O SUS no Ceará, Notas de estudo de Políticas Públicas
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O SUS no Ceará, Notas de estudo de Políticas Públicas

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4Esta publicaçãonão pode ser comercializada.GRATUITO O SUS NO CEARÁ

Neusa Goya

UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE - ensino a distância®

Curso de formação e mobilização para o reconhecimento e o enfrentamento das iniquidades (injustiças e desigualdade de

tratamento) em saúde das populações negra, quilombola, LGBT, campo e fl oresta, das águas, em situação de rua e populações nômades.

Fascículo 4 O SUS no Ceará

Neusa Goya

Objetivos

5 Estabelecer o conceito sobre modelo de atenção à saúde

5 Conhecer o processo de construção do modelo de atenção à saúde no Ceará.

5 Conceituar a governança, a gestão interfederativa e as redes de atenção à saúde no SUS do Ceará;

5 Abordar a atenção básica e sua importância estratégica na organização das redes de atenção à saúde, destacando a estratégia saúde da família no Ceará.

Meu enleio vem de que um tapete é feito de tantos fios que não posso me resignar a seguir um fio só;

meu enredamento vem de que uma história é feita de muitas histórias. E nem todas posso contar...

Clarice Lispector

Falar sobre o SUS no Ceará é compreender que sua construção é feita por muitas histórias. E as histórias são feitas por diferentes atores que como fios tecem o SUS, conferindo-lhe vida no lugar onde acontece. Por serem tantas histórias não temos como dar conta de todas elas ou de todas as dimensões que fazem o SUS. Optamos por alguns caminhos. Alguns fios que tecem a complexa tessitura do SUS ainda em construção.

Como já vimos, nos fascículos anteriores, a instituição do SUS, em 1988, foi fruto de lutas populares não só pelo direito à saúde, mas pela redemocratização do Brasil, amarrado, por mais de duas décadas seguidas, à ditadura militar.

O SUS do Ceará, e de todo o Brasil, deve ser a expressão concreta do direito à saúde. Ou seja, como um Sistema, ele deve percorrer o seu cotidiano, cuidando desde a vigilância sanitária da pa- daria onde você compra o pão, ou na bodega da esquina, até a garantia de um exame de alta densidade tecnológica se necessário. Passando, ainda, pelo diálogo e escuta atenta e cuidadosa dos trabalhadores de saúde quando do seu acolhimento em alguma unidade do SUS.

Entretanto, isso ainda não é uma realidade. Após 25 anos de SUS, ainda enfrentamos sérios problemas de organização, funcionamento, atendimento humanizado, recursos financeiros, en- fim, grandes desafios para fazer valer o direito à saúde e a vida!Por isso, na caminhada sobre o SUS no Ceará, iremos percorrer algumas trilhas. Para nós, são as trilhas que materializam desejos e jeitos – arranjos, invenções, tecnologias, dispositivos– defazer a política pública do SUS ser real. Assim, caminharemos nas trilhas da municipalização e da regionalização da política de saúde no Estado, após a implantação do SUS em 1988.

Hoje, temos um modelo de atenção à saúde regionalizado, onde os 184 municípios cearenses estão agrupados formando 22 Regiões de Saúde e 4 Macrorregiões de Saúde, conforme Figuras 1 e 2, na perspectiva de garantir o acesso universal, equânime e integral da assistência à saúde.

74 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste

Figura 1 – Regiões de Saúde do Estado do Ceará, 2014

Figura 2 -Macrorregiões de Saúde do Estado do Ceará, 2014

Abordaremosas influências dasnormas nacionais na municipalização e regionalização do SUS no Ceará. Ente elas, as Normas Operacionais Básicas (NOB) e as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS), além do Pacto pela Saúde e do Decreto Presidencial nº 7.508, de 28 de junho de 2011.

Toda base normativa do SUS, após 1993, resultou da pactuação entre seus gestores: municipais, representados pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CO-

Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará

Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará

Legenda: Macro Fortaleza Macro Sertão Central Macro Cariri Macro Sobral

Mauriti Brejo Santo

Porteiras

Jati

Penaforte

Jardim

Barbalha Abaiara

Milagres

Barro

Aurora

Missão Velha

Opaumirim

Baixio

Umari

Icó

Lavras da Mangabeira

Caririaçu

Juazeiro do Norte

Grangeiro

Crato Santana do CaririAraripe

Salitre

Campos Sales

Potengi

Assaré

Nova Olinda

Alteneira

Farias Brito

Tarrafa

Antonina do Norte

Aiuaba

Parambu

Saboeiro

Arneiroz

Tauá

Catarina Catarina

Acopiara

Jucás Iguatu

Várzea Alegre

Cariús

Quixelô Orós

Solonópole

Jaguaribe Pereiro

Ererê

Potiretama

Alto Santo

Iracema

Jaguaribara

Jaguaretama

Dep. Irapuan Pinheiro

MombaçaQuiterianópolis

Novo Oriente Independência

Crateús

Pedra Branca

Piquet Carneiro

Senador Pompeu

Milhã

Quixeramobim

Boa Viagem

Quixadá

Morada Nova S. João do Jaguaribe

Tabuleiro do Norte

Limoeiro do Norte

Quixeré

Banabuiú

MadalenaMonsenhor Tabosa Tamboril

Catunda

Ipaporanga

Poranga Ararendá

Ipueiras Nova Russas

Sta. Quitéria

Hidrolândia

Itatira

Canindé

Choró

Itaíúna

Ibaretama

Ibicuitinga Russas Jaguaruana

Palhano Itaiçaba

Aracati

Icapuí

Fortim

Beberibe

Cascavel

Ocara AracoiabaCapistrano

Aratuba

Paramoti

General Sampaio

Tejuçuoca

Mulungu

Guaramiranga

Caridade Pacoti

Palmárcia

Maranguape

FortalezaCaucaia

Maracanaú

Itaitinga

Pacatuba Aquiraz Eusébio

Pindoretama

Irauçuba

Sobral

Forquilha

GoaírasCariré

Varjota

Pires Carneiro

Ipú Croatá

Guaraciaba do Norte

Carnaubal

São Benedito Graça

Reriutaba

Ibiapina Pacujá

Mucambo Ubajara

Tianguá Frecheirinha

Coreaú Alcântaras

Viçosa do Ceará

Granja

Chavel

Barroquinha Camocim

Moraújo

Uruóca

Martinópole

Senador Sá Massapê

Meruoca

Santana do Acaraú

Marco

Bela Cruz

Cruz

Morrinhos

Miraíma

Itarema

Amontada

Acaraú

Trairi Itapipoca

Itapajé

Uruburetama Tururu

Umirim São Luís do Curu

Paraipaba

Paracuru

S.Gonçalo do Amarante

Baturité Barreira Chorozinho Pacajus

Horizonte

Redenção

Apuiarés

Pentecoste

Guaiuaba

Aracape

Mauriti Brejo Santo

Porteiras

Jati

Penaforte

Jardim

Barbalha Abaiara

Milagres

Barro

Aurora

Missão Velha

Opaumirim

Baixio

Umari

Icó

Lavras da Mangabeira

Caririaçu

Juazeiro do Norte

Grangeiro

Crato Santana do CaririAraripe

Salitre

Campos Sales

Potengi

Assaré

Nova Olinda

Alteneira

Farias Brito

Tarrafa

Antonina do Norte

Aiuaba

Parambu

Saboeiro

Arneiroz

Tauá

Catarina Catarina

Acopiara

Jucás Iguatu

Várzea Alegre

Cariús

Quixelô Orós

Solonópole

Jaguaribe Pereiro

Ererê

Potiretama

Alto Santo

Iracema

Jaguaribara

Jaguaretama

Dep. Irapuan Pinheiro

MombaçaQuiterianópolis

Novo Oriente Independência

Crateús

Pedra Branca

Piquet Carneiro

Senador Pompeu

Milhã

Quixeramobim

Boa Viagem

Quixadá

Morada Nova S. João do Jaguaribe

Tabuleiro do Norte

Limoeiro do Norte

Quixeré

Banabuiú

MadalenaMonsenhor Tabosa Tamboril

Catunda

Ipaporanga

Poranga Ararendá

Ipueiras Nova Russas

Sta. Quitéria

Hidrolândia

Itatira

Canindé

Choró

Itaíúna

Ibaretama

Ibicuitinga Russas Jaguaruana

Palhano Itaiçaba

Aracati

Icapuí

Fortim

Beberibe

Cascavel

Ocara AracoiabaCapistrano

Aratuba

Paramoti

General Sampaio

Tejuçuoca

Mulungu

Guaramiranga

Caridade Pacoti

Palmárcia

Maranguape

FortalezaCaucaia

Maracanaú

Itaitinga

Pacatuba Aquiraz Eusébio

Pindoretama

Irauçuba

Sobral

Forquilha

GoaírasCariré

Varjota

Pires Carneiro

Ipú Croatá

Guaraciaba do Norte

Carnaubal

São Benedito Graça

Reriutaba

Ibiapina Pacujá

Mucambo Ubajara

Tianguá Frecheirinha

Coreaú Alcântaras

Viçosa do Ceará

Granja

Chavel

Barroquinha Camocim

Moraújo

Uruóca

Martinópole

Senador Sá Massapê

Meruoca

Santana do Acaraú

Marco

Bela Cruz

Cruz

Morrinhos

Miraíma

Itarema

Amontada

Acaraú

Trairi Itapipoca

Itapajé

Uruburetama Tururu

Umirim São Luís do Curu

Paraipaba

Paracuru

S.Gonçalo do Amarante

Baturité Barreira Chorozinho Pacajus

Horizonte

Redenção

Apuiarés

Pentecoste

Guaiuaba

Aracape

75 curso Promoção

da EquidadE no sus

Figura 3 – Percurso histórico normativo do SUS no Brasil: as trilhas da municipalização e da regionalização da Saúde

NASEMS), estaduais, pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e federal, pelo Ministério da Saúde. Além disso, a legislação nacional do SUS é devidamente aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde.

