Recobrimento radicular, Notas de estudo de Odontologia
ronaldo-almeida-1
ronaldo-almeida-1

Recobrimento radicular, Notas de estudo de Odontologia

22 páginas
50Números de download
1000+Número de visitas
Descrição
Técnica de recobrimento radicular
50 pontos
Pontos de download necessários para baixar
este documento
Baixar o documento
Pré-visualização3 páginas / 22
Esta é apenas uma pré-visualização
3 mostrados em 22 páginas
Esta é apenas uma pré-visualização
3 mostrados em 22 páginas
Esta é apenas uma pré-visualização
3 mostrados em 22 páginas
Esta é apenas uma pré-visualização
3 mostrados em 22 páginas

113

RESUMO

A gengiva é a parte da mucosa mastigatória que cobre o pro - cesso alveolar e circunda a porção cervical dos dentes, sendo com - posta por gengiva livre ou marginal e gengiva inserida, ambas constituídas por mucosa ceratinizada.

Dentre os defeitos mucogengivais a recessão gengival é o mais comum, caracterizado por um posicionamento apical da mar - gem em relação à junção cemento-esmalte e exposição radicular. Os sintomas relacionados à sua presença podem se manifestar tanto por hipersensibilidade radicular (provocada particularmente por estímulos térmicos ou pelo contato), como por sensibilidade gengival à escovação e à mastigação principalmente quando o teci - do marginal é de mucosa alveolar (BORGUETTI e MONNET- CORTI et al., 2002). Sua etiologia é considerada multifatorial, sendo o fator anatômico preponderante. Seu diagnóstico precoce é importante tanto para sua prevenção quanto para o seu tratamento (GORMAN & O`LEARY, 1967).

A cirurgia plástica periodontal deve ser considerada se a recessão for progressiva. Desse modo, várias técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas com o objetivo de corrigir estes defeitos

Recebido em: 15/12/2004 Aceito em: 20/06/2005

UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DE RETALHO SEMI LUNAR PARA

RECOBRIMENTO RADICULAR EM RECESSÕES GENGIVAIS

VESTIBULARES E INTERPROXIMAIS

Kelly Cristine Freitas Machado 1

Gesilda Correia de Melo Chiquito 2

Patrícia Pinto Saraiva 3

1Aluna graduada pela Universidade do Sagrado

Coração

2Prof ª. MS. de Periodontia da Universidade do Sagrado

Coração.

3Profª. de Periodontia da Universidade do Sagrado

Coração.

114

NUNES, Margareth Calvo Pessutti; FRANCO, Eduardo Batista; PEREIRA, José Carlos. Microinfiltração marginal: análise crítica da metodologia. Salusvita, Bauru, v. 24, n. 3, p. , 2005.

(CASATI et al., 2001). O objetivo do presente trabalho é apre s e n t a r a técnica do retalho semilunar posicionado coronariamente e suas v a n t agens no tratamento desses defeitos gengivais vestibu l a res e i n t e r p rox i m a i s .

Concluiu-se que o sucesso do tratamento se baseia no conhe - cimento da sua etiologia e num planejamento cirúrgico adequado, sendo que os resultados obtidos foram satisfatórios dentro dos cri - térios de avaliação para cirurgias mucogengivais.

PALAVRAS-CHAVE Recessão gengival, Cirurgia Mucogengival, Cobertura Radicular, Retalho semilunar

ABSTRACT

The gingiva is a part of the masticatory mucosa that covers the alveolar process and surrounds the cervical portion of teeth, being composed of free or marginal gingiva and attached gingiva, both constituted by keratinized mucosa.Gingival recession is one of the most common mucogingival defects and is characterized by api - cal positioning of the margin in relation to the cementoenamel junc - tion and root exposure. The symptoms related to their presence may be manifested by root hypersensitivity (especially triggered by ther - mal or contact stimuli) and also by gingival sensitivity to tooth - brushing and mastication, especially when the marginal tissue is composed of alveolar mucosa (BORGUETTI et al., 2002). Its etio - logy is considered multifactorial, and the anatomic aspect is funda - mental. The early diagnosis is important for both prevention and treatment (GORMAN & O`LEARY, 1967).Periodontal plastic surge - ries should be considered in cases of progressive recession. Thus, several surgical techniques have been developed to correct these defects (CASATI et al., 2001). This paper presents the semilunar flap technique with coronal positioning and its advantages for treat - ment of these buccal and proximal gingival defects.It was concluded that the success of treatment is based on its etiology and proper sur - gical planning, and the results achieved were satisfactory according to the criteria for evaluation of mucogingival surgeries.

KEY WORDS: Gingival recession, Mucogingival surgery, Root coverage, Semilunar flap

MACHADO, Kelly ristine Freitas; CHI-

QUITO Gesilda Correia de Melo; SA AIV , Patrícia Pint . Utilização da técnica de retalho Semi lunar para reco- b imento em recessões gengivais vestivulares e interproximais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

115

NUNES, Margareth Calvo Pessutti;

FRANCO, Eduardo Batista;

PEREIRA, José Carlos. Marginal

microleakage: critical analysis

of methodology. Salusvita,

Bauru, v. 24, n. 3, p. , 2005.

INTRODUÇÃO

A gengiva pode ser considerada como uma unidade funcional e anatômica variável quanto à forma, contorno e localização clíni- ca. Os tecidos gengivais são divididos em gengiva livre ou marginal e gengiva inserida, sendo esta limitada na área apical pela junção mucogengival, estando em contato íntimo com a superfície do dente e não havendo presença de bolsa gengival (BIMSTEIN et al., 2003).

