Revista mineira de enfermagem, Notas de estudo de Enfermagem
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Revista mineira de enfermagem, Notas de estudo de Enfermagem

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REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM
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Reme cap 00 v9 n1

REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 02-06, jan/mar, 2005 1n

REME Revista Mineira

de Enfermagem

Nursing Journal of Minas Gerais

Revista de Enfermería de Minas Gerais

VOLUME 09, NÚMERO 1, JAN/MAR DE 2005

ISSN 1415-2762

REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 02-06, jan/mar, 20052 n

APOIO

REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM

Uma Publicação da Escola de Enfermagem da UFMG em Par- ceria com: Escola de Enfermagem Wenceslau Braz Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da Fundação de Ensino Superior de Passos Fundação de Ensino Superior do Vale do Sapucaí Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Fundação Educacional de Divinópolis

Editor Geral Francisco Carlos Félix Lana

Diretora Executiva Aidê Ferreira Ferraz

Editores Associados Edna Maria Resende Jorge Gustavo Velásquez Melendez Tânia Couto Machado Chianca

Conselho Editorial André Petitat (Université de Lausanne-Suíça), Andréa Gazzinelli C. Oliveira (UFMG), Anézia Moreira Faria Madeira (UFMG), Cristina Arreguy de Sena (UFJF), Cristina Maria Loyola Miranda (UFRJ), Daclê Vilma Carvalho (UFMG), Emilia Campos de Carvalho (USP-RP), Emiko Yoshikawa Egry (USP), Estelina Souto do Nascimento (PUC-MG), Flávia Regina Souza Ramos (UFSC), Goolan Hussein Rassool (Londres), Lélia Maria Madeira(UFMG), Lídia Aparecida Rossi (USP-RP), Maguida Costa Stefanelli (USP-SP), Marga Simon Coller (Connecticut-USA), Maria Consuelo Castrillón Agudelo (Universidad de Antioquia, Medelin, Colômbia), Maria Édila Abreu Freitas (UFMG), Maria Helena Larcher Caliri (USP-RP), Maria Itayra Coelho de Souza Padilha (UFSC), Marília Alves (UFMG), Maria Miriam Lima da Nóbrega (UFPB), Maria Imaculada de Fátima Freitas (UFMG), Marta Lenise do Prado (UFSC), Matilde Meire M. Cadete (UFMG), Silvana Martins Mishima (USP-RP), Sônia Maria Soares (UFMG), Sueli Maria dos Reis Santos (UFJF), Raquel Rapone Gaidzinski (USP-SP), Rosângela Maria Greco (UFJF), Roseni Rosângela de Sena (UFMG), Silvia Lúcia Ferreira (UFBA)

Conselho Deliberativo Francisco Carlos Félix Lana- Presidente (Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais), José Vitor da Silva (Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais) Rosa Maria Nascimento (Fundação de Ensino Superior do Vale do Sapucaí), Evânia Nascimento (Fundação de Ensino Superior de Passos), Sônia Maria Neves (Centro Universitário do Leste de Minas Gerais), Raquel Silva Assunção (Fundação Educacional de Divinópolis).

Normalização Bibliográfica Maria Piedade Fernandes Ribeiro CRB/6-601

Revisão de texto: Marisa Andrade Carneiro Decker (Português), Mónica Ybarra / Ybarra Traduções (Espanhol), Charles Bacon / Tradusom (Inglês)

Secretaria Geral Sheila Malaquias de Oliveira, Wallace Antônio Silva - Bolsistas da Fundação Universitária Mendes Pimentel (FUMP/UFMG) Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais Revista Mineira de Enfermagem - Av. Alfredo Balena, 190 - sala 421 - Belo Horizonte - MG - Brasil CEP: 30130-100 Tel.: (31) 3248 9876 Fax.: (31) 3248 9830 E-mail: reme@enfermagem.ufmg.br Atendimento Externo: 14:00 às 18:00 h

Projeto Gráfico, Produção e Editoração Eletrônica Brígida Campbell / Iara Veloso / Samuel Rosa Tou (DDC / UFMG)

Assinatura Secretaria Geral - Tel.:(31) 3248 9876 Fax.:(31) 3248 9830 E-mail: reme@enfermagem.ufmg.br

Indexada em: • LILACS – Centro Latino Americano e do Caribe de Informações em

Ciências da Saúde • BDENF – Base de Dados em Enfermagem da SURENF – Sub-Rede

Brasileira de Informação em Enfermagem/ BIREME-OPS.

Texto disponível em www.bibliomed.com.br - www.enfermagem.ufmg.br - www.periodicos.capes.ufmg.br

ISSN:1415-2762 Revista filiada à ABEC – Associação Brasileira de Editores Científicos

Periodicidade: trimestralTiragem: 1.000 exemplares

REME – Revista Mineira de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. - v.1, n.1, jul./dez. 1997. Belo Horizonte: Coopmed, 1997.

Semestral, v.1, n.1, jul./dez. 1997/ v.7, n.2, jul./dez. 2003. Trimestral, v.8, n.1, jan./mar. 2004 sob a responsabilidade Editorial da Escola de Enfermagem da UFMG. ISSN 1415-2762

1. Enfermagem – Periódicos. 2. Ciências da Saúde – Periódicos. I. Universidade Federal de Minas Gerias. Escola de Enfermagem.

NLM: WY 100 CDU: 616-83

UFMG EEUFMG

COREN-MG ABEn-MG

REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 02-06, jan/mar, 2005 3n

Sumário EDITORIAL.................................................................................................................................................... 05

PESQUISAS

PRÁTICAS DE CUIDADO EM UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA: ENCONTROS E DESENCONTROS SEGUNDO FAMILIARES DE PACIENTES INTERNADOS. .................................... 07 CARE PRACTICE IN AN EMERGENCY WARD: RIGHTS AND WRONGS ACCORDING TO THE FAMILIES OF PATIENTS PRÁCTICAS DE CUIDADO EN UNA UNIDAD DE URGENCIAS: ENCUENTROS Y DESENCUENTROS CONFORME LOS FAMILIARES DE PACIENTES INTERNADOS. Leandro Barbosa de Pinho Luciane Prado Kantorski Alacoque Lorenzini Erdmann

O MUNDO-VIDA NO CENTRO DE TRATAMENTO INTENSIVO: EXPERIÊNCIA DO SER EM SITUAÇÃO DE DOENÇA ........................................................................... 13 THE WORLD-LIFE IN AN INTENSIVE CARE UNIT: THE HUMAN EXPERIENCE IN A SITUATION OF DISEASE. EL MUNDO-VIDA EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: EXPERIENCIA DEL SER HUMANO EN LA ENFERMEDAD Elizabeth Mendes das Graças Ligia Vieira Tenório Sales

TRABALHO NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA: PERSPECTIVAS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM .................................................................................... 20 WORK IN THE INTENSIVE CARE UNIT: OUTLOOK FOR THE NURSING TEAM TRABAJO EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: LAS PERSPECTIVAS DEL EQUIPO DE ENFERMEROS Andreza Dias Araújo Jaqueline Oliveira Santos Lílian Varanda Pereira

