profae, Notas de estudo de Enfermagem
aline-anunciacao-12
aline-anunciacao-12

profae, Notas de estudo de Enfermagem

92 páginas
50Números de download
1000+Número de visitas
Descrição
saude do adulto
70 pontos
Pontos de download necessários para baixar
este documento
Baixar o documento
Pré-visualização3 páginas / 92
Esta é apenas uma pré-visualização
3 mostrados em 92 páginas
Esta é apenas uma pré-visualização
3 mostrados em 92 páginas
Esta é apenas uma pré-visualização
3 mostrados em 92 páginas
Esta é apenas uma pré-visualização
3 mostrados em 92 páginas
p1_temp

P nfermagem

rofissionalização de

uxiliares deA E Cadernos do Aluno

ASSISTÊNCIA CIRÚRGICA / ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA

SAÚDE DO ADULTO: 5

P nfermagem

rofissionalização de

uxiliares deA E Cadernos do Aluno

Ministério da Saúde Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde

Departamento de Gestão da Educação na Saúde Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem

Série F. Comunicação e Educação em Saúde 2a Edição

1a Reimpressão

Brasília - DF 2003

ASSISTÊNCIA CIRÚRGICA / ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA

SAÚDE DO ADULTO: 5

Ó2001. Ministério da Saúde. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. Série F. Comunicação e Educação em Saúde Tiragem: 2.ª edição - 1.a reimpressão - 2003 - 100.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação na Saúde Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem Esplanada dos Ministérios, bloco G, edifício sede, 7.º andar, sala 733 CEP: 70058-900, Brasília - DF Tel.: (61) 315 2993

Fundação Oswaldo Cruz Presidente: Paulo Marchiori Buss Diretor da Escola Nacional de Saúde Pública: Jorge Antonio Zepeda Bermudez Diretor da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio: André Paulo da Silva Malhão

Curso de Qualificação Profissional de Auxiliar de Enfermagem Coordenação - PROFAE: Leila Bernarda Donato Göttems, Solange Baraldi Coordenação - FIOCRUZ: Antonio Ivo de Carvalho

Colaboradores: Emilia Emi Kawamoto, Leila Bernarda Donato Göttems, Maria Alice Fortes Gatto, Maria Antonieta Benko, Maria Cecilia Ribeiro, Maria Regina Araújo Reicherte Pimentel, Marta de Fátima Lima Barbosa, Ruth Natalia Tereza Turrini, Sandra Ferreira Gesto Bittar, Solange Baraldi

Capa e projeto gráfico: Carlota Rios, Adriana Costa e Silva Editoração eletrônica: Carlota Rios, Ramon Carlos de Moraes Ilustrações: Marcelo Tibúrcio, Maurício Veneza Revisores de português e copidesque: Antonio Fernando Bueno Marcello, Napoleão Marcos de Aquino Apoio: Abrasco

Impresso no Brasil/ Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem.

Profissionalização de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: saúde do adulto, assistência cirúrgica, atendimento de emergência / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento de Gestão da Educação na Saúde, Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. - 2. ed., 1.a reimpr. - Brasília: Ministério da Saúde; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.

96 p. : il. - (Série F. Comunicação e Educação em Saúde)

ISBN 85-334-0548-0

1. Educação Profissionalizante. 2. Auxiliares de Enfermagem. 3. Saúde do Adulto. 4. Auxiliares de Emergência. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Brasil. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. III. Título. IV. Série.

NLM WY 18.8

Catalogação na fonte - Editora MS

SUMÁRIO

1 Apresentação pág. 7

2 Assistência Cirúrgica pág. 9

3 Atendimento de Emergência pág 63

Parasitologia e

Microbiologia

Psicologia Aplicada

Ética Profissional

Estudos Regionais

Nutrição e

Dietética

Higiene e

Profilaxia

Fundamentos de

Enfermagem

Saúde Coletiva

Saúde do Adulto

- Assistência

Clínica

Saúde do Adulto

- Atendimento

de Emergência

Saúde do Adulto

- Assistência Cirúrgica

Saúde da Mulher, da Criança

e do Adolescente

Disciplinas Inst rumen tai s

Disc iplinas Profissionalizantes

Anatomia e

Fisiologia

Saúde Mental

APRESENTAÇÃO

MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE

PROJETO DE PROFISSIONALIZAÇÃO DOS TRABALHADORES DA ÁREA DE ENFERMAGEM

processo de construção de Sistema Único de Saúde (SUS) colocou a área de gestão de pessoal da saúde na ordem das

prioridades para a configuração do sistema de saúde brasileiro. A formação e o desenvolvimento dos profissionais de saúde, a regulamentação do exercício profissional e a regulação e acompanhamento do mercado de trabalho nessa área passaram a exigir ações estratégicas e deliberadas dos órgãos de gestão do Sistema.

A descentralização da gestão do SUS, o fortalecimento do controle social em saúde e a organização de práticas de saúde orientadas pela integralidade da atenção são tarefas que nos impõem esforço e dedicação. Lutamos por conquistar em nosso país o Sistema Único de Saúde, agora lutamos por implantá- lo efetivamente.

Após a Constituição Federal de 1988, a União, os estados e os municípios passaram a ser parceiros de condução do SUS, sem relação hierárquica. De meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter papel próprio de formulação da política de saúde em seu âmbito, o que requer desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos de pensar e conduzir e coordenação dos processos de gestão e de formação.

Necessitamos de desenhos organizacionais de atenção à saúde capazes de privilegiar, no cotidiano, as ações de promoção e prevenção, sem prejuízo do cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da construção do SUS. Por isso, a importância de um "novo perfil" dos trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalização e de educação permanente, bem como pelo aperfeiçoamento docente e renovação das políticas pedagógicas adotadas no ensino de profissionais de saúde.

Visando superar o enfoque tradicional da educação profissional, baseado apenas na preparação do trabalhador para execução de um determinado conjunto de tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profissões técnicas da saúde o merecido lugar de destaque na qualidade da formação e desenvolvimento continuado, tornou-se necessário qualificar a formação pedagógica dos docentes

O

para esse âmbito do ensino. O contato, o debate e a reflexão sobre as relações entre educação e trabalho e entre ensino, serviço e gestão do SUS, de onde emanam efetivamente as necessidades educacionais, são necessários e devem ser estruturantes dos processos pedagógicos a adotar.

Não por outro motivo, o Ministério da Saúde, já no primeiro ano da atual gestão, criou uma Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, que passa a abrigar o Projeto de profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (PROFAE) em seu Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Dessa forma, o conjunto da Educação Profissional na Área da Saúde ganha, na estrutura de gestão ministerial, nome, lugar e tempo de reflexão, formulação e intervenção. As reformulações e os desafios a serem enfrentados pela Secretaria repercutirão em breve nas políticas setoriais federais e, para isso, contamos com a ajuda, colaboração, sugestões e críticas de todos aqueles comprometidos com uma educação e um trabalho de farta qualidade e elevada dignidade no setor da saúde.

O Profae exemplifica a formação e se insere nesta nova proposta de educação permanente. É imprescindível que as orientações conceituais relativas aos programas e projetos de formação e qualificação profissional na área da saúde tenham suas diretrizes revistas em cada realidade. Essa orientação vale mesmo para os projetos que estão em execução, como é o caso do Profae. O importante é que todos estejam comprometidos com uma educação e um trabalho de qualidade. Esta compreensão e direção ganham máxima relevância nos cursos integrantes do Profae, sejam eles de nível técnico ou superior, pois estão orientadas ao atendimento das necessidades de formação do segmento de trabalhadores que representa o maior quantitativo de pessoal de saúde e que, historicamente, ficava à mercê dos "treinamentos em serviço", sem acesso à educação profissional de qualidade para o trabalho no SUS. O Profae vem operando a transformação desta realidade. Precisamos estreitar as relações entre os serviços e a sociedade, os trabalhadores e os usuários, as políticas públicas e a cidadania e entre formação e empregabilidade.

Sabe-se que o investimento nos recursos humanos no campo da saúde terá influência decisiva na melhoria dos serviços de saúde prestados à população. Por isso, a preparação dos profissionais-alunos é fundamental e requer material didático criterioso e de qualidade, ao lado de outras ações e atitudes que causem impacto na formação profissional desses trabalhadores. Os livros didáticos para o Curso de Qualificação Profissional de Auxiliar de Enfermagem, já em sua 3ª edição, constituem-se, sem dúvida, em forte contribuição no conjunto das ações que visam a integração entre educação, serviço, gestão do SUS e controle social no setor de saúde.

Humberto Costa Ministro de Estado da Saúde

A ssistência Cirúrgica

11

P EAROF

ÍNDICE 1 Apresentação

2 Central de Material Esterilizado (CME) 2.1 Fluxo do processamento de

material esterilizado

3 Conhecendo a Unidade Cirúrgica 3.1 Classificação da cirurgia por

potencial de contaminação 3.2 Nomenclatura cirúrgica 3.3 Estrutura do centro cirúrgico (CC) 3.4 Materiais e equipamentos da

sala de operação (SO)

4 O Cuidado de Enfermagem no Pré-operatório 4.1 Humanizando o preparo do

cliente para a cirurgia 4.2 Atuando na prevenção de

complicações no pré-operatório 4.3 Encaminhando o cliente ao

centro cirúrgico (CC)

5 O Cuidado de Enfermagem no Trans-operatório

5.1 Montagem da sala cirúrgica 5.2 Fluxo do cliente no centro cirúrgico 5.3 Tempo cirúrgico 5.4 Instrumentais e fios cirúrgicos 5.5 Tipos de anestesia

6 O Cuidado de Enfermagem no Pós-operatório (PO) 6.1 Cuidados de enfermagem no pós-

operatório imediato (POI) 6.2 Anormalidades e complicações

do pós-operatório 6.3 Os familiares, o cliente e a alta

hospitalar 7 Referências Bibliográficas

13

14

16

24

26

26

27

29

30

32

32

37

38

38

39

42

43

44

46

47

49

61

62

13

P EAROF

A ssistência Cirúrgica

O 1- APRESENTAÇÃO

presente trabalho, direcionado ao processo de quali- ficação de auxiliares de enfermagem, abrange os con-

teúdos de enfermagem em centro de material e cirúrgi- co, bem como clínica cirúrgica e emergências.

Em sua concepção, tentou-se contemplar as diferentes realida- des brasileiras – nas quais existem desde hospitais de grande comple- xidade, dispondo de recursos tecnológicos os mais modernos, até instituições de atendimento básico que, em seu dia-a-dia, realizam apenas pequenos procedimentos. Tendo em vista tal diversidade, o docente deve, na aplicabilidade do texto, enfatizar as técnicas regio- nalmente mais utilizadas.

Considerando-se que no desenvolver da atuação profissional, quer seja por excesso de trabalho, quer seja pelas inúmeras adversidades en- contradas para o bom desenvolvimento do mesmo, não raramente ob- servamos a ocorrência de atitudes antiéticas, falta de respeito aos direi- tos e valores dos usuários e/ou seus familiares, bem como ausência da perspicácia necessária para a lide diária com o sofrimento do ser huma- no, achamos conveniente repassar algumas noções sobre os aspectos ético-legais implícitos à sua profissão - as quais, para melhor aprofundamento, exigem a atenta leitura do Código de Ética específico.

14

6 Assistência Cirúrgica

Esperamos que nosso empenho em elaborar este material di- dático não tenha sido vão. Por parte dos educandos, os auxiliares de enfermagem, acreditamos que o esforço de sua participação no cur- so e na absorção do presente material lhes seja gratificante primeira- mente por possibilitar uma profissão digna e efetivamente impor- tante para a comunidade; e conclusivamente por lhes viabilizar maio- res subsídios tecno-operacionais que os qualifiquem a exercer com maior confiabilidade, entendimento e segurança o seu mister: o auxí- lio àqueles que, fragilizados, estão em desfavorável situação de saúde.

2- CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO (CME)

Na Central de Material Esterilizado (CME) é reali- zado o preparo de todo o material estéril a ser utilizado no hospital. Para tanto, é composta pelas áreas de recepção, limpeza, preparo, esterilização, guarda e distribuição dos materiais esterilizados utilizados pela equipe de saúde no atendimento ao cliente.

Na estrutura do estabelecimento de saúde, a CME é uma unidade importante porque oferece à equipe de saúde materiais estéreis em condições adequadas ao seu desempe- nho técnico, bem como proporciona ao cliente um atendi- mento com segurança e contribui para que a instituição proporcione uma assistência com efetiva qualidade.

Alguns estabelecimentos de saúde preparam e acondicionam os materiais que cada unidade utiliza de forma descentralizada; ou- tros, centralizam todo o seu material para preparo na Central de Material – o qual, geralmente, constitui-se no método mais comumente encontrado. Uma outra tendência é a terceirização da esterilização de materiais, principalmente por óxido de etileno, haja vista a necessidade de condições de segurança especiais para sua ins- talação e manuseio.

Esta centralização do processo - limpeza, seleção, acondicio- namento, esterilização e distribuição do material esterilizado para as unidades e centro cirúrgico – apresenta a vantagem de padroniza- ção das técnicas de processamento de material estéril, contribuindo para a qualidade deste e favorecendo a economia de pessoal, materi- al e tempo.

15

P EAROF Idealmente, a CME deve ter sua estrutura física projetada de

forma a permitir o fluxo de materiais da área de recepção à de distri- buição, evitando o cruzamento de material limpo com o contamina- do. A recepção do material sujo e para limpeza é separada da área de preparo do material e esteri l ização, bem como da área de armazenamento e distribuição. Esses cuidados na estrutura e fluxo proporcionam condições adequadas de trabalho à equipe de saúde, diminuindo o risco de preparo inadequado do material, com presen- ça de sujidade ou campos com cabelo, linhas, agulhas de sutura e outras falhas.

Planta física de um CEMAT com o fluxo do material

Também em relação ao ambiente, é importante que as pare- des e o piso sejam de cor clara e fácil limpeza; e as janelas amplas, de forma a proporcionar uma iluminação que possibilite o bom tra- balho na unidade.

Quanto à localização, este serviço deve estar situado o mais próximo possível das unidades que mais utilizam os seus materiais - como o centro cirúrgico e obstétrico, o pronto-socorro e a terapia intensiva -, o que facilita a circulação dos mesmos. A distribuição do material estéril para o centro cirúrgico pode ser realizada por mon- ta-cargas ou carrinhos que propiciem a proteção do material estéril. A adoção deste cuidado diminui sobremaneira a possibilidade de contaminação durante o trajeto.

Todos os cuidados que a equipe da CME tem em relação à estrutura física e às técnicas de esterilização dos materiais visam

Monta-cargas – é um minielevador privativo, utiliza- do para a comunicação entre esses setores; em algumas instituições existe um para transporte de material conta- minado e outro para o de ma- terial esterilizado.

Planta física de um centro de material co o fluxo do aterial

Fonte: SENAC

16

6 Assistência Cirúrgica

diminuir os riscos de infecção, que, além de outras complicações, acarretam sofrimento ao cliente, bem como um tempo maior de internação.

Atualmente, em decorrência do avanço tecnológico, grande par- te dos materiais hospitalares estão sendo substituídos por materiais descartáveis, que apresentam as vantagens de estarem prontos para uso, diminuirem a incidência de infecção hospitalar - com baixo custo para a instituição - e proporcionarem segurança e conforto tanto ao cliente como aos profissionais de saúde.

2.1 Fluxo do processamento de material esterilizado

Os materiais das diferentes unidades chegam ao CME através da área de recepção. De acordo com a rotina da instituição, os mate- riais recebidos são anotados em um caderno ou ficha de controle pertinente a cada unidade. Os que estiverem limpos são encaminha- dos para a área de acondicionamento, onde serão preparados; os sujos ficam no expurgo, para lavagem.

No expurgo ocorre o processo de lavagem do material sujo encaminhado ao CME – cuja atuação é muito importante, pois se o material não for lavado de forma correta a esterilização não se pro- cessa adequadamente; conseqüentemente, permanecerá contamina- do, oferecendo riscos ao cliente.

Os materiais sujos de matéria orgânica (sangue, pus e outras secreções corpóreas) devem ficar imersos em detergentes enzimáticos por cerca de 3 a 5 minutos (ver recomendação do fabricante), tem- po necessário para desagregar a matéria orgânica. Devem ser colo- cados abertos ou desconectados em recipiente não-metálico, tendo- se o cuidado de evitar que materiais diferentes (borracha, instrumenais, vidros) sejam postos no mesmo recipiente.

Após esta etapa, a limpeza do material pode ser feita com água, sabão e escova de cerdas, ou através de máquinas de limpeza, já que os abrasivos - como esponja de aço ou saponáceo - danificam o material. Para cada tipo de material existe uma técnica de lavagem que assegurará que o mesmo chegue à área de preparo em perfeitas condições de limpeza. Quando da lavagem, deve-se escovar as ra- nhuras, articulações e dentes de cada pinça, bem como injetar as soluções no interior das cânulas e sondas.

Após o enxagüe, onde todo o sabão deve ser retirado, os ma- teriais devem ser secos com pano, máquina secadora ou ar compri- mido, e posteriormente encaminhados para a área de preparo.

As seringas de vidro e agu- lhas hipodérmicas não foram especificadas porque o seu uso deve ser abolido e as mesmas substituídas por se- ringas descartáveis, procedi- mento mais econômico e se- guro do ponto de vista de con- trole da infecção hospitalar. Idêntico cuidado deve ser observado com relação à reesterilização de luvas – para as instituições que ainda fazem uso desse processo recomenda-se que o local de lavagem e preparo seja um ambiente separado dos de- mais, e provido de máquinas para lavagem, secagem, entalcamento, preparo e acondicionamento das luvas.

17

P EAROF Nesta área, é indispensável o uso de equipamento de proteção

individual (EPI) constituído por luvas grossas de cano longo, óculos de proteção, máscara e avental impermeável longo; além disso, deve-se proteger o calçado com algum tipo de capa, ou utilizar botas de borra- cha, o que favorece a proteção dos pés. Esses cuidados são absoluta- mente necessária pelo fato de que o material a ser lavado é considerado contaminado; assim, deve-se tomar todas as precauções para evitar a contaminação do funcionário.

Os funcionários da área de preparo de material são responsá- veis pela inspeção da limpeza, condições de conservação dos materi- ais e funcionalidade dos instrumentais, bem como o acondiciona- mento e identificação dos pacotes, caixas e bandejas. Entre suas ati- vidades, cabe separar os materiais danificados, para posterior substi- tuição. Durante o desempenho de suas funções é recomendável que os mesmos utilizem gorro ou touca descartável, para evitar a queda de fios de cabelo nos materiais; além disso, devem sempre manipu- lar o material com as mãos limpas.

Na área de preparo os materiais são preferencialmente agru- pados por tipo de material: vidros, tecido (roupas e campos), instru- mental e borrachas.

Os aventais ou capotes, bem como os campos cirúrgicos e fenestrados, são recebidos da lavanderia e encaminhados diretamen- te ao setor de preparo para serem inspecionados, dobrados e acon- dicionados. Na inspeção, devem ser observadas sujidades, rasgos e ausência de cadarços ou amarrilhos.

Os campos cirúgicos e fenestrados são dobrados ao meio, no comprimento; depois, transversalmente (de cima para baixo). O processo deve ser finalizado dobrando-se a ponta superior externa duas vezes na diagonal - as aberturas devem estar voltadas para o lado oposto ao do executante, e as dobras para cima.

Técnica de dobradura de campo cirúrgico

18

6 Assistência Cirúrgica

Os aventais são dobrados de forma que as mangas fiquem ao longo do corpo do aven- tal; a abertura das costas, para o lado externo e a ponta da gola, com os amarrilhos, para cima.

Os campos de algodão devem ser duplos e, quando novos, lavados para a retirada do ami- do (goma). Os invólucros de papel não devem ser reaproveitados, devido ao perigo de se ras- garem.

As figuras a seguir ilustram os passos da técnica.

O pacote deve ser feito de forma a en- volver todo o material - evitando-se deixá-lo frouxo -, para que este, quando esterilizado, não se contamine ao entrar em contato com o meio ambiente. O peso do pacote deve situar-se em torno de 5 quilos e seu tamanho não deve exce- der as medidas de 50x30x30cm.

Técnica de dobradura de campo fenestrado

Técnica de dobradura de avental cirúrgico

19

P EAROF

Os instrumentais cirúrgicos, após verificação de sua limpeza, conser- vação e funcionamento, serão acondicionados em caixa metálica perfurada ou bandeja de aço inoxidável, empacotada em campo de algodão.

Para evitar perfurações durante o manuseio destes materiais, bem como conservar a sua integridade, as tesouras e pinças mais delicadas devem ser protegidas com gaze ou compressa pequena e postas na par- te superior da caixa ou bandeja. Por sua vez, as agulhas, porta-agulhas, pinças de campo e pinças para antissepsia devem ser organizadas de acordo com o tipo de cirurgia.

As agulhas metálicas, utilizadas em alguns procedimentos especializados, são acondicionadas em tubo de ensaio com uma bola de algodão no fundo, para proteger suas pontas e outra na boca do tubo para fecha-lo.

Os materiais de borracha e cânulas siliconizadas de baixa pres- são são acondicionados individualmente em envelope de poliamida ou papel grau cirúrgico. As extensões de borracha devem estar en- roladas e presas com uma tira de gaze, e acondicionadas em campo de algodão ou em envelope de poliamida ou papel grau cirúrgico. Em algumas instituições, os materiais de corte e as agulhas são acon- dicionados separadamente em bandeja ou caixa.

O papel grau cirúrgico é o mais adequado para a em- balagem, pois sua composi- ção atende à uma série de características preconizadas pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

Técnica de abertura de material estérilTécnica de empacotamento de material

1 2

3 4

5 6

7 8

9

1

2

3 4

5 6

7

20

6 Assistência Cirúrgica

Ao empacotar os materiais, o invólucro utilizado deve possibili- tar tanto a penetração do agente esterilizante como mantê-los protegidos até o momento do uso; portanto, faz-se necessário verificar a adequação do tipo de invólucro com o processo de esterilização:

! na autoclave – são utilizados campos de tecido de algodão, pa- péis (grau cirúrgico e kraft), filme poliamida transparente e cai- xa metálica perfurada embalada em campo, para permitir a li- vre circulação do vapor;

! na estufa – são utilizadas lâminas de alumínio, recipiente de vidro refratário e caixa metálica fechada;

! no esterilizador de óxido de etileno – são utilizados filme poliamida transparente e papel grau cirúrgico.

O fechamento do pacote, bandeja ou caixa depende do invólu- cro e do processo de esterilização a que será submetido. Nos pacotes embalados com filme poliamida e papel grau cirúrgico o fechamento des- te é feito por seladora. Os demais, com fita crepe simples, evitando-se deixar aberturas - esta mesma fita é utilizada para identificar o pacote e colocar a assinatura do responsável pelo fechamento.

Existe uma outra fita crepe especial que deve ser colocada no pacote – a qual apresenta listras que, quando submetidas à ação do calor, ficam escuras, identificando que o material foi submetido a pro- cesso de esterilização.

A área de esterilização, como o próprio nome diz, é o local destinado à esterilização dos materiais, pois nela se encontram instalados os equipa- mentos necessários a este processo. Aos funcionários que trabalham nesta área é recomendado o uso de roupa privativa ao setor, bem como luva de amianto para manuseio do equipamento e material - quando os mesmos estiverem quentes, para evitar queimaduras.

As principais formas de esterilização são:

! Por vapor saturado sob pressão O aparelho utilizado para este processo é a autoclave, composto

por uma câmara - onde se acondiciona o material, por uma válvula na porta - que mantém a pressão interna mediante instrumentos que me- dem a pressão e a temperatura. Seu funcionamento combina a ação do calor, pressão e umidade na destruição de microrganismos, por agirem na estrutura genética da célula.