A figura 3 mostra a linha do tempo onde estão localizadas as bases legais que orientaram a mu- nicipalização e a regionalização do SUS.É por ela que iremos trilhar.Observando esta Figura, vemos queestamos vivendo o momento de organização e articulação do SUS sob a ênfase da regionaliza- ção da saúde. Trata-se de um momento que tem como eixo condutor o Decreto nº 7.508 que, entre outros dispositivos, propõe que municípios, estados e União, celebrem o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP),por meio de seus representantes legais (Prefeitos e Secretários de Saúde Municipais, Governador e Secretário de SaúdeEstadual e o Ministro da Saúde).

O COAP, como já vimos no Fascículo anterior, define as responsabilidades individuais e solidárias dos entes federados com relação às ações e serviços de saúde, os indicadores e as metas de saúde, os critérios de desempenho, os recursos financeiros disponibilizados, a forma de controle e fiscalização da sua execução. Trata-se de um dispositivo legal muito im- portante, na medida em que nele estão firmados os acordos de colaboração entre os entes para a organização de uma rede federativa de atenção à saúde, objetivando a garantia da integralidade para os usuários do SUS.

O COAP tem como base a territorialidade regional. Por isso, ele deve ser a expressão das necessidades em saúde, do planejamento, da organização e do funcionamento do SUS no âmbito das Regiões de Saúde. Pela Figura 3, observamos que apenas os Estados do Ceará e do Mato Grosso do Sul, efetivaram o COAP em suas Regiões de Saúde, evidenciando o desafio que a regio- nalização da saúde ainda representa no Brasil.

Nas trilhas do SUS no Ceará,falaremos ainda sobre a governança e a gestão interfederativa, sobre o desafio do fazer coletivo no processo de trabalho em saúde intermunicipal e em redes de atenção à saúde, que atravessam as Regiões de Saúde do Estado. Iremos também, dada sua importância estratégica, abordara atenção básicaà saúde, destacando a adoção da Estratégia Saúde da Família, como o caminho único para a organização dos serviços primários,no Ceará, desde o ano de 1994.

***

Ninguém educa ninguém, ninguém se educa a si mesmo, os homens se educam entre si, mediatizados pelo mundo. Paulo Freire

No caminhar sobre o SUS no Ceará, reafirmamos o posicionamento de Paulo Freire sobre o processo de ensino-aprendizado, onde aprender é trocar. É dialogar, nunca sujeitar-se! É ser sujeito de sonhos e transformações.

SUS: Sistema

público de Saúde

Saúde como direito de

todos e dever do Estado

Leis Orgâncias da Saúde

Organização dos municípios: implantação, pela NOB 01/93, das Comissões intergestores. Estadual (CIB) e Nacional (CIT); habilitação

pelos municípios em diferentes condições de gestão para assunção de

responsabilidades na condução do SUS, pelas NOB 01/93 e 01/96.

Microrregião de saúde e Módulos

Assistenciais

Institui o Colegiado da Gestão Regional (CGR) e possibilita

que cada Estado organize suas

Regiões de Saúde

Institui as Redes de Atenção à

Saúde

Conceitua as Regiões de Saúde. Institui a

Comissão Intergetores

Regional (CIR) e o Contrato

Organizativo da Ação Pública da

Saúde (COAP)

Assinatura do COAP nas Regiões de Saúde

do Ceará e do Mato Grosso do Sul

20122011201020061996199319921991199019881986 2001 2002

8ª Conferência Nacional de

Saúde

Constituição Federal

Lei 8.080 Lei 8.142

NOB NOB NOB NOB NOAS

PACTO PELA SAÚDE

Portaria nº 399

Portaria nº 4.279

DECRETO Nº 7.508

REGIONALIZAÇÃOMUNICIPALIZAÇÃO

DESCENTRALIZAÇÃO DO SUS

Fonte: Elaborada pela autora, com adaptação de slideda Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde.

76 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste

1. Modelo de Atenção à Saúde: articulações entre sujeitos para a organização e a gestão da Saúde

Iniciando nossa caminhada pelo SUS no Ceará, retomamos as palavras “modelo de atenção à saúde”já citadas algumas vezes no texto: O que é mesmo um modelo de atenção à saúde? Isso é importante no dia a dia do SUS?

Ao contrário do que pensamos, esta não é uma discussão meramente teórica. As escolhas do fazer técnico ou político do SUS implica em uma tomada de decisão sobre qual SUS que- remos construir. O modelo de atenção à saúde orienta o SUS que desejamos, implicando nos modos de pensar, organizar e fazer a saúde no dia a dia.

Paim (2012) define modelos de atenção à saúde como:

combinações de tecnologias estruturadas em função de problemas (danos e riscos) e necessidades de saúde historicamente definidas. Não são normas, nem exemplos a serem seguidos, mas formas de articulação de relações entre sujeitos (trabalha- dores e usuários) mediadas por tecnologias (materiais e não materiais) utilizadas no processo de trabalho em saúde. Não se reduzem as formas de organização dos serviços de saúde, nem aos modos de administrar, gerenciar ou gerir um sistema de saúde, ainda que possam interagir, sinergicamente, com as dimensões gerencial e organizativa de um sistema de serviços de saúde nas estratégias de transforma- ção. Constituem, enfim, racionalidades diversas que informam as intervenções téc- nicas e sociais sobre as complexas necessidades humanas em saúde (p. 486-487).

Dessa definição, destacamos:

• os problemas de saúde orientam o modelo de atenção, por isso, é fundamental que o planejamento das ações e serviços de saúde seja participativo para que a popula- ção possa apontar quais são suas reais necessidades em saúde;

• autilização do termo modelo não comoum moldea ser aplicado em qualquer Siste- ma de Saúde, ou seja, o modelo não implica em padronização, reconhecendo, assim, as diversidades existentes e optando, sempre, por modos de intervenção significati- vos e contextualizados que garantam o pleno atendimento do direito à saúde;

• a compreensão do modelo de atenção como “articulação de relações” estabeleci- das entre trabalhadores de saúde e usuários, mediadas por diferentes tecnologias no processo de trabalho em saúde, destacando o uso das tecnologias leves, como o acolhimento, o diálogo, a escuta, o vínculo, entre outros;

• ainclusão do processo de trabalho em saúde como uma das dimensões do modelo de atenção, além dos aspectos da gestão e da organização dos serviços e ações de saúde, dando vida ao modelo na medida em que é no processo de trabalho onde se dão os encontros entre trabalhador-usuário e as tecnologias em saúde (duras, leve- duras e leves)são utilizadas, materializando a produção do cuidado em saúde.

Uma vez conceituado o termo modelo de atenção à saúde, vamos percorre- rastrilhas da municipalização e da regionalização da política de saúde no Estado.

Merhy (2000), ao falar sobre o processo de trabalho em saúde, desenvolve a ideia das “caixas de ferramentas de tecnologias” ou “valises tecnológicas” que podem ser utilizadas pelos trabalhadores quando da produção do cuidado em saúde. São três as “caixas ou valises tecnológicas”. A valise um carrega as “tecnologias duras”, como o estetoscópio, o ecógrafo, o endoscópio, entre vários outros equipamentos para os procedimentos de apoio diagnóstico e terapêutico. A valise dois é a que contém as “tecnologias leve-duras” que são os saberes técnicos, como a epidemiologia e a clínica. Por último, a valise três traz as “tecnologias leves”, que permeiam o espaço relacional trabalhador–usuário. O encontro trabalhador- usuário materializa no ato em si o cuidado em saúde, por meio da escuta, do vínculo, do diálogo, enfim, do ato de acolher, levando em considerando o que o outro tem a dizer, o seu modo de ser e estar no mundo. É neste encontro que se captura a singularidade do outro, reconhecendo o usuário como um sujeito em sua integralidade e contexto de vida. Vale destacar que as “tecnologias leves”, por se referirem ao encontro trabalhador-usuário, permeiam todo o processo de trabalho em saúde.

77 curso Promoção

da EquidadE no sus

2. A descentralização da Saúde no Ceará: os municípios como espaços de gestão do SUS

A Constituição Federal de 1988 (CF), ao instituir o Sistema Único de Saúde (SUS), em seu artigo 198, afirma que:

as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquiza- da e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços as- sistenciais; III - participação da comunidade (BRASIL, 1988).

Durante a década de 1990, a diretriz da descentralização foi utilizada como estratégia de fortalecimento da municipalização da saúde. O município, reconhecido constitucionalmente como ente federado, passou a ter um papel estratégico no desenvolvimento do SUS e a diretriz da descentralização foi fortemente adotada para fazer chegar aos territórios mais distantes às ações e os serviços de saúde.

O Relatório da IX Conferência Nacional de Saúde, que teve como tema “Saúde: Munici- palização é o Caminho”, ocorrida em 1992, propôs a:

agilização do processo de municipalização, respeitando-se para a descentralização as diversidades regionais e assegurando a viabilidade operacional e financeira do gestor único, especialmente em âmbito municipal (ANDRADE, 2001, p. 44).

Nessa perspectiva, a descentralização foi acelerada, tendo como eixo normativo condutor as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOB), especialmente as NOB 01/93 e 01/96.

