Prontuário Paciente, Trabalhos de Fisioterapia
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Prontuário Paciente, Trabalhos de Fisioterapia

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Trabalho semestral sobre o Prontuário do paciente, da disciplina "Semiologia Aplicada à Fisioterapia" da Universidade Paulista, campus Brasília.
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Universidade Paulista – UNIP. Instituto de Ciências da Saúde – ICS. Semiologia Aplicada à Fisioterapia.

PRONTUÁRIO DO PACIENTE.

Brasília – DF Maio / 2009

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SIGNIFICADO DO PRONTUÁRIO.

O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução nº 1.638/02, define prontuário

como “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens

registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a

assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação

entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao

indivíduo”. Para simplificar – é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um

paciente.

De acordo com o dicionário Houaiss o nome prontuário, provém do latim prontuarium,

lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão, despensa, armário.

A expressão prontuário médico é amplamente usada, o que lhe dá legitimidade. Mas é

ambígua e, por isso, objeto de críticas, sobretudo de outras áreas profissionais atinentes à

assistência ao doente. Nos dicionários, o adjetivo médico significa medicinal, relativo ao

médico, à medicina, àquilo que cura. Desse modo, fica a parecer, sobretudo fora do meio

profissional, que o prontuário é do médico ou versa sobre ele ou é usado só por médicos. Tal

denominação pode desencorajar profissionais não-médicos de aí fazer suas observações, atitude

que pode desfavorecer o enfermo e a equipe assistencial. Por analogia a laudo médico, relatório

médico, exame médico, diz-se também prontuário médico. Contudo, é oportuno citar que

prontuário nosológico do paciente ou prontuário médico do paciente são expressões completas e

expressivas, que podem ser adotadas em comunicações científicas formais. Prontuário do

paciente é denominação encurtada, aceitável por ser expressiva e “politicamente adequada”. No

âmbito médico, pode-se dizer apenas prontuário.

SIGILO.

O prontuário é secreto e protegido pelo segredo profissional. É proibida a divulgação de

fatos conhecidos no desempenho da profissão e cuja revelação acarretaria danos à reputação, à

honra, à vida privada e aos interesses moral ou econômico do paciente ou de seus familiares.

Seu conteúdo não pode ser revelado sem autorização escrita do paciente, sob pena de

cometimento de crime, infração ético-disciplinar e de responsabilização civil.

OBJETIVOS E BENEFÍCIOS.

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O prontuário deve ser organizado para prestar serviços ao paciente, ao corpo clínico, à

administração do hospital e à sociedade. Serve como instrumento de consulta, avaliações,

ensino, pesquisa, auditoria, estatística médico-hospitalar, sindicâncias, prova de que o doente foi

ou está sendo tratado convenientemente, investigação epidemiológica, processos éticos e legais,

comunicação entre os profissionais de assistência ao paciente, defesa e acusação. O prontuário

completo possibilita avaliar o desempenho da instituição responsável pela assistência ao

enfermo. A avaliação da qualidade e da quantidade de serviços prestados dependerá,

primariamente, da exatidão das informações incluídas no prontuário. É fundamental, portanto,

que estejam confluídos nesse documento todos os dados sobre o paciente e os cuidados

assistenciais a ele dedicados.

Em princípio, o prontuário bem preenchido traz todas as indicações do que é preciso ser

feito, o que demonstra seu valor como documento autêntico para desfazer dúvidas quanto aos

procedimentos médicos e quanto às respostas do organismo do paciente.

A importância dos registros completos é fundamental em caso de intercorrências que

exijam intervenção de médicos plantonistas, visto que estes ficarão cientes da evolução da

doença pelo exame do prontuário. Além disso, é a forma de ligação e de comunicação entre os

variados setores assistenciais.

Para o paciente, o prontuário possibilita atendimento e tratamento mais rápido e

eficiente, mediante os dados em registro. Simplifica ou dispensa interrogatório e exames

complementares já realizados, com redução do custo de atendimento e do tempo de

permanência hospitalar.

