Manual de tb, Manuais, Projetos, Pesquisas de Administração Empresarial

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TRATAMENTO; TB; FORMAS DA DOENÇA
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Microsoft Word - 2002 0157 Guia prático tb PSF .doc.cris.doc

Ministério da Saúde

Secretaria de Políticas de Saúde

Departamento de Atenção Básica

CADERNOS de ATENÇÃO BÁSICA MANUAL TÉCNICO PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE

- Versão Preliminar -

Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 148

Brasília – DF

2002

 2002. Ministério da Saúde.

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 148

6.ª edição, revista e atualizada

Tiragem: 300 exemplares (versão preliminar)

EDIÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕES

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Políticas de Saúde

Departamento de Atenção Básica

Esplanada dos Ministérios, bloco G, 7º andar

CEP: 70058-00, Brasília – DF

Tel.: (61) 315 2598 / 315 2606

Fax: (61) 226 4340

E-mail: tuberculose@saude.gov.br

Elaboração e revisão final: Ademir de Albuquerque Gomes, Antônio Roberto Leite Campelo, Graciene Silveira, Ivanize de Holanda

Cunha, Josué Laguardia, Maria de Fátima Militão de Albuquerque, Neilton Araújo de Oliveira, Rosália Maia, Wayner Vieira de Souz a

Colaboradores:

Afrânio Lineu Kritski (UFRJ), Alberto Enildo de Oliveira Melo (SMS/Recife), Ana Maria Miranda Pinto, Antônio Carlos Toledo Júni or

(SES/MG), Antonio Rulfino Netto (DAB/MS), Berenice da Silva Santos, Carmen Lúcia Muricy, Celso Ferreira Ramos Filho (UFRJ),

Clemax Couto Sant’Anna, Elaine Black Ceccon (SMS/Porto Alegre), Elisa Cazue Sudo, Fernando Augusto fiúza de Melo (Inst. Clement e

Ferreira), Germano Gerhardt Filho (Inst. Ataulfo de Paiva), Gilmário M. Teixeira (Centro de Ref. Hélio Fraga), Hisbello da Silv a Campos

(Centro de Ref. Hélio Fraga), Hugo Pedroso (SMS/Curitiba), Jerson Soares Antunes Júnior, Jorge Barros Afiune (Inst. Ataulfo de Paiva),

José Rosemberg (PUC/Sorocaba), Laede Rodrigues dos Santos (SES/SP), Leda Fátima Jarnal (Inst. Adolfo Luiz), Marco Antônio de

Ávila Vitória, Margaret Dalcolmo (Centro de Ref. Hélio Fraga), Margarida Maria de Mattos Britto de Almeida (FSP/USP), Maria Jos é

Procópio R. de Oliveira, Miguel ajub Hijjar (Centro de Ref. Hélio Fraga), Mônica Maria Rocha Clemente Machado, Pedro Chequer,

Rosana Del Bianco (DST/AIDS), Ruth Glatt (Centro de Ref. Hélio Fraga), Solange Cavalcante (SMS/RJ), Valdiléa Gonçalves Veloso,

Walry Bittencourt Ferreira (SES/PA), Werner Paul Ott (SES/RS)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogação na fonte – Editora MS

FICHA CATALOGRÁFICA

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos de atenção básica / Ministério da Saúde,

Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica. – 6. ed. rev. e atual. – Brasília:

Ministério da Saúde, 2002.

70 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 148)

ISBN 85-334-0491-3

1. Tuberculose – Brasil. 2. Planos e Programas de Saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Brasil.

Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. III. Título. IV. Série.

NLM WF 220 DB8

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO ...................................................................................................................4

1. O CONTROLE DA TUBERCULOSE – PRIORIDADE NACIONAL.............................. 5

1.1. ATRIBUIÇÕES DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE PARA O CONTROLE

DA TUBERCULOSE ............................................................................................................... 6

2. ETIOLOGIA, TRANSMISSÃO E PATOGÊNESE .......................................................... 8

2.1. A PROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE.............................................................. 12

2.2. ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR .......... 13

2.2.1. A história clínica .............................................................................................. 13 2.2.2. Exame bacteriológico ..................................................................................... 14 2.2.3. Exame Radiológico ........................................................................................ 18 2.2.4. A Prova Tuberculínica .................................................................................... 19 3. A NOTIFICAÇÃO DO CASO DE TUBERCULOSE ......................................................... 21

4. O TRATAMENTO DO PACIENTE COM TUBERCULOSE .......................................... 21

4.1. PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO ................................................................ 22

4.2. A ADESÃO AO TRATAMENTO : O PAPEL DA ESTRATÉGIA DOTS/TDS .............22 4.3. ESQUEMAS DE TRATAMENTO SEGUNDO A SITUAÇÃO DO CASO .................... 23

4.4. OS CASOS QUE DEVEM SER TRATADOS NA UNIDADE BÁSICA

DE SAÚDE ............................................................................................................................... 25

4.5. A CRIANÇA COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE ..................................................... 27

4.6. ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA ........................................................ 29

5. O ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO ............................................................. 33

6. REAÇÕES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTI-TUBERCULOSE ....................... 34

7. CRITÉRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO NAS

UNIDADES DE SAÚDE ......................................................................................................... 41

8. PREVENÇÃO ...................................................................................................................... 42

8.1. A INVESTIGAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOS CONTATOS .............................. 42

8.2. A VACINAÇÃO BCG ........................................................................................................ 44

8.3. QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE ................................................................ 44

9. SISTEMA DE INFORMAÇÃO ........................................................................................... 48

9.1. Entrada de dados no SINAN (versão para Windows) ....................................................... 49

9.2. Acompanhamento do caso de tuberculose: atualização das informações ........................ 50

10. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM RELAÇÃO ÀS

ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE NA REDE BASICA E NO

PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA ................................................................................ 57

11. AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

DESENVOLVIDAS NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE...............................................61

12. ANEXOS...............................................................................................................................64

APRESENTAÇÃO

O presente Manual para o Controle da Tuberculose está voltado para os profissionais de saúde que atuam na atenção básica. Trata-se de um dos instrumentos destinados à capacitação de recursos humanos, como parte da mobilização nacional empreendida pelo Ministério da Saúde, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, visando a intensificar as ações de controle da tuberculose e de eliminação da hanseníase.

A capacitação dos profissionais de saúde é a questão crucial para que esses objetivos sejam alcançados, visto que as demais condições necessárias já estão criadas, destacando-se a atualização do conhecimento técnico; a

disponibilidade de recursos financeiros; o alto grau de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde; e a extraordinária expansão dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da Família, estratégias

prioritárias na reorganização da atenção básica no País, mediante as quais é perfeitamente possível eliminar a hanseníase e controlar a tuberculose.

Essas doenças, apesar dos importantes resultados obtidos nos últimos anos, ainda configuram problemas de saúde pública no Brasil. Em relação à tuberculose, particularmente, estima-se que 50 milhões de brasileiros estejam infectados pelo bacilo, portanto com possibilidade de desenvolver a doença sob várias formas. Em função da transmissão pela tosse, a forma clínica pulmonar é a mais importante do ponto de vista epidemiológico.

Atualmente, o percentual de cura da tuberculose não ultrapassa 75% dos casos tratados, embora o Brasil tenha sido o primeiro País a implantar o tratamento de curta duração – seis meses – em 1980, obtendo relativo sucesso inicial. O percentual insatisfatório de cura decorre, sobretudo, do abandono do tratamento que, logo no início, confere ao paciente uma melhora notável.

Devido em parte à associação da tuberculose com a aids, tem-se observado uma expansão recente da doença no País. Além disso, é importante considerar que o número de casos notificados não representa toda a realidade, dada a falta de diagnóstico ou a ausência de registro de casos.

A reversão desse quadro depende, principalmente, dos profissionais de saúde, sobretudo daqueles que integram as equipes das unidades básicas. Essas equipes precisam estar atentas e devidamente capacitadas para informar a população acerca da doença e dos meios de preveni-la, bem como para realizar o pronto diagnóstico dos casos suspeitos, iniciar rapidamente o tratamento e acompanhar os pacientes, de modo a garantir-lhes a cura plena.

A expectativa do Ministério da Saúde é que este Manual seja um instrumento efetivo para a atuação dessas equipes, auxiliando-as tanto na abordagem clínica do paciente, quanto nas questões operacionais das ações de controle da tuberculose em nosso País.

José Serra

5

1 O CONTROLE DA TUBERCULOSE – PRIORIDADE NACIONAL

A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil, que juntamente

com outros 21 países em desenvolvimento, albergam 80% dos casos

mundiais da doença. No Brasil, estima-se que ocorram 129.000 casos por

ano, dos quais são notificados cerca de 90.000. Em 1998, o coeficiente de

mortalidade foi de 3,5 por 100.000 habitantes. Esses números, entretanto,

não representam a realidade do País, pois parte dos doentes não são

diagnosticados nem registrados oficialmente.

O Ministério da Saúde (1999), define a tuberculose como prioridade entre as políticas governamentais

de saúde, estabelecendo diretrizes para as ações e fixando metas para o alcance de seus objetivos.

As ações para o controle da tuberculose no Brasil têm como meta

diagnosticar pelo menos 90% dos casos esperados e curar pelo menos 85%

dos casos diagnosticados. A expansão das ações de controle para 100% dos

municípios complementa o conjunto de metas a serem alcançadas.

Essa expansão se dará no âmbito da atenção básica, na qual os gestores

municipais, juntamente com o gestor estadual deverão agir de forma

planejada e articulada para garantir a implantação das ações de controle da

tuberculose:

6

• estruturação da rede de serviços de saúde para identificação

de sintomáticos respiratórios;

• organização da rede laboratorial para diagnóstico e controle

dos casos;

• garantia de acesso ao tratamento supervisionado e/ou auto-

administrado dos casos;

• proteção dos sadios;

• alimentação e análise das bases de dados para tomada de

decisão.

Dentre as várias estratégias para estender o Plano Nacional de Controle da Tuberculose a todos os

municípios brasileiros, estão a expansão e a consolidação dos Programas de Agentes Comunitários de

Saúde e do Programa Saúde da Família do MS, em parceria com as prefeituras municipais.

Este manual busca disponibilizar para todos os profissionais de saúde que atuam nas Unidades Básicas

de Saúde (UBS) e no Programa Saúde da Família (PSF) as normas que orientam as ações de controle da

tuberculose, objetivando-se com isto que os doentes sejam diagnosticados e tratados com sucesso em

todos os serviços de saúde.

1.1 ATRIBUIÇÕES DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE PARA O CONTROLE DA

TUBERCULOSE

As UBS do Sistema Único de Saúde (SUS) de todos os municípios do País devem realizar as ações para:

• identificar entre as pessoas maiores de 15 anos que procuram o

serviço, sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e

expectoração por três semanas ou mais), fazer o diagnóstico de

tuberculose, iniciar o tratamento, acompanhar os casos em

tratamento, dar alta aos pacientes;

7

• identificar entre as crianças que procuram o serviço de saúde, aquelas portadoras de

pneumopatias e outras manifestações clínicas sugestivas de tuberculose, descritas mais adiante, e

encaminhá-las a uma Uidade de referência para investigação e confirmação do diagnóstico;

• acompanhar e tratar os casos confirmados nas UBS;

• aplicar a vacina BCG;

• coletar material para a pesquisa direta de bacilos álcool ácido resistentes (BAAR) no escarro.

Caso a unidade básica de saúde não possua laboratório, identificar um laboratório de referência

e estabelecer um fluxo de envio do material;

• realizar a prova tuberculínica quando necessário;

• realizar exame anti-HIV quando indicado;

• dispor de estoque de medicamentos específicos para os doentes inscritos no programa de

tuberculose;

• fazer tratamento supervisionado na unidade de saúde ou no domicílio quando indicado;

• manter o Livro de Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose com informações

atualizadas acerca do seu acompanhamento, baciloscopias e critério de alta. Essas informações

devem ser enviadas mensalmente ao primeiro nível informatizado do SINAN, seja o distrito

sanitário, nos municípios maiores, ou para a Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal

de Saúde. Estar atento que a médio prazo, uma nova ficha do SINAN deverá estar disponível

incorporando essas informações;

• informar a Secretaria Municipal de Saúde acerca dos casos atendidos e situação de

encerramento (resultado do tratamento) desses casos;

• realizar trimestralmente estudo de coorte dos casos acompanhados para a análise do resultado

do tratamento;

• fazer uma programação anual para o Programa de Controle da Tuberculose, juntamente com a

Vigilância Epidemiológica do município, estabelecendo metas a serem atingidas;

• fazer visita domiciliar quando necessário;

• treinar os recursos humanos da unidade básica de saúde;

• realizar ações educativas junto à clientela da unidade de saúde, bem como

na comunidade;

8

• divulgar os serviços prestados tanto no âmbito do serviço de saúde como na própria

comunidade.

2 ETIOLOGIA, TRANSMISSÃO E PATOGÊNESE.

A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado

Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch (BK), que se propaga através do ar,

por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir,

espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotículas são inaladas por pessoas sadias, provocam a

infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença.

.

A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa através do ar.

A propagação da tuberculose está intimamente ligada às

condições de vida da população. Prolifera, como todas as

doenças infecciosas, em áreas de grande concentração

humana, com precários serviços de infra-estrutura urbana,

como saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a

miséria. Por isto, a sua incidência é maior nas periferias das

grandes cidades, podendo, porém, acometer qualquer pessoa

mesmo em áreas rurais.