Não há dúvidas de que a descentralização, sob o eixo da municipalização, ampliou o acesso da população cearense aos serviços de saúde e viabilizou a organização das Secretarias Muni- cipais de Saúde no tocante a sua estrutura administrativa e técnica.

Nos primeiros anos de 1990, nos municípios cearenses, destacou-se a instituição de Conse- lhos e Fundos Municipais de Saúde, elaboração de Planos de Saúde e implantação de progra- mas estratégicos na área da Atenção Básica como o Programa Agente Comunitário de Saúde e Saúde da Família, que serão abordados ainda neste fascículo.

Os municípios cearenses, orientando-se pelas NOB, assumiram, cada vez mais, responsabi- lidades pela gestão da Saúde em âmbito local. Nesse período, consolidou-se o papel estratégi- co dos municípios, em especial dos gestores municipais e trabalhadores da saúde, na garantia do direito à saúde.

A municipalização revelou-se como um processo político e técnico necessário à implanta- ção do SUS logo após a promulgação da Constituição Federal de 1988.

O quadro 1 apresenta alguns marcos históricos do caminho da municipalização da saúde no Ceará.

Nele, colocamos alguns marcos histórico-institucionais da municipalização da Saúde no Ceará, mostrando como o estado e os municípios aderiram ao SUS. Os marcos histórico-insti- tucionais, descritos conforme Mota (2007), indicam uma forte institucionalidade da municipa- lização da saúde no Ceará. Entretanto, o caminhar da municipalização, em âmbito nacional, possibilitou a constatação da insuficiência dessa estratégica na garantia plena do direito à Saúde, especialmente no tocante a necessária integralidade da assistência.

No Ceará, dos 184 municípios existentes, cerca de 50% tem uma população menor do que 20 mil habitantes, e cerca de 82% tem uma população abaixo de 50 mil habitantes conforme indica a figura 4.

Norma Operacional Básica do SUS (NOB/SUS)

Durante a década de 1990, foram editadas um conjunto de

quatro Normas Operacionais Básicas: NOB 01/91; NOB 01/92;

NOB 01/93 e NOB 01/96. As NOBs fortaleceram o

processo de municipalização das ações e serviços de saúde,

normatizando a organização do SUS e definindo as formas de financiamento e as competên- cias de cada ente do governo

para que estados e municípios assumissem suas responsabili- dades na implantação do SUS.

A descentralização deveria possibilitar a responsabilização, por parte dos gestores munici- pais, da execução das ações e serviços de saúde. Para isso,

as NOB 01/93 e a 01/93 estabeleceram diferentes

condições de gestão.

A NOB 01/93 propôs a organi- zação das Comissões Interges-

tores Tripartite (CIT): criada em 1991, porém não operacionali-

zada, e a instituição da Bipartite (CIB). A CIT é composta parita-

riamente por representantes das três esferas de gestão: os

secretários estaduais de saúde são representados pelo Conse- lho Nacional de Secretários de

Saúde (CONASS) e os muni- cipais pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). A NOB

01/96 instituiu a Programação Pactuada e Integrada (PPI),

como forma de fortalecer a perspectiva de organização

regional da saúde. A PPI refere- se à programação das ações de assistência ambulatorial e

hospitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, reorganizando o

modelo de atenção e de gestão do SUS.

78 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste

Anos 80 Anos 90

1984 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 a 1998 1998

Convênio para execução das Ações Integra- das de Saúde (AIS), entre a União e o Estado do Ceará, em 07 de agosto.

Convênio de adesão do Es- tado do Ceará ao Programa de Desen- volvimento de Sistemas Unificados e Descentraliza- dos (SUDS).

Institu- ição do SUS no Brasil

Protocolo de Intenções cel- ebrado entre o Estado do Ceará, repre- sentado pela Secretaria Estadual da Saúde, e as prefeituras municipais, objetivando a municipaliza- ção da Saúde

Resolução 10/ CESAU/CE, de 11 de outubro de 1990. Até o ano de 1990, 73 municípios cearenses ha- viam aderido ao processo de munici- palização da Saúde.

Resolução 01/91/CESAU/ CE, de 27 de junho de 1991. Até o ano de 1991 existiam 83 municípios com serviços municipaliza- dos.

Mensagem Governamen- tal de 1992 informou 88 municípios com a Saúde municipal- izada; 113 com planos de Saúde; 116 Conselhos Municipais de Saúde criados e 103 Secretarias Municipais de Saúde estru- turadas.

Resolução 07/CESAU/ CE, de 29 de julho de 1993.

21 de maio: realização da primeira reunião da Comissão Interg- estores Bipartite do Ceará (CIB/ Ce).

Em janeiro de 1997, 148 municípios ha- viam aderido à municipaliza- ção da Saúde, segundo a NOB 01/93, 136 na condição de gestão incipiente e 12 na condição semi-plena.

Neste ano, a CIB passou a habilitar os municípios, conforme a NOB 01/96: 169 municípios, sendo 26 na Gestão Plena do Sistema Municipal e 143 na Gestão Plena da Atenção Básica

Resolução 05/ CESAU/ CE, de21 de dezembro de 1998, aprovando o documento “Diretrizes de Reorga- nização da Atenção e dos Serviços do Sistema Único de Saúde”.

AIS: fortal- eceram a integração da união, estados e mu- nicípios para real- ização dos serviços de saúde.

SUDS: incorpo- rou o ideário da Reforma Sanitária, fortalecendo a desconcen- tração para os estados e destes para municípios das ações de saúde, aumentando os repasses financeiros para estas instâncias.

SUS: Saúde como direito e dever do Estado

Protocolo de Intenções: es- tabeleceu que as Prefeituras Municipais deveriam assumir o compromisso de: estruturar as Secretarias Municipais de Saúde, a criar o Conselho e Fundo Munici- pal de Saúde e a elaborar seu Plano Municipal de Saúde.

Resolução 10: “regula- mentou o repasse de imóveis, com todos os seus acessórios, equipamen- tos e outros bens móveis, referentes aos Postos de Assistência Médica do INAMPS, para as Prefeituras Municipais que assinas- sem o Termo de Adesão ao Sistema Único de Saúde”.

Resolução 01: estabeleceu requisitos para a efetivação da municipaliza- ção das ações e serviços de saúde, destacando- se: elaboração de Plano Municipal de saúde, criação de Conselho e Fundo Munici- pal de Saúde e estruturação administrativa da Secretaria Municipal de Saúde.

Mensagem Governamen- tal: “docu- mento oficial emitido anualmente pelo Chefe do Poder Execu- tivo visando prestar contas das atividades desenvolvi- das no ano anterior”. (Vieira, 2006, p. 6)

Resolução 07: aprovou a proposta de ajustes à NOB 01/93, editada em maio de 1993, adequando o processo de descen- tralização às normas federais

As condições de gestão estabelecidas nas NOB 01/93 e 01/96, tanto para estados quanto para municípios, apresentavam diferentes prer- rogativas e responsabilidades frente ao desenvolvimento das ações e serviços de saúde. A ideia era de que o município assumisse cada vez mais sua condição de gestor do SUS. Em abril de 1999, dos 184 municípios cearenses, 177, 96%, haviam aderido a uma das formas de gestão proposta pela NOB 01/96, evidenciando a adesão municipal ao SUS.

O documento “Diretrizes de Reorganização da Atenção e dos Serviços do Sistema Único de Saúde” representou um marco no SUS do Ceará, apon- tando para a estratégia da re- gionalização como orientação técnico-política de organização do modelo de atenção à saúde. Desde 1998, o Ceará passou a ter microrregiões e macror- regiões de saúde

Quadro 1 - A municipalização da Saúde: alguns marcos histórico-institucionais no Ceará

Fonte: Elaboração da autora com base em Mota, 2007.

79 curso Promoção

da EquidadE no sus

Figura 4 – Distribuição da população do Ceará por habitante

São pequenos municípios que não têm como bancar, sozinhos, o conjunto de ações e servi- ços de saúde necessários à integralidade da assistência. Assim, é preciso construir um modelo de atenção à saúde que responda às necessidades em saúde das pessoas seja no local de sua residência ou em outro.

Mas como fazer isso? Como organizar os serviços de saúde no município e, ainda, em arti- culação com outros municípios? O caminho para implantação do SUS, aprendido e percorrido, precisou ser revisto. A descentralização com ênfase na municipalização esgotou-se como pro- cesso técnico capaz de responder ao desafio da universalidade e da integralidade.

Hartz & Contandriopoulos (2004) afirmam que o:

conceito de integralidade remete, portanto, obrigatoriamente, ao de integração de ser- viços por meio de redes assistenciais, reconhecendo a interdependência dos atores e organizações, em face da constatação de que nenhuma delas dispõe da totalidade dos recursos e competências necessários para a solução dos problemas de saúde de uma população em seus diversos ciclos de vida (p. 5331).

Isso porque, como já vimos, um município de pequeno porte populacional, não dispõe de recursos suficientes para dar conta dos objetivos almejados pelo SUS, reiterando a necessida- de da descentralização, porém sob a perspectiva da regionalização da saúde.

Regionalização da Saúde A estratégia da

regionalização se constitui como um

processo técnico-político e administrativo que fortalece a formação de redes de atenção

à saúde orientadas por meio de diretrizes

como: hierarquização de serviços de saúde segundo

níveis de densidade tecnológica crescente;

interdependência e complementaridade

entre municípios e a incorporação das

diversidades territoriais em seus contextos

político, social, econômico, ambiental, cultural,

epidemiológico e assistencial.