A autoclave funciona sob pressão de 1 a 18 atmosferas, depen- dendo do equipamento. O tempo de exposição do material ao vapor varia de acordo com o seu tipo, temperatura e pressão atmosférica. De forma geral, para o material de superfície, o tempo necessário é de 30 minutos em temperatura de 121oC ou 15 minutos em temperatura de 134oC; para o material de densidade, 30 minutos em temperatura de 121oC ou 25 minutos em temperatura de 134oC.

Pressão atmosférica - pressão que a atmosfera exerce sobre a superfície da Terra, devido ao peso do ar.

Material de superfície - mate- rial em que o vapor tem con- tato apenas com a sua super- fície, como vidro, borracha, inox.

Material de densidade - aquele em que o vapor pene- tra internamente, como paco- tes, caixas e bandejas.

21

P EAROF Este tipo de esterilização está indicado para todo material resis-

tente ao calor úmido, como tecidos (aventais, campos cirúrgicos, cam- pos fenestrados), materiais de borracha e de metal. É contra-indicado para materiais termossensíveis, como cateteres e materiais de terapia respiratória.

Após o material ser colocado na autoclave, inicia-se a drenagem do ar dentro da câmara e do ar residual dentro dos pacotes, para que o vapor possa entrar em contato com os materiais neles contidos.

Para assegurar a correta esterilização dos materiais, faz-se ne- cessária a adoção de alguns cuidados que facilitam a circulação e pe- netração do vapor no material, tais como: utilizar somente 80% da capacidade de armazenamento da câmara, com materiais que requei- ram o mesmo tempo de esterilização; evitar que os pacotes encos- tem nas paredes do aparelho e entre eles; colocar os pacotes maiores na parte inferior e os menores na parte superior do aparelho, dis- pondo os jarros, bacias e frascos com a boca para baixo, para facili- tar a remoção do ar e do vapor.

Para se verificar se a esterilização dos materiais está realmente ocorrendo, deve-se observar se a pressão e a temperatura estão nos níveis programados, durante todo o ciclo. Caso isto não ocorra, o processo deve ser interrompido e a manutenção do aparelho deve ser solicitada.

Ao término do ciclo deve-se entreabrir a porta do aparelho por um período de 5 a 10 minutos, para a completa secagem dos pacotes e materiais pelo calor das paredes da câmara.

Finalmente, os pacotes devem ser retirados e só colocados em superfícies frias após perderem completamente o calor, para evitar a formação de umidade ao contato. Complementando o processo, os pacotes devem ser datados e encaminhados para a sala de armazenamento.

! Por calor seco Este processo é realizado através de um aparelho denominado

estufa, no qual o calor seco é irradiado das paredes laterais e de sua base para destruir os microrganismos. A estufa possui uma câmara para acondicionamento do material e equipamentos para medir a temperatura e controlar o tempo. Seu uso é limitado, porque o ca- lor seco não é tão penetrante como o calor úmido e a sua distribui- ção dentro da câmara não se realiza de modo uniforme.

Como existem várias controvérsias em relação ao tempo ne- cessário e a eficácia deste método, o seu uso é recomendado apenas para pós, óleos e graxas (vaselina líquida ou gaze vaselinada). Na impossibilidade de proceder a esterilização pelo método de vapor

Você já presenciou auxiliares de enfermagem colocando sobre superfície fria os paco- tes ainda quentes ou secando os pacotes úmidos na estufa, ou colocando na autoclave as caixas de instrumental com a tampa semi-aberta? Você acreditaria que esses materi- ais estão esterilizados?

Materiais termossensíveis - materiais que se danificam sob ação do calor.

Os óleos e pós têm seu tempo de exposição e temperatura variáveis em função do volume.

22

6 Assistência Cirúrgica

saturado sob pressão o uso do calor seco (estufa) pode ser uma possibi- lidade atentando para os cuidados específicos. A temperatura pode va- riar de 120oC a 2000C, dependendo do material a ser esterilizado e tem- po de exposição.

Para garantir a eficácia da esterilização e integridade dos materi- ais, recomenda-se colocar pequena quantidade de instrumental nas caixas e utilizar apenas 80% da capacidade da estufa, com materiais que requeiram o mesmo tempo de exposição; as caixas maiores de- vem ser colocadas sobre as menores, o que melhora a condução do calor. Jamais deve-se encostar as caixas nas paredes da estufa ou dispor os materiais no centro da mesma - por ser um local de con- centração de pontos frios -, bem como abrir a estufa durante o pro- cesso de esterilização.

Decorrido o tempo programado para a esterilização, o apare- lho deve ser desligado e o material esfriado com a estufa fechada. Após o que, deve ser retirado e as bordas das caixas e vidros vedadas com fita adesiva.

Após a última esterilização do dia, limpar com pano úmido a câmara interna da autoclave e estufa e enxugar, repetindo o mesmo procedimento na superfície externa.

! Esterilização por óxido de etileno Os materiais indicados para este tipo de esterilização são os

termossensíveis, tais como os marca-passos, próteses, instrumen- tais de hemodinâmica, acessórios de respiradores, materiais com fibras óticas, cânulas siliconizadas de baixa pressão e materiais de borracha.

O ciclo de esterilização compreende o vácuo inicial, a pré- umidificação, a entrada do gás na câmara, o tempo de exposição, a exaustão do gás e a aeração mecânica, que tem por objetivo remo- ver os resíduos de gás pela circulação de ar filtrado por todo o mate- rial esterilizado

Os materiais a serem esterilizados devem estar totalmente se- cos e dispostos de forma a manter um espaço entre cada um. Após fechar o aparelho, aguarda-se que o mesmo atinja os valores ade- quados de concentração do gás, temperatura e umidade; somente então inicia-se a contagem do tempo de exposição. Complementando o processo, ajusta-se o tempo de aeração de acordo com as orienta- ções do fabricante.

Como o óxido de etileno é um gás tóxico e carcinogênico, o operador responsável pela remoção do material da câmara deve obri- gatoriamente fazer uso de avental, gorro, máscara e luvas de prote- ção - o que o protegerá do contato com o gás.

A portaria interministerial nº4, de 31 de julho de 1991 estabelece normas técnicas para o uso do gás óxido de etileno como processo de esterilização

23

P EAROF ! Esterilização por plasma de peróxido de hidrogênio

Geralmente, o plasma de peróxido de hidrogênio é utiliza- do em clínicas de pequeno porte, em vista de sua fácil instala- ção, ter um tempo de esterilização de 1 hora e ocupar menor área física.

O aparelho realiza a esterilização em 5 fases consecutivas: vá- cuo, injeção, difusão, plasma e exaustão. O cassete de peróxido de hidrogênio é introduzido no aparelho e, após o término do proces- so, é automaticamente descartado em recipiente próprio.

Os materiais esterilizados por este processo são os metais, vi- dros, acrílicos, borrachas e plásticos, que devem estar acondiciona- dos em embalagem isenta de compostos de celulose.

! Esterilização por agentes químicos líquidos Esta esterilização é recomendada apenas quando da impossibili-

dade de uso dos demais métodos, pois estes produtos exigem um tem- po de exposição muito longo, enxagüe em solução estéril (água destila estéril), secagem em campos estéreis e uso imediato. Durante o proces- so, a manipulação exige técnica asséptica.

O material precisa estar limpo e seco para evitar alteração na con- centração da solução, a qual deve ser renovada sempre que houver alte- ração da coloração, presença de depósito ou vencimento da validade da diluição do produto, conforme as especificações do fabricante.

Recomenda-se, também, evitar colocar no mesmo recipien- te materiais de composição diferente, em vista da possibilidade de corrosão.

Este método de esterilização requer alguns cuidados simples, que mesmo assim muitas vezes não são seguidos. É importante que seja selecionado um recipiente de vidro ou plástico com tam- pa e de tamanho adequado à quantidade de material; em seguida, após a colicação do material para esterilização, o recipiente deve ser tampado e iniciada a contagem do tempo de exposição, confor- me as especificações do fabricante. Ao término do processo, reti- rar os materiais da solução com técnica asséptica e enxagüá-los abundantemente, inclusive o interior dos tubos e cateteres; complementando o processo, enxugar com compressas esteriliza- das, acondicionar os materiais em invólucros estéreis e encaminhá- los para uso imediato.

Ao término de todos os processos de esterilização, com exceção do efetuado por agentes químicos líquidos, os materiais vão para a sala de armazenagem e distribuição. Dependendo da estrutura da institui- ção, ficam estocados na CME, sendo distribuídos de acordo com a so- licitação, ou nas próprias unidades de internação.

24

6 Assistência Cirúrgica

A sala de armazenagem e distribuição destina-se obviamen- te apenas para o armazenamento e distribuição de material esteri- lizado; portanto, deve-se ter o cuidado de em nenhum momento receber material contaminado nesta área. É importante que a mes- ma esteja equipada com armários fechados para guardar os mate- riais de maior permanência e suportes com cestos ou prateleiras para os de distribuição diária. Os que possuem prazo de validade mais próximo do vencimento devem ficar colocados na parte de cima ou na frente, a fim de que se promova a rotatividade dos pacotes, evitando-se a armazenagem de material com prazo de va- lidade vencido.

Quando a esterilização é realizada por autoclave e estufa, o pra- zo de validade dos materiais esterilizados é de 7 dias; por óxido de etileno, de 1 ano. Estes prazos variam conforme as condições de guar- da do material, observando-se alterações da integridade do invólucro (rasgo, não presença da fita de identificação de esterilização, presença de umidade, violação do lacre). Nestas condições e/ou vencido o pra- zo de validade, os materiais são retirados da embalagem e novamente acondicionados e esterilizados.

3- CONHECENDO A UNIDADE CIRÚRGICA

“Cirurgia ou operação é o tratamento de doença, lesão ou deformidade externa e/ou interna com o objetivo de reparar, corrigir ou aliviar um problema físico. É realizada na sala de cirurgia do hospital e em ambulatório ou consultório, quando o procedimento for considerado simples”1 .

Dependendo do risco de vida, a cirurgia pode ser de emergência, urgência, programada ou opcional. Por exemplo: nos casos de hemorragia interna, a cirurgia é sempre de emer- gência pois deve ser realizada sem demora; no abdome agudo, o tratamento cirúrgico é de urgência, por requerer pronta aten- ção, podendo-se, entretanto, aguardar algumas horas para me- lhor avaliação do cliente; as cirurgias programadas ou eletivas, como no caso de varizes de membros inferiores, são realizadas

com data pré-fixada, enquanto que a maioria das cirurgias plásticas são optativas por serem de preferência pessoal do cliente.

A cirurgia também é classificada de acordo com a finalidade: diagnóstica ou exploratória, quando utilizada para se visualizar as par- tes internas e/ou realizar biópsias (laparotomia exploradora); curativa, quando se corrige alterações orgânicas (retirada da amígdala inflamada);1 KAWAMOTO, 1999, p. 35

25

P EAROF reparadora, quando da reparação de múltiplos ferimentos (enxerto de pele); reconstrutora ou cosmética, quando se processa uma reconstituição (plás- tica para modelar o nariz, por exemplo); e paliativa, quando se necessita corrigir algum problema, aliviando os sintomas da enfermidade, não ha- vendo cura (abertura de orifício artificial para a saída de fezes sem ressecção do tumor intestinal, por exemplo).

As cirurgias provocam alterações estruturais e funcionais no organismo do cliente, que precisará de algum tempo para se adaptar às mesmas. É comum o tratamento cirúrgico trazer benefícios à qua- lidade de vida da pessoa, mas é importante compreendermos que o tratamento cirúrgico sempre traz um impacto (positivo ou negativo) tanto no aspecto físico como nos aspectos psicoemocionais e sociais. Com esta compreensão, temos maior chance de realizar uma comu- nicação interpessoal mais individualizada e prestar ao cliente orienta- ções mais adequadas.

As reações emocionais guardam relação direta com o “signifi- cado” que o cliente e familiares atribuem à cirurgia, sendo a ansieda- de pré-operatória a mais freqüente. Por isso, a cirurgia e os procedi- mentos diagnósticos podem representar uma invasão física, emoci- onal e psicológica - e em algumas cirurgias (amputação da perna) uma invasão social, obrigando mudanças no estilo de vida.

A aceitação ao tratamento cirúrgico, apesar do medo da anestesia, da dor, da morte, do desconhecido e da alteração da ima- gem corporal, está geralmente relacionada à confiança que o cliente deposita na equipe profissional e na estrutura hospitalar, daí a im- portância de estarmos atentos ao tipo de relação interpessoal que especificamente temos com este cliente.

O atendimento do cliente cirúrgico é feito por um conjunto de setores interligados, como o pronto-socorro, ambulatório, enfer- maria clínica ou cirúrgica, centro cirúrgico (CC) e a recuperação pós-anestésica (RPA). Todos estes setores devem ter um objetivo comum: proporcionar uma experiência menos traumática possível e promover uma recuperação rápida e segura ao cliente.

O ambulatório ou pronto-socorro realiza a anamnese, o exa- me físico, a prescrição do tratamento clínico ou cirúrgico e os exa- mes diagnósticos. A decisão pela cirurgia, muitas vezes, é tomada quando o tratamento clínico não surtiu o efeito desejado.

O cliente pode ser internado um ou dois dias antes da cirurgia, ou no mesmo dia, dependendo do tipo de preparo que a mesma requer. O cliente do pronto-socorro é diretamente encaminhado ao centro cirúrgico, devido ao caráter, geralmente, de emergência do ato cirúrgico. O centro cirúrgico é o setor destinado às intervenções cirúrgicas e deve possuir a recuperação pós-anestésica para prestar a assistência pós-operatória imediata.

No século XX, as cirurgias se desenvolveram graças ao avanço tecnológico que per- mitiu um diagnóstico pré-ope- ratório mais preciso e melhor domínio da técnica cirúrgica. Na década de 90, as microcirurgias ou as cirurgias a laser surgem com grande impacto por serem menos agressivas e diminuírem o tempo de cirurgia e de internação - não substituindo totalmente as cirurgias tradicionais.

26

6 Assistência Cirúrgica

Após a recuperação anestésica, o cliente é encaminhado à unida- de de internação, onde receberá os cuidados pós-operatórios que visam prevenir a ocorrência de complicações.

3.1 Classificação da cirurgia por potencial de contaminação

O número de microrganismos presentes no tecido a ser operado determinará o potencial de contaminação da ferida cirúrgica. De acor- do com a Portaria nº 2.616/98, de 12/5/98, do Ministério da Saúde, as cirurgias são classificadas em:

! limpas: realizadas em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação, na ausência de processo infeccioso local, sem penetração nos tratos digestório, respiratório ou urinário, em condições ideais de sala de cirurgia. Exemplo: cirurgia de ovário;

! potencialmente contaminadas: realizadas em tecidos de difí- cil descontaminação, na ausência de supuração local, com penetração nos tratos digestório, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Exemplo: redução de fratu- ra exposta;

! contaminadas: realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, de difícil descontaminação, com processo inflamatório mas sem supuração. Exemplo: apen- dicite supurada;

! infectadas: realizadas em tecido com supuração local, tecido necrótico, feridas traumáticas sujas. Exemplo: cirurgia do reto e ânus com pus.

3.2 Nomenclatura cirúrgica

A nomenclatura ou terminologia cirúrgica é o conjunto de termos usados para indicar o procedimento cirúrgico.

O nome da cirurgia é composto pela raiz que identifica a parte do corpo a ser submetida à cirurgia, somada ao prefixoou aosufixo.

Alguns exemplos de raiz: angio (vasos sangüíneos), flebo (veia), traqueo (traquéia), rino (nariz), oto (ouvido), oftalmo (olhos), hister(o) (útero), laparo (parede abdominal), orqui (tes- tículo), etc.

Prefixo é o elemento colocado antes da raiz; sufixo é o ele- mento colocado depois da raiz.

27

P EAROF

Os sufixos mais utilizados na composição da terminologia cirúr- gica são:

Prefixos/raiz Nome Significado

Ex (externo, fora) + oftalmo (olho)

Exoftalmia: Projeção acentuada do globo ocular

Circun (ao redor) + cisão (separação)

Circuncisão ou postectomia Excisão do prepúcio

Sufixos Significado do sufixo Significado da palavra Tomia Incisão, corte Laparotom ia: abertura da

cavidade abdominal Stomia Comunicar um órgão

tubular ou oco com o exterior, através de uma “boca”

Colostom ia: abertura cirúrgica na parede abdominal para comunicar uma porção do cólon com o exterior

Ectomia Retirar parcial ou totalmente um órgão

Esplenec tom ia: retirada do baço

Plastia Reparação plástica Rinoplastia: correção do nariz

Ráfia Sutura Hernior rafia: sutura para correção da hérnia

Pexia Fixação Nefropexia: elevação e fixação do rim

Scopia Visualização da cavidade através de aparelhos especiais

Laparosc opia: visualização da cavidade abdominal

Além desses termos, existem as denominações com o nome do cirurgião que introduziu a técnica cirúrgica (Billroth: tipo de cirurgia gástrica) ou, ainda, o uso de alguns termos específicos (exerese: remo- ção de um órgão ou tecido).

3.3 Estrutura do centro cirúrgico (CC)

A unidade de centro cirúrgico destina-se às atividades cirúrgi- cas e de recuperação anestésica, sendo considerada área critica no hospital por ser um ambiente onde se realizam procedimentos de risco e que possue clientes com sistema de defesa deficiente e maior risco de infecção.

28

6 Assistência Cirúrgica

A equipe do CC é composta por diversos profissionais: anestesistas, cirurgiões, instrumentador cirúrgico, enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem, podendo ou não integrar a equipe o instrumentador cirúrgico e o auxiliar administrativo.

Para prevenir a infecção e propiciar conforto e segurança ao cli- ente e equipe cirúrgica, a planta física e a dinâmica de funcionamento possuem características especiais. Assim, o CC deve estar localizado em área livre de trânsito de pessoas e de materiais.

Devido ao seu risco, esta unidade é dividida em áreas: ! Não-restrita - as áreas de circulação livre são consideradas áre-

as não-restritas e compreendem os vestiários, corredor de en- trada para os clientes e funcionários e sala de espera de acom- panhantes. O vestiário, localizado na entrada do CC, é a área onde todos devem colocar o uniforme privativo: calça compri- da, túnica, gorro, máscara e propés.

! Semi-restritas - nestas áreas pode haver circulação tanto do pessoal como de equipamentos, sem contudo provocarem interferência nas rotinas de controle e manutenção da assepsia. Como exemplos temos as salas de guarda de mate- rial, administrativa, de estar para os funcionários, copa e expurgo. A área de expurgo pode ser a mesma da Central de Material Esterilizado, e destina-se a receber e lavar os mate- riais utilizados na cirurgia.

! Restrita - o corredor interno, as áreas de escovação das mãos e a sala de operação (SO) são consideradas áreas restritas dentro do CC; para evitar infecção operatória, limita-se a circulação de pessoal, equipamentos e materiais.

A sala de cirurgia ou operação deve ter cantos arredondados para facilitar a limpeza; as parede, o piso e as portas devem ser laváveis e de cor neutra e fosca. O piso, particularmente, deve ser de material condutivo, ou seja, de proteção contra descarga de eletricidade estáti- ca; as tomadas devem possuir sistema de aterramento para prevenir choque elétrico e estar situadas a 1,5m do piso. As portas devem ter visor e tamanho que permita a passagem de macas, camas e equipa- mentos cirúrgicos. As janelas devem ser de vidro fosco, teladas e fechadas quando houver sistema de ar condicionado. A iluminação do campo operatório ocorre através do foco central ou fixo e, quan- do necessário, também pelo foco móvel auxiliar.

O lavabo localiza-se em uma área ao lado da SO e é o local onde a equipe cirúrgica faz a degermação das mãos e antebraços com o uso de substâncias degermantes antissépticas, com a ação mecânica da escovação. As torneiras do lavabo devem abrir e fe- char automaticamente ou através do uso de pedais, para evitar o

A qualidade do ar no centro cirúrgico é motivo de muito estudo, sendo que o ar condi- cionado muitas vezes é fonte de contaminação caso não haja rigoroso controle dos filtros e de sua instalação.

Propés – são os protetores dos sapatos, para serem usados em ambientes semi-restritos e restritos, que podem ser de tecido ou descartáveis.

29

P EAROF contato das mãos já degermadas. Acima do lavabo localizam-se os recipientes contendo a solução degermante e um outro, contendo escova esterilizada.

Após a passagem pelo SO, o cliente é encaminhado à sala de RPA – a qual deve estar localizada de modo a facilitar o transporte do cliente sob efeito anestésico da SO para a RPA, e desta para a SO, na necessidade de uma reintervenção cirúrgica; deve possibi- litar, ainda, o fácil acesso dos componentes da equipe que operou o cliente.

Considerando-se a necessidade de se ter materiais em condi- ções para pronto uso bem como evitar a circulação desnecessária de pessoal e equipamentos dentro e fora da área do CC, recomenda-se a existência de salas específicas para a guarda de medicamentos, mate- riais descartáveis, esterilizados, de anestesia e de limpeza, aparelhos e equipamentos e roupa privativa. Dependendo do tamanho do CC, é também recomendável que haja uma sala administrativa, sala de es- pera para familiares e/ou acompanhantes, sala de estar para funcio- nários e copa.

3.4 Materiais e equipamentos da sala de operação (SO)

Para que o processo cirúrgico transcorra sem intercorrências e de forma planejada, as salas cirúrgicas são equipadas com foco central, negatoscópio, sistema de canalização de ar e gases, prateleiras (podem estar ou não presentes), mesa cirúrgica manual ou automática com colchonete de espuma, perneiras metálicas, suporte de ombros e braços, arco para narcose, coxins e talas para auxiliar no posicionamento do cliente.

Para controlar os dados fisiológicos do cliente e evitar compli- cações anestésicas, a sala de cirurgia deve ser equipada com esfigmomanômetro, monitor de eletrocardiograma, material para entubação traqueal, equipamentos para ventilação e oxigenação, as- pirador de secreções, oxímetro de pulso e outros aparelhos especializados.

Os equipamentos auxiliares são aqueles que podem ser movi- mentados pela sala, de acordo com a necessidade: suporte de hamper e bacia, mesas auxiliares, bisturi elétrico, foco auxiliar, banco girató- rio, escada, estrado, balde inoxidável com rodinhas ou rodízios, car- ros ou prateleiras para materiais estéreis, de consumo e soluções antissépticas.

Negatoscópio - aparelho utili- zado para a visualização dos raios X, composto por lâmpa- da fluorescente e placa de acrílico.

Oxímetro de pulso – aparelho que permite a monitorização constante da saturação de oxigênio do sangue arterial, alertando sobre problemas na troca gasosa.

30

6 Assistência Cirúrgica

Também são necessários diversos pacotes esterilizados con- tendo aventais, “opa” (avental com abertura para a frente), lu- vas de diferentes tamanhos, campos duplos, campos simples, compressas grandes e pequenas, gazes, impermeável (para forrar a mesa do instrumentador), cúpulas grandes e pequenas, cuba- rim, bacia, sondas e drenos diversos, cabo com borracha para aspirador e cabo de bisturi elétrico (pode vir acondicionado em caixas).

Outros materiais esterilizados são as caixas de instrumentais, o estojo de material cortante (pode estar acondicionado dentro da caixa de instrumentais), bandeja de material para anestesia e fios de sutura de diferentes números e tipos.

Como materiais complementares: a balança para pesar com- pressas e gazes, as soluções antissépticas, esparadrapo, ataduras, pomada anestésica, medicamentos anestésicos e de emergência, so- luções endovenosas do tipo glicosada, fisiológica, bicarbonato de sódio, solução de álcool hexa-hídrico (Manitol®), de Ringer® e de Ringer Lactato®.