OCORRÊNCIA DE ÚLCERA DE PRESSÃO EM INDIVÍDUOS COM LESÃO TRAUMÁTICA DA MEDULA ESPINHAL .................................................................................................................................... 29 PRESSURE ULCERS IN INDIVIDUALS WITH SPINAL CORD INJURY OCURRENCIA DE ÚLCERA DE PRESIÓN EN INDIVÍDUOS CON LESIÓN TRAUMÁTICA DE LA MÉDULA ESPINAL Marilúcia Carcinoni Maria Helena Larcher Caliri Michele Santos do Nascimento

CARACTERIZAÇÃO DOS FATORES PREDISPONENTES PARA A HIPERTENSÃO ARTERIAL PRESENTES NA POPULAÇÃO DE DIAMANTINA, MINAS GERAIS .................................................... 35 DESCRIPTION OF PREDISPOSING FACTORS TO HIGH BLOOD PRESSURE IN THE POPULATION OF DIAMANTINA – STATE OF MINAS GERAIS CARACTERIZACIÓN DE FACTORES QUE PROPENSAN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA POBLACIÓN DE DIAMANTINA, MINAS GERAIS. Márcia Maria Oliveira Lima Raquel Rodrigues Britto, Cássio Roberto Rocha dos Santos

ESTUDO DA DOR EM PACIENTES PORTADORAS DE CÂNCER GINECOLÓGICO, SUBMETIDAS À QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA........................................................................ 41 A STUDY OF PAIN IN PATIENTS WITH GYNECOLOGICAL CANCER, WHO UNDERWENT ANTINEOPLASIC CHEMOTHERAPY ESTUDIO DEL DOLOR EN PACIENTES PORTADORAS DE CÁNCER GINECOLÓGICO SOMETIDAS A QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA Ângelo Braga Mendonça, Quenia Cristina Gonçalves, Sueli Riul da Silva

SIGNIFICADO DO GRUPO DE AUTO-AJUDA NA REABILITAÇÃO DA MULHER MASTECTOMIZADA...................................................................... 47 THE MEANING OF SELF-HELP GROUPS IN THE REHABILITATION OF MASTECTOMIZED WOMEN SIGNIFICADO DEL GRUPO DE AUTOAYUDA EN LA REHABILITACIÓN DE LA MUJER MASTECTOMIZADA Ana Fátima Carvalho Fernandes Pacífica Pinheiro Cavalcanti Isabela Melo Bonfim Elizabeth Mesquita Melo

REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 02-06, jan/mar, 20054 n

O ABANDONO DA CONSULTA DE ENFERMAGEM POR MÃES ADOLESCENTES EM UM CENTRO DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE-MG ........................................................................... 52 LACK OF COMPLIANCE TO NURSING CARE BY ADOLESCENT MOTHERS IN A HEALTH CENTER IN BELO HORIZONTE, STATE OF MINAS GERAIS. ABANDONO DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA POR MADRES ADOLESCENTES EN UN CENTRO DE SALUD DE BELO HORIZONTE-MG. Kenia Ribeiro Gabriel Cíntia Alves Araújo Anézia Moreira Faria Madeira

DIVERSIDADE DE PRÁTICAS E SABERES: O CASO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE NOVA CONTAGEM/ MINAS GERAIS ......... 59 DIVERSITY OF PRACTICES AND KNOWLEDGE: THE CASE OF THE COMMUNITY HEALTH AGENT IN THE FAMILY HEALTH PROGRAM IN NOVA CONTAGEM, STATE OF MINAS GERAIS, BRAZIL. DIVERSIDAD DE PRÁCTICAS Y SABERES: EL CASO DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD EN EL PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMILIA DE NOVA CONTAGEM/ MINAS GERAIS. Marília Rezende da Silveira Roseni Rosângela de Sena

O SUJEITO E A INSTITUIÇÃO: A REFORMA PSIQUIÁTRICA COMO POSSIBILIDADE DE (RE) CONSTRUÇÃO DA SINGULARIDADE..................................................................................................... 65 THE INDIVDUAL AND THE INSTITUTION: PSYCHIATRIC REFORM AS A POSSIBILITY OF (RE) CONSTRUCTING SINGULARITY. EL SUJETO Y LA INSTITUCIÓN: LA REFORMA PSIQUIÁTRICA COMO POSIBILIDAD DE (RE)CONSTRUIR LA SINGULARIDAD. Andréa Oscar Annette Souza Silva Martins da Costa Paula Cambraia de Mendonça Vianna

REVISÃO TEÓRICA

A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA – UMA REVISÃO TEÓRICA ................................................ 70 THE EVOLUTION OF FAMILY IN HISTORY – A THEORETICAL REVIEW. LA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA FAMILIA – UNA REVISIÓN TEÓRICA. Paula Cambraia de Mendonça Vianna Sônia Barros

RELATOS DE EXPERIÊNCIA

OFICINAS DE SENSIBILIDADE E CRIATIVIDADE COM UM GRUPO DE ADOLESCENTES INSTITUCIONALIZADOS........................................................................................................................... 77 SENSITIVITY AND CREATIVITY WORKSHOPS WITH A GROUP OF INSTITUTIONALIZED ADOLESCENTS. TALLERES DE SENSIBILIDAD Y CREATIVIDAD CON GRUPOS DE JÓVENES INSTITUCIONALIZADOS. Leila Memória Paiva Moraes Violante Augusta Batista Braga

ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO TRATAMENTO DE RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE DEISCÊNCIA DE SUTURA EM FERIDA CIRÚRGICA PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE .. 84 NURSING CARE IN NEWBORN SKIN DEHISCENCE OF MYELOMENINGOCELE CLOSURE WOUND. LA ACTUACIÓN DEL ENFERMERO EN EL TRATAMIENTO DE RECIÉN NACIDO PORTADOR DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN HERIDA A QUIRÚRGICA PARA CORRECCIÓN DE MIELOMEINGOCELE). Mariana Bueno, Cristiane S. M. R. Silva Adriana Cristina C. Alves, Ana Paula Mikaro Priscilla V. Pires

NORMAS DE PUBLICAÇÃO....................................................................................................................... 89

PUBLICATIONS NORMS ............................................................................................................................ 91

NORMAS DE PUBLICIÓN ........................................................................................................................... 93

ASSINATURA ............................................................................................................................................... 95

REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 02-06, jan/mar, 2005 5n

BALANÇO E PERSPECTIVAS

Nosso balanço é positivo. A Revista Mineira de Enfermagem iniciou seu processo de reestruturação em 2003 estabelecendo como metas para o ano de 2004 a mudança na periodicidade, de semestral para trimestral, um novo projeto gráfico, a recomposição do seu Conselho Editorial e dos Editores Associados e, ainda, a repactuação com os parceiros da época de sua criação e a inclusão de novos, com destaque para as Escolas e Cursos de Enfermagem do Estado de Minas Gerais. A Revista ganhou qualidade editorial e quadruplicou o número de artigos recebidos para análise, o que expressa sua repercussão nacional. Importante se faz ressaltar outro resultado deste esforço, a ampliação do número de assinantes e de permuta com outras revistas. O Conselho Editorial foi ampliado com participações de consultores de expressão nacional e internacional e também representativos das diversas áreas de conhecimento em saúde e em enfermagem. No campo administrativo e financeiro, a REME teve um novo Regimento aprovado e instalou seu Conselho Deliberativo. As fontes de financiamento foram diversificadas, com destaque para o apoio da Escola de Enfermagem da UFMG e das Escolas/Cursos de Enfermagem parceiras no Estado de Minas Gerais, e dos demais parceiros, a saber: Pró-Reitoria de Pesquisa da UFMG, Diretoria de Divulgação e Comunicação da UFMG, ABEn-MG e COREn-MG. A Revista atualmente está indexada na LILACS e no BDENF, disponível eletronicamente na WEB ENFERMAGEM UFMG e no Portal Periódicos CAPES e foi classificada no QUALIS CAPES como Nacional “B”. Neste cenário de transformação rumo à excelência, a Revista está estabelecendo novas metas para o ano de 2005: elaboração e implantação de um Plano de Indexação com ações de curto, médio e longo prazo; instalação de um software para gestão da Revista, intercâmbio com as demais revistas nacionais da área de enfermagem; realização de um curso sobre avaliação de trabalhos científicos para consultores da REME e ainda, a busca de novas fontes de financiamento. Conclamamos, portanto, todos os colaboradores a continuarem apoiando esse movimento e aproveitamos para convidar pesquisadores a submeterem sua produção científica a análise.

Prof. Francisco Carlos Félix Lana Editor Geral

Profª Tânia Machado Couto Chianca Profª Edna Maria Resende

Editores Associados

Editorial

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REME – Rev. Min. Enf; 9(1):07-12, jan/mar, 2005 7n

PRÁTICAS DE CUIDADO EM UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA: ENCONTROS E DESENCONTROS SEGUNDO FAMILIARES DE PACIENTES INTERNADOS

CARE PRACTICE IN AN EMERGENCY WARD: RIGHTS AND WRONGS ACCORDING TO THE FAMILIES OF PATIENTS

PRÁCTICAS DE CUIDADO EN UNA UNIDAD DE URGENCIAS: ENCUENTROS Y DESENCUENTROS CONFORME LOS FAMILIARES DE PACIENTES INTERNADOS

Leandro Barbosa de Pinho1

Luciane Prado Kantorski2

Alacoque Lorenzini Erdmann3

RESUMO Este estudo objetiva refletir acerca das práticas de cuidado na unidade de emergência segundo a visão de familiares de pacientes. Foi uma pesquisa realizada com familiares de três pacientes internados na unidade de emergência de um pronto-socorro de uma cidade do sul do Rio Grande do Sul. Utilizamos observação participante e entrevista semi- estruturada e gravada. Os relatos apontam para uma contínua ausência de envolvimento emocional do profissional de saúde, que ainda prioriza o atendimento direcionado ao restabelecimento da saúde física em detrimento do vínculo, do acolhimento e do relacionamento terapêutico. Esse estudo nos reporta à necessidade de se repensar a prática profissi- onal nas unidades de emergência, com vistas a uma prática de cuidado que também valorize as necessidades psicossociais de pacientes e familiares. Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva; Relações Enfermeiro-Paciente; Relações Profissional-Familia; Família.

ABSTRACT This study intends to reflect on care in the emergency ward from the point of view of patients’ families. This research was carried out with the families of three patients at the emergency ward of a city in the south of the State of Rio Grande do Sul, Brazil. We used participant observation and semi-structured and recorded interviews. The reports indicate a continuous absence of emotional involvement by health professionals, who still prioritize care for re-establishing physical health in contrast to a bond, receiving and therapeutic relationship. This study shows us the need to rethink professional practice in emergency wards, towards a care practice which also values the psychosocial needs of patients and families. Key words: Nursing Care; Intensive Care Units; Nurse-Patient Relations; Professional-Family Relations; Family.

RESUMEN El objetivo de este estudio es reflexionar sobre las prácticas de cuidado en una unidad de urgencias según los familiares de algunos pacientes. Es una investigación realizada con todos los familiares de tres pacientes internados en una unidad de urgencias del servicio de urgencias de una ciudad del sur del Estado de Rio Grande do Sul. Se llevo a cabo mediante observación participante y entrevista semiestructurada grabada. Los relatos indican la falta de compromiso emocional del profesional de salud que todavía le da prioridad a la atención que busca restablecer la salud física y que dispensa poca atención al vínculo, recepción y relación terapéutica. Este estudio nos alerta sobre la necesidad de repensar la práctica profesional en las unidades de urgencias con miras a una práctica de cuidado que también valore las necesidades psicoló- gicas y sociales de los pacientes y de sus familiares. Palabras clave: atención de enfermería; unidades de terapia intensiva; relación enfermero - paciente; relaciones profesional-familia; familia.

Pesquisas

1 Enfermeiro. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC / SC. Apoio CNPq.

2 Docente da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da Universidade Federal de Pelotas – UFPel / RS. Doutora em Enfermagem. Pesquisadora do CNPq.

3 Professora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC / SC. Doutora em Enfermagem. Pesquisadora do CNPq. Endereço: Rua Delminda da Silveira, 729 Bloco H Ap. 103 Bairro Agronômica – CEP: 88025-500 – Florianópolis / SC.

REME – Rev. Min. Enf; 9(1):07-12, jan/mar, 20058 n

Práticas de cuidado em uma...

INTRODUÇÃO Os fenômenos que sucedem a hospitalização têm

impacto tanto nas pessoas que a experienciam como nas ações em saúde executadas pelos profissionais. Entre- tanto, acreditamos que a internação na unidade de emer- gência suscita outras formas de ver e entender o hospital como campo de saberes e práticas multidisciplinares e que deve captar e trabalhar com as demandas dos usuári- os que atendem, sejam eles pacientes ou familiares.

Os setores de Pronto-Socorro fazem parte das redes pública e privada de saúde, responsáveis pelo atendimen- to aos casos em que há risco de vida imediato ou mediato. Assim, é sabido que os serviços são extremamente re- quisitados pela população, não sendo novidade no país a existência de uma sobrecarga de atendimento, de escas- sez de recursos materiais, humanos e financeiros. Nesse sentido, entendemos que as condições do paciente, do serviço de saúde procurado, a disponibilidade dos profis- sionais de saúde, entre outros fatores, podem interferir na recuperação desse paciente durante sua internação, refletindo-se também na recuperação de sua família, até mesmo no que diz respeito a seu aspecto emocional.

O hospital constituía-se, na Idade Média, em uma ins- tituição de caridade, que prestava cuidado a pobres e moribundos, indivíduos esses marginalizados pela socie- dade da época. O cuidado aos pacientes era prestado por irmãs de caridade, com interesses religiosos. Contu- do, com o advento do capitalismo e a captura dos pro- cessos de trabalho pelos hospitais, a instituição passou a cuidar de doentes com fins curativos.(1)

Durante a guerra da Criméia, Florence Nightingale conseguiu sanear o hospital militar em que prestava cui- dados, logrando uma redução das taxas de mortalidade de soldados internados 40% para 2% utilizando um referencial disciplinado de cuidado. Ela também acredita- va que o cuidado, além de ser disciplinado, deveria ser direcionado ao conforto do paciente no espaço hospita- lar, onde as boas condições do ambiente passavam a ser prioridade e as necessidades psicossociais eram garanti- das como forma de se promover a reabilitação integral do doente.(2)

Observamos que Florence já se preocupava com o conforto do paciente por meio da modificação do cha- mado "ambiente terapêutico". Seu pensamento, de caráter ambientalista, permitiu discussões acerca das possibilida- des e limitações do hospital na promoção de saúde e reabilitação dos pacientes. Começou-se então, a humanizar, mesmo que de maneira incipiente, um ambi- ente tecnicista, em que a integralidade da atenção deve- ria ser oferecida tendo-se em vista a da promoção da saúde física e mental de pacientes e familiares.