POPULAÇÃO ABSOLUTA 2010

Fonte: Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará. Disponível em: http://www2.ipece.ce.gov.br/atlas/capitulo2/21/2130.htm

De 4.165 a 20.000 De 20.001 a 50.000 De 50.001 a 100.000 De 100.001 a 300.000 De 300.001 a 2.447.409

Legenda Sede Municipal

(92) (59) (25) (06) (02)

Classes nº de Habitantes nº de Municípios

Mauriti Brejo Santo

Porteiras

Jati

Penaforte

Jardim

Barbalha Abaiara

Milagres

Barro

Aurora

Missão Velha

Opaumirim

Baixio

Umari

Icó

Lavras da Mangabeira

Caririaçu

Juazeiro do Norte

Grangeiro

Crato Santana do CaririAraripe

Salitre

Campos Sales

Potengi

Assaré

Nova Olinda

Alteneira

Farias Brito

Tarrafa

Antonina do Norte

Aiuaba

Parambu

Saboeiro

Arneiroz

Tauá

Catarina Catarina

Acopiara

Jucás Iguatu

Várzea Alegre

Cariús

Quixelô Orós

Solonópole

Jaguaribe Pereiro

Ererê

Potiretama

Alto Santo

Iracema

Jaguaribara

Jaguaretama

Dep. Irapuan Pinheiro

MombaçaQuiterianópolis

Novo Oriente Independência

Crateús

Pedra Branca

Piquet Carneiro

Senador Pompeu

Milhã

Quixeramobim

Boa Viagem

Quixadá

Morada Nova S. João do Jaguaribe

Tabuleiro do Norte

Limoeiro do Norte

Quixeré

Banabuiú

MadalenaMonsenhor Tabosa Tamboril

Catunda

Ipaporanga

Poranga Ararendá

Ipueiras Nova Russas

Sta. Quitéria

Hidrolândia

Itatira

Canindé

Choró

Itaíúna

Ibaretama

Ibicuitinga Russas Jaguaruana

Palhano Itaiçaba

Aracati

Icapuí

Fortim

Beberibe

Cascavel

Ocara AracoiabaCapistrano

Aratuba

Paramoti

General Sampaio

Tejuçuoca

Mulungu

Guaramiranga

Caridade Pacoti

Palmárcia

Maranguape

FortalezaCaucaia

Maracanaú

Itaitinga

Pacatuba Aquiraz Eusébio

Pindoretama

Irauçuba

Sobral

Forquilha

GoaírasCariré

Varjota

Pires Carneiro

Ipú Croatá

Guaraciaba do Norte

Carnaubal

São Benedito Graça

Reriutaba

Ibiapina Pacujá

Mucambo Ubajara

Tianguá Frecheirinha

Coreaú Alcântaras

Viçosa do Ceará

Granja

Chavel

Barroquinha Camocim

Moraújo

Uruóca

Martinópole

Senador Sá Massapê

Meruoca

Santana do Acaraú

Marco

Bela Cruz

Cruz

Morrinhos

Miraíma

Itarema

Amontada

Acaraú

Trairi Itapipoca

Itapajé

Uruburetama Tururu

Umirim São Luís do Curu

Paraipaba

Paracuru

S.Gonçalo do Amarante

Baturité Barreira Chorozinho Pacajus

Horizonte

Redenção

Apuiarés

Pentecoste

Guaiuaba

Aracape

80 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste

3. Os caminhos do SUS no Ceará: construindo o modelo de atenção à saúde regionalizado

Você se lembra que, no quadro 1, falamos sobre a aprovação do documento Diretrizes de Reorganização da Atenção e dos Serviços do Sistema Único de Saúde, em 1998, pelo Conselho Estadual de Saúde (CESAU)? Se você voltar ao quadro 1, observará que antes da NOAS 01/2001, ainda em 1997, a Secretaria da Saúde do Ceará, juntamente com as Secretarias Municipais de Saúde, iniciou a construção do modelo de atenção à saúde regionalizado.

A reorganização dos serviços de saúde, segundo orientações estabelecidas nesse documento, reafirmou os princípios e diretrizes do SUS, fortaleceu a organização da atenção secundária, com base em estudos de fluxo de atendimento de usuários e usuárias, estruturou o desenho de um sistema de referência e contrarreferência e orientou-se pela economia de escala. (LOPES, 2007).

Em 1998, o modelo de atenção à saúde do Ceará foi configurado por 20 (vinte) microrre- giões e 3 (três) macrorregiões de saúde. Os critérios utilizados para delimitar essas micror- regiões, e depois as Regiões de Saúde,no Plano de Desenvolvimento Regional de 2011, foram:

• Malha viária; • Proximidade dos municípios; • Deslocamento da população aos serviços de saúde; • Capacidade máxima dos serviços de saúde existente nos municípios; • Disposição política para pactuação.

De 1998 a 2001, houve uma redefinição das microrregiões de saúde e o modelo regiona- lizado do estado passou a ter 21 microrregiões. Nesse mesmo período, a Secretaria da Saúde do Ceará reestruturou-se administrativamente, passando de 14 Departamentos Regionais de Saúde para 21 Coordenadorias Regionais de Saúde (CRES). Cada microrregião de saúde pas- soua dispor de uma CRES. O projeto de reforma administrativa do estado seguia em coerência com a política de saúde regionalizada.

Em 2001, a Secretaria da Saúde do Estado do Ceará coordenou à adequação do modelo de atenção à saúde em construção ao estabelecido pela NOAS, elaborando, nesse mesmo ano, o Pla- no Diretor de Regionalização (PDR). O PDR de 2001 estabeleceu um modelo de atenção à saúde composto por 96 Módulos Assistenciais, 21 Microrregiões de Saúde e três Macrorregiões de Saúde.

A ideia de que a regionalização da saúde pudesse responder ao desafio da integralidade da assistência mostrou sérias dificuldades de operacionalização. A excessiva normatividade das duas NOAS contribuiu para a burocratização e fragmentação da atenção à saúde no Ceará, dificultando o acesso da população aos serviços de saúde.

SaiBa MaiS Um pouco sobre as NOAS A NOAS 01/2001 teve como objetivo central fortalecer a regionalização da saúde, reconhecendo a territorialidade como fundamental para a identificação das neces- sidades em saúde e para a constituição de sistemas funcionais de saúde, não neces- sariamente restritos a abrangência geográfica de um município. Trouxe a ideia de Microrregiões de Saúde. As Microrregiões de Saúde seriam forma- das por um conjunto de municípios, que poderiam contemplar um ou mais módu- los assistenciais, onde seria eleito, segundo capacidade instalada, o município-sede

Regionalização da Saúde O Ceará implantou as Comissões Intergestores Bipartite Microrregionais, em 2000, antes do Pacto pela Saúde que, em 2006, instituiu os chamados Cole- giados de Gestão Regional (CGR), posteriormente denominados de Comissão Intergestores Regional (CIR), quando da publicação do Decreto nº 7.508/2011.

Microrregiões de Saúde “São espaços territoriais compostos por um conjunto de municípios com forte sentimento de integração e interdependência, com vontade política para pactu- arem na busca de soluções para problemas comuns, na área da saúde”.

Macrorregiões de Saúde “São formadas por um conjunto de microrregiões que convergem para os polos terciários de Forta- leza, Sobral e Cariri [mais recentemente foi instituída a macrorregião do Sertão Central]. A atenção terciária é constituída por serviços ambulatoriais e hospita- lares especializados de alta complexidade e alto custo, tais como serviços de urgência e emergência, atenção à gestante de alto risco, cardiologia, oncolo- gia, neurologia e atenção ao paciente grave. Garante o acesso à quimiotera- pia, radioterapia, terapia renal substitutiva, exames hemodinâmicos, medicina nuclear, radiologia inter- vencionista e exames de diagnose de maior comple- xidade. Assegura também tratamento intensivo, como serviços de urgên- cias clínicas e cirúrgicas e, traumatologia e ortopedia proveniente de traumas, nas 24 horas”. Disponível em: saude.ce.gov.br/index.

php/regionalizacao

81 curso Promoção

da EquidadE no sus

apto a realizar serviços de saúde de média complexidade para todos os municípios agrupados naquele módulo. Apresentou, ainda, o conceito de município-polo que deveria ser referência para os municípios em qualquer nível de atenção à saúde, principalmente no tocante aos serviços de alta densidade tecnológica hospitalar e ambulatorial. Deu ênfase ao planejamento integrado regional com a criação do Plano de Desenvolvi- mento Regional (PDR), do Plano de Diretor de Investimento (PDI) e manutenção da PPI. Apesar da potencialidade de indução organizativa de modelos de saúde regionali- zados, ambas as NOAS (01/2001 e 01/2002) mostraram-se excessivamente norma- tivas, não possibilitando adequações necessárias às realidades locais e regionais.

4. Governança e Processo de Trabalho Intermunicipal: o desafio da gestão e do fazer coletivo em saúde

A Comissão Intergestores Bipartite (CIB), inclusive no âmbito das microrregiões de saú- de, foi o espaço de governança do SUS priorizado quando da operacionalização das NOB e das NOAS. A governança refere-se a estruturas e processos que possam contribuir para o fortalecimento da natureza democrática da sociedade e de seus componentes e para o estabelecimento de processos decisórios democráticos. (FELDMAN & KHADEMIAN, 2002; apud DENIS et al, 2008).

É determinada pela capacidade dos atores integrantes da política de construir um quadro institucional estável que favoreça: a) a participação e negociação de uma ampla gama de atores; b) a administração de conflitos e o estabelecimento de relações cooperativas entre atores (gover- nos, organizações e cidadãos); c) o estabelecimento de uma ação coordenada, direção ou rumo voltado para a consecução de metas e objetivos definidos e acordados (LIMA & VIANA, 2011).