9

A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente

acontece na infância. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A

probabilidade que a TB seja transmitida depende de alguns fatores:

• da contagiosidade do caso índice (doente bacilífero fonte da infecção);

• do tipo de ambiente em que a exposição ocorreu;

• da duração da exposição.

Quando uma pessoa inala as gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato

respiratório superior (garganta e nariz), onde a infecção é improvável de acontecer. Contudo, quando os

bacilos atingem os alvéolos a infecção pode se iniciar.

Os pulmões e os alveólos

Em primeiro lugar, os bacilos multiplicam-se nos alvéolos e um pequeno número entra na circulação

sangüínea disseminando-se por todo o corpo.

Dentro de 2 a 10 semanas no entanto, o sistema imune usualmente intervem, impedindo que os

bacilos continuem a se multiplicar, prevenindo disseminação posterior.

A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão no corpo da pessoa, mas o sistema

imune os está mantendo sob controle. O sistema imune faz isto produzindo células chamadas

macrófagos que fagocitam os bacilos e formam uma “barreira”, o granuloma, que mantém os bacilos

sob controle. A infecção tuberculosa é detectada apenas pela prova tuberculínica (ver mais adiante). As

pessoas infectadas e que não estão doentes não transmitem o bacilo.

10

Granuloma tuberculoso

Na figura acima, visualizam-se granulomas tuberculosos do pulmão, centrados por necrose caseosa,

reação linfocitária circunjacente acompanhada de células epitelióides e de células gigantes, tipo

Langhans, formando uma coroa.

Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doença em qualquer fase da vida. Isto

acontece quando o sistema imune não pode mais manter os bacilos “sob controle” e eles se

multiplicam rapidamente.

Órgãos mais freqüentemente acometidos pela tuberculose doença

Todos os órgãos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porém, ocorre mais freqüentemente

nos pulmões, gânglios, pleura, rins, cérebro e ossos.

11

Apenas em torno de 10% das pessoas infectadas adoecem, metade delas durante os dois primeiros anos

após a infecção e a outra metade ao longo de sua vida. Esta estimativa está correta se não existirem

outras infecções ou doenças que debilitem o sistema imunológico da pessoa, como, por exemplo:

• Diabetes Mellitus (DM);

• infecção pelo HIV;

• tratamento prolongado com corticosteroídes;

• terapia imunossupressora;

• doenças renais crônicas, entre outras;

• desnutrição calórico protéica.

NESTES CASOS, O RISCO DE PROGRESSÃO DA INFECÇÃO PARA A DOENÇA

AUMENTA.

12

2.1 A PROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE

Quanto maior o número de Unidades Básicas de Saúde (UBS) e de equipes com profissionais

capacitados desenvolvendo as ações de controle da tuberculose, mais abrangente poderá ser a procura

de sintomáticos respiratórios nos serviços de saúde e nas comunidades, mais rápido o início do

tratamento dos casos descobertos, mais adequada a supervisão direta do tratamento, garantindo a cura

do doente e conseqüentemente mais rápida a interrupção da transmissão.

As ações para a procura de casos devem estar voltadas para os grupos com maior probabilidade de

apresentar tuberculose. Deve-se realizar a busca ativa de casos entre:

• os sintomáticos respiratórios – a equipe de saúde deve estar preparada para realizar a busca

sistemática de sintomáticos respiratórios, ou seja, das pessoas maiores de 15 anos que

procuram os serviços de saúde por qualquer motivo e apresentam queixas de tosse e

expectoração por três semanas ou mais. Entre esses, deve-se procurar o doente com

tuberculose pulmonar bacilífera, “fonte de infecção” para outros indivíduos;

• contatos de casos de tuberculose – toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente

de tuberculose;

• Atenção especial deve ser dada às populações de maior risco de adoecimento como os

residentes em comunidades fechadas – como presídios, manicômios, abrigos e asilos – e os

indivíduos etilistas, usuários de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso de medicamentos

ou por doenças imunossupressoras (aids, diabetes) e ainda os trabalhadores em situações

especiais que mantêm contato próximo com doente com TB pulmonar bacilífera.

A procura de casos deve ser feita ainda entre os suspeitos radiológicos (pacientes com imagens suspeitas de TB

que chegam ao serviço de saúde).

13

A ORGANIZAÇÃO DA BUSCA DE CASOS NA COMUNIDADE

As equipes do PSF, os agentes comunitários de saúde e os

profissionais de saúde responsáveis pela vigilância

epidemiológica no distrito sanitário (quando houver), e no

município devem mobilizar a comunidade para identificar os

“tossidores crônicos”, nas famílias, clubes, igrejas, e

comunidades fechadas referidas acima, com o objetivo de

encaminhá-los para fazer exame de escarro.

Essas unidades devem contar com o apoio de uma unidade de referência, de média complexidade.

Porém do ponto de vista de sua atuação no Programa de Controle da Tuberculose, as UBS devem

manter a sua autonomia na descoberta e no tratamento de casos de tuberculose.

A DEFINIÇÃO DE CASO DE TUBERCULOSE

Denomina-se “caso de tuberculose” todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia

ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no

resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de tuberculose. “Caso novo” é o

doente com tuberculose que nunca se submeteu à quimioterapia antituberculosa, fez uso de

tuberculostáticos por menos de 30 dias, ou submeteu-se ao tratamento para tuberculose há cinco anos

ou mais.

2.2 ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR

2.2.1 A história clínica

• Ter tido contato, intradomiciliar ou não, com uma pessoa com tuberculose;

• Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar tosse seca ou produtiva por

três semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica, dispnéia

e astenia;

• História de tratamento anterior para tuberculose;

14

• Presença de fatores de risco para o desenvolvimento da TB doença (Infecção pelo HIV,

diabetes, câncer, etilismo).

2.2.2 Exame bacteriológico

A baciloscopia direta do escarro é método fundamental

porque permite descobrir as fontes mais importantes de

infecção – os casos bacilíferos. Esse exame, quando

executado corretamente, permite detectar de 70 a 80%

dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade.

A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para:

• pacientes adultos que procurem o serviço de saúde por apresentarem queixas respiratórias ou

qualquer outro motivo, mas que espontaneamente, ou em resposta ao pessoal de saúde,

informem ter tosse e expectoração por três ou mais semanas;

• pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax;

• contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilíferos que apresentem queixas respiratórias.

Recomenda-se, para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro:

• uma por ocasião da primeira consulta;

• a segunda, independente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte ao despertar.

Coleta do escarro

A fase inicial do exame que compreende coleta, conservação e transporte do escarro é de

responsabilidade do auxiliar da Unidade Básica de Saúde.

a. Primeira amostra: coletada quando o sintomático respiratório procura o atendimento na

unidade de saúde, para aproveitar a presença dele e garantir a realização do exame laboratorial.

Não é necessário estar em jejum.

b. Segunda amostra: coletada na manhã do dia seguinte, assim que o paciente despertar. Essa

amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque é composta da secreção

acumulada na árvore brônquica por toda a noite.

15

As unidades de saúde devem ter funcionários capacitados para orientar o paciente, com informações

simples e claras em relação à coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma:

• entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se já está

devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote);

• orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã, lavar a boca, sem

escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após

forçar a tosse. Repetir essa operação até obter duas eliminações de escarro, evitando que esse

escorra pela parede externa do pote;

• informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima,

cuidando para que permaneça nessa posição;

• orientar o paciente a lavar as mãos após esse procedimento.

A cultura do bacilo de Koch

A cultura para o M. tuberculosis é indicada para:

• os suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro;

• o diagnóstico das formas extrapulmonares – como meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou

ganglionar;

• os casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas quando deve ser realizado o teste de

sensibilidade;

• os casos de suspeita de infecção por micobacterias não-tuberculosas, notadamente nos doentes

HIV positivos ou com aids quando deverá ser realizada a tipificação do bacilo.

Qualidade e quantidade da amostra

Uma boa amostra de escarro é a que provém da arvore brônquica, obtida após esforço de tosse, e não a

que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções nasais, nem tampouco a que contém somente

saliva. O volume ideal está compreendido entre 5 a 10 ml.

Quando o paciente referir que não tem expectoração, o auxiliar deve orientá-lo sobre como obter a

amostra de escarro e fazer que ele tente fornecer material para o exame. Caso obtenha êxito, deve

enviar a amostra ao laboratório para ser examinado, independentemente da qualidade e quantidade.

16

Recipiente para coleta de escarro para exame bacteriológico

O material deve ser coletado em potes plásticos com as

seguintes características: descartáveis, com boca larga

(50mm de diâmetro), transparente, com tampa de rosca de

40mm, capacidade entre 35 e 50 ml. A identificação (nome

do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do

pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita

gomada ou caneta para retroprojetor.

Local da coleta

As amostras devem ser coletadas em local aberto de preferência ao ar livre ou em sala bem arejada.

Conservação e transporte

As amostras clínicas devem ser, preferencialmente, enviadas e processadas no laboratório

imediatamente após a coleta. Para aquelas amostras coletadas fora da unidade de saúde, esta deverá

recebê-la em qualquer hora de seu período de funcionamento e conservá-la, se possível, sob

refrigeração até o seu processamento. Para o transporte de amostras, deve-se considerar duas condições

importantes:

1. proteção contra a luz solar;

2. acondicionamento adequado para que não haja risco de derramamento.

Para transportar potes de escarro de uma Unidade Básica de Saúde para outra de maior complexidade,

para realização da baciloscopia ou da cultura, as amostras de escarro poderão ficar em temperatura

ambiente, protegidas da luz solar por um período máximo de 24 horas.

Se a demora para o envio ao laboratório for no máximo de sete dias, as amostras de escarro deverão ser

mantidas refrigeradas entre 2ºC e 8ºC em geladeira exclusiva para armazenar material contaminado.

Nunca colocar a requisição de exame juntamente com o pote dentro do isopor.

Com vistas à padronização e, portanto, à confiabilidade dos resultados da baciloscopia, os laboratórios,

tanto públicos como privados, devem estar credenciados pelo Laboratório Central / LACEN do estado

ou município e observar as instruções relativas ao material e ao fornecimento dos resultados (em cruzes

17

para as lâminas positivas), bem como ao controle de qualidade, tanto do esfregaço como da

microscopia.

Interpretação dos resultados do exame bacteriológico e conduta

Nas Unidades Básicas de Saúde, em princípio, deverá ser considerado para tratamento imediato o

paciente com diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera que estiver enquadrado nos itens 1 e 2

descritos a seguir:

1 - Deverá ser considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que apresentar:

• duas baciloscopias diretas positivas;

• uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;

• uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de TB.

2 - Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e não houver disponibilidade de Raios X de

tórax pelo SUS deve-se realizar o exame de uma 3.ª amostra, com todo o cuidado para a obtenção de

material adequado (escarro e não saliva). Se essa 3.ª amostra for positiva, deve-se proceder como no

item 1. Se for negativa, o paciente deverá ser encaminhado para uma unidade de referência para

investigação e diagnóstico. Quando houver disponibilidade para realização de Raios X de tórax pelo

SUS, deve ser solicitado para investigação e solicitação de parecer da unidade de referência.

3 - Se as duas ou três amostras forem negativas, o paciente em pesquisa diagnóstica de doença

respiratória deverá ser encaminhado para consulta médica na unidade de referência.

4 - Os casos com suspeita de TB extrapulmonar devem ser encaminhados para uma unidade de

referência para investigação diagnóstica e tratamento.

5 - Serão encaminhados à consulta médica ou de enfermagem, os indivíduos com sintomas respiratórios.

18

2.2.3 Exame Radiológico

• O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose justificando-se sua utilização, se

possível, nos casos suspeitos. É sempre indispensável realizar o exame bacteriológico para

um diagnóstico correto;

• O exame radiológico permite a identificação de pessoas portadoras de imagens sugestivas de

tuberculose ou de outras patologias;

• O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a

exclusão de outra doença pulmonar associada que necessite de tratamento concomitante, além

de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não

responderam à quimioterapia.

Na figura abaixo visualiza-se imagem sugestiva de tuberculose pulmonar, com infiltrado pulmonar

localizado e imagem cavitária no ápice do pulmão direito.

Radiografia de tórax em um caso de tuberculose pulmonar

Os resultados das radiografias de tórax deverão obedecer a seguinte classificação:

• Normal – não apresentam imagens patológicas nos campos pleuro-pulmonares;

• Seqüela – apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais;

19

• Suspeito – apresentam imagens sugestivas de tuberculose;

• Outras doenças – apresentam imagens sugestivas de pneumopatias não-tuberculosa (infecções

bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias).

2.2.4 Prova Tuberculínica

Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, a prova tuberculínica quando reatora,

isoladamente, indica apenas a presença de infecção e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose

doença.

No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicado por via intradérmica no terço médio da face

anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina).

Quando conservada em temperatura entre 4ºC e 8°C, a tuberculina mantém-se ativa por seis meses.

Não deve, entretanto, ser congelada nem exposta à luz solar direta.

A técnica de aplicação (a mais utilizada é a técnica de mantoux) e o material utilizado são padronizados

pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e têm especificações semelhantes às usadas para a

vacinação BCG. A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de

aspecto pontilhado como casca de laranja.

A leitura da prova tuberculínica é realizada de 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua

milimetrada o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável.

A – Injeção intradérmica da tuberculina B – Formação de pápula de inoculação

20

Mensuração da área de endurecimento

O resultado, registrado em milímetros classifica-se como:

• 0 a 4 mm – não reator: indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade

reduzida;

• 5 a 9 mm – reator fraco: indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por

outras micobactérias;

• l0 mm ou mais – reator forte: indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou

não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.