Como no CC existem materiais inflamáveis e explosivos, a equipe do CC deve tomar todas as precauções contra acidentes que possam gerar explosões e incêndio. Para preveni-los, recomenda-se evitar que alguns agentes anestésicos (óxido nitroso) e soluções como éter e/ou benzina entrem em contato com descargas elétricas; dar preferência ao uso de tecidos de algodão ao invés de sintéticos, que acumulam carga elétrica; e testar diariamente todos os equipamen- tos elétricos, bem como conferir a aterragem dos aparelhos elétri- cos através de fio-terra.

4- O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO

O cliente cirúrgico recebe assistência da enfermagem nos períodos pré, trans e pós-operatório. O período pré-operatório abrange desde o momento pela decisão cirúrgica até a transferên- cia do cliente para a mesa cirúrgica; a partir desse momento ini- cia-se o trans e intra- operatório, que termina com a saída do cli- ente do centro cirúrgico; o pós-operatório vai desde o momento da recepção do cliente que retornou da cirurgia até a alta médica.

O período pré-operatório divide-se em mediato e imediato:

Dependendo do tipo de cirur- gia, faz-se necessário acres- centar equipamentos ou ma- teriais específicos.

31

P EAROF ! no pré-operatório mediato o cliente é submetido a exames que

auxiliam na confirmação do diagnóstico e que auxiliarão o pla- nejamento cirúrgico, o tratamento clínico para diminuir os sin- tomas e as precauções necessárias para evitar complicações pós-operatórias, ou seja, abrange o período desde a indicação para a cirurgia até o dia anterior à mesma;

! o período imediato corresponde às 24 horas anteriores à cirur- gia e tem por objetivo preparar o cliente para o ato cirúrgico mediante os seguintes procedimentos: jejum, limpeza intesti- nal, esvaziamento vesical, preparo da pele e aplicação de medi- cação pré-anestésica.

O preparo pré-operatório, mediante utilização dos instrumen- tos de observação e avaliação das necessidades individuais, objetiva identificar tanto as alterações físicas (hipertensão arterial, presença de feridas infectadas, etc.) como as emocionais (ansiedade, expectativa da cirurgia, condições afetadas com a internação, etc.) do cliente, pois interferem nas condições para o ato cirúrgico, podendo comprome- ter o bom êxito da cirurgia ou até mesmo provocar sua suspensão.

Os fatores físicos que aumentam o risco operatório são taba- gismo, desnutrição, obesidade, faixa etária elevada, hipertensão arte- rial e outras doenças concomitantes. Assim, durante a cirurgia, o cirurgião terá maior dificuldade em conter o sangramento, após a diérese, de um cliente hipertenso; assim como o cliente tabagista terá maior acúmulo de secreção pulmonar, com provável desenvol- vimento de broncopneumonia no pós-operatório.

Portanto, sob o ponto de vista ético e técnico, todas as condutas de enfermagem devem proporcionar conforto, segurança e o menor risco de infecção ao cliente; devendo o mesmo ser esclarecido sobre o que está sendo realizado, porque o simples fato de não saber o que vai ser feito pode torná-lo inseguro, inquieto e não-cooperativo.

Quando o cliente tiver experiência cirúrgica anterior negativa, a enfermagem deve respeitar este fato estimulando-o a identificar aspectos que favoreçam a nova intervenção.

Mesmo após todas as orientações e apoio oferecido pela en- fermagem, o cliente pode apresentar-se receoso, recusar-se a fazer a cirurgia, indispor-se contra a equipe de saúde, familiares e outros clientes. É importante que a equipe entenda este comportamento como provavelmente ocasionado pela ansiedade pré-cirúrgica, e não como afronta à equipe.

Tanto o cliente quanto a família têm direitos à orientação cla- ra e precisa sobre o diagnóstico clínico, cirurgia proposta e possível prognóstico. Somente após o esclarecimento e o entendimento des- ses dados o cliente ou responsável terá reais condições para assinar o termo de consentimento para a cirurgia (termo de responsabilidade).

Diérese – é o corte dos tecidos.

Outro aspecto que pode inter- ferir no êxito cirúrgico é a políti- ca de organização da institui- ção, muitas vezes refletida na falta de pessoal e materiais.

32

6 Assistência Cirúrgica

4.1 Humanizando o preparo do cliente para a cirurgia

Como o estado emocional pode interferir direta- mente na evolução pós-operatória, é importante que o cliente receba orientações sobre os exames, a cirurgia, como retornará da mesma e os procedimentos do pós- operatório, bem como esclarecimentos sobre a impor- tância de sua cooperação.

Para transmitir uma sensação de calma e confiança, a equipe de enfermagem deve manter uma relação de

empatia, ou seja, colocar-se na posição do outro, sem críticas ou julgamentos – o que muitas vezes ajuda a compreender

seus medos e inseguranças, possibilitando uma relação interpessoal de respeito e não de autoridade. Além disso, possibi-

lita uma certa tranqüilidade, favorecendo o entrosamento do cliente e família com o ambiente hospitalar, o que interfere beneficamente nas suas condições para a cirurgia. Com relação ao cliente, é importante lembrar que a comunicação não-verbal (o olhar, a voz, a postura do cliente) também comunica suas necessidades; portanto, ao buscamos entender estes sinais teremos maiores condições de melhor compreendê-lo.

Ao prestar orientações pré-operatórias, a equipe de enfermagem deve estar atenta ao fato de que as necessidades de um cliente são diferentes das de outro. O momento mais adequado para o cliente e família receberem as orientações e participarem do processo de apren- dizagem é quando demonstram interesse pelas informações, revelada muitas vezes através de perguntas ou busca da atenção da equipe de enfermagem.

Quanto ao aspecto de fé, a equipe de enfermagem pode provi- denciar assistência religiosa, desde que solicitada pelo cliente e/ou fa- mília. Além disso, é possível conceder ao cliente a permissão para uso de figuras religiosas, por exemplo presas ao lençol da maca, sem que isso prejudique os cuidados durante o intra ou pós-operatório.

4.2 Atuando na prevenção de complicações no pré-operatório

O preparo físico do cliente é importante para o bom andamento do ato cirúrgico, bem como para evitar complicações posteriores ao mesmo. Evitar estas complicações requer alguns cuidados de enferma- gem específicos relacionados com o preparo intestinal, vesical e da pele, além de uma avaliação da equipe, do ambiente e do cliente para preve- nir a ocorrência de infecções.

33

P EAROF ! Prevenindo infecção

Em vista da maior incidência de infecções hospitalares nos clien- tes cirúrgicos, o pessoal de enfermagem pode contribuir para sua pre- venção utilizando uniformes limpos e unhas curtas e limpas, lavando as mãos antes e após cada procedimento, respeitando as técnicas assépticas na execução dos cuidados, oferecendo ambiente limpo e observando os sinais iniciais de infecção.

A ocorrência ou não de infecção no pós-operatório depende de vários fatores, mas principalmente da quantidade e virulência dos mi- crorganismos e da capacidade de defesa do cliente.

O uso de esteróides, desnutrição, neoplasias com alterações imunológicas e clientes idosos ou crianças pequenas são fatores de risco de infecção no pós-operatório devido à redução na capacidade imunológica. Outros fatores são o diabetes mellitus, que dificulta o processo de cicatrização; a obesidade, em vista da menor irrigação sangüínea do tecido gorduroso; o período pré-operatório prolonga- do, que faz com que o cliente entre em contato maior com a flora hospitalar; e infecções no local ou fora da região cirúrgica, que po- dem causar contaminação da ferida operatória.

O risco de infecção cirúrgica pode ser diminuído quando se trata ou compensa as doenças e os agravos que favorecem a infec- ção, tais como a obesidade, focos infecciosos, presença de febre e outros. Também no pré-operatório imediato alguns cuidados são implementados, tais como o banho com antissépticos específicos (clorexidine ou solução de iodo PVPI) na noite anterior e no dia da cirurgia, tricotomia, lavagem intestinal, retirada de objetos pessoais, próteses e outros. a) Esvaziamento intestinal

O esvaziamento intestinal no pré-operatório diminui o risco de liberação do conteúdo intestinal durante a cirurgia, provocado pelo efeito de medicamento relaxante muscular. Existem controvér- sias quanto à importância desse procedimento pré-operatório. De- pendendo do cliente, da cirurgia e da equipe que o assiste, o preparo intestinal pode ser realizado mediante a utilizacão de laxativos, lava- gem intestinal ou ambos. Geralmente, este preparo ocorre entre 8 e 12 horas antes do ato cirúrgico.

A solução pode vir pronta para uso individual (enemas) ou ser preparada pela enfermagem de acordo com a prescrição médica, mas antes de ser aplicada no cliente deve ser aquecida, para ficar morna.

As soluções mais prescritas são a solução fisiológica ou água acrescida ou não de glicerina ou vaselina, cloreto de potássio (para não ocorrer hipopotassemia nas lavagens freqüentes) e neomicina

Lembra-se da importância das técnicas assépticas no controle das infecções?

Nas cirurgias abdominais, o não-esvaziamento ou sua realização de forma inade- quada pode favorecer a rup- tura de alças intestinais e cau- sar dificuldades para a visualização do campo ope- ratório.

Lavagem intestinal ou enteroclisma – é a introdução de líquido (volume máximo de 2000ml) no intestino, atra- vés do ânus ou da boca da colostomia, com o objetivo de promover o esvaziamento intestinal.

Colostomia – é o orifício artifi- cial feito para exteriorização de uma alça intestinal fixada na parede abdominal, crian- do uma abertura temporária ou permanente para a saída das fezes.

Enema – é a aplicação de no máximo 500ml de substância (contraste radiológico, medi- camento, etc.) pelo reto.

34

6 Assistência Cirúrgica

(para destruir os microrganismos entéricos). Em algumas instituições, a solução preparada pela enfermagem é colocada em um recipiente chamado irrigador.

! Realizando a lavagem intestinal A numeração das sondas retais deve ser selecionada de acor-

do com a idade e sexo do cliente, sendo de 14 a 20 para crianças e adolescentes, de 22 a 24 para as mulheres e 24 a 26 para os homens. Caso a sonda apresente diâmetro maior do que o do ânus do cliente e/ou seja introduzida sem lubrificante, poderá provocar dor e le- sões durante a sua passagem. Os frascos com solução pronta para uso dispensam a utilização da sonda retal, dependendo das orienta- ções do fabricante.

O procedimento pode ser realizado no próprio quarto do cliente ou em sala apropriada, mas a equipe de enfermagem deve estar atenta em promover a privacidade do cliente.

Antes de iniciar o procedimento, a cama deve ser forrada com impermeável e lençol móvel. Para facilitar a entrada e o trajeto a ser percorrido pelo líquido do enteroclisma, o mesmo deverá ser introdu- zido seguindo os contornos anatômicos do intestino. Por esse motivo, o cliente é deitado em decúbito lateral esquerdo, com o corpo ligeira- mente inclinado para a frente e apoiado sobre o tórax, tendo sua perna direita flexionada e apoiada ligeiramente na esquerda (posição de SIMS). Antes da introdução da sonda, o cliente deve ser orientado para relaxar a musculatura anal, inspirando e prendendo a respiração.

Entérico – é relativo ao intestino.

Caso haja dificuldade para a introdução da sonda, deve-se verifi- car as prováveis causas: contração retal involuntária perante a introdu- ção de um corpo estranho, medo da dor, dobra da sonda e outras intercorrências. Para que a lavagem intestinal tenha melhor efeito, re- comenda-se que o cliente tente reter o líquido da lavagem por cerca de 15 minutos.

Posição de SIMS

35

P EAROF b) Esvaziamento da bexiga

Recomenda-se seu esvaziamento espontâneo antes do pré-anes- tésico. Em cirurgias em que a mesma necessite ser mantida vazia, ou naquelas de longa duração, faz-se necessário passar a sonda vesical de demora, o que é feito, geralmente, no centro cirúrgico.

c) Preparo da pele O banho e a rigorosa limpeza da região onde será feita a incisão

cirúrgica devem ser realizados para diminuir a possibilidade de conta- minação. De acordo com o tipo de cirurgia, o cliente pode necessitar ser encaminhado para a cirurgia sem pêlos na região operatória, sendo então necessária uma tricotomia da região.

Existem controvérsias se a tricotomia aumenta ou diminui o potencial de infecção da ferida operatória. Por esse motivo, reco- menda-se que sua realização ocorra o mais próximo possível do momento da cirurgia (no máximo 2 horas antes) ou no próprio cen- tro cirúrgico, em menor área possível e com método o menos agres- sivo. Também há controvérsia em relação às áreas da tricotomia, que variam conforme as técnicas e tecnologias usadas no processo cirurgico. Entretanto, existem cirurgias nas quais a tricotomia é ab- solutamente necessária, como as cranianas. Para exemplificar, listamos as áreas de tricotomia segundo a região da cirurgia:

! Cirurgia craniana – raspa-se o couro cabeludo total ou par- cialmente, e o pescoço. Nas cirurgias de pescoço, deve-se incluir o colo e as axilas;

! Cirurgia torácica - raspa-se os pêlos do tórax anterior e pos- terior até a cicatriz umbilical, podendo-se estender tal pro- cesso até a axila e região ingüinal;

! Cirurgia cardíaca - as áreas a serem raspadas são o tórax, me- tade do dorso, punhos, dobras dos cotovelos e região ingüinal, acrescentando-se a face interna das coxas quando das cirurgias de revascularização do miocárdio;

! Cirurgia abdominal - recomenda-se a tricotomia da região mamária até a região pubiana anterior (posterior no caso das cirurgias renais); nas cesáreas e cirurgia abdominal via baixa, raspa-se a região pubiana;

! Cirurgia dos membros – raspa-se o membro a ser operado, acrescentando-se ou não as regiões axilar e pubiana.

! Realizando a tricotomia (rever marcador das cirurgias anteri- ores para não ficar igual)

Antes de iniciar a tricotomia em áreas de grande pilosidade, recomenda-se cortar o excesso de pêlo com uma tesoura.

Nas cirurgias ginecológicas, a bexiga, se distendida, pode ser lesada.

Tricotomia - consiste na retira- da dos pêlos através da ras- pagem da pele ou do couro cabeludo, com o objetivo de diminuir os riscos de infecção e facilitar o manuseio e visualização da área a ser trabalhada.

36

6 Assistência Cirúrgica

Quando realizada com barbeador, deve-se esticar a pele e reali- zar a raspagem dos pêlos no sentido do crescimento dos mesmos, ten- do-se o cuidado de não provocar arranhaduras na pele.

O uso de depilatórios tem sido utilizado em algumas institui- ções, mas apresenta a desvantagem de, em algumas pessoas, provocar reações alérgicas e deixar a pele avermelhada. A forma de utilização varia de acordo com as orientações do fabricante.

Existem ainda aparelhos que ao invés de rasparem os pêlos cor- tam os mesmos rente à pele, evitando escoriações e diminuindo o risco de infecção.

! Prevenindo complicações anestésicas A manutenção do jejum de 6 a 12 horas antes da cirurgia obje-

tiva evitar vômitos e prevenir a aspiração de resíduos alimentares por ocasião da anestesia. É importante que tanto o cliente como seus familiares tenham conhecimento deste cuidado, para que pos- sam entender o motivo e efetivamente cumprí-lo.

O medicamento pré-anestésico (MPA) é prescrito pelo anestesista com os objetivos de reduzir a ansiedade do cliente, facilitar a indução anestésica e a manutenção da anestesia, bem como diminuir tanto a dose dos agentes anestésicos como as secreções do trato respiratório, sempre lembrando a necessidade de verificação da existência de alergia. Na noite que antecede à cirurgia, visando evitar a insônia do cliente, pode ser administrado um medicamento tranqüilizante.

Administra-se o MPA cerca de 45 a 60 minutos antes do início da anestesia. Todos os cuidados pré-operatórios devem ser realiza- dos antes de sua aplicação, porque após sua administração o cliente permanecerá na maca de transporte, devido ao estado de sonolên- cia. Os MPA mais comuns são os:

! Opiáceos - que provocam analgesia e sonolência, sendo nor- malmente prescritos para clientes que apresentam dor antes da cirurgia. O principal medicamento é a meperidina (Dolantinaâ, Demerolâ);

! Benzodiazepínicos - apresentam ação ansiolítica e tranqüili- zante, bem como efeitos sedativo, miorelaxante e anticonvulsivante. Os principais medicamentos são o diazepan (Dienpaxâ, Valliumâ) e o midazolan (Dormonidâ). O diazepan injetável não pode ser administrado com outros medicamentos em vista da possibilidade de ocorrer precipi- tação;

! Hipnóticos - provocam sono ou sedação, porém sem ação analgésica, sendo os principais o fenobarbital (Luminalâ, Gardenalâ) e o midazolan (Dormonidâ);

Indução anestésica – é a fase inicial da anestesia, na qual o cliente passa do estado de consciência para o de incons- ciência.

37

P EAROF ! Neurolépticos - diminuem a ansiedade, a agitação e a

agressividade. Os principais medicamentos são a clorpromazina (Amplictilâ) e a prometazina (Fenerganâ).

Os medicamentos hipnóticos, neurolépticos, benzodiazepínicos e opiáceos, utilizados como pré-anestésicos, são de uso controlado, daí a necessidade de se guardar as ampolas vazias, para posterior re- posição pela farmácia.

4.3 Encaminhando o cliente ao centro cirúrgico (CC)

No momento de encaminhar o cliente ao CC, deve-se obser- var e comunicar quaisquer anormalidades em relação aos preparos prescritos no dia anterior, tais como manutenção do jejum, realiza- ção da higiene oral e corporal e administração de medicação pré- anestésica. E ainda verificar e anotar os sinais vitais, vestir-lhe a rou- pa hospitalar (avental, touca e propés), certificar-se da remoção de próteses dentárias (visando evitar seu deslizamento para as vias aére- as inferiores durante a anestesia) e oculares (visando evitar lesões na córnea), jóias e adornos. Após essa seqüência de preparos, o cliente deve ser deitado na maca e encaminhado ao CC com a documenta- ção completa: exames e prontuário.

O transporte do cliente é executado pelo pessoal da unidade de internação ou do CC, a critério de cada instituição. O transporte pode ser realizado em maca ou cadeira de rodas, mas para prevenir acidentes, como quedas, recomenda-se que para o cliente sonolento devido à ação de MPA e/ou após a cirurgia. não seja feito em cadeira de rodas.

O centro cirúrgico deve dispor de elevador privativo, o que diminui os riscos de contaminação e infecção cirúrgica, agiliza o transporte e propicia conforto, segurança e privacida- de ao cliente.

! Transportando o cliente A maca ou cadeira de rodas deve estar forrada com

lençol e situada próxima à cama, para facilitar a transfe- rência do cliente e evitar acidentes. Após deixá-lo con- fortável, deve ser coberto com lençol e cobertor (nos dias frios).

Os responsáveis pelo transporte do cliente para o CC devem empurrar a maca ou cadeira de rodas com cuidado, e estar atentos para observar alguma anorma-

É muito comum que o cliente sem horário de cirurgia pre- determinado receba o MPA momentos antes de ser enca- minhado para o CC. Isto evita que fique sonolento e sofra queda acidental, e que o efeito do MPA acabe antes da cha- mada para o CC, perdendo assim sua verdadeira função.

38

6 Assistência Cirúrgica

lidade com o cliente (palidez, sudorese, dificuldade respiratória, etc.), além disso verificar se o soro, sondas, drenos e outros equipamentos que se fizerem necessários estão livres de tração. É recomendável que o cliente seja transportado de modo a visualizar o trajeto de frente, para evitar desconforto.

É importante observar o alinhamento correto das partes do cor- po durante o transporte e, nos casos de clientes com venóclise ou trans- fusão sangüínea, deve-se adaptar à maca ou à cadeira de rodas o supor- te apropriado, posicionando corretamente o frasco de solução venosa, cateteres, drenos e equipamentos. Durante o trajeto, conversar e enco- rajar o cliente, ou respeitar o seu silêncio.

5- O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO TRANS-OPERATÓRIO

O período trans-operatório compreende o momento de re- cepção do cliente no CC e o intra-operatório realizado na SO.

Nesse período, as ações de enfermagem devem assegurar a inte- gridade física do cliente, tanto pelas agressões do ato cirúrgico como pelos riscos que o ambiente do CC oferece ao mesmo, já submetido a um estresse físico e exposição dos órgãos e tecidos ao meio externo; daí a importância do uso de técnicas assépticas rigorosas.

5.1 Montagem da sala cirúrgica

O auxiliar de enfermagem desempenha a função de circulante da sala cirúrgica, que também pode ser exercida pelo técnico em enfermagem, quando necessário.

Ao receber a lista de cirurgia, o circulante da sala verifica os materiais, aparelhos ou solicitações especiais à mesma. Para preve- nir a contaminação e infecção cirúrgica, é importante manter a sala em boas condições de limpeza, observar se o lavabo está equipado para uso e lavar as mãos. Portanto, antes de equipar a sala, o circulante limpa os equipamentos com álcool etílico a 70% ou ou- tro desinfetante recomendado, deixando-os prontos para a recep- ção do cliente e equipe cirúrgica.

Para evitar problemas durante o ato operatório, o circulante deve testar o funcionamento dos aparelhos sob sua responsabilida- de, verificando suas perfeitas condições de uso, bem como revisar o

39

P EAROF material esterilizado e providenciar os materiais específicos em quanti- dade suficiente para a cirurgia, dispondo-os de forma a facilitar o uso. Com o anestesista, checar a necessidade de material para o carrinho de anestesia.

Deve-se também preparar a infusão endovenosa e a bandeja de antissepsia, e dispor os pacotes de aventais, campos, luvas e a caixa de instrumentais em local limpo e acessível.

Quando do processo de abertura do pacote, tomar o cuidado de manusear somente a parte externa do campo, para evitar contaminar sua parte interna. Se o pacote for grande, deve ser aberto sobre uma superfície; se pequeno, pode ser aberto afastado do corpo e seu conteú- do oferecido ao profissional que dele fará uso.

5.2 Fluxo do cliente no centro cirúrgico

Na recepção, é importante atender ao cliente com cordialida- de, transmitindo-lhe tranqüilidade e confiança, bem como propor- cionar-lhe privacidade física e conforto.

É fundamental identificá-lo, chamando-o pelo nome, checan- do a pulseira de identificação ou conferindo seus dados com quem o transportou; além disso, deve-se verificar se o prontuário está com- pleto, se os cuidados pré-operatórios foram realizados, se há anota- ções sobre problemas alérgicos e condições físicas e emocionais – es- tes cuidados são absolutamente necessários para evitar erros, ou rea- lização de cirurgias em clientes inadequadamente preparados. Após a checagem de todos esses dados pode-se fazer a tricotomia, se esta for a rotina do hospital, e encaminhar o cliente para a sala de operação.

Através do corredor interno do CC, o cliente é transportado em maca - sempre as grades levantadas para evitar quedas acidentais - até a sala de cirurgia.

Na sala de operação, o circulante recebe o cliente de forma a tentar diminuir sua ansiedade, transmitindo-lhe confiança, seguran- ça e tranqüilidade. Para evitar erros, repete os mesmos cuidados de conferência de dados prévios à entrada no CC.

Após conferir os dados do prontuário, o cliente deve ser trans- ferido da maca para a mesa cirúrgica, tendo-se o cuidado de posicionar corretamente os frascos de solução, drenos e sondas, caso existam.

Ao posicionar o suporte de braço (para a infusão endovenosa) sob o colchonete da mesa cirúrgica, deve-se ter o cuidado de colocar o braço do cliente num ângulo inferior a 90o em relação ao corpo, para evitar dores musculares e articulares no pós-operatório.

