Manual de Fluoretação, Manual de Tratamento de Água. Universidade Estácio de Sá (Estácio)
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antonio-junior23 de março de 2017

Manual de Fluoretação, Manual de Tratamento de Água. Universidade Estácio de Sá (Estácio)

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Manual de fluoretação de água para consumo humano.
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Fundação Nacional da Saúde

AS A

N UF

Manual de fluoretação da água para consumo humano

Manual de Fluoretação da Água Para Consumo Humano

Brasília, 2012

Fundação Nacional de Saúde

Copyright© 2012 Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde.

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs

Tiragem: 1ª edição – 2012 – 10.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Fundação Nacional de Saúde Departamento de Saúde Ambiental Departamento de Engenharia de Saúde Pública Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bloco N, 10º andar, Ala sul CEP: 70070-040, Brasília – DF Tel.: (61) 3314-6442 Home page: http://www.funasa.gov.br

Editor: Coordenação de Comunicação Social – Coesc/Gab/Presi/Funasa/MS Divisão de Editoração e Mídias de Rede Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 2º Andar – Ala Norte CEP: 70.070-040 – Brasília-DF

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Manual de fluoretação da água para consumo humano / Fundação Nacional de Saúde. – Brasília : Funasa, 2012. 72 p.

ISBN

1. Fluoretação da água. 2. Consumo de água. 3. Água potável. I. Título. II. Série.

CDU 628.1

Sumário

1 Introdução 5 2 Histórico da fluoretação 7 3 Legislação da fluoretação 11 4 Aspectos Gerais: Flúor 13 5 Metabolismo do Flúor 15 6 Toxicidade do Flúor 17 7 Fluoretação da água para consumo humano 19 8 Requisitos básicos para implantação da fluoretação 21 9 Tipos de Tecnologias atualmente empregadas 25

9.1 O Ácido Fluossilícico 25 9.1.1 Segurança e manuseio 25 9.1.2 Cuidados especiais 26 9.1.3 Concentração do ácido Fluossilícico na solução adquirida 26 9.1.4 Cálculo para dosagem do ácido Fluossilícico em função do teor de íon

fluoreto a ser aplicado 27 9.1.5 Cálculo do consumo de ácido Fluossilícico - Cácido 28 9.1.6 Equipamentos – dosadores 29 9.1.7 Bombas dosadoras 29 9.1.8 Dosadores de nível constante 30 9.1.8.1 Dosador simples por gravidade 30 9.1.8.2 Dosador simples por gravidade e por transporte 31 9.1.8.3 Dosador simples por gravidade, auxiliado por água sob pressão para

transporte e aplicação da mistura 31 9.1.8.4 Dosadores de nível constante sob pressão 32 9.2 O ácido fluossilicato de sódio 33 9.2.1 Segurança e manuseio 33 9.2.2 Cuidados especiais - armazenagem 33 9.2.3 Equipamentos dosadores 33 9.2.3.1 Cone de saturação 33 9.2.3.1.1 Especificações do cone 34 9.2.3.1.2 - Operação do cone 35 9.2.3.2 Cálculo do consumo de Fluossilicato de Sódio, utilizando o cone de saturação, em função do teor de íon fluoreto a ser aplicado 36 9.2.3.2 Cilindro de saturação 37 9.2.3.3 Tubulação de saturação 37 9.2.3.4 Dosador por saturação multicâmaras (DSM) 38 9.2.3.5 Bomba dosadora 38

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10 Análises de íons fluoretos 41 10.1 Amostragem 41 10.2 Método da Destilação Preliminar 42 10.2.1 Equipamento 42 10.2.2 Procedimento 42 10.3 Método Spadns 43 10.3.1 Equipamento 43 10.3.2 Reagentes 44 10.3.3 Procedimento 44 10.3.4 Cálculos 45 10.4 Método Visual da Alizarina 45 10.4.1 Equipamento 45 10.4.2 Reagentes 45 10.4.3 Procedimento 46 10.5 Método Eletrométrico 47 10.5.1 Princípio 47 10.5.2 Interferentes 47 10.5.3 Equipamentos 47 10.5.4 Reagentes 47 10.5.5 Procedimento 48 10.5.6 Cálculos 49

Referências bibliográficas 51 Anexo A - Desenhos esquemáticos do cone de saturação 53 Anexo B - Portaria nº 635/Bsb. de 26 de dezembro de 1975 55 Anexo C - Lei nº 6.050 - de 24 de maio de 1974 67 Anexo D - Decreto nº 76.872, de 22 de dezembro de 1975 69

1. Introdução

A cárie dental representa um grave problema na saúde bucal coletiva afetando grande parte da população. É uma afecção causada pela ação de enzimas liberadas por certas bactérias, presentes na cavidade bucal, que agem sobre resíduos açucarados, fermentando-os, formando ácidos que desmineralizam o esmalte, tornando o dente vulnerável à cavitação (Buendia, 1996).