Conforme Andrade (2012),

a governança: abrange as instituições governamentais, mas implica também mecanis- mos informais de caráter não governamental, os quais fazem com que as pessoas e as organizações dentro de sua área de atuação tenham uma conduta determinada, satisfaçam suas necessidades e respondam às suas demandas.

No desenho institucional do SUS, à luz das Leis nº 8.080 e 8.142, destacamos o significativo espaço de governança que são os Conselhos de Saúde, que ampliam a base de condução, controle e participação social na construção e desenvolvimento das políticas de saúde, poten- cializando o exercício democrático da cidadania.

O Decreto nº 7.508 trouxe a constituição das Comissões Integestores Regional (CIR) em substituição aos chamados Colegiados de Gestão Regional instituídos pelo Pacto pela Saúde em 2006. A CIR é o espaço de governança do SUS dos gestores municipais que integram de- terminada Região de Saúde, juntamente com os representantes do estado naquela Região.

Mas a formalização de espaços de participação e controle social também no âmbito regional, incluindo os representantes dos movimentos sociais e usuários e trabalhadores de saúde ainda é um desafio!

No Ceará, embora não existam formalmente os Conselhos Regionais de Saúde, as Regiões de Saúde contam com o funcionamento do Fórum de Conselheiros Regionais de Saúde. Os

A Escola de Saúde Pública do Ceará (ESP/CE) foi

instituída em 1993, pela Lei nº 12.140, publicada no

Diário Oficial do Estado, em 22 de julho de 1993.

Sua criação foi decorrente das necessidades de

formação e qualificação dos trabalhadores e gestores

do SUS, considerando a municipalização da saúde

que vinha acontecendo no estado desde a implantação

do SUS em 1988. A ESP/CEtem como missão

“Promover a formação e educação permanente,

pesquisa e extensão na área da Saúde, na busca de ino-

vação e produção tecnológi- ca, a partir das necessidades sociais e do SUS, integrando ensino-serviço-comunidade,

formando redes colabo- rativas e fortalecendo o

sistema saúde-escola”. No SUS do Ceará, a ESP

cumpre o importante papel de ordenar a formação de recursos humanos para a

saúde, previsto no arti- go 200, da Constituição

Federal. Em seus 20 anos de existência, já possibilitou

a participação de 93.000 trabalhadores de saúde

em cursos e processos de educação permanente.

Atualmente, seu grande desafio é aproximar suas

ações de educação perma- nente dos trabalhadores que residem e atuam no

interior do estado. Vários cursos já estão sendo des- centralizados nas macror-

regiões e Regiões de Saúde do SUS do Ceará.

Para saber mais, acesse: http://www.esp.ce.gov.br

saúde.

82 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste

Fóruns Regionais reúnem representantes dos Conselhos Municipais de Saúde de cada municí- pio que integra determinada Região de Saúde para discutir os problemas de saúde da Região.

PaRa REFLETiR Você, como trabalhador de saúde, usuário ou conselheiro já participou de alguma reunião do Fórum de Conselheiros Regional da sua Região de Saúde? Ou da CIB? Ou da CIR? Vá até a Secretaria de Saúde do seu município e procure saber como o Fórum e as instâncias intergestores funcionam, quais são os assuntos discutidos e pactuados. Exerça o seu direito de participar da governança do SUS!

A governança entre os gestores do SUS é suficiente para dar conta de um pro- cesso de trabalho em saúde que envolve mais de um município? O funcionamento de um modelo de atenção à saúde regionalizadorequer também a organização de um processo de trabalho em saúde intermunicipal, por envolver a pactuação de responsabilidades sobre o que cada município irá prestar em termos de serviços de saúde.

O Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde (COAP) é o acordo de celebração de compromissos, onde cada gestor, de uma dada Região de Saúde, estabelece suas responsabi- lidades em prol da garantia da integralidade da assistência. Para isso, devem ser respeitadas as condições e as possibilidades de cada município. Não se pode exigir que um município de pequeno porte dê conta de serviços de alta densidade tecnológica, por exemplo.

Mas, para que os compromissos estabelecidos no COAP sejam materializados em ações e serviços de saúde, efetivamente,prestados à população local ou referenciada, é preciso que os trabalhadores de saúde também participem de sua elaboração e execução!

Os trabalhadores de saúde precisam compartilhar e protagonizar esse processo juntamen- te com os gestores do SUS. Porque é no “ato vivo” da produção do cuidado em saúde que o novo tem potência para surgir. E a produção do cuidado é feita pelos trabalhadores de saúde.

A figura 5 representa o fluxo dos usuários do SUS, entre municípios circunvizinhos, de di- ferentes portes populacionais e capacidade técnica e material instalada. O cuidado integral à saúde só será garantido se houver a construção de um processo de trabalho intermunicipal, com a participação de todos os atores integrantes do SUS. No processo de trabalho intermuni- cipal é fundamental a vivência de um planejamento integrado regional que aponte as necessi- dades em saúde da população e aporte os recursos fundamentais ao seu atendimento integral.

A política de regionali- zação da saúde, por meio da materialidade do COAP, nas Regiões de Saúde, deve promover um padrão de equidade regional entre os municípios, que assegure o direito integral à saúde da população.

83 curso Promoção

da EquidadE no sus

Figura 5 – Representação do processo de trabalho intermunicipal: promovendo o cuidado integral em saúde regionalizado

PaRa REFLETiR No seu município são realizados todos os serviços de saúde que a população pre- cisa? Como é garantido o acesso aos serviços de saúde que não existem no mu- nicípio? Como você pode ajudar a construir um processo de trabalho em saúde intermunicipal ou em rede, que fortaleça a integralidade da saúde?

5. Pacto pela Saúde e Decreto nº 7.508: fortalecimento da gestão interfederativa no SUS do Ceará

Com a edição do Pacto pela Saúde e do Decreto Presidencial nº 7508, a regionalização passa a ser compreendida não somente como um processo técnico, mas, fundamentalmente, político, implicando a pactuaçãoentre os entes federados. O Pacto pela Saúde inaugurou um novo momento de proposição em torno da organização do SUS, possibilitando autonomia para que os estados, juntamente com seus municípios, organizassem regionalmente o Sistema.

Pacto pela Saúde

Portaria nº 399/GM de 22 de fevereiro de 2006

(Divulga o Pacto pela Saúde 2006 - Consolida-

ção do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais

do Referido Pacto). Disponível em: dtr2001.

saude.gov.br/sas/PORTARIAS/ Port2006/GM/GM-399.htm

Decreto nº 7.508/28 de junho de 2011 (Regula-

menta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990).

Disponível em: planalto. gov.br/ccivil_03/_ato2011-

2014/2011/decreto/D7508. htm

PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE INTERMUNICIPAL

USUÁRIOS E USUÁRIAS. TRABALHADORES E TRABALHADORAS DE SAÚDE E GESTORES E GESTORAS DO SUS

MUNICÍPIO SEDE OU POLO

MICROREGIÃO DE SAÚDE (OU REGIÃO DE SAÚDE)

USUÁRIOS E USUÁRIA DO SUS

USUÁRIOS E USUÁRIA DO SUS

CUIDADO INTEGRAL DA SAÚDE

MUNICÍPIO C MUNICÍPIO D

MUNICÍPIO A MUNICÍPIO B

Fonte: Elaborado pela autora.

84 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste

Em 2006, houve no Ceará, um processo de adequação do PDR de 2001 às diretrizes ope- racionais estabelecidas pelo Pacto pela Saúde. Mais do que uma readequação, as orientações do Pacto pela Saúde possibilitaram ao estado retomar o eixo de organização proposto pelo documento Diretrizes de Reorganização da Atenção e dos Serviços do Sistema Único de Saúde. O PDR de 2006, ao contrário do de 2001, previu a necessidade de expansão da rede de serviços de saúde. O modelo de atenção à saúde foi configurado por 22 microrregiões de saúde e 3 macrorregionais e 27 municípios polos.

Em 2010, no Ceará, houve a atualização do PDR de 2006, não por indução de alguma nor- ma nacional, mas por necessidade de inclusão dos objetivos do Projeto de Expansão de Rede Especializada no Interior do estado. Por meio desse projeto operacionalizava-se a ampliação da rede especializada ambulatorial e hospitalar no interior cearense, ainda em execução.

Em 2011, iniciou-se uma movimentação no estado de discussão política e técnica sobre os dispositivos propostos pelo Decreto nº 7.508, culminando em 2012, com a assinatura do COAP. Durante o segundo semestre de 2012, das 22 Regiões de Saúde existentes no estado, 20 mobilizaram-se para assinar o COAP, por meio de seus representantes municipais (prefeitos e secretários municipais de Saúde), estadual (governador e secretário estadual da Saúde) e federal (ministro da Saúde). Deixaram de assinar o COAP, as Regiões de Fortaleza e Iguatu.

Ambos os instrumentos, o Pacto pela Saúde e o Decreto nº 7508, apontam para o estabe- lecimento de um novo contexto normativo que fortalece a articulação federativa, o funciona- mento sistêmico e integrado do Sistema, por meio das Regiões de Saúde e das Redes de Aten- ção à Saúde. A descentralização e a regionalização da saúde, neste novo cenário, passam a implicar mais fortemente processos de distribuição e reposicionamento de poder, principalmente no âmbito regional.

Para Fleury & Ouverney (2007),

o modelo de: sistema único de saúde com gestão compartilhada tem sido considera- do uma inovação político-administrativa que transcende o nível setorial, configuran- do um novo modelo de pacto federativo, compatível com o federalismo descentrali- zado, porém orgânico (p. 117).

