Placenta Prévia - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina
Kaka88
Kaka881 de julho de 2013

Placenta Prévia - Apostilas - Medicina, Notas de estudo de Medicina

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Apostilas de Medicina sobre o estudo da Placenta Prévia, Aspecto Clínicos, Diagnóstico, Clínico, Laboratorial, Migração Placentária, Conduta, Tática Cirúrgica.
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UNIVERSIDADE GAMA FILHO.

VICE-REITORIA ACADÊMICA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FARMÁCIA

Trabalho da Disciplina de Embriologia Tema: Placenta Prévia

Nome: Ana Carolina Correia Magalhães. Matrícula: 20041170148 Curso: Farmácia Período: Último CBM110 Turma:401 Data: 19/10/2009

RIO DE JANEIRO 2009

Referência bibliográfica MAGALHÃES, Ana Carolina Correia. Placenta prévia. 2009. Trabalho de Embriologia,

Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro.

Resumo

A placenta prévia é uma patologia onde a placenta implanta-se no colo do útero, isto é, no fundo do útero. Isso não é nada bom. É caracterizada por um sangramento vaginal indolor nas últimas 12 semanas de gestação, mas pode acontecer antes.

O posicionamento inadequado da placenta provoca sangramentos, afetando a oxigenação do bebê, colocando-o em perigo. Alguns fatores são motivos pelo desencadeamento da placenta prévia, entre as quais a idade materna avançada, multiparidade, curetagens repetidas, cirurgias uterinas e cesáreas anteriores aumentam o risco desta patologia. Estudos mostram que há um aumento na freqüência de placenta prévia entre as grávidas fumantes e que tal aumento está relacionado com o número de anos que a mulher fumou cigarros anteriormente. O diagnóstico dessa patologia é feita por meio do ultra-som e ajuda o médico a diferenciar a placenta prévia de um descolamento prematuro da placenta. Não há como preveni-la, mas o diagnóstico precoce pode evitar complicações. Se o sangramento for leve, a gestante terá de ficar de repouso absoluto internada no hospital. Quando o sangramento cessa, a mulher pode voltar a andar e até receber alta do hospital, se o acesso ao hospital for fácil. Quando o sangramento é intenso, pode ser necessária a realização de várias transfusões sangüíneas. Quase sempre se faz uma cesariana, pois se deixar o parto normal, a placenta tende-se a se desprender com muita antecipação e isso pode impedir o fornecimento de oxigênio ao feto. Caso não tenha riscos para a criança e para a mãe, a cesariana deve ser realizada o mais perto possível do fim da gravidez. O pré-natal é a melhor opção para que se tenha uma gravidez com saúde, evitando riscos

Sumário

1- Introdução 2- Desenvolvimento 2.2- Aspecto Clínicos 2.3-Diagnóstico 2.4-Clínico 2.5-Laboratorial 2.6-Migração Placentária 2.7-Conduta 2.8-Tática Cirúrgica 2.9-Conclusão 3.0-Referência Bibliográfica

Introdução

A incidência da placenta previa varia de acordo om a precisão diagnostica. De maneira geral ,sua freqüência relacionada ao número total de partos varia 0,5% a 1,27%, considerando-se apenas as placenta prévias como sintomatologia clínica.Quanto as variedade da placenta prévia ,as estatísticas são contraditórias e refletem ,na maioria das vezes ,falta de precisão na sua definição e identificação.considerando-se o momento do aparecimento da hemorragia, é mas frequente na gestação do que no parto.