Para o médico, é defesa legal como provas documentais em processos com tramitação

nos conselhos de classe e tribunais de Justiça, facilita o trabalho na elaboração da diagnose e

instituição do tratamento. Permite, a qualquer tempo, a realização de repetidas avaliações sobre

diagnóstico, tratamento e resultados obtidos e comparação com outras instituições. Dá

condições para que outro médico assuma o atendimento quando necessário. Possibilita ao

médico-legista a emissão de pareceres periciais com mais segurança, e define a competência do

profissional assistente.

Para a instituição assistencial e os poderes públicos, constitui defesa legal, demonstra o

padrão de atendimento oferecido, pela análise dos resultados, dispõe dados comprobatórios para

reivindicações e, nas sindicâncias, para apurações de fatos desencadeantes de processos. É

ferramenta essencial em sindicâncias administrativas, éticas, judiciais e processos nos conselhos

de classe. Pela dispensa de exames já realizados e de diagnósticos já comprovados, diminui a

permanência hospitalar, racionaliza o uso de equipamentos e reduz custos. Permite avaliar a

eficiência dos profissionais que conduzem os casos. Fornece dados estatísticos para o médico e

para a administração e dá elementos para auditorias concernentes a seguros de saúde,

cooperativas médicas, medicina de grupo, entidades convenentes de assistência médica.

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Possibilita investigações epidemiológicas de interesse para a comunidade. Os dados contidos no

prontuário têm sido copiosamente utilizados em epidemiologia por trazerem conhecimentos

úteis aplicáveis à população – difíceis de serem obtidos por outros meios, como vigilância

sanitária, certificados de óbito, farmacovigilância, programas que se ocupam com doenças.

Para o ensino e a pesquisa, possibilita análise de grande quantidade de casos, mesmo

atendidos em ocasiões distintas. Facilita o estudo dos diagnósticos e a avaliação da terapêutica

adotada. Faculta a análises de casos em reuniões científicas. Oferece dados que permitem

formar indicadores sobre mortalidade, morbidade, prevalência e incidência de morbidades,

elaboração de fichários estatísticos sobre pacientes, doenças e tratamentos, itens essenciais para

investigações epidemiológicas.

Para a equipe assistencial, permite mais interação entre os profissionais que

acompanham o paciente por ser instrumento de comunicação. O prontuário é, também, o

documento de maior valor jurídico para defesa ou acusação referente ao atendimento prestado.

COMPOSIÇÃO E ORDEM DAS FOLHAS.

No Brasil, não há leis específicas que determinem quais documentos mínimos devem

integrar os prontuários. O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução nº 1.638/02,

estabeleceu os itens que deverão obrigatoriamente constar do prontuário, elaborado em qualquer

padrão: identificação do paciente (nome, sexo, data do nascimento, filiação, endereço),

anamnese, exames físico e complementares, diagnósticos, tratamento, anotações diárias sobre a

evolução do estado do paciente. O Conselho Regional de Medicina do DF estabelece, na

Resolução nº 189 /01, como norma de fiscalização (NF17), a inclusão de outros documentos

que, se originados durante a assistência aos pacientes, serão incluídos no prontuário as

declarações de nascimento, de óbito, de transferência, guias de atendimento, partograma,

relatório cirúrgico e anestésico, folhas de pareceres, relatório de enfermagem, de assistência

social, odontológica e outras.

Na composição do prontuário, em consideração à sua importância legal, didática,

médica e para o paciente – são utilizados os seguintes elementos, cuja seqüência varia nas

instituições. Em geral, segue-se a ordem lógica: identificação; anamnese e exame físico; laudos

e pareceres; folha de internação; folhas de prescrição; folhas de evolução; relatório de alta ou de

óbito. Podem ser dispostos na subseqüente ordem:

1. Ficha de identificação do paciente;

2. Formulário ou pauta de diagnósticos;

3. Folha de anamnese e exame físico;

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4. Ficha de pronto-socorro;

5. Formulário de internação e alta;

6. Ficha obstétrica;

7. Ficha de recém-nascido;

8. Ficha de odontologia;

9. Folhas de evolução da doença;

10. Folhas de pedidos de parecer;

11. Guias e relatórios de encaminhamentos;

12. Laudos de exames complementares;

13. Folhas especiais de procedimentos terapêuticos;

14. Ficha de descrições cirúrgicas;

15. Ficha anestésica;

16. Folhas de prescrição;

17. Relatório de enfermagem, folhas de prescrição e de informações da enfermeira e folhas

de dados vitais (temperatura, pulso e respiração), balanço hídrico, eliminações;