As necessidades ou os problemas de saúde de pacien- tes e familiares dependem deles e do profissional que os atende. Qualquer pessoa que procura um serviço de saú- de traz consigo um problema, um obstáculo que precisa de resolução. Assim sendo, cabe ao profissional de saúde amenizar o problema ou solucioná-lo com base em seu saber científico e tecnológico. As tecnologias assistenciais surgem como alternativas teórico-metodológicas de aten- dimento ao usuário que procura o serviço. O processo de

adoecimento deve ser encarado do ponto de vista pluralista, em que fatores físicos, psicológicos e socioculturais pre- dominam e rumam para uma trajetória convergente de resolução dos problemas de saúde.(3)

Segundo esse mesmo autor, as tecnologias assistenciais podem ser de 3 tipos: duras, nas quais predominam os equipamentos, os aparatos tecnológicos; leve-duras, em que há uma ênfase no saber científico e estruturado (como as clínicas médicas) e as leves, em que o acolhimento, o vínculo e o relacionamento humano são destaques como saberes interpessoais e como poderosos instrumentos de humanização da assistência.

Entendemos que qualquer gesto realizado pelo pro- fissional de saúde, por mais breve que seja, constitui al- ternativa para aliviar um ser sofrido, uma postura curva- da e um rosto triste. O vínculo, o acolhimento e o relaci- onamento terapêutico são tecnologias que devem fazer parte da rotina de atendimento de tais profissionais, pois tornam-se formas de expressão em que se resgatam as concepções de ser humano em sua integralidade biopsicossocial, contribuindo para um cuidado mais humanizado nos serviços de saúde.

A humanização em saúde vem sendo discutida em di- versos estudos, tanto nacional(5-7), como internacional- mente.(8-9) Todos eles apontam para a valorização do ser humano doente, entendendo-o em sua inteireza e nas mais diversas fases do seu ciclo vital. Cada ser humano é único em sua forma de pensar, agir e reagir, tendo, por isso, necessidades próprias, exigências, carências, deman- das psicossociais e relações sociais singulares, sendo os familiares o seu principal apoio ou possibilidade de ampa- ro e proteção.

Este estudo pretende refletir acerca das práticas de cuidado nas unidades de emergência com um olhar para as famílias de pacientes internados, apontando alguns au- tores que discorrem sobre esta problemática. Acredita- mos que, ao descrever algumas inquietações dos familia- res, necessidades, dúvidas, desentendimentos, opiniões e inconformidades acerca das condições de atendimento em uma unidade de emergência, enfatizando seus encon- tros e desencontros em relação ao que seria o melhor nesta situação, estaremos provocando maiores debates e reflexões sobre as práticas de cuidado efetuadas pelos profissionais de saúde nesse espaço social.

O PROCESSO INVESTIGATIVO SEGUIDO Foi realizado de um estudo de grupo, de caráter

exploratório, com familiares de três pacientes interna- dos na unidade de emergência de um pronto-socorro de um hospital universitário da região sul. Obteve-se a apro- vação do comitê de ética em pesquisa da instituição, bem como a devida assinatura do consentimento livre escla- recido dos sujeitos envolvidos.

O serviço de Pronto-Socorro, local de estudo, possui 720 m2 e situa-se em local de fácil acesso a transporte coletivo pela população. Atende pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nas 24 horas do dia, inclusive feriados e fi- nais de semana.

A unidade de emergência pesquisada tem uma área útil de 60,85 m2, sendo a porta de entrada das emergên-

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cias clínicas e traumáticas. Dispõe de três leitos fixos, três macas, uma sala de expurgo e um sanitário de paci- entes. Além dos serviços médicos tradicionais, oferece atendimento com especialistas nas áreas de neurologia, traumatologia, pediatria, cirurgia geral e especializada.

O estudo foi realizado através de observação partici- pante livre e de entrevista semi-estruturada e gravada. Todas as informações colhidas das entrevistas foram trans- critas, organizadas na forma de um diário de campo, ana- lisadas agrupando-se as idéias convergentes e fazendo relação com a bibliografia disponível.

Cada família foi identificada com a letra F seguida do número que corresponde à ordem em que apareceu no estudo (F1, F2 ou F3). Os pesquisadores permitiram que os investigados escolhessem um nome fictício para a par- ticipação no estudo a fim de preservar suas identifica- ções pessoais. Assim, a identificação da família seguiu esta ordem: nome fictício do familiar – número correspon- dente da família na entrevista (F1, F2 ou F3) – grau de familiaridade com o paciente. Exemplo: Alice – F2 – Neta.

RESULTADOS E DISCUSSÕES Em 2002, o Ministério da Saúde, reconhecendo a re-

levância do setor de urgências e emergências na saúde pública, publicou a Portaria 2048/20024. Através dela, reconhece-se o aumento da demanda de atendimento, a insuficiente estruturação de uma rede assistencial e a gran- de distância entre os municípios, prejudicando os primei- ros atendimentos. Resolveu-se criar os chamados Siste- mas Estaduais de Urgência e Emergência, contribuindo para a regionalização da assistência, tão preconizada pela Norma Operacional Básica (NOB) 01/2002 do Sistema Único de Saúde.

Segundo a Portaria, as urgências e emergências no país serão coordenadas pelos estados e municípios, que se responsabilizam pelo recebimento dos recursos, sua aplicação adequada (serviços de remoção, ampliação da rede pré-hospitalar e intra-hospitalar e a capacitação/re- capacitação dos profissionais), além da fiscalização no andamento das propostas.

As urgências e emergências nos remetem às condi- ções de atendimento que exigem medidas terapêuticas mediatas e imediatas, em que existe risco de vida. Nesse sentido, podemos classificá-las como procedimentos de alta complexidade, havendo a necessidade de desenvolvi- mento de aparatos tecnológicos que reabilitem pessoas em menor tempo possível e com o menor grau de seqüelas.

Contudo, mesmo que a atenção seja voltada ao paci- ente, o familiar ali presente também necessita de aten- ção. Eles percebem e se preocupam com o que está acon- tecendo, sem, muitas vezes, entender a gravidade e o comportamento dos profissionais da saúde. As seguintes falas dos familiares embasam nossa preocupação:

Eu acho que o paciente quando chega, se é um caso que é emergência, entra direto, tá? Só que eu acho que depois que tu tocou nele, viu mais ou menos a

primeira vista... já fala então, uma pequena notícia... dizer alguma coisa, falar alguma coisa... a pessoa fica ali trancada, não pode entrar, não pode falar também.. quando tiverem boa vontade eles te chamam, ou em certos casos... só chamam quando morreu.. (Brenda – F1 – Filha).

