Pneumonias de repetição ou crônicas:diagnóstico diferencial e condutas, Notas de estudo de Enfermagem
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PNEUMONIAS DE REPETIÇÃO OU CRÔNICAS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E CONDUTAS
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SECCIÓN I

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S e ç ã o I I I : A s p e c t o s c l í n i c o s e t r a t a m e n t o

CAPÍTULO 12

PNEUMONIAS DE REPETIÇÃO OU CRÔNICAS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E CONDUTAS

Dr. Gustavo Aristizábal Duque

I. INTRODUÇÃO

É freqüente encontrar crianças, especialmente menores de 3 anos de idade, com quadros recorrentes de patologia respiratória, que inclui sintomas de tosse e respiração rápida, com ou sem ruídos bronquiais audíveis. Estes quadros devem ser considerados de forma especial

antes que os períodos de agudização que apresentam sejam classificados como pneumonias, a fim de evitar o abuso de antibióticos e outras medidas de tratamento desnecessárias.

Com a finalidade de contribuir para a orientação diagnóstica e terapêutica no momento de avaliar o paciente com um quadro de infecção respiratória aguda (IRA) que inclua uma pneumonia recorrente ou crônica subjacente, apresentam-se algumas regras gerais que podem ser úteis para o processo.

II. DEFINIÇÃO

É difícil encontrar na literatura uma definição precisa de “pneumonias recorrentes” na criança. Para os fins deste capítulo, definiu-se como pneumonias de repetição ou crônicas aos casos em que se apresentam sintomas respiratórios mais intensos do que pode ser considerado um simples episódio catarral, em mais de duas oportunidades, dentro de um período de 6 meses, e acompanhados de sinais compatíveis com comprometimento parenquimatoso pulmonar, seja por avaliação clínica, ou idealmente por demonstração radiológica.

Nas poucas oportunidades em que este tema é tratado na literatura médica, percebe-se que outros grupos apresentam uma definição equivalente, submetidas a múltiplas imprecisões.

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Geralmente, é a experiência e destreza clínica de quem avalia cada caso de forma individual que pode determinar se trata-se ou não de uma pneumonia recorrente.

Nestes tipos de situações evidencia-se claramente a diferença entre o que pode ser o enfoque de diagnóstico e tratamento das crianças com IRA e/ou pneumonia aguda – relativamente fácil e possível com base em estratégias de aplicação massiva, e o controle dos casos de pneumonia recorrentes, para os quais é imprescindível a análise individual, e onde a experiência, o conhecimento atualizado e os recursos técnicos disponíveis aumentam as possibilidades de proporcionar apoio adequado a sua avaliação e controle.

III. ORIENTAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: A HISTÓRIA CLÍNICA

Nestas situações, um diagnóstico diferencial requer uma história clínica a mais completa possível, complementada com estudos paraclínicos adequados a cada caso. Como ponto de partida, é muito importante contar com uma radiografia de tórax tirada com uma técnica adequada que inclua idealmente tomadas em inspiração e expiração forçadas.

É fundamental que sejam consignados os dados mais precisos sobre as características e os antecedentes de:

a) as exacerbações e os períodos intercríticos, especialmente quão assintomáticos são os últimos;

b) a tosse, se é seca, úmida, disfônica, se há condições especiais que a acentuam ou a atenuam, e qual foi a evolução da mesma durante o tempo transcorrido desde o início da doença que se está estudando;

c) o primeiro episódio respiratório que preocupou à mãe e que mereceu uma atenção médica específica, insistindo na intensidade de tal episódio, em seus sintomas e sinais, em que tipo de atendimento médico exigiu e qual foi sua duração, entre outros;

d) problemas respiratórios neonatais, sua intensidade, tratamento recebido e sua evolução; e) problemas otorrinolaringológicos, como sintomas nasais concomitantes que incluem

espirros, prurido ou obstrução nasal, roncos noturnos, otites supurativas e não-supurativas, sintomas de comprometimento laríngeo tais como disfonia, presença de estridor laríngeo com relação à sua apresentação e intensidade, entre outros;

f) características da deglutição, distinguindo a presença de sintomas respiratórios no momento de ingerir alimentos líquidos ou sólidos; antecedentes de regurgitações, incluindo dados de possíveis regurgitações nasais; antecedentes de vômitos espontâneos, precisando quão facilmente se produzem e os estímulos necessários para tal;

g) sintomas de intolerância alimentar, como dispepsia ou flatulência; dor abdominal e suas características, incluindo sua relação com algum tipo de alimento; evacuações, diarréicas ou com esteatorréia (evacuações gordurosas), entre outras;

