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Baixe Resumo de livros, cursos e etc e outras Resumos em PDF para Cardiologia, somente na Docsity! 1 Valvulopatias Aórticas CICLO CARDÍACO: o Durante a diástole as valvas atrioventriculares ficam abertas e durante a sístole encontram-se fechadas. o Durante a sístole as valvas semilunares encontram-se abertas e na diástole estão fechadas. SOPRO: o Há aparecimento de sopro cardíaco por uma ou mais situações:  Aumento do fluxo sanguíneo em valvas normais ou anormais.  Obstrução ao fluxo anterógrado, ocorre nas lesões estenóticas.  Fluxo regurgitante por valvas incompetentes, ocorre devido as valvas incompetentes o Podem apresentar estados de alto fluxo, sem relevância fisiopatológica, ou serem conseqüentes a valvopatias e doenças congênitas. o É fundamental associar achados auscultatórios com dados da anamnese e informações obtidas pelo exame físico geral o Caracterização:  Fase do ciclo cardíaco:  Sistólicos: ejetivos (estenose aórtica) ou regurgitativos (insuficiência mitral)  Diastólicos: ruflar (estenose mitral) ou aspirativo (insuficiência aórtica).  Duração podem ser caracterizadas em sistólicos e diastólicos com proto (início), meso (meio), tele (final) e holo (toda a fase)  Intensidade: em geral quanto maior a intensidade do sopro, maior a gravidade anatômica da valvopatia  Audível somente com manobras 2  Facilmente audível, porém sem irradiação significativam  Moderadamente alto e com irradiação ampla  Alto e com frêmito  Ausculta possível com parte do estetoscópio sobre a pele  Ausculta com estetoscópio próximo a pele, sem contato  Frequência  Timbre : depende do espectro de frequência que o compõe; Termos empregados  Rude  Áspero  Aspirativo, ocorre na insuficiência aórtica  Ruflar, ocorre na estenose mitral  Suave  Configuração : representa a maneira pela qual a intensidade desse som se distribui ao longo do tempo  Em crescendo: intensidade aumenta progressivamente  Decrescendo: intensidade diminui progressivamente, ocorre na insuficiência mitral  Crescendo e decrescendo: a intensidade aumenta no início atinge um pico e depois reduz progressivamente, ocorre na estenose mitral. Também chamado de sopro em diamante  Plateau: mantém a intensidade constante alo longo de toda a sua ocorrência  Localização  Irradiação  Relação com a respiração  Duração: Podem ser caracterizados (sistólicos ou diastólicos) com proto (início), meso (meio), tele (final) e holo (toda a fase do ciclo) o Os sopros auscultados na base cardíaca habitualmente irradiam para a fúrcula e carótidas e são amplificados com o tórax inclinado para a frente e com a pausa expiratória o Insuficiência mitral: Os sopros auscultados no ápice cardíaco habitualmente irradiam para a axila e são amplificados com ausculta em decúbito lateral esquerdo o Os sopros de câmaras direitas são mais vem auscultados com manobra de inspiração profunda, sem fechamento da glote, idealmente com paciente na posição sentada ou em pé o Sopros auscultados nas cavidades esquerdas aumentam com a manobra de apnéiapós expiratória o Sopros auscultados nas cavidades direitas aumentam com apnéia pós-inspiratória DEFINIÇÕES: o Estenose: devido a uma sobrecarga pressórica a válvula não abre totalmente não deixando passar sangue suficiente o Insuficiência/Regurgitação: sobrecarga volumétrica, a válvula não encerra totalmente pelo que o sangue volta para trás ESTENOSE AÓRTICA: ETIOLOGIAS: o Congênita: ocorre em pacientes jovens, com a valva uni ou bicúspide o Degenerativa: mais comum em idosos, com idade maior que 65 anos o Reumática: por adesão e fusão dos folhetos e do anel aórtico EPIDEMIOLOGIA: 5  Severidade: avalia a velocidade de fluxo transvalvar, área valvar, grau de estenose, anatomia da valva, repercussão da estenose aórtica e função do VE  Etiologia  As cúspides aórticas encontram-se em geral espessadas e calcificadas, e o seu grau de mobilidade está diminuído, pode-se também avaliar a presença de valva bicúspide ou unicúspide (que podem estar associadas a outras malformações cardíacas e aórticas)  Os parâmetros quantitativos mais importantes são o gradiente de pressão transvalvar (médio e pico), a área valvar e a velocidade do jato aórtico.  