes pessoas pelas suas contribuições: Michael Baker, Diarmid Campbell-Lendrum, Carlos Corvalen, Bob Cum- mings, Tevfik Dorak, Olivier Dupperex, Fiona Gore, Alec Irwin, Rodney Jackson, Mary Kay Kindhauser, Doris Ma Fat, Colin Mathers, Hoomen Momen, Neal Pearce, Rudolpho

v

Epidemiologia Básicavi

Saracci, Abha Saxena, Kate Strong, Kwok-Cho Tang, José Tapia e Hanna Tolonen. La- ragh Golloghy foi responsável pela edição, enquanto Sofhie Guetanah-Aguettants e Christophe Grangier responderam pelo design gráfico deste livro. O desenvolvimento original deste livro foi apoiado pelo Programa Internacio- nal sobre Segurança Química, programa das Nações Unidas para o ambiente, pela Organização Internacional para o Trabalho (OIT), pela Organização Mundial da Saúde (OMS), pela Agência Sueca de Desenvolvimento Internacional (SIDA) e pela Agência Sueca de Cooperação para Pesquisa em Países em Desenvolvimento (SAREC).

Prefácio à segunda edição em língua portuguesa

Em 1996, quando a primeira edição foi traduzida para o Português, escrevemos neste mesmo espaço que a epidemiologia era uma das ciências que mais crescia no Brasil. Isto ocorria tanto nas escolas médicas quanto nos serviços de saúde. Não deu outra. A epidemiologia capilarizou-se. Adentrou, com força, em inúmeros cursos de graduação e cresceu vertiginosamente nos serviços de saúde. É neste cenário que chega a segunda edição do livro Epidemiologia Básica. O seu objetivo continua sendo o mesmo: ensinar princípios básicos de epidemiologia ao seu usuário, a fim de capacitá-lo a descrever eventos relacionados ao processo saúde-doença e a responder questões específicas sobre causalidade, história natural, prognóstico, prevenção e tratamento, com o objetivo de prevenir a ocorrência de do- enças. Para tanto, aprofundou-se em alguns temas como meio ambiente e avaliação de serviços e aperfeiçoou os Capítulos 6 e 7, que passaram a incluir, também, as doenças crônicas não transmissíveis e a vigilância epidemiológica, respectivamente. A linguagem permanece a mesma, clara e concisa, e os exemplos simples, práticos e provenientes dos mais diferentes países e continentes. Isto reflete a dimensão interna- cional deste livro, o que muito raramente se encontra neste tipo de publicação. Embora haja ainda um longo caminho a percorrer, visto que o objetivo da epidemiologia é melhorar o estado de saúde das populações, tem se observado que esta ciência vem ajudando cada vez mais a formar profissionais mais completos, capazes de ver o coletivo em detrimento ao individual e de pôr a evidência científi- ca acima da experiência pessoal. Esta nova tradução pretende oferecer a todos os países de língua portuguesa, sobretudo ao Brasil, a oportunidade de evoluir nesta caminhada, de fazer a epidemiologia acontecer, de fato, através da implementação de programas com alta resolutividade, com baixo custo e com melhores indicadores de saúde e bem -estar das populações.

Juraci A. Cesar Bernardo L. Horta

Maria Aurora D. Chrestani

vii

Introdução

O objetivo principal da epidemiologia é melhorar a saúde das populações. Este livro- -texto fornece uma introdução aos princípios básicos e métodos epidemiológicos. Ele foi concebido para uma audiência variada e para ser usado no treinamento de profis- sionais na área da saúde e do meio ambiente. Os propósitos deste livro são:

• explicar os princípios de causalidade das doenças com maior ênfase nos fatores modificáveis do ambiente, incluindo comportamentos por ele determinados;

• encorajar a aplicação da epidemiologia na prevenção das doenças e na promo- ção da saúde;

• preparar profissionais da área da saúde para atender de forma integral a cres- cente demanda de serviços de saúde da população e assegurar que os recursos destinados à saúde sejam usados da melhor maneira possível;

• encorajar a boa prática clínica através da introdução dos conceitos de epidemio- logia clínica;

Ao final deste livro, o usuário deverá ser capaz de demonstrar conhecimento sobre: • a origem e aplicação da epidemiologia; • abordagem epidemiológica para definir e medir a ocorrência do processo saúde-

-doença nas populações; • vantagens e limitações dos delineamentos epidemiológicos; • a contribuição da epidemiologia na prevenção das doenças, na promoção da

saúde e no desenvolvimento de políticas de saúde; • a contribuição da epidemiologia para a boa prática clínica; • no papel da epidemiologia na avaliação da efetividade e da eficiência dos

cuidados em saúde;

Espera-se, ao final, que o estudante tenha adquirido uma variedade de habilidades, incluindo a capacidade de:

• descrever as causas comuns de incapacidade, doença e morte na sua comunidade;

• delinear estudo apropriado para responder questões especificas a respeito da causalidade das doenças, historia natural, prognóstico, prevenção, e avaliação de tratamento e outras intervenções, visando prevenir e controlar a ocorrência de doenças.

ix

Sumário Prefácio à segunda edição em língua inglesa v Prefácio à segunda edição em língua portuguesa vii Introdução ix

Capítulo 1 O que é Epidemiologia? 1 Mensagens-chave 1 Contexto histórico 1

Início da epidemiologia 1 Avanços recentes da epidemiologia 1

Definição, área de atuação e usos da epidemiologia 2 Definição 2 Área de atuação da epidemiologia 3

Epidemiologia e saúde pública 4 Causalidade das doenças 4 História natural das doenças 4 Estado de saúde das populações 5 Avaliação de intervenções 5

Conquistas da epidemiologia 6 Varíola 6 Envenenamento por metilmercúrio 7 Febre reumática e doença cardíaca reumática 7 Distúrbios por deficiência de iodo 8 Tabagismo, asbesto e câncer de pulmão 9 Fratura de quadril 9 HIV/AIDS 10 Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) 10

Questões para estudo 11 Referências 12

Capítulo 2 Medindo saúde e doença 15 Mensagens-chave 15 Definindo saúde e doença 15

Definições 15 Critérios diagnósticos 15

Medindo a ocorrência de doenças 17 População em risco 17 Incidência e prevalência 18 Letalidade 22 Inter-relações entre as diferentes medidas 22

Utilização da informação disponível para medir saúde e doença 23 Mortalidade 23 Limitações dos atestados de óbitos 23 Limitações do sistema de registros vitais 24 Estimativas comparáveis 24

Taxas de mortalidade 25 Coeficiente de mortalidade Infantil 26 xi

Epidemiologia Básicaxii

Taxa de mortalidade para menores de 5 anos 26 Taxa de mortalidade materna 27 Taxa de mortalidade entre adultos 28 Expectativa de vida 28 Taxas padronizadas 29

Morbidade 30 Incapacidade 31 Determinantes e indicadores de saúde, e fatores de risco 32 Outras medidas utilizadas em saúde 32

Comparando a ocorrência de doenças 34 Medidas absolutas 34 Comparações relativas 35

Questões para estudo 36 Referências 36

Capítulo 3 Tipos de estudo 39 Mensagens-chave 39 Observações e experimentos 39

Estudos observacionais 39 Estudos experimentais 39

Epidemiologia observacional 40 Estudos descritivos 40 Estudos ecológicos (ou de correlação) 41 Falácia ecológica 43 Estudos transversais (seccionais ou de prevalência) 44 Estudos de casos e controles 44 Estudos de coortes 46 Sumário dos estudos epidemiológicos 49

Epidemiologia experimental 49 Ensaio clínico randomizado 50 Ensaios de campo 50 Ensaios comunitários 51

Erros potenciais em estudos epidemiológicos 51 Erro aleatório 52 Tamanho da amostra 52 Erro sistemático 53 Viés de seleção 53 Viés de mensuração (ou de classificação) 54

Fator de confusão 55 Controle dos fatores de confusão 56 Validade 57 Questões éticas 58

Questões para estudo 60 Referências 60

Capítulo 4 Estatística básica: conceitos e ferramentas 63 Mensagens-chave 63 Resumindo os dados 63

Tabelas e gráficos 64 Gráfico de pizza e de barras empilhadas 64

Sumário xiii

Mapas de taxas 65 Gráficos de barras 65 Gráfico de linhas 66 Distribuição de frequências e histograma 66 Distribuição normal 67

Resumindo os números 67 Média, mediana e moda 67 Variância, desvio padrão e erro padrão 68

Conceitos básicos de inferência estatística 69 Usando amostras para conhecer populações 69 Intervalo de confiança 70 Teste de hipóteses, valor de p e poder estatístico 71 O valor de p 71 Poder estatístico 71

Métodos básicos 73 Teste t 73 Teste do qui-quadrado 74 Correlação 75 Regressão 75 Regressão linear 76 Regressão logística 78 Análise de sobrevivência e modelo dos riscos

proporcionais de Cox 79 Curva de sobrevivência de Kaplan-Meier 79 Tamanho da amostra 80

Metanálise 81 Questões para estudo 82 Referências 82

Capítulo 5 Causalidade em epidemiologia 83 Mensagens-chave 83 O conceito de causa 83

Causa suficiente ou necessária 83 Causa suficiente e necessária 84 Cadeia causal 85 Causas únicas e múltiplas 86 Fatores na causalidade 87 Interação 88 Uma hierarquia de causas 88

Estabelecendo a causa de uma doença 89 Avaliando a causalidade 89 Relação temporal 89 Plausibilidade 91 Consistência 91 Força da associação 93 Relação dose-resposta 93 Reversibilidade 95 Delineamento do estudo 95 Julgando a evidência 96

Epidemiologia Básicaxiv

Questões para estudo 96 Referências 97

Capítulo 6 Epidemiologia e prevenção: doenças crônicas não transmissíveis 99 Mensagens-chave 99 A extensão da prevenção 99

Tendências recentes nas taxas de mortalidade 99 Potencial preventivo 101 Modelo de causalidade 102

Níveis de prevenção 103 Prevenção primordial 103 Prevenção primária 105

Estratégia populacional 105 Estratégia individual para alto risco (enfoque de risco) 107

Prevenção secundária 108 Prevenção terciária 109 Rastreamento 110

Definição 110 Testes de rastreamento: tipos 110 Critérios para rastreamento 111

Questões para estudo 114 Referências 114

Capítulo 7 Doenças transmissíveis: epidemiologia, vigilância e resposta 117 Mensagens-chave 117 Introdução 117

Definições 117 Papel da epidemiologia 118 A carga das doenças transmissíveis 118 Ameaça à segurança da humanidade e ao sistema de saúde 118

Doenças epidêmicas e endêmicas 119 Epidemia 119 Doenças endêmicas 121 Infecções emergentes e reemergentes 122

Cadeia de infecção 123 O agente infeccioso 123 O processo de transmissão 124 O hospedeiro 125 Ambiente 125

Investigação e controle de epidemias 126 Investigação 126 Identificação dos casos 126 Manejo e controle 126 Vigilância e resposta 127

Questões para estudo 131 Referências 131

Capítulo 8 Epidemiologia clínica 133 Mensagens-chave 133 Introdução 133 Definições de normalidade e anormalidade 133

Sumário xv

Normal como comum 134 Anormalidade associada com doença 135 Anormal como tratável 135

Testes diagnósticos 136 Valor de um teste 136

História natural e prognóstico 137 Prognóstico 138 Qualidade de vida 138 Quantidade de vida 138

Efetividade do tratamento 139 Uso dos algoritmos baseados em evidência 140 Prevenção e prática clínica 140

Reduzindo riscos 141 Redução de risco em pacientes com doença estabelecida 141

Questões para estudo 142 Referências 143

Capítulo 9 Epidemiologia ambiental e ocupacional 145 Mensagens-chave 145 Ambiente e saúde 145

Impacto da exposição a fatores ambientais 146 Avaliação de medidas preventivas 147

Exposição e dose 149 Conceitos gerais 149 Monitoração biológica 150 Interpretação dos dados biológicos 151 Medidas individuais versus medidas em grupo 151 Dose populacional 152 Relação dose-efeito 153 Relação dose-resposta 154

Risco 155 Avaliação de risco 155 Avaliação do impacto na saúde 155 Manejo de risco 155 Avaliação do impacto ambiental 155

Epidemiologia dos acidentes 157 Lesões por acidentes de trânsito 157 Acidentes no local de trabalho 157 Violência 158 Suicídios 158

Características especiais da epidemiologia ambiental e ocupacional 159 Estabelecendo padrões de segurança 159 Medindo a exposição no passado 160 Efeito do trabalhador sadio em estudos ocupacionais 160 Desafio continuado para os epidemiologistas 160

Questões para estudo 161 Referências 161

Capítulo 10 Epidemiologia, política de saúde e planejamento 165 Mensagens-chave 165

Epidemiologia Básicaxvi

Introdução 165 Política de saúde 165 Planejamento em saúde 165 Avaliação 165

Política de saúde 166 A influência da epidemiologia 166 Estruturando a política de saúde 167 Política de saúde na prática 168

Planejamento em saúde 169 O ciclo do planejamento 170 Avaliando a carga da doença 171

Entendendo as causas 172 Medindo a efetividade das intervenções 172 Avaliando a eficiência 173 Implementando intervenções 174 Monitorando as atividades e medindo o progresso 175

Questões para estudo 175 Referências 176

Capítulo 11 Primeiros passos em pesquisa epidemiológica 177 Mensagens-chave 177 Introdução 177 Doenças específicas 177 Leitura crítica de artigos 178 Planejando um projeto de pesquisa 181

Escolhendo um projeto 181 Escrevendo um protocolo de pesquisa 182 Conduzindo um projeto 183 Analisando dados 183 Publicando resultados 183

Aperfeiçoando a leitura 184 Aperfeiçoando o treinamento 185 Questões para estudo 186 Resumo 187 Métodos 187

Anexo – Resposta para as questões de estudo 189

Índice 207

Capítulo 1 O que é Epidemiologia?

