Manual Pratico de Eletrocardiograma, Manual de Cardiologia. Universidade Federal de Uberlândia (UFU)
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jeanc.cs22 de Março de 2017

Manual Pratico de Eletrocardiograma, Manual de Cardiologia. Universidade Federal de Uberlândia (UFU)

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manual pratico da manole para aprender eletrocardiografia
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ECG Manual Prático de

Eletrocardiograma

© Direitos reservados à Editora ATHENEU

© Direitos reservados à Editora ATHENEU

Helder José Lima Reis

Hélio Penna Guimarães

Ana Denise Zazula

Ronaldo Gomes Vasque

Renato Delascio Lopes

Editores

ECG Manual Prático de

Eletrocardiograma

© Direitos reservados à Editora ATHENEU

ECG: manual prático de eletrocardiograma / editores Helder José Lima Reis...[et al.] . -- São Paulo : Editora Atheneu, 2013.

Outros editores: Outros editores: Hélio Penna Guimarães, Ana Denise Zazula, Ronaldo Gomes Vasques, Renato Delascio Lopes.

Bibliografia. ISBN 978-85-388-0354-6

1. Cardiologia 2. Coração – Doenças 3. Eletrocardiografia I. Reis, Helder José Lima. II. Guimarães, Hélio Penna. III. Zazula, Ana Denise. IV. Vasque, Ronaldo Gomes. V. Lopes, Renato Delascio.

CDD-616.1207547 13-01431 NLM-WG 140

EDITORA ATHENEU

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Índices para catálogo sistemático:

1. Eletrocardiograma : Medicina 616.1207547

Reis, Helder José Lima; Guimarães, Hélio Penna; Zazula, Ana Denise; Vasque, Ronaldo Gomes; Lopes, Renato Delascio ECG – Manual Prático de Eletrocardiograma

© EDITORA ATHENEU São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2013

PRODUÇÃO EDITORIAL: Equipe Atheneu PROJETO GRÁFICO/DIAGRAMAÇÃO: Triall Composição Editorial Ltda.

São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tel.: (11) 2858-8750 Fax: (11) 2858-8766 E-mail: atheneu@atheneu.com.br

Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74 Tel.: (21)3094-1295 Fax: (21)3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br

Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — conj. 1.104

© Direitos reservados à Editora ATHENEU

Dedicatória

À minha esposa, Fernanda, pelo estímulo, pelo apoio e pela cumplicidade em todos os momentos.

A Deus por sua infinita bondade e a meus pais pelos ensinamentos... Helder José Lima Reis

À Patrícia e Anna Luisa… obrigado por tudo! Para Lourdes, Hélio, vó Luiza, Fátima, Paulo, Lúcia, Tereza, Chico, Ivan, Magda,

José Luiz, Carolina, Edison, Andrea, vó Maria, Cristina e o recém-chegado João Pedro! Hélio Penna Guimarães

Aos meus pais, Doroteo e Izelia, por sempre acreditarem em mim. À Marcia, Marcos e Adriano pelo apoio incondicional.

Às minhas sobrinhas, Clara e Mariana, pela alegria sem fim e por simplesmente existirem! Ana Denise Zazula

À minha esposa e filhas a quem sou eternamente grato pela felicidade diária! Ronaldo Gomes Vasque

A meus pais e familiares! Renato Delascio Lopes

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Sobre editores

Helder José Lima Reis

Médico Especialista em Cardiologia pelo Instituto de Pós-Graduação Médica do Rio de Janeiro. Médico Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB/AMB. Coordenador da Disciplina de Urgência e Emergência da Universidade do Estado do Pará – UEPA. Médico diarista da Unidade Coronariana da Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna. Médico instrutor do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino. Médico Instrutor e Coordenador de cursos do Centro de Ensino, Treinamento e Simulação do Hospital do Coração em São Paulo (CETES – HCor).Doutorando do Programa de Pós-graduação da Universidade de São Paulo – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia: Medicina/Tecnologia e Intervenção em Cardiologia.