O problema da cárie dental no Brasil assume dimensões que são determinadas pelas precárias condições sócio-econômicas da maioria da população, as quais dificultam ou impedem o acesso à alimentação adequada, as informações sobre saúde, e até mesmo a produtos básicos de higiene bucal. Contudo, a maioria da população tem acesso a serviços de assistência odontológica e consultas eventuais para resolução de problemas de urgência, estando à margem de cuidados sistemáticos que enfatizam medidas pre- ventivas e a educação em saúde.

A prestação de serviços públicos de saúde bucal no Brasil, historicamente, carac- terizava-se por ações de baixa complexidade, na sua maioria, curativas e mutiladoras, com acesso restrito. A grande maioria dos municípios brasileiros desenvolvia ações para a faixa etária escolar, de 6 a 12 anos, e gestantes. Os adultos e os idosos tinham acesso apenas a serviços de pronto atendimento e urgência, geralmente mutiladores. Isso caracterizava a odontologia como uma das áreas da saúde com extrema exclusão social. Segundo o Levantamento Nacional de Saúde Bucal – SB Brasil – concluído em 2003 pelo Ministério da Saúde, 13% dos adolescentes nunca haviam ido ao dentista, 20% da população brasileira já tinha perdido todos os dentes e 45% dos brasileiros não possuíam acesso regular a escova de dente.

Na última década, o Brasil avançou muito na prevenção e no controle da cárie em crianças. Contudo, a situação de adolescentes, adultos e idosos está entre as piores do mundo. E mesmo entre as crianças, problemas gengivais e dificuldades para conseguir atendimento odontológico persistem. Para mudar esse quadro, o governo federal criou a política Brasil sorridente, que reúne uma série de ações em saúde bucal, voltadas para cidadãos de todas as idades.

Até o lançamento do Brasil Sorridente em 17 de março de 2004, apenas 3,3% dos atendimentos odontológicos feito no SUS correspondiam a tratamentos especializados. A quase totalidade era de procedimentos mais simples, como extração dentária, restau- ração, pequenas cirurgias, aplicação de flúor.

Portanto, é necessário investir na prevenção da cárie dental que pode ser realizada por meio da aplicação do flúor, uma vez que, este elemento age por meio de vários processos, ou seja: aumentando a resistência do esmalte dos dentes, pelo efeito bacteriostático e remi- neralização do esmalte do dente desmineralizado por ação de ácido. Por isso o Flúor é o elemento mais eficiente e eficaz na prevenção da cárie dental, sendo o método de fluoreta- ção de águas de abastecimento público o mais recomendado para prevenção de cárie den- tária, uma vez que a sua ação se processa durante toda a vida do indivíduo (Buendia, 1996).

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Historicamente sabe-se que a Organização Mundial de Saúde desenvolveu um programa para a promoção da fluoretação de água de abastecimento de comunidades, apresentado na 25º Assembléia Mundial de Saúde, em 1975, que enfatizou a importância de se utilizar o flúor nas concentrações adequadas na água de abastecimento. O progra- ma obteve aprovação por unanimidade dos 148 países-membros, incluindo os países que adotam outros métodos sistêmicos como Suécia, Holanda, Áustria, Bélgica, Dinamarca, Itália, Suíça, dentre outros (Viegas et al., 1987).

Neste caso, deve ser enfatizado que a ingestão de flúor em dosagens recomendadas pela legislação é benéfica. Entretanto, sua eficácia fica comprometida quando ingerido em baixas dosagens. Por outro lado, o flúor consumido em excesso apresenta toxidade aguda ou crônica. A toxidade aguda seria a resposta ao consumo de alta dosagem de flúor de uma única vez. Na toxidade crônica têm-se a fluorose, que resulta da ingestão acima do limite adequado por período prolongado, ocasionando, a princípio, manchas esbranquiçadas no esmalte dental podendo agravar-se a um grau deformante do elemento.