Mensagens-chave ● A epidemiologia é uma ciência fundamental para a saúde pública. ● A epidemiologia tem dado grande contribuição à melhoria da saúde das

populações. ● A epidemiologia é essencial no processo de identificação e mapeamento de

doenças emer-gentes. ● Na maioria das vezes, ocorrem grandes atrasos entre as descobertas epi-

demiológicas e a sua aplicação na população.

Contexto histórico Início da epidemiologia A epidemiologia originou-se das observações de Hipócrates feitas há mais de 2000 anos de que fatores ambientais influenciam a ocorrência de doenças. Entretanto, foi somente no século XIX que a distribuição das doenças em grupos humanos específicos passou a ser medida em larga escala. Isso determinou não somente o início formal da epidemiologia como também as suas mais espetaculares descobertas.1 Os achados de John Snow (Quadro 1.1), de que o risco de contrair cólera em Londres estava rela- cionado ao consumo de água proveniente de uma determinada companhia, proporcio- naram uma das mais espetaculares conquistas da epidemiologia: o mapa apresentado na figura 4.1, página 65, mostra a distribuição dos casos de cólera no centro de Lon- dres em 1954. Os estudos epidemiológicos de Snow foram apenas um dos aspectos de uma série abrangente de investigações que incluiu o exame de processos físicos, químicos, biológicos, sociológicos e políticos.2

A abordagem epidemiológica que compara os coeficientes (ou taxas) de doenças em subgrupos populacionais tornou-se uma prática comum no final do século XIX e início do século XX. A sua aplicação foi inicialmente feita visando o controle de doenças transmissíveis (ver Capítulo 7) e, posteriormente, no estudo das relações entre condi- ções ou agentes ambientais e doenças específicas. Na segunda metade do século XX, esses métodos foram aplicados para doenças crônicas não transmissíveis tais como doença cardíaca e câncer, sobretudo nos países industrializados.

Avanços recentes da epidemiologia A epidemiologia atual é uma disciplina relativamente nova e usa métodos quantitativos para estudar a ocorrência de doenças nas populações humanas e para definir estratégias de prevenção e controle.

Por exemplo, por volta de 1950,4 Richard Doll e Andrew Hill estudaram a relação en- tre hábito de fumar e a ocorrência de câncer de pulmão entre médicos britânicos. Esse trabalho foi precedido de estudos experimentais sobre o poder carcinogênico do tabaco e por observações clínicas relacionando o hábito de fumar e outros possíveis fatores ao câncer de pulmão. Estudando coortes com longos períodos de acompanhamento, eles foram capazes de demonstrar a associação entre o hábito de fumar e o câncer de pulmão (Figura 1.1). 1

Epidemiologia Básica2

A coorte de médicos britânicos demonstrou ainda uma redução progressiva na taxa de mortalidade entre indivíduos não fumantes nas décadas subsequentes. Mé- dicos fumantes que nasceram entre 1900-1930 morreram, em média, dez anos mais jovens que os médicos não fumantes5 (Figura 1.2).

Os efeitos nocivos do tabagismo estão bem definidos, mas para a maioria das doenças di- versos fatores podem contribuir para sua ocor- rência. Alguns desses fatores são essenciais para o desenvolvimento de certas doenças, en- quanto outros somente aumentam o risco de desenvolvê-las. Por essa razão, novos métodos epidemiológicos são necessários para analisar essa relação. Em países pobres, nos quais HIV/ AIDS, tuberculose e malária são causas comuns de morte, a epidemiologia das doenças trans-

missíveis tem sido de fundamental importância. Esse ramo da epidemiologia tem se tor- nado importante em todos os países em virtude do surgimento de novas doenças trans- missíveis, tais como a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), encefalopatia espongiforme bovina e a pandemia de influenza. Nos últimos 50 anos, a epidemiologia tem se desenvolvido consideravelmente e, hoje, o seu maior desafio é explorar os deter- minantes de saúde e de doença, a maioria deles localizados fora do setor saúde.6-8

Definição, área de atuação e usos da epidemiologia Definição A epidemiologia foi definida por Last9 como “o estudo da distribuição e dos determi- nantes de estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas, e sua aplicação na prevenção e controle dos problemas de saúde” (Quadro 1.2). Essa defini- ção deixa claro que os epidemiologistas estão preocupados não somente com a inca-

Tabela 1.1. Mortes por cólera em duas áreas de Londres abastecidas por duas companhias de água3, entre 8 de julho a 26 de agosto de 1854.

Taxa de mortalidade por cólera (por 1000

habitantes)

Número de mortes por

cólera

População em 1851

Companhia abastecedora

de água

Southwark Lambeth

167.654 19.133

844 18

5.0 0.9

Quadro 1.1. Primeiras observações epidemiológicas

John Snow identificou o local de moradia de cada pessoa que morreu por cólera em Lon- dres entre 1848-49 e 1853-54 e notou uma evidente associação entre a origem da água utilizada para beber e as mortes ocorridas. A partir disso, Snow comparou o número de óbitos por cólera em áreas abastecidas por diferentes companhias (Tabela 1.1) e verificou que a taxa de mortes foi mais alta entre as pessoas que consumiam água fornecida pela companhia Southwark. Baseado nessa sua investigação, Snow construiu a teoria sobre a transmissão das doenças infecciosas em geral e sugeriu que a cólera era disseminada através da água contaminada. Dessa forma, foi capaz de propor melhorias no suprimento de água, mesmo antes da descoberta do micro-organismo causador da cólera; além dis- so, sua pesquisa teve impacto direto sobre as políticas públicas de saúde.

O trabalho de Snow relembra que medidas de saúde pública, tais como melhorias no abastecimento de água e saneamento, têm trazido enormes contribuições para a saúde das populações. Ficou ainda demonstrado que, desde 1850, estudos epidemiológicos têm identificado medidas apropriadas a serem adotadas em saúde pública. Entretanto, epidemias de cólera são ainda frequentes nas populações pobres, especialmente em pa- íses em desenvolvimento. Em 2006, houve em Angola 40 mil casos de cólera com 1.600 óbitos, enquanto no Sudão foram 13.852 casos e 516 mortes, somente nos primeiros meses do mesmo ano.

Capítulo 1 – O que é Epidemiologia? 3

pacidade, doença ou morte, mas, também, com a melhoria dos indicadores de saúde e com maneiras de promover saúde. O termo “doença” compreende todas as mudanças desfavoráveis em saúde, incluindo acidentes e doenças mentais.

Área de atuação da epidemiologia O alvo de um estudo epidemiológico é sempre uma população humana, que pode ser definida em termos geográficos ou outro qualquer. Por exemplo, um grupo específico de pacientes hospitalizados ou trabalhadores de uma indústria pode constituir uma unidade de estudo. Em geral, a população utilizada em um estudo epidemiológico é aquela localizada em uma determinada área ou país em um certo momento do tempo. Isso forma a base para definir subgrupos de acordo com o sexo, grupo etário, etnia e

Figura 1.1. Taxa de mortalidade por câncer de pulmão (por mil) de acordo com o núme- ro médio de cigarros fumados por dia entre médicos britânicos, 1951-1961

Figura 1.2. Taxa de sobrevida a partir dos 35 anos de idade entre médicos britânicos fumantes e não fumantes nascidos entre 1900-1930 com percentuais de sobreviventes por década5

Epidemiologia Básica4

outros aspectos. Considerando que as estruturas populacionais variam conforme a área geográfica e o tempo, isso deve ser levado em conta nas análises epidemiológi- cas.

Figura 1.3. Causalidade

Quadro 1.2. Definição da epidemiologia A palavra “epidemiologia” é derivada das palavras gregas: epi “sobre”, demos “povo” e logos “estu-

do”. Essa limitada definição de epidemiologia pode ser mais elaborada como se segue:

Explicação

Inclui vigilância, observação, teste de hipóteses e pesquisas analíticas e experimentais; Refere-se à análise quanto ao tempo, pessoas, lugares e grupos de indivíduos afetados; Inclui fatores que afetam o estado de saúde, dentre os quais, os fatores biológicos, químicos, físicos, sociais, culturais, econômicos, genéticos e comportamentais; Referem-se a doenças, causas de óbito, hábitos comportamentais (por exemplo: taba- gismo), aspectos positivos em saúde (por exemplo: bem-estar, felicidade, etc.), reações a medidas preventivas, utilização e oferta de serviços de saúde entre outros; Inclui indivíduos com características específicas como, por exemplo, crianças menores de cinco anos; O objetivo da saúde pública é promover, proteger e restaurar a saúde.

Termo

Estudo Distribuição Determinantes

Estados ou eventos relacionados à saúde População

Aplicações na prevenção e controle

Epidemiologia e saúde pública Em termos gerais, saúde pública refere-se a ações coletivas visando melhorar a saúde das populações. A epidemiologia, uma das ferramentas para melhorar a saúde públi- ca, é utilizada de várias formas (Figuras 1.3-1.6). Os primeiros estudos epidemiológi- cos tinham por objetivos investigar a causa (etiologia) das doenças transmissíveis. Tais estudos continuam sendo essenciais porque possibilitam a identificação de métodos preventivos. Nesse sentido, a epidemiologia é uma ciência médica básica que tem por objetivo melhorar a saúde das populações, especialmente dos menos favorecidos.

Causalidade das doenças Embora algumas doenças sejam causadas unicamente por fatores genéticos, a maioria delas resulta da interação destes com fatores ambientais. A diabetes, por exemplo, apre- senta os componentes genéticos e ambientais. Nesse contexto, o ambiente é definido da forma mais ampla possível para permitir a inclusão de qualquer fator biológico, químico, físico, psicológico, econômico e cultural, que possa afetar a saúde (ver Capítulo 9). O comportamento e o estilo de vida são de grande importância nessa conexão, e a epide- miologia é cada vez mais usada para estudar a influência e a possibilidade de intervenção preventiva através da promoção da saúde (Figura 1.3).

História natural das doenças A epidemiologia está, também, preocupada

com a evolução e o desfecho (história natural) das doenças nos indivíduos e nos grupos populacio- nais (Figura 1.4). A aplicação dos princípios e mé- todos epidemiológicos no manejo de problemas encontrados na prática médica com pacientes, le- vou ao desenvolvimento da epidemiologia clínica.

Capítulo 1 – O que é Epidemiologia? 5

Estado de saúde das populações

A epidemiologia é frequentemente utilizada para descrever o estado de saúde de gru- pos populacionais (Figura 1.5). O conhecimento da carga de doenças que subsiste na população é essencial para as autoridades em saúde. Esse conhecimento permi- te melhor utilização de recursos através da identificação de programas curativos e preventivos prioritários à população. Em algumas áreas especializadas, tais como na epidemiologia ocupacional e ambiental, a ênfase está no estudo de populações com exposições muito particulares.

Figura 1.6. Avaliação de intervenções

Figura 1.5. Descrição do estado de saúde das populações

Avaliação de intervenções

Archie Cochrane convenceu epidemiologistas a avaliar a efetividade e a eficiência dos serviços de saúde (Figura 1.6).11 Como exemplo pode-se citar a determinação do tem- po ideal de internação hospitalar por condições específicas, o custo do tratamento da hipertensão arterial sistêmica, a eficiência de medidas sanitárias no controle da doença diarreica e o impacto sobre a saúde pública da redução dos níveis de chumbo nos derivados de petróleo (ver Capítulo 10).

Figura 1.4. História natural

Epidemiologia Básica6

A aplicação de princípios e métodos epidemiológicos na solução de problemas encon- trados na prática médica com pacientes resultou no desenvolvimento da epidemio- logia clínica. Similarmente, a epidemiologia tem expandido para outros campos tais como a farmacoepidemiologia, epidemiologia molecular e a epidemiologia genética (Quadro 1.3).10

Quadro 1.3. Primeiras observações epidemiológicas

A Epidemiologia molecular mede a exposição a substâncias específicas e a resposta biológica precoce através:

● da avaliação das características do hospedeiro mediante resposta aos agentes externos; e

● do uso de marcadores bioquímicos de efeito específico para separar categorias de doenças.

A Epidemiologia genética lida com a etiologia, distribuição e controle de doenças em grupos familiares e com a herança genética de doenças nas populações.

As pesquisas em epidemiologia genética nas famílias ou nas populações têm por objetivo estabelecer: ● o componente genético da doença; ● a magnitude do efeito genético em relação a outras fontes de variação no risco

de doença; e ● identificar o gene ou genes responsáveis pela doença.

A epidemiologia genética dentro da saúde pública inclui: ● programas de rastreamento populacional; ● organização e avaliação dos serviços de saúde para pacientes com doenças

genéticas; e ● avaliação do impacto da genética na prática médica.