Hélio Penna Guimarães

Médico Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Médico Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira/ Associação Médica Brasileira (AMIB/AMB) e Clínica Médica, com Área de Atuação em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Associação Médica Brasileira (SBCM/AMB). Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo – USP. Médico Coordenador do Centro de Ensino, Treinamento e Simulação do Hospital do Coração – CETES – HCor e médico pesquisador do Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do HCor. Médico Assistente da UTI da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). International Fellow pela American Heart Association (FAHA) e Fellow pelo American College of Physicians (FACP).

Ana Denise Zazula

Médica Especialista em Cardiologia pelo Hospital do Coração – HCor. Pesquisadora do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração – IEP – HCor. Médica Instrutora do Centro de Ensino, Treinamento e Simulação do Hospital do Coração (CETES – HCor).

Ronaldo Gomes Vasque

Médico Especialista em Cardiologia. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretor administrativo e de cursos do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE).

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viii Manual Prático de Ecocardiografia

Renato Delascio Lopes

Médico Especialista em Clínica Médica, com Área de Atuação em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Associação Médica Brasileira (SBCM/AMB). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – Unifesp. Master Degree of Health Science in Clinical Research na Duke University e Fellowship, e em Cardiologia na Duke University. Professor Adjunto da Divisão de Cardiologia da Duke University e Diretor Associado do Programa de Fellowship da Duke University. International Fellow of the American Heart Association (FAHA), Fellow of the European Society of Cardiology (FESC), Fellow of the American College of Cardiology (FACC) e Fellow of the American College of Physician (FACP). Professor afiliado do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp

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Sobre colaboradores

Camila Rocon de Lima

Médica Especialista em Cardiologia pelo Hospital do Coração – HCor. Médica Instrutora do Centro de Ensino, Treinamento e Simulação do Hospital do Coração (CETES – HCor).

Edgar de Brito Sobrinho

Médico do Programa de Medicina Intensiva da Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna.

Fernanda Nascimento Velloso da Silva

Médica Especialista em Cardiologia pela Beneficência Portuguesa de São Paulo. Médica cardiologista do Instituto de Previdência do Município de Belém – Pará. Médica cardiologista da Unidade de Referência Especializada do Estado do Pará.

Joedson Alves Fonseca

Médico do Programa de Medicina Intensiva – Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna.

Jose Brasil Freire

Médico do Programa de Medicina Intensiva – Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna.

Karen Pachón

Médica Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP- EPM). Médica Instrutora do Centro de Ensino, Treinamento e Simulação do Hospital do Coração (CETES-HCor).

Leticia Sandre Vendrame

Médica Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira/ Associação Médica Brasileira (AMIB/AMB) e Clínica Médica, com Área de Atuação em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Associação Médica Brasileira (SBCM/AMB). Médica coordenadora da UTI da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

© Direitos reservados à Editora ATHENEU

x Manual Prático de Ecocardiografia

Raphael Marion Pesinato

Doutorando em Medicina pelo Centro Universitário São Camilo – SP.

Thiago Ferraz Vieira Pinto

Doutorando em Medicina pelo Centro Universitário São Camilo – SP.

Thiago Ferreira

Médico Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pelo Hospital do Coração de São Paulo (HCor) e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Médico no Serviço de Telemedicina do Instituto de Cardiologia de São Paulo (HCor). Instrutor do Centro de Ensino Treinamento e Simulação (CETES-HCor).

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Prefácio

Desde sua introdução no início do século passado por Willem Einthoven, o eletrocardiograma se projetou rapidamente como um dos exames mais amplamente utilizados e propagados na prática clínica diária, trazendo informações relevantes não apenas para as doenças do coração “per si”, mas também para os mais diversos quadros sistêmicos.