Freqüência relacionada ao diagnostico ecografico o ovo que se implanta muito baixo na cavidade uterina desenvolve inicialmente a placenta muito proxima ao orificio interno do colo. A evolução pode determinar o abortamento dessa placenta, a migração para regiões fundicas (mais frquentemente), ou a permanencia nesse local determinando o aparecimento da placenta revia. Ecografias realizadas no incio da gestação têm revelado numero aumentado de placentas de inserção baixa, porém tal achado não deve ser motivo para preocupação,pois com o crescimento uterino existe grande tendencia de a placenta acompanhar esse desenvolvimento e localizar-se em porções mais altas , longe da cérvix.A possibilidade de retorno da placenta previa é em torno de 6%

Etiologia

Apesar de várias teorias de suposições, desconhece-se a real etiologia,, e sua patogeia é ainda muito controversa. Endométrio deficiente pode ser fator etiológico, eventos que danificam o revestimento interno do útero podem resultar em alterações deciduais. Incluem-se como faotres predisponentes cicatrizes uterinas, sinequias, endometrites, curetagens uterinas anteriores, leiomiomas, submucosos, multiparidade, adenomiose.

E, a partir de 1991, williams & cols.,confirmados por Handler & cols.(1994),tem insistido no aumento dessa patologia nas paientes tabagistas ,com numero significativos. Ananth & cols.(1997), apos estudo de metanalise reaizado nos EUA em outros paises ,analisaram estudos sobre placenta previa entre 1950 e 1996 e concluiram que há grande associação entre as cesáreas anteriores e os abortos induzidos e o subsequente desenvolvimentos de placenta prévia .

Afirmam ainda aumento do risco materno,proporcional ao numero de cesareas anteriores.Enfim,qualquer motivo que leve a defeito da vascularização de decidua ,alteração inflamatoria ou atrofica,demora na nidação,traumatismo do endometrio parece influenciar o local de implantação e alterar a fisiologia do segmento inferior,determinando uma placenta previa.

Anatomia patológica

A placenta prévia chega a ser irrelevante,no entanto ,serve para demonstrar que o sitio por ela escolhido (segmento inferior) não é o ideal e frequentemente predispoe a acidentes hemorrágicos. Consideraremos sob esta rubrica as anomalias da propria placenta e de sua inserção,as anomalias vasculares e do cordão, bem com as alterações parietais.

Anomalias da placenta

Freqüentemente, a placenta encontra-se alterada. Observam-se mais placentas marginadas, circunvaladas, membranaceas, fenestradas e lobos sucenturaidos. A placenta membranaceas pode ser intercenta fenestrada traduz o exagero da atrofia dos cotiledones, processo comum na placenta prévia.

A marginada pode ser igualmente explicada por má nutrição do leito endometrial, observando-se o desenvolvimento extracorial das vilosidades. Muitas malformações placentárias, com simultâneas anomalias de inserção do cordão e de distribuição dos vasos umbilicais, afetam o bem- estar fetak e interferem em seu crescimento e desenvolvimento (Myerscough, 1982).Neye (1978) encontrou ,nos casos fatais de placenta previa ,maior freqüência de necrose da decidua basal,trombose nas margens da placenta e hiperplasia venosa.

E, no feto, crescimento retardado e excessivo eritroblastose. Atribui a necrose e a trombose ao descolamento da placenta da parede uterina, e á hiperplasia vilosa e a excessiva eritropoiese, como resposta a hemorragia fetal.

Anomalias da inserção

A placenta prévia desenvolve-se geralmente associada ao acretismo, provavelmente porque os fatores que normalmente se opoem a invasão em profundidda das vilosidades se apresentam deficientes nas porções baixas do útero.

Anomalias do cordão e dos vasos Os cordões apresentam frequentemente, inserção marginal ou velamentosa e vasa prévia.

Alterações parietais

A idade e as gestações que se sucedem, impedindo a completa regeração local,provocam alterações vasculares isquemicas, inflamatorias ou atroficas do endometrio e posteriormente da decidua ,explicando a delgacidade das placentas de inserção viciosa e o alargamento do local de implantação . Ao nivel da inserção placentária, o segmento inferior mostra- se espessado, com infiltração serosa das miocelulas.