Conquistas da epidemiologia Varíola

A erradicação da varíola contribuiu enormemente para a saúde e o bem-estar de mi- lhares de pessoas, principalmente nos países pobres. A varíola ilustra as realizações e frustrações da saúde pública moderna. Em 1790 foi demonstrado que a contami- nação pela va-ríola bovina conferia proteção contra a varíola humana. No entanto, somente 200 anos mais tarde é que foram aceitos e difundidos os benefícios dessa descoberta.

Uma intensa campanha para eliminar a varíola humana foi coordenada durante muitos anos pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A epidemiologia desempe- nhou papel central nesse processo, principalmente por:

● fornecer informações sobre a distribuição dos casos e sobre o modelo, meca- nismos e níveis de transmissão;

● mapeamento de epidemias da doença; e ● avaliação das medidas de controle instituídas (Quadro 1.4).

O fato de não haver hospedeiro animal e o baixo número médio de casos secundários à infecção a partir de casos primários foi fundamental para o sucesso alcançado.

Capítulo 1 – O que é Epidemiologia? 7

Quando o programa de erradicação da varíola em 10 anos foi proposto pela OMS em 1967, 10 a 15 milhões de novos casos e dois milhões de mortes ocorriam anualmente em 31 países. Entre 1967 e 1976, houve registro da doença somente em dois países, sendo que o último caso notificado, em 1977, era o de uma mulher que havia sido contaminada pelo vírus em laboratório. A varíola foi declarada er- radicada em 8 de maio de 1980. 13

Vários fatores contribuíram para o sucesso desse programa: compromisso político univer- sal, objetivos técnicos definidos, cronograma preciso, treinamento adequado aos profissio- nais de saúde e estratégias flexíveis. Além disso, a doença possuía muitas características que tornaram a sua eliminação possível, e havia disponibilidade de uma vacina termoestável efetiva. Em 1979 a OMS possuía estoque suficiente para vacinar contra varíola 200 milhões de pessoas. Esse estoque foi, em seguida, reduzido para 2,5 milhões de doses, mas dada a possibilidade de a varíola ser usada como uma arma biológica, a OMS continua a manter em estoque uma quantida- de adequada de vacina. 14

Envenenamento por metilmercúrio Na idade média, o mercúrio já era conhecido como uma substância perigosa. Mais recen- temente tornou-se um símbolo do perigo da poluição ambiental. Na década de 1950, com- postos de mercúrio foram liberados na descar- ga de água de uma indústria em Minamata, Japão, dentro de uma pequena baía (Quadro 1.5). Isso levou à acumulação de metilmercú- rio nos peixes, causando grave envenenamen- to nas pessoas que os ingeriram.15

Esse foi o primeiro relato de epidemia por envenenamento com metilmercúrio envolven- do peixes, e levou vários anos de pesquisa para que fosse identificada a causa exata do envenenamento. A doença de Minamata tor- nou-se uma das doenças ambientais melhor documentadas. Uma segunda epidemia ocorreu na década de 1960 em outra região do Japão. Desde então, envenenamentos menos severos por metilmercúrio em peixes têm sido notificados em diversos países.15,16

Febre reumática e doença cardíaca reumática

A febre reumática e a doença cardíaca reumática estão associadas com o baixo nível socioeconômico, particularmente em habitações precárias e aglomeração familiar, si- tuações essas que favorecem a disseminação de infecções estreptocócicas das vias aéreas superiores. Nos países mais desenvolvidos, o declínio da febre reumática co-

Quadro 1.4. Características epidemiológicas da varíola12

Os princípios e métodos epidemiológicos permitiram descobrir que em relação à varíola: ● o único hospedeiro é o ser humano; ● não há forma subclínica; ● pacientes que se recuperaram são imunes e não

podem transmitir a infecção; ● quando a varíola ocorre naturalmente não há disse-

minação rápida como outras doenças infecciosas, tais como sarampo e coqueluche;

● a transmissão é somente através do contato huma- no de longa duração; e

● a maioria dos pacientes fica acamada quando é in- fectada limitando, assim, a transmissão da doença.

Quadro 1.5. Doença de Minamata

A epidemiologia desempenhou um papel fundamental na identificação da causa e no controle daquela que foi conhecida como uma das primeiras epidemias cau- sadas pela poluição ambiental. Os primeiros casos de envenenamento foram confundidos com meningite in- fecciosa. Entretanto, foi observado que a maioria dos 121 pacientes com a doença residia próximo à baía de Minamata. Um inquérito entre pessoas afetadas e não afetadas mostrou que as vítimas pertenciam a famílias cuja principal ocupação era a pesca e a dieta principal a base de peixe. Pessoas que apenas visitavam essas famílias ou que comeram peixe em pequena quantida- de não foram acometidas por essa doença. Concluiu- se, então, que algo presente nos peixes causara o envenenamento e que a doença não era transmissível nem geneticamente determinada.

Epidemiologia Básica8

meçou no início do século XX muito antes da introdução de drogas efetivas, tais como as sulfonamidas e a penicilina (Figura 1.7). Atualmente, essa doença quase desapa- receu em países desenvolvidos, embora ainda existam bolsões de incidência relativa- mente alta entre grupos socioeconomicamente menos favorecidos.

Estudos epidemiológicos têm, também, demonstrado a importância de fatores socioeconômicos na ocorrência de epidemias da febre reumática e na difusão da amigdalite estreptocócica. Claramente, as causas dessas doenças são mais comple- xas que aquelas envolvendo o envenenamento por metilmercúrio, para o qual existe um único fator causal específico.

Distúrbios por deficiência de iodo

A deficiência de iodo, predominante em certas regiões montanhosas, causa perda da energia física e mental associada com a produção inadequada do hormônio da ti- reoide, que contém iodo. O bócio e o cretinismo foram inicialmente descritos há cerca de 400 anos, mas somente no século XX é que foi adquirido conhecimento suficiente que permitiu sua efetiva prevenção e controle. Em 1915, o bócio endêmico foi deno- minado a doença de mais fácil prevenção, e o uso do sal iodado para o seu controle foi proposto no mesmo ano na Suíça.18 Os primeiros ensaios clínicos com iodo foram realizados em Ohio, EUA, com 5 mil adolescentes do sexo feminino com idade entre 11 e 18 anos. Os efeitos profiláticos e terapêuticos foram impressionantes e, em 1924, o sal iodado foi, então, introduzido em larga escala em vários países.

O uso de sal iodado é efetivo porque é consumido em todas as classes sociais, em quantidade aproximadamente igual, durante todo o ano. O sucesso desse programa depende da produção e da distribuição do sal, do cumprimento de leis regulatórias, de controle de qualidade e conscientização pública.

Figura 1.7. Ocorrência de febre reumática na Dinamarca, 1862-1962 17

Capítulo 1 – O que é Epidemiologia? 9

Tabagismo, asbesto e câncerde pulmão O câncer de pulmão era uma doença rara, mas, a partir de 1930, houve um aumento dramático na sua ocorrência, principalmente entre homens. Atualmente, está claro que a principal causa de aumento da taxa de câncer de pulmão é o tabagismo. Os primeiros estu- dos epidemiológicos estabelecendo a ligação entre o câncer de pulmão e o hábito de fumar foram publicados em 1950: cinco estudos de casos e controles mostraram que o tabagismo estava associado com câncer de pulmão em homens. No entanto, a força de associação en- contrada no estudo sobre médicos britânicos (Figura 1.1) deveria ter sido suficiente para es- tabelecer essa relação, o que acabou sendo, mais tarde, comprovado por diversos estudos com outras populações. Se na época do estudo com médicos britânicos fosse conhecido o método para calcular e interpretar odds ratio, o risco relativo de câncer de pulmão entre fumantes seria 14 vezes maior em relação aos não fumantes, o que eliminaria qualquer possibilidade de viés.21

Existem, entretanto, outras causas tais como a poeira do asbesto e a poluição do ar em áreas urbanas que contribuem para o aumento na ocorrência de câncer de pulmão. A exposição ao fumo e ao asbesto interagem elevando substancialmente as taxas de cân- cer de pulmão nos trabalhadores que estão expostos a ambos (Tabela 1.2).

Os estudos epidemiológicos podem for- necer medidas quantitativas da contribuição de diferentes fatores ambientais na causali- dade das doenças. O conceito de causalidade será discutido em maiores detalhes no capí- tulo 5.

Fratura de quadril A pesquisa epidemiológica sobre acidentes envolve, frequentemente, a colaboração entre epidemiologistas e profissionais das áreas sociais e ambientais. Traumas relacio- nados a quedas, sobretudo fratura de colo de fêmur (fraturas de quadril) em pessoas idosas, têm atraído a atenção dos pesquisadores devido às implicações para os servi- ços de saúde quanto ao atendimento dessa população. As fraturas de colo de fêmur aumentam exponencialmente com a idade. Isto se deve à maior tendência de sofrer quedas, à intensidade do trauma na queda e à capacidade de o osso suportar esses traumas. Com o aumento da população idosa, se esforços não forem dirigidos visando à prevenção de acidentes, a incidência de fratura de quadril tenderá a aumentar pro- porcionalmente.

Dentre todos os traumas, a fratura do colo do fêmur é a que responde pelo maior tempo de hospitalização e pelos mais elevados custos de tratamento.23,24 Em um es- tudo realizado na Holanda sobre o custo decorrente de traumas, a fratura de quadril – que ocupou somente a décima quarta colocação entre 25 tipos de acidentes – res- pondeu por 20% de todos os gastos associados a acidentes.

Quadro 1.6. Deficiência de Iodo A epidemiologia tem contribuído para identificar e so- lucionar o problema da deficiência de iodo; medidas efetivas de prevenção adequada e de uso em grande escala têm sido demonstradas, assim como métodos de monitoração dos programas de iodação. Apesar disso, houve grande atraso na utilização desse conhe- cimento, fato que prolongou o sofrimento de milhões de pessoas nos países em desenvolvimento onde a deficiência de iodo ainda é endêmica. Nesses locais, cerca de um terço das crianças em idade escolar apre- sentam ingestão insuficiente de iodo.19 Um progresso expressivo foi alcançado na última década com quase 70% dos domicílios tendo acesso ao sal iodado com- parado aos 20% – 30% alcançados em 1990.20

Tabela 1.2. Taxas de mortalidade por câncer de pulmão (por 100 mil habitantes) padronizada por idade em relação ao hábito de fumar e expo- sição ao asbesto22

Taxa de mortalidade por câncer de pul- mão por 100 mil

Hábito de fumarExposição ao asbesto

Não Sim Não Sim

Não Não Sim Sim

11 58

123 602

Epidemiologia Básica10

A maioria das fraturas de colo do fêmur é decorrente de quedas, enquanto a maio- ria dos óbitos associados a essas quedas é resultante de complicações dessas fratu- ras, especialmente entre idosos. Entretanto, a importância relativa dessas influências não é clara e, como consequência, a estratégia ideal para prevenir fraturas de quadril não está bem definida. A epidemiologia tem um papel vital na identificação de fatores modificáveis que possam reduzir a ocorrência dessas fraturas.

HIV/AIDS A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) foi identificada, inicialmente, como uma doença completamente distinta em 1981, nos EUA. Em 1990, foi estimado que 10 milhões de pessoas estavam infectadas pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Desde então, 25 milhões de pessoas morreram de AIDS e mais 40 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV,27 o que torna a doença uma das maiores epidemias infecciosas já registradas na história da humanidade (Figura 1.8).28

Figura 1.8. Epidemia mundial de AIDS entre 1990 e 200328

50

Ano

0 1990

40

30

20

10

91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 2003

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Número de pessoas vivendo com HIV e AIDS

Prevalência (%) de HIV entre pessoas de 15 e 49 anos

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Dentre as 3,1 milhões de mortes por AIDS em 2005, aproximadamente 95% ocor- reram em países pobres, sendo 70% na África subsaariana e 20% na Ásia. A maioria dos 4,3-6,6 milhões de pessoas recém-infectadas pelo HIV vive nessas regiões. En- tretanto, os níveis de infecção e a forma de transmissão variam consideravelmente nessas regiões e entre seus países (Quadro 1.7).

A AIDS tem um longo período de incubação e, sem tratamento, cerca de metade dos infectados com o vírus da imunodeficiência humana desenvolvem a doença dentro de nove anos de infecção (ver Capítulo 7). O vírus é encontrado no sangue, sêmen e nas secreções vaginais. A transmissão ocorre principalmente através da relação sexual ou do compartilhamento de agulhas contaminadas. O vírus pode, também, ser trans- mitido através da transfusão de sangue contaminado ou de seus derivados, e de uma mãe infectada ao seu bebê durante o parto ou ainda pela amamentação.

