NEFROLOGIA CONCEPTOS, Resumos de Nefrologia

Baixe NEFROLOGIA CONCEPTOS e outras Resumos em PDF para Nefrologia, somente na Docsity! J. B. MONTORO A. SEGARRA R. LÓPEZ J. MONTERDE 12. Nefrología INTRODUCCIÓN Las enfermedades renales pueden ponerse de manifiesto tanto a través de datos bioquímicos co- mo clínicos. Entre los primeros cabe destacar el aumento en las concentraciones séricas de urea y creatinina, las alteraciones en la composición físico- química de la orina y la presencia de elementos for- mes sanguíneos, bacterias, hongos, parásitos y ele- mentos celulares procedentes de descamación. Los datos clínicos más frecuentes incluyen la presencia de edemas, hipertensión arterial, palidez cutáneo- mucosa, prurito y alteraciones cuantitativas o cua- litativas en la micción. El conjunto de signos, sín- tomas y alteraciones bioquímicas se concretan en síndromes bien definidos, no mutuamente exclu- yentes, de gran utilidad diagnóstica (Figura 1). Esta monografía tiene como objetivo el resu- men descriptivo de las principales manifestaciones clínicas y bioquímicas de las enfermedades rena- les, así como la definición de su tratamiento far- macológico. SÍNDROME URINARIO El síndrome urinario se caracteriza esencialmente por: – Alteraciones de la diuresis – Alteraciones de la micción 2.1. Alteraciones de la diuresis El control estricto de la diuresis es una forma sencilla de estudiar la función renal. Normalmente oscila entre 1 y 2 litros en 24 horas, pudiendo agruparse las altera- ciones del siguiente modo: – Poliuria: 3-5 litros en 24 horas. – Oliguria: 30 -400 ml en 24 horas. – Anuria: 50-200 ml en 24 horas. La anuria total es excepcional es poco frecuen- te pero un dato clínico de gran interés ya que su- giere la presencia de una obstrucción completa de la vía urinaria o de los grandes vasos renales o una necrosis cortical. 21 2.2. Alteraciones de la micción El número de micciones habitual es de 3-6 en 24 horas. Las alteraciones principales de la micción son las siguientes: – Estranguria: micción dolorosa. – Disuria: dificultad para la micción habitualmente aso- ciada a una disminución del flujo miccional. – Polaquiuria: micción frecuente y escasa. – Retención urinaria: imposibilidad de orinar. – Incontinencia: micción incontrolada e involuntaria. – Enuresis: micción incontrolada nocturna. ALTERACIONES EN LA COMPOSICIÓN DE LA ORINA El examen detallado de la orina permite detectar las siguientes alteraciones(1-3): – Hematuria: se trata de la presencia de sangre en la ori- na, ya sea de forma visible (macroscópica) o no (mi- croscópica). Cuando la hematuria es reciente es de co- lor rojo, mientras que transcurridas unas horas es de color parduzco. – Hemoglobinuria: se define como la presencia de he- moglobina libre en la orina como consecuencia de una hemólisis de la sangre circulante. Las causas de hemoglobinuria pueden ser variadas y deben diferen- ciarse de la hematuria y de la presencia de otros pig- mentos. – Piuria: es la presencia de pus en la orina. – Proteinuria: es la presencia de proteínas en la orina en una cantidad superior a la fisiológica habitual, que no excede habitualmente de 150 mg en 24 horas. El exa- men electroforético permite diferenciar su naturale- za. – Quiluria: la presencia de líquido linfático en la orina confiere a esta un aspecto opalescente. El análisis microscópico del sedimento de orina es de gran importancia para llegar a un diagnósti- co, ya que permite analizar la presencia de hematíes, leucocitos, células epiteliales y neoplásicas, y poner de manifiesto la presencia de cilindros y cristales. Los cilindros están constituidos por una trama pro- teica que engloba detritus celulares y otras sustancias. En función de su naturaleza indicarán diferentes grados de afectación renal. El examen bacteriológico es de gran importancia cuando, tras el examen del sedimento de orina, se sos- pecha la presencia de infección de la vía urinaria. Nor- malmente, la orina es estéril a lo largo de todo el trayec- to urinario, pero puede contaminarse a nivel del meato uretral. Para una buena evaluación de los resultados es de capital importancia la recogida de la muestra, ya que una mala manipulación puede falsear los resultados. En mu- jeres asintomáticas, un recuento de 100.000 colonias por ml es indicador de infección en un 80% de los casos y dos resultados consecutivos elevan la especificidad hasta el 95%, mientras que valores inferiores a 50.000 pueden estar relacionados con una simple contaminación 3 1108 FARMACIA HOSPITALARIA Figura 1. Reconocimiento alogénico. Enfermedades parenquimatosas uronefrológicas Insuficiencia rena: uremia Edemas: síndrome nefrótico Síndrome urinario HTA de potasio (efecto ahorrador de potasio) con el consi- guiente riesgo de hiperpotasemia(9). No debe adminis- trarse si el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min y, en cualquier caso, es imprescindible monitorizar los niveles séricos de potasio. Cabe señalar que, para prevenir los efectos de las pérdidas de potasio provocadas por los diuréticos, en los enfermos que presentan una función renal nor- mal, es importante la administración de suplementos de potasio en los pacientes edematosos, sobre todo si son sometidos a dosis altas de diuréticos o a trata- mientos prolongados. Así, a pacientes con síndrome ne- frótico, se administrarán 25-50 mEq de potasio, aunque ello no es una garantía absoluta para prevenir la hipo- potasemia inducida por los diuréticos. La administra- ción intravenosa de albúmina tiene sólo un efecto transitorio. En los pacientes con síndrome nefrótico gran parte de la albúmina administrada es eliminada en la orina en 24-48 horas. Por lo tanto, en raros ca- sos será necesario recurrir a ella. El tratamiento específico es obviamente distinto en cada una de las enfermedades glomerulares que causan síndrome nefrótico, por ello, para decidir el tratamiento más adecuado en cada caso, es impres- cindible practicar una biopsia renal. Las principales enfermedades renales causantes de síndrome nefróti- co son la glomerulonefritis por cambios mínimos, la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, la glomeru- lonefritis membranosa, la diabetes mellitus, la amiloi- dosis renal y otras nefropatías por depósito de para- proteínas. En la glomerulonefritis por cambios mínimos y en la glomerulosclerosis segmentaria y focal, el tra- tamiento de primera elección consiste en corticoes- teroides administrados por vía oral a dosis de 1 mg/kg/día en una única dosis diaria matinal. Es ne- cesario realizar un tratamiento durante un mínimo de 6 meses antes de considerar que la enfermedad es resistente al tratamiento. En los enfermos que pre- sentan múltiples recidivas al suspender el trata- miento, la ciclosporina puede inducir remisiones prolongadas o definitivas pero presenta el riesgo, conocido, de potencial nefrotoxicidad a largo pla- zo. Los enfermos con glomerulonefritis membra- nosa que presentan síndrome nefrótico persistente pueden beneficiarse del tratamiento combinado con clorambucilo y prednisona o con ciclosporina. HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE ORIGEN RENAL Los pacientes nefrológicos presentan frecuente- mente elevaciones de la tensión arterial. Las nefropatías son causa etiológica de hipertensión arterial y ésta, a su vez, actúa aumentando el deterioro de la función renal, estableciéndose un círculo vicioso. Por lo tanto, la hi- pertensión puede ser tanto un signo revelador de una nefropatía, como complicarla(10,11). La hipertensión arterial de origen renal representa el 12-15 % de todos los casos de hipertensión. Cualquiera que sea la etiología, patogenia y estado evolutivo de la hipertensión arterial, ésta debe tratarse siempre, ya que de ello dependerá el pronóstico final y la calidad de vida del paciente. 7.1. Hipertensión arterial renovascular Existe una relación directa entre la aparición de la hipertensión arterial y la estenosis de una (lo más fre- cuente) o ambas arterias renales, siendo una de las de mayores probabilidades de curación. Entre los factores causales, las lesiones ateromatosas son las más frecuentes –50-70% de los casos–. Están prác- ticamente circunscritas a varones de edad media, y en una localización más de su enfermedad arterioes- clerótica. Les sigue en importancia la lesión de la ca- pa media arterial por una hiperplasia fibromuscular, en este caso más frecuente en la mujer joven. Por úl- timo, existen lesiones sumamente raras, por com- presión extrínseca de la arteria renal y que pueden dar lugar al mismo cuadro clínico. Puede establecer- se el esquema fisiopatológico que se expone en la Fi- gura 2. El tratamiento de elección es el quirúrgico, siem- pre y cuando el riñón isquémico sea funcionante, lo cual se determina por la actividad de la renina plas- mática. La técnica a seguir será cuidadosamente va- lorada (nefrectomía, autotransplante, reparación de la estenosis, etc). En la actualidad la técnica más utili- zada es la dilatación transluminal percutánea con la que se obtienen excelentes resultados(8). Si no es así, el tratamiento será farmacológico si- guiendo los criterios que se exponen en el capítulo correspondiente de la presente obra y que, por tanto, citaremos sólo de forma sucinta. En general, dire- mos que el tratamiento será conservador y con con- troles periódicos de tipo funcional. 