Quando a gente entra está tudo calmo, então eles estavam todos brincando, então na hora que tem movimento eu não sei o que eles estão fazendo, eu não sei de nada (choros). Essa é a realidade, quem te garante que eles estão vendo, se a minha vó está vomitando ali se eles estão lá no canto? Então o único momento que eu tenho contato eu não tenho contato, eu só fico parada olhando, dois minutos no máximo, porque tu tens que entrar rápido e sair rápido... eu quero saber, eu não to sabendo, eu só entrei ali e saí e não sei de nada e continuo lá na frente, naquele horror, sentada, olhando, sofrendo... se eu tivesse espírito eu seria médica, não seria uma pessoa comum, eu não tenho espírito pra isso, não tenho condições de estar ali, exposta aquilo tudo... ... qualquer atenção às pessoas que tão ali esperando, a mínima atenção que tu tiver, mínima, tu não esquece, sabe? (Alice – F2 – Neta).

... eu penso assim... eles (profissionais de saúde) querem que morra mesmo pra ser menos um, é, eu acho que é, os médicos não estão nem aí, ainda ficam rindo um pro outro, e eu choro quando eu chego em casa, eu choro que nem sei... (Patrícia – F1 – Esposa).

No ambiente de atendimento intensivo há uma supervalorização dos procedimentos técnicos em preju- ízo do relacionamento com o paciente e seus familiares. Diante dessas situações, os profissionais de saúde apre- sentam os mais variados comportamentos, os quais cons- tituem estratégias que representam uma forma de defesa psicológica contra a dor e o sofrimento psíquico do ou- tro e que geram um distanciamento afetivo-emocional, bem como uma impessoalidade do cuidado(4,11,12).

Entendemos que durante a internação em uma uni- dade crítica, como UTI ou emergência, o profissional de saúde se vê diante da complicação potencial do qua- dro clínico e das necessidades psicossociais de pacien- tes e familiares. As modernas tecnologias em equipa- mentos, como os novos antibióticos e os respiradores artificiais, são exemplos de instrumentais que visam a preservar a vida que está em risco. Assim, o profissio- nal de saúde acaba priorizando, em princípio, a manu- tenção das condições vitais do paciente, distanciando- se do vínculo, do acolhimento e do relacionamento terapêutico não somente com o próprio paciente, como também com sua família, desestabilizada com a situa- ção, que também carece de atenção e de acompanha- mento sistemático e contínuo.

Os usuários que necessitam de atendimento nas uni- dades de Pronto-Socorro convivem, diariamente, com muitas contradições. Os pacientes esperam a resolutividade, porém observam um atendimento pura-

4 BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria 2048 de 05 de novembro de 2002. Dispõe sobre a Regulamentação Técnica dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência; 2002.

REME – Rev. Min. Enf; 9(1):07-12, jan/mar, 200510 n

Práticas de cuidado em uma...

mente técnico, em que suas necessidades psicossociais são postas em segundo plano. As famílias encontram, além disso, um ambiente sem conforto físico, tumultuado, pe- queno e desorganizado, que potencializa as condições de sofrimento psíquico e a desestabilização emocional. Os relatos seguintes confirmam nossa afirmação:

Se tu soubesses as pessoas que chegam como nós e que tivessem mais condições, né, tivesse um banheiro pronto pra um banho, algo assim, que as pessoas que passam a noite, tipo um barzinho que a pessoa pudesse aquecer uma água, tomar um cafezinho, fazer alguma coisa e não ficar ali daquele jeito, atiradas, realmente, que fosse mais humanizada a coisa... (Nahir – F2 – Filha).

... a pessoa vira noite, agüenta mendigo, agüenta tudo ali... depois de ter virado sabe lá Deus quantas noite ali... tu ver o sofrimento das outras pessoas além do teu acaba contigo, porque tu vê gente que vem de outras cidades, chega aqui sem comida, a gente dá comida pras pessoas... as pessoas não tem roupa, não tem roupa pra tomar um banho, não tem como fazer nada, ficam aqui... virando as noites sem comida, sem banho, sem roupa, sem nada, nada! Tu convives com tudo isso ali e tu não tem notícia... (Alice – F2 – Neta).

As famílias, em suas falas, evidenciam uma caracterís- tica comum nos serviços de atendimento de emergência: a contínua desumanização do cuidado. Seus relatos ex- pressam suas indignações, desconformidades e deman- das psicossociais. Mostram que qualquer pessoa que vivencia um evento estressante, como a doença e a hospitalização, sofre, desestabiliza-se emocionalmente, revolta-se, necessitando de acompanhamento, respeito, conforto e solidariedade, ao mesmo tempo em que tam- bém exige um atendimento mais digno e humano.

O atendimento de emergência, por si só, já impõe uma sensação de descontinuidade pela ruptura das rela- ções familiares, sendo agravada pela situação de risco de vida. Assim, a família e o paciente experienciam diversos sentimentos negativos, como a possibilidade da perda, a revolta, o aumento da ansiedade e da desesperança, ge- rando dor e sofrimento psíquico(13).

A família é afetada como um todo em função do adoecimento de um dos membros. Sofre com a situação de doença, desestabiliza-se psicologicamente, carecendo, por isso, de apoio emocional. As famílias prescindem de companheirismo e de suporte psicossocial, como forma de encarar e conviver com as conseqüências que o pro- cesso de adoecer pode gerar(14).

A tecnologia de ponta na área médica e as mudanças que a sociedade globalizada trouxeram à vida das pesso- as, inevitavelmente caracterizaram o indivíduo como ser humano que produz e que deve produzir na sociedade em que vive, desconsiderando as concepções de ser hu- mano que possui uma história de vida, relações sociais, uma singularidade. Tal fato permitiu a comparti- mentalização do indivíduo, reduzindo o atendimento à saúde, em sua grande maioria, ao nível biológico(5).

Como necessidade visível de se combater a contradi- ção imposta pelos avanços da sociedade moderna e a conseqüente tecnologização e impessoalidade do cuida-

do, o Ministério de Saúde lançou em 2000 o programa de humanização dos serviços de saúde. Batizado de Pro- grama Nacional de Humanização dos Serviços de Saúde, buscou a melhoria das relações entre profissionais e pa- cientes através do acolhimento, da valorização da comu- nicação entre os envolvidos nos serviços e a inclusão da família como co-partícipe do processo terapêutico. O contato pessoal entre os pacientes é preconizado, resga- tando sua dignidade, singularidade e integralidade(5,7).

Atualmente, o programa sofreu reformulações, am- pliando-se ao se transformar em uma política pública na- cional de humanização da rede de atendimento à saúde. Recebendo o nome de "HumanizaSUS", pretende ameni- zar a fragmentação dos processos de trabalho e da rede assistencial, fortalecer a integração das equipes multidisciplinares e colocar o usuário no centro do pro- cesso terapêutico(15).