Observações em relação à Prova Tuberculínica:

• algumas circunstâncias podem interferir no resultado da prova tuberculínica como, por exemplo:

desnutrição, aids, sarcoidose, neoplasias, doenças linfoproliferativas, tratamentos com

corticosteroídes e drogas imunodepressoras, gravidez, etc;

• todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculínico. Nesses

casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais e não reator

aquele com endurecimento entre 0 e 4 mm. Para pacientes não reatores e em uso de terapia anti-

retroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses após o início da terapia, devido a possibilidade de

restauração da resposta tuberculínica;

• nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados há até dois anos, a prova

tuberculínica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reações de tamanho

médio podendo alcançar 10 mm ou mais;

Mensuração Correta

21

• recomenda-se realizar o teste tuberculínico em todos os profissionais dos serviços de saúde por

ocasião de sua admissão.

O EXAME SOROLÓGICO ANTI-HIV

A todo doente com diagnóstico de tuberculose confirmado, deve ser oferecido o teste sorológico

anti-HIV. O profissional de saúde deve conversar com o doente sobre a possibilidade de associação

das duas infecções e dos benefícios do diagnóstico precoce e tratamento da infecção pelo HIV. O

doente deve assinar o termo de consentimento para realização do exame.

Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado para uma Unidade de Referência para

aids, mais próxima de sua residência, capacitada a tratar as duas infecções.

3 A NOTIFICAÇÃO DO CASO DE TUBERCULOSE

O caso deverá ser notificado através do preenchimento da ficha de notificação do SINAN, pelo

profissional de saúde (enfermeiro ou médico) da UBS que atendeu o paciente. Essa ficha deverá ser

encaminhada ao 1.º nível informatizado para digitação no Sistema de Informação de Agravos de

Notificação (SINAN) – ver item 9.1 deste manual.

4 O TRATAMENTO DO PACIENTE COM TUBERCULOSE

Descobrir uma “fonte de infecção”, ou seja, diagnosticar um

paciente com tuberculose pulmonar bacilífera, não é o suficiente

se não for instituído o tratamento quimioterápico adequado

que garanta a sua cura.

Para isso, é indispensável o fornecimento ininterrupto e

gratuito das drogas e a supervisão das tomadas, com

prioridade absoluta para os “pulmonares positivos”.

22

4.1 PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO

A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que

os princípios da quimioterapia sejam seguidos.

A associação medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com supervisão da

tomada dos medicamentos são os meios para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de

resistência às drogas, assegurando assim a cura do paciente.

O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que

permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção. Poucos dias após o início da quimioterapia

correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes

“pulmonares positivos” não precisam nem devem ser segregados do convívio familiar e da

comunidade.

Os casos suspeitos de tuberculose que tiverem o diagnóstico confirmado nas Unidades de

Referência, aqueles com baciloscopias persistentemente negativas ou sem escarro para realizar exames

e os casos de tuberculose extrapulmonar que forem encaminhados de volta às Unidades Básicas de

Saúde de origem, deverão ser acompanhados nesta unidade até a alta.

4.2 A ADESÃO AO TRATAMENTO: O PAPEL DO TRATAMENTO SUPERVISIONADO

– ESTRATÉGIA DOTS/TDS

Antes de iniciar a quimioterapia, é necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso,

deve-se explicar em uma entrevista inicial e em linguagem acessível, as características da doença e o

esquema de tratamento que será seguido – drogas, duração, benefícios do uso regular da medicação,

conseqüências advindas do abandono do tratamento e possíveis efeitos adversos dos medicamentos.

A atual estratégia do tratamento supervisionado (DOTS/TDS) tem como objetivo garantir a adesão

ao mesmo, reduzindo o risco de transmissão da doença na comunidade.

A administração do tratamento supervisionado requer a supervisão da ingestão dos

medicamentos, na unidade de saúde ou na residência, assegurando-se que o doente os tome em uma

única dose diária. A ingestão dos medicamentos deve ser assistida no local de escolha do doente

pelo profissional de saúde: médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agentes comunitários de saúde

23

e/ou um membro da família devidamente orientado para essa atividade. A supervisão da tomada da

medicação, poderá ser feita com pelo menos três observações semanais, nos primeiros dois

meses, e uma observação por semana, até o seu final.

Atenção especial deve ser dada para o tratamento supervisionado dos doentes pulmonares bacilíferos,

nas seguintes situações:

• etilistas;

• casos de retratamento após abandono;

• mendigos;

• presidiários;

• doentes institucionalizados (asilos, manicômios).

Sempre que houver indicação do tratamento supervisionado, o profissional de saúde deve conversar

com o paciente sobre a necessidade do mesmo e sobre as visitas domiciliares, quando for o caso.

Compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir que todo indivíduo com

diagnóstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado.

4.3 ESQUEMAS DE TRATAMENTO SEGUNDO A SITUAÇÃO DO CASO

SITUAÇÃO ESQUEMA INDICADO Caso novo: caso sem tratamento anterior,

tratamento por menos de 30 dias ou com

tratamento anterior há mais de 5 anos.

Esquema Básico (esquema I).

Com tratamento anterior (retratamento):

Recidiva após cura com o esquema básico ou

retorno após abandono do esquema básico.

Esquema básico + etambutol (esquema IR).

Tuberculose meningoencefálica. Esquema para tuberculose meningoen-

cefálica (esquema II).

Falência dos esquemas básico ou básico +

etambutol (esquema IR). Esquema para falência (esquema III).

24

Considera-se “caso novo” ou sem tratamento anterior os pacientes que nunca se submeteram à

quimioterapia antituberculosa, fizeram por menos de 30 dias ou há mais de cinco anos. Verificar

insistentemente com o paciente e seus familiares, se não houve tratamento antituberculoso prévio,

superior a 30 dias.

Define-se como retratamento a prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratado por mais

de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura (RC), retorno após

abandono (RA) ou por falência dos esquema I ou esquema IR.

Considera-se caso de abandono, o doente que após iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de

comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data aprazada para seu

retorno.

Considera-se caso de recidiva, o doente com tuberculose em atividade que já se tratou anteriormente e

recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnóstico de recidiva não ultrapasse cinco

anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso é considerado como “caso novo” e o tratamento

preconizado é o esquema básico.

Entende-se por falência, a persistência da positividade do escarro ao final do 4.º ou 5.º mês de

tratamento, tendo havido ou não negativação anterior do exame. São aqueles doentes que no início do

tratamento são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4.º mês, ou aqueles

com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a

partir do 4.º mês de tratamento.

O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5.º ou 6.º mês,

isoladamente, não significa, necessariamente, falência do esquema, em especial se acompanhado de

melhora clínico-radiológica. Nesse caso, o paciente será seguido com exames bacteriológicos.

25

4.4 OS CASOS QUE DEVEM SER TRATADOS NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

• O tratamento dos “casos novos” de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva poderá

ser iniciado por auxiliar capacitado e sob supervisão constante do coordenador municipal ou do

distrito de saúde, em unidade de saúde sem médico permanente, porém com prescrição do médico.

Utiliza-se o esquema I (2RHZ/4RH) em regime diário, sendo

a tomada dos medicamentos observada diretamente em pelo menos

três dias da semana durante os primeiros dois meses e uma

observação por semana até o final do tratamento (DOTS/TDS).

• Para os “casos novos” das formas pulmonar com exames de

escarro negativos, ou os casos de TB extrapulmonar, com

confirmação diagnóstica feita nas Unidades de Referência, e

que voltarem para serem acompanhados perto de seu domicílio

nas UBS (exceto a meningoencefálica), o regime poderá ser ou não supervisionado. Neste caso,

devem ser adotadas medidas estimuladoras de adesão dos pacientes ao tratamento e verificar

continuamente o uso correto dos medicamentos.

• O paciente, que retorna à unidade de saúde após abandono ou recidiva da doença, deve ter a

atividade de sua doença confirmada por nova investigação diagnóstica através da baciloscopia e

cultura, antes do início do retratamento. Os casos bacilíferos devem ser acompanhados e tratados

nas UBS.

• Os casos de tuberculose pulmonar com indicação de retratamento após abandono ou recidiva, que

têm dois ou mais exames de baciloscopias negativos, devem ser encaminhados à unidade de

referência para avaliação. Quando indicado iniciar o tratamento, o paciente deve voltar à UBS onde

será acompanhado e tratado.

• Utiliza-se para o retratamento – retorno após abandono ou recidiva, o esquema IR

(2RHZE/4RHE), em regime diário, supervisionado, em pelo menos três dias da semana, durante

todo o tratamento.

26

• Os casos de retratamento após abandono constituem-se em

um grupo de alto risco para novo abandono portanto devem ter

o seu tratamento supervisionado no nível local do sistema de

saúde.

• Para os doentes que fizeram uso de esquemas terapêuticos

anteriores a 1979, que não utilizaram a rifampicina, deverá ser

iniciado o esquema básico (esquema I).

O PACIENTE DEVERÁ SER ENCAMINHADO PARA UMA UNIDADE DE

REFERÊNCIA DE TUBERCULOSE QUANDO:

• houver antecedentes ou evidências clínicas de hepatopatia aguda (hepatite) ou crônica (cirrose,

hepatopatia alcoólica);

• o paciente é doente de aids ou soro positivo para o HIV;

• houver antecedentes ou evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes

em regime de diálise).

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada de preferência em uma

única tomada em jejum ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.

Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicação,

como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas.

A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres em uso desse

medicamento, receber orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais.

27

O esquema I (básico) e o esquema básico + etambutol (indicado para os casos de retratamento) podem

ser usados pelas gestantes em qualquer período da gestação, em dose plena.

O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possível, deve-se realizar o

teste de sensibilidade às drogas no início do tratamento para definir claramente a possibilidade de

sucesso desse esquema ou sua modificação.

Casos de falência do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose

multidrogarresistente (TBMDR) e encaminhados para unidades de referência capacitadas para o

acompanhamento desse tipo de paciente.

                 

                 

               

                     

!       

4.5 A CRIANÇA COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE

• As manifestações clínicas sugestivas de tuberculose na criança e adolescente podem ser

variadas. O dados que chamam atenção na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada,

persistente por mais de 15 dias e freqüentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, perda

de peso, sudorese noturna, às vezes profusa.

• Muitas vezes a suspeita de tuberculose é feita em casos de pneumonia de evolução lenta que não

vêm apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para bacterias comuns. Em crianças e

adolescentes, há predomínio da localização pulmonar sobre as formas de tuberculose

extrapulmonares.

• Deve-se também suspeitar de tuberculose quando a criança apresentar linfadenopatia cervical ou

axilar, após excluir adenite infecciosa aguda com evidentes sinais flogísticos. Na presença de

reação forte ao PPD, está indicado o tratamento.

• Os achados radiográficos mais sugestivos de tuberculose nessa faixa etária são: adenomegalias

hilares e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume); pneumonias com

28

qualquer aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes associada a adenomegalias mediastínicas,

ou que cavitam durante a evolução e o infiltrado nodular difuso (padrão miliar).

• Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose

pulmonar bacilífera ou com história de tosse por três semanas ou mais.

• Os casos suspeitos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser encaminhados

para a unidade de referência para investigação e confirmação do diagnóstico.

• Após definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento, a criança deverá voltar para

acompanhamento na UBS.

• Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos,

recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou suspensão.

4.6 A HOSPITALIZAÇÃO

A hospitalização é admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades:

• meningoencefalite;

• indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose;

• complicações graves da tuberculose;

• intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório;

• intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves;

• estado geral que não permita tratamento em ambulatório;

• em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono,

especialmente se for um caso de retratamento ou falência.

O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, devendo limitar-se ao tempo suficiente

apenas para atender às razões que determinaram sua indicação, independente do resultado do exame

bacteriológico, procurando não estendê-lo além da primeira fase do tratamento.

Os quadros seguintes mostram os esquemas propostos com suas indicações gerais e específicas, doses,

duração e observações.

29

4.6 ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA

ESQUEMA BÁSICO (ESQUEMA I) – 2RHZ/4RH

CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE PULMONAR E

EXTRAPULMONAR

Peso do doente Até 20 kg Mais de 20

kg e até 35 kg

Mais de 35 kg e até 45 kg

Mais de 45 kg Fases do tratamento

Drogas

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

1.ª fase

(2 meses - RHZ)

R H Z

10 10 35

300 200

1.000

450 300

1.500

600 400

2.000

2.ª fase

(4 meses - RH)

R H

10 10

300 200

450 300

600 400

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.

Observações:

a) As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em caso

de intolerância digestiva, junto com uma refeição.

b) Em casos individualizados cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, ou ainda nos casos

de TB extrapulmonar, com a orientação de especialistas, o tempo de tratamento poderá ser prolongado,

na sua 2.ª fase, por mais três meses (2RHZ/7RH).

c) Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referência,

em seu município ou em municípios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).

30

ESQUEMA PARA TUBERCULOSE MENINGOENCEFÁLICA

(ESQUEMA II) – 2 RHZ/7RH

Peso do doente Mais de 20 kg

e até 35 kg Mais de 35 kg

e até 45 kg Mais de 45 kgFases do

tratamento Drogas Doses para

todas as idades mg/kg/dia

mg/kg/dia mg/dia mg/dia

1.ª fase (2 meses)

RHZ

R H Z

10 10 35

300 200

1.000

450 300

1.500

600 400

2.000

2.ª fase (7 meses)

RH

R H

10 10

300 200

450 300

600 400

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.