Descrevem- se ateromas e esclerose dos vasos deciduais, hemorragias do estroma e necrose no sitio do miometrio subjacente a supreficie de inserção placentaria. A penetração das vilosidades na camada miometrial, constituindo focos de acretização, são frequentes nas pacientes com cesareas anteriores.

Influência da placenta sobre o ciclo grávido-puerperal

São múltiplas as interferências da inserção baixa de placenta sobre o ciclo gravido-puerperal.

Durante a gravidez Interrupção

A placenta prévia é causa ovular tardia de abortamento sobre o ciclo grávido-puerperal.

Rotura prematura das membranas

Por má adaptação da apresentação a área do estreito superior ou,mais provavelmente ,por amnionite consequente a contaminação do polo inferior do ovo pela fora bacteriana do sistema genital,facilitada por coagulos a esse nivel. Com a lesão da decidua pode ocorrer liberação de prostaglandinas e contração uterina.

Apresentações viciosas- a placenta prévia, alterando o componente intra-uterino do principal fator da acomodação fetal,é causa de situações anomalas,espcialmente se houver potencialização por outras causas como a multiparidade. Pode ainda impedir a atitude normal de flexão, sendo causa de apresentações de face e de fronte.

Prolapso de cordão

Devido a má acomodação fetal

Durante o parto

• Anomalias contraturais manifestando-se sob o aspecto de estados hipocinéticos. • Procedência de cordão pela má adapatação da apresentação e implantação da placenta próxima ao

pólo inferior do ovo.

• Inserção velamentosa do cordão.

• Prematuridade.

• Anomalias no terceiro período-retenção placenta por aprofundamento dos vilos anormalmente no miometrio, causando variaveisno grau de acretismo placentário

. • Anomalias do quarto periodo-hemorragias pos parto pela menor atividade contratil do segmento

inferior ou por aderencias placetarias anormais.

• Maior incidência de cirurgias na resolução obstetrica as histerectomias de excepcional indicação causam maior agravo materno.

• A coaggulopatia é rara na placenta previa.

Durante o puerpério

• A retenção dos restos placentarios por focos de acretização constitui causa frequente de sindrome hemorragica e infecciosas no puerperio. A propria espoliação que decorre das hemorragias representa fator que predispoe a infecção puerperal. A amnionite pode tambem causar endometrite e endomiometrite puerperal.

• Lactação- a espoliação pode causar hipogalactia

Sobre o concepto

• Imaturidade e pré-termo por mau suprimento,pela impropriedade do leito de implantação.

• Anoxia pelas más condições maternas e hemorragia fetal pelas vilosidades.

• Malformações por reação decidual defeituosa na areas de inserção placentária.

• Crescimento assimétrico retardado por má nutrição fetal. (Naeye,1978).

Desenvolvimento

O termo Placenta Prévia abrange todas as inserções da placenta no segmento inferior do útero. São diferentes tipos de placenta prévia: laterais (ou de implantação baixa), marginais e centrais (estas também podem ser sub-divididas em centrais-parciais e centrais-totais). Os tipos de placenta prévia são os seguintes:

1- Placenta Prévia central-total: O orifício interno do colo está inteiramente coberto pela placenta, que se vê assim pelo exame especular como através do aminioscópio. O tecido placentário é identificado pelo dedo explorador (cerca de 30 a 40 % dos casos).

2- Placenta Prévia central-parcial: O orifício interno está cerrado incompletamente pela placenta. Podem ver-se ou tocar, tanto as membranas ovulares como o tecido placentário (aproximadamente 30%).

3- Placenta Prévia marginal: A borda placentária, que tangencia o orifício interno, será percebida pelo toque, mas se deixa ver com dificuldade (pelo aminioscópio e pela visão desarmada) (por volta de 30 %).

4- Implantação baixa da placenta: Essa não se vê, nem se toca, mas a palpação percebe quando inserida na face ventral do segmento inferior.