Pelo exposto anteriormente, o acesso à água tratada e fluoretada é fundamental para as condições de saúde da população. Viabilizar políticas públicas que garantam a implantação da fluoretação das águas é a forma mais abrangente e socialmente justa de acesso ao flúor.

2. Histórico da fluoretação

As propriedades preventivas do flúor foram descobertas a partir de investigações sobre o seu efeito tóxico no esmalte dentário em desenvolvimento, resultante da sua ingestão. A constatação da fluorose dentária precedeu a adoção da fluoretação da água de abastecimento público como medida benéfica à saúde bucal. Mediante a observação de tais efeitos e o desejo de investigá-los, desencadeou-se uma série de estudos, que resultaram na descoberta da fluoretação da água de abastecimento público como medida de controle de cárie dentária (Thylstrup, 1990). A história da fluoretação pode ser divi- dida em três períodos: entre 1803-1933; 1933-1945 e a partir de 1945 (Buzalaf, 2002).

Em 1911, o Cirurgião dentista McKay, observou que as crianças residentes em colorado Spring, EUA, tinham seus dentes manchados, enquanto que as crianças de cidades vizinhas não possuíam dentes manchados (Buendia, 1996).

Mckay e Black, em 1916, não conseguiram estabelecer correlação entre a ocorrên- cia das “Manchas de Colorado” com outros fatores sócio-econômicos e nutricionais da população local. Entretanto, estabeleceram uma relação direta entre o defeito estrutural do esmalte e a presença de alguma substância na água de abastecimento público. Ao ser constatado que a população residente na área urbana, abastecida pela água de Colo- rado Springs, desde bebês, ou seja, desde o período de formação dentária, apresentava o manchamento do esmalte e os moradores da área rural não, estabeleceu-se a relação com a água consumida (Ramires e Buzalaf, 2005).

Mais tarde, em 1928, Mckay sugeriu que a substância presente na água, responsável pela causa das manchas aos dentes, também seria capaz de reduzir a cárie dos dentes das crianças (Mckay, 1928 apud Burt; Fejerskov, 1996). Em 1931, Petrey descobriu, acidentalmente, que a água utilizada em Bauxite, uma das cidades americanas em que o esmalte mosqueado tornou-se endêmico, possuía 13,7 mg F/L. Assim, foram sendo reunidos os dados sobre a presença de flúor na água e foi se tornando claro que o grau de severidade das manchas dentárias era proporcional à maior quantidade de flúor na água, e a afecção do esmalte mosqueado passou a ser chamada de Fluorose. Paralelamente a isto, também se percebeu que a Fluorose ocorria durante o período de calcificação dos dentes (Mckay, 1928 apud Burt; Fejerskov, 1996 apud Ramires e Buzalaf, 2005).

Em 1931, o químico Petrey, fazendo análise da água de Bauxite - EUA, verificou a presença de Flúor na mesma. Análises de amostras de água de outros locais onde havia presença de dentes manchados evidenciaram, também, a presença de Flúor natural. Conclui-se, então, a relação entre dentes manchados (Fluorose dentária), cárie dentária e água com Flúor natural (Buendia, 1996).

Na segunda etapa da história da fluoretação, muitos estudos foram realizados por Dean, McKey e outros pesquisadores, entre 1933 a 1937. Em 1938, após estudos Dean divulgou que em cidades onde as águas continham um teor de flúor natural acima de 1ppm, o número de crianças isentas de cárie era mais de duas vezes maior que o das que residiam em cidades com teores abaixo de 0,6 ppm.

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Surgiram, então, inúmeros trabalhos de pesquisas sobre água com flúor natural e sua relação com a cárie dentária e com a saúde geral. Estudos realizados por Arnold, McClure, Jay e principalmente, por Dean e Evolve, procuraram estabelecer a relação entre o limite mínimo de flúor natural existente na água que não provocasse Fluorose dentária e produ- zisse eficiente resultado na prevenção de cárie dentária (Buendia, 1996).

A terceira etapa da história da fluoretação teve início por volta de 1945, onde foi registrado o primeiro caso de fluoretação da água distribuída à população. O fato ocorreu na cidade de Grand Rapids - EUA, seguida de Newburg - EUA, e Brantford - Canadá, tendo cada uma, outra cidade controle sem existir Flúor em suas águas (Buendia, 1996).