Observações:

a) Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra localização, usar

o esquema II.

b) A internação é mandatória sempre que suspeitar do diagnóstico de tuberculose meningoencefálica.

c) Nos casos de tuberculose meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o uso de

corticosteróides (prednisona, dexametasona ou outros) por um período de 1 a 4 meses, no início do

tratamento.

d) Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, até a dose máxima

de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles.

e) A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.

31

ESQUEMA BÁSICO + ETAMBUTOL (ESQUEMA IR) – 2RHZE/4RHE

CASOS DE RECIDIVA APÓS CURA OU RETORNO APÓS ABANDONO DO

ESQUEMA I

Peso do doente Até 20 kg Mais de 20 kg e

até 35 kg Mais de 35 kg e

até 45 kg Mais de 45 kg Fases do

tratamento Drogas

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

1.ª fase (2 meses –

RHZE)

R H Z E

10 10 35 25

300 200

1.000 600

450 300

1.500 800

600 400

2.000 1.200

2.ª fase (4 meses –

RHE)

R H E

10 10 25

300 200 600

450 300 800

600 400

1.200

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E.

Observações:

a) Levar em consideração as indicações de retratamento discutidas anteriormente.

b) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados em

unidades de referência para prescrição de esquema individualizado.

c) O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para uma unidade de referência

com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.

32

ESQUEMA PARA FALÊNCIA (ESQUEMA III) – 3SZEEt/9EEt

CASOS DE FALÊNCIA DE TRATAMENTO DO ESQUEMA I e ESQUEMA IR

(ESQUEMA I REFORÇADO)

Peso do doente Até 20 kg Mais de 20 kg e

até 35 kg Mais de 35 kg

e até 45 kg Mais de 45 kgFases do

tratamento Drogas

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

1.ª fase (3 meses – SZEEt)

S Z E Et

20 35 25 12

500 1.000 600 250

1.000 1.500 800 500

1.000 2.000 1.200 750

2.ª fase (9 meses – EEt)

E Et

25 12

600 250

800 500

1.200 750

Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et.

Observações:

a) Os casos de suspeita de falência aos esquemas I ou IR devem ser encaminhados à unidade de

referência para avaliação.

b) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situações especiais, pode ser

aplicada por via endovenosa (EV), diluída a 50 ou 100 ml de soro fisiológico correndo por um mínimo

de 1/2 hora.

c) Em casos especiais com dificuldades de aceitação de droga injetável ou para facilitar seu uso

supervisionado na unidade de saúde, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para

aplicações de 2.ª a 6.ª feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses.

d) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.

Tratamento da tuberculose multidrogarresistente (TBMDR)

Os pacientes que não se curam após tratamento com os esquemas padronizados pela Área Técnica de

Pneumologia Sanitária – ATPS/DAB/MS, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas,

dentre as quais a rifampicina e a isoniazida, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso

Brasileiro de Tuberculose, de 1997, como portadores de tuberculose multidrogarresistente (TBMDR).

A este grupo são agregados os pacientes que apresentam resistência primária a rifampicina, isoniazida e

a outras drogas utilizadas, geralmente a estreptomicina e/ou etambutol.

33

Estes pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros

de referência que cumpram as normas de biossegurança e estejam credenciados pelas coordenadorias

municipais e estaduais de tuberculose.

5 O ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO

O acompanhamento do tratamento consiste na avaliação periódica da evolução da doença e a utilização

correta dos medicamentos. Para que isto ocorra, é fundamental que o profissional de saúde garanta as

condições básicas para o sucesso do tratamento.

Condições básicas para o êxito do tratamento:

1. unidade de saúde com profissionais treinados para fazer o diagnóstico e o acompanhamento do

doente;

2. acesso fácil do doente ao serviço de saúde;

3. laboratório no município responsável pela realização das baciloscopias, tanto para diagnóstico

quanto para o acompanhamento;

4. garantia do fornecimento gratuito e ininterrupto da medicação específica;

Adesão ao tratamento – o compromisso do paciente com o seu tratamento e conseqüentemente a

regularidade na tomada dos medicamentos vai depender, em grande parte, da maneira como ele é

atendido no serviço de saúde. Estabelecer uma relação de confiança com o paciente é um dever do

profissional de saúde. Essa é uma atividade de educação para a saúde que deve ser desenvolvida

durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais como subseqüentes.

Estudos também demonstram que a adesão do paciente ao tratamento depende do seu conhecimento

sobre:

• a doença;

• a duração do tratamento prescrito;

• a importância da regularidade no uso das drogas;

• as graves conseqüências advindas da interrupção ou do abandono do tratamento.

34

5. Realização mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensáveis as do 2.º, 4.º e 6.º meses de

tratamento, no esquema básico (esquema I) e esquema básico + etambutol (esquema IR) e no 3.º, 6.º,

9.º e 12.º meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais.

É importante, nas consultas médicas mensais e/ou de enfermagem, a identificação de queixas e de

sintomas que possam avaliar a evolução da doença com a introdução dos medicamentos, e a detecção

de manifestações adversas com seu uso. A avaliação do peso do doente é um bom indicador de

resposta ao tratamento para os doentes com TB pulmonar e baciloscopias negativas e para aqueles com

formas de TB extrapulmonar.

Nas unidades com recursos de exame radiológico este pode ser utilizado, se necessário, para

acompanhar a regressão ou o agravamento das lesões na forma pulmonar da doença, em especial na

ausência de expectoração.

6 REAÇÕES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTITUBERCULOSE

A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar o tempo

recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados às reações são

diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reações se referem a dose, horários de

administração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condições da função

hepática e renal e co-infecção pelo HIV.

Intolerância gástrica, manifestações cutâneas variadas, icterícia e dores articulares são os efeitos

mais freqüentemente descritos durante o tratamento com o esquema I. Os pacientes devem ser

advertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem, orientados a procurar imediatamente o

serviço de saúde para consulta, aprazada o mais rápido possível.

A conduta adequada está apresentada de forma esquemática nos quadros abaixo, conforme a

classificação: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos

casos e são assim classificados porque não implicam em modificação imediata do esquema

padronizado; os efeitos maiores são aqueles que implicam interrupção ou alteração do tratamento e

são menos freqüentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em serviços especializados.

35

Os efeitos adversos menores, em sua maioria, requerem condutas que podem ser resolvidas em

unidades básicas de saúde enquanto os casos de efeitos adversos maiores demandam atendimento

especializado e devem ser enviados para as unidades de referência.

EFEITOS MENORES

EFEITO DROGA CONDUTA

Irritação gástrica (náusea, vômito)

Epigastralgia e dor abdominal

Rifampicina

Isoniazida

Pirazinamida

Reformular os horários de

administração da medicação e

avaliar a função hepática

Artralgia ou artrite Pirazinamida

Isoniazida

Medicar com ácido acetilsalicílico

Neuropatia periférica (queimação das

extremidades)

Isoniazida

Etambutol

Medicar com piridoxina (vit. B6)

Cefaléia e mudança de comportamento

(euforia, insônia, ansiedade e sonolência)

Isoniazida Orientar

Suor e urina cor de laranja Rifampicina Orientar

Prurido cutâneo Isoniazida

Rifampicina

Medicar com anti-histamínico

Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Pirazinamida

Etambutol

Orientação dietética (dieta

hipopurínica)

Febre Rifampicina

Isoniazida

Orientar

36

EFEITOS MAIORES

EFEITO DROGA CONDUTA Exantemas Estreptomicina

Rifampicina Suspender o tratamento; reintroduzir o tratamento droga a droga após resolução; substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes.

Hipoacusia Estreptomicina Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção.

Vertigem e nistagmo Estreptomicina Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção.

Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma

Isoniazida Substituir por estreptomicina + etambutol.

Neurite ótica Etambutol Isoniazida

Substituir.

Hepatotoxicidade (vômitos, hepatite, alteração das provas de função hepática)

Todas as drogas Suspender o tratamento temporariamente até resolução.

Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite

Rifampicina Isoniazida

Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento.

Nefrite intersticial Rifampicina principalmente intermitente

Suspender o tratamento.

Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal

Pirazinamida Suspender o tratamento.

37

IRRITAÇÃO GÁSTRICA

Todas as drogas usadas no tratamento de tuberculose podem causar irritação gástrica. A isoniazida

combinada com a rifampicina e com a pirazinamida são as drogas mais freqüentemente implicadas com

irritação gástrica. São referidas " ,      que, na maioria das vezes, ocorrem na

primeira fase do tratamento.

# $

a) suspender as drogas por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomáticos. Controlados os

sintomas, reiniciar o tratamento, indicando a administração da pirazinamida após o almoço e da

rifampicina combinada com a isoniazida após o desjejum;

b) havendo novas queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar o tratamento: uma

droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e, finalmente, rifampicina;

c) quando não houver resolução das queixas e nesta fase já tiver sido identificada a droga responsável

pelos sintomas, proceder à modificação do esquema, conforme o quadro seguinte:

SUBSTITUIÇÃO DE DROGAS FRENTE AOS EFEITOS ADVERSOS

Intolerância à pirazinamida: substituir pelo etambutol durante os dois

meses previstos para o uso da pirazinamida (2 RHE/4RH)

Intolerância à isoniazida: substituir pelo etambutol e pela estreptomicina

nos 2 primeiros meses e etambutol durante os quatro últimos meses

(2 RESZ/4RE)

Intolerância à rifampicina: substituir pela estreptomicina e etambutol

durante os dois primeiros meses e pelo etambutol durante os 10 meses

restantes, devendo o período de tratamento passar a ser de 12 meses

(2 SEHZ/10 HE)

38

Atenção: ao estimar o tempo total de tratamento, considerar inclusive aquele que antecedeu às

queixas de intolerância.

HEPATOTOXICIDADE

As drogas usadas nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interações com outras drogas

e entre si, que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes observa-

se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevação assintomática dos níveis séricos das enzimas

hepáticas, seguida de normalização espontânea, sem qualquer manifestação clínica e sem necessidade de

interrupção ou alteração do esquema terapêutico. É importante considerar o peso do paciente quando

indicar a dose do medicamento.

O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem três vezes o seu

valor normal, com início de sintomas ou logo que a icterícia se manifeste. Deve-se, então, encaminhar

o doente a uma unidade de referência para acompanhamento clínico e laboratorial, além da adequação

do tratamento, caso seja necessário.

HIPERURICEMIA E ARTRALGIA

A hiperuricemia é causa de graves problemas renais: nefrolitíase, nefropatia por uratos ou por ácido

úrico que podem evoluir com insuficiência renal. A hiperuricemia assintomática é um efeito adverso,

freqüente durante o uso da pirazinamida e em menor freqüência com o uso do etambutol, sendo, nestes

casos, a gota uma manifestação rara.

As artralgias, quando não relacionadas à hiperuricemia, são freqüentemente associadas ao uso da

pirazinamida. A artrite é descrita com uso de isoniazida, no entanto não se caracteriza como efeito

adverso comum.

Conduta

Na presença de hiperuricemia, deve-se fazer orientação dietética (dieta hipopurínica). A artralgia e a

artrite costumam responder ao uso de antiinflamatórios não hormonais.

39

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS E PSIQUIÁTRICAS

A neuropatia periférica é associada ao uso da isoniazida em cerca de 17 % dos pacientes que utilizam

doses maiores de 300 mg/dia e em menor freqüência ao uso do etambutol.

A neurite ótica se manifesta com redução do campo visual ou redução da acuidade ou da visão de

cores; é incomum durante o uso da isoniazida e está relacionada ao etambutol, em geral em doses

altas ou por uso prolongado.

Os distúrbios do comportamento, as alterações do ritmo do sono, a redução damemória e as

psicoses já foram descritas durante o uso da isoniazida. A crise convulsiva e o coma são descritos

pela ingestão excessiva da isoniazida.

A toxicidade acústica (ou vestibular) é complicação relacionada ao uso da estreptomicina.

O alcoolismo, o diabetes  , a desnutriçãoe a uremiasão fatores predisponentes para todas

as manifestações neurológicas e psiquiátricas aqui relacionadas.

Conduta

A suplementação de piridoxina (vitamina B6) pode amenizar os sintomas de neuropatia periférica sem

interferir com o efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves como, por exemplo, crise

convulsiva, o paciente deve ter a medicação imediatamente interrompida e ser encaminhado à unidade

de maior resolução.

Paciente em uso de etambutol deve ser orientado a procurar a unidade de saúde, caso perceba qualquer

alteração na acuidade visual, e aquele paciente em uso de estreptomicina deverá informar sobre perda

de equilíbrio, zumbidos ou redução da acuidade auditiva.

NEFROTOXICIDADE

A nefrite intersticial descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida (por depósitos de

cristais de uratos) e a rabdomiólise com conseqüente mioglobinúria observada como complicação

ao uso da pirazinamida são causas de insuficiência renal aguda, identificada por oligúria e algumas

40

vezes exantema e febre. Exame do sedimento urinário, bioquímica sérica e hemograma realizados

regularmente podem auxiliar na identificação precoce do problema.

A nefrotoxicidade devida ao uso de estreptomicina é menos freqüente do que com outros

aminoglicosídeos.

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

A trombocitopenia, a leucopenia, a easinofilia, a agranulocitose, a anemia e a vasculite com

formação de anticorpos antinucleares são alterações relacionadas à hipersensibilidade ao uso da

isoniazida ou ao esquema intermitente com rifampicina.

OUTRAS REAÇÕES

Febre, adenomegalia, exantema, acne, síndrome semelhante a do lupus eritematoso sistêmico

são descritas durante o uso da isoniazida.

Pacientes que usam rifampicina irregularmente, podem queixar-se de falta de ar ou de uma síndrome

semelhante à gripe caracterizada por cefaléia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou

choque.