40

6 Assistência Cirúrgica

Em vista da probabilidade de ocorrer hipotensão arterial provocada pela anestesia e/ou perdas sangüíneas durante o ato opera- tório, é necessário controlar a pressão arterial pelo monitor ou aparelho de pressão arterial.

O cliente pode apresentar hipotermia devido à baixa tempera- tura da SO, administração de líquidos gelados, feridas ou cavidades abertas e diminuição da atividade muscular. Para corrigir essa intercorrência, administrar soluções mornas e trocar os campos mo- lhados por outros secos, já que os tecidos molhados promovem a perda de calor.

Como o cliente está anestesiado e, portanto, incapacitado para se defender de qualquer tipo de agressão física, é dever da equipe mé- dica e de enfermagem assegurar-lhe um ato operatório seguro, prestan- do alguns cuidados específicos, entre outros: anestésico administrado na dosagem certa para evitar a dor; manter os olhos do cliente ocluídos, para evitar úlceras de córnea; atentar para o posicionamento do clien- te, de modo a evitar escaras e dor no pós-operatório; evitar extravasamento de solução para fora da veia.

O circulante, além de auxiliar o anestesista no posicionamento do cliente, também auxilia, quando necessário, a suprir material - e durante

a cirurgia comunica e registra as alterações do que observou.

Compete ao cirurgião ou assistente posicionar corretamente o cliente para o ato cirúrgico, cabendo ao circulante da sala auxiliá-los no procedimento ou realizá-lo sob orientação médica. O cliente deve es- tar posicionado de forma anatômica, possibilitando boas condições de respiração e evitando distensões musculares, compressão de vasos, nervos e saliênci- as ósseas.

Também é atribuição do circulante ajudar os integrantes da equipe cirúrgica a se paramentarem. Para tanto, no momento de vestir o avental, o circulante deve posicionar-se de frente para as cos- tas do membro da equipe que está se paramentando, introduzir as mãos nas mangas - pela parte interna do avental - e puxar até que os punhos cheguem nos pulsos; amarrar as tiras ou amarilhos do decote do avental, receber os cintos pela ponta e amarrar; pos- teriormente, apresentar as luvas.

Após auxiliar a equipe a se paramentar, abrir o pacote com o impermeável sobre a mesa do instrumentador e a caixa de instrumentais sobre a mesa auxiliar, fornecer ao instrumentador os mate-

É importante lembrar o respei- to com o cliente anestesiado, que se apresenta inconsciente mas continua sendo um ser humano e, portanto, tem o direito de receber um trata- mento técnico e ético pela equipe cirúrgica. É lamentável a ocorrência de desrespeito à figura humana anestesiada ou sedada, mediante comen- tários indevidos, manipulação grosseira do corpo, falta de respeito ao pudor natural e outros.

Técnica de paramentação

2

1

3

41

P EAROF riais esterilizados (gaze, compressas, fios, cúpulas, etc.) e oferecer ao cirurgião a bandeja de material para antissepsia. Auxiliar o anestesista a ajustar o arco de narcose e o suporte de soro de cada lado da mesa cirúrgica, fixar as pontas dos campos esterilizados - recebidos do assis- tente - no arco e suportes, formando uma tenda de separação entre o campo operatório e o anestesista.

Posteriormente, aproximar da equipe cirúrgica o hamper co- berto com campo esterilizado e o balde de lixo; conectar a extremi- dade de borracha recebida do assistente ou instrumentador ao aspi- rador, e ligá-lo.

Se for utilizado o bisturi elétrico, faz-se necessário aplicar gel condutor na placa neutra, para neutralizar a carga elétrica quando do contato da mesma com o corpo do cliente, conforme orientação do fabri- cante. A seguir, colocar a placa neutra sob a panturrilha ou outra região de grande massa muscular, evitando áreas que dificultem o seu contato com o corpo do cliente, como saliências ósseas, pele escarificada, áreas de grande pilosidade, pele úmida. Ao movimentar o cliente, observar se ocorre deslo- camento da placa, reposicionando-a se necessário. Qualquer que seja a posição escolhida para colocar a placa, ela deve permitir o funcionamen- to correto dos eletrodos dos aparelhos, equipos de solução e de sangue, drenos, sondas e cateteres.

Jamais se deve deixar nenhuma parte do corpo do cliente em contato com a superfície metálica da mesa cirúrgica, pois isto, além de desconfortável, pode ocasionar queimaduras devido ao uso do bisturi elétrico.

Quando não for mais utilizado material estéril dos pacotes, os mesmos devem estar sempre cobertos para possibilitar o seu even- tual uso durante a cirurgia, com segurança.

No transcorrer da cirurgia, alguns cuidados se fazem necessá- rios, dentre eles:

! ajustar o foco de luz sempre que solicitado, de forma a pro- porcionar iluminação adequada no campo cirúrgico, sem pro- jeção de sombras e reflexos;

! observar o gotejamento dos soros e sangue, líquidos drena- dos e sinais de intercorrências;

! controlar a quantidade e peso das compressas cirúrgicas e gazes, para evitar esquecimento acidental desses materiais no campo operatório;

! avaliar a perda sangüínea e de líquidos pelas sondas e do san- gue aspirado no frasco do aspirador.

Quando for necessário mudar a posição do cliente durante a cirurgia, deve-se evitar movimentos rápidos e bruscos, porque a mudança repentina de posição pode ocasionar hipotensão arterial.

Arco de narcose - suporte me- tálico curvo, utilizado para separar o campo operatório das atividades do anestesista.

É importante notificar o cirur- gião se o cliente faz uso de marca-passo, em vista do risco de interferências no funcionamento.

É freqüente a ocorrência de queimaduras por posicionamento inadequado da placa de bisturi no ato ci- rúrgico. Este fato pode ser con- siderado negligência, o que você acha disto? Discuta esse assunto com o seu instrutor.

No caso de retirada de uma peça anatômica, a mesma deve ser identificada e enca- minhada de acordo com a rotina da instituição.

42

6 Assistência Cirúrgica

Os registros são feitos em impresso próprio, anotando-se os me- dicamentos, soluções, sangue, equipamentos usados, intercorrências com o cliente, nome da operação e da equipe cirúrgica, bem como iní- cio e término da cirurgia.

Ao final da cirurgia, desliga-se o foco e aparelhos, afasta-se os equipamentos e aparelhos da mesa cirúrgica, remove-se os campos, pinças e outros materiais sobre o cliente.

Até que o cliente seja transportado para a recuperação pós- anestésica ou unidade cirúrgica, o mesmo não pode ser deixado sozi- nho devido ao risco de quedas acidentais ou intercorrências pós-cirúr- gicas.

Durante a transferência da SO para a RPA, UTI ou unidade de internação, deve-se ser cuidadoso durante a mudança do cliente da mesa cirúrgica para a maca, observando a necessidade de agasalhá-lo, a ma- nutenção do gotejamento das infusões venosas, as condições do cura- tivo e o funcionamento de sondas e drenos.

O encaminhamento do cliente à RPA normalmente é feito pelo circulante da sala, junto com o anestesista.

Antes de providenciar a limpeza da sala cirúrgica, o circulante deve separar a roupa usada na cirurgia e encaminhá-la ao expurgo após verificar se não há instrumentais misturados. Os materiais de vidro, borracha, cortantes, instrumentais e outros devem ser sepa- rados e encaminhados para limpeza e esterilização, ou jogados no saco de lixo, encaminhando-os, lacrados, para o devido setor, sem- pre respeitando-se as medidas de prevenção de acidentes com pérfuro- cortantes.

Com relação a impressos, ampolas ou frascos vazios de medi- camentos controlados, os mesmos devem ser encaminhados para os setores determinados.

Ao final da cirurgia, normalmente o cirurgião ou outro profissional que tenha participado de sua realização informa os familiares sobre o ato cirúrgico e o estado geral do cliente.

5.3 Tempo cirúrgico

Abrange, de modo geral, a seqüência dos quatro procedi- mentos realizados pelo cirurgião durante o ato operatório.

Inicia-se pela diérese, que significa dividir, separar ou cortar os tecidos através do bisturi, bisturi elétrico, tesoura, serra ou laser; em seguida, se faz a hemostasia, através de compressão direta com os dedos, uso de pinças, bisturi elétri- co (termocautério) ou sutura para prevenir, deter ou impedir

A transferência do cliente da mesa cirúrgica para a maca requer atenção, tendo em vis- ta que há risco de queda, mo- vimentação de drenos, sonda e cateteres, bem como quei- xas de dor. Para minimizar estes riscos você deve solicitar o auxílio de outros membros da equipe, realizando movi- mentos firmes, sincronizados e que proporcionem o máxi- mo de conforto e segurança ao cliente.

43

P EAROF o sangramento. Ao se atingir a área comprometida, faz-se a exérese, que é a cirurgia propriamente dita. A etapa final é a síntese cirúrgica, com a aproximação das bordas da ferida operatória através de sutura, adesivos e/ou ataduras.

5.4 Instrumentais e fios cirúrgicos

Auxiliam a equipe cirúrgica durante a operação, mas para isso é necessário que a equipe de enfermagem ofereça-os em perfeitas condi- ções de uso e no tamanho correto.

O instrumentador cirúrgico é o profissional responsável por pre- ver os materiais necessários à cirurgia, bem como preparar a mesa com os instrumentais, fios cirúrgicos e outros materiais necessários, ajudar na colocação de campos operatórios, fornecer os instrumentais e mate- riais à equipe cirúrgica e manter a limpeza e proteção dos instrumentais e materiais contra a contaminação.

Os instrumentais cirúrgicos são classificados de acordo com sua função:

! diérese - utilizados para cortar, tais como o bisturi, tesouras, trépano;

! hemostáticos - auxiliam a estancar o sangramento, tais como as pinças de Kelly, Kocher, Rochester;

! síntese cirúrgica - geralmente utilizados para fechamento de cavidades e incisões, sendo o mais comum a agulha de sutura presa no porta-agulha;

! apoio ou auxiliares - destinam-se a auxiliar o uso de outros grupos de instrumentais, destacando-se o afastador Farabeuf para afastar os tecidos e permitir uma melhor visualização do campo operatório e a pinça anatômica para auxiliar na dissecção do tecido;

! especiais - aqueles específicos para cada tipo de cirurgia, como, por exemplo, a pinça gêmea de Abadie, utilizada nas cirurgi- as do trato digestivo.

Os fios cirúrgicos apresentam-se com ou sem agulhas, e sua numeração varia de 1 a 5 e de 0-0 a 12-0 (doze-zero). São classifica- dos em absorvíveis e não-absorvíveis.

Os fios absorvíveis, como o próprio nome indica, são absor- vidos pelo organismo após determinado período. O catgut é de ori- gem animal (do intestino delgado dos bovinos), podendo ser sim- ples ou cromado. O catgut simples é indicado para os tecidos de rápida cicatrização, com absorção total em 2 a 3 semanas; o catgut

Dissecção - separação, atra- vés de instrumento cirúrgico, das partes de um corpo ou órgão.

Quanto maior o número, menor a espessura do fio cirúrgico.

44

6 Assistência Cirúrgica

cromado, devido à impregnação com sais de ácido crômico, é total- mente absorvido em 6 meses.

Os fios não-absorvíveis permanecem encapsulados (envolvidos por tecido fibroso) nas estruturas internas e nas suturas de pele; devem ser removidos entre o 7° e o 10° dia de pós-operatório. Podem ser de origem animal, como a seda; de origem vegetal, como o algodão e li- nho; de origem sintética, como o nylon, perlon, poliéster; ou de origem mineral, como o fio de aço.

Para suturar as estruturas internas (tecidos internos e órgãos), utilizam-se os fios absorvíveis, enquanto que o algodão está indica- do para ligar vasos sangüíneos e aponeurose, o fio de aço para suturar ossos e os fios de origem sintética para a sutura de pele. A seda é geralmente utilizada nas pessoas que provavelmente terão dificul- dade no processo de cicatrização (obesos, desnutridos, diabéticos ou aqueles com abdome volumoso), onde a sutura é realizada com pontos subtotais.

O sangramento de capilares pode ser estancado pela aplicação de substância hemostática no local. Podemos citar, como exemplo, a cera para osso - utilizada para estancar o sangramento ósseo nas cirurgias ortopédicas e neurocirurgias.

Outro recurso é o bisturi elétrico, que pode ser utilizado com a função de coagulação e secção (corte) dos tecidos, através da apli- cação local de descargas elétricas.

5.5 Tipos de anestesia

A anestesia é um estado de relaxamento, perda da sensibilida- de e dos reflexos, de forma parcial ou total, provocada pela ação de drogas anestésicas. Seu objetivo é evitar a dor e facilitar o ato opera- tório pela equipe cirúrgica. Na anestesia geral ocorre, também, um estado de inconsciência.

O anestesista é o médico responsável em avaliar o cliente no pré-operatório, prescrever a medicação pré-anestésica, administrar a anestesia, controlar as condições do cliente durante a cirurgia e assistir o cliente na sala de recuperação pós-anestésica.

As drogas anestésicas podem produzir anestesia em todo o corpo (anestesia geral) ou em partes do mesmo (anestesias local, raquiana e peridural).

Na anestesia geral administra-se o anestésico por via inalatória, endovenosa ou combinado (inalatória e endovenosa), com o objeti- vo de promover um estado reversível de ausência de sensibilidade, relaxamento muscular, perda de reflexos e inconsciência devido à ação de uma ou mais drogas no sistema nervoso.

Aponeurose – membrana fibrosa que reveste ou envolve os músculos, podendo chegar ao tendão.

Pontos subtotais – técnica que faz a sutura desde o tecido subcutâneo, finalizando na pele com os pontos laterais ligados através de um peque- no tubo de plástico.

45

P EAROF A raquianestesia é indicada para as cirurgias na região abdominal

e de membros inferiores, porque o anestésico é depositado no espaço subaracnóide da região lombar, produzindo insensibilidade aos estímu- los dolorosos por bloqueio da condução nervosa.

Na anestesia peridural o anestésico é depositado no espaço peridural, ou seja, o anestesista não perfura a duramater. O anestésico se difunde nesse espaço, fixa-se no tecido nervoso e bloqueia as raízes nervosas.

No momento da punção lom- bar para introduzir o anestési- co, é comum o extravasamento de líqüor e algumas pessoas podem apresentar cefaléia intensa no pós-operatório. Nesta circuns- tância, devem ser orientadas quanto à importância de al- guns cuidados no pós-opera- tório, tais como uma boa hidratação e evitar levantar-se bruscamente do leito.

Na anestesia local infiltra-se o anestésico nos tecidos próximos ao local da incisão cirúrgica. Utilizam-se anestésicos associados com a adrenalina, com o objetivo de aumentar a ação do bloqueio por vasoconstrição e prevenir sua rápida absorção para a corrente circula- tória. A anestesia tópica está indicada para alívio da dor da pele lesada por feridas, úlceras e traumatismos, ou de mucosas das vias aéreas e sistema geniturinário.

O ato anestésico requer atenção do circulante de sala, especi- almente no momento de posicionamento do cliente, transmitindo- lhe conforto e segurança, bem como facilitando o procedimento para a equipe cirúrgica. O posicionamento do cliente relaciona-se com o tipo de anestesia a ser aplicada:

Duramater

Anestesia peridural

Raquianestesia

Re gi

ão lo

m ba

r

L1

L2

L3

L4

L5

Cóccix

Região sacral

Corte sagital da região lombar e sacral demonstrando a punção no espaço subaracnóide e peridural

46

6 Assistência Cirúrgica

! Durante a anestesia peridural ou raquianestesia o circulante auxilia na colocação e manutenção do cliente em posição especial, com o objetivo de facilitar a punção com a abertura máxima dos espaços intervertebrais. Uma dessas po- sições é o decúbito lateral fetal, com os joelhos próximos do abdome e o queixo encostado no tórax. O circulante da sala mantém o cliente nessa posição, colocando uma das mãos na região cervical e a outra na dobra posterior do joelho. Du- rante a punção, outra posição é o cliente sentado com as pernas pendendo lateralmente para fora da mesa cirúrgica e o queixo apoiado no tórax. Para mantê-lo assim imobilizado, o circulante de sala deve colocar-se à frente, com as mãos em sua nuca.

! Durante a anestesia geral, o cliente deve ser posto em decúbito dorsal: deitado de costas, pernas estendidas ou ligeiramente flexionadas, um dos braços estendido ao longo do corpo e o outro apoiado no suporte de braço. Para facili- tar a visualização das vias aéreas no momento da entubação, é necessário hiperestender o seu pescoço.

Atualmente, muitas instituições possuem o Serviço de Apoio Técnico à Anestesiologia, com pessoal treinado e com conhecimento de preparo e montagem de aparelhos utiliza- dos em anestesia. Também é função desse serviço promover a limpeza e esterilização dos componentes dos monitores, bem como repor os materiais de consumo, encaminhar para reparo os aparelhos danificados e fazer a manutenção pre- ventiva dos mesmos.

6- O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO (PO)

O pós-operatório inicia-se a partir da saída do cliente da sala de operação e perdura até sua total recuperação. Subdivide-se em pós- operatório imediato (POI), até às 24 horas posteriores à cirurgia; mediato, após as 24 horas e até 7 dias depois; e tardio, após 7 dias do recebimento da alta.

Nesta fase, os objetivos do atendimento ao cliente são identifi- car, prevenir e tratar os problemas comuns aos procedimentos anesté- sicos e cirúrgicos, tais como dor, laringite pós- entubação traqueal, ná- useas, vômitos, retenção urinária, flebite pós-venóclise e outros, com a finalidade de restabelecer o seu equilíbrio.

Posicionamento para facilitar a punção da região lombar com abertura máxima dos espaços intervertebrais.

47

P EAROF Idealmente, todos os clientes em situação de POI devem ser en-

caminhados da SO para a RPA e sua transferência para a enfermaria ou para a UTI só deve ocorrer quando o anestesista considerar sua condi- ção clínica satisfatória.

A RPA é a área destinada à permanência preferencial do cliente imediatamente após o término do ato cirúrgico e anestésico, onde fica- rá por um período de uma a seis horas para prevenção ou tratamento de possíveis complicações. Neste local aliviará a dor pós-operatória e será assistido até a volta dos seus reflexos, normalização dos sinais vitais e recuperação da consciência.

Considerando tais circunstâncias, este setor deve possuir equipa- mentos, medicamentos e materiais que atendam a qualquer situação de emergência, tais como:

! equipamentos básicos: cama/maca com grades laterais de se- gurança e encaixes para suporte de solução, suporte de solução fixo ou móvel, duas saídas de oxigênio, uma de ar comprimido, aspirador a vácuo, foco de luz, tomadas elétricas, monitor car- díaco, oxímetro de pulso, esfigmomanômetro, ventiladores me- cânicos, carrinho com material e medicamentos de emergência;

! Materiais diversos: máscaras e cateteres de oxigênio, sondas de aspiração, luvas esterilizadas, luvas de procedimentos, medica- mentos, frascos de solução, equipos de solução e de transfusão sangüínea, equipos de PVC (pressão venosa central), material para sondagem vesical, pacote de curativo, bolsas coletoras, ter- mômetro, material de coleta para exames e outros porventura necessários.

6.1 Cuidados de enfermagem no pós- operatório imediato (POI)

Este período é considerado crítico, considerando-se que o cli- ente estará, inicialmente, sob efeito da anestesia geral, raquianestesia, peridural ou local. Nessa circunstância, apresenta-se bastante vul- nerável às complicações. Assim, é fundamental que a equipe de enfermagem atue de forma a restabelecer-lhe as funções vitais, aliviar-lhe a dor e os desconfortos pós-operatório (náu- seas, vômitos e distensão abdominal), manter-lhe a integrida- de da pele e prevenir a ocorrência de infecções.

Ao receber o cliente na RPA, UTI ou enfermaria, a equi- pe deve tranqüilizá-lo, informá-lo onde se encontra e pergun- tar-lhe se sente alguma anormalidade e/ou desconforto. Se o cliente estiver sonolento ou aparentemente inconsciente, não

Atualmente, alguns clientes em situação de POI passam as primeiras horas na UTI, não por apresentarem com- plicações, mas para evitá-las, especialmente os idosos, dia- béticos e/ou cardiopatas, dentre outros.

48

6 Assistência Cirúrgica

devem ser feitos comentários indevidos, pois sua audição pode estar presente.

Deve-se ler atentamente o seu prontuário, o qual deverá conter informações sobre o tipo de anestesia, anestésico recebido, cirurgia realizada, intercorrências e recomendações especiais.

Os frascos de solução, sangue e derivados devem ser postos no suporte e realizados o controle de gotejamento e dos líquidos infundidos e eliminados pelas sondas, drenos e cateteres - os quais deverão estar conectados às extensões e fixados no leito ou outro local adequado.

Para os clientes submetidos à anestesia geral, recomenda-se o decúbito dorsal horizontal sem travesseiro, com a cabeça lateralizada para evitar aspiração de vômito (caso ocorra). Para os clientes com sonda nasogástrica (SNG), indica-se a posição semifowler, para preve- nir a ocorrência de esofagite de refluxo. Visando evitar a queda dos clientes sonolentos, confusos e/ou agitados devido à ação dos anesté- sicos, as grades da cama devem ser mantidas elevadas.

Normalmente, o cliente apresenta-se hipotérmico ao retornar da SO, em vista da ação depressora do sistema nervoso - provocada pelo anestésico. A primeira conduta é aquecê-lo com cobertores, fechar as janelas, ligar o aquecedor de ambiente e controlar sua temperatura com maior freqüência. É absolutamente contra-indicada a aplicação de bol- sa de água quente, pelo risco de surgirem queimaduras causadas pela diminuição da sensibilidade dolorosa.

Na RPA, na primeira hora o controle dos sinais vitais é reali- zado de 15 em 15 minutos; se estiver regular, de 30 em 30 minutos. Mantida a regularidade do quadro, o tempo de verificação do con- trole deve ser espaçado para 1/1h, 2/2h, e assim por diante.

Nos cuidados com o curativo, observar se o mesmo está aper- tado demais ou provocando edema no local; se está frouxo demais ou se desprendendo da pele; ou se apresenta-se sujo de sangue, o que indica sangramento ou hemorragia. Nestas situações, a equipe de enfermagem solicita avaliação médica ou refaz o curativo, man- tendo uma maior vigi lância sobre o cl iente que apresenta sangramento.

Quando o cliente está com os reflexos presentes, sinais vitais estabilizados, drenos e sondas funcionantes, recebe alta médica da RPA e é encaminhado para a unidade de internação.

No tocante à ansiedade e agitação apresentada por alguns cli- entes, a equipe de enfermagem pode diminuir seus receios dizendo- lhes onde se encontram, perguntando-lhes o que os está incomo- dando ou tranqüilizando-os mediante aplicação de analgésicos ou tranqüilizantes.

49

P EAROF Com relação aos clientes agitados, a contenção dos mesmos ao leito

só deve ocorrer após terem sido realizadas várias tentativas para acalmá- los (orientação, mudança de posicionamento, oferecer óculos e/ou apare- lho de audição, dentre outras estratégias). Quando da contenção, alguns cuidados de enfermagem devem ser realizados visando evitar a ocorrência de complicações circulatória e respiratória: evitar o garroteamento e prote- ger a área com algodão em rama (ortopédico), camadas de algodão ou com- pressa; manter vigilância da área restrita; massagear o local e refazer a res- trição duas vezes ao dia e sempre que houver cianose e edema; além disso, verificar queixas de dor ou formigamento.

A decisão pela restrição deve basear-se na real necessidade do cliente, e não por ser a medida que diminuirá o trabalho da equipe de enfermagem. Após a sua adoção, não se deve esquecer que o cliente sob restrição permanece sendo um ser humano que necessita ser confortado, tranqüilizado e receber os adequados cuidados de enfermagem, incluindo avaliação constante da necessidade de ma- nutenção da restrição.