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h) infecções recorrentes de outros sistemas, tais como otite externa e infecção perinasal, relacionadas com as infecções da pele, entre outras;

i) problemas dermatológicos não-infecciosos, buscando o antecedente atópico, incluindo prurigo de tipo alimentar ou por picada de insetos, dermatite seborréica e dermatite atópica entre outros;

j) sufocamento por corpo estranho, como o relacionado com algum episódio de sufocamento e de sintoma respiratório agudo depois de ter ingerido ou introduzido acidentalmente na boca qualquer tipo de material;

k) atopia ou doenças respiratórias nos familiares, especialmente os de primeiro e segundo graus, que possam orientar para uma doença respiratória de tipo genético, incluindo asma brônquica, fibrose cística, distúrbios da motilidade ciliar e algumas imunodeficiências, entre outras;

l) o ambiente da criança, incluindo as possibilidades de contaminação ambiental intradomiciliar e peridomiciliar que possam relacionar-se com a doença em estudo.

IV. CAUSAS SEGUNDO A FREQÜÊNCIA DE APRESENTAÇÃO

De acordo com a experiência dos casos controlados, as seguintes situações são consideradas as mais freqüentes:

• Seqüelas de IRA de tipo viral e algumas de tipo bacteriano, especialmente quando são acompanhadas de atelectasias que não se resolvem de forma adequada;

• Pneumopatias aspirativas, incluindo os transtornos da deglutição, as diferentes causas de compressão esofágica, as fístulas traqueo-esofágicas e o refluxo gastroesofágico;

• Seqüelas de doença respiratória do período neonatal; • Contaminação ambiental, especialmente intradomiciliar; • Alterações imunológicas, especialmente as das formas de hipogamaglobulinemia transitória

do lactente; • Cardiopatias congênitas; • Asma grave com características secretantes; • Tuberculose pulmonar; • Antecedente de sufocamento com corpo estranho de longa permanência nas vias aéreas; • Fibrose cística ou mucoviscidose; • Anomalias, especialmente as broncomalácias e a discinesia bronquial; • Outras, incluindo discinesia ciliar e cistos congênitos infectados.

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V. ORIENTAÇÃO DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA

Apresentam-se aqui algumas pautas para o diagnóstico e a conduta terapêutica respectiva para as causas mais freqüentes de pneumonias recorrentes ou crônicas:

a) Seqüelas de IRA prévia Para orientar este diagnóstico é muito importante ter dados do episódio de IRA prévia tão exatos

quanto seja possível, definindo se aquele foi acompanhado ou não de dificuldade respiratória e a intensidade da mesma; sinais de obstrução brônquica com as características e intensidade do componente secretante e o controle que exigiu. Para chegar a este diagnóstico, é preciso geralmente eliminar múltiplas doenças de tipo hipersecretante, com as quais se pode confundir a evolução destes pacientes, tais como as imunodeficiências, as doenças de tipo aspirativo, a fibrose cística, a alteração na dinâmica traqueal e bronquial, entre outras.

O controle destas entidades baseia-se na terapia de drenagem postural respiratória freqüente e regular, realizada pela mãe ou pelo responsável do cuidado da criança, motivo pelo qual a capacitação de tal pessoa é fundamental. Aplica-se uma terapia prolongada de antibióticos de acordo com a presença ou não de infecção bacteriana secundária. Empregam-se broncodilatadores inalados se o paciente tem um componente bronco-obstrutivo reversível secundário. São usados esteróides inalados quando se presume que exista um componente inflamatório que os justifique; e em alguns casos, torna-se necessário administrar ciclos de esteróides orais de diferente duração.