Em 1953, foram divulgados os estudos de 8 (oito) anos de fluoretação agregada. Os resultados para a saúde geral e para a saúde bucal foram idênticos aos anteriormente obser- vados. Todos os estudos realizados até o momento comprovam a eficiência e a eficácia da fluoretação de águas de abastecimento público na prevenção de cárie dentária (Buendia, 1996).

A fluoretação das águas de abastecimento público teve início, no Brasil, em 31 de outubro de 1953, com a implantação deste método em Baixo Guandu, Espírito Santo, pelo Serviço Especial de Saúde Pública, hoje Fundação Nacional de Saúde - Funasa. A escolha desse município foi precedida de um inquérito odontológico que acusou um elevado índice de cárie dental naquela população. O composto utilizado foi o Fluossilicato de Sódio. Es- tudos, após14 (quatorze) anos da implantação da fluoretação nesta cidade, demonstraram que houve 65,0% de redução de cárie dental em crianças de 6 a 12 anos (Buendia, 1996).

A Organização Mundial da Saúde, em 1958, reconheceu a importância da fluoretação e instituiu um Comitê de Peritos em fluoretação da água, que em seu primeiro relatório deu parecer favorável à fluoretação, indicando-a como uma medida de saúde pública. O mesmo Comitê sugeriu que pesquisas de outros métodos e veículos de aplicação tópica de Flúor fossem desenvolvidas, a fim de permitir o uso do composto em locais onde a fluoretação não pudesse ser implantada. Durante a 22ª Assembléia Mundial de Saúde, em 1966, a mesma recomendação foi feita aos Estados Membros (Castelo Branco, 1989).

Assim, em 1962, o Serviço de Saúde Pública dos EUA estabeleceu limites para a adi- ção de Flúor nas diversas zonas climáticas da América do Norte, que foram consideradas determinantes para graduar as concentrações em função da temperatura média anual. Esses limites também foram adotados na América Central e do Sul como base para determinar as concentrações de Flúor na água. A concentração ótima de Flúor na água de abastecimento deve possuir um nível que ofereça o mínimo de risco de Fluorose dentária e melhore sig- nificativamente o controle da cárie, ou seja, proporcionar o maior benefício com o menor risco (Murray, 1992).

Em 1972 aconteceu em Santiago - Chile, a III Reunião Especial de Ministros de Saúde das Américas, que recomendou também, como medida de prevenção da cárie dental, a aplicação de Flúor. Essa reunião estabeleceu metas a serem cumpridas para a dé- cada de 1970, entre outras: implantar sistemas de fluoretação nas cidades de mais de cinquenta mil habitantes e desenvolver, até onde fosse possível, sistemas de fluoretação para outras áreas; dar prioridade aos programas tendentes a proporcionar água potável fluoretada a pelo menos 40% da população; aplicar o flúor ao sal de cozinha nos países que têm sistema de distribuição centralizada de sal; utilizar outros sistemas que permitem

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incorporar às comunidades marginais os benefícios advindos de medidas preventivas de eficácia reconhecida e definir uma política de saúde dental.

A Organização Mundial da Saúde desenvolveu um programa para a promoção da fluoretação de água de abastecimento de comunidades, apresentado na 25ª Assembléia Mundial de Saúde, em 1975, obtendo aprovação por unanimidade dos 148 países-membros.

A Federação Dentária Internacional (FDI), Fundação Kellogg (FK) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) realizaram, em 1982, a Conferência sobre Fluoretos, onde seus participantes concluíram que a fluoretação da água de abastecimento público é uma medida ideal de saúde pública para o controle da cárie dentária em países onde existem serviços de tratamento de água. Considerando que a fluoretação é cientificamente comprovada como uma medida terapêutica, eficiente e segura, reafirmou-se que esta medida além de implantada deve ser mantida (Viegas et al., 1987).

Ao longo de todos estes anos consolidou-se o entendimento de que a utilização do Flúor na água deve ser realizada com critério, visando obter o máximo de benefício dessa substância, pois, como foi visto, o Flúor é um medicamento e o seu uso inadequado pode desenvolver efeitos colaterais.