Reiteramos que a ausência de envolvimento emocio- nal do profissional de saúde agrava as dificuldades en- frentadas pela família, assim como seus sentimentos, potencializando as condições de sofrimento psíquico. Nesse sentido, percebemos que a política nacional de humanização pode ressaltar o solidarismo, a afetividade e o interesse afetivo-emocional como atos humanos e exclusivamente humanos, em um momento em que a medicina avança nos cuidados com a doença, mas diametralmente se distancia das dimensões subjetivas e singulares do paciente. Como política pública, pode favo- recer o resgate das concepções humanas, sociais e cultu- rais das pessoas, compreendendo a pluralidade do ser humano, sua contemporaneidade, suas necessidades de saúde e seu papel no contexto social, possibilitando, as- sim, uma prática de cuidado mais humanizada.

O atendimento do paciente em nível biológico é im- prescindível em virtude da desestabilização de suas con- dições vitais. É importante que haja uma atenção imedia- ta à situação clínica, que, nesse momento, carece mais de cuidados intensivos diante do risco de vida do que de atendimento psicológico. Contudo, remarcamos que não se deve desconsiderar as demandas psicossociais de pa- cientes e familiares, que sofrem diante da situação, de- sesperam-se, convivem a todo instante com a possibili- dade da vida e da morte. O relato de Talia nos demons- tra essa preocupação:

Então se tivesse uma pessoa dessa área assim pra informar a gente e tranqüilizar seria maravilhoso porque a gente sabe que nessa situação qualquer palavra por mínimo que seja pra gente é um conforto. (Talia – F3 – Mãe).

Acreditamos que o relacionamento terapêutico tor- na-se uma ferramenta relevante para troca de informa- ções e manutenção da saúde mental dos pacientes e de seus familiares nessas ocasiões. Constitui-se em uma tecnologia de cuidado de enfermagem que visa a propor- cionar às famílias e aos pacientes uma participação ativa no processo terapêutico. Através dele, podemos firmar confiança, fortalecer os vínculos afetivo-emocionais.

A relação terapêutica promove uma reciprocidade, o autoconhecimento e o hétero-conhecimento, proporci-

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onando o alívio de sentimentos negativos, da sensação de vulnerabilidade e do sofrimento psíquico por meio do intercâmbio de informações, da emergência dos meca- nismos internos de enfrentamento de problemas, da tro- ca de experiências de vida e do reconhecimento da im- portância da presença dos familiares na recuperação dos pacientes. Permite o trabalho com as fragilidades, limita- ções, potencialidades, viabilidades e necessidades de cui- dado de pacientes e familiares principalmente nessas si- tuações de abalo e desestabilização emocional, como na hospitalização.

A enfermagem deve se apoderar do suporte interpessoal embasado nos princípios do relacionamen- to terapêutico durante o tratamento de seus pacientes. É através da manutenção empática, íntima, sistematizada e humanizada do prazer de viver das pessoas que podere- mos garantir perspectivas de mudança de comportamen- tos, alívio do sofrimento imediato e reorientações de condutas(16).

Entendemos o processo de relacionamento terapêutico como dual, horizontal e dialético. Como pro- fissionais de saúde, entramos em contato com pessoas totalmente diferentes, indivíduos únicos, singulares, que pensam, agem e reagem distintamente. Desenvolver uma relação empática é fator fundamental na construção da confiança emocional e do aprendizado interpessoal. Cri- ar um espaço de reflexão em conjunto, discutindo as experiências, transmitindo conhecimentos, aliviando o sofrimento e trabalhando com as limitações evidenciadas possibilita o crescimento pessoal de pacientes, familiares e agentes cuidadores.

O processo de relação terapêutica pode ser entendi- do como um momento em que duas pessoas se reconhe- cem como indivíduos únicos, que possuem necessidades individuais, divergências, maneiras de pensar, de agir, as- sim como inquietações, dúvidas e inseguranças singula- res. A experiência terapêutica promove o empode- ramento e a melhoria das condições de saúde mental ao permitir a reflexão e contribuir para valorização de si e do outro durante o processo interacional(17-19).

Toda vida possibilita o momento da presença e do encontro entre pessoas, gerando as relações dialógicas entre os homens. O diálogo é um instrumento de interação inter-humana e exclusivamente humana. Uma relação dialógica ocorre quando o homem exprime, com ou sem as palavras, seu "self", ou seja, seu "eu" interior, sua capacidade de se entender, de se sentir, de ser ele mesmo no mundo. O homem firma sua relação dialógica à medida que se permite conhecer como homem, en- trar-em-relação com o mundo em toda sua totalidade, aceitando o outro, também, em sua totalidade e unicidade. Assim ocorre o desenvolvimento de uma responsabilida- de genuína, que só se forma onde existe o responder verdadeiro(20).

Cada família é única em suas particularidades, reagin- do às condições adversas de vida de maneiras totalmente distintas. Deve ser vista como co-partícipe do processo terapêutico, sendo inserida no plano de cuidados pelos profissionais de saúde que atuam na emergência. É ne- cessário que os trabalhadores em saúde utilizem o relaci-

onamento terapêutico como instrumento promotor de saúde mental ao trabalhar com a dor e com o sofrimento dessas famílias, considerando-as não somente como me- ros acompanhantes, mas como uma unidade intrínseca de cuidados e relações.

A verdadeira vida comunitária é aquela em que estabe- lecemos relações com o próximo na perspectiva de um Eu-Tu. Porém, quando isso não acontece, o entrar-em- relação se relativiza, o homem se distancia do encontro, do diálogo e da reciprocidade. A relação dialógica se desconstrói e "... aquele que não pode ter relacionamento direto com cada um que encontra tem uma plenitude vã."(20: 56).

Assim, percebemos que há necessidade de se evitar uma dicotomização das práticas em saúde, na qual se prioriza uma vertente de atendimento em detrimento de outra. A unidade de emergência possui uma equipe de profissionais das mais diversas áreas da saúde, que po- dem compartilhar seus saberes de forma interpa- radigmática. Assim, percebemos que o vínculo e o aco- lhimento podem ser utilizados como instrumentos de "porta-de-entrada", em que um desses profissionais pode passar pequenas orientações aos familiares de maneira adequada e humana, enquanto o paciente é recebido pe- los outros profissionais. Esse comportamento pode alivi- ar, mesmo que momentaneamente, as condições de so- frimento psíquico, além de proporcionar relativa tranqüilidade à família conforme Talia nos mostrou em sua fala anteriormente.

É importante reconhecer a presença dos familiares como clientes que necessitam de conforto, informa- ção, promovê-los como auxiliares na recuperação do paciente e, ao mesmo tempo, como cidadãos com di- reito de receber atenção, respeito e atendimento dig- no e de qualidade. Sua condição de familiar acompa- nhante é estar-junto-com, convivendo e sendo co- partícipe do plano terapêutico como parte das rela- ções sociais dos pacientes.

Entendemos que o cuidado é relacional, dialógico, compartilhado, estando na dependência da competência dos profissionais da emergência e da ajuda de todas as pessoas presentes ou integrantes desse processo, numa noção de compreensão de vida, saúde e modo de viver, orientado pela dignidade, respeito e vontade de cons- truir uma melhor civilidade humana. A solidariedade hu- mana se constrói – em muito – na atenção às necessida- des das pessoas presentes em uma emergência de saúde. É nesse espaço e nessas condições que sentimos bem presente a importância das relações solidárias, do amor e do respeito aos seres humanos.