A gengiva livre tem cor rósea, superfície opaca e consistência firme, localizada na porção coronal do tecido gengival das partes vestibular e lingual ou palatina dos dentes e na gengiva interdental ou papila interdental. Sua cor varia normalmente de acordo com o grau de vascularização, queratinização e espessura do epitélio; além disso, a pigmentação fisiológica da gengiva pode variar de acordo com o grupo étnico (BIMSTEIN et al., 2003; LINDHE & KAR- RING, 1999). A gengiva inserida estende-se desde a base do sulco gengival em direção apical até a junção mucogengival, fazendo limite com a mucosa alveolar de revestimento; apresenta-se com textura firme, cor rósea e na sua superfície está presente um ponti- lhado, que reflete o contorno do limite do tecido conjuntivo. É variável em espessura, largura, em diferentes áreas da mesma boca, entre indivíduos e idades, sendo mais fino em mulheres que em homens, dando-lhe o aspecto de casca de laranja (LINDHE & KARRING, 1999).

A inflamação gengival inesperada indica a presença de fato- res locais ou sistêmicos que exacerbam a resposta gengival à placa bacteriana (BIMSTEIN et al., 2003).

Os defeitos mucog e n g ivais envo l vem a morfologia, a posição e/ou quantidade de gengiva, sendo a recessão gengival o defeito mais comum, podendo ocorrer em crianças e adolescentes e aumentar com a idade. O seu diagnóstico precoce é importante tanto para sua pre- venção quanto para o seu tratamento (GORMAN & O`LEARY, 1967).

A recessão gengival é caracterizada por um posicionamento apical da margem em relação à junção cemento-esmalte, decorren- te da perda de fibras conjuntivas de proteção e sustentação, acom- panhada de reabsorção da crista óssea alveolar e necrose do tecido cementário. Essa modificação da posição e da forma do tecido mar- ginal pode ser vista nas faces vestibulares, linguais ou palatinas e interproximais (BORGHETTI e MONNET-CORTI et al., 2002).

A exposição radicular provocada pela migração apical da margem gengival pode ser um fator causal de hiperemia pulpar, sus- cetibilidade à cárie radicular, e pode criar áreas interproximais que agem como armadilhas de alimento (GORMAN & O`LEARY,

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI-

QUITO Gesil a Correia de Melo

SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da

técnica de ret lho Semi lunar para reco-

brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi-

mais Salusvita, Bauru,

v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

116

1967). Clinicamente apresenta-se com aspecto antiestético ao sorr i r, ou durante a fala, sendo consideravelmente desagr a d á vel ao paciente. Os sintomas relatados são de hipersensibilidade radicular, provo c a d a em particular por estímulos térmicos, pelo contato, ou pela presença de erosão dental, e sensibilidade gengival à escovação ou à mastiga- ção, principalmente quando o tecido marginal é constituído de muco- sa alveolar (BORGUETTI e MONNET- C O RTI et al., 2002; FILHO, 1996). As recessões podem aparecer de forma generalizada ou isola- da, e se apresentarem em combinação com outras condições dentais, sendo resultado de um ou mais fatores, como o desgaste e micro fra- turas de estruturas dentárias associados com forças oclusais (BORG- HETTI e MONNET- C O RTI et al., 2002). Ocorre, também, em indi- víduos com um bom nível de higiene e que possuem um periodonto predisponente, ou naqueles que apresentam doença periodontal inci- piente ou avançada (LINDHE & KARRING, 1999).

Um periodonto sadio pode apresentar uma gengiva fina e uma c o rtical óssea estreita, oferecendo uma leve resistência à agr e s s ã o mecânica ou bacteriana, sendo predisponente à recessão, assim como deiscência óssea, fenestrações, ausência ou pouca altura e espessura de tecido queratinizado, inserção anormal de freio e predisposição genética (BORGHETTI e MONNET- C O RTI et al., 2002).

Segundo BASS (1946) e WILLIAMS (1949) a etiologia da recessão pode ser uma condição patológica. BOYLE (1950) rela- cionou o defeito gengival com atrofia periodontal, enquanto HIRS- CHFELD (1923) citou como causas de exposição radicular o trau- ma local, pelo uso impróprio de escovas de dente (que pode levar à abrasão), idade avançada e inflamação. Já GORMAN (1967), a declarou como sendo o resultado de traumatismo oclusal e fatores psicossomáticos associados com depressão.

Vários tipos de malposições dentárias também influenciam a existência desse defeito: a versão, a rotação e a tração, onde os teci- dos moles e os tecidos duros marginais podem encontrar-se reduzidos em altura ou em espessura. A flexão do dente, causada em função de forças de tensão devido a sobrecargas oclusais durante os mov i m e n- tos dentários, pode levar à abfração (BORGHETTI e MONNET- C O RT et al., 2002; FILHO, 1996). Segundo HIRSCHFELD (1923), dentes mal posicionados prejudicam o suporte da gengiva marginal e uma pressão aumentada pode levar a uma recessão gengival rápida.

A exposição da raiz devido à migração apical da gengiva pode ocorrer também durante terapia ortodôntica, envolvendo áreas com faixa “insuficiente” de gengiva. Alterações nas dimensões gengivais e da posição do tecido marginal que ocorrem com o tratamento ortodôntico estão relacionadas à direção do movimento do dente.

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI- QUITO Gesilda Correia de Melo; SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da técnica de retalho Semi lunar para reco- brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi- mais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

117

Segundo LINDHE & KARRING (1999), um fator importante seria a tensão do tecido marginal que ocorre durante a movimentação dentária, pelas forças aplicadas aos dentes. Entretanto, alguns pes- quisadores discordam que a movimentação ortodôntica seja causa da recessão gengival (GRAY, 2000).