3. Legislação da fluoretação

Como muitos países o Brasil tem, também, uma legislação bem estruturada sobre fluoretação de águas que legitimam a imposição do método. O primeiro movimento de fluoretar água de abastecimento público se deu no Rio Grande do Sul, no ano de 1944. Este movimento pioneiro resultou na aprovação da Lei Estadual nº 3125, de 18 de junho de 1957, obrigando a fluoretação das águas de abastecimento em todas as localidades operadas pelo Estado e que possuíssem estação de tratamento. A expansão se deu na década de 60. Por razões conjunturais este programa pioneiro foi interrompido no início dos anos 70. Além do Rio Grande do Sul, poucos estados da Federação, por iniciativa independente dos seus governos, tiveram suas experiências de fluoretação das águas de abastecimento público.

O Congresso Nacional, em 24 de maio de 1974, aprovou a Lei nº 6.050, sancionada posteriormente pelo Presidente da República, General Ernesto Geisel, que determina em seu Artigo 1o que os projetos destinados à construção ou ampliação de sistemas públicos de abastecimento de água, onde haja estação de tratamento, devem incluir previsões e planos relativos à fluoretação de água.

Essa lei foi regulamentada pelo Decreto nº 76.872, da Presidência da República, em 22 de dezembro de 1975, que estabelece que nos sistemas onde não existam Esta- ções de Tratamento de Água (ETA) deve-se utilizar métodos e processos de fluoretação apropriados, ficando o Ministério da Saúde responsável por estabelecer normas e padrões para a fluoretação das águas em todo o território nacional; fixar as condições de obrigato- riedade, respeitando as concentrações mínimas recomendadas e as máximas permitidas de íons fluoreto; estabelecer métodos de análise e procedimentos para determinação da concentração desses nas águas de abastecimento; determinar o tipo de equipamento e técnicas a serem utilizadas na fluoretação da água, levando em consideração o teor natural de flúor já existente, a viabilidade técnica e econômica da medida e o respec- tivo quadro nosológico dental da população. Compete aos órgãos responsáveis pelos sistemas públicos de abastecimento de água dos estados, Distrito Federal, municípios e dos territórios, o projeto, instalação, operação e manutenção dos sistemas de fluoreta- ção. Compete às Secretarias de Saúde ou equivalentes examinar e aprovar os planos e estudos de fluoretação contidos nos projetos, nas referidas áreas de jurisdição, ficando assim o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde ou equivalentes, responsáveis pela fiscalização do exato cumprimento das normas estabelecidas.

A legislação indica também que o Ministério da Saúde, em ação conjunta com órgãos oficiais e outros reconhecidos pelo Poder Público, promoverão medidas necessá- rias à implementação da fluoretação, inclusive capacitando recursos humanos, visando à melhoria das condições de saúde dental da população. Nesse sentido, o Governo Federal em 2004, lançou o Programa Brasil Sorridente – a saúde bucal levada a sério, cabendo à Funasa a implantação do subcomponente: Fluoretação da água de sistemas públicos de abastecimento.

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As normas e padrão para a fluoretação, a serem seguidos em todo o território nacional foram estabelecidos pela Portaria nº 635/Bsb, de 26 de dezembro de 1975 que aprova o referido decreto defendendo a análise diária e mensal da concentração de Flúor nas águas, determinando a necessidade do controle sobre a fluoretação. Além disso, determina o abas- tecimento contínuo de água distribuída à população, em caráter regular e sem interrupção, dentro das normas e padrão de potabilidade. Note que os limites recomendados para con- centração do íon flúor variam em função da média das temperaturas máximas diárias do ar.

4. Aspectos Gerais: Flúor

O Flúor é o 13º elemento mais abundante no solo e o 15º no mar. Apresenta grande afinidade pelos metais bi e tri valentes, como o manganês, ferro e cálcio, característica que favorece sua fixação nos organismos vivos. É o elemento quimicamente mais reativo de todos os íons carregados negativamente. Como consequência, nunca é encontrado na natureza em forma pura, mas sim em compostos: os fluoretos. Isolado, o flúor é um gás que possui odor irritante.

Os fluoretos são compostos químicos formados pela combinação com outros ele- mentos, encontrados em toda parte: solo, ar, água, plantas e vida animal. Isto explica porque muitos alimentos contêm Flúor. Ainda assim, o que ingerimos não passa em média de 0,3mg de Flúor por dia. O conteúdo de Flúor na superfície terrestre varia de 20-500 ppm, aumentando nas camadas mais profundas podendo chegar até 8.300 ppm, conferindo uma maior concentração de Flúor às águas subterrâneas.