Após os cuidados recebidos, devem ser registrados, pela enfer- magem, dados como o tipo de anestesia, a cirurgia realizada, o horá- rio de chegada, as condições gerais do cliente, a presença de drenos, soluções venosas, sondas, cateteres e a assistência prestada.

6.2 Anormalidades e complicações do pós-operatório

A ocorrência de complicações no pós-operatório implica pio- ra do quadro clínico do cliente, aumento do período de recuperação cirúrgica e, em alguns casos, até mesmo o óbito. Por isso, é vital que a prevenção, identificação e imediata intervenção sejam realizadas o mais precocemente possível.

Geralmente, as complicações mais comuns são:

! Alteração dos sinais vitais (TPR-PA) É importante que a temperatura corporal seja controlada com

maior freqüência, bem como atentar para a instalação de quadro convulsivo, principalmente em crianças. Como as alterações térmi- cas levam a alterações nos sistemas cardiovascular e respiratório, recomenda-se que os sinais vitais também recebam idêntica freqüên- cia de controle – o qual possibilita a identificação precoce do cho- que, que é a intercorrência mais grave, muitas vezes fatal. Assim, estes controles devem ser realizados até que o cliente estabilize suas condições físicas.

Em alguns casos, o cliente deseja seus objetos pessoais, tais como óculos, aparelho de audição, etc., cuja oferta pode sanar necessidades básicas pessoais e, assim, acalmá-los.

Nos casos em que se faz ne- cessária a restrição do cliente, os familiares devem ser infor- mados - de preferência - an- tes de entrarem em contato com o mesmo, o que lhes minimizará o sofrimento haja vista que, em geral, não acei- tam muito bem esta condição, mas a equipe deve fazer-lhes entender que tal circunstância deve-se a questões de segu- rança e proteção para o pró- prio cliente.

Muitas vezes o cliente passa dias sob contenção porque agitou-se num único período. Você já viu isso acontecer al- guma vez?

50

6 Assistência Cirúrgica

No tocante à respiração, esta pode estar alterada por efeito do anestésico que deprime o sistema nervoso ou por obstrução das vias aéreas devido à aspiração de vômitos ou secreções.

A cirurgia provoca no cliente um período de instabilidade orgâ- nica que pode se manifestar pela alteração de temperatura (hipertermia ou hipotermia). Na hipertermia, a equipe de enfermagem pode retirar os cobertores, resfriar o ambiente, aplicar compressas frias nas regiões da fronte, axilar e ingüinal e medicar antitérmico, de acordo com a prescrição; na hipotermia, o cliente deve ser agasalhado e sua tempera- tura monitorada.

A diminuição da pressão arterial e pulso é ocasionada pela perda de sangue durante a cirurgia, efeito do anestésico ou, mesmo, mudança brusca de posição. A hipotensão arterial é a complicação precoce mais freqüentemente encontrada nas pessoas submetidas à raquianestesia, devendo ser corrigida com hidratação rigorosa pela via EV, mantendo-se o cliente na posição de Trendelemburg - para melhorar o retorno venoso - e administrando-lhe oxigênio. A administração de medicamentos vasopressores está indicada apenas quando outras medidas não conse- guiram normalizaram a pressão arterial.

! Alterações neurológicas a) Dor

O estado neurológico do cliente pode ser afetado pela ação do anestésico, do ato cirúrgico ou de um posicionamento inadequado na mesa cirúrgica. Por isso, a equipe de enfermagem deve observar o nível de consciência e as funções motora e sensitiva. Quando o cliente apresentar quadro de confusão mental ou agitação, pesquisar se isto não está sendo provocado pela dor que surge na medida em que a ação do anestésico vai sendo eliminada pelo organismo. Con- firmando-se a dor, medicá-lo conforme prescrição médica.

A dor mais comum é a que ocorre na região alvo da cirurgia, a qual diminui gradativamente com o passar do tempo. Por ser a dor uma experiência subjetiva e pessoal, ou seja, só o cliente sabe identificá-la e avaliar sua intensidade, não devemos menosprezá-la mas, sim, providenciar o medicamento prescrito para a analgesia de forma a não permitir que se torne mais intensa. Muitas vezes, na prescrição médica há analgésicos que devem ser administrados a in- tervalos regulares e sempre que necessário. Mesmo que o cliente não relate dor intensa, a administração da medicação é importante para prevenir a sensação dolorosa mais intensa e contínua.

A dor pode variar quanto à localização, intensidade, duração e tipo (em pontadas, compressiva, constante, intermitente) - caracterís- ticas que podem ser obtidas pelas informações dadas pelo cliente.

Analgesia – redução da sen- sibilidade dolorosa através de medicamento.

Atualmente, todo cliente cirúr- gico deve ter prescrição de analgesia, o que integra o sucesso da operação e possi- bilita sua melhor reabilitação.

51

P EAROF Outras manobras/estratégias podem auxiliar no alívio da dor, tais

como, respeitadas as devidas contra-indicações: afrouxar e/ou trocar os curativos, aliviar a retenção de urina e fezes, fazer a mudança de decúbito, apoiar segmentos do corpo em coxins e aplicar compressas frias ou quentes, escurecer o ambiente e diminuir os barulhos, estimu- lando o cliente a repousar e/ou proporcionar-lhe algo que o distraia, por exemplo, televisão, música, revistas, etc. As ações a serem implementadas devem considerar a necessidade e o tipo de cliente, bem como os recursos disponíveis na unidade.

Realizadas estas medidas, se a dor ainda persistir, deve-se verifi- car junto ao enfermeiro e/ou médico a possibilidade de administrar outros medicamentos2 .

A equipe de enfermagem deve acompanhar a evolução da dor, pois só assim saberá se o medicamento está fazendo efeito, comunican- do à enfermeira ou médico a sua persistência, para reavaliação da causa e/ou seu tratamento.

É importante lembrar que a analgesia precoce ajuda o cliente a se movimentar sem grandes restrições, o que auxilia e agiliza sua efetiva recuperação.

Outra dor bastante comum é a cefaléia pós-raquianestesia, causada pela saída de líqüor durante a punção lombar realizada para a introdução do anestésico. O cliente, ao elevar a cabeça, pode apresentar cefaléia inten- sa – o que também pode ocorrer mais tardiamente, entre o 2° e 7° dias após a punção. Nessas circunstâncias, recomenda-se coloca-lo em decúbito bai- xo, em posição supina, e dar-lhe hidratação adequada por VO e/ou EV, bem como os analgésicos prescritos.

b) Sonolência A sonolência é uma característica muito freqüente no cliente ci-

rúrgico. Assim, a certificação do seu nível de consciência deve ser sem- pre verificada mediante alguns estímulos (perguntas, estímulo tátil) e as alterações comunicadas o mais rapidamente possível, pois podem indi- car complicações graves – como, por exemplo, hemorragia interna.

c) Soluço Os soluços são espasmos intermitentes do diafragma, provo-

cados pela irritação do nervo frênico. No pós-operatório, suas causas mais comuns são a distensão abdominal e a hipotermia.

No mais das vezes, os soluços terminam espontaneamente ou por condutas simples. Uma delas é eliminar as causas pela aspiração ou lavagem gástrica (na distensão abdominal), deambulação, aqueci- mento do cliente hipotérmico e mudança de decúbito. Outras, ori- entar o cliente para inspirar e expirar em um saco de papel, porque o dióxido de carbono diminui a irritação nervosa; ou administrar- lhe metoclopramida (Plasil®) de acordo com a prescrição médica. 2 PIMENTA; KOIZUMI, p.34-5, 1993.

Nervo frênico – inerva o dia- fragma juntamente com o 3o, 4o e 5o segmentos cervicais, sendo responsável pelo refle- xo do soluço.

52

6 Assistência Cirúrgica

! Complicações pulmonares São as complicações mais sérias e freqüentes no pós-operatório,

principalmente nos clientes obesos, fumantes, idosos e naqueles com outros agravos clínicos.

As ações da equipe de enfermagem priorizam a prevenção das complicações pulmonares pelo reconhecimento precoce dos sinais e sintomas (cianose, dispnéia, tiragem intercostal, batimentos de asa de nariz, agitação), movimentação e deambulação precoces, lateralização da cabeça do cliente com vômito e não infusão de soluções endovenosas pelos membros inferiores - para evitar a formação de trombos e embolia pulmonar.

Normalmente, a causa dessas complicações é o acúmulo de se- creções brônquicas, cuja remoção pode ser favorecida pela fluidificação. A expectoração é o meio natural de expeli-las, o que ocorre pela tosse. Assim, o cliente deve ser estimulado a hidratar-se, realizar os exercíci- os respiratórios e não inibir a tosse.

Ao tossir, o cliente pode referir medo e dor. Para minimizar esta sensação, deve ser orientado a colocar as mãos, com os dedos entrela- çados, sobre a incisão cirúrgica; ou utilizar-se de um travesseiro, abra- çando-o e expectorando no lenço de papel.

Quando o cliente sente dor, mesmo que não a relate, na- turalmente se negará a fazer os exercícios respiratórios, ou, se os fizer, não serão eficazes, uma vez que a tensão inibirá a adequada expansão pul- monar.

Posições que minimizam desconforto durante exercícios respiratórios e/ou tosse

53

P EAROF A broncopneumonia (BCP) é a principal complicação e acontece

devido à aspiração de vômitos ou alimentos, estase pulmonar, infecção e irritação por produtos químicos. Além dessa, podem ocorrer a atelectasia, que é o colabamento dos alvéolos pulmonares pela obstru- ção dos brônquios por tampão mucoso, e a embolia pulmonar, que con- siste na obstrução da artéria pulmonar ou de seus ramos por êmbolos.

O cliente pode apresentar, ainda, hipertermia, alterações na fre- qüência e profundidade da respiração, dispnéia e dor torácica.

Como algumas complicações instalam-se bruscamente, faz- se necessário que a equipe de enfermagem mantenha material de oxigenação pronto para o uso emergencial: material de aspiração de secreção, nebulizadores, cateter de oxigênio, balão auto-inflável tipo ambú com intermediários, máscaras de diversos tamanhos e material de intubação (laringoscópio, sondas endotraqueais de di- versos calibres, mandril).

! Complicações urinárias As mais freqüentes são a infecção urinária e a retenção urinária

(bexigoma). A infecção urinária é geralmente causada por falhas na técnica de sondagem vesical e refluxo da urina. Como sintomatologia o cliente apresenta hipertermia, disúria e alterações nas característi- cas da urina.

Visando minimizar a ocorrência de infecção urinária, deve-se manter a higiene íntima adequada do cliente, bem como obedecer à técnica asséptica quando da passagem da sonda e sempre utilizar extensões, conectores e coletores esterilizados com sistema fechado de drenagem.

No caso de retenção urinária, a equipe de enfermagem deve eliminar suas prováveis causas: medicando o cliente contra a dor, promovendo sua privacidade, mudando-lhe de posição (se não houver contra-indicação) e avaliando a presença de dobraduras e grumos nas extensões das sondas e drenos nas proximidades da bexiga.

Se essas medidas não surtirem efeito, realizar higiene ínti- ma com água morna, aquecer e relaxar o abdome pela aplicação de calor local e realizar estimulação pelo ruído de uma torneira aberta próxima ao leito. Caso o cliente não consiga urinar após tentados estes métodos, deve-se comunicar tal fato à enfermeira e/ou médico, e discutir a possibilidade da passagem de uma son- da de alívio.

Disúria – micção difícil e dolo- rosa.

É bastante comum a ocorrên- cia de retenção urinária (bexigoma) causada por son- das fechadas ou torcidas.

54

6 Assistência Cirúrgica

! Complicações gastrintestinais a) Náuseas e vômito

Os efeitos colaterais dos anestésicos e a diminuição do peristaltismo ocasionam distensão abdominal, acúmulo de líquidos e restos alimentares no trato digestório; em conseqüência, o cliente pode apresentar náuseas e vômito.

Na presença de náuseas, os clientes sem sonda nasogástrica de- vem ser colocados em decúbito lateral ou com a cabeça lateralizada para facilitar a drenagem do vômito pela boca. Nos clientes com sonda nasogástrica, abrir a sonda e, mantendo-a aberta, proceder à aspiração para esvaziar a cavidade gástrica.

Para proporcionar conforto ao cliente, o vômito deve ser apara- do em uma cuba-rim ou lençol/toalha; a seguir, trocar as roupas de cama e proceder à higiene oral o mais rápido possível. Geralmente, faz-se necessário medicá-lo com antieméticos, passar a sonda nasogástrica (man- tendo-a aberta) e aspirar mais freqüentemente o conteúdo gástrico, de acor- do com as orientações da enfermeira e/ou médico. Posteriormente, anotar a intercorrência e as providências adotadas.

A dieta é introduzida de forma gradativa nos clientes, desde que não apresentem náuseas, vômitos ou distensão abdominal, ou de acor- do com as condições de aceitação. A equipe de enfermagem deve estar atenta quanto à ingestão de líquidos, por ser esta uma das formas de reposição das perdas líquidas ocorridas na cirurgia, devidas principal- mente ao sangramento.

b) Constipação intestinal A constipação intestinal ocorre quando há diminuição do

peristaltismo provocada pelo efeito colateral do anestésico, imobili- dade prolongada no leito, quadro inflamatório, exposição e mani- pulação do intestino durante as cirurgias abdominais e o medo da dor. Como resultado, ocorre retenção de fezes acompanhada ou não de dor, desconforto abdominal e flatulência.

O objetivo principal do cuidado é facilitar a saída dos gases e fezes retidos, o que pode ser obtido mediante movimentação no leito, deambulação precoce, ingestão de líquidos e aceitação de ali- mentos ricos em celulose. A nutricionista deve ser notificada para que possa rever a dieta. A aplicação de calor na região abdominal e a orientação, ao cliente, para que degluta menos ar ao beber ou ingerir alimentos pode ajudar no retorno do movimento peristáltico e diminuir o acúmulo de gases. Deve-se preferencialmente promo- ver sua privacidade para que possa eliminar os gases.

Nos casos em que o cliente não consegue evacuar de forma satisfatória, o médico pode prescrever laxante no período noturno e/ou lavagem intestinal.

55

P EAROF c) Sede

Provocada pela ação inibidora da atropina, perdas sangüíneas e de líquidos pela cavidade exposta durante o ato operatório, sudorese e hipertermia. A equipe de enfermagem deve observar a presença de si- nais de desidratação (alteração no turgor da pele e da PA e diminuição da diurese), manter a hidratação por via oral e, nos clientes impossibili- tados de hidratar-se por via oral, umidificar os lábios e a boca, realizar higiene oral e manter hidratação endovenosa.

! Complicações vasculares A permanência prolongada no leito, associada à imobilidade após

a cirurgia, provoca estase venosa, predispondo o aparecimento de trom- bose, tromboflebite e embolia.

Quando o cliente muda de decúbito isto estimula sua circulação e a respiração mais profunda, aliviando-lhe também as áreas de pres- são. Portanto, para melhorar a circulação dos membros inferiores (MMII) o cliente deve, só ou com ajuda, deitar-se em decúbito dorsal, dobrar o joelho e levantar o pé; um outro bom exercício é fazer com que movi- mente as articulações.

Estase venosa – estagnação do sangue em qualquer parte do corpo.

A mudança de decúbito a cada 2 ou 4 horas, com ou sem auxílio da equipe de enfermagem, bem como a movimentação, realização de exercícios ativos no leito e início da deambulação o mais precocemente possível são os cuidados recomendados para evitar a ocorrência de com- plicações vasculares.

Sentar em posição confortável para realização dos exercícios

Movimentação dos pés que estimula a circulação dos membros inferiores e alivia as áreas de pressão

56

6 Assistência Cirúrgica

Não havendo contra-indicação, a partir do primeiro PO inicia-se a deambulação precoce. Para prevenir a hipotensão postural, deve-se orientar o cliente para que não se levante bruscamente do leito. Caso seja este seu desejo, deve, primeiramente, sentar-se no leito com as pernas para baixo e, em seguida, ficar em pé, sempre com o auxílio de outra pessoa. Deve ainda ser orientado para solicitar medicação anal- gésica caso a dor dificulte-lhe a movimentação, desestimulando-o a levantar-se do leito.

! Complicações na ferida operatória a) Hemorragia

A hemorragia pode ser externa, quando o sangramento é visível, ou interna, quando o sangramento não é visível – circunstância mais difícil de imediata identificação.

A hemorragia acontece mais freqüentemente nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Dependendo da intensidade, o cliente apre- sentará sensação de desconforto, palidez intensa, mucosa descora- da, taquicardia, dispnéia e choque hipovolêmico. No caso de he- morragia interna, pode também referir dor.

As ações de enfermagem consistem em observar a presença de sangramento no curativo e/ou roupas de cama. Qualquer sinal de aumento no sangramento deve ser comunicado com urgência à enfermeira ou médico, para que sejam tomadas as devidas providên- cias pois, conforme o caso, o cliente deverá ser preparado para uma possível revisão cirúrgica. Na ocorrência de sangramento aumenta- do, a verificação dos sinais vitais é importante, pois pode indicar possível choque hemorrágico.

b) Infecção da ferida cirúrgica A infecção da ferida operatória caracteriza-se pela presença de

secreção purulenta que varia de clara inodora a pus espesso com odor fétido, com a presença ou não de necrose nas bordas da ferida. Quando ocorre um processo inflamatório, normalmente os sinto- mas se manifestam entre 36 e 48 horas após a cirurgia, mas podem passar desapercebidos devido à antibioticoterapia.

A equipe de enfermagem pode prevenir a infecção através de um preparo pré-operatório adequado, utilização de técnicas assépticas, observação dos princípios da técnica de curativo e alerta aos sinais que caracterizam a infecção.

Os clientes devem ser orientados quanto aos cuidados, duran- te o banho, com o curativo fechado. Nas instituições que têm por rotina trocar o curativo somente após o 2o dia pós-operatório (DPO), o mesmo deve ser coberto com plástico, como proteção à

Lembra-se dos sinais que indicam infecção?

57

P EAROF água do chuveiro - caso molhe-se acidentalmente, isto deve ser notifi- cado. Nas instituições onde os curativos são trocados diariamente, o curativo pode ser retirado antes do banho, para que o cliente possa lavar o local com água e sabão, e refeito logo após.

c) Deiscência A deiscência é a abertura total ou parcial da incisão cirúrgica

provocada por infecção, rompimento da sutura, distensão abdominal, ascite e estado nutricional precário do cliente.

O tratamento da deiscência realiza-se mediante lavagem ou irri- gação do local com solução fisiológica, podendo haver a necessidade de o cliente revisar os pontos cirúrgicos.

A troca do curativo pode ou não ser atribuição da equipe de enfermagem e o tempo de permanência dos curativos fechados de- pende da rotina da instituição ou da equipe médica. Todos os curati- vos com saída de secreções (purulenta, sangüinolenta) devem ser do tipo fechado; nos casos de sangramento, indica-se o curativo compressivo.

! Choque No quadro de choque ocorre suprimento inadequado de san-

gue para os tecidos, provocando alterações nos órgãos essenciais. Por ser uma ocorrência grave, o prognóstico dependerá da rapidez no atendimento.

No PO imediato o choque hipovolêmico é o mais comum, provocado pela perda sangüínea excessiva ou reposição hídrica ou sangüínea inadequada durante ou após a cirurgia.

Outro tipo freqüente é o choque séptico decorrente de cirur- gias infectadas, infecções crônicas ou adquiridas durante ou após o ato cirúrgico.

Os sinais e sintomas mais freqüentes são pulso taquicárdico e filiforme, hipotensão arterial, dispnéia, palidez, sudorese fria, hipotermia, cianose de extremidades, agitação, oligúria ou anúria, valores de PVC abaixo do normal.

Como o choque se instala rapidamente, é fundamental detec- tar e notificar precocemente seus sinais indicativos e a variação no nível de consciência, bem como controlar freqüentemente a pres- são venosa central, temperatura, pressão arterial e freqüência respi- ratória, principalmente o pulso e a pressão arterial, e observar focos hemorrágicos fazendo, se necessário, curativo compressivo.

Considerando os sinais e sintomas e a possibilidade de o clien- te entrar em choque, recomenda-se a punção de uma veia o mais

Os clientes que apresentam predisposição a desenvolver deiscência (obesos, desnutri- dos ou que realizaram cirurgi- as abdominais extensas, etc.) devem ser orientados quanto à importância da alimenta- ção hiperprotéica e rica em vitamina C, pois esses ele- mentos nutricionais aceleram o processo de cicatrização e estimulam os mecanismos de defesa do organismo.

58

6 Assistência Cirúrgica

precocemente possível, haja vista que após a instalação do choque ha- verá dificuldade para a visualização da mesma. A venóclise deve ser mantida enquanto se aguarda a conduta médica.

O material de emergência deve estar pronto para uso: tábua de massagem cardíaca, aspirador, sondas de aspiração de diversos cali- bres, luvas esterilizadas, balão auto-inflável tipo ambú com intermedi- ário, máscaras de diversos tamanhos, material de intubação (laringoscópio, sondas endotraqueais de diversos calibres e mandril), cateter de oxigênio, nebulizador, cânulas de Guedell, medicamentos utilizados na parada cardíaca e soluções diversas.

! Drenos: cuidados necessários Algumas cirurgias exigem a necessidade da colocação de

drenos para facilitar o esvaziamento do ar e líquidos (sangue, secre- ções) acumulados na cavidade. Assim, para que exerça corretamen- te sua função o profissional deve ter a compreensão do que vem a ser dreno, bem como suas formas e localizações. Dreno pode ser definido como um objeto de forma variada, produzido em materiais diversos, cuja finalidade é manter a saída de líquido de uma cavida- de para o exterior.

De maneira geral, os cuidados de enfermagem são: manter a permeabilidade, visando garantir uma drenagem eficiente; realizar o adequado posicionamento do dreno, evitando que ocorra tração e posterior deslocamento; realizar o curativo conforme a necessidade e com o material determinado para a prevenção de infecções; con- trolar a drenagem, atentando para a quantidade e aspecto da secre- ção drenada, e registrar corretamente todos estes dados.

Para melhor entendimento, apresentaremos a seguir alguns tipos de drenos, seu posicionamento, cuidados específicos e em que tipos de cirurgia podem ser utilizados.

O sistema para drenagem fechada de feridas realiza a drena- gem com o auxílio de uma leve sucçcão (vácuo), sendo composto por uma extensão onde uma extremidade fica instalada na cavidade e a outra em uma bolsa com o aspecto de sanfona. Seu manejo con- siste em manter essa sanfona com a pressão necessária para que a drenagem ocorra com mais facilidade. Este sistema é utilizado prin- cipalmente para a drenagem de secreção sangüinolenta, sendo am- plamente utilizado nas cirurgias de osteosíntese e drenagem de he- matoma craniano.

Uma outra forma de drenagem fechada são os drenos com reservatório de Jackson-Pratt (JP), que funciona com pressão nega- tiva e diferencia-se do anterior por possuir a forma de pêra - sendo comumente utilizado para cirurgias abdominais. O principal cuida-

A freqüência do controle da drenagem dependerá da roti- na da unidade em que o pro- fissional esteja trabalhando mas, no mínimo, deve ser rea- lizado uma vez por plantão.

59

P EAROF do com esse tipo de dreno é a correta manutenção do vácuo, obtido com a compressão do reservatório. Caso contrário, a drenagem não será eficaz, podendo ocorrer acúmulo de secreção - o que provocaria no cliente dor, desconforto e alterações dos seus sinais vitais, entre outras intercorrências.