Uma parte chave do tratamento destas crianças é o estabelecimento de um processo de controle e seguimento que permita precisar a evolução de cada caso, bem como a definição das modificações de terapia que sejam necessárias.

b) Pneumonias por aspiração A história clínica orienta de forma significativa, especialmente se existe o dado das

características da deglutição, se a criança apresenta sintomas de tosse ou de asfixia no momento de ingerir líquidos ou também sólidos, e se há o antecedente de um vômito fácil e repetido, principalmente se for espontâneo. É importante ter em mente que algumas crianças durante os 2 primeiros anos, especialmente durante os primeiros 6 meses de vida, podem apresentar vômitos secundários à tosse paroxística, motivo pelo qual é preciso ter cautela ao consignar este dado como um dado positivo orientador de fluxo gastroesofágico. Pelo contrário, o dado de regurgitações fáceis posteriores à ingestão de alimentos poderia apontar para um refluxo gastroesofágico.

Os sintomas respiratórios das pneumonias por aspiração podem ser os de pneumonias recorrentes que com alguma freqüência são acompanhadas de sinais de obstrução bronquial de tipo hipersecretante, com tosse persistente e períodos de exacerbação. Em alguns casos, estes pacientes sofrem de otites recorrentes, facilitadas por um distúrbio da deglutição e/ou por refluxo gastroesofágico.

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Na radiografia de tórax aparecem lesões de diferentes tipos. As mais orientadoras são as imagens de atelectasias localizadas nas porções dependentes: segmento posterior do lóbulo superior direito; segmento superior do lóbulo inferior; segmento apical do superior esquerdo e basal dos inferiores; além disso, pode haver qualquer tipo de alteração radiológica nos períodos intercríticos.

Na avaliação diagnóstica deve-se considerar o estudo radiográfico das vias digestivas com bário, buscando visualizar o mecanismo da deglutição, a morfologia esofágica, a presença de compressões do esôfago e os diferentes graus de refluxo gastroesofágico. Deve-se levar em conta a facilidade, a espontaneidade e o tempo que demora o esvaziamento esofágico posterior a cada episódio de refluxo. Estes estudos deveriam ser complementados por uma gamagrafia das vias digestivas (com tecnécio radioativo) na qual se possa precisar de forma mais clara o tempo de cada episódio de refluxo e, em condições ótimas, deve-se realizar o monitoramento do pH intraesofágico, exame que é considerado o mais sensível e específico de todos.

O manejo das alterações no mecanismo da deglutição deve ser realizado, nos casos leves, com alimentação à base de líquidos espessos e fracionados, administrados com colherinha ou até mesmo com conta-gotas. Nos casos mais graves, procede-se à alimentação com uma sonda nasogástrica caso se considere que a alteração é transitória e reversível em um período curto. Pode-se usar uma gastrostomia associada à uma cirurgia anti-refluxo se a causa do transtorno da deglutição permite supor um processo de evolução mais longa.

Nos casos secundários a refluxo gastroesofágico, o tratamento é médico, salvo naqueles casos em que é acompanhado de um transtorno neurológico severo, situação que normalmente requer uma correção cirúrgica. O tratamento médico consiste na administração de líquidos o mais fracionado possível, buscando dar a quantidade de líquidos com a qual a criança não apresente regurgitação nem vômitos. Também é recomendável manter a criança em posição vertical, por pelo menos meia hora depois da ingestão de qualquer líquido, ou tratar de que mantenha a cabeça, os ombros e as costas em um ângulo de mais ou menos trinta graus em relação à posição horizontal, ou idealmente de bruços. Geralmente se completa o manejo com a administração de antiácidos e, segundo o caso, com facilitadores da evolução gástrica ou estimulantes do tônus da união esofagogástrica, tais como a metoclopramida e o cisapride. Em casos especiais, é requerido o uso de antagonistas dos receptores H2 da histamina, do tipo da ranitidina.