Sua importância no solo se dá ao fato da incorporação deste elemento aos alimen- tos, principalmente nas folhas de chá, inhame e mandioca. Os fertilizantes contendo flúor, 0,58 – 2,43%, aparentemente não influenciam em sua concentração nos vegetais cultivados em solos fertilizados, embora a literatura relate mudanças abruptas na con- centração de Flúor em vegetais.

No ar, a concentração de fluoretos se dá pela presença de "aerossóis" (pó de solos) ricos em Flúor, resíduos industriais gasosos, combustão de carvão e gases emitidos em zonas de atividades vulcânicas, podendo variar de 0,05 - 1,90 mg de Flúor/m³. Níveis de até 1,4 mg de Flúor/m³ foram registrados dentro de fábricas e de 0,2 mg de Flúor/m³ nas imediações.

Na ingestão, o sal de Flúor é rapidamente veiculado através da corrente sanguínea, ocorrendo uma deposição de íons fluoretos nos tecidos mineralizados: ossos e dentes, não havendo deposição nos tecidos moles. A parcela não absorvida, 90%, é eliminada normalmente pelas vias urinárias, ocorrendo também por meio das fezes, suor e fluidos gengivais.

A efetividade do flúor sistêmico se deve à combinação de três fatores: o fortaleci- mento do esmalte pela redução da sua solubilidade perante o ataque ácido, inibindo a desmineralização; o favorecimento da remineralização; e a mudança na ecologia bucal pela diminuição do número e do potencial cariogênico dos microrganismos.

Estudos mais recentes mostram que, apesar da incorporação do flúor à estrutu- ra íntima dos dentes, o maior grau de proteção permanece constantemente na boca. Mesmo quando ingerido sistematicamente, sua maior função é tópica na superfície dental, depois de retornar ao meio bucal pela saliva. Seus efeitos benéficos se obtêm aumentando ou favorecendo a remineralização de lesões iniciais de cárie (manchas brancas), desenvolvendo uma maior resistência aos ataques futuros nos locais mais expostos à agressão. Sua ação é preventivo-terapêutica, pois o flúor que interessa para fins

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de proteção à cárie dental não é aquele incorporado intimamente à estrutura do dente, mas sim o que é incorporado na estrutura mais superficial, sujeito à dinâmica constante de trocas minerais estabelecidas entre saliva e esmalte dentário. Sendo assim ele não oferece resistência permanente à cárie, uma vez que: as pessoas privadas da exposição do flúor voltam a ter as mesmas chances de desenvolver cárie dental que aquelas nunca expostas.

5. Metabolismo do Flúor

Os compostos solúveis de flúor na água e alimentos quando ingeridos sofrem dis- sociação iônica em função do ácido clorídrico produzido no estômago. O íon fluoreto é absorvido, em sua maior parte, pela mucosa estomacal. Por intermédio do plasma sanguíneo o flúor circula por todo o organismo. Após três horas 70% é eliminado pela urina, 15% pelas fezes e 5% pelo suor. Apenas 10% do Flúor ingerido é assimilado pelo organismo. Essa pequena parte circula nos fluídos intra e extracelulares fixando-se nos tecido duros: ossos e dentes em formação. O flúor não se fixa em tecidos moles (Buen- dia, 1996).

6. Toxicidade do Flúor

Embora haja consenso da relação existente entre o uso do Flúor e a redução de cárie dentária, pode-se afirmar que o flúor é uma substância tóxica quando ingerido em altas doses. Os efeitos desencadeiam distúrbios gástricos reversíveis e redução temporária da capacidade urinária, fluorose dentária ou esquelética e, eventualmente, até mesmo a morte, uma vez que, estão diretamente relacionados à dose, tempo de ingestão e idade (Whitford, 1996).

A quantidade de ingestão diária de Flúor, normalmente aceita como ideal para o controle da cárie e segura para a prevenção de Fluorose, é de 0,05 a 0,07mg de F/Kg massa corporal (Burt, 1992; Buzalaf; Cury; Whitiford, 2001, apud Ramires e Buzalaf, 2005) embora ainda sejam necessários mais estudos para se determinar precisamente essa dose.