Existem também os sistemas de drenagem aberta, nos quais o dreno mais utilizado é o de Penrose, constituído por um tubo macio de borracha, de largura variada, utilizado principalmente para cirurgias em que haja presença de abcesso na cavidade, particularmente nas cirurgi- as abdominais – nas quais se posiciona dentro da cavidade, sendo exteriorizado por um orifício próximo à incisão cirúrgica.

Com relação aos cuidados de enfermagem, por se tratar de um sistema aberto - que deverá estar sempre protegido por um reservatório (bolsa) - a manipulação deve ser feita de maneira asséptica, pois existe a comunicação do meio ambiente com a cavidade, o que possibilita a ocorrência de infecção – e o profissional deve estar atento para a possi- bilidade de exteriorização, o que não é incomum.

Além dessas, existe uma outra forma de drenagem que pode ser realizada tanto no momento da realização do ato cirúrgico como na presença de algum colapso: a drenagem de tórax – a qual, em vista de suas particularidades, será detalhada a seguir.

! Dreno de tórax Sabemos que os pulmões estão envolvidos por um saco seroso,

completamente fechado, chamado pleura - que possui um espaço (cavidade pleural) com pequena quantidade de líquido. Nesta cavi- dade a pressão é menor que a do ar atmosférico, o que possibilita a

Hematoma subdural

Orifícios

Seção da porção intracraniana do tubo de drenagem

Tubo de drenagem

Válvula anti-refluxo

100-CC 75 50 25

Reservatório

Dreno de aspiração de Jackson-Pratt (JP)

60

6 Assistência Cirúrgica

entrada de ar. Sempre que o pulmão perde essa pressão negativa, seja por abertura do tórax devido à cirurgia, trauma ou por presença de ar, pus, ou sangue no tórax ocorrerá o colapso pulmonar.

Na presença desse colapso faz-se necessária a realização de dre- nagem torácica para a reexpansão pulmonar pela restauração da pres- são negativa. Para tal procedimento faz-se necessária a utilização de máscara, aventais e luvas estéreis, solução para a assepsia do local de punção, sistema de drenagem montado, anestésico local e material para curativo Durante o procedimento, a equipe de enfermagem deve auxiliar a circulação dos materiais e promover conforto e segurança ao cliente.

Em relação à manutenção do sistema fechado, a equipe de enfer- magem deve observar e realizar algumas ações específicas para impe- dir a entrada de ar no sistema pois, caso isto ocorra, o ar pode entrar nas pleuras (colabamento pulmonar) e comprimir os pulmões, provo- cando dispnéia e desconforto respiratório para o cliente. Como precau- ção a esta eventualidade o dreno deve estar corretamente fixado ao tórax do paciente com fita adesiva – o que impede seu deslocamento.

Visando evitar o colabamento pulmonar a equipe deve adotar os seguintes cuidados: certificar-se de que as tampas e os intermediários do dreno estejam corretamente ajustados e sem presença de escape de ar, o que prejudicaria a drenagem; manter o frasco coletor sempre abai- xo do nível do tórax do cliente – o qual, durante a deambulação, poderá utilizar uma sacola como suporte para o frasco coletor. O cliente deve

ser orientado para manter o fras- co coletor sempre abaixo do ní- vel de seu tórax, e atentar para que não quebre - caso isto ocor- ra, deve imediatamente pinçar com os dedos a extensão entre o dreno e o frasco, o que evitará a penetração de ar na cavidade pleural.

O dreno originário do tó- rax deve ser mantido mergulha- do em solução estéril contida no frasco coletor (selo de água) – no qual deve ser colocada uma fita adesiva em seu exterior, para marcar o volume de solução de- positada, possibilitando, assim, o efetivo controle da drenagem. A intervalos regulares, o auxiliar de enfermagem deve checar o nível do líquido drenado, comunican-

Extensão de drenagem

Respiro

Solução estéril

Frasco de drenagem

Pleura parietal

Pleura visceral

Lobo pulmonar

Origem do dreno

Sistema de drenagem torácica

61

P EAROF do à enfermeira e/ou médico as alterações (volume drenado, viscosida- de e coloração).

Observar a oscilação da coluna de líquido no interior do frasco coletor – que deve estar de acordo com os movimentos respiratórios do cliente. Caso haja a necessidade de seu transporte, o profissional deve- rá pinçar a extensão apenas no momento da transferência da cama para a maca. Nessa circunstância, o cliente deve ser orientado para não dei- tar ou sentar sobre a extensão e a equipe deve observar se não existem dobras, formação de alças e/ou obstrução da extensão, visando evitar o aumento da pressão intrapleural, que pode provocar parada cardiorrespiratória.

A cada 24 horas, realizar a troca do frasco de drenagem, de manei- ra asséptica, cujo pinçamento de sua extensão deve durar apenas alguns segundos (o momento da troca), observando-se e anotando-se, nesse pro- cesso, a quantidade e aspecto da secreção desprezada.

Com relação aos clientes em posição pleural e com drenos o con- trole da dor é de extrema importância, pois lhes diminui a ansiedade e desconforto, além de evitar a infecção pulmonar - como sabemos, a pessoa com dor não realiza corretamente a fisioterapia respiratória, o que aumenta o acúmulo de secreção e, conseqüentemente, a possibili- dade de infecção pulmonar.

6.3 Os familiares, o cliente e a alta hospitalar

A alta é um momento importante para o cliente e seus famili- ares, pois significa sua volta ao contexto social. É uma fase de tran- sição que causa muita ansiedade e preocupação para todos os envol- vidos. Para minimizar esses sentimentos, faz-se importante a correta orientação quanto aos cuidados a serem prestados e as formas de adaptá-los no domicílio; bem como alertar o cliente sobre seu retor- no ao serviço de saúde, para avaliação da evolução.

Para que os familiares efetivamente compreendam a comple- xidade dos cuidados (técnicas assépticas, manuseio dos curativos, grau de dependência, uso de medicações, etc.), as informações de- vem ser passadas paulatinamente. Esta estratégia evita que o mo- mento da saída não seja conturbado por conta de um acúmulo de infor- mações para a continuidade do bem-estar do cliente.

62

6 Assistência Cirúrgica

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE IN- FECÇÃO HOSPITALAR. Esterilização de artigos em unidades de saúde. São Pau- lo, 1998. 89p. AUN, F. Manual de cirurgia. São Paulo: EPU, 1995. BRASIL, leis, etc. Ministério da Saúde. Portaria no 2.616 de 12 de maio de 1998. Dispõe sobre normas destinadas ao controle de infecções hospitalares. Diário Oficial da União, n.89, p. 133-35, 1998 (Seção I). BRUNNER, L.S.; SUDDARTH, D.S.. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. v.2 BUENO, F.S. Dicionário Escolar da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: FAE – Ministério da Educação, 1986. COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES. SAVT/ATLS. Programa para médicos. 1993. FLÓRIO, A. Principais patologias pediátricas. In: KAWAMOTO, E. E. (coord.). O neonato, a criança e o adolescente. São Paulo: EPU, 2001. GOMES, A.M. Emergência. Planejamento e organização da unidade: assistência de enfermagem. São Paulo : EPU, 1994 GUIA ELABORADO POR ENFERMEIROS BRASILEIROS. Recomenda- ções práticas em processos de esterilização em estabelecimento de saúde, parte I: esterilização a calor. São Paulo, Komedi, 2000. HOOD,G.H. et al. Fundamentos e prática da enfermagem. 8a ed. Porto Alegre: Artes Médicas.1995. HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. KAWAMOTO, E.E. Enfermagem em clínica cirúrgica. São Paulo: EPU, 1999. KAWAMOTO, E.E.; FORTES, J.I. Fundamentos de enfermagem. São Paulo: EPU, 1997. NETTINA, S.M. Prática de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. PIMENTA, Cibele Andrucioli de Mattos; Koizumi, Maria Sumie. Subidentificação e subtratamento da dor no pós-operatório. Ambito Hospita- lar, n.4, p.34-35, 1993. REIBNITZ, K.S.; PRADO, M.L. Contextualizando o auxiliar de enfermagem na assistência ao adulto e idoso. 2a ed. Florianópolis: NFB/SPB, CCS-UFSC. 1997. v. 4. (Série Auxiliar de Enfermagem) SÃO PAULO (ESTADO). Secretaria da Saúde. Centro de Apoio ao Desenvolvi- mento das Ações Integradas de Saúde. Organização do centro de material e noções de esterilização. 1993. SCHULL, P.D. Enfermagem básica: teoria e prática. São Paulo: Editora Rideel Ltda.1996. SILVA, M.A.A. et al. Enfermagem na unidade de centro cirúrgico. São Paulo: EPU, 1997.

A tendimento de Emergência

65

P EAROF

1 Atendimento de Emergência 1.1 Conhecendo o pronto-socorro (PS) 1.2 Aspectos ético-legais 1.3 Atendimento inicial 1.4 Parada cardiorrespiratória (PCR) 1.5 Obstrução das vias aéreas

superiores 1.6 Hemorragias 1.7 Choques 1.8 Traumatismos 1.9 Queimaduras 1.10 Intoxicação exógena 1.11 Picada por animais peçonhentos 1.12 Desmaio 1.13 Convulsões 1.14 Insolação

2 Referências Bibliográficas

ÍNDICE

67

67

68

70

71

77

78

80

81

88

90

91

92

94

94

96

67

P EAROF

1- ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA

1.1 Conhecendo o pronto-socorro (PS)

Acredita-se que as mudanças sociais e no estilo de vida têm aumentado o número de pessoas que ne- cessitam de atendimento de emergência provoca- do por acidentes de trânsito, homicídio, ingestão acidental de substância nociva, problemas cardía- cos e outros agravos.

Considerando a responsabilidade implíci- ta em seu desempenho, o atendimento de emer- gência, quando realizado de forma errada, demo- rada ou após decorrido um intervalo de tempo significativo para o atendimento, pode represen- tar para a vítima danos irreversíveis e até mes- mo a morte.

Tal circunstância implica desafios para a reformulação da assis- tência à saúde: incentivo à disseminação do conhecimento de primei- ros socorros e formação de socorristas junto à população; ampliação do atendimento pré-hospitalar (serviços de resgate) nos centros urba- nos e rodovias; melhoria dos recursos diagnósticos terapêuticos dos estabelecimentos assistenciais de saúde; e capacitação técnica dos pro- fissionais.

Por atenderem clientes com alterações súbitas em sua condi- ção de saúde, as unidades de emergência estão estruturadas para realizar de imediato as atividades diagnósticas e terapêuticas neces- sárias para a preservação da vida, alívio do sofrimento e prevenção de complicações.

É importante lembrar que as unidades de atendimento de emer- gência também representam uma porta de entrada ao sistema de saú- de, muito procurada pela população que não consegue ter acesso a serviços de menor complexidade da rede assistencial, tais como as unidades básicas de saúde.

Dentre as chamadas unidades de emergência, destacam-se: ! o pronto-atendimento (PA) - presta atendimento imediato

aos usuários, com ou sem risco de vida, dentro do horário de funcionamento do estabelecimento assistencial de saúde;

! o pronto-socorro (PS) - dispõe de leitos de observação e presta atendimento imediato aos usuários, com ou sem risco de vida, durante as 24 horas do dia.

68

Atendimento de Emergência

A planta física do pronto-socorro deve propiciar facilidade e segurança ao acesso e fluxo dos clientes, além de diminuir os riscos de infecção e facilitar o trabalho da equipe. Geralmente, localiza-se na entrada do estabelecimento de saúde e é constituída pelas seguin- tes áreas:

! sala para recepção, registro e espera de atendimento aos usuári- os; local para a guarda de maca e cadeiras de rodas; e sanitários para o público;

! consultórios médicos; ! sanitário e sala de higienização para os clientes; ! sala para atendimento de clientes graves (como sala de parada

cardiorrespiratória) e outras salas para procedimentos específi- cos (sutura, gesso e outros);

! sala de repouso e observação; ! salas de enfermagem, guarda de materiais, expurgo, rouparia e

copa. A unidade deve garantir a circulação interna adequada e livre de

obstáculos, bem como facilitar o acesso dos clientes ao centro cirúr- gico, UTI, serviço de radiologia e elevadores. Além disso, deve man- ter estreito entrosamento com outras unidades de apoio técnico e diagnóstico terapêutico (laboratório, banco de sangue e outros).

1.2 Aspectos ético-legais

A dinâmica de um PS faz com que a equipe de enfermagem enfrente algumas situações diferenciadas de uma unidade de internação. Portanto, alguns aspectos ético-legais devem ser consi- derados e observados pela equipe.

O consentimento ao tratamento é assinado pelo próprio cli- ente consciente - e por seus familiares e/ou parentes próximos nos casos em que esteja inconsciente, confuso, com problemas psiquiá- tricos e/ou seja menor de idade.

No caso de iminente perigo de vida ao paciente que não conse- gue dar o seu consentimento e/ou a família ou responsável não se en- contra presente, as normas de ética permitem que os profissionais de saúde prestem o atendimento de emergência. Essa conduta é considera- da correta porque o valor da vida é maior do que a necessidade do consentimento. Quando o profissional não presta o socorro de urgên- cia, esta situação é caracterizada como omissão de socorro.

A solicitação de “alta a pedido” deve ser negada nos casos de menores de idade, clientes com história de tentativa de suicídio, con-

69

P EAROF fuso e/ou com problemas psiquiátricos. Mas pode ser autorizado nos casos de cliente orientado e com poder de decisão - ou por seu respon- sável -, sendo sempre solicitadas as assinaturas de duas testemunhas no documento.

Nos casos em que o cliente recusa o tratamento preconizado, esse direito deve ser respeitado desde que esteja orientado e com poder de decisão sobre sua pessoa, tratamento e bem-estar.

A violência contra o menor é de difícil comprovação, mas nos casos em que haja suspeita de sua ocorrência tal fato deve ser comu- nicado à enfermeira ou médicos responsáveis - que tomarão as providências legais e a notificação ao Conselho Tutelar ou à autori- dade policial ou judicial. Nos casos em que os pais são os responsá- veis pela violência, a instituição não pode lhes entregar o menor, devendo aguardar orientação do Poder Judiciário.

Quando ocorrer fuga do cliente, tal acontecimento deve ser imediatamente notificado às portarias da instituição - para o blo- queio das vias de saída - e ao Serviço Social (se houver), para que os familiares possam ser avisados.

Nos casos de doação de órgãos, a equipe deve estar especial- mente atenta para que a autorização seja previamente assinada pelo próprio cliente, ou por seu responsável legal.

Com relação ao cliente que morre em conseqüência de causa criminosa, duvidosa ou desconhecida, seu corpo deve ser encami- nhado ao Instituto Médico-Legal (IML), devendo-se orientar os fa- miliares e/ou acompanhantes acerca da necessidade de, para esclare- cer a causa da morte, realização da autópsia.

O sigilo profissional é um aspecto ético que deve ser absoluta- mente respeitado por todos os profissionais, lembrando que as in- formações devem ser compartilhadas com a equipe, excluídas as pessoas não diretamente envolvidas com a assistência.

Um outro fator ético é o respeito à situação que levou o clien- te a procurar o PS. Independentemente dos valores culturais e mo- rais do profissional, jamais se deve ridicularizar a situação apresenta- da, nem tecer comentários indevidos.

Todo cliente deve ser chamado pelo nome, inclusive os in- conscientes, e os procedimentos explicados em linguagem clara. Ao recobrar a consciência, a equipe de enfermagem deve orientá-lo quan- to ao local em que se encontra, tranqüilizá-lo e coletar maiores in- formações pessoais e sobre a doença ou acidente.

Toda a equipe de emergência deve estar preparada para ouvir, por parte do cliente e família, queixas de remorso e culpa, bem como expressões de raiva e/ou lamentações.

70

Atendimento de Emergência

1.3 Atendimento inicial

O objetivo principal deste atendimento é manter a vida do clien- te e prevenir seqüelas, estabelecendo prioridades ante os cuidados pres- tados. O atendimento se realiza antes mesmo do estabelecimento do diagnóstico, pois visa minimizar os efeitos dos agravos que colocam o cliente em risco de vida. Exemplificando: as manobras de ressuscitação cardiopulmonar devem ser imediatamente aplicadas, antes da explora- ção da causa da parada cardíaca.

Considera-se como atendimento de emergência as ações empre- gadas para a recuperação do cliente, cujo agravo à saúde implica risco de vida e exige atendimento imediato. Por sua vez, o atendimento de urgên- cia caracteriza-se pelo cliente cujo agravo à saúde não apresenta risco de vida evidente, mas que também necessita de assistência imediata.

O auxiliar de enfermagem pode ser solicitado a prestar os pri- meiros socorros em locais que não possuem a infra-estrutura exis- tente em um pronto-socorro, como, por exemplo, no veículo de transporte ou de atendimento pré-hospitalar (ambulância, resgate), no ambulatório, na visita domiciliar e mesmo na rua. Inserir fig pg 05 03 fazer cartoon e alguém desmaiando perto de um ponto de ônibus ou de trem ou na rua ou numa fila

Para que as células se mantenham vivas faz-se necessário que recebam o oxigênio e nutrientes transportados pelo sangue, e elimi- nem os produtos do seu metabolismo, ou seja, as substâncias noci- vas. Isto é possível quando a circulação de sangue é normal e existe entrada de oxigênio nos pulmões pelas vias aéreas superiores livres de obstrução ou lesão. Havendo deficiência de oxigênio, ocorre a lesão ou morte das células, sendo que as células nervosas são as primeiras a se ressentirem da falta de oxigênio.

Por esse motivo, a regra básica do atendimento, conhecida como o ABC da assistência de emergência, prioriza três ações: ava- liar o nível de consciência; manter as vias aéreas desobstruídas; pre- servar a respiração e a circulação.

Antes de iniciar o atendimento, o auxiliar deve, se estiver sozi- nho, solicitar ajuda; em seguida, tranqüilizar o cliente e evitar aglo- merações e tumultos.

Em seguida, realizar rápido exame da situação, iniciado pela avaliação do nível de consciência (alerta, resposta a estímulo verbal, resposta à dor ou inconsciente) e da permeabilidade das vias aéreas, mas sem provocar hiperextensão, hiperflexão ou movimentação do pescoço do cliente. Posteriormente, avaliar a respiração (se o clien- te respira, se apresenta dificuldade para respirar e qual a freqüência) e a circulação mediante controle do pulso carotídeo e presença de sangramento.

Visando uniformizar as con- dutas emergenciais, várias unidades de resgate e de emergência estão adotando - para melhor capacitação da equipe - as medidas do Su- porte Avançado de Vida, o que proporciona maior segu- rança e eficiência durante o atendimento.

71

P EAROF Somente após essa avaliação inicial é feito o exame físico geral do

cliente, incluindo o controle dos seus sinais vitais. Para tanto, ele deve ser mantido coberto e deitado em decúbito dorsal. Na ausência de suspeita de fratura da coluna cervical, a cabeça é mantida lateralizada - para prevenir a aspiração de vômito, sangue e/ou outras secreções.

Faz-se necessário puncionar uma veia o mais rapidamente possível, já que com a diminuição da pressão arterial e conseqüente piora do estado geral do cliente ocorre vasoconstrição e o acesso venoso torna-se mais difícil – ressalte-se que este acesso permite a coleta de sangue para tipagem sangüínea e exames laboratoriais, bem como possibilita a reposição volêmica imediata e início da terapêuti- ca medicamentosa.

Por medida de segurança, a maioria dos clientes são mantidos em macas ou camas com grades, identificados por uma pulseira com nome e número de registro. O prontuário é sempre mantido junto ao leito, e nele serão anotados os cuidados de enfermagem, as con- dutas médicas e demais dados.

Como o estado do cliente pode alterar-se de minuto a minuto, a observação é contínua; o que, resultantemente, pode trazer modi- ficações no diagnóstico e tratamento.

É fundamental que a equipe da unidade de emergência trabalhe de forma integrada tanto entre si como com as equipes externas de aten- dimento pré-hospitalar – o que favorecerá tanto a troca de informações sobre o cliente e a situação que gerou a emergência como a organização do trabalho no caso de atendimento de múltiplas vítimas.

1.4 Parada cardiorrespiratória (PCR)

A parada cardiorrespiratória (PCR) resulta da cessação dos movimentos respiratórios e dos batimentos cardíacos, impossibili- tando a oxigenação dos órgãos vitais. Suas causas mais freqüentes são: respiratória (obstrução das vias aéreas, falência respiratória); circulatória (arritmias, infarto do miocádio); distúrbios metabólicos (acidose, alcalose, desequilíbrio hidreletrolítico); e ação de drogas (anestésicos, cloreto de potássio, intoxicação digitálica).

Inicialmente, ocorre uma dificuldade respiratória (fadiga, res- piração agônica), causando na seqüência a parada cardíaca – que cli- nicamente reflete-se pela ausência de pulso. Nos adultos, é identificada pela ausência de pulso carotídeo; nos bebês, pela ausên- cia de pulso braquial.

Com a interrupção do fluxo sangüíneo cerebral há um qua- dro de hipóxia que provoca a perda repentina da consciência, de 30

Durante o atendimento de emergência devem ser sem- pre seguidas as precauções- padrão, o que evita risco de infecção para o cliente e a contaminação acidental do socorrista. É ainda importante fazer uso dos equipamentos de proteção individual (EPI): luvas, máscara facial, óculos protetores e avental.

72

Atendimento de Emergência

a 45 segundos após a PCR. Assim, a parada cardiorrespiratória caracte- riza-se pelo aspecto geral do cliente (imobilidade, palidez e cianose de extremidades), falta de resposta aos estímulos e ausência de pulso. Neste processo ocorre também a midríase, cuja identificação imediata não é mais prioritária pois, pela demora de sua percepção, pode vir a prejudi- car o início do atendimento.

As manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) preci- sam ser rápidas e eficazes, porque após 4 minutos da interrupção da circulação cerebral inicia-se o processo de lesão irreversível das cé- lulas cerebrais.

A unidade de emergência deve estar sempre preparada para o atendimento de RCP, dispondo, para tanto, de ambientes isolados para os clientes graves e de alguns recursos materiais mínimos, tais como tábua de massagem cardíaca, medicamentos de atendimento de parada cardíaca, material de entubação, sondas de aspiração, ambu e máscara, soluções endovenosas, seringas, agulhas, equipos de so- lução venosa e sangue, aparelho de desfibrilação.

Midríase – é o aumento do diâmetro da pupila.

Ambu – é um dispositivo me- cânico manual utilizado para ventilar o cliente.

O procedimento de RCP inicia-se com os cuidados para a desobstrução das vias aéreas mediante a retirada de próteses, corpos estranhos e secreções. A seguir, são realizados os procedimentos de abertura das vias aéreas superiores. No caso de o cliente não apre- sentar trauma, devemos hiperextender seu pescoço colocando uma das mãos sob sua nuca, levantando-a ligeiramente; com a outra mão posicionada sobre sua testa, traciona-se a cabeça para trás; ou pode- se colocar um coxim sob seus ombros, de forma a provocar a hiperextensão desejada. Nos casos de suspeita de lesão de coluna

Ressuscitador manual (ambu) Conectando a lâmina do laringoscópio ao cabo. A lâmina trava na posição quando posicionada corretamente

Lâmpada

Entalhe

Lâmina

Cabo

73

P EAROF cervical, a hiperextensão do pescoço é contra-indicada porque pode vir a lesar a medula espinhal. Neste caso, utiliza-se a técnica da tração da mandíbula para a frente.

A manobra de ventilação artificial inicia-se com a adaptação da más- cara facial do ambú na região perinasal e bucal do cliente, de modo que não ocorra vazamento de ar. Na inexistência de um ambú, podem ser utilizados outros recursos, como ventilar diretamente sobre a máscara facial do cliente (ventilação boca-máscara), por exemplo. A ventilação boca-a-boca não se justifica em instituições de saúde, pois estas devem dispor de equipamentos para a proteção dos clientes e funcionários.