Conduta

Nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente interrompida. Em geral, a

síndrome gripal regride com a regularização das doses; em casos graves, recomenda-se a sua

interrupção.

41

7 CRITÉRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO NAS UNIDADES DE SAÚDE

Alta por Cura

Pulmonares inicialmente positivos – a alta por cura será dada quando ao completar o tratamento o

paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do

tratamento (cura).

Alta por completar o tratamento

A alta será dada com base em critérios clínicos e radiológicos, quando:

• o paciente não tiver realizado o exame de escarro por ausência de expectoração, e tiver alta com

base em dados clínicos e exames complementares;

• casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos;

• casos de tuberculose extrapulmonar.

Alta por abandono de tratamento

Será dada ao doente que deixou de comparecer à unidade por mais de 30 dias consecutivos, após a data

prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da

última tomada da droga. A visita domiciliar realizada pela equipe de saúde, tem como um dos objetivos,

evitar que o doente abandone o tratamento.

Alta por mudança de diagnóstico

Será dada quando for constatado erro no diagnóstico.

Alta por óbito

Será dada por ocasião do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e

independentemente da causa.

Alta por falência

Será dada quando houver persistência da positividade do escarro ao final do 4.º ou 5.º mês de

tratamento. Os doentes que no início do tratamento são fortemente positivos (+ + ou + + +) e

mantêm essa situação até o 4.º mês, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativação e

nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4.º mês de tratamento, são classificados

como caso de falência. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5.º

42

ou 6.º mês do tratamento, isoladamente, não significa, necessariamente a falência do tratamento. O

paciente deverá ser acompanhado com exames bacteriológicos para melhor definição.

Observação: Quando o caso for encerrado por falência e o paciente iniciar novo tratamento, deverá

ser registrado como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de

Tuberculose.

Alta por transferência

Será dada quando o doente for transferido para outro serviço de saúde. A transferência deve ser

processada através de documento que informará sobre o diagnóstico e o tratamento realizado até

aquele momento. Deve-se buscar a confirmação de que o paciente compareceu à unidade para a qual

foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliação da coorte. Só serão

considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento for desconhecido.

Controle pós-cura

A maioria dos casos curados não necessitam de controle pós-tratamento, devendo-se orientar o

paciente a retornar à unidade apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do início da doença.

8 PREVENÇÃO

8.1 A INVESTIGAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOS CONTATOS

Todos os contatos dos doentes de tuberculose, especialmente os intradomiciliares, devem comparecer

à unidade de saúde para exame:

• os sintomáticos respiratórios deverão submeter-se à rotina prevista para o diagnóstico de

tuberculose;

• os assintomáticos deverão realizar radiografia de tórax quando houver disponibilidade desse

recurso.

43

AVALIAÇÃO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCOPIA POSITIVA

(I) No serviço que dispuser do aparelho de raios X, o exame deverá ser realizado. (II) Quando houver presença de escarro, realizar baciloscopia para diagnóstico de tuberculose.

NÃO VACINADAS

PPD

NÃO REATOR REATOR

BCG RAIOS X TÓRAX

SUGESTIVO DE TB + SINTOMAS CLÍNICOS

NORMAL E SEM SINTOMAS

TRATAMENTO QUIMIOPROFILAXIA

VACINADAS

ASSINTOMÁTICO SINTOMÁTICO ( II)

ORIENTAÇÃO RAIOS X TÓRAX

SUGESTIVO DE TB + SINTOMAS CLÍNICOS

TRATAMENTO

NORMAL E SEM SINTOMAS CLÍNICOS

ORIENTAÇÃO MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA ACOMPANHAMENTO

ASSINTOMÁTICO(I) SINTOMÁTICO

NEGATIVO POSITIVO

ORIENTAÇÃO

EXAMES DE ESCARRO

TRATAMENTO ORIENTAÇÃO

CRIANÇAS ATÉ 15 ANOS

ADULTO

44

8.2 A VACINAÇÃO BCG

A vacina BCG confere poder protetor às formas graves da primoinfecção pelo M. tuberculosis. No

Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo

obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria n.º 452, de 6/12/76, do Ministério da

Saúde.

Recomenda-se a revacinação com BCG nas crianças com idade de 10 anos, podendo esta dose ser

antecipada para os seis anos. Não há necessidade de revacinação, caso a primeira vacinação por BCG

tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais.

Vacinação e cicatriz da vacina BCG

A VACINAÇÃO BCG DEVE SER REALIZADA SEGUNDO ORIENTAÇÕES DO

PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

8.3 QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE

A quimioprofilaxia deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na

dosagem de 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg diariamente, durante seis meses.

Na atualidade, há consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de

tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis.

45

Indicações da quimiprofilaxia

a) Recém-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida é administrada por três meses e,

após esse período, faz-se a prova tuberculínica. Se a criança for reatora, a quimioprofilaxia deve ser

mantida por mais três meses; senão, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.

b) Crianças menores de 15 anos, não vacinadas com BCG, que tiveram contato com um caso de

tuberculose pulmonar bacilífera, sem sinais compatíveis de tuberculose doença, reatores à tuberculina

de 10mm ou mais.

Observação: Na eventualidade de contágio recente, a sensibilidade à tuberculina pode não estar

exteriorizada, sendo negativa a resposta à tuberculina. Deve-se portanto, nesse caso, repetir a prova

tuberculínica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa,

vacina-se com BCG.

c) Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, que tiveram um aumento na

resposta tuberculínica de, no mínimo, 10 mm.

d) População indígena. Neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o contato de tuberculose

bacilífero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e

afastada a possibilidade de tuberculose-doença, através de baciloscopia e do exame radiológico.

e) Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos intradomiciliares

de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica.

f) Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas

a alto risco de desenvolvê-la, como:

• Alcoolismo

• Diabetes Mellitus insulinodependente

• Silicose

• Nefropatias graves

• Sarcoidose

• Linfomas

46

• Pacientes com uso prolongado de corticoesteróides em dose de imunodepressão

• Pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica

• Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores

• Portadores de imagens radiográficas compatíveis com tuberculose inativa, sem história de quimioterapia

prévia

Observação: Estes casos deverão ser encaminhados a uma unidade de referência para Tuberculose.

g) Co-infectados HIV e M. tuberculosis – este grupo deve ser submetido a prova tuberculínica, sendo de

5 mm em vez de 10 mm, o limite da reação ao PPD, para considerar-se uma pessoa infectada pelo M.

tuberculosis.

A quimioprofilaxia será aplicada segundo as indicações do quadro abaixo:

Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+

INDICAÇÕES (1) (2) Indivíduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose:

A. Com radiografia de tórax normal e: 1) reação ao PPD maior ou igual a 5 mm (3); 2) contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilífera, ou 3)

PPD não reator ou com enduração entre 0-4 mm, com registro documental de

ter sido reator ao teste tuberculínico e não submetido a tratamento ou

quimioprofilaxia na ocasião.

B. Com radiografia de tórax anormal: presença de cicatriz radiológica de TB

sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa através de exames

de escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado do teste

tuberculínico (PPD).

ESQUEMA (4) Isoniazida, VO, 5 - 10 mg/kg/dia (dose máxima: 300 mg/dia) por seis

meses consecutivos.

(1) O teste tuberculínico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliação inicial do paciente HIV+,

independentemente do seu estado clínico ou laboratorial (contagem de células CD4+ e carga viral),

47

devendo ser repetido anualmente nos indivíduos não reatores. Nos pacientes não reatores e em uso

de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de

tratamento, devido à possibilidade de restauração da resposta tuberculínica.

(2) A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento a partir da reativação endógena

do bacilo, mas não protege contra exposição exógena após a sua suspensão. Portanto, em situações

de possível re-exposição ao bacilo da tuberculose, o paciente deverá ser reavaliado quanto a

necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de isoniazida) ou de

instauração de nova quimioprofilaxia (caso esta já tenha sido suspensa).

(3) Pacientes com imunodeficiência moderada/grave e reação ao PPD >10 mm, sugere-se investigar

cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se iniciar a quimioprofilaxia.

(4) Indivíduos HIV+, contatos de pacientes bacilíferos com tuberculose isoniazida – resistente

documentada, deverão ser encaminhados a uma unidade de referência para realizar

quimioprofilaxia com rifampicina.

Observações:

a) Não se recomenda a utilização da quimioprofilaxia nos HIV positivos, não reatores à tuberculina, com ou

sem evidências de imunodeficiência avançada. Deve-se repetir a prova tuberculínica a cada seis meses.

b) Em pacientes com Raios X normal, reatores à tuberculina, deve-se investigar outras patologias ligadas à

infecção pelo HIV antes de iniciar a quimioprofilaxia, devido à concomitância de agentes

oportunistas/manifestações atípicas de tuberculose mais freqüentes nessas coortes.

c) Nos indivíduos HIV positivos e tuberculino-positivos com RX normal, sem sinais e sem sintomas de

tuberculose, devem-se destacar (investigar) os contatos institucionais (casas de apoio, presídios, abrigos,

asilos, etc.)

d) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia, no surgimento de qualquer sinal de tuberculose

ativa, monitorá-la nos casos de hepatotoxicidade e administrá-la com cautela nos alcoólicos.

48

9 SISTEMA DE INFORMAÇÃO

O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é a principal fonte de dados do sistema

de informação epidemiológica da tuberculose nos níveis federal, estadual e municipal. Sua

regulamentação está presente nas Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB –

SUS 1/96, de 6/11/96, e NOAS – SUS Portaria n.º 95/GM/MS, de 26/1/2001), onde são definidas as

atribuições das três esferas de governo na gestão, estruturação e operacionalização do sistema de

informação epidemiológica informatizada, a fim de garantir a alimentação permanente e regular dos

bancos de base nacional. Nas portarias n.º 1.882/GM, de 18/12/1997, e n.º 933 de 4/9/2000, a

transferência de recursos do PAB será suspensa no caso da falta de alimentação de informações do

SINAN, pela Secretaria de Saúde dos municípios, junto à Secretaria Estadual de Saúde, por dois meses

consecutivos.

O SINAN tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema

de Vigilância Epidemiológica das três esferas de governo, através de uma rede informatizada. Dados de

tuberculose também estão disponíveis nos sistemas de informação referentes à internações (SIH/SUS),

atendimento ambulatorial (SIA/SUS) e óbitos (SIM).

No tocante aos dados laboratoriais, têm-se o Sistema de Informação Laboratorial da Tuberculose

(SILTB), que permite tanto o armazenamento dos dados de casos de tuberculose registrados no “Livro

de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnóstico e Controle da Tuberculose” dos

Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN) e Unidades Laboratoriais, bem como a avaliação da

qualidade dos exames realizados.

O conjunto de ações relativas à coleta e processamento de dados, fluxo e divulgação de informações

sobre os agravos de notificação compulsória de interesse nacional, incluindo a tuberculose, deverão

atender às normas definidas por portaria ministerial e os manuais de normas e rotinas do SINAN.

49

9.1 Entrada de dados no SINAN (versão para Windows)

Notificação do caso de tuberculose

Os casos novos, os reingressos após abandono, as recidivas e os casos que são transferidos,

oficialmente ou não, para tratamento em outra unidade de saúde devem ser notificados utilizando a

ficha individual de notificação/investigação de tuberculose (Anexo I), segundo o fluxo e a

periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementadas por portarias estaduais/municipais.

A digitação da ficha de notificação/investigação no SINAN deverá ser realizada sempre pelo município

notificante, independentemente do local de residência do paciente. Portanto, os municípios informatizados

deverão digitar tanto os casos residentes no próprio município quanto aqueles residentes em outros

municípios.

As correções de qualquer campo da notificação/investigação de registros já digitados e enviados através

de rotina de transferência deverão ser feitas pelo primeiro nível informatizado.

Todo caso de tuberculose notificado no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) deverá ser

comunicado à coordenação de vigilância epidemiológica para que se proceda à pesquisa no SINAN,

pelos técnicos do PCT nos níveis municipal e estadual, para avaliar se este caso já foi notificado. Se a

notificação desse caso não constar na base de dados do SINAN, este deverá ser investigado e se

confirmado, o óbito deverá ser notificado no SINAN com situação de encerramento como óbito.

Deverá ser realizada também a investigação dos contatos deste caso.

Notificação/investigação e/ou acompanhamento de casos fora do município de residência

(município notificante)

Casos de tuberculose notificados e/ou acompanhados fora do município de residência (município

notificante) deverão ter suas fichas de notificação/investigação e dados de acompanhamento enviados,

em papel, para o município de residência somente após o encerramento do caso, para serem

digitados. Deverão ser incluídos, mantendo os mesmos campos chaves identificadores do registro

(número da notificação, data da notificação, município notificante – código do IBGE e a unidade

50

notificante), atribuídos pelo município de notificação. Estes dados não poderão ser modificados,

caso contrário, o SINAN irá gerar outra notificação, criando dessa forma um caso duplicado.

Ressalta-se que as informações sobre o acompanhamento do caso deverão ser regularmente atualizadas

apenas pelo município que está acompanhando atualmente o paciente, e não pelo município de

residência. O município de residência atualizará esses dados somente após o encerramento do caso

(situação de encerramento preenchida).

A digitação desses casos no município de residência tem a finalidade de permitir que esse município

possa conhecer a situação epidemiológica desse agravo, segundo o local de residência.

9.2 Acompanhamento do caso de tuberculose: atualização das informações

Os dados referentes às baciloscopias de controle e outros exames realizados, o número de contatos

examinados, a situação do tratamento no 6.º ou 12.º mês e no encerramento, bem como a data de

encerramento, compõem as informações do acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliação

do resultado do tratamento. Portanto, é importante que esses dados sejam registrados pela Unidade de

Saúde.