Resumindo: A placenta prévia central cobreo orifício interno. Na marginal, a placenta atinge-o e na lateral, a placenta não o alcança.

Placenta normal Placenta prévia parcial Placenta prévia total

Importante ressaltar que a classificação da placenta prévia depende ainda do grau de dilatação cervical, podendo transformar-se de um tipo em outro com a evolução da dilatação. É desaconselhavel a exploração vaginal com a intenção de aprimorar-se o diagnostico, pois pode resultar em hemorragia incoercivel.

2.2-Aspectos clínicos

Sintomas- todas as placentas prévias são assintomáticas do primeiro sangramento e podem chegar assim ate o parto . Esse fato foi evidenciado pelo uso rotineiro da ecografia. Entretanto o quadro clinico da placenta previa é dominado pela hemorragia que ocorrera no terceiro trimestre em 73% das vezes. É imotivada,indolor, reincidente e progressiva . O primeiro episódio cessa subitamente, o sangue é vermelho rutilante e a quantitade é variavel. Osangramento incial costuma ser pequeno, e o subsequentes costumam ser maiores, mais graves, pois a quatidade é diretamente proporcional a extensão do deslocamento da placenta. Na gravidez,mesmo não sendo os sangramentos de grande monta,pela repetição poderão determinae quandros extremos de anemia. Durante o parto,as perdas sanguineas costumam ser de grande magnitude e subordinam- se a variedade. Podem levar a espoliação de tal forma e com tamanha rapidez que se criam condições para o desenvolvimento de choque hipovolêmico, especialmente na paciente anemiadas.

A origem da hemorragia resulta do descolamento dos cotiledones que ,para algus,produz-se pela falta de acompanhamento entre o crscimento do segmento inferiror,maior nos ultimos meses de gestação , e a placenta é incapazde sgui-lo nesse desenvolvimento . Para outros , o sangramento é causado pelo deslizamento do segmento inferior sob a superfície ovular, de baixo para cima, quando o colo vai-se apagando e dilatando, ou ainda por repuxamento das membranas conseqüente ao aumento da tensão endouterina ocorrida durante as contrações e fazendo-se sentir sobre a borda placentária.

Acreditamos que todos os mecanismos patogênicos da hemorragia tenham aplicação de acordo com a variedade de implantação viciosa.

A contração uterina age provoca sangramento imediato pode também ,indiretamente,ser causada por episódios de sangramento.Tais contrações são secundarias ao efeito uteroativo das prostaglandinas liberadas nas peuqnas ares de descolamento . O sangramento pode ainda resultar de lacerações do colo friável e do segmento inferior , especialmente resultantes de descolamento manual de placenta mais aderente.

Os defeitos de coagulação são excepcionais ,mesmo em áreas extensas de descolamento, Wing & cols. (1996) estudaram 87 mulheres com hemorragia devido a placenta previa ,não encontraram nenhuma

alteração de coagulação. Provavelmente o causador da coagulação intravascular,que cometem o causador da coagulação intravascular,que comumente caracteriza o descolamento prematuro da placenta ,escapa rapidamente através do canal cervical e ,portanto, não é impulsionado para a circulação materna . A transfusão de grandes volumes de sangue estocados com trombocitopenia e menos fatores V e VIII podem ser responsáveis por alterações da coagulação na placenta prévia

A ruptura prematura ou precoce das membranas são patologias freqüentes, pela falta de elasticidade do pólo inferior do ovo. Rotura prematura das membranas é causa de abortamento e de parto prematuro, que são suas complicações mais comuns. Durante o parto,juntam-se outros sintomas:contrações irregulares e poucos enérgicas, lentidão e permanência do pólo fetal acima da pequena a bacia, Na de quitação, a duração prolongada e a hemorragia costumam ser sintomas freqüentes