Abertura da via aérea - o alívio da obstrução se dá pela inclinação da cabeça e elevação do queixo

Ventilação boca-máscara com valva unidirecional

Obstrução da via aérea pela língua e epiglote

74

Atendimento de Emergência

Ventila-se inicialmente duas vezes, observando-se a expansibilidade do tórax do cliente. Na seqüência, faz-se as compres- sões torácicas ou massagem cardíaca externa. Para tanto, o cliente deve estar deitado em uma superfície rígida e em uma altura que permita ao socorrista manter os braços esticados durante a realização das com- pressões do tórax.

Para a manobra de compressão torácica, o profissional deve esticar os braços e, com uma palma da mão cruzada ou entrelaçada sobre a outra, comprimir verticalmente o tórax do cliente acima do apêndice xifóide (de- primir o esterno de 4 a 5 cm); em recém-nascido e/ou lactente, utiliza-se dois dedos de uma das mãos ou envolve-se o tórax do mesmo com as mãos e comprime-se o terço médio do esterno com os polegares.

Mãos entrelaçadas

Apêndice xifóide

Compressão rítmica sobre o esterno

Esterno

Vértebra

Po sic

io na

m en

to d

o am

bu

Braços esticados

Mãos entrelaçadas

Palma da mão cruzada

Manobra de compressão torácica

75

P EAROF

A RCP é realizada continuamente e quando executada por ape- nas um socorrista deve seguir a proporção de duas ventilações para 15 massagens cardíacas; quando houver dois socorristas, a proporção é de uma ventilação para 5 massagens cardíacas. No caso de um socorrista, a seqüência deve ser repetida 5 vezes; no caso de dois socorrista, 10 vezes - isto é, aproximadamente 1 minuto, interrompendo-se a RCP para verificação da volta do pulso espontâneo.

É conveniente que a entubação traqueal seja realizada o mais cedo possível, mesmo durante a RCP. Os materiais necessários são: cânula de entubação com balonete, fio guia, laringoscópio com pilha, lâmina curva e reta, lidocaína geléia, gazes, seringa e adesivo ou cadarço.

Para evitar o deslocamento ou saída da cânula de entubação, ela deve ser fixada por meio de um cadarço ou fita adesiva; visando evitar que o cliente a morda, indica-se colocar a cânula de Guedel (chupeta). (Ver figura página seguinte)

O cliente que apresenta fibrilação ventricular com batimento descompensado do coração deve ser prontamente atendido, pois tal acontecimento assemelha-se à PCR, em vista da diminuição do débi- to cardíaco, que pode levar à hipoperfusão cerebral. Uma das for- mas de revertê-la para o batimento normal é a administração de cho- que elétrico dado pelo aparelho de desfribilação cardíaca.

A pasta condutora colocada nas duas pás do desfibrilador faci- lita a condução elétrica e evita a queimadura provocada pelo conta- to direto da parte metálica das pás com a pele do cliente. Para evitar um choque acidental, o profissional deve sempre segurar as pás pelo cabo, e nunca pela parte metálica.

Por questão de segurança, antes da descarga elétrica deve-se verificar se todos se afastaram da cama, bem como do contato com

Durante a realização da entubação orotraqueal é fre- qüente a necessidade de as- piração de secreções das vias aéreas. Assim, para melhor organização de seu trabalho deixe esse material previa- mente preparado (sonda de aspiração, luva estéril e siste- ma de vácuo funcionante).

Criança pequena

Criança maior/adolescente Lactente

Prematuro

76

Atendimento de Emergência

metais. Nos casos de aparelho carregado mas não utilizado, o botão de energia deve ser colocado na escala zero; a seguir, aproximar as super- fícies metálicas e pressionar os botões de descarga.

O tratamento medicamentoso faz parte da reanimação cardiorrespiratória e depende de protocolos de atendimento adotados nos serviços de emergência. Os profissionais devem manter-se atualizados e aptos a desenvolver os protocolos do modo mais rápi- do e seguro.

As funções vitais do cliente são monitoradas durante e após a RCP; além disso, deve-se estar atento para os cuidados relacionados com drenagens, infusões e curativos.

Após a estabilização do quadro, o cliente deve ser aquecido e mantido sob constante observação, haja vista que a hipotermia per- petua as condições de arritmia e instabilidade cardíaca.

O prontuário deve trazer o registro tanto da hora da PCR como das manobras de reanimação, condutas terapêuticas e drogas administradas. A equipe de enfermagem deve solicitar a prescrição médica das drogas administradas por solicitação verbal, e anotar o estado geral do cliente após a PCR.

Normalmente, o cliente e sua família apresentam-se ansiosos porque não tiveram um tempo de adaptação a essa situação emergencial. Além disso, existe o medo da morte, mutilação e/ou agressões à integridade física. Considerando tais receios, para aten- der as suas necessidades emocionais a equipe deve manter um con- tato com os mesmos dando informações simples e objetivas, num

Posicionamento da cânula orofaríngea

Posicionamento da cânula nasofaríngea - a cabeça deve estar inclinada para trás, facilitando sua inserção

Obstrução - posição incorreta da cabeça

77

P EAROF tom de voz que lhes transmita tranqüilidade - e outras ações que contri- buam para reduzir as tensões.

1.5 Obstrução das vias aéreas superiores

A introdução acidental de corpos estranhos nas vias respirató- rias provoca crise de tosse, sufocação e engasgamento. Caso o cor- po estranho não seja imediatamente removido, o cliente fatalmente morrerá se ocorrer obstrução total da laringe e traquéia.

O quadro clínico varia conforme a localização e o grau de obstrução: tosse, respiração difícil e ruidosa, impossibilidade de fa- lar, cianose, inconsciência e até parada respiratória.

Os casos de engasgamentos podem e devem ser evitados medi- ante medidas simples de prevenção: não deixar objetos pequenos ao alcance das crianças; não oferecer alimentos ou guloseimas que “es- corregam” pela boca e garganta (balas e drops de formato liso); evitar brincadeiras que facilitam a aspiração (correr com guloseimas na boca, assoprar com canudos grãos ou pedrinhas); não colocar objetos entre os dentes durante o trabalho, etc.

Na ocorrência de engasgamento as condutas de primeiros socorros devem ser imediatas devido ao perigo de parada respirató- ria, e iniciam-se pela avaliação do grau de obstrução das vias aéreas superiores.

Na obstrução parcial o cliente respira mal e tenta falar, com dificuldade e desconforto. Deve-se pedir para que tussa; caso não se obtenha êxito (expulsão do corpo estranho), encaminhá-lo imedia- tamente ao hospital – onde será sedado para a retirada do corpo estranho pelo broncoscópio, e realizadas manobras de reanimação cardiorrespiratória nos casos de PCR.

No caso de obstrução total o cliente não consegue respirar ou falar, e faz-se necessário tentar remover o corpo estranho o mais depressa possível. A manobra mais utilizada é a compressão abdo- minal (Heimlich), que expulsa o corpo estranho pelo aumento sú- bito da pressão intratorácica. Se o cliente tiver condições de perma- necer em pé, o profissional deve posicionar-se atrás da vítima, cer- car sua cintura com os braços, superpor uma mão sobre a outra fechada na altura do epigastro e aplicar uma compressão rápida. Se deitado, deve ser colocado em decúbito dorsal, com a cabeça lateralizada. O profissional deve posicionar-se lateralmente ou sen- tar sobre suas coxas e aplicar a compressão com as duas mãos so- brepostas na altura do epigastro e em direção ao tórax.

Broncoscópio - é um aparelho que permite visualizar os brônquios.

78

Atendimento de Emergência

1.6 Hemorragias

Hemorragia é a perda maciça de sangue conseqüente ao rom- pimento de vasos sangüíneos, provocado por cortes, amputações, fraturas, ferimento por arma de fogo (FAF), por arma branca (FAB) e outras causas.

Pode ser externa, quando o sangue exterioriza-se pela ferida, e interna, quando o sangramento decorre do rompimento de um ou vários vasos sangüíneos dentro do corpo.

A hemorragia externa é facilmente identificada pela mancha ou poça de sangue e pode ser classificada como:

! hemorragia arterial – o sangue jorra de uma artéria. A cor é vermelho vivo, sai em jato, sincronizado com os batimentos cardíacos. Esta situação é muito grave, pois há perda de gran- de volume de sangue, e muito rapidamente;

! hemorragia venosa – o sangue sai por uma veia. A cor é vermelho escuro; o fluxo é constante e também pode ser grande a perda sangüínea;

! hemorragia capilar – o sangue escoa de uma rede capilar, a cor é vermelho menos vivo que o sangue arterial, o fluxo é lento como os que se apresentam nos arranhões e cortes superficiais.

O método mais eficaz de controlar os vários tipos de hemor- ragia é a compressão direta do ponto onde está ocorrendo, manten- do-se a compressão por cerca de 6 a 8 minutos, para que haja a coagulação.

Nos casos de hemorragia externa de membros, a primeira con- duta é deitar a vítima (se necessário), elevar o membro afetado aci- ma do nível do coração, remover corpos estranhos da ferida (caso existam), resfriar e fazer compressão direta no local com os dedos ou por curativo compressivo. Lembrar que objetos transfixados não devem ser removidos e precisam ser imobilizados para evitar he- morragia na sua retirada acidental. Nas fraturas de extremidades e pessoas com suspeita de fratura de coluna cervical, não se deve fa- zer a elevação do membro afetado.

No caso destas manobras falharem na contenção da hemorra- gia, pode-se fazer uma compressão indireta, ou seja, a compressão realizada acima do ferimento, em locais onde a artéria é superficial e está posicionada sobre um osso que serve de apoio para a pressão (na perna, pressione a artéria femoral; no braço, a artéria braquial).

Algumas lesões podem necessitar de sutura para controlar o sangramento. Não se deve esquecer a importância do controle do quadro de choque hipovolêmico por intermédio da reposição

Capilar – é o vaso sangüíneo microscópico que une artérias e veias e onde acontece a troca de oxigênio entre a circu- lação sangüínea e os tecidos.

79

P EAROF volêmica com solução fisiológica e/ou hemoderivados. Outros aspec- tos importantes são o uso de técnica asséptica para alimpeza da ferida, a antibioticoterapia para evitar infecções e a aplicação de vacina antitetânica para os clientes com esquema vacinal incompleto.

Todos os casos de amputação traumática, esmagamento ou dilaceração de membros devem ser encaminhados para uma unida- de cirúrgica em vista da necessidade de reconstituição dos tecidos lesados e controle do choque hipovolêmico.

O cliente pode apresentar-se ansioso ao visualizar um sangramento e ver que ele não cede com as medidas de emergência. Essa intranqüilidade pode manifestar-se na forma de “crise histéri- ca”, vertigem, desmaio e agitação causando taquicardia, o que au- menta ainda mais o sangramento. Assim, é fundamental tranqüilizá- lo para que o sangramento possa ser melhor controlado.

Epistaxe é um sangramento nasal, com origem diversa: pico hipertensivo, traumatismo, tumores, influência hormonal e outras.

As medidas de primeiros socorros são: colocar o cliente senta- do e orientá-lo para respirar pausadamente pela boca e cuspir o san- gue; pressionar a face lateral da narina sangrante contra o septo na- sal e colocar bolsa de gelo ou compressas frias sobre o nariz. Sua cabeça não deve estar inclinada para trás, pois isto provoca a deglutição do sangue, ocasionando náuseas, vômitos e piora da epistaxe.

No ambiente hospitalar podem ser administrados medicamen- tos coagulantes e realizado o tamponamento nasal. Neste caso, o cliente é orientado para realizar a higiene oral mais freqüentemente e lubrificar com vaselina líquida ou similar os lábios ressecados em virtude da respiração bucal. Durante a alimentação, higiene oral e outras atividades o cliente deve tomar cuidado para não remover o tampão nasal.

Hemoptise é uma hemorragia pulmonar e pode ser sinal de trauma torácico ou edema agudo pulmonar (EAP), dentre outras patologias.

Quando de sua ocorrência, faz-se necessário agir com rapidez, devido à piora rápida. Nessa circunstância, o cliente deve ser manti- do calmo e orientado para respirar pausadamente, não falar e/ou se agitar. Deve ser mantido em repouso no leito, em posição de Fowler ou sentado, com as pernas pendentes para fora do leito, e receber administração de oxigênio por cateter nasal. A adoção dessas medi- das melhora sua respiração e oxigenação, diminuindo o retorno ve- noso ao coração.

É importante manter o acesso venoso de grande calibre, bem como administrar os medicamentos prescritos e verificar os sinais vitais, principalmente o pulso e a respiração.

80

Atendimento de Emergência

A hematêmese é a perda de sangue no vômito e a melena é a perda de sangue nas fezes. Suascausas mais prováveis são: traumas vasculares, rompimento das varizes esofágicas ou gástricas e úlcera gástrica perfurada. Nestes casos, deve-se deitar o cliente em decúbito dorsal e mantê-lo em jejum.

Se a hemorragia das varizes esofágicas persistir, indica-se a pas- sagem do balão esofágico ou Sengstaken-Blakemore. Se não houver esse tipo especial de sonda para os casos de úlcera perfurada, deve- se introduzir uma sonda nasogástrica, para aspirar, e realizarlava- gem gástrica com água ou solução fisiológica gelada. Faz-se necessá- ria a reposição de volume e a administração de medicamentos coagulantes.

Após o controle da hemorragia, manter a SNG aberta para drenagem de secreções; também está indicada a lavagem intestinal para retirar o sangue acumulado.

A equipe deve sempre suspeitar da hipótese de hemorragia interna (que não é visível) nos casos em que o cliente apresente qua- dro de choque hipovolêmico, inconsciência, história de forte com- pressão (batida) na cabeça, tórax e ou abdome, palidez, mucosa des- corada, agitação, sudorese fria, pulso taquicárdico e fino, respiração rápida e superficial, hipotensão arterial, sensação de sede, desmaio, hipotermia.

A hemorragia interna é ocasionada por um trauma fechado, ou seja, causado por um objeto que não penetrou na pele; mas pode também ser provocada por rompimento de aneurisma (cere- bral, torácico ou abdominal), de órgãos (fígado, baço e outros) ou da artéria aorta. Em muitos casos há grande perda de quantidade de sangue, o que coloca o cliente em risco iminente de vida.. Como não aparecem sinais externos, é sempre mais difícil de ser identificada, necessitando de intervenção cirúrgica na maioria das vezes

Presta-se o atendimento inicial e encaminha-se o cliente, o mais rapidamente possível, a um pronto-socorro - onde será avaliada a necessidade de uma cirurgia de emergência.

1.7 Choques

Caracterizam-se pelo suprimento inadequado de sangue para os tecidos e pelas mudanças estruturais e funcionais nos órgãos es- senciais. É uma intercorrência grave e seus tipos mais freqüentes são:

! choque hipovolêmico – causado por sangramento ou hemorrágico, decorrente da perda de sangue (como nas he- morragias), ou por perda de líquido extracelular e plasma (como nos casos de queimaduras e desidratação);

Balão esofágico - sonda se- melhante à SNG, que possui um balonete. Este, quando insuflado, realiza pressão na parede do esôfago, propici- ando a hemostasia.

81

P EAROF ! choque cardiogênico - causado pelo baixo rendimento cardí-

aco provocado pelo infarto do miocárdio, arritmias, insuficiên- cia cardíaca, tamponamento cardíaco;

! choque toxêmico (séptico) - decorrente das infecções bacterianas agudas e graves;

! choque anafilático - resultante da hipersensibilidade do orga- nismo a determinadas substâncias;

! choque neurogênico - causado por trauma ou doença no sis- tema nervoso, impossibilitando o controle do diâmetro dos vasos sangüíneos e seu preenchimento sangüíneo adequado.

De maneira geral, observa-se: fraqueza, náusea com possível vômito, sede, hipotensão arterial, pulso taquicárdico, fino e de difí- cil percepção, aumento dos movimentos respiratórios, mucosas des- coradas ou secas, palidez, cianose, extremidades frias, oligúria ou anúria, hipotermia (hipertermia no choque toxêmico), dispnéia e alteração do nível de consciência.

Como medidas de primeiros socorros, recomenda-se: retirar próteses ou qualquer outro objeto da boca do cliente, para evitar a obstrução das vias aéreas; mantê-lo deitado com as pernas elevadas de 25 a 35 cm, exceto na presença ou suspeita de traumatismo na coluna vertebral e nos MMII - nestes casos, realizar a elevação na prancha de transporte e providenciar sua remoção para o PS ou unidade especializada.

Há necessidade de sondagem vesical para um controle mais rigoroso da diurese. Também é importante aquecer o cliente, pois a hipotermia piora o quadro de vasoconstrição, dificultando ainda mais a circulação sangüínea.

O tratamento medicamentoso varia de acordo com o tipo de choque: administração de solução fisiológica, hemoderivados e ou- tros para reposição de volume, correção da acidose metabólica com bicarbonato de sódio e administração de drogas específicas para con- trolar as causas do choque, tais como dopamina, digitálicos, antibió- ticos e outros.

1.8 Traumatismos

! Traumas de partes moles e órgãos internos Nas feridas fechadas há um ferimento interno mas a pele se

mantém íntegra. A maioria dessas feridas apresenta contusões, ou seja, o sangue flui entre os tecidos causando uma coloração azulada (hematoma) ou amarelada (equimose).

82

Atendimento de Emergência

Nas feridas abertas a pele não fica íntegra e pode atingir outras estruturas anatômicas. São várias as formas: desde simples arranhões a cortes com diferentes características (bordas regulares), laceração (cor- tes irregulares), perfurações (causadas muitas vezes por armas), ampu- tações (perda de parte do corpo), ferimentos por esmagamento e quei- maduras.

Alguns ferimentos têm menor prioridade de atendimento por não colocarem o cliente em risco de vida, mas devem ser limpos e protegidos por curativos.

! Trauma das extremidades a) Fratura

É o rompimento parcial ou total de um osso. Pode lesar ou- tras estruturas vizinhas, como nervos, vasos sangüíneos, músculos, articulações e tendões.

Suas causas são diversas e podem estar presentes nas vítimas de acidentes de trânsito, trabalho, esportivos, quedas e esforço físi- co realizado de forma incorreta. A osteoporose facilita a fratura e, algumas vezes, provocará fratura espontânea.

Na fratura exposta a superfície fraturada comunica-se com o meio exterior através de um rompimento da pele. A fratura fechada, como não apresenta rompimento da pele sobre o osso fraturado, é mais difícil de ser identificada. Em ambas, é realizado diagnóstico por imagem – a radiografia auxilia na confirmação da fratura fechada.

Osteoporose – é o distúrbio caracterizado pela redução da massa óssea.

Fratura fechada Fratura fechada Fratura exposta

Tipos de fraturas

83

P EAROF Os sinais e sintomas característicos da fratura são a dor – que

piora com a palpação ou movimentação -, edema, hematoma, perda da função, deformidade do segmento afetado e sentir, na palpação, o atrito das superfícies fraturadas. A compressão ou lesão de nervos e artérias pode provocar paralisia, paresia e isquemia do membro fraturado.

Para o cliente, as medidas de primeiros socorros e os trata- mentos médicos podem representar a diferença entre sua recupera- ção e/ou incapacidade. Como medidas de primeiros socorros, reco- menda-se: movimentar o mínimo possível o membro afetado; verifi- car a presença de outras lesões (exemplo: hemorragia, trauma craniano e outros); não remover o cliente antes de imobilizar a área afetada e não tentar recolocar a articulação ou o osso para seu local correto, pois esse procedimento deve ser realizado por profissional qualificado.

Para imobilizar o membro afetado faz-se necessário reunir o ma- terial específico: talas próprias ou improvisadas (com jornais, re- vistas, almofadas e tiras de pano). A técnica de imobilização varia de acordo com o tipo de fratura.

Na fratura fechada, apoiar o membro fraturado na tala e fixá-lo com tiras de pano ou ataduras, sem apertar muito. Na fratura exposta, proteger o ferimento com gaze ou pano limpo; em seguida, imobilizar o membro, mantendo-o na posição em que se encontra. Antes e após a imobilização, observar as extremida- des quanto à cor, temperatura e pre- sença de pulso.

No ambiente hospitalar, o osso fraturado é alinhado pela re- dução incruenta ou cruenta e imo- bilizado por aparelho gessado, asso- ciado ou não à tração cutânea ou esquelética.

As ações de enfermagem na aplicação do aparelho gessado abrangem o preparo do cliente e do material e as orientações sobre os cui- dados com o gesso. Primeiramente, deve ser realizada a limpeza e seca- gem da pele onde o gesso será apli- cado pelo profissional responsável.

Paresia- é a perda da sensibi- lidade.

Incruenta – é o procedimento não-cirúrgico.

Imobilização do membro inferior

Imobilização do membro superior

84

Atendimento de Emergência

Quando a atadura de gesso imersa na água parar de borbulhar, estará pronta para ser aplicada; é importante lembrar que não devem ser preparadas ataduras em excesso, porque não se conservam após o umedecimento.

Ao transportar o cliente, alguns cuidados são necessários para prevenir acidentes, tais como evitar movimentos bruscos e segurar o membro gessado com as mãos espalmadas – para evitar depressão no gesso, o que pode vir a comprimir e/ou lesar nervos e vasos.

O cliente deve receber orientações acerca de como cuidar do aparelho gessado, para mantê-lo íntegro e evitar infecção e outras complicações: não molhar o gesso, não colocar bolsa de água quen- te sobre o mesmo (para evitar queimaduras), não introduzir materi- ais em seu interior do gesso (para que não ocorram lesões), manter as extremidades elevadas (para facilitar a circulação de retorno), movimentar as articulações não-gessadas e, ao fazer a higiene cor- poral, cobrir o gesso com plástico.

Proteção do gesso

Posicionamento do membro inferior elevado

85

P EAROF Para a realização da tração de pele ou cutânea, verifica-se a pre-

sença de lesões (o que contra-indica o procedimento), procede-se à tricotomia do local onde será aderido o esparadrapo e, após remover a gordura da pele, passar tintura de Benjoim e proteger as saliências ósse- as com algodão ortopédico. Terminada a tração, passar a corda pelo orifício da tábua e instalar o peso prescrito.

A tração esquelética é um procedimento cirúrgico, requeren- do cuidados de cirurgia ortopédica. Para o adequado funcionamen- to do sistema de tração, as cordas e polias devem ser colocadas em linha reta, deixando-se os pesos e cordas penderem livremente. Os pesos não podem ser removidos sem orientação médica e jamais deve- se balançar ou bater na tração, pois isso provoca dor no cliente.

Para evitar complicações ao cliente com tração, a equipe de enfermagem observa evidências de feridas por compressão, sinais de infecção no local de aplicação do fio e condições circulatórias das extremidades. Além disso, as superfícies pontiagudas do fio ou pino devem ser protegidas com rolha ou fita adesiva e o cliente orientado quanto à higiene pessoal, exercícios respiratórios e dos membros não-lesados.

b) Contusão É a lesão das partes moles, provocada por batida, sem solução

de continuidade da pele. O cliente queixa-se de dor local e observa- se edema, hematoma ou equimose. As medidas de primeiros socor- ros e de tratamento são elevação e não-movimentação da parte afe- tada, aplicação de compressas frias ou bolsa de gelo por 48 horas e, em seguida, aplicação de calor para auxiliar na reabsorção de líqui- dos extravasados. Pode haver a necessidade de ser posta uma bandagem compressiva.

Posicionamento do membro inferior com tração esquelética

Roldana

Extensão

Peso

86

Atendimento de Emergência

c) Entorse/distensão Entorse é o estiramento dos ligamentos adjacentes a uma arti-

culação e a distensão refere-se ao estiramento dos músculos. A sintomatologia é semelhante: dor local, dificuldade de movimenta- ção e edema.