A concentração de Flúor no sangue de um pessoa em jejum que faz ingestão de água fluoretada é cerca de 0,019mg F/L. Em regiões com altas concentrações de Flúor na água de abastecimento, são observadas importantes variações na concentração plasmática de Flúor dos habitantes. Note que em concentração de até 1,2mg F/L as flutuações não são muito evidentes (Ekstrand,1996). A concentração de Flúor no plasma e nos fluidos intersticiais deve ser similar e varia entre 0,01 a 0,05mg F/L, embora outros valores in- termediários já tenham sido relatados (Whitford, 1990, apud Ramires e Buzalaf, 2005).

7. Fluoretação da água para consumo humano

A fluoretação da água para consumo humano é uma medida preventiva de compro- vada eficácia, que reduz a prevalência de cárie dental entre 50% e 65% em populações sob exposição contínua desde o nascimento, por um período de aproximadamente dez anos de ingestão da dose ótima. É um processo seguro, econômico e adequado.

O método é econômico e apresenta um baixo custo "per capita". O serviço de saú- de pública dos Estados Unidos calcula que, para cada dólar despendido na fluoretação da água, 36 dólares são economizados no tratamento da cárie. O benefício atinge toda população sem distinção de ordem econômica, social ou educacional. Durante toda a vida do indivíduo os fluoretos provocam efeitos benéficos à saúde e protegem os dentes contra a cárie.

A concentração, em mg/L, recomendada de íon fluoreto nas águas de abastecimento público é obtida por intermédio da seguinte equação:

Em que:

E = 10,3 + 0,725 T T = média de Temperatura máxima diárias observadas durante um período mínimo de 1 ano (recomendado 5 anos) em graus centígrados.

Média das temperaturas máximas diárias do ar (oC)

Limites recomendados para a concentração do íon fluoreto (mg/L)

Mínimo Máximo Ótimo

10,0- 12,1 0,9 1,7 1,2

12,2- 14,6 0,8 1,5 1,1

14,7- 17,7 0,8 1,3 1,0

17,8- 21,4 0,7 1,2 0,9

21,5- 26,3 0,7 1,0 0,8

26,4- 32,5 0,6 0,8 0,6

Quadro I - Relação entre a média das temperaturas máximas diárias do ar e os limites recomendados para a concentração de íon fluoreto na água

Fonte: Portaria nº 635/Bsb de 26 de dezembro de 1975 - Quadro I

Fonte: Portaria nº 635/Bsb, de 26 de dezembro de 1975

Equação 01

C mg/L = 22,2 E

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Nas regiões de temperaturas altas são empregadas as menores concentrações de íons fluoretos, enquanto que as maiores concentrações são para as regiões de temperaturas baixas. Isso, porque a maior ingestão de água dar-se-á nas regiões mais quentes e o inverso nas regiões mais frias.

Enfatiza-se que o Valor Máximo Permitido - VMP, destacado na Portaria MS nº2.914/2011, que dispõe sobre as normas e padrão de potabilidade da água para consumo humano, relacionado com os fluoretos, é de 1,5 mg/L. Esse valor também é recomendado pelos Guias de Controle da Qualidade da Água da Organização Pan-americana de Saúde – OPAS, edição de 1996.

Os compostos de Flúor comumente utilizados são: Fluoreto de Cálcio ou Fluorita (CaF2); Fluossilicato de Sódio (Na2SiF6); Fluoreto de sódio (NaF); Ácido Fluossilícico (H2SiF6).

O quadro II apresenta os quatro compostos recomendados pela Portaria MS nº 635/ Bsb, com suas respectivas caracterizações.

Quadro II - Compostos recomendados pela Portaria nº 635 para a fluoretação da água para consumo humano

Características Fluoreto de Cálcio

(Fluorita) CaF2

Fluossilicato de Sódio Na2SiF6

Fluoreto do Sódio NaF

Ácido Fluossilíci- co H2SiF6

Forma Pó Pó ou cristais finos Pó ou cristal líquido

Peso Molecular 78,08 188,05 42,0 144,08

Pureza Comercial % 85 a 98 98 a 99 90 a 91 22 a 30

Solubilidade g/100 g (25 oC)

0,0016 0,762 4,05

pH da solução saturada

6,7 3,5 7,6 1,2 (solução 1%)

Íon Fluoreto em % (100% puro)

48,8 60,7 42,25 79,2

Fonte: Portaria nº 635/Bsb de 26 de dezembro de 1975 - Quadro II

8. Requisitos básicos para implantação da fluoretação

Para que se possa implantar a fluoretação das águas de um sistema de abastecimento os seguintes fatores devem ser observados:

a) Levantamento do índice de CPO-D (C= Cariados; P=Perdidos; O=Obturados; D=Dentes).