O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitação no SINAN é o

Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo II). O Boletim de Acompanhamento

dos Casos de Tuberculose deverá ser emitido pelo primeiro nível informatizado e enviado às unidades

de saúde, pelo menos quatro vezes ao ano, janeiro, abril, julho e outubro. As unidades federadas que

possuem boletim de acompanhamento mensal deverão padronizar as variáveis deste instrumento com

aquelas presentes no Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose do SINAN para

alimentação da base de dados com as informações de acompanhamento dos casos notificados.

Neste relatório são listados, por unidade de saúde responsável pelo acompanhamento do caso, os

pacientes que têm pelo menos 7 meses de diagnóstico (data da emissão do relatório subtraída, a data do

diagnóstico) e cuja situação de encerramento não tenha sido informada. A unidade de saúde atualizará

os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido relatório e os enviará, para digitação,

ao primeiro nível informatizado.

51

Em caso de correção de dados de acompanhamento, esta deve ser efetuada no primeiro nível

informatizado.

O campo “situação no 9.º mês” deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente

com meningite, exclusiva ou não. Será utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com

duração de seis meses.

O campo “situação no 12.º mês” deve ser preenchido nos casos de meningite, forma exclusiva ou não.

Será utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com duração de nove meses.

A categoria 7 – “continua em tratamento” deve ser selecionada no preenchimento dos campos acima

quando o paciente permanece em tratamento com o esquema inicial, decorrido o prazo para avaliação

do resultado do tratamento (9 ou 12 meses).

O campo “situação de encerramento” deve ser preenchido em todos os casos notificados.

É importante ressaltar que o preenchimento das informações do acompanhamento do caso de

tuberculose, bem como da data de início de tratamento, são essenciais para o cálculo dos indicadores

utilizados para avaliar o resultado de tratamento de coortes de casos.

As informações provenientes do SINAN devem também serem utilizadas para assessorar a área técnica

de Assistência Farmacêutica na programação e controle de envio de medicamentos aos municípios,

permitindo a avaliação da demanda de tuberculostáticos e a notificação de casos.

Rotinas

Rotina I – mudança de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferência)

Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do município

de notificação, na mesma unidade federada), este deverá ser novamente notificado pela nova unidade

de saúde que receber esse paciente (em caso de transferência oficial ou espontânea), utilizando um

novo número de notificação e registro da data desta nova notificação. O nível informatizado que

detectar, através da análise do relatório de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas

52

fichas de notificação/investigação), deverá averiguar se a situação é uma transferência de tratamento

(oficial ou espontânea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (vide rotina de

vinculação no manual de Normas e Rotinas do SINAN) e deverá ser comunicada à 1.ª unidade que

notificou o caso a alta por transferência e à 2.ª unidade que o campo “tipo de entrada” deve estar preenchido

com a categoria “transferência”. Da mesma forma, o nível municipal informatizado deverá vincular as

notificações dos casos transferidos para as unidades de saúde de sua abrangência (transferência intramunicipal).

As regionais de saúde informatizadas deverão vincular as notificações dos casos transferidos para as unidades

de saúde de municípios da sua abrangência (transferência intermunicipal), assim como a vinculação

intramunicipal dos casos notificados por município não informatizado.

As Secretarias Estaduais de Saúde (SES) deverão vincular as notificações dos casos transferidos para as

unidades de saúde de municípios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades federadas onde não houver

regionais de saúde ou estas não forem informatizadas, a SES deverá vincular transferências intermunicipais,

independente da regional de notificação. A SES efetuará a vinculação intramunicipal somente quando esta for

o 1.º nível informatizado do SINAN.

A unidade de saúde, ao receber uma transferência interestadual deverá notificar este caso com novo número

de notificação e registro da data desta nova notificação. Além disso, essa nova notificação deverá ter o campo

tipo de entrada preenchido com o código 5 “transferência”.

Rotina II – mudança de diagnóstico

Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnóstico de tuberculose revisto e

modificado deverão ter o campo “situação no 9.º mês” (ou 12.º mês, quando notificado como

meningite) e “situação de encerramento” preenchido com a categoria 5 – “mudança de diagnóstico” .

Esses registros não são considerados nos relatórios emitidos pelo sistema, exceto nos relatórios de

acompanhamento de casos e de resultado de tratamento de coorte de casos.

Rotina III – mudança de esquema terapêutico devido à toxicidade

Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substituído por outro devido à toxicidade e continua em

tratamento seis meses após ter iniciado o primeiro esquema, deve ser registrado no campo “situação no

53

6.º mês” (ou 12.º mês, quando meningite) a categoria 6 – “mudança de esquema por

intolerância/toxicidade”. Posteriormente, de acordo com a evolução do caso, deve-se registrar no

campo “situação de encerramento” a categoria correspondente (cura, abandono, óbito, transferência ou

tb. Multirresistente).

Rotina IV – situação de falência dos pacientes de tuberculose

Caso o paciente apresente falência ao tratamento inicial (com seis meses de duração), este caso não

deverá ser notificado novamente. Deve-se registrar este caso como falência no campo situação no 9.º

mês, acompanhá-lo nos meses seguintes até o término do seu tratamento para a falência e encerrá-lo,

segundo a situação apresentada (cura, abandono, óbito, transferência ou TB multirresistente) no campo

“situação de encerramento”.

Rotina V – registros duplicados

#     %   

O SINAN emite um relatório (relatório de duplicidade) com a relação de possíveis registros duplicados.

O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idênticos: primeiro e último nome do

paciente, data de nascimento e sexo.

Esse relatório deve ser analisado, semanalmente, no nível municipal informatizado. As regionais e

secretarias estaduais de saúde deverão emitir e analisar o relatório de duplicidade com periodicidade

quinzenal e mensal, respectivamente.

A seguir são descritas as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos procedimentos:

54

Homônimos

Conceito: são registros que apresentam os mesmos primeiro e último nomes dos pacientes, mesma

data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, após análise de outros dados e, se necessário,

investigação, conclui-se que são pessoas diferentes.

Procedimento: a utilização da opção “não listar”, para que estes registros não sejam listados no

relatório de duplicidade.

Duplo registro

Conceito: é o paciente que foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade de saúde em

tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso após abandono) ou foi notificado mais de uma vez por

unidades de saúde diferentes durante o mesmo tratamento (transferência oficial ou espontânea) ou em

tratamentos diferentes (recidiva, reingresso após abandono).

Procedimentos: caso existam duas notificações de um mesmo paciente atendido em unidades de saúde

diferentes deve-se avaliar se houve uma transferência (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os

dois registros devem ser vinculados e deverá ser comunicada à 1.ª unidade que notificou o caso, a alta

por transferência. Na 2.ª unidade de saúde, o campo “tipo de entrada” da ficha de

notificação/investigação deverá ser preenchido com a categoria 5 – “transferência”. Em caso negativo,

investigar se a 2.ª notificação refere-se a reingresso após abandono ou recidiva. Nesses casos os

registros não devem ser vinculados e os campos “situação no 9.º mês” (ou 12.º mês) e “situação de

encerramento” da 1.ª ficha de notificação/investigação e o campo “tipo de entrada” da 2.ª ficha

deverão estar preenchidos com categorias correspondentes à situação do caso.

Quando o paciente efetuou mais de uma transferência durante o mesmo tratamento, devem ser

realizadas sucessivas vinculações das notificações, mantendo desse modo os dados da

notificação/investigação mais antiga e o acompanhamento pela unidade de saúde responsável pela

conclusão do tratamento.

55

Ao executar a “rotina de vinculação” para dois registros, o SINAN mantém os dados da primeira

notificação/investigação e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de saúde atualmente

responsável pela conclusão do tratamento, em único registro.

Quando o paciente foi transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, esta unidade deverá

notificar este paciente. Após alta hospitalar, a unidade de saúde para a qual o paciente foi transferido

para acompanhamento de tratamento ambulatorial deverá notificá-lo novamente, ainda que seja a

mesma unidade que o transferiu para o hospital. A rotina adotada, nessa situação, é a mesma adotada

quando o paciente efetuou mais de uma transferência durante o mesmo tratamento, conforme citado

no parágrafo anterior. Dessa forma é possível acompanhar, no SINAN, as transferências desse paciente

entre as unidades de saúde e solicitar dados sobre a situação de encerramento do caso à unidade que

ficou responsável pela conclusão do caso.

Concluindo, os duplos registros devido à transferência de tratamento para outra unidade de saúde

devem ser vinculados. Já os duplos registros devido à recidiva ou reingresso após abandono NÃO

devem ser vinculados e podem ser assinalados com a opção “não listar” para não serem listados no

relatório de duplicidade.

Duplicidade de registros

Conceito: quando há mais de uma notificação de um mesmo paciente, referente ao mesmo “episódio”

ou tratamento, pela mesma unidade de saúde, com números de notificações diferentes, (ex.: mesmo

paciente notificado 2 vezes pela mesma US como 2 casos novos ou 2 recidivas).

Procedimento: nestes casos, o 2.º registro (mais atual) deverá ser excluído pela rotina do SINAN pelo

primeiro nível informatizado.

Tabulação de dados

A base de dados do SINAN contém dados necessários ao cálculo de indicadores operacionais e

epidemiológicos considerados essenciais para avaliação do comportamento da endemia e das ações de

controle.

56

O SINAN emite os seguintes relatórios:

• incidência anual de tuberculose pulmonar bacilífera por grupo etário e sexo;

• incidência de meningite tuberculosa em menores de 5 anos;

• percentual de co-infecção de HIV/TB por faixa etária;

• percentual de casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva que negativaram no 2.º

mês;

• relatório de acompanhamento dos casos de tuberculose;

• resultado do tratamento das coortes dos casos de tuberculose;

• distribuição dos casos diagnosticados segundo a forma clínica, faixa etária e sexo;

• distribuição dos casos de tuberculose extrapulmonar diagnosticados segundo a forma clínica e

grupo etário.

Os casos de tuberculose notificados e incluídos no SINAN geram um banco de dados específico, que pode

ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretório C:\SINANW\TABWIN\ITUBE.DBF. Este

arquivo poderá ser usado para tabulação dos dados de tuberculose em outros softwares (ex. EPIINFO,

TABWIN, etc.). Entretanto, cabe ressaltar que a comparação de resultados de tabulações efetuadas por

diferentes softwares deve pressupor o emprego dos mesmos critérios (seleção dos mesmos campos e

categorias).

Obs: São necessárias avaliações periódicas do preenchimento dos campos da notificação/investigação e do

acompanhamento dos casos, visando a detectar e a corrigir campos essenciais à avaliação epidemiológica e

operacional não preenchidos ou inconsistentes.

57

10 ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM RELAÇÃO ÀS ATIVIDADES

DE CONTROLE DA TUBERCULOSE NA REDE BÁSICA E NO PROGRAMA SAÚDE DA

FAMÍLIA

MÉDICO(A):

• Identificar os sintomáticos respiratórios em visita domiciliar na comunidade e no atendimento na

UBS.

• Solicitar baciloscopia do sintomático respiratório para diagnóstico (duas amostras).

• Orientar quanto à coleta de escarro.

• Solicitar RX de tórax segundo critérios definidos no protocolo.

• Oferecer, a todo paciente com diagnóstico de tuberculose confirmado, o teste sorológico anti-HIV.

• Dar orientações gerais a respeito do agravo como, por exemplo, em relação à doença, seus mitos,

duração e necessidade do tratamento.

• Iniciar e acompanhar o tratamento para tuberculose dos pacientes com tuberculose pulmonar e

extrapulmonar.

• Explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado é necessário e quem vai realizar a

supervisão, nos casos que tiverem indicação.

• Convocar os comunicantes para consulta.

• Iniciar quimioprofilaxia para os comunicantes de acordo com o protocolo.

• Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento.

• Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopias negativas e

dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o diagnóstico for confirmado após investigação

em uma unidade de referência.

• Dar alta aos pacientes após o tratamento.

• Encaminhar os casos para outro nível de assistência, quando necessário, com ficha de

referência/contra-referência devidamente preenchida.

• Fazer visita domiciliar quando necessário.

• Notificar o caso de tuberculose confirmado.

• Identificar efeitos colaterais das medicações e interações medicamentosas.

• Realizar ações educativas junto à comunidade.

58

ENFERMEIRO(A):

• Identificar os sintomáticos respiratórios entre as pessoas que procuram as unidades básicas de

saúde, nas visitas domiciliares ou mediante os relatos dos ACS.

• Solicitar baciloscopia dos sintomáticos respiratórios para diagnóstico (duas amostras).

• Orientar quanto à coleta de escarro.

• Identificar, no pote, o nome do paciente.

• Fornecer o pote para a coleta do escarro.

• Enviar a amostra ao laboratório.

• Aplicar a vacina BCG. Caso não tenha capacitação para tal, providenciar junto ao gestor da UBS a

sua capacitação em outra unidade de saúde.

• Fazer teste tuberculínico. Caso não tenha capacitação para tal, encaminhar para a unidade de

referência.

• Realizar consulta de enfermagem mensal (conforme programação de trabalho da equipe).

• Notificar o caso de tuberculose que vai iniciar tratamento.

• Convocar os comunicantes para investigação.

• Dispensar os medicamentos para o doente. Orientar como usar a medicação, esclarecer as dúvidas

dos doentes e desmistificar os tabus e estigmas.

• Programar os quantitativos de medicamentos necessários ao mês, para cada doente cadastrado na

unidade básica de saúde, de forma a assegurar o tratamento completo de todos.