18. Relatórios de profissionais não-médicos (assistente social, farmacêutico,

estomatorapeuta, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, ortoptista, ortesista,

pedagogo, psicólogo, terapeuta ocupacional);

19. Atas de esterilização (vasectomia e ligadura tubária);

20. Folha com resumo de alta, de óbito ou de transferência;

21. Relatório de necropsia e cópia da declaração de óbito;

22. Ficha de controle de infecção hospitalar;

23. Folha de termo de consentimento livre e esclarecido.

PREENCHIMENTO.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o prontuário conterá do enfermo, data

do nascimento ou idade aproximada, sexo, estado civil, registro de internação e alta, diagnóstico

provisório, relatório das intervenções cirúrgicas, descrição do estado de saúde na ocasião da alta

e o motivo desta, causa de óbito, diagnóstico principal, outros diagnósticos.

Pode-se acrescentar ainda que há de ter registro, também, de data e hora dos atendimentos,

nome completo e assinatura do profissional assistente com seu número de inscrição no

respectivo conselho de classe e Carimbo.

IMPORTÂNCIA DO PREENCHIMENTO ADEQUADO E METÓDICO.

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O prontuário é essencialmente do paciente, não do médico. É fundamental que todos os

profissionais que lidam com o enfermo façam ali suas anotações. É imprescindível a formação

do hábito cultural de escrever metodicamente no prontuário. Isso estimula os profissionais

assistentes a conhecer mais o paciente e sua doença. Pressa, negligência, desconhecimento sobre

como preencher e outras circunstâncias concorrem para a má utilização do prontuário.

LEGIBILIDADE.

O prontuário é um elo entre os profissionais da equipe assistencial. Recomenda-se,

portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas, sem

abreviaturas desconhecidas. Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da

letra do profissional que atendeu o paciente (Resolução CFM nº 1.638/02).

ERROS GRAMATICAIS.

Há numerosas incorreções gramaticais e de redação nos impressos do prontuário.

Podem ser motivo de críticas e incompreensões por ambigüidades, obscuridades, prolixidades,

omissões, equívocos. Por constituir um documento o prontuário, é recomendável adotar

linguagem de padrão culto e a ortografia oficial de acordo com o Vocabulário Ortográfico da

Academia Brasileira de Letras.

ABREVIATURAS, SIGLAS E SINAIS IMPRÓPRIOS.

Critica-se amplamente a existência de abreviações e siglas no prontuário. O uso

inadequado e abusivo de reduções, taquigrafias, regionalismos e siglas de uso pessoal poderão

ocasionar, em relação aos muitos consultores do prontuário, justo constrangimento ou falsa

compreensão. Há regionalismos, siglas restritas a especialidades, siglas com várias

interpretações, o que impossibilita a compreensão do escrito, o que torna especialmente

inadequada a anotação dos diagnósticos em forma de siglas. É também reprovável escrever,

desnecessariamente, sinais como substitutos de palavras.

CONCISÃO, CLAREZA E EXATIDÃO.

São substanciais nas informações. Freqüentemente, poucas linhas bem escritas dão mais

informações que muitas frases rotineiras e pouco legíveis a ocupar muitas linhas.

NUMERAÇÃO DE FOLHAS.

É recomendável que as folhas de anotação sobre a evolução da doença, de prescrição,

de relatórios de profissionais não-médicos e outras tenham numeração própria para sua

organização e reorganização no prontuário em caso de desvios ou de mistura eventual. A

numeração sistemática das folhas do prontuário pode dificultar e desestimular fraudes.

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RELATÓRIO DE OUTROS PROFISSIONAIS MEMBROS DA EQUIPE DE SAÚDE.

É de fundamental importância que profissionais de todos os níveis (enfermeiros e

auxiliares, ortoptistas, nutricionistas, pedagogos, psicólogos, psicomotricistas, ortesistas,

fonoaudiólogos, transfusionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais,

técnicos de diversas áreas) ou estudantes dessas áreas registrem, no prontuário, suas

observações e seus procedimentos na folha de evolução ou, se preferirem, em papeletas

especiais, a critério da instituição.