2.3-Sinais

As condições gerias da gestante dependem da extensão da ares deslocada da placenta é influenciada pelo seu estado clinico anterior. Uma paciente anêmica que sangre se apresentara em piores condições clinicas. Por ocasião de hemorragia aguda na placenta previa, podem ser encontradas pacientes em bom estado geral, outras anemiadas com mucosas descoradas e pulsos rápidos e ainda outras em pré- choque ou em choque hipovolêmico. Sangramentos de pequena e média intensidade podem ocasionar anemia crônica,espoliativa,com palidez extrema, hemoglobina baixa e alteração significante do hematocrito. É muito difícil avaliar a quantidade de perda sanguínea, logo o examinador deve sempre recorrer as taxas laboratoriais de hemoglobina e hematocitos

O exame abdominal revela útero de consistência normal,não doloroso,,que relaxa entre contrações excitável ou mesmo em trabalho de parto . são comuns as apresentações anômalas (córmicas,obliquas ou instáveis e pélvicas). A apresentação anormalmente alta pode ser sinal de alerta ao clinico para o diagnostico de placenta previa (Green Thompson & cols.,1982). O feto ,apesar de estar geralmente vivo,pode apresentar crescimento retardado. Embora o toque dos fundos de saco vaginais possam nos dar noção da presença da placenta ,pela parede espessada, e melhor ainda se houver apoio do pólo cefálico sobre ela,desviando o colo para o mesmo ponto , as sensações mais exatas são obtidas pela investigação digital .Podem-se encontrar membranas rugosas ,ásperas, espessadas,borda placenta ou diretamente os cotilédones. Este toque exploratório, que pode perceber massa esponjosa, friável sangrando em abundancia deve ser praticado unicamente quando existir temo ao erro diagnóstico , mesmo assim com extrema suavidade ,rigorosa assepsia e em ambiente que permita rápida intervenção cirúrgica. A visualização do colo por exame especular pode revelar cérvix normal, tampão mucoso, hemorrágico ativo proveniente da cavidade uterina,cérvix aberta com tecido placentário e sangue vivo na vagina.

2.4-Diagnóstico

O diagnóstico precoce e preciso da placenta previa é imperativo para assegurar melhor conduta.

2.5-Clínico Baseia-se fundamentalmente no quadro clinico apresentado. Embora a hemorragia nos últimos meses de gravidez constitua, quase sempre,sintoma peculiar dessa afecção ,não se pode esquecer de que o descolamento prematuro da placenta , a rotura do seio marginal , a dilaceração de varizes vaginais e também certos tumores são capazes de produzi-la

O exame especular serve para afastar alguns desse acidentes. Os sintomas que acompanham o descolamento prematuro da placenta (útero hipertônico, choque, dor uterina, hipertensão arterial, feto morto ) costumam ser muitos claros para individualizá-lo ,com exceção do prolapso da placenta ,conseqüência desse acidente ,no qual as dificuldades diagnosticas são insanáveis , Apenas presume-se a rotura do seio marginal ,pois não apresenta sintomas semelhantes ao do descolamento da placenta. No parto,a sensação tátil dos cotilédones pode ser confundida com pólipo ou coágulo aderente ao colo,sendo ambos de diagnóstico simples.

2.6-Laboratorial

• Exame hematológico completo.

• Pesquisa de hemácia feita no sangue exteriorizado pela vagina.

• Localização da placenta – pode ser feita por métodos radiológicos diretos (radiografia de tecido mole,angiografia e arteriografia- aorta e femoral- e flebografia) e por meios indiretos (amniografia,cistografia e proctografia),por radioisótopos e ainda por termografia com infravermelho.Tais metodologias,por ocasionarem alterações morfológicas e funcionais no concepto ,foram substituídas pela ecografia ,por ser inócua ,eficaz e não –invasiva. É acurada,segura e pode ser repetida em várias ocasiões. Bowie & cols. (1978),Cotton & (1980),Leerentveld & cols. (1990) são alguns autores que registraram precisão diagnostica, pela ultra-sonografia de 93 a 98 % . Há dificuldade técnica com a ultra-sonografia transabdominal nas apresentações muitos baixas, nas implantações posteriores da placenta , nas obesas e quando há bexiga hiperstendida, A fim de minimizar erros diagnósticos, deve-se fazer a ecografia com a bexiga cheia e vazia, Durante o terceiro trimestre , se o vértice cefálico se encontra alem de 2 cm acima do promontório, suspeita de placenta prévia lateral ou marginal.