Quando o dente é deslocado de forma intempestiva, aparece uma deiscência óssea, e a recessão se torna conseqüência do trata- mento (BORGHETTI e MONNET-CORTI et al., 2002). Contudo, pacientes com maloclusão severa que requerem tratamento orto- dôntico ou cirurgia ortognática, ou ambos, devem realizar a cirurgia plástica periodontal anteriormente (GRAY, 2000).

O deslocamento da margem gengival para apical da junção amelocementária expondo a superfície radicular também pode ser devido à doença inflamatória periodontal ou ainda inflamação cau- sada pelo contato de restaurações com a gengiva (SOBOCKI, 1991). Quando o “periodontium” é fino, o infiltrado inflamatório se estabelece e degrada a maior parte do tecido conjuntivo marginal, levando à recessão. A inflamação é conseqüência da ação da placa (gengivite, periodontite), podendo ser a responsável pela alteração na localização da margem gengival (BORGHETTI e MONNET- CORTI et al., 2002).

Recentemente, GUNSOLLEY (1998) relatou que fumantes relativamente jovens com mínima doença periodontal tiveram signi- ficantemente mais defeitos gengivais do que indivíduos não fuman- tes. Níveis semelhantes de acúmulo de placa podem ser achados em fumantes e não fumantes e estes têm consideravelmente mais cál- culo supragengival podendo desenvolver mancha extrínseca. Talvez se possa especular que o uso excessivo de escova de dente mais dura e o poder abrasivo do dentifrício expliquem, pelo menos em parte, o desenvolvimento de mais recessão em fumantes que em não fumantes (MÜLLER et al., 2002). Entretanto, fumar é um fator de risco importante que pode contribuir para o fracasso de todos os procedimentos cirúrgicos mucogengivais. Os mecanismos precisos pelos quais a fumaça de tabaco interfere na saúde não são entendi- dos completamente, uma vez que há milhares de toxinas envolvidas e muitas não identificadas, nem avaliadas em relação aos seus efei- tos na saúde periodontal (GRAY, 2000).

A ação do tabaco no contexto das recessões gengivais tanto pode ser explicada por uma alteração da resposta imune e redução da va s- cularização, como também ação mecânica da escovação ex c e s s iva do paciente fumante, na tentativa de eliminar as pigmentações ex t r í n s e c a s causadas pelo fumo (BORGHETTI e MONNET- C O RTI et al., 2002).

S egundo KITCHIN (1941), mulheres apresentam menos

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI-

QUITO Gesilda Correia de Melo;

SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da

técnica de retalho Semi lunar para reco-

brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi-

mais. Salusvita, Bauru,

v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

118

exposição radicular que homens da mesma idade. Seu estudo tam- bém mostrou um aumento de recessão em dimensão com a idade, tanto em ocorrência numérica como linear e também em conse- qüência dos efeitos cumulativos dos fatores desencadeantes.

MILLER (1985) descreveu quatro tipos de defeitos de tecido marginal, onde a percentagem de recobrimento radicular depende também da altura das papilas adjacentes. Essa classificação tem objetivo terapêutico e se refere à classificação utilizada atualmente, sendo baseada na profundidade da recessão , sua relação com a jun- ção mucogengival e quantidade de osso interproximal.

Modalidades de Tratamento

Existem alterações que devem ser consideradas como fatores de risco e que devem ser modificadas ou corrigidas, mas que nesta impossibilidade contra-indicam um procedimento de cobertura radicular. Um fator de risco que normalmente não pode ser modifi- cado é a falta de osso interproximal (GRAY, 2000).

A inflamação periodontal deve ser controlada antes dos defei- tos mucogengivais serem diagnosticados como lesões estabelecidas. Alguns parâmetros como a profundidade de sondagem, presença de restaurações, lesões cariosas, problemas endodônticos, altura da junção mucogengival e estado periodontal devem ser considerados para desenvolver um plano de tratamento. O tratamento cirúrgico constitui-se numa escolha, nos casos de recessão progressiva, sendo geralmente indicado quando uma largura inadequada de tecido que- ratinizado está associada a circunstâncias que comprometem a c a p a- cidade do paciente em controlar a placa, estimulando assim, a res- posta inflamatória dos tecidos periodontais (BIMSTEIN et al., 2003).

S egundo VEHKALAHTI (1989) a ocorrência de recessão gen- g ival em adultos pode estar relacionada com a técnica e/ou freqüên- cia de escovação e com o tempo de uso da escova de dente. Estudos experimentais mostraram que uma escova dura pode causar recessão mais facilmente que uma escova macia ou elétrica. O uso impróprio de escova de dente ou o hábito de ferir a gengiva com a unha também d evem ser eliminados, principalmente antes do tratamento cirúrg i c o , para não por em risco o prognóstico (GRAY, 2000).

O tratamento da recessão do tecido marginal com exposição de raiz, representa um problema terapêutico para o clínico (NELSON, 1987). Sendo assim, o dentista deve recomendar ao paciente uma opção de tratamento e discutir seus prov á veis benefícios, além de aler- tar quanto ao prognóstico, limitações e riscos associados à terapêutica,

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI- QUITO Gesilda Correia de Melo; SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da técnica de retalho Semi lunar para reco- brimento em recessões gengivais vestivulares e interproximais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

119

ou às conseqüências prov á veis da ausência de tratamento. A correção da recessão depende de fatores como: posição do

enxerto, estabilização do defeito ou tentativa de cobertura da raiz desnuda. Pacientes que apresentam recessão e queixa de sensibili- dade radicular ou problema estético são candidatos para cobertura radicular (NELSON, 1987). Alguns procedimentos de cirurgia plás- tica periodontal têm limitações devido à estética ou anatomia, como por exemplo, em pacientes com sorriso gengival, tornando insatis- fatório o resultado devido à diferença de cor e isto é ainda mais comum em pacientes com pigmentação gengival. Pacientes com higiene oral pobre que apresentam destruição periodontal são tam- bém um risco maior para fracasso cirúrgico, a menos que os fatores locais possam ser controlados (GRAY, 2000).