7 1111NEFROLOGÍA Los betabloqueantes, disminuyen la frecuencia car- diaca y el gasto cardiaco, así como la secreción de renina. En algunos casos puede ser útil la adición de un vasodi- latador como la hidralazina o prazosina y en las situa- ciones de urgencia, vasodilatadores directos como el ni- troprusiato sódico. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (captopril, enalaprilo) son otra opción terapéutica. En el caso que se utilicen de- ben establecerse medidas de detección precoz de toxi- cidad (monitorización de la función renal y función de la médula ósea). 7.2. Hipertensión arterial en las nefropatías parenqui- matosas unilaterales Entre las nefropatías parenquimatosas unilaterales (congénitas o adquiridas) relacionadas con hipertensión arterial se encuentran, en primer lugar, las pielonefritis uni- laterales secundarias a litiasis, malformación, reflujo ve- sicouretral, tuberculosis y tumores. En los niños la más común es la hipoplasia renal segmentaria. La patogenia de la hipertensión arterial es mal co- nocida ya que tanto la actividad de la renina, como el balance hidrosalino parece estar conservado por el ri- ñón contralateral. El tratamiento quirúrgico (nefrectomía) es el trata- miento de elección, una vez asegurada la indemnidad del riñón contralateral, aunque las posibilidades de cu- ración oscilan entre el 30-40% de los casos. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA El término Insuficiencia renal aguda (IRA) expre- sa la disminución brusca, total o parcial, de la función renal por cualquier causa(12). La IRA se clasifica en tres grandes grupos: 1) IRA prerrenal. 2) IRA parenquimatosa. 3) IRA obstructiva. Insuficiencia renal prerrenal. Se produce como con- secuencia de la disminución de la presión de perfusión re- nal debido a un estado hipovolémico o de hipotensión sistémico causado por reducción del gasto cardiaco, re- ducción de las resistencias periféricas o ambos a la vez. En la práctica es la forma de insuficiencia renal que se 8 1112 FARMACIA HOSPITALARIA Figura 2. Disminución de flujo san- guíneo renal (estenosis) Secreción de aldosterona (hiperaldosteronismo secun- dario) Renina plasmáticaFiltrado glomerular Reabsorción de Na Hipervolemia Ahorro de Na HTA Angiotensina Vasoconstricción arteriolar produce como complicación de deshidratación, hemo- rragia, estado de shock y estados de hipovolemia efecti- va como en la insuficiencia cardiaca congestiva o la ci- rrosis hepática. Insuficiencia renal parenquimatosa. Puede ser de- bida a diversos tipos de enfermedades que afectan a las estructuras celulares renales: 1) Vascular 1.1) Macrovascular: por oclusión trombótica o em- bólica de las arterias renales pincipales, bien de forma bilateral, bien de forma unilateral, si hay un único riñón funcionante. 1.2) Microvascular: por afección de la circulación intrarrenal. Las formas más frecuentes son las vasculitis sistémicas, la hipertensión arterial maligna, la nefropatía de la esclerodermia, la eclampsia y la nefropatía ateroembólica. 2) Tubular El sustrato anatomopatológico es una necrosis de las células tubulares renales de origen isquémico o ne- frotóxico. Las formas graves o persistentes de hipo- perfusión renal tras una fase inicial de insuficiencia renal funcional, acaban desarrollando una necrosis tubular aguda y una IRA establecida. Las causas ne- frotóxicas incluyen la exposición de las células tubu- lares a nefrotóxicos endógenos o exógenos. Entre los primeros cabe destacar la hemoglobinuria, la mioglobinuria, el ácido úrico, la hipercalcemia o la ex- creción aumentada de cadenas proteicas ligeras. Entre los nefrotóxicos exógenos, que son con di- ferencia los más frecuentes, cabe destacar le ex- posición a contrastes radiológicos y a un gran nú- mero de fármacos. Se sabe que algunos fármacos están relacionados con la aparición de nefropatías, ya sea por su nefrotoxicidad intrínseca o por otro tipo de causas como la hipersensibilidad. En el primer caso, la intensidad de los efectos es, nor- malmente, dosis dependiente. La relación exis- tente entre la administración de ciertos antibióti- cos y la aparición de lesiones renales está bien documentada(13,14). La administración de dosis ele- vadas o tratamientos prolongados de aminoglu- cósidos o de polimixinas, especialmente en pa- cientes con insuficiencia renal, se ha relacionado con lesión del túbulo contorneado proximal. Es- te efecto también se ha observado cuando se ad- ministran conjuntamente antibióticos del grupo de las cefalosporinas. La administración simultánea de furosemida puede dar lugar a necrosis tubular aguda. Especialmente capaces de producir lesiones renales se encuentran la kanamicina, la polimixina B y la colistina. Algunos autores han atribuido a la tobramicina una menor toxicidad renal que a la gentamicina. Sin embargo, estudios multicéntri- cos exhaustivos con una muestra muy amplia de pacientes no han revelado diferencias estadística- mente significativas entre dosificaciones correc- tas y controladas de ambos. El empleo concomi- tante de vancomicina, cisplatino, ciclosporina o forcarnet, entre otros, puede acelerar o complicar la toxicidad atribuible a los aminoglucósidos(15). Las cefalosporinas se han asociado con fenómenos de toxicidad renal, especialmente en el caso de la cefaloridina y la cefalotina. Aunque esta toxicidad parece afectar principalmente a pacientes con un funcionalismo renal disminuido, o a aquellos a los que se les administran conjuntamente aminoglu- cósidos y diuréticos potentes. Las tetraciclinas presentan efecto antianabólico, por lo que, en caso de disminución del funcio- nalismo renal, provocan un aumento de la con- centración de urea en sangre, llegando a agravar una afectación renal preexistente. La doxiciclina, con un efecto antianabólico menos marcado, y la minociclina pueden utilizarse en casos de in- suficiencia renal, pero monitorizando estrecha- mente la función renal. Las demás tetraciclinas no deberían administrarse a pacientes con algún grado de afectación renal. Por otra parte, la ad- ministración de tetraciclinas degradadas o cadu- cadas produce una lesión tubular proximal. La utilización prolongada de analgésicos en dosis elevadas (incluidos el ácido acetilsalicílico, el para- cetamol, la fenacetina, la amidopirina y la fenazo- na) se ha relacionado con la llamada nefropatía por analgésicos(16,17), la cual puede ser causa de in- suficiencia renal. Este riesgo parece acompañar, principalmente, a las combinaciones de analgési- cos. En el caso de aparición de nefropatía analgé- sica debe suspenderse la administración de todos los analgésicos, en cuyo caso puede recuperarse la funcionalidad renal en aproximadamente el 50% de los pacientes. Los antiinflamatorios no esteroi- deos (naproxeno, indometacina, diclofenaco, ibu- profeno, piroxicam) pueden inducir bruscos des- censos en el filtrado glomerular, especialmente en grupos de riesgo, a través de la inhibición de la sín- 1113NEFROLOGÍA enfermos críticos con miocardiopatía previa o con hipotensión de causa primaria cardiogénica, es im- prescindible monitorizar la presión capilar pulmo- nar(26,27). IRA parenquimatosa El tratamiento de la IRA parenquimatosa com- prende medidas generales de ajuste hidroelectrolítico y medidas específicas, dirigidas a la causa primaria del fra- caso renal agudo. Las medidas generales tienen la finalidad de man- tener el equilibrio hidroelectrolítico y ácido base duran- te el periodo de tiempo que transcurra hasta que la fun- ción renal se recupere. En la fase oligúrica es fundamental mantener la volemia y la concentración electrolítica, por lo que además deberán tenerse en cuenta los siguientes puntos: – Equilibrio hídrico: diariamente deben cuantifi- carse los ingresos y las pérdidas de agua. El apor- te de líquido debe reducirse a unos 400 ml dia- rios, más el volumen correspondiente a las pérdidas extraordinarias de líquido (vómitos, dia- rrea, etc). En el supuesto de hiperhidratación se- rá necesario recurrir a la depuración extrarrenal (hemodiálisis, diálisis peritoneal) de forma pre- coz para una mejor conservación del estado ge- neral y mejoría del hipercatabolismo(28). – Dieta: el control dietético es de capital importancia en el tratamiento del fracaso renal agudo. Mientras es po- sible controlar el estado clínico del enfermo sin recu- rrir a técnicas de depuración extrarrenal, deben im- ponerse restricciones en la ingesta de potasio, fosfato y magnesio. El manejo del balance nitrogenado es complejo, ya que para reducir el aporte de fosfato y otros productos relacionados con el metabolismo ni- trogenado, es necesario reducir la ingesta de proteínas por debajo de las cantidades que serían necesarias en enfermos con enfermedades graves que, con fre- cuencia se hallan en periodos de post-operatorio in- mediato. Por ello, es más adecuado imponer pocas restricciones en la dieta y recurrir, en caso necesario, a técnicas de depuración extrarrenal, con unos criterios amplios de indicación. Estas técnicas, permitirán asi- mismo, la administración de soporte nutricional ade- cuado por vía enteral o parenteral con el fin de adap- tar los aportes dietéticos a las circunstancias concretas de cada enfermo(29,30). – Ingesta de electrólitos: ya se ha comentado que la hi- perpotasemia aparece con frecuencia en la IRA. Por ello no debe administrarse potasio a no ser que exista dé- ficit. El control de las concentraciones séricas de potasio se consigue mediante la limitación de la ingestión de po- tasio y, en caso necesario, con el tratamiento con resi- nas de intercambio catiónico. En caso de hiperpotasemia, el tratamiento de elec- ción depende de la diuresis del enfermo y de la gravedad y consecuencias de la hiperpotasemia. En los enfermos que presentan un volumen de diuresis conservado y au- sencia de repercusión en el ECG, puede intentarse un tra- tamiento médico utilizando una o varias de las siguien- tes medidas: corrección de la acidosis metabólica mediante la infusión intravenosa de bicarbonato sódi- co, administración de glucosa al 10-50% (teniendo en cuenta las limitaciones de aporte de líquido) junto con in- sulina o infusión intravenosa de terbutalina o salbuta- mol asociados a bicarbonato sódico. Debe tenerse en cuenta que todas estas medidas promueven una redis- tribución del potasio mediante su entrada en la célula y, por ello, tienen una duración limitada. Sólo serán efica- ces si la hiperpotasemia se debió a una causa concreta que pudo ser solucionada y, posteriormente, el enfermo presentaba un volumen de diuresis suficiente para eli- minar el exceso de potasio. En todos los casos en los que se presente una arritmia ventricular, se deben ad- ministrar 10 ml de gluconato cálcico al 10 % y corregir inmediatamente el nivel sérico de potasio. En todos los enfermos en los que fracasen las medidas de tratamien- to médico y en todos los enfermos con oliguria persis- tente, el tratamiento de elección es la diálisis. La hiperfosforemia se controla mediante una re- ducción moderada en la ingesta, asociada al empleo de quelantes del fósforo como el hidróxido de aluminio, el carbonato cálcico o el sevelámer. El empleo de antiáci- dos con magnesio debe evitarse, ya podría producirse una hipermagnesemia. – Recuperación del equilibrio ácido-base: cuando existe acidosis metabólica severa (bicarbonato infe- rior a 12 mEq/l) debe tratarse con bicarbonato só- dico. Normalmente puede ser suficiente un aporte de 1-2 mEq/kg de peso corporal(31). Sin embargo, no siempre es fácil el tratamiento, ya que pueden ser necesarias grandes cantidades de líquido, con el con- siguiente aporte de sodio elevado, siendo, en estos casos, preferible recurrir a la diálisis. 1116 FARMACIA HOSPITALARIA – Depuración extrarrenal: como criterio operativo, se aconseja recurrir a la diálisis cuando, a pesar del trata- miento, persiste la hiperpotasemia, hiperhidratación, creatinina sérica superior a 7-8 mg/dl, BUN superior a 100 mg/dl o estados de acidosis metabólica de difí- cil compensación(31). En la actualidad, sin embargo, con la introducción de las técnicas de hemodiálisis continua de bajo flujo, han aumentado significativa- mente las indicaciones de depuración extrarrenal. Es- tas técnicas son de aplicación relativamente sencilla y facilitan en gran medida el ajuste hidroelectrolítico y el manejo de fármacos permitiendo la administración de mayores volúmenes de líquidos y, en consecuencia un soporte nutricional más adecuado. – Infecciones: la infección es una de las mayores causas de mortalidad en pacientes con IRA. Por tanto, son fundamentales las medidas de prevención de la in- fección y en caso que ésta aparezca, debe tratarse de forma precoz con los antibióticos adecuados, adap- tando las dosis al estado de la funcionalidad renal de cada paciente. – Anemia: un hematocrito inferior al30 % constituye una indicación para una transfusión de concentrado de hematíes. En la fase diurética,el balance hidroelectrolíti- co debe ajustarse en función de las pérdidas de ca- da enfermo. A medida que progresa la diuresis, se debe ir redu- ciendo gradualmente la restricción en líquidos y en la dieta hasta alcanzar un aporte normal, aunque, en el ca- so concreto del aporte proteico, éste debe mantenerse restringido hasta que disminuyan el BUN y la creatinina sérica. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA La insuficiencia renal crónica (IRC) se presenta co- mo consecuencia de una serie de enfermedades renales progresivas crónicas que afecten al parénquima renal o que obstruyan el sistema excretor, se origina una situación en la cual los riñones sufren una pérdida progresiva e irreversible de nefronas funcionales (glomérulos y tú- bulos). Los síntomas no suelen ser apreciables hasta que se ha perdido un 80-90% de la función renal por lo que el paciente, a menudo, no advierte la enfermedad hasta que se ha producido una insuficiencia renal grave. Son ca- racterísticas fundamentales un aumento del BUN y de la creatinina sérica así como, en la mayor parte de los casos, una disminución del tamaño de los riñones que adoptan un aspecto contraído. El cuadro patológico y la velocidad de progresión (meses a años), varían en función de la causa de la insu- ficiencia renal y de la presencia de factores complicantes. Las consecuencias de la reducción del número de ne- fronas funcionales son amplias e importantes(32): – Transtornos hidroelectrolíticos: al reducirse el núme- ro de nefronas existe una mayor carga de solutos para las todavía funcionantes, esto determina una diuresis os- mótica a la que se suma la incapacidad para concentrar o diluir la orina. En estas circunstancias puede produ- cirse una deshidratación. Debido a las alteraciones de la excreción y reabsor- ción de electrolitos, se producen alteraciones en las concentraciones séricas de los mismos. Así, el po- tasio, el fosfato y el sulfato aumentan su concen- tración, mientras que la concentración de calcio disminuye. Se presenta también acidosis cuya in- tensidad se refleja en el descenso del bicarbonato y del pH plasmáticos. Como consecuencia de la falta de hidroxilación renal del 25-OH-colecalciferol, se producen alteraciones complejas en el metabolismo del calcio y en la secreción de hormona paratiroidea que, asociadas a la retención de fosfato dan lugar a la aparición de osteodistrofia renal en sus distintas formas clínicas. – Hipertensión: constituye un transtorno frecuente en la uremia, a menudo consecuencia de la expansión del volumen extracelular. – Retención de nitrógeno: como consecuencia de la re- ducción de la depuración se presentan valores elevados de BUN, de creatinina sérica y de urato. – Anemia: la anemia que se observa en los enfermos con IRC es habitualmente normocítica y normocró- mica y de origen multifactorial. El factor fundamental es, sin lugar a dudas, la reducción en la producción de eritrocitos debido a una menor producción renal de rHuEPO. Sin embargo, con frecuencia coexisten otras causas como la ferropenia, el bloqueo medular del hierro en el contexto de un síndrome inflamatorio crónico o la hemólisis, factores que siempre deben ser analizados antes de concluir que la anemia se debe ex- clusivamente al déficit de rHuEPO. – Transtornos digestivos: los enfermos con IRC pre- sentan una incidencia de hemorragia disgestiva supe- rior a la de la población general, y deben ser conside- 9 1117NEFROLOGÍA rados como población de alto riesgo de sufrir hemo- rragia digestiva durante el tratamiento con antiinfl- matorios no estreroideos. El empleo de resinas de in- tercambio iónico para el tratamiento de la hiperpotasemia se asocia, con frecuencia, a estreñi- miento crónico. Cuando el filtrado glomerular des- ciende, los trastornos digestivos en forma de náuse- as, vómitos o inapetencia son frecuentes. – Trastornos neuromusculares: a) Neuropatía periférica. Su inicio suele ser de tipo sensitivo (quemazón, parestesias nocturnas), mien- tras que los trastornos motores son mucho más tar- díos o no aparecen, siendo en casos extremos, de tipo parapléjico. Es, en cualquier caso, un trastorno reversible. b) Trastornos musculares. Consisten fundamental- mente en calambres y mioclonias secundarias a hi- ponatremia e hipocalcemia, respectivamente. c) Trastornos cerebrales. Generalmente asociados a la hipertensión, se presentan en forma de convulsiones que traducen los estados de intoxicación acuosa e hiponatremia que se producen. e) Hipocalcemia. Los trastornos de la consciencia aparecen en las fases finales y, en general, son de causa múltiple. – Lesiones cutáneas: la pigmentación amarillenta del en- fermo renal crónico es muy característica y se debe especialmente a la anemia y la hipercarotenemia. Las le- siones cutáneas producidas por el rascado, debido a un prurito intenso, son un síntoma muy común, de causa muy oscura, que en ocasiones son la manifes- tación de una hipercalcemia por hiperparatiroidismo se- cundario. 