O Brasil tem sido profícuo em produzir grandes mestres professores desta área do conhe- cimento da Cardiologia como João Tranchesi, Hélio Schwartz, Paulo Moffa, Enéas Carneiro, Raimundo Tadeu Daibes, José Carlos Pachón, Dalmo Moreira, Hélio Germiniani, Carlos Pastore, João Pimenta, Rubens Darwich, Francisco Faustino França e tantos outros (descul- pem a injustiça, mas preencheríamos páginas e páginas de grandes nomes!), com produção extensa de livros, cursos e colóquios.

A simplicidade de sua execução e seu baixo custo tornaram este exame complementar ainda um dos mais relevantes, beira-leito, mesmo com o advento de novas tecnologias que o sofisticam e aprimoram a cada dia, como a Telemedicina.

Este Guia não tem a pretensão de substituir quaisquer destas obras ou nomes, mas atuar como um material complementar à prática clínica diária do ECG e seu aprendizado. A cons- trução objetivou uma obra de fácil acesso e leitura adicional aos cursos básicos de imersão em ECG do Hospital do Coração-HCor e Instituto Paulista de Treinamento e Ensino-IPATRE.

Esperamos atingir as expectativas do estimado leitor, apresentando os fascinantes cami- nhos iniciais do ECG! Boa leitura!

Os editores

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Sumário

Capítulo 1 Eletrocardiograma.................................................................................................................1

1.1 Princípios Básicos ..................................................................................................................................1

1.2 Noções da Eletrofisiologia do Coração ....................................................................................6 y Thiago Ferraz Vieira Pinto

y Raphael Marion Pesinato

y Hélio Penna Guimarães

y Ronaldo Gomes Vasque

Capítulo 2 Ativação do Coração .........................................................................................................11 y Raphael Marion Pesinato

y Thiago Ferraz Vieira Pinto

y Hélio Penna Guimarães

y Renato Delascio Lopes

Capítulo 3 Derivações ............................................................................................................................. 17 y Thiago Ferraz Vieira Pinto

y Raphael Marion Pesinato

y Hélio Penna Guimarães

y Ronaldo Gomes Vasque

Capítulo 4 O ECG Normal .....................................................................................................................23 y Thiago Ferraz Vieira Pinto

y Raphael Marion Pesinato

y Hélio Penna Guimarães

Capítulo 5 Sobrecargas ou Crescimentos Atriais ........................................................................33 y Joedson Alves Fonseca

y Helder José Lima Reis

y Fernanda Nascimento Velloso da Silva

Capítulo 6 Sobrecargas Ventriculares ...............................................................................................37 y Jose Brasil Freire

y Helder José Lima Reis

© Direitos reservados à Editora ATHENEU

xvi ECG – Manual Prático de Eletrocardiograma

y Fernanda Nascimento Velloso da Silva

Capítulo 7 Bloqueios de Ramo ........................................................................................................... 49 y Camila Rocon de Lima

y Ana Denise Zazula

Capítulo 8 Bloqueios Divisionais ....................................................................................................... 59 y Edgar de Brito Sobrinho

y Helder José Lima Reis

y Fernanda Nascimento Velloso da Silva

Capítulo 9 ECG nas Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) ...................................................63 y Ana Denise Zazula

y Camila Rocon de Lima

Capítulo 10 Arritmias Cardíacas ...........................................................................................................73 y Karen Pachón

Capítulo 11 Distúrbios Eletrolíticos ....................................................................................................93 y Thiago Ferreira

Capítulo 12 ECG em Situações Especiais ........................................................................................103 y Thiago Ferraz Vieira Pinto

y Raphael Marion Pesinato

y Hélio Penna Guimarães

y Leticia Sandre Vendrame

y Renato Delascio Lopes

Índice Remissivo ..............................................................................................................................................115

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Introdução Descrito há cerca de cem anos por Willem Einthoven, o Eletrocardiograma (ECG) se popu- larizou com exame de baixo custo, não invasivo, amplamente disponível, de rápida e fácil execução. Permanece ainda como um dos principais exames complementares na prática clínica diária, com elevada sensibilidade para o diagnóstico de diversas doenças tanto no ambiente ambulatorial como em unidades de urgência e emergência.