O VE geralmente apresenta cavidade de dimensões normais, porém demonstra hipertrofia concêntrica na estenose aórtica significativa. A função ventricular sistólica é normal na maioria dos casos. o Cineangiocoronariografia:  Avaliação completa com cateterismo direito e esquerdo pode ser necessária se existe discrepância entre os dados clínicos e ecocardiográficos.  Se os dados clínicos e ecocardiográficos são típicos de estenose aórtica importante isolada, o CATE pode ser o único procedimento invasivo necessários antes da cirurgia.  Gradiente pico a pico CLASSIFICAÇÃO: o Fatores de alto risco em pacientes assintomáticos:  Teste de esforço com sintomas evidentes ou hipotensão ao esforço  Área valvar aórtica menor ou igual a 0,7 cm ou área valvar indexada menor ou igual a 0,4cm\m  Diminuição da área valvar maior que 0,1cm\ano  Velocidade de fluxo transvalvar maior ou igual a 5m\s  Velocidade de jato transvalvar aórtico rapidamente progressiva, com taxa de aumento anual maior que 0,3m\s.  Calcificação valvar aórtica moderada a intensa se associada com rápido aumento da velocidade de fluxo transvalvar aórtico.  Hipertrofia ventricular acentuada (12-14mm em mulheres e 14-16mm em homens)  Doença coronariana associada.  Disfunção ventricular sistólica.  Elevação do BNP TRATAMENTO: o É voltado para o alívio de sintomas em pacientes não candidatos a tratamento cirúrgico ou como ponte para o tratamento cirúrgico o No paciente com sintomas decorrentes, o tratamento é eminentemente cirúrgico 6 o O diurético de alça é utilizado para alívio de sintomas o Não há evidência suficientes que embasem o uso de alguma medicação com o objetivo de retardar a evolução da doença, como as estatinas o No tratamento da HAS, cuidado especial deve ser tomado na administração de vasodilatadores o Em um estudo retrospectivo de 144 portadores da doença sintomáticos, a sobrevida em 3 anos foi de 87% e 21% nos pacientes operados e nos não operados, respectivamente o Pacientes assintomáticos com função ventricular esquerda preservada (fração de ejeção maior que 50%) não devem ser operados, visto que a morbimortalidade cirúrgica supera aquele decorrente da evolução natural da doença o Tratamento Cirúrgico: o início dos sintomas, e basta um, marca o término do tratamento clínico e o momento da correção cirúrgica.  A cirurgia valvar aórtica ainda é a única terapêutica efetiva a longo prazo no alívio dos sintomas na doença.  Estudos observacionais mostram que a cirurgia corretiva da doença é quase sempre seguida de melhora sintomática e aumento importante na sobrevida  Em decorrência do risco operatório e das complicações imediatas e tardias das próteses, o momento ideal para a indicação cirúrgica é muitas vezes controverso  Substituição valvar: Melhorar sintomas. Melhor função ventricular. Aumenta sobrevida o Complicações do implante de prótese valvar:  Disfunção da prótese  Vazamento paravalvular  Formação de trombos  Êmbolos arteriais  Endocardite infecciosa  Problemas associados à anticoagulação o Fluxograma:  EA moderada: se não tem indicação de outro tipo de cirurgia cardíaca faz apenas acompanhamento clínico, se tiver indicação faz a cirurgia de troca valvar  EA grave:  Assintomático com fração de ejeção menor que 50% ou programação de alguma cirurgia cardíaca, tem indicação de fazer cirurgia.  Sintomático classe I, mas não tem fração de ejeção menor que 50%, com indicadores de pior prognóstico, tem indicação cirúrgica  Assintomático, mas com alta risco de progressão da doença valvar, com arritmias ou hipertrofia do VE importante, é indicado cirurgia.  Sintomático classe 3 ou 4 vai para a cirurgia.  