A variedade atual de procedimentos de enxerto tem como objetivo principal a prevenção da migração apical da margem gen- gival, aumentando a largura de mucosa queratinizada e/ou recobri- mento da superfície radicular. A maioria dos pacientes prefere cobertura total da raiz exposta, particularmente se dentes anteriores são envolvidos (NELSON, 1987).

Várias técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas com o objeti- vo de corrigir recessões gengivais. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, bastante utilizado em associação com outras técnicas, promove uma cicatrização com menor desconforto do que o enxer- to gengival livre conjuntivo-epitelizado. Cobertura radicular de até 6mm foi alcançada por LANGER & LANGER (1985). Dentre as técnicas descritas na literatura encontramos ainda o retalho posicio- nado coronariamente, que apresenta grande previsibilidade de reco- brimento radicular (NELSON, 1987; ALLEN e MILLER, 1989; HARRIS & HARRIS, 1994) e também o enxerto de conjuntivo combinado ao retalho coronalmente posicionado.

O enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronariamente proporciona um recobrimento superior à técnica precursora de Langer (enxerto gengival conjuntivo-epitelizado), apresentando como vantagens, além da estética, maior chance de sobrevivência do enxerto graças à dupla vascularização promovida pelo pedículo e pelo leito receptor, também aumenta a quantidade de tecido queratinizado em altura e espessura. Como desvantagem apresenta dificuldade na técnica, dor pós-operatória no sítio doador, recobrimento radicular com menor previsibilidade e permite tratar apenas recessões classe I de Miller (BORGUETTI e MONNET- CORTI et al., 2002).

Além desses procedimentos ainda existem os retalhos posi- cionados lateralmente (GUINARD & CAFESSE, 1978), que apre-

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI-

QUITO Gesilda Correia de Melo;

SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da

técnica de retalho Semi lunar para reco-

brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi-

mais. Salusvita, Bauru,

v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

120

sentam como inconveniente a exposição óssea, se a espessura for inadequada. A cicatrização se dá por 2ª intenção podendo provocar dor pós-operatória e recessão no dente do sítio doador, podendo ocorrer também diminuição da faixa de mucosa queratinizada. A suspeita de deiscência ou osso extremamente fino na área doadora, assim como a presença de vestíbulo raso limita o uso deste proce- dimento. A maior vantagem desta técnica consiste na íntegra vascu- larização do tecido no local doador (HAERI & SERIO, 1999).

HARVEY (1970) descreveu um procedimento para tratamen- to de recessão gengival, incluindo um enxerto gengival livre para promover uma zona mais larga de gengiva queratinizada, e 6 meses mais tarde a confecção de um retalho coronalmente posicionado para cobertura radicular. Foi relatado que o enxerto posicionado coronalmente resultou em cobertura de raiz que variou entre 59% e 75%, e estabeleceu uma zona mais larga de gengiva quando asso- ciado com o enxerto livre de gengiva previamente realizado. Desse modo, não seria mais necessário envolver dentes adjacentes dimi- nuindo o risco de criar recessão no local doador (HOLBROOK & OCHSENBEIN, 1983).

Vários são os critérios para o sucesso da técnica em duas eta- pas, incluindo redução de alguma proeminência radicular, adequa- da liberação do retalho, tempo de cicatrização e altura da crista óssea interproximal. As vantagens deste procedimento são a simpli- cidade da técnica e a possibilidade de cobertura radicular; enquan- to as desvantagens incluem a necessidade de um segundo passo, maior desconforto e possibilidade de problemas de hemostasia, principalmente no local doador (HAERI & SERIO, 1999).

GUINARD & CAFESSE (1978) compararam o deslize late- ral e enxerto reposicionado coronalmente, com o enxerto gengival livre e relataram não haver diferença entre os dois com relação ao ganho de cobertura radicular.

Muitos clínicos são relutantes em recomendar este procedi- mento de duas etapas para recobrimento da superfície desnuda, devido à incerteza do resultado final e o inconveniente de necessi- tar de duas áreas cirúrgicas. Um único procedimento cirúrgico tal como o enxerto de tecido conjuntivo pode obter o mesmo resultado, havendo maior aceitação do paciente.

O enxerto de tecido conjuntivo é um procedimento delicado que requer atenção e técnica cuidadosa, que segundo autores como NELSON (1987) e HOLBROOK & OCHSENBEIN (1983) deve ter 1,5 a 2,0mm em espessura, o que permitirá uma rápida vasculariza- ção e difusão dos fluidos durante o período de cicatrização. Cuidados adequados como instrução de higienização e controle de

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI- QUITO Gesilda Correia de Melo; SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da técnica de retalho Semi lunar para reco- brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi- mais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

121

placa são fatores importantes para o sucesso da técnica. Geralmente o enxerto gengival conjuntivo-epitelizado parece

ser pouco aceito para cobertura radicular e seu sucesso parece estar limitado a áreas de recessões estreitas. Este fato foi confirmado por MILLER (1982), mesmo após aplicação de ácido cítrico nas super- fícies radiculares antes da colocação de enxertos. O autor concluiu que apenas defeitos estreitos e rasos podem ser adequadamente cobertos por enxerto gengival livre, fornecendo adequada circula- ção colateral durante a cicatrização inicial para assegurar a realiza- ção dos enxertos. Um enxerto gengival com uma espessura de 1,5mm aumenta a previsibilidade do resultado, porém a espessura do enxerto varia em função da área onde é colocada ou na qualida- de do sítio receptor.