9.1. Tratamiento de la IRC El tratamiento de la IRC comprende el manteni- miento de la integridad de las nefronas funcionantes, la compensación del metabolismo ácido-base y el mante- nimiento del equilibrio hidroelectrolítico, la profilaxis y el tratamiento de la osteodistrofia renal, y el tratamiento de la anemia y de las alteraciones en el metabolismo li- pídico. Debe tenerse en cuenta que pueden existir si- tuaciones agudas superpuestas a la IRC que empeo- ran la azotemia. Estas situaciones, potencialmente reversibles (deshidratación, hemorragia, obstruc- ción, insuficiencia cardiaca congestiva e infecciones) se evidencian por un aumento súbito de la velocidad de deterioro de la filtración glomerular (normal- mente la filtración glomerular va disminuyendo de forma constante y uniforme). Por lo tanto, deben descartarse previamente todos los procesos super- puestos que sean corregibles. Es importante, además, no caer en los errores más comunes como una restricción proteica demasiado es- tricta, una restricción de sal estricta y no tener en cuen- ta el grado de insuficiencia renal al prescribir medica- mentos. En general, el tratamiento de la IRC tiene dos vertientes bien diferenciadas sobre la base de la fun- cionalidad renal y el grado de diuresis. Si el filtrado glomerular es superior a 30 ml/min se limitará a un tratamiento conservador con control de la hiperten- sión arterial, mantenimiento del equilibrio hidroe- lectrolítico, junto con aportes calóricos suficientes. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min, las reglas dietéticas, el control del equilibrio ácido-base, el tratamiento de la hipertensión y de las alteraciones cardiovasculares, el control de la anemia, el tratamiento de los trastornos fosfocálcicos, el tra- tamiento de las afecciones intercurrentes, así como la depuración extrarrenal, tienen que tenerse siem- pre muy presentes antes de que la vida del paciente es- té en peligro(29,30). a) Restricción proteica. Aunque durante los últimos años se ha insistido mucho en la ingestión diaria de proteínas como medida terapéutica para reducir la ve- locidad de progresión de la insuficiencia renal, la efec- tividad de esta medida es controvertida, ya que un porcentaje significativo de los enfermos con IRC aca- ba presentando una malnutrición calórico-proteica. El aporte de proteínas debe ser de 1g de proteínas de elevado valor biológico por kg de peso y día. En casos muy concretos (acidosis intensa o síntomas de ure- mia) y siempre de forma temporal, puede reducirse. En el caso de pacientes sometidos a diálisis, deberá te- nerse en cuenta que, a través de la diálisis peritoneal y de la hemodiálisis existen pérdidas adicionales, que podemos cifrar entre 20 y 6 g de proteínas, que de- berán suplementarse con el correspondiente aporte de proteínas de elevado valor biológico. Con el fin de evitar la aparición de un estado de malnutrición, se han utilizado diferentes pautas de soporte nutritivo tanto por vía oral como paren- 1118 FARMACIA HOSPITALARIA combinante anti-IL2r, han permitido la obtención de resultados altamente satisfactorios y esperanza- dores. En otro capítulo de la presente obra se trata con mayor profundidad el transplante renal. n) Administración de fármacos en la IRC. Tal como ya se ha comentado en el apartado correspondiente a la IRA, la dosificación de algunos fármacos debe ajus- tarse según el funcionalismo renal de cada paciente en particular y las eventuales pérdidas a través de la diálisis. ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS RENALES El diagnóstico anatomo-clínico de las enfermeda- des parenquimatosas renales facilita el pronóstico y, en ge- neral, las indicaciones terapéuticas. El diagnóstico ana- tomo-patológico se realiza después de la biopsia renal con la cual es posible determinar la lesión predominan- te en el parénquima renal (glomérulo, intersticio, túbulos o vasos) e individualizar las nefropatías en glomerula- res, intersticiales, tubulares o vasculares y éstas, a su vez, en agudas, crónicas, primarias o secundarias. Las nefro- patías subagudas, en general, son muy agresivas y, a me- nudo, irreversibles. 10.1. Nefropatías glomerulares El término nefropatía glomerular, se utiliza para de- finir un conjunto de entidades que tienen en común la afección predominante de los ovillos glomerulares. Las enfermedades glomerulares se clasifican atendiendo a dos conceptos: 1) la etiología responsable de la misma; 2) la lesión anatomopatológica observada en la biopsia renal. Con respecto a la etiología, cuando la afección se debe a la participación del glomérulo en procesos de origen extrarrenal, se define como enfermedad glome- rular secundaria. Los demás casos, en los que no hay evidencia de una causa extrarrenal, se denominan en- fermedades glomerulares o glomerulopatías primarias. Con relación a la clasificación histológica, se reconocen distintos tipos de enfermedad renal con pronóstico y tratamiento distintos. Por ello, la información obtenida en la biopsia renal es imprescindible para poder tomar una decisión terapéutica. La mayor parte de las glomerulopatías primarias son de origen inmunológico. Las causas más fre- cuentes de glomerulopatías secundarias son las de origen hereditario, metabólico, inmunológico, y pa- raneoplásico. Desde el punto de vista clínico, las enfermedades glomerulares se clasifican en agudas y crónicas. Las for- mas agudas se manifiestan como síndrome nefrítico agudo, insuficiencia renal rápidamente progresiva o IRA. Las formas crónicas pueden tener manifestacio- nes clínicas muy diversas. El signo guía es la presencia de diversos grados de proteinuria que puede causar o no un síndrome nefrótico y asociarse o no a microhematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal. 10.1.1.Glomerulonefritis aguda Dentro del capítulo de glomerulonefritis agudas, se incluyen clásicamente dos entidades, la glomerulonefri- tis aguda post-infecciosa y la glomerulonefritis prolife- rativa extracapilar. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa En su forma clásica, este tipo de glomerulonefritis aguda está relacionado con una infección previa por el es- treptococo beta-hemolítico del grupo A (anginas, sinu- sitis, piodermitis, etc.) con un intervalo libre de unos 10 - 20 días entre la infección y la aparición clínica de la en- fermedad. En la actualidad, su incidencia se ha reducido de forma muy significativa debido, probablemente, a la mejora en las pautas de tratamiento antibiótico que ha te- nido lugar en los últimos años. Con menos frecuencia, se observan casos secundarios a otras infecciones. Las formas típicas predominaban en la infancia y de la adolescencia; sin embargo, en la actualidad, no es in- frecuente observarla en adultos en el contexto de en- docarditis y otros procesos sépticos. Clínicamente se manifiesta por dolor lumbar, febrícula, astenia, males- tar y la tríada definida como síndrome nefrítico agudo consistente en hematuria, edemas (especialmente en párpados) e hipertensión arterial. Biológicamente se aprecia proteinuria no selectiva que supera 1 g en 24 horas. En el sedimento urinario se observa un gran número de hematíes dismórfi- cos (hematuria macroscópica) y cilindros hemáticos. La función renal está alterada con retención nitro- genada (urea, creatinina). La orina, en principio, es poco abundante con una baja concentración de sodio. Los títulos séricos de la antiestreptolisina O están aumentados cuando la causa de la glomerulonefritis es la infección por estreptococo. Los valores de los componentes del complemento están disminuidos, 10 1121NEFROLOGÍA especialmente la fracción C3 de forma transitoria. El examen anatomo-patológico se caracteriza por la infiltración de leucocitos polimorfonucleares, proli- feración endocapilar mesangial y los depósitos den- sos en la vertiente externa de la membrana basal (HUMPS). La inmunofluorescencia demuestra la composición de estos depósitos formados por IgG y C3. A medida que la enfermedad avanza, los riño- nes pueden estar agrandados. La evolución de la glomerulonefritis aguda en el niño es favorable en un 75-95% de los casos y en el adulto en un 50-60%, desarrollándose en otros una nefritis prolongada con evolución a la glomerulone- fritis crónica. Existen formas anúricas, nefróticas e in- cluso algunas limitadas al síndrome urinario (benig- nas). Cualquier infección en un paciente con glomerulonefritis debe considerarse como una com- plicación grave. El tratamiento de glomerulonefritis postestrepto- cócica consiste básicamente en el uso de diuréticos y an- tihipertensivos, medidas de soporte dirigidas al control de la hipertensión y la retención de líquidos produci- da(38). Glomerulonefritis proliferativas extracapilares Se trata de enfermedades glomerulares agudas que se definen a partir de un criterio estrictamente histológico. La lesión fundamental es la proliferación de las células del epitelio de la cápsula de Bowman que da lugar a una semiluna alrededor del ovillo glo- merular. Y se asocia a la presencia de lesiones de glo- merulitis necrosante. A menudo, este tipo de enfer- medad glomerular se denomina glomerulonefritis rápidamente progresiva, sin embargo, este es un tér- mino exclusivamente clínico que a pesar de lo co- mún en su uso, es inapropiado y puede inducir a error. Si bien es cierto que un porcentaje muy eleva- do de enfermos con glomerulonefritis extracapilares presenta insuficiencia renal rápidamente progresiva, también lo es que ésta no es la única forma posible de presentación. Los enfermos pueden presentar tam- bién microhematuria asociada a proteinuria, síndro- me nefrítico, IRA, insuficiencia renal avanzada con riñones de tamaño normal o sintomatología predo- minantemente extrarrenal como manifestación ini- cial. Por otra parte, las glomerulonefritis extracapila- res no son la única causa de insuficiencia renal rápidamente progresiva. Ésta puede observarse tam- bién en otras entidades clínicas como las nefritis in- tersticiales agudas, otras formas de glomerulonefritis, la amiloidosis renal, la microangiopatía trombótica o la enfermedad por depósito de cadenas ligeras(39). Hay distintos tipos de glomerulonefritis proli- ferativa extracapilar que se clasifican en función de los datos obtenidos en el estudio de la biopsia re- nal con técnicas de fluorescencia y de la presencia tí- tulos elevados de determinados anticuerpos en la circulación sistémica. 