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) Apesar da perspectiva de baixa mortalidade ou carga de doença, a epidemia da síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) evidenciou a vulnerabilidade mundial a novas infec- ções.30,31 Mostrou, também, a fragilidade dos serviços públicos de saúde, não somente na

Capítulo 1 – O que é Epidemiologia? 11

Ásia como também em países desenvolvidos, como o Canadá, por exemplo. A SARA surgiu em novembro de 2002 no sul da China em dois pacientes com pneumonia atípica de cau- sa desconhecida. A sua disseminação pelo ar a partir de pessoas altamente infectadas foi rápida nos meses seguintes, resultando em mais de 8 mil casos e cerca de 900 óbitos em 12 países.31 A taxa de mortalidade foi mais baixa em locais onde a SARA foi adquirida na comunidade e mais alta quando adquirida em hospital, onde os profissionais de saúde ficavam próximos ou repetiam o contato com pessoas infectadas.30

Importantes lições têm sido aprendidas a partir da experiência com a epidemia da SARA. Por exemplo, a SARA demonstrou que as epidemias podem ter, além do impacto sobre o estado de saúde, consequências econômicas e sociais significativas. Esses efeitos demonstram a importância que uma nova doença grave pode assumir em um mundo globalizado.30

Questões para estudo 1.1 A Tabela 1.1 mostra que houve cerca de 40 vezes mais casos de mortes por

cólera em uma área que em outra. Esse fato reflete o risco de contrair cólera em cada uma das áreas estudadas?

1.2 De que outras maneiras poderia ser estudado o papel do abastecimento de água na causalidade das mortes por cólera?

1.3 Por que o estudo mostrado na Figura 1.2 foi restrito a médicos? 1.4 Que conclusões podem ser tiradas da Figura 1.2? 1.5 Que fatores devem ser levados em consideração ao se interpretar a distribuição

geográfica das doenças? 1.6 Que mudanças foram verificadas na ocorrência de febre reumática na Dinamar-

ca, durante o período referido na Figura 1.7? Como explicar isso? 1.7 O que mostra a Tabela 1.2 sobre a contribuição da exposição ao asbesto e ao

fumo sobre o risco de câncer de pulmão?

Quadro 1.7. HIV, epidemiologia e prevenção

Estudos epidemiológicos e sociológicos têm desempenhado um papel importante na iden- tificação de epidemias, determinação do padrão de disseminação, identificação de fatores de risco e seus determinantes, e avaliação de intervenções visando prevenção, tratamento e controle. O controle de qualidade do sangue doado, o incentivo à prática de sexo seguro, o tratamento de outras doenças sexualmente transmissíveis, a proibição do compartilha- mento de seringas e a prevenção da transmissão do vírus da mãe para a criança através da administração de drogas antirretrovirais são as principais formas para controlar a disse- minação do HIV/AIDS. Com o desenvolvimento de novas drogas antirretrovirais administra- das em combinação, não somente a expectativa de vida das pessoas infectadas tem sido prolongada como também a sua qualidade tem melhorado. Entretanto, o alto custo das drogas limita o seu uso, uma vez que a maioria dos portadores de HIV não tem acesso a esse tipo tratamento. Um esforço em escala internacional para o tratamento de portadores de HIV/AIDS – “campanha 3x5” (3 milhões de pessoas tratadas até o final de 2005),29 – possibilitou o fornecimento de medicamento a 1 milhão de pessoas, o que resultou na pre- venção entre 250 mil e 350 mil mortes. O próximo objetivo global é universalizar o acesso ao tratamento de HIV/AIDS até 2010. A epidemiologia tem dado grande contribuição para o entendimento da pandemia da AIDS. No entanto, somente o conhecimento não garante a realização de ações preventivas apropriadas sobre essa doença.

Epidemiologia Básica12

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Capítulo 2 Medindo saúde e doença

Mensagens-chave ● Medir saúde e doença é fundamental para a prática da epidemiologia. ● Diversas medidas são utilizadas para caracterizar a saúde das populações. ● O estado de saúde da população não é totalmente medido em muitas par-

tes do mundo, e essa falta de informações constitui um grande desafio para os epidemiologistas.

Definindo saúde e doença Definições

A mais ambiciosa definição de saúde foi a proposta pela Organização Mundial de Saú- de (OMS) em 1948: “Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a mera ausência de doença”.1 Essa definição, embora criticada devido à dificuldade em definir e mensurar bem-estar, permanece sendo um ideal. Em 1977, a Assembleia Mundial de Saúde decidiu que a principal meta de todos os países mem- bros da OMS seria alcançar para todas as pessoas, até o ano 2000, um nível de saúde que permitisse o desempenho de uma vida social e economicamente produtiva. Esse compromisso de “Saúde para todos” foi renovado em 1998 e novamente em 2003.2

Definições mais práticas de saúde e doença tornam-se necessárias; a epidemio- logia concentra-se em aspectos da saúde que são relativamente fáceis de medir e prioritários à ação.

As definições dos estados de saúde utilizadas pelos epidemiologistas tendem a ser extremamente simples, como, por exemplo, “doença presente” ou “doença ausente” (ver Quadro 2.1). O desenvolvimento de critérios para determinar a presença de uma doença requer a definição de “normalidade” e “anormalidade”. Entretanto, pode ser difícil definir o que é normal, e frequentemente não há uma clara distinção entre normal e anormal, especialmente quando são consideradas as variáveis contínuas com distri- buição normal que podem estar associadas a diversas doenças (ver Capítulo 8).

Por exemplo, algoritmos sobre o ponto de corte para o tratamento da pressão arterial são arbitrários. Isso ocorre porque que há um contínuo aumento no risco de doença cardiovascular a cada nível de aumento da pressão (ver Capítulo 6). Um ponto de corte específico para um valor anormal é baseado na definição operacional e não somente em um valor absoluto qualquer. Considerações similares aplicam-se para ris- cos à saúde: por exemplo, os algoritmos que consideram o nível seguro da pressão sanguínea são baseados no julgamento da evidência disponível, que são passíveis de modificações ao longo do tempo (ver Capítulo 9).

15

Epidemiologia Básica16

Critérios diagnósticos Os critérios diagnósticos são frequentemente baseados nos sintomas, sinais, história clínica e resultados de testes. Por exemplo, a hepatite pode ser identificada pela pre- sença de anticorpos no sangue; a asbestose pode ser identificada pelos sinais e sin- tomas específicos de alterações pulmonares, comprovação radiográfica de fibrose do tecido pulmonar ou espessamento pleural e história de exposição ao asbesto. A Tabela 2.1 mostra que o diagnóstico de febre reumática pode ser baseado em várias manifes- tações da doença, com alguns sinais sendo mais importantes do que outros.

Em algumas situações, o uso de cri- térios mais simples é suficiente. Por exemplo, a redução de mortalidade por pneumonia bacteriana em crianças de países em desen- volvimento, depende de detecção precoce e tratamento rápido. O algoritmo para manejo de casos proposto pela OMS recomenda que a detecção dos casos de pneumonia seja basea- da somente nos sinais clínicos, sem ausculta, radiografia pulmonar ou testes laboratoriais. O único equipamento requerido é um relógio para contar a frequência respiratória. O uso de antibióticos em casos suspeitos de pneumonia, baseada apenas nos achados clínicos, está re- comendado em locais onde existe alta taxa de pneumonia bacteriana e onde há falta de recur- sos que permitam diagnosticar outras causas.5

Do mesmo modo, em 1985, a OMS definiu o critério diagnóstico para AIDS para ser utilizado em localidades com recursos diagnósticos limitados. Essa definição requer a pre- sença de somente dois sinais maiores (perda de peso de pelo menos 10% em relação ao peso total, presença de diarreia crônica ou febre prolongada) e um sinal menor (tosse per- sistente, herpes-zóster, linfadenopatia generalizada, etc.). Em 1993, o Center for Disease Control (CDC) decidiu considerar como portador da doença todos os indivíduos infectados com o vírus HIV com contagem de CD4+ e células T menores que 200 por microlitro.7

Tabela 2.1. Critério de Jones (revisados, 1992) para o diagnóstico de episódio inicial de febre reumática4

Cardite Poliartrite Coreia Eritema marginado Nódulos subcutâneos

Clínicos Artralgia Febre Achados Laboratoriais Reagentes da fase aguda elevados: – taxa de sedimentação de eritrócitos – proteína C reativa Intervalo P-R prolongado

A presença de dois sinais maiores ou de um sinal maior e dois menores, desde que prece- dida de infecção por Streptococcus do grupo Aa, indica alta probabilidade de ocorrência de febre reumáticaa

Sinais maiores Sinais menores

a Sinais que confirmam infecção prévia por estreptococos do grupo A: – cultura positiva de esfregaço da faringe ou teste rápido para antígeno estreptocócico – título de anticorpo antiestreptococos elevado ou em ascensão.

Quadro 2.1. Definição de caso

Qualquer que seja a definição utilizada em epi- demiologia, é essencial que seja claramente es- tabelecida, fácil de usar e padronizada nas mais variadas condições por diferentes pessoas. Uma definição clara e concisa de caso permite medir a mesma condição em diferentes grupos ou pesso- as1. As definições utilizadas na prática clínica são menos rígidas e frequentemente influenciadas pelo julgamento clínico. Isso ocorre porque na clínica é possível dar um passo de cada vez, ou seja, solicitar vários testes até que o diagnóstico seja confirmado. O mesmo não ocorre em epide- miologia.

Capítulo 2 – Medindo saúde e doença 17

Os critérios diagnósticos podem se modificar rapidamente em consequência do avanço do conhecimento científico ou do aperfeiçoamento de técnicas diagnósticas. Podem ainda mudar de acordo com o contexto em que estão sendo usados. Por exem- plo, o critério diagnóstico inicialmente definido pela OMS para infarto agudo miocárdio em estudos epidemiológicos foi modificado quando foi introduzido do eletrocardiogra- ma na década de 1980 (o Código de Minnesota)8,9 e quando foi possível dosar as enzimas cardíacas na década de 1990.10

Medindo a ocorrência de doenças Várias medidas da ocorrência de doenças são baseadas nos conceitos fundamentais de incidência e prevalência. Infelizmente, os epidemiologistas ainda não chegaram a um consenso quanto à definição de muitos termos por eles utilizados. Neste livro serão utilizadas as definições propostas no Dictionary of Epidemiology (2001).11

População em risco

Um importante fator a considerar no cálculo das medidas de ocorrência de doenças é o total de pessoas expostas, ou seja, indivíduos que podem vir a ter a doença. Idealmen- te, esse número deveria incluir somente pessoas que são potencialmente suscetíveis de adquirir a doença em estudo. Por exemplo, os homens não deveriam ser incluídos no cálculo da ocorrência de câncer de colo uterino (Figura 2.1).

Figura 2.1. População em risco em um estudo sobre carcinoma de colo uterino

As pessoas susceptíveis a determinadas doenças são chamadas de população em risco e podem ser estudadas conforme fatores demográficos, geográficos e am- bientais. Por exemplo, acidentes de trabalho só ocorrem entre pessoas que estão tra- balhando. Assim, a população em risco é constituída somente por trabalhadores. Em alguns países, a brucelose só ocorre entre as pessoas que manipulam animais infec- tados, neste caso a população em risco consiste somente daquela que trabalha em fazendas e matadouros.

Epidemiologia Básica18

Incidência e prevalência

Incidência indica o número de casos novos ocorridos em um certo período de tempo em uma população específica, enquanto prevalência refere-se ao número de casos (novos e velhos) encontrados em uma população definida em um determinado ponto no tempo. Estas são, fundamentalmente, as diferentes formas de medir a ocorrência de doenças nas populações (Ver Tabela 2.2). A relação entre incidência e prevalência varia entre as doenças. Uma mesma doença pode apresentar baixa incidência e alta prevalência – como no diabetes – ou alta incidência e baixa prevalência – como no resfriado comum. Isso implica dizer que o resfriado ocorre mais frequentemente do que o diabetes, mas por um curto período, enquanto que o diabetes aparece menos frequentemente, mas por um longo período.

A medida da prevalência e da incidência envolve, basicamente, a contagem de ca- sos em uma população em risco. A simples quantificação do número de casos de uma doença, sem fazer referência à população em risco, pode ser utilizada para dar uma ideia da magnitude do problema de saúde ou da sua tendência, em curto prazo, em uma população como, por exemplo, durante uma epidemia. O Boletim Epidemiológico Semanal da OMS contém dados de incidência na forma de número de casos, os quais, apesar de apresentados na forma bruta, podem fornecer informações úteis sobre o desenvolvimento de epidemias de doenças transmissíveis.

O termo “taxa de ataque” é frequentemente utilizado, ao invés de incidência, du- rante uma epidemia de doença em uma população bem definida em um curto período de tempo. A taxa de ataque pode ser calculada como o número de pessoas afetadas dividido pelo número de pessoas expostas. Por exemplo, no caso de uma epidemia por intoxicação alimentar, a taxa de ataque é calculada para cada tipo de alimento ingerido e, então, essas taxas são comparadas para se identificar a fonte de infecção.

Dados sobre prevalência e incidência tornam-se mais úteis quando transforma- dos em taxas (Tabela 1.1). Uma taxa é calculada dividindo-se o número de casos pelo número de pessoas em risco e é expressa como casos por 10n pessoas. Alguns epide- miologistas utilizam o termo “taxa” somente para medir a ocorrência de doença por

Tabela 2.2. Diferenças entre incidência e prevalência

Número de novos casos de doença du- rante um período específico de tempo; População em risco; Se o evento é um novo caso; Tempo de início da doença;

Expressa o risco de tornar-se doente; É a principal medida para doenças ou condições agudas, mas pode, também, ser utilizada para doenças crônicas; Mais útil em estudos de causalidade.