A cobertura da superfície radicular com enxerto gengival livre é mais difícil de ser alcançada principalmente em dentes anteriores, onde fenestração e deiscência podem estar presentes, além de proe- minências radiculares associadas com gengiva fina e frágil (HOL- BROOK & OCHSENBEIN, 1983).

Segundo RAETZKE (1985), o procedimento de envelope pode ser o método de escolha apenas em casos onde recessões iso- ladas devem ser tratadas, sendo contra-indicado em pacientes com recessões generalizadas porque a disponibilidade de tecido doador do palato é limitada. Comparado com outros procedimentos, a téc- nica do envelope apresenta vantagens como: mínimo trauma cirúr- gico na área receptora; boa cicatrização mesmo sobre áreas amplas e profundas de recessão, devido ao máximo contato entre enxerto e o tecido; menor superfície exposta envolvendo o sítio doador, além do que, as margens envolvidas são adaptadas por suturas e o resta- belecimento se dá por primeira intenção. Como desvantagens pode- mos citar: técnica difícil na preparação do leito receptor e colocação delicada do enxerto.

Segundo ALLEN (1989), a base do retalho posicionado coro- nalmente, obtida por duas incisões oblíquas e divergentes, garante uma maior vascularização. O enxerto recebe vascularização princi- palmente da base que determina sua sobrevivência. Além disso, estudos mostram que uma tensão mínima no retalho não influencia na percentagem do recobrimento radicular, quando recessões rasas são tratadas por meio de enxerto posicionado coronariamente (BALDI et al., 1999).

TA R N OW (1986), modificou a linha de incisão apical, dando- lhe forma de meia lua paralela à do contorno da recessão e denominou a técnica de retalho semilunar posicionado coronariamente. Essa téc- nica é indicada para o tratamento de recessões gengivais rasas locali-

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI-

QUITO Gesilda Correia de Melo;

SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da

técnica de retalho Semi lunar para reco-

brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi-

mais. Salusvita, Bauru,

v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

zadas ou generalizadas que não ultrapasse a linha mucog e n g ival e nas quais não haja perda de inserção na região interdental (Classe I de Miller), onde o objetivo cicatricial é a obtenção da regeneração perio- dontal (MILLER, 1985). A p r oximadamente 2 a 3mm de cobert u r a radicular é alcançado com este procedimento (HAERI & SERIO, 1999).

A necessidade de uma superfície radicular livre de contamina- ção e passível de inserção do tecido conjuntivo é o ponto em comum das técnicas citadas anteriormente. Para isso, é necessária uma des- contaminação adequada da superfície radicular, que favoreça a rein- serção das fibras do tecido conjuntivo e impeça a migração do epité- lio juncional, atuando na remoção da smear layer produzida pela ins- t rumentação, com exposição dos túbulos dentinários e da matriz colá- gena e remoção de endotoxinas, favorecendo o processo de reinserção de fibras e regeneração periodontal. Agentes biológicos, químicos, tra- tamentos mecânicos e a conjugação do químico com o mecânico podem ser utilizados como forma de tratamentos radiculares (GREG- HI, 1999; PRATO et al., 1999).

S egundo dados histológicos, a natureza da união do enxe rto à raiz não pode ser determinada. Segundo MILLER (1985), outros estu- dos indicam que em tratamento com ácido cítrico uma união de teci- do conjuntivo é encontrada, além do restabelecimento e maturação do tecido enxe rtado, ao passo que sem o ácido cítrico a união ocorre por meio do epitélio juncional longo. Assim, a raiz pode torn a r-se mais r e c e p t iva para inserção celular e do tecido conjuntivo. Porém, o ciru r- gião deve estar atento para as variações não somente em concentração, mas também na aplicação dos ácidos, e deve considerar que um enxe r- to ex c e s s ivamente espesso pode não se adaptar na superfície radicular.

RELATO DE CASOS

O tratamento de recessões gengivais ve s t i bulares e inter- p r oximais, foi realizado em 2 pacientes do sexo feminino que a p r e s e n t avam entre 26 e 51 anos de idade. O critério para seleção incluiu fatores etiológicos primários de recessão gengival, sendo a queixa principal problemas estéticos e/ou hipersensibilidade nos dentes que apresentaram as recessões. Realizou-se prev i a- mente avaliação das condições sistêmicas e periodontais, contro- le de placa bacteriana e avaliação da oclusão, e nenhuma altera- ção foi constatada. Para controle da inflamação gengival, os

122

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI- QUITO Gesilda Correia de Melo; SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da técnica de retalho Semi lunar para reco- brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi- mais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

pacientes foram orientados sobre H.F. O. com a técnica de esco- vação de Stillman, utilizando escova unitufo extramacia, além de i n s t ruções sobre a forma de utilização do fio dental e também na eliminação de hábitos prejudiciais. A t r avés de radiogr a fias peria- picais confi rmou-se a altura da crista óssea e clinicamente reg i s- trou-se no pré-operatório em todos os casos, as seguintes medi- das:

A- Profundidade de Sondagem (PS) = distância entre a mar- gem gengival até o fundo de sulco (ou bolsa periodontal) onde a sonda periodontal encontrar resistência.

B- Altura da recessão (AR) = distância entre a junção cemento-esmalte e a margem gengiva l .

C- Altura da Mucosa Ceratinizada (MC) = distância entre o zênite gengival e a junção muco-gengiva l .