1) El tipo I, se denomina enfermedad por anticuerpos an- timembrana basal y se caracteriza por la presencia de depósitos de IgG de carácter lineal en la membrana ba- sal. De forma invariable se asocia con la presencia de títulos elevados de anticuerpos antimembrana basal cir- culantes. Cuando se asocia a hemorragia pulmonar, se define como síndrome de Goodpsture. 2) El tipo II, se denomina glomerulonefritis por com- plejos inmunes y se caracteriza por el depósito de IgG y complemento, de carácter granular en la mem- brana basal. 3) El tipo III, se denomina glomerulonefritis extracapi- lar inmunonegativa o pauciinmune y se caracteriza por la ausencia de depósitos inmunes. En el 80- 90% de los casos, se asocia a la presencia de anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo, bien en el contexto de una vasculitis de pequeño vaso del tipo de la micro- poliangeitis o la enfermedad de Wegener, bien de for- ma aislada. Hay autores que opinan que las formas primarias son en realidad micropoliangeitis con afec- ción exclusivamente renal 4) El tipo IV, incluye la presencia de proliferación extra- capilar asociada a otras formas de glomerulopatía pri- maria como la glomerulonefritis IgA, membrano- proliferativa o membranosa. El cuadro clínico típico se caracteriza por la instau- ración de insuficiencia renal de rápida progresión, aso- ciada a microhematuria, proteinuria con o sin oliguria. Sin embargo, no es infrecuente, especialmente en personas de edad avanzada, que la única manifestación o la ma- nifestación predominante sea la presencia de microhe- maturia asociada a proteinuria, síndrome nefrítico, IRA, insuficiencia renal avanzada con riñones de tamaño normal o sintomatología predominantemente extrarre- nal, especialmente en el caso de las formas asociadas a vasculitis o a enfermedades sistémicas. Los niveles de C3 circulantes suelen ser normales y si se hallan reduci- dos deben alertar sobre la presencia de una forma se- 1122 FARMACIA HOSPITALARIA cundaria. Las más habituales son las asociadas a lupus eritematoso sistémico, endocarditis, sepsis y crioglobu- linemia mixta esencial. En general no hay hipertensión arterial y los edemas son discretos. En las formas tipo I y IIII, es frecuente la asociación de hemorragia pulmo- nar. A pesar de que el diagnóstico puede realizarse en algunos casos por criterios clínicos y la demostración de títulos elevados de anticuerpos antimembrana basal (tipo I) o anticitoplasma del neutrófilo (tipo III), la biop- sia renal es imprescindible para definir la gravedad de la lesión y para establecer un pronóstico. Su evolución a insuficiencia renal terminal es habitual en menos de un año. El tratamiento depende del tipo de glomerulonefri- tis extracapilar(40-42). En las formas tipo I, el tratamiento de elección es la plasmaféresis asociada a ciclofosfamida. En caso de hemorragia pulmonar, la administración de dosis altas de corticoides por vía intravenosa permite controlar el proceso en la mayor parte de los casos. En los enfermos con cifras de creatinina superiores a 6 mg/dl, semilunas fibrosas en la biopsia renal u oliguria en el momento del diagnóstico, la función renal raramente se recupera y, por ello, por regla general, se considera que no son candidatos a tratamiento inmunosupresor a menos que presenten afectación pulmonar. En los en- fermos que desarrollan insuficiencia renal irreversible y requieren diálisis, debe esperarse como mínimo un año antes de practicar un trasplante renal por el riesgo de re- cidiva en el riñón trasplantado. El tratamiento de la glo- merulonefritis extracapilar tipo II, se centra en controlar el proceso primario, habitualmente una infección sisté- mica o una endocarditis o un proceso inmunológico co- mo el lupus o la crioglobulinemia. En casos con insufi- ciencia renal graves y siempre que el proceso infeccioso primario esté adecuadamente controlado, puede ser útil la administración de dosis altas de corticoides. La glomerulonefritis extracapilar tipo III se trata mediante la combinación de cortioesteroides y ciclofosfamida. Inicialmente, si la clínica es grave, se aconseja iniciar el tratamiento con cuatro dosis consecutivas de 15 mg/kg/día de 6-metil-predni- solona IV y seguir a dosis de 1 mg/kg/día vía oral durante 6 meses. La ciclofosfamida se inicia a dosis de 2 mg/kg/día y posteriormente, se ajusta para mantener un recuento de leucocitos entre 3.000 y 5.000. El tratamiento debe mantenerse entre 12 y 18 meses para evitar recidivas. En la actualidad, se ha propuesto la administración de ciclofosfamida en forma de bolus de 0.7 gramos/m2 administrados cada 3 ó 4 semanas en lugar de ciclofosfamida oral. Los resultados obtenidos son similares en la ma- yor parte de los casos y la dosis total acumulada durante el tratamiento mucho menor por lo que los efectos tóxicos a largo plazo también lo son. En los casos en los que se decida utilizar ciclofos- famida en bolus, no hay un único esquema estricto en cuanto a dosis e intervalo que sea común a todos los enfermos. La actividad de la enfermedad debe monitorizarse continuamente y ajustar el periodo de administración y la dosis de cada bolus en fun- ción de la actividad clínica del proceso. Aunque inicialmente se consideró que la determinación se- cuencial del título de ANCAS podía tener un valor como índice de actividad, en la actualidad se sabe que los ANCAS permanecen positivos o reaparecen en un gran número de casos sin que haya ningún criterio de actividad de la enfermedad. Por ello, no se aconseja tomar decisiones terapéuticas basadas exclusivamente en el título de ANCAS. 10.1.2. Enfermedades glomerulares de curso no agudo Es término, incluye un conjunto de procesos que se caracterizan por la afección hereditaria, inflamatoria, metabólica o por depósito de proteínas en el ovillo glo- merular. La manera más habitual de clasificarlas es si- guiendo un criterio histológico. A su vez, cada una de las formas histológicas descritas, puede ser idiopática o secundaria a otros procesos. La secuencia diagnóstica apropiada incluye, por es- te orden, la presencia de datos sugestivos de enfermedad glomerular, la práctica de una biopsia renal y la investi- gación sistemática de posibles etiologías. Desde el punto de vista clínico, todas ellas se mani- fiestan en forma de proteinuria superior a 1 g/día aso- ciada o no a hematuria, hipertensión arterial o insufi- ciencia renal. Glomerulopatía ópticamente normal Se caracteriza por la presencia de glomérulos de as- pecto normal en el examen de microscopía óptica, e in- munofluorescencia negativa. En microscopía electróni- ca, se observa típicamente una fusión de podocitos de aspecto muy característico. Clínicamente, se manifiesta como un síndrome nefrótico puro con función renal normal y sin hipertensión arterial. 1123NEFROLOGÍA 10.1.3. Glomerulonefritis no inmunológicas Glomerulopatía diabética La nefropatía diabética (ND) es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad prematu- ra en pacientes con diabetes mellitus. Constituye la etio- logía de insuficiencia renal con mayor incremento pro- porcional en las últimas décadas, con la previsión de un mayor incremento en los próximos años. La posibilidad de desarrollar ND en diabéticos tipo I se sitúa entre el 25 y el 35% de los diabéticos, generalmente después de 5 años de evolución de la enfermedad, y entre el l0 y el 25% en diabéticos tipo II. Desde el punto de vista clínico, los primeros cambios funcionales renales en la DM tipo 1 son un incremento en la eliminación urinaria de albú- mina (EUA) y una elevación del filtrado glomerular (> 120 ml/minuto/1,73 m2). Después de 5-10 años de evolución de la diabetes, algunos pacientes progresan a un estadio en el cual aumenta la EUA (microalbuminu- ria) sin existir cambios sustanciales en el filtrado glome- rular. La existencia de microalbuminuria –30 a 300 mg/24 h–, ya implica la existencia de nefropatía, aun- que en fase incipiente. La mayoría de estos pacientes desarrollará proteinuria (> 300 mg en 24 h), también conocida como macroalbuminuria o fase de nefropatía diabética establecida. Cuando se produzca un descen- so de la tasa de filtrado glomerular, virtualmente todos los pacientes progresarán hacia la IRC terminal (IRCT). En los pacientes tipo I habitualmente el incremento de la tensión arterial sigue al desarrollo de la microalbuminu- ria en 2-5 años. El curso clínico de la nefropatía en los pa- cientes tipo II puede presentar diferencias significativas, comparado con el de los pacientes con tipo I. La hiper- tensión arterial (HTA) está frecuentemente presente en los pacientes tipo 11, incluso precediendo al diagnóstico de microalbuminuria. Como consecuencia de la edad, así como de la presencia de arteriosclerosis, los pacien- tes tipo II pueden