Incidência Prevalência

Numerador

Denominador Foco

Utilização

Número de casos existentes (novos e velhos) de uma doença em um ponto do tempo; População em risco; Presença ou ausência de doença; O período de tempo é arbitrário, pode ser um curto espaço de tempo; Estima a probabilidade de a população es- tar doente no período do tempo em que o estudo está sendo realizado; Mais útil em estudos que visam determinar a carga de doenças crônicas em uma popu- lação e suas implicações para os serviços de saúde.

Observação: se os casos incidentes não são resolvidos e continuam por todo o tempo, então eles tor- nam-se casos prevalentes. Neste caso, prevalência = incidência x duração.

Capítulo 2 – Medindo saúde e doença 19

Número de pessoas com a doençaP = População em risco (x 10 n)

Figura 2.2. Fatores que podem influenciar as taxas de prevalência

Aumentado devido a:

Maior duração da doença

Aumento da sobrevida do paciente, mesmo sem a cura da doença

Aumento de novos casos (aumento da incidência)

Imigração de casos

Emigração de pessoas sadias

Imigração de pessoas susceptíveis

Melhora dos recursos diagnósticos (melhora do sistema de registro)

Diminuído devido a:

Menor duração da doença

Maior letalidade da doença

Redução de novos casos (diminuição da incidência)

Imigração de pessoas sadias

Emigração de casos

Aumento da taxa de cura da doença

unidade de tempo (semana, ano, etc.). Neste livro, o termo “doença” será utilizado no seu sentido mais amplo, incluindo doença clínica, alterações bioquímicas e psicológi- cas, acidentes e doença mental.

Taxa de prevalência A prevalência (P) de uma doença é calculada como segue:

Nem sempre os dados sobre população em risco estão disponíveis. Por essa ra- zão, em muitas situações, a população total da área estudada é utilizada como uma aproximação.

A taxa de prevalência é frequentemente expressa como casos por 100 (%) ou por mil (‰) pessoas. Neste caso, “P” tem de ser multiplicado por 10n. Se o dado for coleta- do para um ponto específico de tempo, “P” é a “taxa de prevalência pontual”. Algumas vezes é mais conveniente utilizar a “taxa de prevalência no período”, calculada como o número total de pessoas que tiveram a doença em um determinado período de tempo, dividido pela população em risco de ter a doença no meio desse período.

Sem levar em conta a idade das pessoas acometidas (ou em risco), os principais fatores que determinam a taxa de prevalência são:

• a severidade da d oença (se muitas pessoas que desenvolvem a doença morrem, a prevalência diminui);

• a duração da doença (se uma doença é de curta duração, sua taxa pre- valência é menor do que a de uma doença com longa duração);

• o número de novos casos (se muitas pessoas contraírem a doença, sua taxa de prevalência será maior do que se poucas pessoas a contraírem).

Uma vez que a prevalência pode ser determinada por muitos fatores não relacio- nados à causa da doença, estudos de prevalência, em geral, não proporcionam fortes evidências de causalidade. Medidas de prevalência são, entretanto, úteis na avaliação de necessidades em saúde (curativas ou preventivas) e no planejamento dos serviços

Epidemiologia Básica20

de saúde. A taxa de prevalência é uma medida útil para condições cujo início é insidio- so, gradual, como o diabetes ou artrite reumatoide.

A taxa de prevalência de diabetes tipo 2 (não insulinodependente) tem sido medi- da em várias populações utilizando-se o critério proposto pela OMS (Tabela 2.3). Essa tabela mostra a importância dos fatores sociais e ambientais na determinação dessa doença bem como a necessidade por serviços de saúde entre diabéticos em diferentes populações.

Taxa de incidência A incidência refere-se à velocidade com que novos eventos ocorrem em uma determi- nada população. A incidência leva em conta o período de tempo em que os indivíduos estão livres da doença, ou seja, em risco de desenvolvê-la.

A maneira mais precisa de calcular a incidência é através da “taxa de incidência pessoa-tempo em risco” proposta por Last.11 Para cada ano de observação, e até que a pessoa desenvolva a doença ou seja perdida do acompanhamento, cada pessoa da população em estudo contribui com uma pessoa-ano ou dia, semana, mês no deno- minador.

A taxa de incidência é calculada da seguinte forma:

O numerador refere-se estritamente à primeira manifestação da doença. A unidade da densidade de incidência deverá incluir sempre uma dimensão de tempo (dia, mês, ano, etc.).

Para cada indivíduo na população, o tempo em risco é aquele durante o qual a pessoa permaneceu livre da doença. Para o cálculo da densidade de incidência, o de- nominador é constituído pela soma de todos os períodos livres de doença para todos os participantes do estudo.

Número de pessoas que adoeceram no períodoI = X ( 10n)Pessoa-tempo em risco

Tabela 2.3. Prevalência ajustada para a idade de diabetes melitus não insulinodepen- dente em uma população selecionada (30-64 anos)12

Homens Mulheres Origem chinesa

China Ilhas Maurício Cingapura

Origem indiana Ilhas Fiji

Rural Urbana

Sul da Índia Rural Urbana

Cingapura Sri Lanka

Grupo étnico População/subgrupo

Taxa de prevalência ajustada por idade (%)

1,6 16,0

6,9

23,0 16,0

3,7 11,8 22,7

5,1

0,8 10,3

7,8

16,0 20,0

1,7 11,2 10,4

2,4

Capítulo 2 – Medindo saúde e doença 21

Tabela 2.4. Relação entre hábito de fumar e taxa de incidência de acidente vascular cerebral (AVC) em uma coorte de 118.539 mulheres13

Pessoas/ano em observação (8 anos)

Densidade de incidên- cia de AVC (por mil)

pessoas/ano Nunca fumou

Ex-fumante

Fumante

Total

Hábito de fumar Número de casos de AVC

70

65

139

274

395.594

232.712

280.141

908.447

17,7

27,9

49,6

30,2

Número de pessoas que desenvolveram a doença no período

Incidência cumulativa = (X 10n)Número de pessoas sem a doença no início do período

A densidade de incidência leva em conta o período de tempo durante o qual cada indivíduo esteve livre da doença e, portanto, em risco de desenvolvê-la. Uma vez que, em geral, não é possível medir esses períodos de maneira precisa, o denominador é obtido de maneira aproximada, multiplicando-se a população média ao longo do estu- do pelo tempo de acompanhamento. Se a população em estudo for grande e estável e a doença de baixa incidência, esse método é razoavelmente acurado.

Em um estudo realizado nos Estados Unidos, foi medida a taxa de incidência de acidente vascular cerebral em 118.539 mulheres com idade entre 30-55 anos que, em 1976, não tinham história de doença coronariana, acidente vascular cerebral ou câncer (Tabela 2.4). Um total de 274 casos de acidente vascular cerebral foi observado ao longo de oito anos de acompanhamento (908.447 pessoas/ano). A taxa de densi- dade de incidência de acidente vascular cerebral para toda a população foi de 30,2 por 100 mil pessoas/ano de observação; a taxa foi maior entre as mulheres fumantes do que entre as não fumantes e intermediária entre as ex-fumantes.

Taxa de incidência cumulativa ou risco A incidência cumulativa é a maneira mais simples de medir a ocorrência de uma doen- ça. Diferente da densidade de incidência, o denominador na taxa de incidência cumu- lativa é a população em risco no início do estudo.

A incidência cumulativa é calculada da seguinte forma:

A incidência cumulativa é frequentemente apresentada como o número de casos por mil pessoas. A Tabela 2.4 mostra que a incidência cumulativa para acidente vascular cerebral no período de oito anos foi de 2,3 por mil (274 casos de acidente vascular ce- rebral dividido por 118.539 mulheres que participaram do estudo). Do ponto de vista estatístico, a incidência cumulativa refere-se à probabilidade (ou risco) de um indivíduo da população vir a desenvolver a doença durante um período específico de tempo.

O período de estudo pode ter qualquer duração, mas geralmente dura vários anos ou até mesmo a vida toda. Assim, o conceito de incidência cumulativa é similar ao conceito de “risco de morte” usado nas tábuas de vida e nos cálculos atuariais. A inci- dência cumulativa, dada sua simplicidade, é adequada para divulgar informações em saúde para o público em geral.

Epidemiologia Básica22

Número de mortes de uma determinada doença em certo período

Letalidade (%) = X 100Número de doentes por determinada doença no mesmo período

Figura 2.3. Exemplo de cálculo de medidas de ocorrência de doenças

Letalidade

A letalidade mede a severidade de uma doença e é definida como a proporção de mor- tes dentre aqueles doentes por uma causa específica em um certo período de tempo.

Inter-relações entre as diferentes medidas A prevalência depende da incidência e da duração da doença. Se a prevalência é baixa e não varia de forma significativa com o tempo, pode ser calculada da seguinte forma:

P = Incidência X duração média da doença

A incidência cumulativa de uma doença depende da densidade de incidência e da du- ração do acompanhamento. Uma vez que a densidade de incidência varia com a idade, recomenda-se utilizar valores específicos para cada grupo etário. Quando a densidade de incidência é baixa ou quando o período de acompanhamento é curto, a incidência cumulativa é uma boa aproximação da densidade de incidência.

A Figura 2.3 ilustra as várias medidas de doença. Esse exemplo é hipotético e baseia-se em um estudo com sete pessoas acompanhadas durante sete anos.

Na Figura 2.3 pode ser visto que:

• a densidade de incidência da doença ao longo de sete anos de acompanhamento refere-se ao número de novos casos (3) dividido pela soma do período de tempo em risco de desenvolver a doença (33 pessoas/ano), ou seja, 9,1 casos por 100 pessoas/ano;

Capítulo 2 – Medindo saúde e doença 23

• a incidência cumulativa é o número de novos casos na população em risco (3) dividido pelo número de pessoas livres da doença no início do estudo (7), ou seja, 43 casos por 100 pessoas durante os sete anos;

• a duração média da doença é obtida dividindo o número total de anos com a do- ença pelo número de casos, ou seja, 13/3=4,3 anos;

• a prevalência depende do momento no tempo em que o estudo é realizado. Por exemplo, no início do quarto ano, a prevalência é dada pela divisão entre o número de pessoas doentes (2) e o número de pessoas expostas (6), o que resulta em 0,33 caso por pessoa ou 33 casos para cada 100 pessoas. Se fosse aplicada a fórmula dada na página 19, a prevalência média seria de 0,3 casos por pessoa ou 30 casos para cada 100 pessoas.

• a letalidade é de 33%, representando uma morte para cada 3 casos diagnosticados.

Utilização da informação disponível para medir saúde e doença Mortalidade Frequentemente os epidemiologistas iniciam uma investigação sobre o estado de saúde de uma população a partir de informações que são rotineiramente coletadas. Em muitos pa- íses desenvolvidos, os óbitos e suas causas são registrados nos atestados de óbitos, os quais, também, contem informações sobre idade, sexo, data de nascimento e local de residência. A Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saú- de (CID) fornece a classificação dos óbitos.14 O CID é revisado periodicamente levando em consideração o surgimento de novas doenças e mudanças nos critérios diagnósticos de do- enças já conhecidas (Quadro 2.2). A Classificação Internacional de Doenças está, atu- almente, em sua décima revisão, sendo, por essa razão, chamada de CID 10.

Limitações dos atestados de óbitos

Os dados provenientes das estatísticas de mortalidade são afetados por várias fontes de erros, mas, dentro de uma perspectiva epidemiológica, fornecem dados valiosos sobre o estado de saúde das populações. A utilização dos dados depende, entre outros, do adequa- do preenchimento dos registros, da acurácia na determinação da causa básica do óbito, especialmente entre idosos, nos quais as taxas de autópsias são frequentemente baixas.

Os epidemiologistas utilizam com grande frequência as estatísticas de mortalida- de para avaliar a carga de doença nas populações e, também, para avaliar mudanças na ocorrência de doenças ao longo do tempo. Entretanto, em muitos países, as esta- tísticas básicas de mortalidade não estão disponíveis, em geral pela falta de recursos para estabelecer um sistema rotineiro de registro vital. O fornecimento de informações acuradas sobre a causa mortis é prioritário para os serviços de saúde.15

Quadro 2.2. Classificação Internacional das Doenças (CID)

O CID-10 começou a ser utilizado em 1992. Essa classificação é a mais recente de uma série iniciada em 1850. O CID tornou-se o padrão de classificação diagnóstica para todos os propósitos epidemiológi- cos e de registros em saúde.

O CID-10 é utilizado para classificar doenças e outros problemas de saúde em diferentes tipos de registros, incluindo atestados de óbito e registros hospitalares. Essa classificação permite resgatar in- formações clínicas e epidemiológicas e compará-las com estatísticas nacionais de morbimortalidade.