Acreditamos que esse estudo nos reporta à necessi- dade candente de se repensar a prática profissional nas unidades de emergência, com vistas a uma prática de cui- dado humano com seriedade, qualidade e, acima de tudo, mais humanizada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS As unidades de emergência nos remetem às mais di-

versas situações que implicam risco de vida, bem como ao atendimento mediato e imediato. A perspectiva de retorno às condições de saúde biológica com o mínimo

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Práticas de cuidado em uma...

de complicações e seqüelas orienta as práticas de cuida- do em saúde da unidade.

Procuramos, nesse estudo, demonstrar que as famíli- as que procuram atendimento para um parente nas uni- dades de emergência convivem diariamente com muitas contradições. A resolutividade esperada pelos familiares em função da gravidade do quadro clínico convive cotidi- anamente com a ausência de envolvimento emocional por parte dos profissionais de saúde. Tal fato gera uma impessoalidade do cuidado e um atendimento, conside- rado pelas famílias, incipiente em humanização.

Constatamos que os profissionais de saúde, na unida- de de emergência, ainda priorizam, ou se dedicam espe- cialmente, ao atendimento centrado no modelo biomédico, centrado no corpo da pessoa, de caráter im- pessoal, em que a doença instalada deve ser combatida em primazia. Assim, há pouca consideração às necessida- des psicossociais de pacientes e familiares, que, no mo- mento da internação e do atendimento, desestabilizam- se emocional e fisicamente, e sofrem com o distanciamento afetivo-emocional para com seu parente internado, sob a constante probabilidade de vida e de morte.

Entendemos que o espaço de cuidado em uma unida- de de emergência se configura em uma oportunidade do exercício da solidariedade, da construção da civilidade humana e do resgate da cidadania. Em um contexto psicossocial agravado pela complicação do quadro clíni- co, as famílias devem ser consideradas como unidades de relações intrínsecas ao ser humano doente, devendo ser valorizadas em toda sua integralidade, como também inseridas como co-partícipes no plano terapêutico do paciente.

Finalmente, acreditamos que esse estudo traz uma contribuição ao conhecimento dos profissionais da saú- de, servindo como fonte de resgate a uma prática de cui- dado mais humano e acolhedor a pacientes e familiares durante a hospitalização e, no nosso caso, nas unidades de emergência.

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O MUNDO-VIDA NO CENTRO DE TRATAMENTO INTENSIVO: EXPERIÊNCIA DO SER EM SITUAÇÃO DE DOENÇA

THE WORLD-LIFE IN AN INTENSIVE CARE UNIT: THE HUMAN EXPERIENCE IN A SITUATION OF DISEASE.

EL MUNDO-VIDA EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: EXPERIENCIA DEL SER HUMANO EN LA ENFERMEDAD.

Elizabeth Mendes das Graças1

Ligia Vieira Tenório Sales2

RESUMO A proposta deste estudo é compreender os significados atribuídos pelos pacientes ao vivenciarem a internação em Centros de Tratamento Intensivo (CTIs). Como metodologia utilizamos os princípios da Fenomenologia, tendo como referencial a "análise qualitativa do fenômeno situado". Dos discursos coletados foram identificadas e refletidas três categorias temáticas: "o sentido dos agravos do corpo", "o cuidado profissional para quem precisa cuidar-de-ser" e "o mundo-vida no contexto hospitalar". Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva; Relações Enfermeiro-Paciente.

ABSTRACT This study examines the meanings given by patients to their experience living through a time in Intensive Care Units (ICUs). We adopted as our methodology the principles of phenomenology, and our reference is "Phenomenon Qualitative Analysis". The discourses collected were identified and divided into three themes: "the meaning of body injuries", "professional care for those who need to be cared for", and "world-life in a hospital context". Key words: Nursing Care; Intensive Care Units; Nurse-Patient Relations.

RESUMEN La propuesta de este estudio es comprender los significados atribuidos por pacientes al vivir la experiencia de hospitalización en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Como metodología se emplearon los principios de la fenomenología y como marco de referencia el análisis cualitativo del fenómeno situado. Se identificaron tres categorías temáticas: el sentido de los agravios del cuerpo; el cuidado profesional para quien necesita cuidar ser; el mundo-vida en el contexto hospitalario. Palabras clave: atención de enfermería; unidades de terapia intensiva, relación enfermero - paciente

1 Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora da Escola de Enfermagem da UFMG

2 Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Professora da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz Endereço para correspondência: Ligia Vieira Tenório Sales – Rua Dr. Carlos Goulart, 39 Bairro São Vicente – Itajubá – MG CEP 37502-014

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O mundo-vida no...

A ESCOLHA DO TEMA Durante o longo tempo de atuação em Ccentros de

Tratamento Intensivo, temos observado que, apesar da qualificação dos profissionais que ali estão, nossa comu- nicação com o paciente quase sempre se restringe a ex- plicar-lhe rapidamente os procedimentos a serem exe- cutados e pedir-lhe a colaboração para que as nossas con- dutas possam transcorrer de acordo com o esperado. Percebemos que pouco o ouvimos e que as nossas ori- entações são, na maioria das vezes, superficiais, não lhe permitindo compreender, cooperar e sentir-se seguro no processo de cuidar.

Para nós, que há muito exercemos atividades profis- sionais nessas unidades tão especializadas, tudo tende a tornar-se uma rotina e o paciente é visto como mais um entre aqueles a quem prestaremos cuidados. Sabemos, entretanto, que para ele, a vivência de tal situação pode- rá ser algo novo que o marque por toda a vida. Essa constatação nos inquietava e, cada dia mais, nos víamos envolvidas com a necessidade de compreender- para as apessoas das quase o ajudávamos a cuidar- o real signifi- cado da experiência de estar vivendo em um CTI.

Reconhecendo que nunca tínhamos parado para per- guntar, ouvir atentamente e refletir sobre o momento exis- tencial por que passavam, pensamos em desenvolver um estudo que respondesse às nossas inquietações a esse res- peito. Com ele, esperávamos proporcionar momentos de reflexões e, quem sabe trazer à luz novos significados aos cuidados prestados a esses pacientes, o que seria especial- mente importante para nós profissionais de saúde.

Decidimos, então, ouvi-los, direcionando-lhes a se- guinte questão:

Fale-nos sobre sua experiência ao ser internado(a) no CTI.

O ENCAMINHAMENTO METODOLÓGICO Optamos pela pesquisa qualitativa, seguindo a abor-

dagem fenomenológica, por acreditarmos que ela nos pos- sibilitaria compreender o fenômeno que buscávamos atra- vés dos significados atribuídos pelo paciente ao relatar as suas vivências quando em situação de doença e hospitalização no CTI.