Como medida de primeiros socorros, a parte afetada é mantida elevada e em repouso, aplica-se compressas frias ou bolsa de gelo por 48 horas e, após, aplicação de calor. Dependendo da extensão e gravidade, é necessário imobilizar o membro ou, ainda, encaminhar o cliente para cirurgia - como nos casos de ruptura de ligamentos e lacerações.

d) Luxação É o deslocamento das superfícies articulares entre os ossos e

lesão das partes moles. O cliente apresenta dor intensa, perda das funções, deformidade e edema progressivo. Como medidas de pri- meiros socorros, faz-se a imobilização provisória da parte afetada e, a seguir, o tratamento médico - que inclui redução da luxação e imo- bilização com gesso.

! Trauma raquimedular As lesões de coluna vertebral são provocadas com maior fre-

qüência pelos acidentes automobilísticos e/ou quedas e acidentes em piscina. Entretanto, outra causa importante é a manipulação inadequada do cliente com fratura vertebral durante o atendimento de primeiros socorros, remoção e/ou transporte.

A sintomatologia pode ser provocada pela compressão ou secção da medula. Desta forma, no cliente consciente ocorre dor no local do trauma, perda de sensibilidade ou paralisia abaixo do nível da lesão; no cliente inconsciente ocorre perda de reflexo com flacidez (principalmente perda do controle vesical e intestinal), respiração diafragmática, hipotensão com bradicardia.

No atendimento emergencial faz-se a imobilização e alinha- mento da coluna vertebral e, em especial, do segmento cervical. O cliente deve ser mantido deitado em decúbito dorsal e movimenta- do como um bloco único quando de seu transporte do local do acidente para a maca.

As pessoas com suspeita de trauma de coluna vertebral de- vem ser encaminhadas para uma instituição que possua adequados recursos de saúde, a fim de receber tratamento definitivo: administra- ção de soluções e medicações, controle da respiração em vista do peri- go de parada respiratória, tração intracraniana, imobilização com apa- relho gessado do tipo Minerva e, caso necessário, cirurgia corretiva.

Minerva – é um aparelho gessado que envolve a região do tórax, abdome, pescoço e cabeça.

87

P EAROF ! Trauma crânio-encefálico (TCE)

Decorre de quedas, atropelamentos, colisão, ferimentos por armas de fogo e outros. Os clientes podem apresentar fratura de crânio, lesões do cérebro, edema cerebral ou hematoma, lacerações cerebrais e lesões do couro cabeludo.

A gravidade da lesão intracraniana está diretamente relacionada com a intensidade dos sintomas: alteração da consciência, rigidez ou flacidez muscular, perturbações motoras, cefaléia, tonturas, vômitos, amnésia, lesão facial, convulsão, perda de massa encefálica e/ou líquor.

A conduta de primeiros socorros consiste em imobilizar a co- luna cervical com o colar cervical, não dobrar a coluna vertebral, manter as vias aéreas permeáveis e pesquisar outras lesões. Todas as pessoas com suspeita de TCE devem ser encaminhadas ao hospital, para tratamento definitivo: manutenção da função respiratória com respirador mecânico ou oxigênio úmido; tratamento do choque; di- minuição do edema cerebral através de medicações e soluções hipertônicas; sutura das lesões do couro cabeludo e realização de craniotomia para descompressão, correção de afundamento ou dre- nagem de hematomas.

O cliente deve ser constantemente avaliado quanto ao nível de consciência, tônus muscular, perturbações motoras, alterações pupilares e presença de convulsões. Esses dados auxiliam na localização, diagnós- tico, prognóstico e avaliação da melhoria do dano cerebral.

! Trauma torácico É sempre considerado como lesão grave, porque normalmen-

te está associado a outros ferimentos sérios da rede vascular, cora- ção e pulmões.

O trauma torácicopode ocasionar obstrução das vias aéreas, pneumotórax, hemotórax, tórax instável provocado por múltiplas fraturas de costelas, tamponamento cardíaco, ruptura da aorta, rup- tura do diafragma e lacerações traqueobrônquicas. Essas lesões pro- vocam insuficiência respiratória e cardiocirculatória aguda, obser- vadas mediante dor torácica, dispnéia, taquicardia, hipotensão arte- rial, batimentos de asa de nariz, cianose, inquietação, perda da cons- ciência e parada cardiorrespiratória.

No atendimento emergencial, o auxiliar de enfermagem reali- za a manutenção das vias aéreas desobstruídas, elevação do decúbito (exceto na presença de choque hipovolêmico), aspiração de secre- ção endotraqueal, administração de oxigênio úmido. Deve estar aten- to para auxiliar na drenagem torácica, na pericardiocentese por agu- lha, no tratamento do choque e hemorragia e na entubação e retira- da de corpos estranhos e próteses.

Pericardiocentese por agulha – é a introdução de agulha de punção no pericárdio para a retirada de sangue.

88

Atendimento de Emergência

! Trauma abdominal Neste trauma pode haver ou não lesão das vísceras abdomi-

nais e sua gravidade varia de simples lesões até rupturas ou lacerações de órgãos. Normalmente, quando há lesões de vísceras ocas (intesti- no, estômago, bexiga) ocorre desidratação progressiva e peritonite; nas lesões de vísceras parenquimatosas (fígado, baço, rins) desen- volve-se quadro de choque hipovolêmico.

Deve-se sempre suspeitar de lesão de vísceras quando o clien- te apresenta dor abdominal espontânea ou à palpação, rigidez da musculatura abdominal, diminuição de peristaltismo e sinais de cho- que hipovolêmico.

O trauma é classificado como fechado quando o revestimen- to cutâneo abdominal apresenta-se íntegro - e normalmente é con- seqüência de socos, pontapés, coices, quedas, acidentes de trânsito, etc. O quadro clínico varia de acordo com a extensão, intensidade e tipo de lesão, bem como comprometimento de outros órgãos e va- sos sangüíneos.

As condutas de emergência priorizam: manter o cliente deita- do e sem mobilização desnecessária; manter as vias aéreas permeá- veis e realizar oxigenação, se necessária; avaliar o sangramento e estancar a hemorragia externa pela compressão direta; repor, com solução fisiológica endovenosa e hemoderivados, os líquidos perdi- dos; prestar os cuidados de choque; fazer a sondagem vesical para controle da hematúria e volume urinário; passar a sonda nasogástrica para aspirar o conteúdo gástrico (na presença de fraturas de face, introduzir a sonda por via oral); proteger os órgãos eviscerados e encaminhar o cliente para o tratamento cirúrgico das lesões.

1.9 Queimaduras

São lesões nos tecidos provocadas pelo calor, eletricidade, ener- gia radiante (raios solares, radioatividade) e substâncias químicas.

Esses agentes podem provocar pequena queimadura quando a área queimada é menor ou igual a 10% da área corporal total; ou grande queimadura quando a área queimada é maior que 10% da área corporal total.

Quanto à profundidade, é considerada de 1ºgrau quando a quei- madura superficial atinge a epiderme e ocorre edema, eritema e dor. A de 2º grau atinge a derme e provoca eritema intenso, edema, bolhas (vesícula) e dor intensa. A de 3º grau é a queimadura profunda, que atinge o tecido subcutâneo, músculos e ossos, provocando necrose dos tecidos e fazendo com que a pele apresente aspecto carbonizado

89

P EAROF ou esbranquiçado - não ocorre dor, devido à destruição das terminações nervosas. O cliente pode apresentar, simultaneamente, os três tipos de queimaduras. Nesses casos, o atendimento de primeiros socorros é diferen- te, variando de acordo com o agente causador.

Na queimadura térmica, a primeira medida é controlar o fogo ou afastar o cliente da fonte de calor, e resfriar o local das queimaduras com água (nunca passando qualquer substância no local). Na seqüên- cia, a área deve ser protegida com compressa estéril ou pano limpo.

Na queimadura química, o procedimento inicial é remover a substância. Para isso, o cliente deve despir-se e lavar-se sob água cor- rente, tendo o cuidado de não espalhar o agente causador para áreas não-afetadas. Nenhum produto deve ser passado no local.

A primeira conduta a ser feita com a pessoa que recebe um choque elétrico é afastá-la da fonte de eletricidade com o auxílio de uma madeira ou qualquer outro material isolante conforme figura abai- xo; somente após devem ser iniciadas as manobras de reanimação cardiorrespiratória nos casos de PCR, e a área protegida com compressa estéril ou pano limpo. Todos os clientes que sofrem esse tipo de acidente devem ser encaminhados para uma instituição que possua adequados re- cursos de saúde, para avaliação, mesmo que aparentemente não apresen- tem problemas.

O tratamento de um grande queimado tem por objetivo promo- ver a oxigenação adequada, restabelecer o volume circulante, prevenir e combater a infecção, tratar a área queimada, prevenir deformidades, administrar vacina antitetânica de acordo com o esquema vacinal, e sedação para a dor e agitação.

O método mais utilizado de tratamento das feridas é o OCR (oclusão, compressão e repouso), que permite a absorção de secreções

90

Atendimento de Emergência

e redução da dor. Neste método, deve-se, após a limpeza com solução fisiológica, cobrir as lesões com gazes - embebidas em soro fisiológico - que não adiram à área queimada (rayon e similares), gaze seca, algo- dão hidrófilo e ataduras de crepe. No curativo dos dedos, deve-se ter o cuidado de envolvê-los separadamente, para evitar a cicatrização con- junta.

Na sala de atendimento de emergência, as ações de enferma- gem ao grande queimado são: recebê-lo, desprovido de roupas e objetos de uso pessoal, na maca revestida em campo de preferência esterilizado; acalmá-lo e sedá-lo de acordo com a prescrição; atentar para os sinais de hipoxemia e hipovolemia, que podem ser mascara- dos pelos sedativos; administrar oxigênio por máscara facial, cateter de oxigênio ou entubação; puncionar uma veia calibrosa para insta- lar venóclise; colher material para exame e monitorar os sinais vitais e as eliminações.

Nos clientes com náuseas, vômitos e distensão abdominal pode-se passar e manter aberta a sonda nasogástrica. Devido à gravi- dade do caso, avaliar freqüentemente o nível de consciência, sinais de choque, insuficiência respiratória e cardiovascular.

A queimadura provoca perda da proteção natural do tecido epitelial, favorecendo a instalação de infecções e hipotermia. Con- siderando tal fato, o cliente deve ser aquecido – para tanto faz-se necessária a colocação de arco de proteção para evitar o peso e ade- rência dos lençóis e cobertores. Em relação à infecção, sua proteção decorre da correta utilização da técnica asséptica e manutenção em isolamento de contato.Na medida do possível, seu alinhamento cor- poral deve ser mantido, para evitar a cicatrização com deformidade articular ou postural.

1.10 Intoxicação exógena

Pode ser provocada por ingestão ou inalação de substâncias prejudiciais ao organismo, administração excessiva de medicamen- tos ou drogas, absorção de substâncias pelo tecido epitelial ou pica- das por animais peçonhentos – nestes casos, é absolutamente ne- cessário administrar o antídoto, a substância que reverterá ou redu- zirá os efeitos da toxina (cada toxina tem um antídoto específico).

Normalmente, a substância tóxica provoca alterações de vári- os sistemas. As manifestações neurológicas são: distúrbios mentais, delírio, alucinação, convulsão, miose e midríase. No sistema cardiorrespiratório ocorre dispnéia, respiração superficial, bradipnéia, taquipnéia, apnéia, extra-sístole, bradicardia ou taquicardia, hipertensão ou hipotensão arterial. Observa-se, ainda, náuseas, vômi-

Miose – é a diminuição do diâmetro da pupila.

91

P EAROF tos, alteração no hálito, diarréia, sialorréia, oligúria, anúria e, no local, prurido, eritema, edema e necrose.

A primeira conduta visa impedir ou diminuir a absorção do agen- te tóxico. Nos casos de ingestão, pode-se administrar carvão vegetal ativado - misturado com água morna - para absorver o veneno, bem como induzir o vômito com o xarope de Ipeca, introduzindo-se o dedo na garganta e/ou realizando lavagem gástrica pela sonda nasogástrica.

Na inalação de gases tóxicos, remover a vítima do local e admi- nistrar oxigênio, lavando em água corrente o local atingido pela absor- ção epitelial.

Concomitantemente, oferecer suporte para as funções vitais mediante a manutenção das vias aéreas permeáveis, oxigenoterapia, observação de comprometimento neurológico, punção venosa para venóclise, reposição de volume perdido pelas repetidas lavagens gás- tricas e controle da diurese.

Jamais deve-se provocar o vômito e/ou fazer lavagem gástrica nos casos de clientes com diminuição do nível de consciência e/ou que ingeriram ácidos ou bases fortes (soda cáustica, limpa-forno, tira-manchas, hipoclorito), hidrocarbonetos (derivados do petró- leo: éter, gasolina, varsol) ou materiais sólidos com ponta. Para quais- quer casos de envenenamento é absolutamente contra-indicado ofe- recer leite como antídoto.

Se possível, deve-se obter informações sobre o produto tóxi- co por meio da embalagem ou contato com o Centro de Controle Toxicológico de referência da área, para solucionar dúvidas. Os cli- entes agitados e confusos devem ficar sob vigilância, com as grades da maca ou cama elevadas, e contenção no leito, se necessário. A coleta de amostra de sangue e urina para exame toxicológico deve ser realizada de acordo com a prescrição.

O controle dos sinais vitais e diurese deve ser freqüente e vari- ar de acordo com a gravidade do caso. A equipe deve estar atenta aos sinais de choque e, nos casos de PCR, apta a iniciar de imediato as manobras de reanimação cardiorrespiratória.

1.11 Picada por animais peçonhentos

Ao picarem, alguns insetos, cobras, aranhas e escorpiões ino- culam substâncias químicas que provocam reações indesejáveis. Geralmente, observa-se no local da picada prurido, dor, eritema e edema. Entretanto, nos órgãos as reações são mais graves, gerando re- ações proteolítica (necrose tecidual), hemolítica (destruição das hemácias), anticoagulante (dificuldade na coagulação sangüínea),

92

Atendimento de Emergência

neurotóxica (alterações no sistema nervoso), difusora (favorece a difu- são do veneno) e hipotensora (queda da pressão arterial).

As ações de enfermagem às pessoas acometidas por picadas por insetos visam diminuir o prurido e a dor e prevenir a instalação de reação anafilática: edema de glote, dificuldade respiratória, altera- ção da consciência. O ferrão desses insetos pode ser removido com pinça ou raspagem mediante a aplicação de compressas frias no lo- cal e elevação da extremidade afetada. Nos casos mais graves, o cli- ente deve ser encaminhado para atendimento hospitalar – onde a equipe de enfermagem administrará a medicação prescrita e prepa- rará o material de emergência necessário para os casos de reação anafilática.

No tocante à prevenção de picadas por animais peçonhentos (cobras, aranhas e escorpiões), a população deve ser orientada para, em locais suspeitos, fazer uso de luvas, botas ou sapatos, bem como manter jardins, quintais e áreas próximas limpos e aparados, não in- troduzir as mãos em buracos no chão e locais com entulho e ou montes de folhas. Se possível, o animal causador do acidente deve ser captu- rado e levado junto com o cliente, para correta identificação.

Logo após a picada por esses animais, a conduta de primeiros socorros é tranqüilizar e manter o cliente em repouso, lavar o local ferido e encaminhá-lo o mais rapidamente possível a um estabeleci- mento de saúde para tratamento adequado.

A soroterapia específica é o principal tratamento para as pica- das de cobras venenosas e de alguns tipos de aranhas e escorpiões. O soro deve ser administrado por via subcutânea, de acordo com as orientações contidas no rótulo e o grupo a qual pertence o animal peçonhento. Nos casos mais graves, pode ser administrado por via endovenosa. A administração de anti-histamínicos pode ser prescri- ta para prevenir reações alérgicas ao veneno e ao soro.

No hospital, as características das reações devem ser observa- das e monitoradas a freqüência da respiração, os sinais de choque, insuficiência renal aguda e comprometimento neurológico, prestan- do-se os cuidados específicos para tais intercorrências.

1.12 Desmaio

É uma manifestação clínica que ocasiona perda temporária da consciência. Pode ser causada por hipoglicemia em virtude de jejum prolongado, ambiente pouco ventilado, condições emocionais, al- gumas patologias (arritmia cardíaca, por exemplo) ou efeitos colaterais de medicamentos (hipotensão postural provocada por vasodilatadores coronarianos).

A maioria das cobras não são venenosas. No Brasil, existem apenas 4 grupos de cobras venenosas: botrópicas (urutu, jararaca, jararacuçu), laquéticas (surucucu, surucutinga), crotálicas (cas- cavel) e elapídicas (coral ver- dadeira).

As aranhas e escorpiões tam- bém secretam veneno que produz reações locais e sistêmicas. Apesar de a mai- oria da população acreditar que as aranhas caranguejeiras são as mais perigosas, o seu veneno tem pouco efeito sobre o homem.

93

P EAROF Os sinais e sintomas que precedem o desmaio são o

escurecimento da vista, tontura, palidez, dificuldade para se manter de pé ou sentado, desconforto epigástrico, dificuldade respiratória, sudorese fria, pulso fino.

O quadro clínico caracteriza-se por perda da consciência, relaxa- mento muscular, palidez, abolição do reflexo palpebral, pulso fino e respiração superficial.

As condutas de primeiros socorros visam restabelecer a oxigenação cerebral e, desta forma, evitar o desmaio ou amenizar suas conseqüências. Para evitar o desmaio, o cliente deve ser deitado em decúbito dorsal horizontal, com os MMII ligeiramente elevados; ou sentado em uma cadeira com os braços estendidos entre as per- nas separadas – neste caso o profissional deve segurar-lhe a região occipital, direcionando-lhe a cabeça para baixo e para a frente, confor- me a figura abaixo.

Quando o cliente apresenta-se desmaiado, a conduta é deitá-lo em local arejado, com a cabeça mais baixa em relação ao resto do corpo – a qual será lateralizada para facilitar a respiração e evitar aspiração de secreções; após o retorno da consciência, deve ser mantido deitado por mais um período de tempo. Os clientes hipoglicêmicos devem ser alimentados; os ansiosos, acalmados e os com hipotensão postural orientados para não se levantarem bruscamente.

É possível diferenciar o desmaio da histeria – a qual manifesta-se pelos mesmos sinais do desmaio: tremor palpebral, respiração profunda

94

Atendimento de Emergência

e suspirosa; entretanto, o cliente não melhora com as medidas de pri- meiros socorros, conforme ocorre nos casos de desmaios. É sempre conveniente lembrar que estas pessoas, por meio de manifestações físi- cas agudas, expressam um sofrimento emocional profundo, requerendo cuidados especializados.

1.13 Convulsões

São alterações no funcionamento do cérebro que provocam contrações musculares descontroladas. Podem ter várias causas: fe- bre alta, intoxicação, trauma crânio-encefálico e epilepsia. Antes da convulsão, o cliente pode apresentar alterações visuais e olfativas; em seguida, há perda da consciência, enrijecimento do corpo, apnéia, contrações musculares violentas e sialorréia. Esta fase pode durar até um minuto. Terminada a mesma, ocorre o relaxamento da muscula- tura, podendo ocasionar perda de urina, fezes e um sono reparador necessário para o reequilíbrio da atividade elétrica cerebral. Ao acor- dar, o cliente pode sentir-se cansado, confuso, com dor de cabeça e dor em outras partes do corpo machucadas durante a convulsão.

Quando das convulsões, o cuidado fundamental é proteger o cliente de danos adicionais provocados por quedas e batidas do cor- po em objetos próximos. Durante a crise convulsiva, mantenha o cliente na cama ou no chão, afrouxe suas roupas e afaste ou acol- choe os objetos ao redor. Não o segure limitando os movimentos das contrações musculares; administre as medicações anticonvulsivantes prescritas e aguarde-o acordar naturalmente. Após o despertar, tranqüilize-o e informe-o do ocorrido. Verifique possí- veis lesões na língua ou mesmo quebra de dente.

Devido ao trismo, não é indicada a introdução de qualquer objeto entre a arcada dentária superior e inferior do cliente visando proteger-lhe a língua (tira de pano, por exemplo). Esta prática é pe- rigosa, pois ele pode aspirar o(s) objeto(s) introduzido(s) na boca e causar danos nos dentes e/ou língua.

1.14 Insolação

Quando a temperatura ambiente é igual ou maior que a corpo- ral, o organismo aumenta a transpiração para provocar perda de ca- lor, “refrescar a pele”. Quando não existe reposição de água e eletrólitos, perde a capacidade de transpirar, o que provoca exaustão térmica e insolação.

Sialorréia – é a produção ex- cessiva de saliva.

Trismo – é a contração da musculatura da região temporo-mandibular.

95

P EAROF Geralmente as principais causas da insolação e exaustão pelo ca-

lor são a exposição prolongada aos raios solares e/ou o trabalho mus- cular excessivo em um ambiente desfavorável.

As manifestações clínicas são vertigem, fadiga, cefaléia, cãibras musculares, náuseas e vômitos, hipertermia, hipotensão arterial; deve- se sempre estar atento, pois a insolação pode evoluir para o choque e coma.

As ações de enfermagem na área preventiva consistem em ori- entar a população para proteger-se do sol, manter-se em local fresco e arejado, usar roupas leves e ingerir líquidos à vontade.

Ante um quadro de insolação, as condutas de primeiros socor- ros recomendam remover o cliente para local fresco e arejado, dimi- nuir sua temperatura corporal (borrifando-lhe água na pele, fazendo- lhe compressas frias) e oferecer-lhe líquidos, se estiver consciente.

No hospital, o cliente deve ser deitado em decúbito dorsal, com os MMII ligeiramente elevados. Sua maca ou cama deve ficar posicionada em local arejado; somente após esses cuidados deve-se realizar a reposição hidroeletrolítica por VO e/ou EV (contra-indi- ca-se a VO nos clientes com queixas de náuseas e vômitos), dimi- nuir a temperatura corporal e iniciar oxigenoterapia, se necessária. Deve-se sempre estar atento para prestar cuidados específicos nos casos de choque e coma.

Existem controvérsias em relação a imergir o cliente em água fria, em vista do perigo de vasoconstrição periférica e conseqüente redução da perda de calor pelo organismo. Para acelerar a perda de calor, podem ser colocados ventiladores em sua proximidade.

96

Atendimento de Emergência

BERGERON, JD; BIZJAK, G.Primeiros socorros. São Paulo: Atheneu, 1999.

BRASIL, leis, etc. Portaria no 2.616/88. Ministério da Saúde.Dispõe sobre normas destinadas ao controle de infecções hospitalares. 1998. BRUNNER/SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janei- ro: Guanabara Koogan, 1994.

BUENO, Francisco da Silveira. Dicionário Escolar da Língua Portuguesa. FAE – Ministério da Educação, Rio de Janeiro, 1986.

Colégio Americano de Cirurgiões. SAVT/ATLS. Programa para médicos. 1993.

DIB, CK; MISTRORIGO,GF. Primeiros socorros. São Paulo: EPU, 1978.

GOMES, Alice Martins. Emergência. Planejamento e organização da unidade: assistên- cia de enfermagem. São Paulo : EPU, 1994

HOOD,GH et al. Fundamentos e prática da enfermagem. 8a ed. Porto Alegre: Artes Médicas.1995.

NETTINA, Sandra M. Prática de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

SÃO PAULO (ESTADO). Secretaria da Saúde. Centro de Apoio ao Desenvolvi- mento das Ações Integradas de Saúde. Organização do centro de material e noções de esteri- lização. 1993.

SCHULL, PD. Enfermagem básica: teoria e prática. São Paulo: Editora Rideel Ltda.1996.

2- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Até o momento nenhum comentário
Esta é apenas uma pré-visualização
3 mostrados em 92 páginas