Epidemiologia Básica24

Limitações do sistema de registros vitais

Os dados sobre mortalidade da OMS incluem somente um terço dos óbitos entre adul- tos em todo o mundo, sendo estes oriundos principalmente dos países industrializa- dos.16, 17 Nem todos os países são capazes de enviar seus dados sobre mortalidade para a OMS e há casos em que as informações disponíveis não são de boa qualidade. Em alguns países, o sistema de registro vital cobre apenas parte do país, como áreas urbanas, por exemplo. Em outros países, embora toda a área geográfica seja coberta, nem todos os óbitos são registrados. Há ainda países que validam seus óbitos através de amostras representativas da população como ocorre, por exemplo, na China e na Índia. Finalmente, há ainda países que realizam vigilância demográfica provendo taxas de mortalidade para populações específicas.18

Autópsia verbal A autópsia verbal é um método indireto para determinar a causa do óbito a partir da obtenção junto a familiares de informações sobre sinais, sintomas e circunstâncias que precederam a morte. Em países pobres, a autópsia verbal é o único método para obter uma estimativa quanto a distribuição das causas do óbito.20 Esse método é bas- tante utilizado tanto no contexto da vigilância demográfica quanto no de amostras dos sistemas de registro. A diversidade de ferramentas e métodos utilizados dificulta a comparação de causas de óbito entre diferentes localidades ao longo do tempo.21

Estimativas comparáveis

Mesmo em países onde as causas de óbitos são avaliadas por profissionais qualifica- dos, erros de classificação podem, também, ocorrer. As principais razões são:

• erros sistemáticos no diagnóstico; • atestados de óbito incorretos ou incompletos; • uso inadequado do CID, por desconhecimento de suas regras, quando da seleção

da causa subjacente; • variações no uso de códigos de categorias para causas de óbito desconhecidas.

Por essas razões, a comparação de dados entre países pode ser imprópria. A OMS trabalha com países que produzem estimativas locais que são, então, ajustadas para essas diferenças (Quadro 2.3).

Quadro 2.3. Comparação de dados a partir de estatísticas oficiais

Uma avaliação recente sobre causa de morte em 192 países membros da OMS mostrou que somente 23 deles apresentavam dados de alta qualidade assim definidos:

• mais de 90% dos dados estão completos; • causas indeterminadas de óbito somam menos de 10% do total; • utilizam códigos do CID-9 ou CID-10.

As estimativas em nível de país que a OMS produz são mais completas e acuradas do que os dados disponibilizados pelos próprios países. Essas estimativas baseiam-se em dados provenientes de 112 sistemas nacionais de registros vitais, que incluem informações sobre 18,6 milhões de óbitos anualmente, representando um terço de todas as mortes ocorridas no mundo. Informações oriundas de amostras de sistemas de registros, laboratórios e estudos epidemiológicos são também usadas para melhorar essas estimativas.

Capítulo 2 – Medindo saúde e doença 25

Taxa de mortalidade geral = Número de óbitos no período

X 10nPopulação no meio do período

Número total de óbitos entre indivíduos de determinado sexo e idade em uma área definida durante um período de tempo específico X 10nPopulação total estimada do mesmo sexo e idade residindo

na mesma área e no mesmo período

Onde existe um sistema nacional de registro vital e são incluídos na base de dados da OMS:

• Os certificados de óbito podem não estar completos; • Os segmentos mais pobres da população podem não estar sendo cobertos; • Os óbitos podem não estar sendo relatados por razões culturais ou religiosas; • A idade do óbito pode não ser informada de forma precisa.

Outros fatores contribuem para que os sistemas de registros não sejam confiáveis, dentre os quais, registro tardio, perda de dados e erro no relato ou na classificação da causa do óbito.19

Como pode levar muito tempo para que os países construam um sistema de re- gistro vital de boa qualidade, métodos alternativos são frequentemente utilizados para determinar a causa do óbito e estimar a mortalidade.

Taxas de mortalidade A taxa de mortalidade geral (ou coeficiente de mortalidade geral) é calculada da se- guinte forma:

A principal desvantagem da taxa de mortalidade geral é o fato de não levar em conta que o risco de morrer varia conforme o sexo, idade, raça, classe social, entre outros fatores. Não se deve utilizar esse coeficiente para comparar diferentes períodos de tempo ou diferentes áreas geográficas. Por exemplo, o padrão de mortalidade entre residentes em áreas urbanizadas, famílias muito jovens, é provavelmente diferente daquele verificado entre residentes a beira-mar, locais onde há um número maior de pessoas aposentadas. Quando se compara o coeficiente de mortalidade entre grupos com diferente estrutura etária, deve-se utilizar coeficientes padronizados.

Taxas padronizadas específica por idade As taxas de mortalidade podem ser expressas para grupos específicos da população definidos a partir de características como idade, sexo, raça, ocupação e localização geográfica, ou por causas específicas de morte. Por exemplo, a taxa de mortalidade específica por idade e sexo é calculada da seguinte forma:

Mortalidade proporcional Ocasionalmente, a mortalidade em uma população é descrita utilizando-se a mortali- dade proporcional, que é, na realidade, uma razão visto que se refere ao total de óbitos por uma determinada causa dividido pelo total de óbitos por todas as causas no mesmo período, expressos por 100 (%) ou por 1000 (‰). A taxa (ou coeficiente) de mortalidade proporcional não expressa o risco dos membros de uma população contrair ou morrer por uma doença.

Comparações entre taxas proporcionais de diferentes grupos podem mostrar di- ferenças interessantes. Entretanto, a menos que as taxas brutas ou específicas sejam

Epidemiologia Básica26

Coeficiente de mortalidade infantil = Número de óbitos entre menores

de um ano X 1000Número de nascidos vivos no mesmo ano

conhecidas, pode não ficar claro se uma diferença entre grupos se deve a variações no numerador ou no denominador. Por exemplo, mesmo que o risco de câncer seja semelhante, as taxas de mortalidade proporcional por câncer são muito mais altas em países desenvolvidos, que apresentam uma população mais velha, do que em países em desenvolvimento, onde há uma proporção menor de pessoas idosas.

Coeficiente de mortalidade Infantil

O coeficiente (ou taxa) de mortalidade infantil é comumente utilizado como um indica- dor do nível de saúde de uma comunidade. Essa taxa mede o número de óbitos duran- te o primeiro ano de vida, dividido pelo número de nascidos vivos no mesmo ano.

A taxa de mortalidade infantil é calculada da seguinte maneira:

O uso do coeficiente de mortalidade infantil como medida do estado geral de saúde de uma comunidade é baseado no pressuposto de que ele é particularmente sensível a mudanças socioeconômicas e a intervenções na saúde. O coeficiente de mortalidade infantil diminuiu em todas as regiões do mundo, mas persistem ainda grandes diferen- ças dentro dos países e entre eles (Figura 2.4).

Taxa de mortalidade para menores de 5 anos

A taxa de mortalidade para menores de cinco anos refere-se a óbitos ocorridos entre crianças com idades entre 1 e 4 anos; ela também é utilizada como um indicador bá- sico de saúde. Acidentes, desnutrição e doenças infecciosas são causas comuns de óbito nessa faixa etária. A taxa de mortalidade entre menores de 5 anos descreve a probabilidade (expressa para cada mil nascidos vivos) de uma criança morrer antes de completar 5 anos de idade. A Tabela 2.5 mostra a taxa de mortalidade entre menores de 5 anos de acordo com o nível de renda de diferentes países. Os valores mostrados entre parênteses representam estimativas incertas, constatação frequente nos países de média e baixa renda.

Os dados apresentados na Tabela 2.5 foram calculados com o objetivo de permitir a comparação entre países. A taxa de mortalidade entre meninos menores de 5 anos varia de 4/1000 no Japão, com estimativa precisa, a 297/1000 em Serra Leoa, va-

Figura 2.4. Tendência mundial da taxa de mortalidade infantil, 1950-200022

Capítulo 2 – Medindo saúde e doença 27

riando de 250 a 340/1000, por causa da má qualidade dos dados coletados.23 Reunir dados que permitam estimativas precisas não é tarefa fácil. Em vista disso, diferentes alternativas estão sendo desenvolvidas (Quadro 2.4).

Taxa de mortalidade materna

A taxa de mortalidade materna refere-se ao risco de morte materna em decorrência de causas associadas a complicações durante a gestação, parto e puerpério. Essa impor-

Quadro 2.4. Métodos alternativos para obter informações sobre óbitos em crianças Onde não há registros de boa qualidade sobre a ocorrência de óbitos, as taxas de mortalidade infantil e de menores de 5 anos podem ser estimadas a partir de informações coletadas através de pesquisas domiciliares, iniciando pela seguinte pergunta: “Nos últimos dois anos, houve neste domicílio algum óbito de criança menor de 5 anos?”. Se a resposta a essas pergunta for “sim”, três outras perguntas devem ser feitas:

• Há quanto tempo ocorreu essa morte? • Que idade tinha a criança quando morreu? • A criança que morreu era menino ou menina?

Se nessa mesma pesquisa for coletado o número e a idade das crianças que estão vivas, as taxas de mortalidade infantil e de menores de 5 anos podem ser estimadas com razoável precisão. A mor- talidade entre adultos pode, também, ser calculada com relativa precisão. Os principais problemas decorrentes da utilização de pesquisas domiciliares para obter informações sobre mortalidade são:

• os respondentes podem não entender o período a que se refere a pergunta; • óbitos ocorridos imediatamente após o nascimento podem não ser considerados; • por razões culturais, pode haver subrregistro de óbito entre meninas.

Entretanto, esse é o único método passível de aplicação em algumas comunidades. O conhecimen- to da taxa de mortalidade infantil em comunidades com baixa renda é particularmente importante para planejadores em saúde identificarem as necessidades em saúde de cada uma delas. Além disso, reduzir as taxas de mortalidade nos primeiros anos de vida é um dos objetivos das Metas de Desenvolvimento do Milênio (Capítulo 10).

Tabela 2.5. Taxa de mortalidade entre menores de 5 anos por 1000 nascidos vivos con- forme o sexo em alguns países, 200323

Masculino

4 5 6 9

Países com renda alta Japão França Canadá Estados Unidos

Países com renda média Chile Argentina Peru Indonésia

Países com renda baixa Cuba Sri Lanka Angola Serra Leoa

País Taxa de mortalidade entre menores de 5 anos por 1000 nascidos vivos (IC 95%)

Feminino

4 5 5 7

10 19 36 45

8 17

276 297

(9–11) (18–21) (31–42) (40–49)

(7–10) (14–19) (245–306) (250–340)

9 16 32 37

6 13

243 270

(8–10) (15–17) (27–39) (33–40)

(5–7) (11–15) (216–276) (229–310)

Epidemiologia Básica28

tante estatística é frequentemente negligenciada devido à dificuldade para calculá-la de forma precisa. A taxa de mortalidade materna é calculada da seguinte forma:

Taxa de mortalidade materna =

Número de óbitos maternos relacionados a gestação, parto e puerpério em um ano

X 100.000Total de nascidos vivos durante o mesmo ano

A taxa de mortalidade materna varia de 3/100.000 nascidos vivos em países ricos a 1.500/100.000 em países pobres23. Entretanto, essa comparação não reflete de for- ma adequada o risco de morrer por causas gestacionais em países pobres.

Taxa de mortalidade entre adultos

A taxa de mortalidade entre adultos é definida como a probabilidade de morrer entre as ida- des de 15 e 60 anos para cada 1000 pessoas. A taxa de mortalidade adulta é uma forma de avaliar diferenças no nível de saúde entre paí- ses na faixa etária de maior atividade econômi- ca – população economicamente ativa (PEA)24. A probabilidade de morrer na vida adulta é maior para homens do que entre mulheres na quase totalidade dos países, mas há grande va- riabilidade entre os países. No Japão, por exem- plo, menos de 1 em cada 10 homens e 1 em cada 20 mulheres morrem nesse grupo etário, comparado com 2 em cada 3 homens e 1 em cada 2 mulheres em Angola (Tabela 2.6).

Expectativa de vida

A expectativa de vida é outra medida usada como indicador do estado de saúde de uma população. É definida como o número médio de anos que se espera viver, se as taxas atu-

ais de morbimortalidade forem mantidas. Nem sempre é fácil interpretar as razões para as diferenças encontradas na expectativa de vida entre países, pois diferentes padrões podem surgir conforme o tipo de medida utilizada.

Para o mundo como um todo, a expectativa de vida aumentou de 46,5 anos entre 1950-1955 para 65,0 anos entre 1995-2000 (Figura 2.5). Inversões na expectativa de vida ocorreram em países subsaarianos devido à epidemia de AIDS. Inversões similares ocorreram na antiga União Soviética, onde metade dos homens com idade entre 15 e 60 anos morreram em decorrência principalmente do consumo de álcool e de tabaco.26

A expectativa de vida ao nascer, como uma medida do estado de saúde, apresen- ta maior relevância para os óbitos ocorridos na infância do que em relação a óbitos ocorridos em fase mais tardia da vida. A Tabela 2.7 fornece dados para alguns países. Como os dados são baseados em taxas locais de mortalidade por idade, é necessá- rio um cálculo adicional para permitir a comparabilidade entre os países (estimativas imprecisas foram colocadas entre parênteses). Os intervalos de confiança podem ser

Tabela 2.6. Taxas de mortalidade entre adultos25 em países selecionados, 2004

Masculino Feminino

Países com renda alta Japão Canadá França Estados Unidos

Países com renda média Chile Argentina Peru Indonésia

Países com renda baixa Cuba Sri Lanka Angola Serra Leoa

País Probabilidade de morrer entre 15 e 60 anos de idade por mil habitantes

92 91

132 137

133 173 184 239

131 232 591 579

45 57 60 81

66 90

134 200

85 119 504 497

Capítulo 2 – Medindo saúde e doença 29

bastante amplos, como no Zimbábue, e precisos como no Japão, que tem um registro bastante completo de estatísticas vitais.