Comentários

b) Informações técnicas do sistema de abastecimento de água:

• Tipo de manancial;

• Vazão do Sistema de Abastecimento de Água;

• População abastecida;

• Número de ligações;

• Tempo de funcionamento;

• Tipo de tratamento;

• Formas de reservação;

• Teor natural de íon fluoreto - É imprescindível que antes da implanta- ção da fluoretação seja conhecido o teor natural de íon fluoreto da água do manancial e que seja mantido sistematicamente o seu monitora mento.

c) Teor ideal de íon fluoreto a ser aplicado - Deverá ser calculado em função da média de temperaturas máximas diárias do ar observadas durante um período mínimo de um ano considerando a recomendação de cinco anos (Quadro I), utilizando a equação 01 anteriormente citada.

O último levantamento epidemiológico nacional, concluído em 2003, para as doenças bucais, denominado de SB - Brasil constatou o declínio do ataque à cárie na população infantil brasileira. Observou-se no estudo que cerca de 70% das crianças brasileiras de 12 anos têm pelo menos um dente permanente com experiência de cárie. Mesmo assim, o país alcançou a meta preconizada pela Organização Mundial da Saúde para o ano 2000 (CPO-D até 3,0) com um atraso de quatro anos, apresentando um índice CPO-D de 2,78 para a população de 12 anos de idade. Dados como estes são preocupantes, especialmente para a Região Norte, que possui características peculiares. Um declínio relevante do CPO-D foi observado no período do estudo, sendo a hipótese explicativa mais plausível a elevação no acesso a água e creme dental fluorados e as mudanças nos programas de saúde bucal coletiva. A despeito da melhora, a distribuição da cárie ainda é desigual. Os dentes atingidos por cárie passaram a se concentrar numa proporção menor de indivíduos. Ademais, não se alterou a proporção de dentes cariados não tratados. A redução das disparidades socioeconômicas e medidas de saúde pública dirigidas aos grupos mais vulneráveis permanecem como um desafio para todos os que formulam e implementam as políticas públicas no Brasil.

Fundação Nacional de Saúde 22

d) Escolha do produto - Teoricamente, qualquer composto de Flúor que seja solúvel, liberando, portanto, íons fluoreto em solução aquosa, pode ser utilizado como agente fluoretante. Entretanto, existem diversas considerações práticas envolvidas na seleção do produto a ser utilizado, tais como: eficácia, grau de solubilidade, custo, continuidade de fornecimento pelo fabricante, distância entre a fonte produtora e o consumidor, transporte, estocagem, manuseio do composto e riscos operacionais (Quadro II).

e) Escolha do equipamento - Basicamente são utilizadas bombas dosadoras, dosadores de nível constantes, cone de saturação e cilindros de saturação;

f) Definição do ponto de aplicação - O ponto de aplicação deverá ser definido de acordo com o produto químico a ser utilizado e as características técnicas do sistema de abastecimento de água. Geralmente os pontos escolhidos para aplicação do composto de- vem ser na saída dos filtros, no reservatório de contato ou reservatório de distribuição. Nos sistemas de captação subterrânea a aplicação é feita diretamente no tubo de recalque da água em ponto que garanta a sua melhor mistura e difusão. No caso de sistemas compostos de várias captações deverá ser aplicado o produto no reservatório de reunião. Nas situações supracitadas, o local de aplicação do produto deverá ser o de maior turbilhonamento da água, conseguindo-se dessa maneira uma maior eficiência da mistura.

g) Definição do método de análise de íons fluoretos e frequência de controle - Entre os diversos métodos utilizados para determinação do íon fluoreto na água, os eletrométricos e os colorimétricos são considerados atualmente os mais satisfatórios;

h) Controle e Frequência - São definidos pelo anexo XII da Portaria MS nº 2.914/2011, que compõem o plano mínimo de amostragem para o controle da qualidade da água dis- tribuída (Quadro III).

23 Manual de fluoretação da água para consumo humano

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Requisitos básicos para implantação da fluoretação

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