• Solicitar exame de escarro mensal (2, 4 e 6 meses para os doentes em uso dos esquemas básico

e básico + etambutol) para acompanhar o tratamento dos pulmonares bacilíferos.

• Identificar reações adversas dos medicamentos e interações medicamentosas.

• Transferir o doente da unidade básica de saúde, quando necessário, com a ficha de referência e

contra-referência devidamente preenchida.

• Encaminhar o doente para uma unidade de referência, quando necessário.

• Agendar consulta extra, quando necessário.

• Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar o trabalho do ACS.

• Realizar ações educativas junto à clientela da UBS e no domicílio.

• Convocar o doente faltoso à consulta. Planejar visita domiciliar.

• Convocar o doente em abandono de tratamento. Planejar visita domiciliar.

59

• Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose na UBS. Atualizar os

critérios de alta, verificando que a “alta por cura comprovada” foi substituída por “alta por cura”,

e que a “alta por cura não comprovada” foi substituída por “alta por completar o tratamento”.

• Acompanhar a ficha de supervisão do tratamento preenchida pelo ACS.

• Fazer, juntamente com a equipe, a análise de coorte trimestral.

• Manter a ficha do SIAB (B-TB) atualizada (Anexo V).

• Planejar, juntamente com a equipe e coordenação municipal, estratégias de controle da tuberculose

na comunidade.

AUXILIAR DE ENFERMAGEM:

• Identificar os sintomáticos respiratórios em visita domiciliar na comunidade e na unidade básica de

saúde.

• Convocar os comunicantes para consulta médica.

• Identificar o pote de coleta do escarro.

• Orientar a coleta do escarro.

• Encaminhar o material ao laboratório.

• Receber o resultado do exame, protocolar e anexá-lo ao prontuário (fluxograma).

• Receber o resultado da baciloscopia de acompanhamento do tratamento, protocolar e anexá-lo ao

prontuário.

• Aplicar a vacina BCG. Caso não tenha capacitação para tal, providenciar junto ao gestor da UBS a

sua capacitação em outra unidade de saúde.

• Fazer teste tuberculínico. Caso não tenha capacitação para tal, providenciar junto ao gestor da UBS

a sua capacitação em outra unidade de saúde.

• Fornecer medicação, orientar o seu uso e a importância do tratamento. Esclarecer as dúvidas dos

doentes.

• Supervisionar o uso correto da medicação nas visitas domiciliares e o comparecimento às consultas

de acordo com a rotina da equipe.

• Agendar consulta extra, quando necessário.

• Convocar o doente faltoso à consulta: Planejar visita domiciliar.

• Convocar o doente em abandono de tratamento: Planejar visita domiciliar.

• Manter a ficha do SIAB atualizada (Anexo VI).

60

• Realizar ações educativas junto à comunidade.

• Participar da programação e avaliação das ações.

AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE:

• Identificar os sintomáticos respiratórios nos domicílios e na comunidade.

• Orientar e encaminhar os comunicantes à UBS para consulta, diagnóstico e tratamento, quando

necessário.

• Encaminhar ou comunicar o caso suspeito à equipe.

• Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomáticos respiratórios.

• Supervisionar a tomada diária da medicação específica, quando indicado, e o comparecimento do

doente às consultas agendadas.

• Fazer visita domiciliar de acordo com a programação da equipe, usando a ficha do SIAB (B-TB).

• Verificar, no Cartão da Criança, a sua situação vacinal: se faltoso, encaminhar à UBS ou ao centro

de saúde para ser vacinado.

• Verificar a presença de cicatriz da vacina BCG no braço direito da criança. Caso não exista e não

haja qualquer comprovante no Cartão, encaminhar a criança para vacinação.

• Agendar consulta extra, quando necessário.

• Realizar ações educativas junto à comunidade.

• Participar, com a equipe, do planejamento de ações para o controle da tuberculose na comunidade.

• Manter a ficha do SIAB (B-TB) atualizada (Anexo VI).

61

11 AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE DESENVOLVIDAS NAS

UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE

A avaliação das atividades de tuberculose compreende a avaliação da situação epidemiológica da tuberculose e das medidas de controle que são

utilizadas. A avaliação das medidas de controle permite estimar a extensão do alcance das metas e objetivos planejados e, para tal, é importante que estes

tenham sido definidos previamente e que indicadores epidemiológicos e operacionais tenham sido estabelecidos para a estimativa dessas metas. A Área

Técnica de Pneumologia Sanitária propõe o acompanhamento contínuo e permanente das metas estabelecidas no Plano Nacional de Controle da

Tuberculose através dos indicadores de busca, diagnóstico e acompanhamento dos casos de tuberculose e os indicadores de resultado de tratamento, a partir

de dados provenientes das unidades de saúde dos municípios (ver quadros abaixo).

O Livro de Registro e Acompanhamento de casos de tuberculose e o Livro de laboratório (Anexo III) permitem acompanhar a evolução e o resultado do

tratamento dos doentes e analisar os resultados e a qualidade das atividades de controle desenvolvidas nas unidades básicas de saúde. A análise realizada no

nível local (UBS, PSF, distritos e municípios), permite redirecionar as estratégias de controle mais rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilância à

tuberculose. Por exemplo, uma baixa proporção de sintomáticos respiratórios examinados e alta proporção de baciloscopias para diagnóstico positivas

indicam utilização insuficiente da baciloscopia, com demora diagnóstica que resulta em um maior risco de transmissão e maior gravidade dos casos.

Uma baixa proporção de negativação baciloscópica indica falta de controle baciloscópico ou atraso na negativação devido a tratamentos irregulares,

falta de supervisão da tomada dos medicamentos, casos avançados com grande população bacteriana ou resistência bacteriana.

Nos níveis municipal, estadual e federal os dados coletados nos diversos sistemas de informação, tais como o SINAN, SIAB, SIM, SIA/SUS, SIH-

SUS, SIS-PNI, bem como dados sociodemográficos devem ser utilizados para uma análise mais ampliada da situação da tuberculose nesses níveis.

62

AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE DESENVOLVIDAS NAS

UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE

INDICADORES DE BUSCA, DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE

VARIÁVEL INDICADOR OBJETIVO E OPERACIONALIZAÇÃO I DETECÇÃO: Número e proporção de adultos sintomáticos respiratórios detectados que realizaram baciloscopia de escarro.

1.1 Número de sintomáticos respiratórios detectados entre todos os adultos que se consultam na UBS por qualquer motivo;

1.2 Percentual de pacientes com baciloscopia positiva entre todos os sintomáticos respiratórios examinados.

Necessário para dar idéia de cobertura do Programa e para o planejamento de recursos para os serviços.

Dados do Registro Geral das UBSs e do Livro de Laboratório.

II QUALIDADE DO DIAGNÓSTICO: Número de casos de tuberculose diagnosticados no último trimestre segundo localização, resultado da baciloscopia e tratamento anterior.

A avaliação dessa variável é adequada quando:

Mais de 50% dos casos diagnosticados são de localização pulmonar e com baciloscopia positiva;

Todos os casos pulmonares em adultos realizaram baciloscopias de escarro.

2.1 Localização: • percentual de casos pulmonares; • percentual de casos extrapulmonares. 2.2 Baciloscopia: • percentual de positivos; • percentual de negativos. 2.3 Tratamento anterior: • percentual de casos novos; • percentual de casos de retratamento.

Verificar se os profissionais de saúde estão utilizando, prioritariamente, a baciloscopia para efetuar o diagnóstico.

Verificar a tendência do percentual de casos de retratamento (indicador de acompanhamento dos casos).

Dados do Livro de Registro e Acompanhamento dos casos de tuberculose.

63

INDICADORES DE RESULTADO DO TRATAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE

VARIÁVEL INDICADOR OBJETIVOS E OPERACIONALIZAÇÃO

III- RESULTADO DO TRATAMENTO: Proporção de casos novos de tuberculose pulmonar bacilíferos tratados, segundo critério de alta.

Realiza-se a análise da coorte que inclui todos os casos novos pulmonares positivos registrados no trimestre um ano antes.

Considera-se uma avaliação adequada quando se obtêm mais de 85% de “sucesso” (alta por cura e alta por completar o tratamento) e menos de 5% de alta por abandono.

3.1 Percentual de altas por cura (comprovada por negativação da baciloscopia). 3.2 Percentual de altas por completar o tratamento. 3.3 Percentual de altas por abandono. 3.4 Percentual de altas por mudança de diagnóstico. 3.5 Percentual de altas por óbito. 3.6 Percentual de altas por falência. 3.7 Percentual de altas por transferência.

Verificar a qualidade do acompanhamento dos casos e supervisão do tratamento.

Analisar a tendência do percentual de sucesso do tratamento.

Dados do Livro de Registro e Acompanhamento dos casos de tuberculose.

64

ANEXO I

65

TUBERCULOSE

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO

FICHA DE NOTIFICAÇÃO/ INVESTIGAÇÃO – SINAN WINDOWS

N.º – Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para identificação do

caso (ex.: número do registro na unidade de saúde, número do prontuário). CAMPO DE

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

1 – Este campo identifica o tipo de notificação, informação necessária à digitação. Não é

necessário preenchê-lo.

2 – Anotar a data da notificação: data de preenchimento da ficha de notificação/investigação.

CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

3– Preencher com o nome completo do município, ou código correspondente segundo cadastro

do IBGE, onde está localizada a unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a

notificação. CAMPO DEPREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

4 – Preencher com o nome completo da unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) ou

código correspondente segundo cadastro estabelecido pelo SINAN que realizou a notificação

do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

5 – Nome do agravo/doença, ou código correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10), que

está sendo notificado.

6 – Anotar a data em que foi realizado o diagnóstico do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO

OBRIGATÓRIO.

7 – Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviações).

8 – Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/mês/ano) de forma completa.

9 – Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (ex.: 20 dias =

20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente não souber informar sua idade, anotar a

idade aparente.

OBS: Se a data de nascimento não for preenchida, a idade será CAMPO DE

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

10 – Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino, F = feminino

e I = ignorado).

11 – Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa: 1) Branca; 2)

Preta; 3) Amarela (compreendendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raça

amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla,

cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça); 5) Indígena

(considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indígena ou índia).

12 – Preencher com o código correspondente ao número de anos de estudo concluídos. A

classificação é obtida em função da série e do grau que a pessoa está freqüentando ou

freqüentou considerando a última série concluída com aprovação. A correspondência é feita

de forma que cada série concluída com aprovação corresponda a um ano de estudo. (ex. :

Paciente cursou 4 anos, porém não concluiu o último ano, portanto o paciente deverá ser

incluído na categoria de 1 a 3). Este campo não se aplica para paciente com idade inferior a 7

anos.

13 – Preencher com o número do CARTÃO ÚNICO do Sistema Único de Saúde ( SUS).

14 – Preencher com o nome completo da mãe do paciente (sem abreviações).

15 – Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.), nome completo ou código correspondente do

logradouro da residência do paciente. Se o paciente for indígena anotar o nome da aldeia.

66

16 – Anotar o número do logradouro da residência do paciente (ex.: n.

º

575 )

17 – Anotar o complemento do logradouro (ex.: bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc.).

18 – Anotar o ponto de referência para localização da residência do paciente (perto da padaria do

João).

19 – Anotar a sigla da unidade federada da residência do paciente (ex : DF).

20 – Anotar o nome do município (ou código correspondente segundo cadastro do IBGE) da

residência do paciente.

21 – Anotar o nome do bairro (ou código correspondente segundo cadastro do SINAN) de

residência do paciente.

22 – Anotar o código de endereçamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc.) da

residência do paciente (ex.: CEP: 70036-030).

23 – Telefone do paciente.

24 – Zona de residência do paciente (ex.:1 = área com características estritamente urbana; 2 =

área com características estritamente rural; 3 = área rural com aglomeração populacional que

se assemelha à uma área urbana).

25 – Anotar o nome do país de residência quando o paciente notificado residir em outro país.

26 – Preencher com o número do prontuário do paciente na unidade de saúde onde se realiza o

tratamento.

27 – Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autônomo ou sua

última atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econômica

do paciente refere-se às atividades econômicas desenvolvidas nos processos de produção do

setor primário (agricultura e extrativismo); secundário (indústria) ou terciário (serviços e

comércio).

Preencher com o nome da ocupação e o ramo da atividade econômica do paciente (ex.:

metalúrgico – indústria de autopeças).

28 – Preencher com o código correspondente a situação de entrada do paciente na unidade de

saúde. O item TRANSFERÊNCIA se refere àquele paciente que comparece a esta unidade de

saúde para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de saúde, desde que não

tenha havido interrupção do uso da medicação por mais de 30 dias. Neste último caso, o tipo

de entrada deve ser “Reingresso após abandono”. Os conceitos de “Caso Novo” e “Recidiva”

estão referidos no Manual de Normas Técnicas da Tuberculose. A opção “Não Sabe” deve ser

assinalada quando o paciente não souber fornecer informações. CAMPO DE

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

29 – Preencher com o código correspondente o resultado da teleradiografia de tórax ou

abreugrafia (o código 3 diz respeito a outras alterações que não são compatíveis com a

tuberculose) por ocasião da notificação.

30 – Preencher com o código correspondente o resultado do teste tuberculínico por ocasião da

notificação:

1 - Não reator (0 – 4 mm)

2 - Reator fraco (5 – 9 mm)

3 - Reator forte (10 mm ou mais)

4 - Não realizado

31 – Preencher com o código correspondente segundo a forma clínica da tuberculose (pulmonar

exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por ocasião da notificação.

CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

32 – Preencher com o código correspondente à localização extrapulmonar da tuberculose nos

casos em que o paciente apresente a forma clínica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS se refere às

formas extrapulmonares que não estão listadas no campo da ficha. Caso o paciente apresente

67

mais de uma localização extrapulmonar, preencher a segunda casela do campo. CAMPO DE

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO, QUANDO 31 = 2 OU 3.

33 – Preencher com o código correspondente do agravo presente no momento da notificação do

caso.

34 – Preencher com o código correspondente o resultado da baciloscopia de escarro para BAAR

(bacilo álcool-ácido resistentes) realizada em amostra para diagnóstico. CAMPO DE

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

35 – Preencher com o código correspondente o resultado da baciloscopia de outro material para

BAAR realizada em amostra para diagnóstico.

36 – Preencher com o código correspondente o resultado da cultura de escarro para M. tuberculosis

realizada em amostra para diagnóstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO

OBRIGATÓRIO.

37 – Preencher com o código correspondente o resultado da cultura de outro material para

M. tuberculosis realizada em amostra para diagnóstico.

38 – Preencher com o código correspondente o resultado da sorologia para o vírus da

imunodeficiência adquirida (HIV).

39 – Preencher com o código correspondente o resultado do exame histopatológico para

diagnóstico de TB (biópsia).

40 – Preencher com a data de início do tratamento atual na unidade de saúde que está notificando

o caso.

41 – Preencher com o código correspondente as drogas que estão sendo utilizadas no esquema

de tratamento prescrito. Listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas

alternativos (ex.: OFLOXACINA + RIFABUTINA).

42 – Preencher com o código correspondente se o paciente está em tratamento supervisionado

para a tuberculose (conforme norma do PNCT/MS).

43 – Informar se o paciente adquiriu a doença em decorrência do processo de trabalho,

determinada pelos ambientes ou condições inadequadas de trabalho (contaminação acidental,

exposição ou contato direto).

OBS. : informar as observações necessárias para complementar a investigação.

44 – Informar o nome do município/unidade de saúde responsável por esta investigação.

45 – Informar o código da unidade de saúde responsável por esta investigação.

46 – Informar o nome completo do responsável por esta investigação (ex.: Mário José da Silva).

47 – Informar a função do responsável por esta investigação (ex.: enfermeiro).

48 – Registrar a assinatura do responsável por esta investigação.

69

ANEXO II

República Federativa do Brasil Sistema Nacional de Agravos de Notificação

Página: 1

Ministério da Saúde Relatório de Tuberculose

Secretaria Estadual de Saúde – (SES)

____________________________________________________________________________________________________________________ Boletim de acompanhamento de casos de tuberculose por município de atendimento atual

Município de atendimento atual:

Unidade de saúde atual:

Cultura de escarro, cultura de outro material, HIV: 1- Positiva; 2 - Negativa; 3 - Em andamento; 4 - Não Realizada Baciloscopia do 2.º mês/4.º mês/6.º mês: 1 - Positiva; 2 - Negativa; 3 - Não Realizada Histopatologia: 1- BAAR positivo; 2 - Sugestivo de TB; 3 - Não sugestivo de TB; 4 - Em andamento; 5 - Não Realizado Situação no 9.º mês (preencher p/ todos os casos, exceto meningite, exclusiva ou não): 1 - Cura; 2 - Abandono; 3 - Óbito; 4 - Transferência; 5 - Mudança de diagnóstico; 6 - Mudança de esq. por into./toxici. (cont. em trat. mas com outro esq.); 7 - Continua em tratamento (com esq. inicial); 8 - Falência (cont. em trat. mas com outro esq.) Situação no 12.º mês (p/ meningite, exclusiva ou não): 1- Cura; 2 - Abandono; 3 - Óbito; 4 - Transferência; 5 -Mudança de diagnóstico; 6 -Mudança de esq. por into./toxici. (cont. em trat. mas com outro esq.); 7- Continua em tratamento (com esq. inicial) Situação no encerramento (em todos casos):1- Cura; 2 - Abandono; 3 - Óbito; 4 - Transferência; 5 - Mudança de diagnóstico; 6 - TB Multirresistente (resultado de teste de sensibilidade) Data do encerramento: data da cura, abandono, óbito, transferência, mudança de diagn. ou do resultado do teste de sensibilidade (TB multirresistente). Data de mudança de tratamento: preencher quando trat. inicial substituído devido à toxicidade ou falência.

N.º da notifica

ção atual

Data de notifica

ção atual

Nome Data de mudança

do tratamento

Bacilosc 2.º mês

Bacilosc. 4.º mês

Bacilos c.

6.º mês.

N.º de contatos

examinados

Situação 9.º mês

Situação 12.º mês

Situação Encerr.

Data. do encerr.

Cultura de

escarro

Cultura de outro material

HIV Histopat. Observações

70

Emitido em:

71

ANEXO III

LIVRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIA E DE CULTURA PARA DIAGNÓSTICO E CONTROLE DA TUBERCULOSE

RESULTADO POR TIPO DE EXAME MATERIAL OBSERVAÇÃO

BACILOSCOPIA CULTURA MUNICÍPIO

DIAGNÓSTICO CONTROLE DIAGNÓSTICO CONTROLE

n.º DE ORDEM

DATA

EXAME

NOME SEXO

DATA NASC./ IDADE

ENDEREÇO UNIDADE DE

SAÚDE

PRON- TUÁRIO

1.ª amostra 2.ª amostra Mês Resultado 1.ª amostra 2.ª amostra Mês Resultado

72

LIVRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIA E DE CULTURA PARA DIAGNÓSTICO E CONTROLE DA TUBERCULOSE

Os laboratórios integrados ou vinculados à Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública devem ter um sistema de registro interno que permita: (1) fornecer o resultado do exame ao solicitante; (2) registrar e avaliar o trabalho diário realizado e (3) fornecer informações indispensáveis para o programa de controle da tuberculose e para a rede de laboratórios. Este livro de registro de baciloscopia e de cultura deverá ser utilizado por toda a unidade de saúde que realizar somente baciloscopia (mas que poderá enviar material clínico para a cultura) e laboratórios que realizarem, tanto a baciloscopia quanto a cultura, para diagnóstico e controle da tuberculose. Esta proposta pretende adequar e uniformizar as informações obtidas no laboratório, para melhor utilização dos dados produzidos no programa de controle da tuberculose. As informações contidas aqui são confidenciais e devem ser cuidadosamente protegidas contra danos e extravios. Dos dados deste livro, será feito um consolidado mensal que informará ao coordenador de tuberculose da unidade de saúde, ou na falta deste, ao coordenador municipal ou estadual, os números de pacientes sintomáticos respiratórios examinados que forem positivos e/ou negativos à baciloscopia ou à cultura. Além disso, será feita uma listagem nominal dos pacientes positivos, utilizando o "Informe mensal do laboratório ao programa" para que seja comparada com Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose das unidades de saúde que solicitarem os exames. Estes dados poderão ser armazenados no programa de computação intitulado SILTB (Sistema de Informação Laboratorial da Tuberculose) e distribuído gratuitamente pelo Centro de Referência Professor Hélio Fraga* da Fundação Nacional de Saúde.

Para preencher as colunas do livro de registro:

Nome: nome completo do paciente

Sexo: M (masculino) F (feminino)

Data de nasc./idade: colocar dia, mês e ano ou a idade se o paciente não relatar a data exata de nascimento Endereço: rua, travessa, avenida, quadra, bloco, lote ou gleba e o número da habitação do paciente Município: município de residência do paciente Unidade de saúde: nome completo da unidade de saúde requisitante do exame Prontuário: número de matrícula do paciente na unidade de saúde requisitante N.º de ordem: número seqüencial usado para identificar o material clínico recebido pelo laboratório Data exame: dia, mês e ano em que se iniciaram os procedimentos laboratoriais relativos ao exame

Resultados por tipo de exame: Baciloscopia: relativo aos exames microscópicos Diagnóstico: relativo aos exames para diagnóstico de tuberculose 1.º amostra: relativo ao primeiro exame para diagnóstico de tuberculose 2.º amostra: relativo ao segundo exame para diagnóstico de tuberculose Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose Mês: relativo ao mês do tratamento de tuberculose Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de tuberculose

Preencher resultados da baciloscopia usando as seguintes notações: Neg – negativo ou de 1 a 4 bacilos em 100 campos examinados (+) – menos de 1 bacilo em 100 campos examinados (++) – de 1 a 10 bacilos em 50 campos examinados (+++) – mais de 10 bacilos em 20 campos examinados NR – não realizado

Cultura: relativo aos exames de isolamento do bacilo da tuberculose Diagnóstico: relativo aos exames para diagnóstico de tuberculose 1.º amostra: relativo ao primeiro exame para diagnóstico de tuberculose 2.º amostra: relativo ao segundo exame para diagnóstico de tuberculose Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose Mês: relativo ao mês do tratamento de tuberculose Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de tuberculose. Para a cultura utilizar as seguintes notações: NR – não realizada neg – sem crescimento no meio de cultura C – contaminado EA (em andamento) – resultado provisório para indicar que o exame não foi concluido (+) – de 20 a 100 colônias (++) – mais de 100 colônias separadas (+++) – colônias confluentes

Material: relativo ao tipo de material clínico (escarro, lavados gástrico, brônquico, bronco-alveolar, tráqueo-brônquico, broncoaspirado, urina, gânglio, sangue, aspirado de medula óssea, biópsia e outros)

Observação: relativo aos comentários pertinentes às observações relevantes não especificados em outros campos

*Centro de Referência Prof. Hélio Fraga Estrada de Curicica 2000 Jacarepaguá – Rio de Janeiro – RJ

CEP: 22710 - 550

Telefone: (21) 445 6848

Telefax: (21) 441 4715

E-mail: labtb@gbl.com.br

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ANEXO IV AVALIAÇÃO DO RESULTADO DE TRATAMENTO

ESTUDO DE COORTE

AVALIAÇÃO NO 9.º, 12.º e 15.º MÊS conforme esquema utilizado

Unidade Sanitária: ________________________UF: ______Período: ____ Trimestre de ______

TRATAMENTO FORMA CLÍNICA INSCRITOS CURA ABANDONO TRANSFERÊNCIA ÓBITO CONTINUAÇÃO TRATAMENTO

FALÊNCIA MUDANÇA ESQUEMA

COMPROVADA NÃO COMPROVADA TOTAL n.º % n.º % n.º % n.º % n.º % n.º % n.º % n.º % n.º % n.º % I N

PULMONAR POSITIVA

100

I C

PULMONAR S/CONFIRMAÇÃO

100

I A

EXTRAPULMONAR 100

L TOTAL 100

RETRATAMENTO APÓS ABAND.

PULMONAR POSITIVA

100

RETRATAMENTO APÓS CURA

PULMONAR POSITIVA

100

T OT A L 100

TB ASSOCIADA

PULMONAR POSITIVA

100

COM HIV+ OU AIDS

PULMONAR E OUTRA FORMA

100

FALÊNCIA 100

AVALIAÇÃO DO RESULTADO DO TRATAMENTO DE TUBERCULOSE – Estudo de Coorte Toda unidade de saúde deverá avaliar o resultado dos casos tratados através do estudo de coorte. Para realizar esse estudo é necessário coletar os dados da folha de registro de pacientes deste livro. Para os casos de tratamento inicial (Esquema I) e retratamento (Esquema IR) com duração de seis meses, a avaliação será feita nove meses após o início do tratamento. Meningite tuberculose (Esquema II), cuja duração é de nove meses, a avaliação será feita doze meses após o início do tratamento. Para os casos de falência de tratamento (Esquema III), cuja duração é de 12 meses, a avaliação será feita quinze meses após o início do tratamento. A avaliação permite conhecer a efetividade do tratamento. Caso não se esteja obtendo cura igual ou maior que 85%, deve-se identificar o(s) fator(es) que determinam esta baixa efetividade para corrigi-los. Para o preenchimento das tabelas que compõem o estudo de coorte, deverão ser registrados a soma de todos os casos cujo tratamento tenha sido iniciado num determinado período, por exemplo: a coorte do 1.º trimestre pode ser feita no mês de abril com os pacientes notificados em agosto do anterior.

Tratamento de seis meses Separar os casos com esquemas de duração de seis meses segundo a forma clínica e avaliar o resultado conforme a situação de encerramento preenchendo as quadrículas correspondentes, assim como calcular os percentuais. Tratamento de nove meses Separar os casos com esquema de nove meses segundo a forma clínica e avaliar o resultado conforme a situação de encerramento preenchendo as quadrículas correspondentes, assim como calcular os percentuais.

Tratamento de doze meses

Separar os casos com esquema de 12 meses segundo a forma clínica e avaliar o resultado conforme a situação de encerramento preenchendo as quadrículas correspondentes, assim como calcular os percentuais.

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ANEXO V

FICHA B -TB

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA ANO |__|__|__|__|

MUNICÍPIO |__|__|__|__|__|__|__|

SEGMENTO |__|__|

UNIDADE |__|__|__|__|__|__|__|

ÁREA |__|__|__|

MICROÁREA |__|__|

NOME DO ACS:

ACOMPANHAMENTO DE TUBERCULOSE

Identificação Sexo Idade Meses Outras Informações Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Nome Data da visita do ACS n.º de comunicantes

Toma medicação diária comunicantes < 5 anos

Reações indesejáveis

Endereço Data da última consulta

Exame de escarro

Comunicantes examinados

< 5 anos com BCG

Nome Data da visita do ACS n.º de comunicantes

Toma medicação diária Comunicantes < 5 anos

Reações indesejáveis

Endereço Data da última consulta

Exame de escarro

Comunicantes examinados

< 5 anos com BCG

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