D- Quantidade de gengiva inserida (GI) = obtida subtrain- do-se a profundidade de sondagem da altura da mucosa ceratini- zada.

Estas medidas foram repetidas para controles pós-operató- rios de até 1 ano. Estes dados foram obtidos pela utilização de sonda periodontal milimetrada a partir do 0,5 milímetro mais pró- ximo. Além dos dados registrados foram realizadas fotogr a fi a s para controles posteriores.

Todos os pacientes foram avaliados e tratados de acordo com os critérios pré-estabelecidos e anteriormente descritos, e aceitaram livremente participar deste estudo após terem lido e concordado com o termo de consentimento livre esclarecidos baseado na resolução 196/96 do Comitê Nacional de ética em p e s q u i s a .

O presente trabalho foi avaliado e aprovado pelo Comitê de ética em pesquisa da Universidade do Sagrado Coração.

Tratamento da superfície radicular exposta

A n t e r i o rmente à realização do retalho, raspagem e alisamento radicular foram realizadas com curetas periodontais de Gracey n° 5/6, raspando o cemento exposto ao meio bucal, com o objetivo de deixá- lo “biologicamente compatível” com o tecido conjuntivo do retalho ( Figura 1). O refinamento do procedimento de raspagem e alisamento radicular foi realizado com brocas “carbide” multilaminadas e de alta rotação, adaptadas em micromotor de baixa rotação (Figura 2). Em s eguida, para descontaminação da superfície radicular foi aplicado o gel de ácido cítrico pH 1,0 (50%) e 10% de tetraciclina ácida (500mg)

123

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI-

QUITO Gesilda Correia de Melo;

SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da

técnica de retalho Semi lunar para reco-

brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi-

mais. Salusvita, Bauru,

v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

aplicado pela técnica de brunimento por 3 minutos com trocas a cada 30 segundos, com o objetivo de favorecer a inserção de fibras (GREG- HI, 1999) (Figura 3).

Descrição da Técnica Cirúrgica (TA R N OW, 1 9 8 6 )

Inicialmente faz-se uma incisão, através de bisel inverso na m a rgem gengival, contornando a recessão (Figura 4). Uma seg u n- da incisão semilunar é realizada apicalmente seguindo a curva t u- ra da margem gengival, preservando a papila interdental, utili- zando uma lâmina de bisturi nº 15. Suas bordas circundam as da base das papilas, e respeita-se um mínimo de 2mm de pedículo vascularizado, responsável pela nutrição do retalho (Figura 5). Um retalho dividido é realizado com lâmina nº 15C para a união das duas incisões realizadas anteriormente (Figura 6).

Po s t e r i o rmente, o retalho é posicionado em sentido coroná- rio, ao nível da junção cemento-esmalte, de maneira a recobrir a superfície radicular exposta, e mantido em posição com pressão s u ave de uma gaze umedecida em solução estéril de cloreto de sódio a 0,9% por 5 minutos (Figura 7). Não é necessário realizar sutura devido a ausência de tensão em sentido apical, ficando a área protegida com cimento cirúrgico por 14 dias, com troca do mesmo no sétimo dia pós-operatório (Figura 8).

No pós-operatório prescreveu-se uma dieta macia, além de orientação de H.F. O, utilizando uma escova unitufo extramacia e cuidados com a área cirúrg i c a .

O controle da dor foi realizado apenas com analgésicos (Dipirona sódica 35 gotas de 4/4 horas, quando necessário), uma vez que a técnica cirúrgica é considerada pouco inva s iva.

Figura 1- Raspagem radicular inicial com curetas de Gracey, removendo o cemento contami- nado e alisando a superfície

124

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI- QUITO Gesilda Correia de Melo; SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da técnica de retalho Semi lunar para reco- brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi- mais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

Figura 5- Delimitação apical do retalho semilunar.

125

Figura 2- Refinamento do alisa- mento radicular com broca car- bide multilaminada, para elimi- nação de depressões e obtenção de uma superfície lisa

Figura 3- Descontaminação radicular pelo ácido cítrico com tetraciclina, pH 1 por 3 min

Figura 4- Incisão sulcular inicial (lâmina nº15) contornando a recessão

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI-

QUITO Gesilda Correia de Melo;

SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da

técnica de retalho Semi lunar para reco-

brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi-

mais. Salusvita, Bauru,

v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

Caso Clínico I

Caso 1, paciente do sexo feminino, 26 anos, apresentou-se para tratamento, queixando-se de hipersensibilidade radicular e uma con- dição antiestética na face vestibular do dente 11 (Figura 9).

Durante a avaliação das condições periodontais, constatou-se a presença de recessão na área em questão. Analisando os prováveis

126

Figura 6- Retalho dividido para união dos retalhos inicial e api- cal semilunar

Figura 7- Retalho tracionado coronalmente. Nota-se ausência de tensão no retalho.

Figura 8- Proteção com cimento cirúrgico

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI- QUITO Gesilda Correia de Melo; SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da técnica de retalho Semi lunar para reco- brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi- mais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

fatores etiológicos, concluiu-se que o fator preponderante era a escovação traumatogênica. O defeito foi classificado como clas- se I de Miller segundo dados clínicos e radiográficos e o trata- mento de escolha foi o retalho semilunar posicionado coronaria- mente, descrito por TARNOW (1986).

A análise final do caso revelou ausência de bolsa periodon- tal, além de um ganho de 2mm na faixa de mucosa ceratinizada, 2,5mm de gengiva inserida, 0,5mm na profundidade de sonda- gem e ausência de recessão gengival (Tabela 1).