O eletrocardiógrafo O eletrocardiógrafo é um galvanômetro que amplia, filtra e registra a atividade elétrica do coração em um papel milimetrado especialmente determinado para esse fim. De maneira mais precisa, o registro é a diferença de potencial elétrico captada por eletrodos posiciona- dos sobre a superfície corpórea de um indivíduo.

O papel para registro do ECG

O papel para registro do ECG é quadriculado, com a distância entre cada linha horizontal e vertical de 1 mm, formando um pequeno quadrado de 1 mm de lado. O eixo horizontal mede o tempo e o eixo vertical, a amplitude.

A cada cinco quadrados menores há um traço ou linha mais forte tanto na direção verti- cal quanto na horizontal (Figura 1.1).

Tempo e voltagem

O traçado do ECG se dá na forma de ondas que possuem características próprias como du- ração, amplitude e configuração.

A velocidade-padrão com que o papel milimetrado se desloca sob a agulha do aparelho é de 25 mm/s. Nessa velocidade de deslocamento do ECG define-se que um quadrado menor corresponde a 0,04 s e um quadrado maior, 0,2 s, sendo possível determinar a duração do evento registrado.

Quanto à amplitude dos traçados eletrocardiográficos, cada linha vertical corresponde a 0,1 mV.

1

1.1 Princípios Básicos

Thiago Ferraz Vie i ra P into Raphael Mar ion Pesinato Hél io Penna Guimarães Ronaldo Gomes Vasque

Eletrocardiograma1c a p í t u l o

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Introdução Descrito há cerca de cem anos por Willem Einthoven, o Eletrocardiograma (ECG) se popu- larizou com exame de baixo custo, não invasivo, amplamente disponível, de rápida e fácil execução. Permanece ainda como um dos principais exames complementares na prática clínica diária, com elevada sensibilidade para o diagnóstico de diversas doenças tanto no ambiente ambulatorial como em unidades de urgência e emergência.

O eletrocardiógrafo O eletrocardiógrafo é um galvanômetro que amplia, filtra e registra a atividade elétrica do coração em um papel milimetrado especialmente determinado para esse fim. De maneira mais precisa, o registro é a diferença de potencial elétrico captada por eletrodos posiciona- dos sobre a superfície corpórea de um indivíduo.

O papel para registro do ECG

O papel para registro do ECG é quadriculado, com a distância entre cada linha horizontal e vertical de 1 mm, formando um pequeno quadrado de 1 mm de lado. O eixo horizontal mede o tempo e o eixo vertical, a amplitude.

A cada cinco quadrados menores há um traço ou linha mais forte tanto na direção verti- cal quanto na horizontal (Figura 1.1).

Tempo e voltagem

O traçado do ECG se dá na forma de ondas que possuem características próprias como du- ração, amplitude e configuração.

A velocidade-padrão com que o papel milimetrado se desloca sob a agulha do aparelho é de 25 mm/s. Nessa velocidade de deslocamento do ECG define-se que um quadrado menor corresponde a 0,04 s e um quadrado maior, 0,2 s, sendo possível determinar a duração do evento registrado.

Quanto à amplitude dos traçados eletrocardiográficos, cada linha vertical corresponde a 0,1 mV.

1

1.1 Princípios Básicos

Thiago Ferraz Vie i ra P into Raphael Mar ion Pesinato Hél io Penna Guimarães Ronaldo Gomes Vasque

Eletrocardiograma1c a p í t u l o

© Direitos reservados à Editora ATHENEU

2 ECG – Manual Prático de Eletrocardiograma

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Teoria do dipolo Um conceito relevante para a compreensão básica do traçado eletrocardiográfico é a teoria física do dipolo; define-se dipolo, em eletricidade, o conjunto formado por duas cargas de mesmo módulo (valor numérico), porém de sinais ou polaridades contrários, separadas por uma determinada distância.