O caminho percorrido, até então, aponta avanços importantes no tocante a instituciona- lidade do SUS. Mas, por outro lado, nos faz reconhecer também os muitos desafios que per- meiam o seu dia a dia e a garantia plena do direito à saúde.

6. Regiões e Redes de Atenção à Saúde: potencialidades do SUS no Ceará

O modelo de atenção à saúde do Ceará dispõe, atualmente, de 22 Regiões de Saúde: For- taleza, Caucaia, Maracanaú, Baturité, Canindé, Itapipoca, Aracati, Quixadá, Russas, Limoeiro do Norte, Sobral, Acaraú, Tianguá, Tauá, Crateús, Camocim, Icó, Iguatu, Brejo Santo, Crato, Juazeiro do Norte e Cascavel. Completando o desenho estadual, temos quatro Macrorregiões de Saúde: Fortaleza, Sertão Central, Sobral e Cariri. O quadro 2 mostra as Regiões de Saúde nas suas respectivas macrorregiões.

O Decreto nº 7.508 institui o conceito de Região de Saúde como “um espaço geográfico contínuo cons- tituído por agrupamento de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transpor- tes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamen- to e a execução de ações e serviços de saúde” (Brasil 2011).

85 curso Promoção

da EquidadE no sus

Uma das formas de organização do modelo de atenção à saúde é a estruturação de redes de atenção à saúde por sua potencialidade em integrar serviços localizados em diferentes territórios. O Ministério da Saúde, por meio da Portaria Federal nº 4.279/2010, de 30 de dezembro de 2010, estabelece as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS. Segundo esta portaria as Redes de Atenção à Saúde são definidas como: “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”. (Brasil, 2010).

Como forma de induzir a organização dos serviços de saúde em redes de atenção, nas Regiões de Saúde, o Ministério da Saúde, durante os anos de 2011 a 2013, editou uma série de portarias, instituindo e orientando a construção de Redes Temáticas.

Hoje, o modelo de atenção à saúde do Ceará inclui o desenho dessas cinco Redes Temá- ticas. Os movimentos de pactuação e organização dessas Redes vem se dando nas reuniões

Para ver os mapas de cada Região de Saúde

acesse: http://www. saude.ce.gov.br/index.

php/regionalizacao

Refletindo sobre: Na descentralização da

saúde, com ênfase na re- gionalização, é fundamen- tal planejarmos a estrutu- ração de equipamentos e

de serviços de saúde, de modo a

aproximá-los do cidadão. Quais são as ações e os

serviços de saúde que estão disponíveis pelo SUS

no seu município, Região de Saúde e Macrorregião?

Há uma lógica na estru- turação desses serviços?

Como se dá o acesso a esses serviços de saúde,

inclusive quando você precisa acessá-los

em outro município?

Portaria Federal nº 4.279/2010. Disponível em:

bvsms.saude.gov.br/bvs/ saudelegis/gm/2010/

prt4279_30_12_2010.html

Quadro 2 –Macrorregiões e Regiões de Saúde no Ceará

Macror- região de

saúde

Região de saúde

Municípios População

FORTALEZA

Fortaleza Aquiraz, Eusébio, Fortaleza e Itaitinga 2.659.466

Caucaia Apuiarés, Caucaia, General Sampaio, Itapagé, Paracuru,Paraipaba, Pentecoste, São Gonçalo do Amarante, São Luiz do Curu e Tejussuoca

579.833

Maracanaú Acarape, Barreira,Guaiuba, Maracanaú, Maranguape, Pacatuba, Palmácia e Redenção 505.469

Baturité Aracoiaba, Aratuba, Baturite, Capistrano, Guaramiranga, Itapiúna, Mulungu e Pacoti 134.586

Itapipoca Amontada, Itapipoca, Miraíma, Trairí, Tururu, Umirim e Uruburetama 279.227

Aracati Aracati, Fortim, Icapuí e Itaiçaba 111.770

Russas Jaguaretama, Jaguaruana, Morada Nova, Palhano e Russas 192.861

Limoeiro do Norte

Alto Santo, Ererê, Iracema,Jaguaribara, Jaguaribe Limoeiro do Norte,Pereiro, Potiretama,Quixeré, São João do Jaguaribe e Tabuleiro do Norte

218.598

Cascavel Cascavel, Pacajús, Beberibe, Chorozinho, Ocara, Horizonte e Pindoretama 303.373

subTotal 64 4.985.183

SOBRAL

Sobral Alcântaras, Cariré, Catunda, Coreaú, Forquilha, Frecheirinha, Graça, Groaíras, Hidrolândia, Ipu, Irauçuba, Massapê, Meruoca, Moraújo, Mucambo, Pacujá, Pires Ferreira, Reriutaba, Santa Quitéria, Santana do Acaraú, Senador Sá, Sobral, Uruoca e Varjota

618.044

Acaraú Acaraú, Bela Cruz, Cruz, Itarema, Jijoca de Jericoacoara, Marco e Morrinhos 215.753

Tianguá Carnaubal, Croatá, Guaraciaba do Norte, Ibiapina, São Benedito, Tianguá, Ubajara e Viçosa do Ceará 300.736

Crateús Ararenda, Crateús, Independência, Ipaporanga, Ipueiras, Monsenhor Tabosa, Nova Russas, Novo Oriente, Poranga, Quiterianópolese Tamboril

291.623

Camocim Barroquinha, Camocim, Chaval, Granja e Martinópole 151.100

subTotal 55 1.577.256

CARIRI

Icó Baixio, Cedro, Icó, Ipaumirim, Lavras da Mangabeira, Orós, Umari 168.603

Iguatu Acopiara, Cariús, Catarina, Iguatu, Irapuan Pinheiro, Jucás, Mombaça, Piquet Carneiro, Quixelô e Saboeiro 310.211

Brejo Santo Abaiara, Aurora, Barro, Brejo Santo, Jati, Mauriti, Milagres, Penafortee Porteiras 207.375

Crato Altaneira, Antonina do Norte, Araripe, Assaré, Campos Sales, Crato, Farias Brito, Nova Olinda, Potengi, Salitre, Santana do Cariri, Tarrafas e Várzea Alegre

332.794

Juazeiro do Norte

Barbalha, Caririaçu, Granjeiro, Jardim, Juazeiro do Norte e Missão Velha 404.505

subTotal 45 1.423.488

SERTÃO CENTRAL

Canindé Boa Viagem, Canindé, Caridade, Itatira, Madalena eParamoti 198.061

Quixadá Banabuiu, Choró, Ibaretama, Ibicuitinga, Milhã, Pedra Branca, Quixadá, Quixeramobim, Senador Pompeu e Solonópole

310.415

Tauá Aiuaba, Arneiroz, Parambu e Tauá 111.602

subTotal 20 620.078

TOTAL GERAL 184 8.606.005

Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará

86 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste

da CIR (Comissão Intergestores Regional), entre os gestores municipais e o estadual. É no fórum da CIR, de cada uma das Regiões de Saúde, onde são pactuados os “sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão” de cada Rede.

Além da CIR, os Conselhos Municipais de Saúde devem também discutir e aprovar o de- senho da Rede Temática, contemplando as responsabilidades municipais, os investimentos necessários, entre outros. E, finalmente, o Conselho Estadual de Saúde deve aprovar o Plano Estadual de cada Rede Temática para posterior execução.

Para melhor compreensão, vamos tomar como exemplo a Rede Cegonha. A figura 6 traz a identificação no mapa do Ceará das Redes Cegonhas implantadas. Se você observar, as redes são desenhadas por dentro dos território das Regiões de Saúde.

Quando há insuficiência tecnológica na Região de Saúde para garantir todas as ações e serviços de saúde necessários à integralidade da assistência da gestante e da criança, a Rede pode configurar-se em mais de uma Região de Saúde, como é o caso, por exemplo, de Russas, Aracati e Limoeiro do Norte.

Mas como é mesmo o desenho de uma Rede Cegonha? O que os municípios que compõem a Região de Saúde devem fazer? A figura 7 apresenta o desenho da Rede Cego- nha de três Regiões de Saúde e identifica as ações e os serviços de saúde que deverão ser pres- tados por cada município, conforme sua capacidade e recursos existentes, ou programados para serem adquiridos em determinado prazo. Ou seja, o exercício de montagem de uma Rede Temática, ou de um desenho de Rede de Atenção à Saúde, não necessariamente temático, deve ser planejado para que todos vejam o que já existe e o que precisa vir a existir em termos de serviços para garantia da integralidade na Região ou nas Regiões de Saúde envolvidas na construção de determinada Rede.

Conheça as portarias que instituem as Redes Temáticas: Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011 e Portaria n.º 2351, de 5 de outubro de2011:Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde ‐ SUS ‐ a Rede Cegonha.

Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011: Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS).

Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011: Institui a Rede de Atenção Psicos- social para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras dro- gas, no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Portaria nº 793, de 24 de abril de 2012: Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Portaria nº 252, de 19 de fevereiro de 2013: Institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Para obter mais infor- mações sobre as Redes Temáticas do Ceará, acesse o Plano Estadual de Saúde do Ceará. Disponível em:http://www. saude.ce.gov.br/index.php/ politicas-de-saude/compro- missos/plano-estadual-da- saude

Figura 6 – Redes Cegonhas do Estado do Ceará

Fonte: Plano Estadual de Estruturação da Rede Cegonha no Ceará, 2012 – 2014.