Colocando-se a paciente em posição de Trendelenburg e tracionando-se delicadamente a cabeça , a visualização do segmento inferior pode ser, muitas vezes,melhorada. A placenta previa posterior tem diagnostico mais difícil pela ultra sonografia . A ecografia transvaginal pode ser útil nesse casos. O contato do transdutor com o colo deve ser evitado, pelo risco de hemorragia ( Farine & cols.,1988).

Pode-se obter diagnóstico correto utilizando a ressonância magnética . Esta aumenta a acuracidade da ecografia ( Kay & Spritzer,1991), mesmo em casos de placenta posterior . Sua única desvantagem é a despesa de equipamento e a necessidade de pessoal habilitado para monitorizar a paciente.

Importante se faz a pesquisa por meio da ultra-sonografia do acertismo placentário , muito comum nos caso de placenta prévia , que se baseia na observação do tecido miometrial retroplacentário ,não demonstrando o complexo venoso retroplcacentário e o miométrio basal.pode-se observar ainda irregularidade na espessura do miométrio basal, com áreas mais finas e outras mais espessas, ou ainda ausência de miométrio, com grandes dilatações venosas na superfície uterina , no interior da placenta e na parede vesical. Todos esses sinais são de detecção mais fácil se a placenta for anterior .Melhor seria associá-la com a dopplervelocimetria ,que se demonstraria a presença de fluxo trofoblástico característico no miométrio que,dependendo do grau de invasão ,poderá ser mais evidente contrastando com o leito vascular uterino,,principalmente das artérias arqueadas,no miométrio normal ( Pastore & Cerri,1997; Chou 7 HO, 1997)

2.7-Migração Placentária

Noventa por dos casos de placenta prévia diagnosticados pela ultra –sonografia , no início do segundo trimestre ,são clinicamente assintomáticos ( Rupareli & Champamn,1985).

O mecanismo pelo qual a placenta “migra” (King, 1973), afastando-se do colo, não é bem elucidado. As várias teorias decorrem ou de alterações da arquitetura do segmento inferior , com o avançar da gestação,ou da “placentação dinâmica”, na qual ocorre descolamento microscópio da placenta e novamente reajuntamento. A fração da parede uterina coberta pela placenta diminui a metade na 16ª semana e de 1⁄3 no termo (Rizos & cols.,1979).Para Chapaman & cols. (1979), a migração poderia ser artifício devido à inexperiência técnica do ultra-sonografista ou à inadequada distensão da bexiga.

Nos casos de placenta cobrindo o colo no segundo trimestre,recomenda-se seguimento a cada 4-8 semanas (Rizos & cols.,1979).Nas placentas baixas,após a 30ª semana , o risco de hemorragia é de 28,8%.

Placentas prévias centrais, que ocorrem em 20-30% dos casos,usualmente não mostram o fenômeno da migração.

Mesmo conhecendo-se o fenômeno da migração placentária,sabe-se que aquelas pacientes que têm sangramento no segundo trimestre apresentam maiores índices de complicações perinatais, devendo ser seguidas mais amiúde por meio da ultra-sonografia (Signore & cols.,1998)

2.8-Conduta Toda gestante com hemorragia uterina no terceiro trimestre, nos fará pensar na possibilidade de tratar- se da placenta prévia.

Esse diagnóstico não deve ser descartado até que exames acurados demonstrem que a inserção placentária é normotópica.