Na transposição do cenário físico para o biológico, entende-se que a membrana da célula em repouso possui em toda sua extensão cargas positivas sem diferença, portanto, ausência de dipolo. No entanto quando ocorre a estimulação ou ativação da célula promovendo a despolarização, há um grande influxo de íons Na+ para o seu interior, resultando em conse- quente inversão de cargas da membrana (negativas fora e positivas dentro) e formação do dipolo. A corrente iônica logo se extingue, no ponto inicial, mas estimula os pontos adja- centes gerando uma nova corrente sequencial, sendo esse processo repetido para formação de novos dipolos.

O sentido do dipolo progride sempre de cargas negativas, ou sentido negativo (ponto de “fuga dos elétrons”), para o ponto positivo, como ocorre na despolarização (Figura 1.2).

Tempo

0.1 mV

1 cm

0.04 seg

1 mV

0.2 s

– – – – – – – + + + + + +

+ + + + + + – – – – – – – Estímulo

Sentido do Dipolo

Sentido da Despolarização

Figura 1.1 Representação do papel milimetrado do ECG com a duração em segundos na linha horizontal e a amplitude em milivolts na linha vertical.

Figura 1.2 Sentido do dipolo e sentido da despolarização.

3Subcapítulo 1.1 Princípios Básicos

© Direitos reservados à Editora ATHENEU

A repolarização se inicia no mesmo ponto da despolarização, fazendo com que o sentido do processo seja agora o oposto do dipolo (Figura 1.3 A e B).

– – – – – – – + + + + + +

+ + + + + + – – – – – – –

Sentido do Dipolo

Sentido da Repolarização

0

A B

Figura 1.3A Sentido do dipolo em sentido oposto ao sentido da repolarização.

Fonte: Modificado de Guyton & Hall: Textbook of Medical Physiology 11e.

Figura 1.3B Sentido da despolarização no músculo car- díaco.

Dipolo e vetores Os dipolos de despolarização ou repolarização podem ser representados como vetores, que terão características como intensidade (módulo), direção e sentido.

 Intensidade (módulo): produto das cargas pela distância entre elas.  Direção: eixo do dipolo, a linha que une os dois polos.  Sentido: sempre do polo negativo para o positivo.

Dipolo, vetores e inscrições ou registros eletrocardiográficos

Os eletrodos do eletrocardiógrafo registram ondas positivas (para cima da linha de base) quando captam a extremidade de um vetor. A mesma lógica acontece quando é captada a origem do vetor, sendo registrada uma onda negativa (abaixo da linha de base), conforme ilustrado na Figura 1.4.

Na Figura 1.5 observa-se a inscricão eletrocardiográfica isoelétrica (linha reta) e a mem- brana miocardica em repouso (cargas positivas externamente à membrana e negativas inter- namente) na etapa 1. Observe que a leitura A, B e C diz respeito a localizações diferentes ao longo da membrana.

4 ECG – Manual Prático de Eletrocardiograma

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EE

A

C

B

EE Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

EE A C

B

EE

EE

B C

AEE

A CB

EE A

C B EE

Etapa 4

Etapa 5

Etapa 6

EE A

C

B EE

EE B

C

A

EE

C

EE B

EE

A

Etapa 7

Figura 1.5 Sequência da ativação elétrica cardíaca na despolarização e representação eletrocardiográfica.

Onda de despolarização

Figura 1.4 Morfologias do traçado do ECG de acordo com o local do eletrodo. Eletrodos voltados à origem do vetor ou mais próximos dela (“onda de despolarização”) captam ondas negativas e eletrodos mais próximos da extremidade captam ondas positivas.