presentar otras enfermedades renales, que pueden estar incluso sobreañadidas a la nefropatía diabética. El diagnóstico de nefropatía diabética en estos pacientes requiere la presencia de elevada EUA en au- sencia de otras anomalías en la analítica urinaria, así co- mo la constatación de retinopatía diabética. Las medidas terapéuticas varían según las diferen- tes fases y el tipo de diabetes méllitus. Para la fase de mi- croalbuminuria y proteinuria, en pacientes tipo I, el ob- jetivo es la optimización del control metabólico. El tratamiento farmacológico de elección inicial consiste en IECAs, tanto en pacientes hipertensos como en nor- motensos microalbuminúricos, utilizando dosis cre- cientes. Probablemente todos los IECA son igualmen- te útiles. Cuando no se consiga un buen control tensio- nal o cuando se presenten efectos secundarios con IECA, pueden añadirse otros hipotensores, –bloquea- dores beta, antagonistas de los receptores de la angio- tensina, bloqueadores alfa–, a dosis crecientes. La adi- ción de un diurético (furosemida, indapamida, torasemida o incluso una tiacida a pequeñas dosis) tam- bién puede ser útil. Para los pacientes tipo II, el control metabólico se- rá similar al tipo I. El tratamiento de primera elección será también un IECA a dosis progresivas. Será im- prescindible controlar el potasio y la creatinina plasmá- ticos, iniciando este control 7 -15 días después de esta- blecido el tratamiento. El uso de los antagonistas del calcio es objeto de debate. Amiloidosis La amiloidosis se define por el depósito extracelular de proteínas de características fibrilares beta plegadas e insolubles. Estas proteínas, derivadas de otras no rela- cionadas, comparten la propiedad de unirse a la proteí- na sérica P (SAP), que se deposita en los tejidos con una notable estabilidad. Desde el punto de vista bioquímico la sustancia amiloide está formada por las proteínas es- pecíficas de amiloide y componentes comunes. De los di- ferentes tipos de amiloidosis sólo trataremos la amiloi- dosis primaria (AL) y secundaria (AA). Tanto la amiloidosis primaria como la secundaria pueden presentar una gran variedad de síntomas o sig- nos sistémicos como son la presencia de pérdida de pe- so, debilidad, fatiga, edema, hepatoesplenomegalia, in- suficiencia cardiaca, polineuritis o síndrome del túnel carpiano, aunque suele predominar clínica de un solo órgano. La afectación renal en forma de proteinuria es constante, en general no selectiva y de rango nefrótico, sin alteración relevante del sedimento urinario. La crea- tinina plasmática es normal o elevada dependiendo del estadio evolutivo de la enfermedad. Son frecuentes los edemas por el síndrome nefrótico. La evolución hacia la insuficiencia renal es constante. La tensión arterial es normal si la función renal es aceptable. Los riñones mantienen el tamaño o son grandes incluso en estadios avanzados de la enfermedad. En algunos pacientes con amiloidosis secundaria el depósito de amiloide predo- mina en los vasos renales; en estos casos no existe o es es- casa la presencia de proteinuria, pero es frecuente la pre- sencia de insuficiencia renal. Si el depósito amiloideo 1126 FARMACIA HOSPITALARIA predomina en los túbulos renales el cuadro clínico co- rresponderá a una acidosis tubular distal o a una diabe- tes nefrogénica. Puede observarse amiloidosis asociada a glomerulonefritis extracapilar en general cuando está asociada a una artritis reumatoidea. También se han ob- servado amiloidosis asociadas a enfermedad por depó- sito de cadenas ligeras. El tratamiento va encaminado, en la amiloidosis se- cundaria, a tratar la enfermedad causante de la amiloi- dosis(63). La colchicina se ha utilizado especialmente en la amiloidosis secundaria a la fiebre mediterránea familiar. Con referencia al tratamiento con citostáticos, existen resultados eficaces en pacientes con amiloidosis secun- daria a artritis reumatoidea. En la amiloidosis primaria hay elementos que sugieren que el tratamiento con colchicina puede prolongar la supervivencia de los pacientes, es- pecialmente si se asocia a prednisona y melfalán. Re- cientemente, se ha propuesto el tratamiento con dosis ele- vadas de melfalán y rescate con trasplante medular o autotrasfusión con células madre periféricas. Nefropatía asociada al mieloma El mieloma se define como la proliferación clo- nal de células plasmáticas con una producción exce- siva de inmunoglobulinas monoclonales o algunas de sus fracciones, –proteínas de Bence-Jones–. Las cade- nas ligeras se filtran libremente a través del glomérulo y se reabsorben por las células tubulares proximales. La excreción normal de cadenas ligeras es inferior a 30 mg/día. Cuando la sobreproducción sobrepasa la capacidad de reabsorción, como en el caso del mielo- ma, se produce un aumento de excreción de 200 mg/día hasta más de 20 g/día. El mieloma predomi- na en varones (relación 2:1) y se detecta habitualmen- te por encima de los 50 años. Las manifestaciones clínicas pasan por la afecta- ción del estado general, alteraciones osteoarticulares y hematológicas, e inmunológicas. Las manifestacio- nes renales, presentes en el 15% de los pacientes son: a) Hipercalcemia. Por la destrucción ósea. Produce vasoconstricción renal, incremento de la toxicidad de las cadenas ligeras y, a veces, diabetes insípida ne- frogénica, asociada a deshidratación por poliuria in- tensa. b) Riñón del mieloma. Fracaso renal agudo (FRA) o IRC debida a precipitación de las cadenas ligeras in- tratubulares por los cilindros, con obstrucción y tu- bulopatía. c) Amiloidosis primaria (AL) y enfermedad por de- pósito de cadenas ligeras (EDCL). La hiperpro- ducción de cadenas ligeras supera su capacidad de re- absorción tubular. La proteinuria puede llegar al síndrome nefrótico. d) Nefropatía tubulointersticial. La acumulación de cadenas ligeras con cilindros intratubulares produ- ce una tubulopatía con manifestación clínica similar al síndrome de Fanconi: acidosis tubular proximal y/o pérdida renal de fosfatos. e) Otros tipos de afectación renal en el mieloma: pue- den estar en relación con la presencia de hiperuri- cemia, infiltración renal por células plasmáticas, ne- frotoxicidad por fármacos, asociación con crioglobulinemia o con otras glomerulonefritis so- breañadidas (membranoproliferativa, extracapilar). El tratamiento consiste en: 1. Reducción de la producción del componente monoclonal: combinación de melfalán-predniso- na, vincristina o doxorrubicina (más agresivos, pero no requieren ajuste de dosis con arreglo a la función renal). 2. Plasmaféresis: se ha utilizado, en algunos casos, para reducir la cantidad de paraproteína en la sangre, en espera del efecto de la quimioterapia. 3. Corrección de la hipercalcemia, la hiperuricemia y la hiperfosfatemia. 4. Alcalinización de la orina (para eliminar las cargas eléctricas positivas) y para evitar los diuréticos proximales o de asa (para no favorecer la con- centración intratubular de cloruro sódico). La administración de colchicina puede disminuir la concentración de cilindros intratubulares. 5. Mantener un buen estado de hidratación, espe- cialmente cuando hayan de utilizarse medios de diagnóstico radiológico (contrastes yodados). 6. Evitar posibles agentes nefrotóxicos. 7. Soporte mediante diálisis cuando se requiera (en caso de FRA o de IRC). El pronóstico en diáli- sis depende del tipo de mieloma, y los pacientes suelen presentar una supervivencia que puede ser variable, en general no muy superior a 2 años, salvo excepciones. Existe poca experiencia res- pecto al trasplante renal. La elevada incidencia de infecciones lo hace desaconsejable, dependiendo del pronóstico inicial según el tipo de mieloma. 1127NEFROLOGÍA 10.2. Nefropatías intersticiales y pielonefritis La enfermedad intersticial puede ser debida a múl- tiples etiologías, siendo su investigación de capital im- portancia puesto que su supresión puede condicionar la curación o la detención de la evolución a la cronici- dad y a la IRC. Las nefropatías intersticiales de causa in- fecciosa se denominan pielonefritis, siendo las restan- tes de origen tóxico, metabólico e inmunoalérgico. Desde el punto de vista etiológico, clínico y morfológi- co se diferencian en agudas y crónicas. 