A conduta na placenta prévia dependerá do grau de maturidade fetal,de estar ou não em trabalho de parto, e ainda do volume da hemorragia,que quando muito intenso,indicará a interrupção da gestação ,independente das condições de maturidade fetal.

Conduta na admissão da paciente-diante de toda gestante que sangra no último trimestre,o procedimento obrigatório deve ser:

• Internação imediata

• Controle hematológico, especialmente em relações às taxas de hemoglobina e hematócrito. O grupo sanguíneo é obrigatório.

• Tranqüilizar a paciente e observar os parâmetros vitais e qualquer sangramento adicional registrado.

• Cuidadoso exame especular, para eliminar a possibilidade de sangramento de causas locais como varizes, ectrópio, tumor cervical etc.

• Abster-se totalmente dos toques vaginais e retais. Praticar somente a exploração obstétrica externa.

• Ecografia bidimensional para precisar a inserção placentária e avaliar a biometria fetal.

• O toque vaginal só é permitido em centro cirúrgico com todos os preparos para cesárea de urgência

Conduta posterior à admissão

• A terapêutica dependerá da quantidade da perda sanguínea e da maturidade do feto.

• Nos casos de sangramento excessivo, comprometendo a vitalidade materna, paralelamente a reposição volêmica (por meio de “intracath” ), a solução obstétrica deverá acontecer de imediato ,independente da idade gestacional.

• No sangramento leve ou moderado, a conduta poderá ou não ser postergada. Na idade gestacional acima de 36 semas, indica-se o parto e ,na imaturidade fetal,adota-se conduta expectante.

Conduta ativa imediata- corresponde à interrupção da gestação. Se houver dúvida diagnóstica, deve-se fazer exame vaginal em sala cirúrgica, paciente com veia dissecada e soro instalkado; anestesita presente e preparado para incio imediato do ato cirúrgico.

Na placenta prévia centrototal ou centro parcial e nas demais em início de dilatação , indica-se cesárea.Nas placenta právia laterais ou marginais ,com dilatação alem de 5 cm ,sem sangramento importante, optar pela amnniotomia e observação.Na exacerbação do sangramento, cesárea. A placenta prévia posterior não permite o parto vaginal.

O parto vaginal,nos casos de sangramento discreto e com feto morto ou malformado,deve ser preferencial (Myerscough,1982)

Conduta espectante-decidida a conduta expectante ate que haja maturidade fetal, o tratamento visa a repor as perdas sanguíneas e a prevenir hemorragia graves no parto.

• A paciente devera ficar preferencialmente hospitalizada porém,nos caos de regressão do sangramento,com plena conscientização da paciente e de seus familiares,pode está no local de fácil transporte ,pois como demonstra Cotton & cols. (1980), Mouer (1994), Drost & Keil (1994), Wing & cols. (1996),houve sensível redução de gastos materno-fetais sem aumento da morbidade de ambos com essa metodologia.

• Restringir a atividade física.

• Proibir relações sexuais.

• Controle clinico e laboratorial das perdas sanguínea. Transfundir sangue sempre quem hemoglobinemia for inferior a 70 % . Manter o hematócrito em 30 %.

• Com a demora do parto,um dos beneficio que pode ocorrer,mesmo em gestações tardia, é a migração da placenta. Arias (1988) relata grande sucesso com a circlagem cervical entras as 24ª e 30ª semanas de gestação ,porem entendemos quem uma revisão mais cuidadosa e relação a essa prática deve ser observada ,pois não repita a fisiopatologia da doença.

• Manter boa higienização vulvar.

• A tocólise deve ser indicada quando houver contrações uterinas,principalmente nos extremos da prematuridade.

• Indicar produtos à base de fero e ácido fólico, dieta hiperprotéica, rica em vegetais e folhas.

• Assistência psicológica adequada.