5Subcapítulo 1.1 Princípios Básicos

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0

0

0

Derivação I

Derivação III Derivação II

+1.0 mV

+0.7 mV

+0.5 mV

+0.3 mV–0.2 mV

+1.2 mV

Fonte: Adaptado de Guyton & Hall: Textbook of Medical Physiology 11e.

Figura 1.6 Sequência da ativação elétrica cardíaca na despolarição e representação eletrocardiográfica nas derivações periféricas.

Na etapa 2 é, então, dado o estimulo elétrico (EE), representado por uma seta que se orienta para a direita, capaz de iniciar a despolarização da célula miocárdica causando a inversão da polaridade no início da membrana (ponto A), que determina uma inscrição eletrocardiográfica negativa (etapas 2 e 3), pois o EE está se afastando do ponto A e se aproximando dos pontos C e B, determinando inscrição eletrocardiográfica positiva em B e C (etapas 2 e 3). Note que o ponto C encontra-se na porção média da célula miocárdica.

Conforme o EE segue pela membrana miocárdica, ao passar pelo ponto C, dele se afastan- do em sentido ao ponto B, a inscrição eletrocardiográfica em C se torna negativa (etapas 4, 5, e 6). Ao passar pelo ponto B e dele se afastar o EE determina uma inscrição negativa (etapa 7). O EE ao passar pelo ponto B e dele se afastar determina a inscrição negativa (etapa 7).

Desta forma, ao considerar os pontos A, B e C como as derivações temos as inscrições eletrocardiográficas das diversas derivações do ECG (Figura 1.6), considerações específicas no Capítulo 3 (Derivações).

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6 ECG – Manual Prático de Eletrocardiograma

Introdução O ECG registra a atividade elétrica do coração refletindo os eventos em conjunto de suas cé- lulas funcionalidade e a condução dessa atividade elétrica. Dessa forma, torna-se essencial o conhecimento de noções da eletrofisiologia cardíaca para entender tanto traçados normais quanto patológicos.

Potenciais de membrana A atividade elétrica cardíaca provém das diferenças na composição ou concentração iônica entre os meios intra e extracelular e da sucessão cíclica de ativação celular (inversão do po- tencial de membrana) condicionada pelos fluxos transmembrana desses íons. Os principais responsáveis pelos eventos da atividade elétrica cardíaca são sódio, potássio, cálcio, magné- sio e cloro, sendo potássio e sódio os mais relevantes.

Potencial de repouso

Durante o estado de repouso da membrana celular (stead state), a distribuição iônica entre os meios intra e extracelular apresenta o íon potássio (K+) em maior concentração no meio in- tracelular, com tendência, portanto, a migrar para fora da célula (por diferença de concen- tração), e o íon sódio (Na+) em maior concentração no meio extracelular, com tendência a migrar para o interior celular (Figura 1.7).

Na+ = 140

Na+ = 10

+

+ +

+

– –

K+ = 5

K+ = 150

A B

Figura 1.7 Distribuição de Na+ e K+ intra e extracelular mantendo a condição de polarização da membrana no estado de repouso, sendo o intracelular menos positivo em relação ao exterior.

Bibliografia consultada 1. Mirvis DM, Goldberger AL. Eletrocardiografia. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E,

editores. Tratado de doenças cardiovasculares. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006. p. 107-152. 2. Brito MAD, Pesinato RM, Dantas TN, Pinto TFV, Rizzi YI, Guimarães HP. Eletrocardiograma –

noções básicas. In: Gun C, Feldman A, editores. Manual prático de cardiologia da Sociedade Brasileira das Ligas de Cardiologia. São Paulo: Atheneu; 2012. p. 51-58.

3. Carneiro EF. A teoria do dipolo. In: Carneiro EF. O eletrocardiograma: 10 anos depois. São Paulo: Livraria e Editora Enéas Ferreira Carneiro; 1989. p. 26-37.