Para o médico, é indispensável ler as observações da equipe de enfermagem em busca

das ocorrências sobre eliminações, queixas do paciente, dados vitais, procedimentos da

enfermagem, visitas de profissionais não-médicos e outras ocorrências.

ACESSO AO PRONTUÁRIO.

O acesso ao prontuário é regido de leis e normas, de impedimentos ou de concessões:

PACIENTES:

O médico fornecerá cópia do prontuário se solicitada pelo paciente (Resolução CFM nº

1.065/00), ou por seu representante legal. Mas o paciente não levará e guardará o prontuário

consigo. O paciente ou autorizado responsável podem ter cópias do respectivo prontuário

quando o desejarem (Parecer do CRM-DF à consulta nº 0043/00), salvo situações especiais.

Pelo Código de Ética Médica, art. 70, é vedado ao médico negar ao paciente acesso ao seu

prontuário, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua

compreensão.

Nos casos em que a instituição não disponha de meios para produzir cópias, um

funcionário desta poderá ser incumbido de obtê-las fora do estabelecimento. Não se afigura

procedimento seguro essa tarefa ser feita pelo próprio paciente.

MÉDICOS:

Em benefício de seu paciente, o médico pode solicitar e obter cópia de seus outros

prontuários se existentes em outras instituições. Mas, é vedado ao facultativo este ceder ou

facilitar o acesso ao prontuário a pessoas sem compromisso assistencial com o respectivo

paciente, exceto se houver consentimento expresso deste (Parecer do CRM-DF à consulta nº

0023/00). Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou o prontuário à

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autoridade competente e solicitar que a matéria seja mantida em segredo de justiça. (Resolução

CFM nº 1.605/00).

FALHAS E DÚVIDAS COMUNS.

Não raramente, os registros do prontuário são insuficientes por registros, incompletos,

incompreensíveis, por falta de conscientização do profissional, de orientação, de incentivo, de

educação continuada, de fiscalização eficaz. É comum haver lacunas nas anotações da evolução

da doença, ausência de hipóteses de diagnose, erros gramaticais, desordem na seqüência das

papeletas e das anotações, falta de carimbo, de sinais vitais, sobretudo temperatura, pulso e

respiração. O regimento da instituição assistencial deve conter as atribuições de seus

profissionais, assim como sanções para casos de não-cumprimento daquelas, sobretudo do que

resultarem eventos danosos. A alegação de falta de tempo não pode sobrepor a necessidade do

preenchimento adequado do prontuário. É altamente relevante que o profissional assistente

programe tempo adequado para atendimento ético do paciente e, aí, inclui-se o tempo de anotar

bem suas observações. Mesmo em caso de atendimentos urgentes, os registros poderão ser

realizados com mais elaboração em período posterior a prestação do socorro ao doente.

ATENDIMENTO SEM PRONTUÁRIO.

Atender a um paciente sem elaboração de prontuário transgride o artigo 69 do Código

de Ética Médica e pode criar processo eticoprofissional com sujeição a punições.

Evidentemente, é injustificável deixar de atender um paciente em estado grave ou com

iminência de gravidade por falta de prontuário ou ficha de atendimento, que poderão ser

elaborados e preenchidos depois do atendimento. Um recém-nascido, internado por motivo de

doença depois do parto, terá prontuário próprio. Atendimentos sem prontuário ou sem anotações

equivalem a não-atendimentos e a subseqüente desfalque de arrecadação financeira em

instituições com vínculos a convênios e regimes semelhantes.

O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO PRONTUÁRIO DO PACIENTE:

1. Escrever a lápis;

2. Escrever a caneta com tinta muito clara;

3. Usar líquido corretor, ou esparadrapo;

4. Deixar espaços ou folhas em branco;

5. Fazer anotações que não se referem ao paciente;

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6. Conter rasuras;

7. Conter manchas;

8. Repetição de informação e impressos.

Quero exemplos de prontuários prontos
O prontuário do paciente reflete a qualidade da instituição de saúde
ESTOU FAZENDO PÓS GRADUAÇAO E VOU REALIZAR MEU ARTIGO SOBRE PRONTUARIOS .ESSE ARTIGO VAI ME AJUDADR MUITO
queria dados do paciente mas não acho
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