CASO CLÍNICO 1

127

Tabela 1 – Medidas do pré e pós-operatório do caso clínico 1

PS A R MC GI

Pré-operatório 2,0mm 2,0mm 5,0mm 3,0mm

Pós-operatório 1,5mm 0,0mm 7,0mm 5,5mm

Figura 9- Aspecto inicial da recessão gengival no dente 11

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI-

QUITO Gesilda Correia de Melo;

SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da

técnica de retalho Semi lunar para reco-

brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi-

mais. Salusvita, Bauru,

v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

128

Figura 11-Retalho posicionado coronalmente, até a junção cemento esmalte.

Figura 12- Pós-operatório de 7 dias

Figura 13- Controle de 30 dias, mostrando o recobrimento total da recessão.

Figura 10-Medida da altura da recessão, através de uma sonda milimetrada posicionada no centro da recessão

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI- QUITO Gesilda Correia de Melo; SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da técnica de retalho Semi lunar para reco- brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi- mais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

Caso Clínico II

Paciente do sexo feminino de 46 anos, apresentou-se com queixa de sensibilidade radicular e condição estética desfavo r á vel nas fa c e s ve s t i bular e mesial do dente 11 (Figura 16). Durante avaliação radio- gr á fica e das condições periodontais, constatou-se um defeito classe III de Miller, devido a presença de perda óssea na face mesial.

O tratamento de eleição foi o retalho semilunar posicionado coronariamente, visto que a paciente não apresentava área doado- ra disponível para aplicação de outra técnica, devido a vários e n xe rtos já realizados em outras áreas de recessão gengival. Os dados da avaliação periodontal se encontram disponíveis na tabe- la 2.

Foi obtido como resultado um ganho na faixa de mucosa cera- tinizada de 2mm, ausência de bolsa periodontal, redução na pro- fundidade de sondagem de 1mm, aumento de 3mm na altura da

PS ARvestibularARmesial MC GI

Pré-

operatório

2,0mm 2,0mm 2,0mm 3,0mm 1,0mm

Pós-

operatório

1,0mm 0,0mm 1,0mm 5,0mm 4,0mm

Tabela 2 – Dados do pré e pós-operatório do caso clínico 2

129

Figura 15- Controle após 1 anoFigura 14 –Quantidade de mucosa ceratinizada obtida após procedimento cirúrgico

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI-

QUITO Gesilda Correia de Melo;

SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da

técnica de retalho Semi lunar para reco-

brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi-

mais. Salusvita, Bauru,

v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

g e n g iva inserida e recessão gengival no ângulo mesial da fa c e ve s t i bular de 1mm ainda encontra-se presente por se tratar de um defeito classe III de Miller (Tabela 2).

CASO CLÍNICO 2.

130

Figura 16- Aspecto inicial da recessão (dente 11). Classe III de Miller

Figura 17- Pós-operatório de 15 dias.

Figura 18- Pós-operatório de 30 dias

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI- QUITO Gesilda Correia de Melo; SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da técnica de retalho Semi lunar para reco- brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi- mais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

O retalho posicionado coronalmente sem enxe rto de conjuntivo , quando comparado com o retalho posicionado lateralmente, fornece a vantagem de possuir uma excelente combinação de cor, textura e con- t o rno, simplicidade de técnica, pouca dor e desconforto pós-operató- rios (uma vez que a cicatrização se dá por primeira intenção), além da boa vascularização do tecido deslocado graças ao pedículo. Necessita apenas de um sítio cirúrgico e é recomendado para o tratamento de áreas com recessões Classe I de Miller, desde que rasas (até 4mm), a menos que seja combinado com o enxe rto de tecido conjuntivo, em áreas com quantidade suficiente de mucosa queratinizada apicalmen- te à margem gengival e espessura tecidual de, no mínimo, 1mm (ALLEN e MILLER, 1989). Porém, é contra-indicado quando há pre- sença de freios aberrantes, ve s t í bulo raso ou presença de um tecido g e n g ival muito fino. Entretanto, não há ev i d ê n c i a s .

Há que se ressaltar a importância de um planejamento cirúrg i c o adequado, considerando múltiplos fatores como o tipo de recessão, quantidade e qualidade de mucosa ceratinizada, posição do dente no arco, tipo de retalho e grau da perda óssea dentre outros fatores, para

131

Figura 19- Pós-operatório de 60 dias

Figuras 20 e 21– Controles finais após 1 ano

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHI-

QUITO Gesilda Correia de Melo;

SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da

técnica de retalho Semi lunar para reco-

brimento em reces- sões gengivais vesti- vulares e interproxi-

mais. Salusvita, Bauru,

v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

que se consiga um resultado favo r á vel. Além disso, o tratamento da superfície radicular é fundamental para se obter um bom resultado.

REFERÊNCIAS

1. A L L E N, E. P. MILLER, P. D. Coronal positioning of existing gin- g ival: short term results in the treatment of shallow marginal tis- sue recession. J. Periodontol. n. 60, p. 316-319, 1989.

2. BALDI, C. et al. Coronally advanced flap procedure for root cov- erage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root cove r- age? A 19-cases series. J. Periodontol. v. 70, n. 9, p. 1077-1084, Set. 1999.

3. BASS, C. C. A demonstrable line in extracted teeth indicating the location of the outer border of the epithelial attachment. J. Dent. Res. v. 25, p. 400, 1946.

4. B I M S T E I N, E et al. Saúde e doenças periodontais e gengiva i s . S ã o Paulo: Editora Santos, 2003. p. 49-69.

5. BORGHETTI, A.; MONNET- C O RTI, V. et al. Recessões tecidu- ais marginais. p. 117-136. In:______. BORGHETTI, A. MON- N E T- C O RTI, V. et al. Ciru rgia plástica periodontal. São Paulo: ed A rt Med, 2002.