Paciente com disfunção ventricular com gradiente baixo e com reserva contrátil, tem indicação de cirurgia  EA grave assintomática : em pacientes com EA importante nos quais há dúvidas a respeito da real ausência de sintomas têm indicação de realizar o teste de esforço no sentido de assegurar que eles realmente permanecem assintomáticos e que o comportamento da pressão arterial seja normal durante o exame  O objetivo é identificar, dentre os paciente com EA grave em assintomáticos, aqueles de maior risco, e que, portanto se beneficiam da cirurgia, evitando a morte súbita o Tratamento percutâneo da estenosa valvar aórtica:  Valvuloplastia por cateter-balão  Implante de bioprótese por cateter 7  Determina melhora apenas temporária dos sintomas e do gradiente de pressão transvalvar, pela alta incidência de reestenose sendo indicada atualmente, apenas excepcionalmente como medida paliativa ou como ponte para um tratamento definitivo  A anatomia femoral deve ser favorável  Grande tortuosidade na aorta e artérias ilíacas e femorais estreitas ou muito envolvidas por aterosclerose dificultam o procedimento aumentando incidência de complicações embólicas distais  Placas em excesso na aorta descendente também aumentam a morbidade, podendo promover embolização cerebral o Sistema CoreValve: consiste de três folhetos do pericárdio súino, montados e suturados em um stent de nitinol de 5cm de comprimento autoexpansível  O implante é realizado exclusivamente por acesso retrógrado, por punção ou dissecção das artérias femorais ou subclávia ou pelo acesso transaórtico  Indicado para pacientes com alto risco para a cirurgia aberta  Complicações : AVC, oclusão de artérias coronarianas, BAV com necessidade de implante de marca- passo permanente e mortalidade em 30 dias ACOMPANHAMENTO CLÍNICO: o Estenose aórtica grave: fazer ecocardiograma a cada 6 meses o Estenose aórtica moderada: fazer ecocardiograma a cada 1 ano o Estenose aórtica leve: fazer ecocardiograma a cada 2 anos INSUFICIÊNCIA AÓRTICA: o Geralmente se desenvolve de maneira lenta e insidiosa o Morbidade muito baixa durante uma longa fase assintomática o Aparecimento de sintomas e a redução da função sistólica do VE são os principais fatores de pior prognóstico e embasam o tratamento cirúrgico ETIOLOGIA: o Principais:  Dilatação idiopática da aorta  Anormalidades congênitas (valva bicúspide)  Calcificação da valva  Doença reumática  Endocardite infecciosa  HAS  Degeneração mixomatosa  Dissecção da aorta ascendente  Síndrome de Marfan o Outras Causas: Lesões traumática, Espondilite anquilosante, Aortitesifilica, Artrite reumatóide, Osteogênese imperfeita. Síndrome de Ehlers-Danlos. Síndrome de Reiter. Estenose subaórtica e Defeito do septo interventricular com prolapso da cúspide aórtica FISIOPATOLOGIA: o Sobrecarga de volume no VE, inicialmente compensada com dilatação e hipertrofia excêntrica o Volume sistólico aumenta para manter o débito cardíaco 10  De forma regular para pacientes com doença importante que apresentam sintomas ou disfunção VE quando existem contraindicações ao tratamento cirúrgico  Para uso de curto prazo como ponte para o tratamento cirúrgico em pacientes com IA importante sintomáticos, com ou sem disfunção ventricular esquerda, candidatos à intervenção cirúrgica  Classe IIb: como terapêutica a longo prazo em pacientes com IA importante assintomáticos que apresentem dilatação do ventrículo esquerdo, com função ventricular preservada  Classe III:  Como terapêutica de longo prazo em pacientes com IA discreta a moderada e função sistólica normal do ventrículo esquerdo, na ausência de hipertensão arterial sistêmica  Com substituição a cirurgia em pacientes com IA importante que apresentem indicação de intervenção cirúrgica, sem contraindicações ao procedimento o Diuréticos; diminuem a pré-carga o Beta-bloqueadores: devem ser evitados pois aumentam o tempo de diástole aumentando a regurgitação o Profilaxia para EI nos procedimento odontológicos e cirúrgicos o EAP: diuréticos ou vasodilatadores o Débito cardíaco baixo: vasodilatadores ou inotrópicos o Procurar fator de descompensação o Balão