4. Carneiro EF. O traçado eletrocardiográfico. In: Carneiro EF. O eletrocardiograma: 10 anos de- pois. São Paulo: Livraria e Editora Enéas Ferreira Carneiro; 1989. p. 87-110.

5. Moffa PJ. Atividade elétrica normal do coração. In: Moffa PJ, Sanches PCR, editores. Tranchesi: eletrocardiograma normal e patológico. São Paulo: Roca; 2001. p. 59-72.

1.2 Noções da Eletrofisiologia do Coração

© Direitos reservados à Editora ATHENEU

6 ECG – Manual Prático de Eletrocardiograma

Introdução O ECG registra a atividade elétrica do coração refletindo os eventos em conjunto de suas cé- lulas funcionalidade e a condução dessa atividade elétrica. Dessa forma, torna-se essencial o conhecimento de noções da eletrofisiologia cardíaca para entender tanto traçados normais quanto patológicos.

Potenciais de membrana A atividade elétrica cardíaca provém das diferenças na composição ou concentração iônica entre os meios intra e extracelular e da sucessão cíclica de ativação celular (inversão do po- tencial de membrana) condicionada pelos fluxos transmembrana desses íons. Os principais responsáveis pelos eventos da atividade elétrica cardíaca são sódio, potássio, cálcio, magné- sio e cloro, sendo potássio e sódio os mais relevantes.

Potencial de repouso

Durante o estado de repouso da membrana celular (stead state), a distribuição iônica entre os meios intra e extracelular apresenta o íon potássio (K+) em maior concentração no meio in- tracelular, com tendência, portanto, a migrar para fora da célula (por diferença de concen- tração), e o íon sódio (Na+) em maior concentração no meio extracelular, com tendência a migrar para o interior celular (Figura 1.7).

Na+ = 140

Na+ = 10

+

+ +

+

– –

K+ = 5

K+ = 150

A B

Figura 1.7 Distribuição de Na+ e K+ intra e extracelular mantendo a condição de polarização da membrana no estado de repouso, sendo o intracelular menos positivo em relação ao exterior.

Bibliografia consultada 1. Mirvis DM, Goldberger AL. Eletrocardiografia. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E,

editores. Tratado de doenças cardiovasculares. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006. p. 107-152. 2. Brito MAD, Pesinato RM, Dantas TN, Pinto TFV, Rizzi YI, Guimarães HP. Eletrocardiograma –

noções básicas. In: Gun C, Feldman A, editores. Manual prático de cardiologia da Sociedade Brasileira das Ligas de Cardiologia. São Paulo: Atheneu; 2012. p. 51-58.

3. Carneiro EF. A teoria do dipolo. In: Carneiro EF. O eletrocardiograma: 10 anos depois. São Paulo: Livraria e Editora Enéas Ferreira Carneiro; 1989. p. 26-37.

4. Carneiro EF. O traçado eletrocardiográfico. In: Carneiro EF. O eletrocardiograma: 10 anos de- pois. São Paulo: Livraria e Editora Enéas Ferreira Carneiro; 1989. p. 87-110.

5. Moffa PJ. Atividade elétrica normal do coração. In: Moffa PJ, Sanches PCR, editores. Tranchesi: eletrocardiograma normal e patológico. São Paulo: Roca; 2001. p. 59-72.

1.2 Noções da Eletrofisiologia do Coração

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7Subcapítulo 1.2 Noções da Eletrofisiologia do Coração

Nesse cenário, considerando o tamanho do íon e o fato de a permeabilidade ser cerca de cinquenta vezes maior que a do Na+, o K+ é considerado em seus fluxos transmembrana o principal íon para a manutenção da condição de potencial de repouso.

A saída de K+ da célula, até que a força elétrica (para dentro) e a força difusional (para fora) sejam equivalentes, cria uma diferença de potencial entre o meio intracelular e o meio extracelular de cerca de –90 mV, mantendo o interior celular negativo em relação ao meio extracelular; essa diferença de potencial de –90 mV mantém a célula cardíaca em repouso com a condição polarizada.