Esses dados mostram amplas variações na expectativa de vida entre os países. Por exemplo, meninas nascidas no Japão em 2004 podem ter uma expectativa de viver 86 anos, enquanto aquelas nascidas no Zimbábue, tam- bém em 2004, viverão entre 30 e 38 anos. Na quase totalidade dos países, as mulheres vi- vem mais que os homens.27

Taxas padronizadas

A taxa de mortalidade padronizada para ida- de (também chamada de taxa ajustada para a idade) indica a mortalidade que uma população teria caso apresentasse uma estru- tura etária padrão. A padronização de taxas pode ser feita de forma direta ou indireta (Quadro 2.5).

As taxas padronizadas por idade possi- bilitam comparações entre populações com diferentes estruturas etárias. A padronização pode ser feita com outras variáveis, e não so- mente idade. Esse procedimento é necessário quando se quer comparar duas ou mais popu- lações que diferem quanto às características básicas que, de forma independente, influen- ciam o risco de morte, tais como idade, raça, nível socioeconômico, entre outros.

Em geral, o uso de população padroniza- da inclui:

• a população mundial de Segi;29 • a população padrão europeia baseada na

população sueca; • a população padronizada da OMS, basea-

da em projeções da população mundial para o período 2000-2025.30

Figura 2.5. Tendência mundial da expectativa de vida ao nascer, 1950-200026

Quadro 2.5. Padronização direta e indireta de taxas de doenças O método direto de padronização é o mais frequen- temente utilizado. Para usá-lo, basta aplicar as taxas de doença da população em estudo para a população padrão. Esse método fornece o número de casos que seriam esperados, se as taxas específicas por idade da população padrão fossem verdadeiras também para a população que está sendo estudada.

As taxas padronizadas podem ser utilizadas tan- to para morbidade quanto para mortalidade. A esco- lha da população padrão é arbitrária, mas pode ser problemática quando se compara taxas entre países com renda baixa com países com renda alta.

Detalhes sobre os métodos de padronização po- dem ser encontrados em: Teaching health statistics: lesson and seminar outlines.31

Tabela 2.7. Expectativa de vida ao nascer para ho- mens e mulheres em alguns países28

Mulheres Homens Zimbábue Rússia Egito China México Estados Unidos Japão

País Expectativa de vida ao nascer (anos)

34 (30–38) 72 70 74 77 80 86

37 (34–40) 59 66 70 72 75 79

Epidemiologia Básica30

SALTO DE TRADUÇÃO

Tabela 2.8. Taxa de mortalidade no sexo masculino por infecção respiratória. Classifi- cação de cinco países utilizando três diferentes tipos de população padrão30

Segi

Classificação dos países conforme taxa padronizada por idade

Austrália Cuba Ilhas Maurício Cingapura Turcomenistão

País Taxa padronizada por idade (por 100 mil habitantes)

Europeia Mundial OMS Segi Europeia Mundial

OMS 6,3

27,2 45,2 71,9

114,2

10,1 44,2 72,6

120,8 87,9

7,9 34,6 56,6 93,3 91,2

5 4 3 2 1

5 4 3 1 2

5 4 3 1 2

A padronização por idade elimina o efeito da estrutura etária sobre as taxas de mortalidade ou de morbidade que estejam sendo comparadas. Por exemplo, a taxa bruta de mortalidade por doenças cardiovasculares apresenta uma grande variação entre os países (Tabela 2.9). A Finlândia tem uma taxa bruta de mortalidade por do- enças cardíacas três vezes maior que a do Brasil, mas a taxa padronizada é a mesma. Similarmente, os Estados Unidos têm uma taxa bruta duas vezes maior que a do Bra- sil, mas, novamente, a taxa padronizada é similar. Portanto, a diferença entre esses

países não é tão grande como demonstram as taxas brutas.

Países com renda alta possuem uma pro- porção muito maior de pessoas idosas em sua população quando comparados a países com renda média ou baixa, e pessoas idosas pos- suem taxas muito maiores de doenças cardio- vasculares quando comparadas a pessoas jo- vens. Todas essas taxas de mortalidade são influenciadas pela qualidade dos dados origi- nais quanto às causas dos óbitos.

Morbidade As taxas de mortalidade são particularmente úteis na investigação de doenças com alta letalidade. Entretanto, muitas doenças apresentam baixa letalidade, como, por exem- plo, a maioria das doenças mentais, doenças musculoesqueléticas, artrite reumatoide, varicela e cachumba. Nessa situação, dados de morbidade são muito mais úteis do que as taxas de mortalidade.

Os dados sobre morbidade são frequentemente úteis no entendimento de certas tendências na mortalidade. Mudanças nas taxas de mortalidade podem ser decorren- tes de modificações no padrão de morbidade ou de letalidade de determinada doença. Por exemplo, o recente declínio na mortalidade por doenças cardiovasculares em mui- tos países desenvolvidos poderia ser decorrente de redução tanto da incidência (por melhoria na prevenção) quanto da letalidade (por melhorias no tratamento). Uma vez que as estruturas etárias mudam com o tempo, as análises de tendências temporais deveriam ser baseadas em taxas de morbidade e mortalidade padronizadas por idade.

Outras fontes de dados de morbidade incluem:

Tabela 2.9. Taxa de mortalidade bruta para doen- ça cardíaca entre homens e mulheres padronizada por idade (por 100 mil habitantes) em três países selecionados, 2002

Taxa de mortali- dade bruta

Taxa de mortali- dade padronizada

por idade Brasil Finlândia Estados Unidos

País

79 240 176

118 120 105

Capítulo 2 – Medindo saúde e doença 31

• admissões e altas hospitalares; • consultas ambulatoriais e de atenção primária; • serviços de especialistas (como tratamentos para acidentes); • registros de doenças (como câncer e malformações congênitas).

Para ser útil em estudos epidemiológicos, os dados devem ser relevantes e de fácil acesso. Em alguns países, a natureza confidencial dos registros médicos pode tornar os dados hospitalares inacessíveis para estudos epidemiológicos. Um sistema de re- gistro que tem como objetivo principal coletar dados com propósitos administrativos e financeiros, mais do que características individuais e diagnósticas dos pacientes, reduz o valor epidemiológico das informações rotineiramente coletadas. As taxas de internações hospitalares são influenciadas por outros fatores além da morbidade, tais como, disponibilidade de leitos, políticas de admissão hospitalar e fatores so- ciais.

Devido às inúmeras limitações que afetam dados de morbidade coletados de for- ma rotineira, muitos estudos epidemiológicos sobre morbidade são realizados utilizan- do-se questionários e métodos especiais de rastreamento. Isso dá mais confiabilidade aos dados coletados e às taxas calculadas.

Incapacidade

Os epidemiologistas estão preocupados não somente com a ocorrência das doen- ças, mas também com as suas principais consequências, que são limitação, inca- pacidade e defi-ciência, definidas pela OMS através da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIFIS). Essa classificação descreve como as pessoas vivem conforme suas condições de saúde. A CIFIS é uma ferramenta útil para medir e entender esses tipos de desfechos (limitação, incapacidade e de- ficiência), podendo ser usada dentro dos serviços formais de saúde e também em pesquisas populacionais.

Os parâmetros-chave da CIFIS são:

• limitação: qualquer perda ou anormalidade de estrutura ou de fun- ção psicológica, fisiológica ou anatômica;

• incapacidade: qualquer restrição ou falta (resultante de uma li- mitação) de habilidade para realizar uma atividade considerada normal para o ser humano;

• deficiência: desvantagem resultante de limitação ou incapacidade que impede o indivíduo de desempenhar uma vida normal (depen- dendo da idade, sexo, fatores sociais e culturais).

A relação entre os diferentes desfechos não fatais é mostrada no Quadro 2.6.

Quadro 2.6. Esquema para avaliar desfechos não fatais em saúde

Doença

Poliomielite Trauma cerebral

Limitação

Paralisia das pernas Retardo mental

Incapacidade

Impossibilidade para caminhar Dificuldade de aprendizado

Deficiência

Desemprego Isolamento social

→ → →

Epidemiologia Básica32

Embora difícil de medir, a prevalência de incapacidade vem aumentado. Isso de- corre da redução na ocorrência de doenças agudas e fatais e ao envelhecimento popu- lacional que, em geral, é acompanhado de algum tipo de incapacidade.

Determinantes e indicadores de saúde, e fatores de risco

Determinantes de saúde Os determinantes de saúde são definidos como fatores sociais, econômicos, culturais e ambientais, a maioria dos quais fora do setor saúde, mas responsáveis pela manu- tenção da saúde ou instalação da doença no indivíduo.33, 35

Indicadores de saúde Indicador de saúde é uma variável que pode ser medida diretamente para refletir o estado de saúde das pessoas dentro de uma comunidade. Anualmente, a OMS apresenta dados atualizados para 50 indicadores de saúde de todos os países membros.25 Os indicadores de saúde podem ser utilizados como componentes no cálculo de inúmeros índices de desenvolvimento social. O melhor exemplo é o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), que, baseado nos níveis de desenvolvimento econômico, social, literário, educacional e expectativa de vida ao nascer, classifica anualmente os países (http://hdr.undp.org).

Fatores de risco Um fator de risco refere-se a aspectos de hábitos pessoais ou de exposição ambiental, que está associado ao aumento da probabilidade de ocorrência de alguma doença. Uma vez que os fatores de risco podem ser modificados, medidas que os atenuem podem diminuir a ocorrência de doenças. O impacto dessas intervenções pode ser determinado através de medidas repetidas utilizando-se os mesmos métodos e definições (Quadro 2.7).

Quadro 2.7. Medindo fatores de risco Os fatores de risco incluem uso de álcool e fumo, dieta, atividade física, pressão sanguínea e obesidade. Uma vez que os fatores de risco podem ser utilizados para predizer a ocorrência de doenças, sua mensuração no nível populacional é importante, mas desafiador.

O tabagismo pode ser avaliado de forma autorreferida (sim/não), quantificada pelo número de cigarros fumados por dia ou por marcadores biológicos (cotinina sérica). Entretanto, diferentes pesquisas usam diferen- tes métodos, técnicas e critérios para detectar um fator de risco ou um determinado desfecho clínico (diabetes e hipertensão). Além disso, as pesquisas são representativas de uma pequena parcela da população de um determinado país, estado ou cidade. Essas diferenças metodológicas mostram a dificuldade em comparar re- sultados de diferentes pesquisas e localidades.

Esforços têm sido feitos para padronizar métodos de medidas de fator de risco no nível global, incluindo o projeto MONICA conduzido pela OMS em 1980 e 1990.36, 37 Mais recentemente, o programa STEPS da OMS, abordagem que tem por objetivo medir fatores de risco em nível populacional, tem fornecido material e encora- jado os países a coletar dados de maneira padronizada.38, 39

Os dados de cada país podem ser ajustados a fim de permitir comparações entre eles. Esse passo é necessário porque inúmeros países realizam pesquisas nacionais periodicamente. Se a prevalência de um determinado fator de risco se modifica ao longo do tempo, serão necessárias informações sobre tendência para ajustar dados dos relatórios anuais.

Outras medidas utilizadas em saúde

Planejadores de saúde enfrentam o desafio constante de prevenir doenças e estabele- cer prioridades de intervenção. Tais decisões deveriam ser baseadas em medidas que

Capítulo 2 – Medindo saúde e doença 33

quantificassem a carga de doença nas populações. Essas medidas necessitam combi- nar a ocorrência do óbito com o tempo gasto com a doença de uma forma consistente, se possível utilizando uma única unidade de medida.

Tais medidas servem para registrar a carga de doenças na população. Elas pro- porcionam uma maneira de monitorar e avaliar o estado de saúde das populações, de forma que medidas de prevenção e controle podem ser adotadas rapidamente, se necessário.

Somente a mortalidade não fornece um panorama completo de como diferentes causas afetam o estado de saúde das populações. A longevidade de uma população associada a alguma noção da sua qualidade de vida são refletidas nas seguintes me- didas:

• anos potenciais de vida perdidos (APVP) baseados nos anos de vida perdidos em decorrência de morte prematura (antes de uma idade arbitrariamente deter- minada);

• expectativa de vida saudável (EVS); • expectativa de vida livre de incapacidade (EVLI); • qualidade de vida ajustada para anos de vida (QVAV); • incapacidade ajustada para anos de vida (IAV);

Incapacidade ajustada para anos de vida O projeto sobre carga global de doenças40 combina o impacto da mortalidade prematu- ra com incapacidade. Nesse projeto, foi possível medir o impacto conjunto em nível po- pulacional de condições fatais e não fatais através de uma simples medida. A principal medida utilizada é a incapacidade ajustada por anos de vida (IAV) que combina:

• anos de vida perdidos (AVP) – calcula-se a partir do número de mortes de cada idade multiplicado pela expectativa de vida global padronizada por idade em que a morte ocorreu;

• anos perdidos por incapacidade (API) – calcula-se multiplicando o número de casos incidentes devido a acidentes e doenças pela duração media da doença e um fator de ponderação refletindo a severidade da doença em uma escala variando de 0 (saúde perfeita) a 1 (óbito).