REDE CEGonHA Do CEARÁ

Rede Cegonha Fortaleza - Cascavel Rede Cegonha Caucaia Rede Cegonha Maracanaú - Baturité Rede Cegonha Canindé - Tauá Rede Cegonha Itapipoca Rede Cegonha Quixadá Rede Cegonha Sobral Rede Cegonha Russas-Aracati-Limoeiro do Norte Rede Cegonha Acaraú Rede Cegonha Tianguá Rede Cegonha Crateús Rede Cegonha Camocim Rede Cegonha Icó Rede Cegonha Iguatu Rede Cegonha Brejo Santo Rede Cegonha Crato Rede Cegonha Juazeiro do Norte

Mauriti Brejo Santo

Porteiras

Jati

Penaforte

Jardim

Barbalha Abaiara

Milagres

Barro

Aurora

Missão Velha

Opaumirim

Baixio

Umari

Icó

Lavras da Mangabeira

Caririaçu

Juazeiro do Norte

Grangeiro

Crato Santana do CaririAraripe

Salitre

Campos Sales

Potengi

Assaré

Nova Olinda

Alteneira

Farias Brito

Tarrafa

Antonina do Norte

Aiuaba

Parambu

Saboeiro

Arneiroz

Tauá

Catarina Catarina

Acopiara

Jucás Iguatu

Várzea Alegre

Cariús

Quixelô Orós

Solonópole

Jaguaribe Pereiro

Ererê

Potiretama

Alto Santo

Iracema

Jaguaribara

Jaguaretama

Dep. Irapuan Pinheiro

MombaçaQuiterianópolis

Novo Oriente Independência

Crateús

Pedra Branca

Piquet Carneiro

Senador Pompeu

Milhã

Quixeramobim

Boa Viagem

Quixadá

Morada Nova S. João do Jaguaribe

Tabuleiro do Norte

Limoeiro do Norte

Quixeré

Banabuiú

MadalenaMonsenhor Tabosa Tamboril

Catunda

Ipaporanga

Poranga Ararendá

Ipueiras Nova Russas

Sta. Quitéria

Hidrolândia

Itatira

Canindé

Choró

Itaíúna

Ibaretama

Ibicuitinga Russas Jaguaruana

Palhano Itaiçaba

Aracati

Icapuí

Fortim

Beberibe

Cascavel

Ocara AracoiabaCapistrano

Aratuba

Paramoti

General Sampaio

Tejuçuoca

Mulungu

Guaramiranga

Caridade Pacoti

Palmárcia

Maranguape

FortalezaCaucaia

Maracanaú

Itaitinga

Pacatuba Aquiraz Eusébio

Pindoretama

Irauçuba

Sobral

Forquilha

GoaírasCariré

Varjota

Pires Carneiro

Ipú Croatá

Guaraciaba do Norte

Carnaubal

São Benedito Graça

Reriutaba

Ibiapina Pacujá

Mucambo Ubajara

Tianguá Frecheirinha

Coreaú Alcântaras

Viçosa do Ceará

Granja

Chavel

Barroquinha Camocim

Moraújo

Uruóca

Martinópole

Senador Sá Massapê

Meruoca

Santana do Acaraú

Marco

Bela Cruz

Cruz

Morrinhos

Miraíma

Itarema

Amontada

Acaraú

Trairi Itapipoca

Itapajé

Uruburetama Tururu

Umirim São Luís do Curu

Paraipaba

Paracuru

S.Gonçalo do Amarante

Baturité Barreira Chorozinho Pacajus

Horizonte

Redenção

Apuiarés

Pentecoste

Guaiuaba

Aracape

87 curso Promoção

da EquidadE no sus

PaRa REFLETiR Na constituição da Rede Cegonha de uma ou mais Regiões de Saúde, a gestante de um município que tem capacidade apenas para o atendimento de pré-natal de risco habitual, quando da situação de uma gestação de alto risco, deverá ter assegurado um transporte sanitário que a locomova para o município de referência na Rede Cegonha para atendimento de gestação de alto de risco. Na sua experiência pessoal, ou de alguém que você conhece, o transporte sanitário é garantido? A Rede funciona? O que você, como cidadão de direitos, pode fazer para que a Rede funcione? Tente discutir esta e outras situações que você e seus colegas de trabalho vivenciam. Somente a participação e a organização ativa dos cidadãos, trabalhadores, usuários e gestores do SUS pode mudar nossa realidade! Procure também conhecer a constituição das outras Redes Temáticas que funcionam na sua Região de Saúde.

Você se lembra quando falamos do “Projeto de Expansão de Rede Especializada no In- terior do Estado”, em desenvolvimento no Ceará? Trata-se de um projeto em execução que está ampliando a rede física pública de equipamentos de saúde de média e alta densidade tecnológica, tanto ambulatorial como hospitalar. A ideia é de que isso fortaleça as Regiões e as Macrorregiões de Saúde, de modo a garantir serviços de saúde mais próximos do local de residência do usuário e, assim, reduzindo os deslocamentos de atendimentos na cidade de Fortaleza.

Atualmente, encontramos algumas unidades de saúde que estão em processo de im- plantação, sendo que, parte destas, já inauguradas. No total, estão previstas a implantação de quatro Hospitais Macrorregionais (um em cada macrorregião de saúde); 21 Policlínicas de Saúde, 18 Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) e 32 Unidades de Pronto Aten- dimento em Saúde (UPAS).

Figura 7 – Rede Cegonha das Regiões de Saúde de Russas, Aracati e Limoeiro do Norte no Ceará

Para obter mais informações sobre as

novas Unidades de Saúde que já estão em

funcionamento no Ceará, acesse: http://www.

saude.ce.gov.br/index. php/onde-ficam-os-novos-

ceos-policlinicas-upas-e- hospitais.

Fonte: Coordenadoria Regional de Limoeiro do Norte

Munícípio População

Alto Santo 16.433

Ererê 6.881

Iracema 13.766

Jaguaribara 10.527

Jaguaribe 34.362

Limoeiro do Norte 56.774

Pereiro 15.798

Potiretama 6.153

Quixeré 19.608

S. João do Jaguaribe 7.843

Taboleiro do Norte 29.365

Aracati 69.771

Fortim 15.028

Icapuí 18.572

Itaiçaba 7.373

Jaguaretama 17.851

Jaguaruana 32.428

Morana Nova 61.886

Palhano 8.920

Russas 70.793

ToTAL 520.132

Aracati

Icapuí Itaiçaba

Palhano

Russas

Quixeré

Limoeiro do NorteMorada Nova

Jaguaretama

Jaguaribara

Jaguaribe

Alto Santo

Iracema Potirema

Ererê

Pereiro

São João do Jaguaribe Taboleiro

do Norte

Pré Natal de Risco Habitual Parto Risco Habitual Pré Natal de Alto Risco Parto de Alto Risco Casa da Gestante

Leito Canguru

UTI Adulto UTI Neo UCI Neo

Jaguaruana

Fortim

88 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste

PaRa REFLETiR O investimento planejado em equipamentos de saúde, segundo as necessidades em saúde da população é muito importante! Porém, não basta construir! É importante refletir sobre como será o processo de trabalho em saúde no equipamento cons- truído, na Região ou Macrorregião de Saúde a qual ele serve. Você se lembra do que dialogamos, logo no início deste fascículo, sobre a o uso de tecnologias (“leve, leve-dura e dura”) no processo de trabalho em saúde e suas implicações sobre o modelo de atenção à saúde? Um modelo de atenção à saúde não se refere tão somente à sua organização, mas também e, fundamentalmente, na forma como se dá o processo de trabalho em saúde. É no processo de trabalho em saúde que se dá o encontro entre os trabalhadores e os usuários dos serviços do SUS, momento em que se constrói, em “ato vivo” o cuidado em saúde, como nos ensina Merhy e Franco (2002) e Merhy (2003). Assim, reflita sobre como está sendo o atendimento nas novas unidades de saúde, como está sendo o acolhimento e o cuidado em saúde? E você, trabalhador de saúde, como está sendo o reconhecimento do seu trabalho?

7. As trilhas da Atenção Básica no SUS do Ceará: a estratégia saúde da família como ordenadora do acesso aos serviços de saúde na perspectiva da integralidade

Adentramos agora as trilhas da Atenção Básica à Saúde, ou Atenção Primária à Saúde, como é internacionalmente referida. Vejamos o texto abaixo, extraído da Política Nacional de Atenção Básica, aprovada por meio da Portaria nº 2.488, de 28 de outubro de 2011.

A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e con- dicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabi- lidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos.

89 curso Promoção

da EquidadE no sus

É desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, próxi- ma da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. A atenção básica considera o sujeito em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral.

Decreto nº 7.508 e a Portaria nº 2.488 colocam a Atenção Básica à Saúde como porta de entrada, centro de comunicação e ordenadora da Rede de Atenção à Saúde. Ou seja, os usuários do SUS acessam o Sistema por meio dos serviços de atenção básica, desenvolvidos pe- las equipes de saúde da família ou por outros trabalhadores que atuam nesse âmbito da atenção.

Como centro de comunicação, a Atenção Básica à Saúde, operada especialmente pelas equipes de saúde da família, deve responsabilizar-se pelo cuidado integral e contínuo do usu- ário, dialogando com os diferentes atores e pontos de atenção da rede, além da necessária relação com os setores fora da Saúde e com a comunidade.

Outro aspecto importante é o fato da Atenção Básica à Saúde, na condição de centro de comunicação e ordenadora da Rede de Atenção à Saúde, ter que desenvolver práticas de regulação não só sobre o cuidado prestado no seu âmbito de atenção, mas também pelos outros pontos de atenção da Rede.