Potencial de ação

Durante o repouso, todos os pontos da membrana extracelular possuem o mesmo poten- cial, bem como o meio intracelular, mantendo-se a diferença entre as cargas elétricas intra e extracelulares. Esse potencial de repouso é mantido pela resistência e pela condutância específicas aos íons envolvidos no processo.

Quando ocorre a ativação do potencial de membrana, há redução da resistência e au- mento da condutância aos íons intra e extracelulares, permitindo seu deslocamento em sintonia com seus gradientes eletroquímicos, gerando inversão da polaridade (de –90 mV para +30 mV) e consequente despolarização celular.

A despolarização celular configura o potencial de ação registrado em gráfico (Figura 1.8). O potencial de ação é dividido em cinco fases, de acordo com a ativação de canais iôni- cos específicos, o fluxo iônico e a consequente polaridade transmembrana, a saber:

 Fase 0: fase ascendente rápida, quando corre a despolarização pela entrada rápida de Na+ na célula.

 Fase 1: repolarização precoce, quando há um pequeno deslocamento da curva em direção à linha de potencial zero por uma diminuição abrupta da permeabilidade ao Na+, da saída de K+ e da entrada de Íons Cloro (Cl–).

 Fase 2: repolarização lenta, também conhecida como “mesetaouplateau”. Nesta fase há uma relativa estabilização em torno da linha de potencial zero, havendo saída de K+ e entrada de Íons Cálcio (Ca2+).

 Fase 3: repolarização rápida, quando há deslocamento da curva para a linha de base, voltando o potencial da membrana ao valor de –90 mV. É decorrente principalmente do grande efluxo de K+ da célula. Ao final desta fase o potencial basal da membrana está recuperado, porém com uma distribuição iônica invertida.

 Fase 4: repouso elétrico ou fase diastólica, estando a linha estável em –90 mV, há troca de íons com a saída de Na+ e a entrada de K+ com gasto energético, além da saída de Ca2+, para haver recuperação do perfil iônico inicial.

Potencial de ação de resposta rápida e de resposta lenta

As células cardíacas podem apresentar dois tipos distintos de potencial de ação, o de res- posta rápida e o de resposta lenta.O potencial acima descrito (que possui as fases de 0 a 4) é o de resposta rápida, encontrado nas células contráteis e nos sistemas especializados de condução.

O potencial de ação de resposta lenta é o encontrado principalmente no nó sinusal e no nó atrioventricular (AV). A principal diferença é a ausência dos canais rápidos de Na+, sen- do o influxo de Ca2+, através de canais especializados, o responsável pela despolarização. A repolarização ocorre de maneira semelhante, pelo influxo de K+ para dentro da célula após a interrupção do influxo de Ca2+. Outra diferença relevante está no fato de que essas células não possuem potencial de repouso fixo, havendo despolarização de maneira gradual (des- polarização diastólica), que atinge potenciais diastólicos máximos de –65 mV (nas células de resposta rápida é de –90 mV) (Figura 1.9). A despolarização nessas células ocorre quando os limiares em torno de –45 mV a –40 mV são alcançados.

8 ECG – Manual Prático de Eletrocardiograma

Tempo (ms)

Vo lta

ge m

tr an

sm em

br an

a (m

V )

Vk

Limiar

4 4

3

21

0

–100

–50

0

50

0 100 200 300 400 500

Fase Fase

Fase

Fase

Figura 1.8 Fases do potencial de ação.

Na+

K+

K+

K+

K+

Na+

Na+

IK

Rápido Lento

IK

If

ICa2+ – T

ICa2+L

Ca2+

–90

–60

0

1 1

2

2

3

40

Figura 1.9 Potenciais de ação de resposta rápida e lenta. Observa-se que, enquanto a fase de repouso da célula rápida é plana (fase 4), na célula lenta essa fase é uma curva ascendente.

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