Uma IAV significa um ano saudável de vida perdido. Refere-se à diferença entre o estado atual de saúde da população e aquele de uma situação ideal, onde todos vivem até uma idade avançada e livres de incapacidade. Uma população normal tem como referência uma expectativa de vida de 82,5 anos para mulheres e 80,0 anos para os homens40.

No cálculo da IAV, no Relatório Mundial Sobre Saúde da OMS, quanto menor a ida- de, menor a sua contribuição para a IAV-padrão. Assim, um óbito ocorrido na infância corresponde a 33 IAV, contra 36 IAV, se ocorrido entre 5 e 20 anos de idade. Portanto, uma carga de doença de 3.300 IAV em uma população equivaleria a 100 mortes na infância ou aproximadamente 5.500 pessoas com 50 anos de idade vivendo um ano com cegueira (peso equivalente da incapacidade = 0,6, ou seja, 3.300/5.500).

A IAV foi designada para orientar as políticas de investimento do Banco Mundial no setor saúde e para informar prioridades globais em pesquisa e programas interna- cionais em saúde.41 Em virtude da variedade de causas e fatores de risco envolvidos, a análise da IAV fornece novas perspectivas a respeito da relativa importância da pre- venção de doenças em diferentes áreas.42

Epidemiologia Básica34

Comparando a ocorrência de doenças O primeiro passo do processo epidemiológico é medir a ocorrência de doença ou de qualquer outra condição relacionada ao estado de saúde das populações. O passo seguinte é a comparação entre as medidas de dois ou mais grupos de pessoas cuja ex- posição tenha sido diferente. Em termos qualitativos, um indivíduo pode estar exposto ou não exposto a um determinado fator em estudo, que tanto pode ser de risco quanto de proteção. O grupo não exposto é frequentemente usado como grupo de referência, também denominado grupo basal ou baseline. Em termos quantitativos, a exposição pode variar conforme a intensidade e a duração (ver Capítulo 9). A quantidade de ex- posição sofrida pelo indivíduo é chamada “dose”.

A comparação dessas ocorrências permite estimar o risco resultante da exposi- ção. Essa comparação pode ser tanto absoluta quanto relativa e mede a força de asso- ciação entre exposição e desfecho.

Medidas absolutas Diferença de risco A diferença de risco, também chamada de excesso de risco, refere-se à diferença nas taxas de ocorrência entre expostos e não expostos. É uma medida útil em saúde pú- blica porque dá uma ideia, em nível populacional, da extensão do problema causado pela exposição. Na Tabela 2.4, a diferença de risco entre a taxa de incidência de AVC entre mulheres que fumam e a taxa de AVC entre mulheres que não fumam é de 31,9 por 100 mil pessoas/ano (49,6-17,7).

Quando dois ou mais grupos são comparados, é importante que eles sejam o mais parecido possível, exceto no que se refere à exposição em estudo. Se os grupos diferem, por exemplo, em relação à idade, sexo, etc., as taxas devem ser padronizadas antes de as comparações serem realizadas.

Fração atribuível (somente expostos) A fração atribuível, também chamada fração etiológica, é a proporção de todos os casos que pode ser atribuída a uma exposição em particular. É estimada dividindo- se a diferença de risco (ou excesso de risco) pela taxa de ocorrência de doença na população exposta. No caso da Tabela 2.4, a fração atribuível do tabagismo sobre a incidência de AVC seria de ((49,6-17,7)/49,6) x 100 = 64%.

Quando se acredita que uma exposição em particular é a causa de uma deter- minada doença, a fração atribuível é a proporção da doença em uma população es- pecífica que seria eliminada se a exposição fosse retirada. No exemplo acima, seria esperada uma redução de 64% no risco de AVC entre as fumantes, se todas essas mulheres deixassem de fumar, isto assumindo-se que o hábito de fumar é um fator causal modificável.

A fração atribuível é uma medida útil na definição de prioridades de intervenção em saúde pública. Por exemplo, tanto o hábito de fumar quanto a poluição atmos- férica estão associados com câncer de pulmão, no entanto, a fração atribuível ao tabagismo é muito maior do que a da poluição atmosférica. Somente em comunida- des com uma prevalência muito baixa de tabagismo e com intensa poluição, dentro ou fora de casa, é possível que a poluição do ar seja considerada a principal causa de câncer de pulmão. Na maioria dos países, o controle do tabagismo deveria ser prioritário nos programas de prevenção de câncer de pulmão.

Capítulo 2 – Medindo saúde e doença 35

Risco atribuível na população (exposta e não exposta) O risco atribuível na população (RAP) é a incidência de uma doença na população que está associada a uma exposição para um determinado fator de risco11. Essa medida é útil na determinação da importância de uma exposição em relação a toda a população, que inclui, portanto, expostos e não expostos. O RAP indica a proporção de redução na incidência da doença em toda a população, se a exposição fosse totalmente eliminada. Pode ser estimada pela seguinte fórmula:

RAP = Ip –Iē

Ip Onde: Ip = incidência da doença em toda a população (exposta e não exposta); Iē = incidência de doença somente na população não exposta.

A partir dos dados contidos na Tabela 2.4, o RAP de acidente vascular seria de (30,2-17,7)/30,2 x 100 = 41%

Comparações relativas

Risco relativo O risco relativo ou razão de riscos (RR) é o resultado da divisão entre a ocorrência de doença no grupo exposto pela ocorrência de doença no grupo não exposto. Tomando por base a Tabela 2.4, o RR de acidente vascular entre mulheres fumantes compa- radas às não fumantes é 49,6/17,7=2,8. Isso implica dizer que mulheres fumantes possuem risco 2,8 vezes maior de ter AVC em relação a mulheres não fumantes.

Como indicador da força de associação, o risco relativo é melhor que a diferença de risco porque é expresso em relação a um grupo de referência, no caso, o grupo não exposto. Ao contrário da diferença de risco, o RR está diretamente relacionado à magnitude da incidência no grupo de referência. Dependendo dessa magnitude, popu- lações com similar diferença de risco podem apresentar RR bem diferentes.

O risco relativo é utilizado para avaliar a probabilidade de uma associação repre- sentar uma relação causal. Por exemplo, o RR para câncer de pulmão entre fumantes pesados comparados a não fumantes é cerca de 20 vezes maior. Esse valor é muito alto e indica que, provavelmente, essa relação não seja decorrente do acaso. É claro que riscos menores podem, também, indicar uma associação causal, mas deve-se tomar o cuidado de descartar outras possíveis explicações (ver Capítulo 5).

Risco atribuível Risco atribuível refere-se à proporção (taxa) de doença ou qualquer outro desfecho que pode ser atribuído à exposição. É amplamente usado em saúde pública, em geral como um percentual, porque expressa o quanto a doença seria reduzida em caso de eliminação de uma dada exposição. Através do risco atribuível, é possível calcular o total excedente de doentes de uma população em decorrência de uma determinada exposição. Para isso, basta subtrair a taxa do desfecho, que pode ser doença ou mor- te, dos expostos em relação aos não expostos. Por exemplo, se a incidência de óbitos entre fumantes é de 6 óbitos para cada 100 fumantes e 1 óbito para 100 entre os não fumantes, o risco atribuível seria de 5 por 100. Isto assumindo-se que outras causas dessa doença têm igual efeito entre expostos e não expostos.

Em resumo, há várias medidas que possibilitam estudar populações. O Capítulo 3 faz referência a muitas delas no contexto dos delineamentos epidemiológicos.

Epidemiologia Básica36

Questões para estudo 2.1 Quais são as três medidas epidemiológicas de ocorrência de doença e como se

relacionam? 2.2 A taxa de prevalência é uma medida útil da frequência do diabetes tipo 2 (não in-

sulinodependente) em diferentes populações? Quais são as possíveis explicações para as diferenças na prevalência de diabetes indicadas na tabela 2.3?

2.3 Qual é o risco atribuível na população ou a fração atribuível (proporção) para fu- mantes no exemplo da Tabela 2.4?

2.4 Quais medidas são utilizadas para comparar a frequência de doenças nas popula- ções e que informações elas fornecem?

2.5 O risco relativo para câncer de pulmão associado ao fumo passivo é baixo, mas o risco atribuível na população é considerável. Qual é a explicação para isso?

2.6 Qual a principal razão para a padronização de taxas em uma população conforme população padrão (Segi, OMS ou europeia)?

2.7 Se você quer saber onde a maioria dos óbitos per capita por câncer ocorre dentro de um país, qual é a taxa mais apropriada: a taxa bruta de mortalidade ou a taxa padronizada por idade?

2.8 A taxa de mortalidade geral para todos os tipos de câncer na Costa do Marfim é 70 por 100 mil habitantes, enquanto a taxa de mortalidade padronizada por idade é 160 por 100 mil habitantes. Qual é a explicação para a grande diferença entre essas duas taxas?

2.9 A taxa de mortalidade geral para todos os tipos de câncer é 242 por 100.000 habitantes no Japão e de 70 por 100 mil habitantes na Costa do Marfim. A taxa de mortalidade no Japão é mais alta do que na Costa do Marfim?

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Capítulo 3 Tipos de estudo

Mensagens-chave ● A escolha de um delineamento apropriado para um estudo é um passo cru-

cial em uma investigação epidemiológica; ● Cada delineamento epidemiológico tem vantagens e desvantagens; ● Os epidemiologistas devem considerar todas as potenciais fontes de viés e

de confusão e tentar reduzí-las; ● Aspectos éticos são tão importantes em epidemiologia quanto em outras ciências.

Observações e experimentos Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em observacionais ou experimentais. Os tipos mais comuns de estudos estão listados com seus nomes alternativos e unidades de estudo na Tabela 3.1. Os termos da coluna esquerda são os utilizados neste livro.

Estudos observacionais

Os estudos observacionais permitem que a natureza determine o seu curso: o investi- gador mede, mas não intervém. Esses estudos podem ser descritivos e analíticos:

• um estudo descritivo limita-se a descrever a ocorrência de uma doença em uma população, sendo, frequentemente, o primeiro passo de uma investiga- ção epidemiológica;

• um estudo analítico aborda, com mais profundidade, as relações entre o esta- do de saúde e as outras variáveis.

Os estudos epidemiológicos são, na sua quase totalidade, analíticos. Estudos descriti- vos puros são raros, sendo mais comuns em estatísticas vitais. Por essa razão, consti- tuem uma fonte importante para novos estudos epidemiológicos.

Informações puramente descritivas como, por exemplo, aquelas fornecidas pelos estudos de série de casos em que as características de vários pacientes com uma do- ença específica são apresentadas, mas não comparadas a uma população de referên- cia, frequentemente estimulam o início de um estudo epidemiológico mais detalhado. Por exemplo, em 1981, a descrição de quatro homens jovens com uma rara forma de pneumonia foi o primeiro entre vários estudos epidemiológicos sobre a doença que se tornou conhecida como síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).1

Estudos experimentais

Estudos experimentais ou de intervenção envolvem a tentativa de mudar os determi- nantes de uma doença, tais como uma exposição ou comportamento, ou cessar o pro- gresso de uma doença através de tratamento. São similares a experimentos realizados em outras ciências. Entretanto, os estudos experimentais estão sujeitos a uma série 39

Epidemiologia Básica40

de restrições uma vez que envolvem intervenções a saúde das pessoas. Os principais delineamentos experimentais são os seguintes:

• ensaios clínicos randomizados, cujos participantes são os pacientes; • ensaios de campo em que os participantes são pessoas saudáveis; e • ensaios comunitários, onde os participantes são os próprios membros da co-

munidade.

Em todos os estudos epidemiológicos é essencial ter uma clara definição do que venha a ser um caso da doença sob investigação, isto é, quais são os sinais, sintomas e outras características que permitem classificar a pessoa como doente. É também necessário definir o que vem a ser um indivíduo exposto, isto é, as características que identificam uma pessoa como sendo exposta para um determinado fator em estudo. A ausência de uma definição clara de doença ou exposição torna muito difícil interpretar os dados de um estudo epidemiológico.

Epidemiologia observacional Estudos descritivos Frequentemente, o primeiro passo em uma investigação epidemiológica é a simples des- crição do estado de saúde de uma comunidade a partir de dados rotineiramente coleta- dos (dados secundários) ou coletados diretamente através de questionários específicos (dados primários) como descritos no Capítulo 2. Em muitos países, esse tipo de estudo é realizado por um centro nacional de estatísticas em saúde. Os estudos puramente descritivos não tentam analisar possíveis associações entre exposições e efeito. Usual- mente, são baseados em estatísticas de mortalidade e podem analisar a ocorrência de óbitos de acordo com a idade, sexo ou grupo étnico durante um período específico de tempo ou em vários países.

Um exemplo clássico de dados descritivos é mostrado na Figura 3.1, ele apresenta o padrão de mortalidade materna na Suécia desde a metade do século XVIII. O gráfico mostra a taxa bruta de mortalidade materna por 100 mil nascidos vivos2. Esses dados podem ser de grande valor na identificação de fatores responsáveis pela diminuição da

Tabela 3.1. Tipos de estudos epidemiológicos

Tipo de estudo Nome alternativo

Estudos observacionais Estudos descritivos Estudos analíticos Ecológico Transversal Casos e controles Coorte

Estudos Experimentais Ensaio clínico randomizado

controlado Ensaio clínico randomizado con-

trolado com grupos (clusters) Ensaios de campo Ensaios comu