O manejo do componente respiratório deve basear-se em manobras de drenagem postural bronquial, nos casos com componente bronquial hipersecretante; no uso de broncodilatadores, e inclusive de ciclos de esteróides de duração variável, como a beclometazona.

c) Seqüelas de doença respiratória do recém-nascido O diagnóstico baseia-se antes de tudo em uma história médica a mais detalhada possível, que

precise a intensidade das doenças respiratórias do período neonatal e suas características, assim como o tipo de tratamento requerido; as frações de oxigênio inspiratório administradas e sua duração; e a justificativa de ventilação mecânica, com a descrição de sua evolução e a duração da mesma.

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Deve-se descartar entidades como as mencionadas no ponto de seqüelas de IRA prévia, mas o aporte de uma boa história médica sobre o episódio respiratório neonatal resulta muito mais significativo. Em geral, o controle tem uma orientação muito semelhante ao mencionado para as seqüelas de IRA.

d) Contaminação ambiental Para atribuir a esta situação a origem de uma pneumonia recorrente, é preciso basear-se no

antecedente de uma contaminação intradomiciliar importante, como nos casos de famílias muito pobres, que sofrem condições de extremo confinamento, que incluem o cozimento de alimentos dentro da área dos dormitórios, em alguns casos utilizando elementos extremamente contaminantes como carvão de lenha, detritos orgânicos múltiplos ou inclusive gasolina. O confinamento e a contaminação são mais graves se as pessoas convivem com animais, se o piso da residência é de terra e se a área do dormitório permanece suja.

O antecedente de fumantes intradomiciliares é também de muita importância. Do mesmo modo, quando se utiliza lareiras dentro da residência para calefação, a intensidade da contaminação aumenta com a freqüência do uso das cozinhas e a presença de elementos orgânicos no combustível que se queima. Em condições ideais, o grau de contaminação ambiental deveria ser medido com equipamentos que determinam as partes por milhão de material contaminante no ar que se respira.

A dificuldade do tratamento está relacionada com a gravidade do caso, que varia segundo a intensidade da contaminação, e a exposição e susceptibilidade do paciente. O quadro clínico pode exigir um tratamento complexo, pois é de tipo broncoobstrutivo e hipersecretante. Um sintoma fundamental é a tosse com características de secura, disfonia e de tipo irritativo, ou em algumas condições, de tipo úmido e produtivo.

Apresentam-se episódios de pneumonias com componentes parenquimatosos recorrentes como resultado da mesma contaminação e irritação físico-química a que estão submetidos os tecidos pulmonares. Pode haver infecção secundária bacteriana facilitada pela alteração das barreiras e mecanismos de defesa pulmonar causada na mucosa das vias aéreas pela contaminação ambiental. Os achados auscultatórios são estertores crepitantes de alta e baixa tonalidade, associados a diferentes graus de sinais de obstrução bronquial.

As radiografias de tórax mostram diante de todo edema peribronquial, diferentes graus de infiltrados intersticiais periféricos ou centrais, e em períodos de agudização máxima, infiltrados parenquimatosos que correspondem radiologicamente a pneumonias de diferente grau de intensidade. Para definir o diagnóstico, geralmente se requer excluir por antecedentes clínicos ou por exames auxiliares, as diferentes doenças crônicas ou recorrentes que podem comportar-se de forma semelhante.

O manejo deve ser orientado para o controle da contaminação ambiental, ao uso de broncodilatadores e esteróides inalados nos casos que os justifiquem, e inclusive, o uso de ciclos variáveis de esteróides sistêmicos quando forem necessários. Os procedimentos de drenagem bronquial se aplicam quando existe um componente hipersecretante claramente estabelecido; os antibióticos, quando se tem uma indicação clara devido a infecção bacteriana estabelecida.

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e) Alterações imunitárias Esta possibilidade surge quando se encontram infecções localizadas em outros sistemas,

sendo mais freqüentes as do ouvido médio e os seios paranasais, alguns quadros diarréicos recorrentes e prolongados, e outros sinais que podem ser graves, tais como infecções a nível da pele ou das mucosas.