A Atenção Básica à Saúde deve estar atenta para que o usuário tenha, de fato, acesso aos serviços de saúde que respondam às suas necessidades, organizando e acompanhan- do seu percurso por dentro da Rede de Atenção à Saúde em seus diferentes níveis de densidade tecnológica.

Mendes (2011) apresenta a figura 9, expressando o papel de centro comunicador da Aten- ção Primária à Saúde (APS) ou Atenção Básica à Saúde (ABS) na Rede de Atenção à Saúde.

Figura 8 – A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as Redes de Atenção à Saúde

ORGANIZAÇÃO PIRAMIDAL

ORGANIZAÇÃO EM REDE

REDES POLICÊNTRICAS HORIZONTAIS

RE LA

ÇÕ ES

V ET

IC AL

IZ AD

AS

Alta Compl.

Média Complexidade

Atenção Básica

APS

Fonte: MENDES, 2011, pg.84

90 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste

PaRa REFLETiR Juntamente com seu grupo de trabalho ou de amigos, reflita se as equipes de saúde da família estão exercendo seu papel de centro comunicador e ordenador da Rede de Atenção à Saúde? Quais são as dificuldades e as potencialidades encontradas para o cumprimento dessas responsabilidades? Quais as contribuições que os agen- tes comunitários de saúde (ACS) podem dar, considerando que esses trabalhadores representam o elo mais forte com as comunidades? Os ACS podem atuar no pro- cesso de trabalho em saúde como colaboradores na tarefa de acompanhamento do percurso do usuário nas redes de atenção à saúde, apoiando a continuidade do cuidado em saúde?

O Ceará foi o primeiro estado do Brasil a propor e a desenvolver o Programa Agentes Co- munitários de Saúde (PACS), antecedendo a implantação em âmbito nacional. Em 1987, a seca vinha queimando o Ceará, principalmente, o nosso sertão, há anos seguidos. Os anos 80 foram marcados por dois ciclos de seca, de 1980 a 1983 e 1987. Em 1987, a Taxa de Mortalidade Infan- til era altíssima, em torno de 120 mortes em menores de um ano a cada 1.000 nascidos vivos.

Objetivando superar a grave situação que estava ceifando a vida de tantas crianças, a Se- cretaria da Saúde do Estado do Ceará implantou o Programa de Emergência Contra a Seca, mais tarde denominado de "Programa Agentes Comunitários de Saúde" (PACS). Ele foi implan- tado nacionalmente em 1991, para as regiões Norte e Nordeste, sendo em 1994 estendido para todo o Brasil, pelo Ministério da Saúde.

Em abril de 1994, somando-se a iniciativa do PACS, houve a implantação do Programa Saúde da Família (PSF), pelo Ministério da Saúde, após experiência iniciada no município de Quixadá em 1993. Desde então, o Programa Saúde da Família vem sendo utilizado como estra- tégia única para organização da Atenção Básica à Saúde no Ceará, juntamente com o PACS. Ainda em 1994, 20 municípios cearenses haviam implantado a Estratégia Saúde da Família, contabilizando um total de 81 equipes.

Em dezembro de 2013, eram 2.016 equipes implantadas, com uma estimativa de cobertura populacional de 73,46%, correspondendo a uma população estimada de 6.322.367 habitantes, segundo dados da Secretaria da Saúde do Ceará. Isso totalizava 14.438 ACS integrados às equipes de saúde da família, apontando para uma estimativa de 81,94% de população coberta, representando 7.051.842 habitantes, segundo dados da Secretaria da Saúde do Ceará.

Ainda em dezembro de 2013, o Ceará apresentou um total de 1.392 equipes de saúde bucal na Modalidade I (equipe com cirurgião dentista e auxiliar em saúde bucal), 124 equipes na Modalidade II (acresce o técnico em saúde bucal). Nesse mesmo mês e ano, foram atestados o funcionamento de 145 Núcleos de Apoio à Saúde da Família Tipo 1 e 35 Tipo 2.

A figura 9 mostra o mapa do Brasil com a identificação das equipes de saúde da família, saúde bucal e agentes comunitários de saúde em agosto de 2011. Observamos que o Ceará, juntamente com outros estados brasileiros, tem equipes de saúde família, saúde bucal e ACS na totalidade de seus municípios.

Núcleo de apoio ao Saúde da Família O NASF deve ser constitu- ído por equipes compostas por profissionais de diferen- tes áreas de conhecimento, para atuarem em conjunto com os profissionais das Equipes Saúde da Família, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das Equipes de SF no qual o NASF está cadastrado. Existem duas modalida- des de NASF: o NASF 1 que deverá ser composto por no mínimo cinco das profissões de nível superior (psicólogo; assistente social; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoau- diólogo; profissional da educação física; nutricionis- ta; terapeuta ocupacional; médico ginecologista; médico homeopata; médico acupunturista; médico pediatra; e médico psiquia- tra) vinculado de 8 a 20 equipes Saúde da Família, e o NASF 2 que deverá ser composto por, no mínimo, três profissionais de nível superior de ocupações não- coincidentes (assistente social; profissional de edu- cação física; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólo- go; nutricionista; psicólogo; e terapeuta ocupacional), vinculado a, no mínimo, 3 equipes Saúde da Família. Disponível em: http://dab. saude.gov.br/nasf.php.

91 curso Promoção

da EquidadE no sus

Figura 9 - Mapa do Brasil com a identificação das equipes de Saúde da Família, saúde bucal e agentes comunitários de saúde – agosto de 2011

Figura 10 – Situação de cobertura populacional da Estratégia Saúde da Família no Brasil e estados, em 1998 e agosto de 2011.

A figura 10 mostra a evolução da adesão do estado do Ceará à Estratégia Saúde da Família, assim como dos demais estados no Brasil, excetuando, fortemente, a Região Norte.

n° EsF - 32.079 n° Municípios - 5.284

n° ACs - 248.521 n° Municípios - 5.391

n° EsB - 21.038 n° Municípios - 4.847

EsF/ACs/sB

EsF/ACs

ACs

sEM EsF, ACs E EsB

Fonte: Ministério da Saúde. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php

Fonte: Ministério da Saúde.Disponível em: http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php

0� 0 a 25� 25 a 50� 50 a 75� 75 a 100�

92 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste

PaRa REFLETiR Não basta ampliar o número de equipes Saúde da Família, Saúde Bucal ou dos NASF. É preciso que o processo de trabalho em saúde seja de fato orientado pelos princípios destacados na Política da Atenção Básica à Saúde, como a universali- dade, acessibilidade, vínculo, continuidade do cuidado, integralidade da atenção, responsabilização, humanização, equidade e participação social. Além disso, é FUNDAMENTAL que os trabalhadores da saúde tenham condições de trabalho. Reflita sobre como está sendo o processo de trabalho em saúde das equipes que atuam no seu local de residência. E você, trabalhador da saúde, como se sente construindo o SUS no Ceará?

8. Potencialidades e Desafios do SUS no Ceará: a garantia do Direito à Saúde

As trilhas dialogadas nos permitiram conhecer um pouco sobre o modelo de atenção à saúde regionalizado, incluindo alguns aspectos sobre a gestão interfederativa, a governança do SUS, as redes de atenção à saúde, a atenção básica à saúde e a importância da Estratégia Saúde da Família e do Programa Agente Comunitário de Saúde (PACS).

O SUS no Ceará avançou muito desde 1988. Entretanto, os desafios ainda são grandiosos para garantir a efetividade do DIREITO À SAÚDE dos cidadãos cearenses. Se formos refletir, to- das essas trilhas, que compõem algumas das muitas dimensões do SUS, apresentam-se como inovações e dispositivos potentes para superação de desafios como a universalidade do acesso integral, humanizado e equânime às ações e serviços de saúde.

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da EquidadE no sus

Os compromissos selados no COAP, pelos gestores, apontam perspectivas de uma cons- trução solidária e compartilhada do SUS no Ceará. Aprender a olhar não só para a população local, mas para todo e qualquer cidadão que acessa o SUS em um dado município ou Região de Saúde, é um exercício republicano.

Acima de tudo é praticar a alteridade, percebendo o outro como sujeito de direitos! É importante reforçar que o modelo de atenção à saúde, em desenvolvimento no Ceará,

só terá vida e saúde se for construído pelos trabalhadores do SUS quando do encontro com o usuário. É esse encontro que faz, ou não, brotar o cuidado em saúde.

Por isso, é fundamental a formação de uma rede de diálogo entre todos os que fa- zem o SUS no Ceará. Porque fazer valer o SUS é também vivenciar processos de subjeti- vação, onde cada um tenha a oportunidade de se ver e ver o outro e atuar como sujeitos produtores de atos de saúde.

Síntese do Fascículo Estamos finalizando nossa breve caminhada por algumas das trilhas do SUS no Ceará! Sabemos que muitas outras trilhas não puderam ser aqui percorridas. Mas você pode fazer

essa caminhada pelo SUS em nosso estado e conhecer mais, muito mais! Talvez, na sua caminhada, você perceba que ainda temos muitos desafios pela frente, e

iniquidades também! Mas se temos muitas iniquidades em saúde, temos também a força viva dos trabalhadores, gestores e usuários do SUS. Temos os movimentos e a participação social e comunitária, apontando que o SUS só se faz junto, no coletivo!

Então, vamos adiante!

94 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste

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Este fascículo é parte integrante do Curso

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FUNDAÇÃO DEMóCRITO ROCHA Av. Aguanambi, 282/A - Joaquim Távora - Fortaleza - Ceará CEP 60.055-402 Tel.: (85) 3255.6037 - 3255.6148 Fax: (85) 3255.6271 fundacaodemocritorocha.com.br fundacao@fdr.com.br uane@fdr.com.br

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