• Controle da vitalidade fetal pela motorização clínica anteparto basal ou sob estresse. A resolução do parto se fará nos termo ou na presença de sinais de maturidade fetal. Nos casos de ferro mo e com dilatação razoável (6 cm ) ,particularmente em multípara, com placenta prévia marginal ou lateral, procede-se à rotura artificial das membranas.

O parto pode ser apressado com discreta e permanente tração cefálica –pinças de Willett. Tanto o pólo cefálico quanto o pélvico (quando se executa o abaixamento podálico) promovem compressão local da placenta, reduzido a hemorragia

Tática cirúrgica ( cesárea)

• Incisão da pela longitudinal mediana ou de Pfannentiel.

• Incisão transversa arciforme do segmento inferior,como de rotina.

• Incisão diferente em problemas especiais:

--grande veias sobre segmento inferior e necessidade de extração gfetal imediata ,incisão vertical (De Lee) do segmento inferior (segmento corporal).

--ausência de formação do segmento inferior, indica-se incisão transversa ampla arciform ou vertical (segmento corporal).

• Obstrução placentária- na placenta de inserção anterior,descolar manualmente a borda placentária entre a decídua e a face materna,no sentido cefálico,até atingir as membranas. Se houver dificuldade em atingi-las, descolar lateral ou caudalmente (orienta-se pela ultra-sonografia prévia) Excepcionalmente,deve-se fazer extração fetal transplancentária.

• Na extração fetal difícil (muito alto e móvel) optar pela versão interna bipodálica e proceder a extração pélvica.

• Se houver retenção de placenta por acretismo parcial,tentar extração manual e curetagem uterina ,com emprego abundante de octócicos. No sangramento persistente, optar pela capitonagem ou plicatura da área sangrantes;histerectomia subtotal puerperal ou ligadura das artérias hipogástaricas nas pacientes jovens e nas que desejam prole futura.

• O operdor deve proceder à rápida extração da placenta e ao fechamento da incisão uterina. A hemostasia pode ser mais segura com sutura contínua ancorada.

• Atonia uterina- nesse casos indica-se ocitocina em altas doses ,com infusão intravenosa (40UI),massagem uterina ou colocação de peso no abdome,,cálcio intravenoso pretendendo melhoria nas contrações uterinas , tamponamento uterino, histerectomia ou ligadura da hipogástricas. A compressão da aorta abdominal pode ser feita ate tratamento adequado.

• Clampear o cordão após ordenha.

• Nas gestantes Rh, negativo e com vários episódios de perda sanguínea, fazer o teste de Kleihauer a fim de pesquisar a presença de hemácias fetais, e a profilaxia.

Conclusão

A mortalidade materna por placenta prévia ficou reduzida a menos de 1%%,graças aos cuidados pré natais adequados, orientação criteriosa ,adoção de conduta expectante e /ou alargamento das indicações da cesárea. A morbidade de 20 % associa-se ao choque hemorrágico, terapêutico transfusional, cesárea e infecção.

A mortalidade perinatal permanece em torno de 20 % conseqüente a prematuridade e as suas seqüelas hipoxia, intra uterina, hemorragia fetal devida a lesão placentária ,risco do parto e anomalias de desenvolvimento.

O crescimento intra-uterino retardado é mais comum nos paciente com placenta prévia, com cifras em torno de 20 %. A moderna conduta na placenta prévia não pode ser separada do impacto dos cuidados intensivos para o recém nascido.

A prevenção é o melhor tratamento auxiliam o pediatra a melhorar as estatísticas de sobrevivência dessas crianças. Embora os fetos com crescimento retardado consigam recuperarem-se quando tratados adequadamente no período neonatal e durante a infância ,há possibilidade de anomalias neurológicas. Fatores importantes nos cuidados imediatos e posteriores dos recém-nascidos (pré-termo e/ou crescimento retardado) definem o eventual resultado final dessas crianças.

Referência Bibliográfica

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Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Placenta prévia: fatores de risco para o Acretismo Data de acesso 19/10/2009.

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