Uma das causas mais freqüentes de alterações imunológicas nas crianças é a hipogamaglobulinemia transitória do lactente, que se manifesta através de episódios de infecções recorrentes localizadas sobretudo em vias aéreas superiores, particularmente otite média e sinusite. O diagnóstico é confirmado com a medição das imunoglobulinas, que se encontram em limites inferiores do normal ou ligeiramente abaixo do limite inferior. Ao repetir as medições dois ou três meses mais tarde, mostram uma tendência ao aumento das imunoglobulinas. Estes pacientes devem ser tratados com medidas de limpeza local na região nasofaríngea, uso de antibióticos por períodos mais ou menos prolongados ante as infecções de tipo bacteriano. Deve- se evitar o uso de gamaglobulina pelo prejuízo que sua administração causa ao suspender a produção normal das mesmas e no amadurecimento da criança.

Uma descrição mais detalhada da etiologia, assim como do diagnóstico e tratamento das crianças imunodeprimidas e desnutridas com pneumonia, é proporcionada em um capítulo à parte desta mesma publicação. O controle destas crianças baseia-se na evolução das características e dos antecedentes de cada caso.

f) Cardiopatias Em pacientes com sinais sugestivos de doença cardíaca deve-se levar em conta que a cardiopatia

pode ser explicada pela dilatação de cavidades cardíacas e por comprometimento hemodinâmico com compressão de vias aéreas centrais e periféricas. Este último problema pode causar quadros de atelectasias que se infectam e se comportam como pneumonias recorrentes, associadas quase sempre com sinais de obstrução bronquial. O diagnóstico pode ser precisado com um ecocardiograma e por meio de um cateterismo cardíaco. O tratamento deve ser orientado para o controle da alteração hemodinâmica e do componente secretante que pode causar este tipo de obstrução bronquial secundária.

g) Asma grave Uma baixa porcentagem de casos de asma manifesta-se por episódios obstrutivos com

predomínio hipersecretante, com auscultação de crepitâncias de baixa tonalidade, que com freqüência se confunde com pneumonias. Nas radiografias pode-se ver imagens de atelectasias de diferentes graus de intensidade, que podem diagnosticar-se erroneamente como pneumonias, já que apenas ocasionalmente se trata de infecção secundária bacteriana. Além da história clínica, são necessários estudos que descartem outras entidades, incluindo fibrose cística, déficit de IgA ou subclasses de IgG, alterações na dinâmica traqueobronquial e pneumopatias aspirativas, entre outras. Quando se trata de uma criança com idade suficiente para realizar uma espirometria ou uma curva de fluxo do volume respiratório, é fácil precisar o diagnóstico de asma bronquial; mas

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em crianças menores de 5 anos chega-se a este diagnóstico somente depois de descartar as entidades mencionadas.

O controle é idêntico ao de um paciente com asma grave, incluída a administração de terapia antiinflamatória do tipo da beclometazona, complementada com teofilina por períodos prolongados; beta2 agonistas (ß-adrenérgicos) inalados no momento da exacerbação e ante a exposição a fatores desencadeantes, fisioterapia respiratória em determinados momentos da doença, e esteróides orais por períodos variáveis em alguns casos.

h) Tuberculose pulmonar Suas manifestações são menos aparatosas que as esperadas conforme o que se observa nas

radiografias de tórax. Geralmente predomina a tosse, a dificuldade respiratória de intensidade variável e o comprometimento do estado geral. O diagnóstico é orientado em parte por achados radiográficos e se completa com dados epidemiológicos. Conclui-se com a demonstração do bacilo tuberculoso em um esfregaço de escarro e na cultura de secreções colhidas por aspirados gástrico durante três dias consecutivos, ou ainda de material bronquial procedente de expectoração espontânea ou induzida por fisioterapia respiratória. Em alguns casos são necessários procedimentos broncoscópicos para precisar o diagnóstico, incluído o lavado broncoalveolar. A terapia pode incluir isoniazida, pirazinamida e rifampicina diariamente por dois meses, e posteriormente isoniazida e rifampicina, duas vezes por semana durante quatro meses. Esta doença também é abordada com maiores detalhes no capítulo de pneumonia na criança imunodeprimida e desnutrida.