10.2.1. Nefropatías intersticiales agudas Pielonefritis aguda La pielonefritis aguda se caracteriza por signos in- fecciosos de aparición brusca, en forma de agujas fe- briles, no siendo rara la septicemia. Presenta dolores lumbares unilaterales o bilaterales, junto con manifesta- ciones urinarias de escozor pre y postmiccional, pola- quiuria, micción imperiosa y turbidez de la orina debida a la piuria. La insuficiencia renal es rara o banal y, por lo común reversible, en general suele ser consecuencia de un obstáculo de la vía excretora o bien una tubulopatía aguda asociada. La pielonefritis aguda es la consecuencia de la in- fección del parenquima renal, tanto de origen hemató- geno como ascendente desde las vías urinarias inferiores, lo cual es lo más frecuente. El tratamiento de la pielonefritis aguda está orien- tado a erradicar la infección, conseguir el alivio sinto- mático y prevenir o detener el daño renal. Debe tenerse en cuenta que la remisión de los síntomas no siempre supone la eficacia del tratamiento bacteriano, ya que los síntomas ceden en pocos días e incluso sin tratamiento específico. Por tanto, son imprescindibles cultivos de orina, pruebas de sensibilidad y hemocultivos. Mientras no se dispone de los resultados iniciales, puede recurrirse al tratamiento empírico con antibióticos. La elección se hará en función del origen de la infec- ción. Si el origen es extrahospitalario, la administración endovenosa de 1g de ampicilina cada 4-6 h (hasta un to- tal diario de 10 g en caso de bacteriemia), puede ser ra- zonable ya que E. coli es el microorganismo responsa- ble en el 80-85% de los casos(64). En los pacientes alérgicos a la penicilina puede administrarse una cefa- losporina como, por ejemplo, En los pacientes alérgi- cos a la penicilina puede administrarse una cefalospori- na como, por ejemplo, la ceftriaxona o cefotaxima. También se utilizan fluorquinolonas y la combinación trimetroprim-sulfametoxazol. Entre las bacterias aso- ciadas a pielonefritis cerca del 20-30% son resistentes a amoxicilina y cefalosporinas de 1ª generación, por lo que no deben ser empleados. Si, por el contrario, la infección ha sido adquirida in- trahospitalariamente, puede administrarse un amino- glucósido como la gentamicina o la tobramicina, esta- bleciendo las dosis según el funcionalismo renal y mientras se espera el resultado de las pruebas de sensi- bilidad(64). Si estas pruebas lo permiten podrá cambiarse a ampicilina con el fin de evitar la administración pro- longada de aminoglucósidos. En pacientes graves, de- ben administrarse conjuntamente un aminoglucósido y ampicilina o una cefalosporina, aunque es preferible la pri- mera combinación en razón de su menor costo, sobre to- do si la infección está producida por enterococos ya que la ampicilina y los aminoglucósidos actúan sinérgica- mente contra estos microorganismos. En el caso de alergia a la penicilina y pielonefritis debida a enterococos puede recurrirse a la administración de vancomicina. Si es posible, se pasará a la administración de antibióticos orales a partir del tercer o cuarto día o cuando el pa- ciente haya permanecido afebril durante 24-48 h. La du- ración del tratamiento será de dos semanas, pudiendo prolongarse en caso de persistencia de la bacteriuria. Nefritis intersticial aguda inmunoalergica Generalmente es consecuencia de mecanismos de hi- persensibilidad, tanto humorales como celulares, des- encadenados tras la administración de determinados medicamentos, aun cuando estén bien indicados y ad- ministrados a dosis correctas. Los medicamentos más frecuentemente relacionados son antibióticos como las penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas y ri- fampicina; y otros como los AINE. La intensidad de la reacción no parece guardar relación con la dosis. La afectación renal puede ser exclusiva, pero gene- ralmente existen manifestaciones cutáneas y fiebre. Es ha- bitual la hematuria. Su pronóstico es benigno. El trata- miento consiste en medidas de soporte. Se han utilizado corticosteroides con variable resultado, no existe por tanto una pauta establecida. Los pacientes oligúricos de- berán someterse a diálisis(63). 10.2.2. Nefropatías intersticiales crónicas Las nefropatías intersticiales crónicas representan el 30-40% de las nefropatías crónicas. Su etiología es 1128 FARMACIA HOSPITALARIA detectándose cristales de cistina en el sedimento urinario. El tratamiento comprende la ingesta diaria de 3 litros de agua y la alcalinización de la orina con la ingesta de unos 2-3 g de bicarbonato en cada comida y al acostar- se, lo cual puede ser suficiente para mantener el pH uri- nario en un valor comprendido entre 7 y 8. En estas cir- cunstancias, la solubilidad de la cistina en la orina aumenta(13). Al igual que en el caso anterior, existe el ries- go de la formación de fosfato cálcico que se depositará en la superficie del cálculo de cistina. La administración de 1-2 g diarios de D-penicila- mina, en dosis divididas, puede ser útil, aunque sus efec- tos adversos son un factor limitante para su uso siste- mático. Litiasis infecciosa La litiasis infecciosa consiste en la formación de cál- culos de fosfato amónico-magnésico (estruvita), aso- ciados a infecciones urinarias con gérmenes ureasa (+) que desdoblan la urea. La consecuencia de ello es la al- calinización de la orina con valores de pH superiores a 8 y el precipitado de fosfato amónico-magnésico, llegan- do a formar cálculos de gran tamaño, a veces coralifor- mes. Las medidas terapéuticas consisten en el tratamien- to de la infección urinaria en forma crónica. Normal- mente estos cálculos requieren la intervención quirúr- gica o bien la litotricia o técnicas asociadas. La administración de ácido acetohidroxámico, que actúa por inhibición de la ureasa, se ha mostrado eficaz. 11.2. Nefrocalcinosis La nefrocalcinosis es una consecuencia de múltiples situaciones. Las calcificaciones en el riñón suelen aso- ciarse a enfermedades generales que cursan con hiper- calcemia e hipercalciuria transitoria o permanente (hi- perparatiroidismo primario, síndrome de Burnett, inmovilización prolongada, mixedema congénito, oste- opatías, oxalosis, etc). Otras pueden resultar secunda- rias a un problema local tipo necrosis cortical, tubercu- losis, necrosis papilar o espongiosis renal. De especial relevancia son las secundarias a la acidosis tubular renal. En general suelen ser asintomáticas, descubiertas de forma fortuita en una exploración radiológica abdomi- nal o incluso, en forma de cólico renal. Sin embargo, lo más frecuente es descubrirla de forma secundaria a la enfermedad general que la ocasiona. El tratamiento debe estar encaminado a controlar la enfermedad causal, la posible infección sobreañadi- da y el grado de insuficiencia renal. Aún con un trata- miento adecuado el pronóstico es malo. FIBROSIS RETROPERITONEAL La fibrosis retroperitoneal consiste en una inflama- ción crónica del tejido retroperitoneal que puede en- globar a uno o ambos uréteres e incluso a grandes vasos. Puede acompañar a enfermedades como linfomas, me- tástasis tumorales o enfermedad de Hodgkin y en pa- cientes afectos de migraña que estén tomando metiser- gida. Clínicamente se manifiesta de forma muy variada, asociada a un síndrome tóxico y febril junto con tras- tornos de la diuresis (poliuria o anuria) o bien debutar co- mo una insuficiencia renal. La urografía revela dilata- ción y compresión ureteral. El tratamiento farmacológico consiste en la admi- nistración de corticoides a dosis altas, aunque por lo ge- neral hay que recurrir a la intervención quirúrgica para la liberación de los uréteres u otros órganos. SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO La etiología del síndrome hemolítico-urémico es desconocida, aunque es frecuente encontrar entre los antecedentes inmediatos una afección gastroenteroco- lítica o de las vías respiratorias altas (especialmente en la infancia), toma de anovulatorios, gestación o parto. En otros casos se ha relacionado con una hipertensión maligna o transplante renal. Las características más importantes son la micro- angiopatía renal, que acarrea una IRA oligoanúrica con hematuria, proteinuria y, en el adulto, suele acompañar- se de hipertensión arterial maligna. Además, aparece anemia hemolítica y trombocitopenia (coagulación in- travascular diseminada), junto con fibrinolisis. El tratamiento es eminentemente conservador, controlando la IRA mediante depuración extrarrenal o plasmaféresis. NEFROANGIOESCLEROSIS Es un entidad muy frecuente después de los 60 años, secundaria a las lesiones arteriolares renales y ge- nerales, así como a toda hipertensión arterial perma- nente (esencial y secundaria). Es de curso lento y pro- 14 13 12 1131NEFROLOGÍA gresivo, existiendo una forma denominada maligna por su agudeza y gravedad. En general aboca a la IRC. La forma benigna, sin un cuadro clínico específico, se caracteriza por hipertensión arterial, proteinuria discreta e inconstante, con finas alteraciones de la función renal junto con un síndrome general del daño arteriolar con sig- nos de arteriopatía periférica, lesiones del fondo de ojo, alteraciones cardiacas y afectación cerebrovascular dis- creta. Alrededor de un 2% son de evolución acelerada o maligna. El tratamiento estará orientado al control de la hi- pertensión arterial. En las formas malignas puede recu- rrirse a la binefrectomía y hemodiálisis. RIÑÓN Y EMBARAZO La mujer gestante normal debe tener unos valores de presión arterial, urea y ácido úrico inferiores a los de las mujeres no embarazadas. La presencia de edemas mo- derados, dilatación de las vías excretoras y glucosuria no son alteraciones necesariamente patológicas. La pree- xistencia de una hipertensión arterial o una nefropatía antes del embarazo comporta el riesgo de una descom- pensación más o menos reversible por lesiones vasculares y repercusión en el desarrollo fetal. Son especialmente pe- ligrosas para la madre y el feto a partir del quinto mes. En el postparto inmediato puede aparecer una IRA(65). Las manifestaciones renales durante la gestación son especialmente importantes y pueden ser las si- guientes: – Infección urinaria. Es una afección común, pocas ve- ces diagnosticada. En fases avanzadas de la gestación puede presentarse un cuadro grave de pielonefritis, la cual, después de ser