intra-aórtico é contraindicado o Cirurgia eletiva precoce o Pacientes descompensados que não melhoram com tratamento clínico, deve fazer cirurgia de emergência, pois a mortalidade é de 100% INSUFICIÊNCIA AÓRTICA AGUDA: o Etiologia: Principal causa: infecção em valva biscúspide  Ruptura por trauma torácico, dissecção aórtica ruptura de degeneração mixomatosa e fenestrações o Fisiopatologia:  Não há compensação do VE em resposta à sobrecarga de volume  A dilatação é limitada e a pressão diastólica está muito aumentada  Aumenta a pressão AE e venosa pulmonar, com fechamento mitral precoce  EAP + hipoperfusão o Clínica:  Início abrupto, deteriorando rapidamente  EAP + redução do débito cardíaco  Diminuição de B1, devido ao fechamento precoce  B3  Sopro diastólico discreto  Sopro de Austin Flint  OBS: na IA agudo as manifestações clínicas são súbitas, de colapso cardiovascular, fraqueza, dispneia grave e hipotensão secundária à redução de volume de ejeção e elevação da pressão AE o Diagnóstico;  ECG: taquicardia sinusal, alterações de ST e onda T inespecíficas  Raio-X de tórax: hipertensão pulmonar e EAP  Ecocardiograma:  Fechamento precoce e abertura tardia da valva mitral  Excluir outros diagnósticos o Tratamento medicamentoso:  Principal causa: endocardite 11  EAP: diuréticos  Redução do débito cardíaco: inotrópicos ou vasodilatadores  Dissecção: evitar ionotrópicos  Cirurgia de emergência, mesmo se endocardite o Tratamento cirúrgico:  Mesmo em pacientes com acentuada redução da função do VE, leva a um aumento da FE e da sobrevida da maioria dos pacientes, sem progressão da IC  Constitui o procedimento de escolha para tratamento da IA importante em pacientes sintomáticos ou com disfunção ventricular  Recomendações:  Classe I:  Pacientes com IA importante sintomático  Pacientes com IA importante, assintomáticos, com FE menor que 50% em repouso  Pacientes com IA importante aguda ou agudizada de qualquer etiologia levando a IC aguda  Pacientes com IA importante que serão submetidos concomitantemente a cirurgia de revascularização miocárdica ou cirurgia de aorta ou de outras valvas cardíaca  Classe IIa: pacientes com IA de etiologia não reumática, importante, assintomáticos, com FE maior ou igual que 50% mas com DdVE maior que 75 mm ou DsVE maior que 55 mm  Classe IIb:  Pacientes com IA importante, assintomáticos, com FE maior ou igual que 50% mas com DdVE de 70-75 mm ou DsVE de50-55 mm  Pacientes com IA de etiologia reumática, importante, assintomáticos, com FE menor que 50% mas com DdVE maior que 75 mm ou DvVE maior que 55 mm  Pacientes com IA moderada que serão submetidos concomitantemente a cirurgia de revascularização miocárdica ou cirurgia da aorta ou de outras valvas cardíacas  Classe III: pacientes com IA importante, com FE maior ou igual a 50% e com DdVE menor que 70mm e DsVE menor que 50 mm  Indicações em pacientes assintomáticos:  Pacientes com deterioração da função do VE (com fração de ejeção maior ou igual a 50%) ou dilatação ventricular esquerda (DdVE maior ou igual a 75 mm ou DsVE maior ou igual a 55 mm), especialmente os de etiologia não reumática  Quando, durante TE, mesmo esforço leve, gera o aparecimento de sintomas de IC ou diminuição da tolerância ao exercício  Insuficiência aórtica Moderada:  Podem ter valva aórtica substituída durante cirurgia da aorta ascendente ou cirurgia de revascularização do miocárdio  Troca valvar não está indicada em IA moderada na ausência dessas condições, ou IA discreta o Fluxograma:  Moderada: faz cirurgia se tiver programa de TM, cirurgia da aorta torácica ou de outras valvas cardíacas, caso contrário faz apenas acompanhamento clínico  Importante:  Assintomático: faz cirurgia se:  FE maior ou igual a 50% e\ou com programação de RM cirúrgica da aorta ou de outras valvas concomitantes  DdVE maior que 75 mm ou DsVE maior que 55 mm  DdVE de 70-75 mm ou DsVE maior que 55 mm, com evidência de resposta anormal do miocárdio se for classe IIb  Sintomático: classe II, III e IV 12