i) Corpo estranho em vias aéreas Uma história clínica bem orientada a este respeito contém freqüentemente o dado de

sufocamento, ou a suspeita de sufocamento com um corpo estranho. O diagnóstico é feito por broncoscopia. O tratamento, nos casos em que não há destruição importante da estrutura bronquial, reduz-se à extração do corpo estranho por meio da mesma broncoscopia. Desafortunadamente, acontece muitas vezes que no momento em que se completa o diagnóstico, já se tenha produzido uma lesão importante com bronquiectasias seculares que eventualmente requerem ressecções pulmonares na zona comprometida.

j) Fibrose cística Deve-se considerar em pacientes com sinais bronquiais recorrentes, com predomínio

broncobstrutivo hipersecretante, vinculados à síndrome de má absorção intestinal identificada por evacuações claramente esteatorréicas. Com freqüência, existe o dado de um sabor salgado na pele da criança. Na realidade, há uma grande heterogeneidade na forma de apresentação clínica. O tratamento é efetuado com fisioterapia respiratória diária, antibióticos nos períodos de exacerbação, enzimas pancreáticas, vitaminas lipossolúveis e aporte nutricional ótimo.

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k) Anomalias bronquiais e discinesia bronquial Devem ser consideradas como explicação possível de pneumonia recorrente em pacientes nos

quais se manifesta, sobretudo, por episódios broncobstrutivos com presença de atelectasias recorrentes localizadas, alternado com zonas de sobredistensão pulmonar. Para seu diagnóstico, exige-se a análise endoscópica e, em condições ideais, confirma-se mediante uma cinebroncografia. O controle dos casos leves e moderados é realizado com fisioterapia respiratória e antibióticos por períodos variáveis nos momentos com infecção secundária bacteriana. Em casos graves, são necessários procedimentos cirúrgicos que solucionem as lesões de malacia bronquial localizadas. Outras entidades que devem ser levadas em conta, tais como a discinesia ciliar e os cistos congênitos infectados, entre outras, são mais raras.

VI. CONCLUSÃO

O diagnóstico diferencial e o tratamento das pneumonias recorrentes da criança, requer uma análise individual muito mais detalhada e especializada quanto mais complicado se apresente o caso em estudo. O objetivo primário do Programa de Controle das Infecções Respiratórias Agudas na criança não pretende incidir de forma importante sobre a morbidade e mortalidade específicas atribuídas a estes casos. Pode, no entanto, contribuir para diminuí-las, na medida em que a racionalização dos recursos humanos e físicos para o tratamento das crianças com IRA e pneumonias agudas secundárias aumente a disponibilidade do pessoal médico com diferentes níveis de preparação técnica, para que dediquem mais tempo a este tipo de pacientes.

VII. REFERÊNCIAS OU LEITURAS RECOMENDADAS

1. Mellis MC. Valoración y tratamiento de la tos crónica en niños. Em: El Tórax. Clin Pediatr Nort Am 1979; 3:511-562.

2. Cloutier MM, Loughlin GM. Chronic cough in children: a manifestation of airway hiperreactivity. Pediatrics 1981; 67:6-12.

3. Eigen Howard. Valoración clínica de la tos crónica. Clin Pediatr North Am, 1984; 67-78.

4. Tepper R, Zanders J, Eigen H. Chronic respiratory problems in infancy, current problems in Pediatrics. 1986; 16(6).

5. Parks D, Atirens R, Humpriest T et al. Chronic cough in children: approach to diagnosis and treatment. Journal of Pediatrics 1989; 115:856-62.

6. Jiménez CA. Tos crónica en el niño. Em: Aristizábal, Reyes, Leal, Editores:Enfermedad Respiratoria en el Niño. Cali, Colômbia. Editorial XYX. Segunda Edição, 1991; 181-196.

7. Fein AM, Feinsilver SH, Neiderman MS et al. Atypical manifestations of pneumonia. In: The Elderly. Clin. Chest. Med. 1991; 12:319-336.

8. Fein AM, Feinsilver S, Neiderman M. Nonresolving and recurrent pneumonia. Inm. And Allerg. Clin. N.A 1993; 13:1:219-245.

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