controlada, obliga a una ex- ploración minuciosa después del parto en busca de una uropatía previa. – Toxemia gravídica. Se trata de un cuadro clínico grave por las repercusiones hacia la madre y el feto. Manifestada generalmente en primíparas sin hipertensión arterial ni nefropatía previa, se caracteriza porque, a partir del quinto mes, se inicia un aumento de la curva ponderal, eleva- ción de la presión arterial y, de forma inconstan- te, proteinuria. En esta fase es importante la de- tección de la elevación del ácido úrico. A todo ello se le conoce como pre-eclampsia, debién- dose tratar de forma cuidadosa mediante dietas hiposódicas, reposo y control de la presión arte- rial. El desconocimiento o negligencia por parte de la mujer gestante a seguir las normas terapéuticas puede abocar a la eclampsia, estado grave en el curso de la gestación que suele obligar a la inte- rrupción del embarazo. Sus manifestaciones son crisis hipertensivas en forma de encefalopatía con hemorragias y edema retiniano. Aumento de la proteinuria, grandes edemas e IRA. El tratamiento requiere una unidad de reani- mación para la madre y para el neonato, siendo la mortalidad fetal aún muy elevada. En el trata- miento de las crisis hipertensivas se excluirán los diuréticos. Una pauta eficaz puede ser la perfusión monitorizada de hidralazina, nitroprusiato sódico o labetalol. El cuadro desaparece a los 8 días del alumbramiento, siendo razonable esperar unos meses para realizar las exploraciones nefrológicas de la hipertensión y proteinuria residual. – Hipertensión arterial y nefropatías previas al emba- razo. Estas situaciones deben ser previstas desde el inicio de la gestación, con controles repetidos a lo lar- go de todo el embarazo. En el caso de una IRC, con filtrado glomerular superior a 30-40 ml/minuto, no existe incompatibilidad con una gestación normal controlada. Ante la aparición de una hipertensión ar- terial de difícil control, debe valorarse la interrupción del embarazo(66). – Insuficiencia renal aguda. Independientemente de la forma iniciada en el curso de la crisis de la eclampsia, puede aparecer en el curso del postparto en forma de necrosis cortical bilateral secundaria a un hemato- ma retroplacentario o bien como un síndrome he- molítico-urémico. ENFERMEDADES RENALES HEREDITARIAS 16.1. Glomerulonefritis genéticas 16.1.1. Glomerulares Síndrome de Alport Afecta a ambos sexos aunque el desarrollo de una in- suficiencia renal suele presentarse en el varón. Es una nefropatía hematúrica con tendencia a la IRC junto con una sordera de percepción. Se han descrito lesiones 16 15 1132 FARMACIA HOSPITALARIA morfológicas específicas de esta entidad tanto en el glo- mérulo como en el intersticio y túbulo (células espu- mosas). Angioqueratosis de Fabry Se trata de una esfingolipidosis que se transmite ge- néticamente y que se caracteriza por la presencia de le- siones cutáneas, edema, hipertensión moderada y alte- raciones urinarias. 16.2. Displasias quísticas 16.2.1. Poliquistosis renal La forma del adulto es la más frecuente y compor- ta un 5-7% de causas de IRC. Clínicamente se descubre ante cualquier estudio protocolizado de hipertensión ar- terial, pielonefritis, hematuria o también en un estudio fa- miliar. La evolución normal de la enfermedad es el abo- camiento a la IRC entre los 40-50 años. El tratamiento es sintomático y conservador, tanto médico como quirúrgico. 16.2.2. Displasia quística medular Existen dos síndromes: – Ectasia canicular precalicilar o riñón en esponja, evo- luciona como una litiasis recidivante, siendo su tole- rancia muy buena. La infección secundaria suele pre- sentarse con frecuencia. El tratamiento es sintomático de la crisis cólico renal y de la infección. – Enfermedad medular quística, suele manifestarse en la adolescencia en forma de anemia, acidosis con hiper- fosfatemia e IRC. El tratamiento es síntomático. 16.2.3. Quiste solitario En general se manifiesta en forma de dolor y he- maturia, aunque la latencia clínica es la norma. El trata- miento es quirúrgico. 16.3. Tubulopatías primitivas 16.3.1. Diabetes renal También se conoce como glucosuria normoglicé- mica. Se trata de un defecto aislado del umbral de reab- sorción renal para la glucosa. 16.3.2. Cistinuria-lisinuria Se trata de un defecto de reabsorción tubular de cis- tina y ácidos dibásicos originando la producción de cál- culos en el sistema urinario. La evolución depende de las complicaciones infectivas. El tratamiento estará encaminado a la ingestión de grandes cantidades de líquido con alcalinización de la orina por encima de un valor de pH de 7 mediante bi- carbonato o lactato sódico junto a acetazolamida. 16.3.3. Nefropatías relacionadas con electrólitos Raquitismo hipofosforémico vitaminorresistente Se trata de un defecto de la reabsorción de fosfato a nivel del túbulo proximal. El tratamiento consiste en la administración de calcio a altas dosis y calcitriol. Síndrome de Bartter Se caracteriza por hiperkaliuria e hipokaliemia que se asocian a una actividad de renina plasmática elevada con hiperplasia de las células del aparato yuxtaglomerular. También tiene lugar poliuria y polidipsia. Hipercalciuria idiopática Se caracteriza por una eliminación urinaria de cal- cio superior a 300 mg/24 h con niveles plasmáticos de calcio y fósforo normales, siendo frecuente la poliuria. Suele provocar litiasis. 16.3.4. Diabetes insípida nefrogénica Se trata de una falta de respuesta del tubo colector a la hormona antidiurética con manifestación de grandes poliurias sin afectación de la función renal. 16.3.5. Defectos de la excreción de hidrogeniones o de reabsorción de bicarbonato – Acidosis tubular distal (Tipo I): se trata de una dismi- nución en la excreción de hidrogeniones por incapa- cidad de reducir el pH urinario por debajo de 6, a pe- sar de una acidosis metabólica plasmática. Todo ello conlleva un aumento de eliminación de potasio y re- cuperación del cloruro en lugar del bicarbonato, con la consiguiente hipopotasemia e hipercloremia. Puede desencadenar un síndrome de Fanconi. El tratamien- 1133NEFROLOGÍA Kidney Dis 1992; 20:315. 50. Alamartine E, Sabatier JC, Guerin C, et al. Prognos- tic factors in mesangial IgA glomerulonephritis: An extensive study with univariate and multivariate analyses. Am J Kidney Dis 1991; 18:12. 51. Pozzi C, Bolasco PG, Fogazzi GB, et al. Corticoste- roids in IgA nephropathy: A randomised controlled trial. Lancet 1999; 353:883. 52. Locatelli F, Vecchio LD, Pozzi C. The patient with IgA glomerulonephritis - What is the role of steroid treatment? Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1057. 53. Pettersson EE, Rakola S, Berglund L, et al. Treat- ment of IgA nephropathy with omega-3 polyunsa- turated fatty acids: A prospective, double-blind, ran- domized study. Clin Nephrol 1994; 41:183. 54. Rostoker G, Desvaux-Belghiti D, Pilatte Y, et al. High-dose immunoglobulin therapy for severe IgA nephropathy and Henoch-Schönlein purpura. Ann Intern Med 1994; 120:476. 55. Hogan SL, Muller KE, Jennette JC, et al. A review of therapeutic studies of idiopathic membranous glo- merulopathy. Am J Kidney Dis 1995; 25: 862. 56. Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, et al. A randomized study comparing methylprednisolone plus chlo- rambucil versus methylprednisolone plus cyclo- phosphamide in idiopathic membranous nephro- pathy. 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Prospective trial of warfarin and dipyridamole in pa- tients with membranoproliferative glomeruloneph- ritis. Am J Med 1983; 75:920. 63. Watnick S, Morrison G. Kidney. En: Lawrence MT, McPhee SJ, Papadakis MA. Current. Medical Diag- nosis & Treatment. Ed Mc Graw-Hill.USA.2000. 64. Copley JB. Pielonefritis. En: Terapéutica de Conn. Editorial Médica Panamericana, Madrid, 1985. 65. Dunlop W, Davison JM. Renal haemodynamics and tubular function in human pregnancy. Clin Obstet Gynaecol (Bailliere’s) 1987; 769-787. 66. Joint National Commillee on Delection, Evaluation and Treatment or Hypertension: National high blo- od pressure education program working group report on highblood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1689-1712. 1136 FARMACIA HOSPITALARIA 1137NEFROLOGÍA APÉNDICE – Cálculo del clearance de creatinina endógena (Filtrado glomerular) volumen orina / minuto x creatinina urinaria Cl Cr (ml / min) = ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– creatinina plasmática – Cálculo de clearance de creatinina a partir de la creatinina plasmática (fórmula simplificada) (140 - edad en años) Cl Cr (ml / min) = –––––––––––––––––––––––– creatinina plasmática Para el cálculo en mujeres debe multiplicarse el valor obtenido por 0,82 para compensar que su masa muscular es porcentualmente inferior a la del hombre. – Cálculo del aporte de agua en las hipernatremias Volumen de agua (ml) = peso en kg x 4 x (Na actual - 140 ) – Cálculo del aporte de sodio en las hiponatremias Sodio (mEq) = 42 (138 - Na actual) – Aporte de potasio en la hipopotasemia Para elevar 1 mEq de potasio en plasma deben administrarse 200 mEq de potasio por vía parenteral. – Cálculo para compensar una acidosis Bicarbonato sódico (mg) = peso (kg) x 42 x (20 - bicarbonato actual) - 1,2 ml de bicarbonato o lactato sódico 1/6 M aumentan 1 mEq la reserva alcalina.