6. BORGHETTI, A.; MONNET- C O RTI, V. et al. Retalho Posicionado coronalmente. p. 148-158. In:______. BORGHETTI, A. MONNET- C O RTI, V. et al. Ciru rgia plástica periodontal. São Paulo: ed A rt Med, 2002.

7. BORGHETTI, A.; MONNET- C O RTI, V. et al. Enxe rto de con- j u n t ivo associado ao retalho posicionado coronalmente. p. 217- 229. In:______. BORGHETTI, A. MONNET- C O RTI, V. et al. C i ru rgia plástica periodontal. São Paulo: ed A rt Med, 2002.

8. B OYLE, P. Histopathology of the teeth and their surr o u n d i n g s t ructures. Philadelphia. v. 3, p. 351, 1950.

9. A S ATI, M. Z. et al. Tratamento de retrações gengivais pela técni- ca de retalho semilunar posicionado coronariamente. Revista da Associação Paulista de Ciru rgiões Dentistas, v. 55, n. 3, p. 169- 172, Mai/Jun. 2001.

10. F I L H O, W. G. Lesões cervicais e hipersensibilidade dentinária. In:______. Atualização na clínica odontológica. 17ª ed, 1996, São Paulo. p. 35-47.

11. G O R M A N, W. J. O`LEARY. Prevalence and etiology of gingiva l

132

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHIQUITO Gesilda Correia de Melo; SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da técnica de retalho Semi lunar para recobrimento em recessões gengivais vestivulares e inter- proximais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHIQUITO Gesilda Correia de Melo; SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da técnica de retalho Semi lunar para recobrimento em recessões gengivais vestivulares e inter- proximais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

recession. J. Periodont. n. 38, p. 316-322, 1967. 12. G R AY, J. L. When Not to Pe r f o rm Root Coverage Procedures. J.

Periodontol. v. 71, n. 6, p. 1048-1050, June. 2000. 13. GREGHI, S. L. A. et al. Utilização do gel de ácido cítrico com

tetraciclina como coadjuvante da terapia periodontal. J. Bras. de clínica & Estética em Odontol. V. 3, n. 17, p. 84-89, 1999.

14. G U I NA R D, E. A CAFESSE, R. G. Treatment of localized gingi- val recession. Pa rt I: lateral sliding flap. J. Periodont. v. 49, n. 7, p. 351-356, Jul. 1978.

15. G U N S O L L E Y, et al. The effect of smoking on individuals with minimal periodontal destruction. J. Periodontol. n. 69, p. 165-170, 1 9 9 8 .

16. HAERI, A. SERIO, F. G. Mucog i n g ival surgical procedures: A r ev i ew of the literature. Quintessence International. v. 30, n. 7, 1 9 9 9 .

17. HARRIS, R. J. HARRIS, A. W. The coronally positioned pedicle graft with inlaid margins: a predictable method obtaining root c overage of shallow defects. Int J. Periodont Restor Dent. v. 14, n. 3, p. 229-241, Mar. 1994.

18. H A RV E Y, p. M. Surgical reconstruction of the gingival. Pa rt II. Procedures. NZ Dent J. n. 66, p. 42. 1970.

19. H I R S C H F E L D, I. A study of skulls in the American Museum of National History in relation to periodontal disease. Journal of Dental Research. v.5,p.241-265, 1923.

20. H O L B ROOK, T. OCHSENBEIN, C. Complete coverage of the denuded root surface with a one-stage gingival graft. T h e I n t e rnational Journal of periodontics and restorative dentistry. n. 3, p. 9-27, 1983.

21. K I T C H I N, P. C. The prevalence of tooth root exposure and the relation of the extent of such exposure to the degree of abrasion in d i fferent age classes. J. Dent. Res. v. 20, p. 565, 1941.

22. LANGER, B., LANGER, L. Subepithelial connective tissue gr a f t technique for root coverage. J. Periodontol. v. 56, p. 715-720, 1985.

23. LINDHE, J., KARRING T. Periodontia Clinica e Implantolog i a Oral. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Ko ogan. 1999, p. 393- 424.

24. MILLER, P. D. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent. v. 5, n. 2, p. 9-13, 1985.

25. MILLER, P. D. Root coverage using a free soft tissue autog e n o u s graft following citric acid application. I. Technique. Int. J.

133

Periodontics Restorative Dent. V. 2, n. 65, p. 15-37, 1982. 26. MILLER, P. D. Root coverage using the free soft tissue autogr a f t

f o l l owing citric acid application. III. A successful and predictabl e procedure in areas of deep-wide recession. J. Periodontol. v. 5, n. 3, p. 15-38, 1985.

27. MÜLLER, H. P. et al. Gingival recession in smokers and non- s m o kers with minimal periodontal disease. J. Clin. Periodontol. n. 29, p. 129-136, 2002.

28. N E L S O N, S. W. The Subpedicle Connective Tissue Graft: a bil- aminar reconstru c t ive procedure for the coverage of denuded root s u r faces. J. Periodontol. v. 58, n. 2, p. 95-102, Fe b. 1987.

29. P R ATO. G. P. et al. Coronally advanced flap procedure for root c overage. Treatment of root surface: root planing versus polishing. J. Periodontol. v. 70, n. 9, p. 1064-1076, Set. 1999.

134

MACHADO, Kelly Cristine Freitas; CHIQUITO Gesilda Correia de Melo; SARAIVA, Patrícia Pinto. Utilização da técnica de retalho Semi lunar para recobrimento em recessões gengivais vestivulares e inter- proximais. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 113-134, 2006.

Até o momento nenhum comentário
Esta é apenas uma pré-visualização
3 mostrados em 22 páginas