Utilizamos os princípios fenomenológicos tendo como referência a análise qualitativa do fenômeno situa- do. Para chegarmos ao locus do conhecimento, tomando os significados como sinalizadores, seguimos os momen- tos sugeridos para o caminhar fenomenológico, ou seja: a descrição, a redução e a compreensão. Na trajetória metodológica além da análise ideográfica elaboramos a análise nomotética, mencionadas por Martins e Bicudo.(1)

A nossa "região de inquérito" foram os Centros de Tratamento Intensivo do Hospital das Clínicas e da Santa Casa de Misericórdia, ambos na cidade de Itajubá (MG), onde buscamos a experiência existencial junto àqueles que neles estiveram internados no período estipulado para coleta dos discursos.

Participaram da pesquisa quatorze pacientes, todos com "quadro clínico" diagnosticado como estável. A partir desse número, os relatos foram se repetindo; então, de- cidimos parar, uma vez que eles já se mostravam sufici- entes para compreensão do fenômeno.

REFLEXÃO DOS RESULTADOS As análises dos depoimentos possibilitaram o

surgimento de três categorias temáticas que delinearam a estrutura a ser refletida na construção dos dados a seguir.

O SENTIDO DOS AGRAVOS DO CORPO Para existir plenamente é preciso agir; a ação supõe

liberdade e não só um impulso vital ou dever. Ao agir, a pessoa vai além do ato de exercitar, se desabrocha e sai de si própria para dar consistência a seu ser e ao seu mundo. A via de personalização da pessoa é o agir. Pela ação que o indivíduo manifesta o seu ser e o cria enri- quecendo-o na temporalidade de sua existência.(2)

Uma das falas dos pacientes estudados mostra a não percepção do ser no espaço e no tempo e a sua inércia no instante da internação; um distanciamento da capaci- dade de agir:

Foi admitido no CTI inconsciente e só lá dentro retomou os sentidos (DISC. 13).

A descrição acima revela o rompimento na tríade homem-espaço-tempo, pela quebra da interação homem- consciência, que deixa, a partir daí, de perceber e vivenciar o mundo, de ser-no-mundo.

A respeito do imbricamento corpo-espaço-tempo, não

...se pode dizer que o corpo está no espaço nem tampouco que ele está no tempo: o corpo habita o espaço e o tempo (...). Meu corpo combina-se com o espaço e o tempo e os inclui; a amplitude dessa inclusão é a medida da minha existência.(...), através da consciência eu descubro o contato simultâneo do meu próprio ser com o ser do mundo.(3:156-7)

Diante da facticidade do agravo do corpo é possível afirmar, em se tratando da opção pela hospitalização, que o paciente fica impedido de escolha, conseqüentemente é amparado por outros, que, para preservar a sua exis- tência, decidem por ele, e o internam.

O corpo, nesta situacionalidade, não se dá conta do sujeito que é, em toda a sua inteireza. A percepção de sua experiência no mundo fica ofuscada; com isso o ser em situação de doença não tem condições de reconstituir a sua história. Há uma espécie de parada no fluxo exis- tencial. Nesse momento, quando não pode decidir por si, os outros assumem o seu cuidado até que ele retorne à sua possibilidade para cuidar-de-ser e continue o seu projeto existencial, tarefa realizada pelos profissionais de saúde que o atenderam, logo que foi admitido no CTI.

Ao acordar, percebeu-se perdida no tempo e espaço (...). Foi informada pela enfermeira que se encontrava no CTI, o que a deixou tranqüila e "à vontade"(DISC 1).

O despertar para a responsabilidade de existir pode ser tranqüilo para o paciente, principalmente se no ins- tante em que a sua consciência é recuperada, tem ao lado alguém que toma como dever profissional um modo autêntico de ajudá-lo a se cuidar, comunicando-lhe aqui- lo que, pelas circunstâncias, não é capaz de compreender por si só. Leitura que se pode fazer no trecho do discur- so de número 1 relatado acima.

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Embora não explícito, é possível imaginar, neste caso específico, que a enfermeira não se preocupou apenas em informar ao paciente os fatos com ele ocorridos, mas utilizou-se da comunicação como um instrumento de inter-ação que resultou no "encontro", trazendo sereni- dade e segurança a ponto de deixá-lo "à vontade", num lugar onde tudo e todos lhe eram estranhos.

Ainda em relação ao acolhimento recebido no CTI, ele emerge das falas como algo significativo na experiên- cia dos depoentes, quando demonstraram satisfação ao se referirem à recepção afetiva que tiveram logo após a internação. A unidade é reconhecida, inicialmente, como espaço existencial onde parecem reger nas ações o cari- nho e atenção na busca de encontrar-com-o-outro e, assim, poder ajudá-lo a cuidar-de-ser, neste momento de apreensão com a vida.

Foi recebida com bastante carinho pelos médicos, enfermeiros e até pelo pessoal da limpeza (DISC. 3).

Interessante a menção feita em um dos discursos às pessoas responsáveis pela limpeza, entre aquelas que aju- dam a acolher o paciente no CTI, fazendo com que o am- biente tecnológico do setor transforme-se num mundo de vida-em-comum, de participação. Mesmo não recebendo nenhum treinamento específico para ali trabalharem, essas pessoas não se atêm, pelo que se pode ver nas falas, as suas obrigações de exercer algumas tarefas puramente objetivas, no ambiente das coisas, e se revelam conscien- tes de uma compreensão mais ampla da coexistência hu- mana. Uma coexistência que, pela solicitude, atenção e amor, pode recriar o nosso mundo e o mundo do outro. E isto é o que esses funcionários parecem fazer, na tentativa de tornarem o mundo-vida do ser em situação de doença mais ameno durante a hospitalização.

Alguns depoimentos evidenciam, também, o reconhe- cimento dos pacientes pelo atendimento técnico especi- alizado, imediato e preciso dispensado a eles, conside- rando-o como o causador do alívio para o mal do corpo físico que os acometia no momento da internação.

Após sua chegada ao CTI, socorreram-na prontamente (DISC. 9).

Estava passando muito mal quando chegou. Após receber a medicação, sentiu-se aliviada (DISC. 3 - A.I. c).

As falas reforçam o valor incontestável da precisão e qualidade dos serviços de saúde a serem prestados em situações decisivas que envolvem a preservação da exis- tência humana. Nesse contexto, o conhecimento e a téc- nica devem ter um destino preciso, uma intenção e um significado, o de servir ao homem.

Viu-se que, além da dor intensa manifestada no corpo físico, a pessoa fica exposta a uma série de procedimen- tos terapêuticos estressantes que parece aumentar o sofrimento, conforme traduz este relato:

Sentiu dores e sofreu muito com certos procedimentos terapêuticos (DISC. 2).

Os sintomas físicos experienciados pelo paciente re- fletem-se no corpo existencial, podendo levá-lo à inquie- tação, à falta de esperança de se curar e até ao "medo" de

estar vivendo o pré-núncio da morte. Diante do compro- metimento de seu corpo, percebe a proximidade da finitude e manifesta a sua vulnerabilidade em relação a ela:

Ficou preocupada e com medo, porque pensava que estava morrendo (DISC. 12).

A preocupação, o "medo" e a desilusão surgem pelo peso de uma facticidade, alertando o paciente para a sua possibilidade de não-mais-ser. Um temor a algo que não pertence à espécie do disponível, do que se apresenta ou do que é-com, mas alguma coisa que não pode ser desvi- ada como um objeto a ser combatido. Um "medo" que, na leitura heideggeriana, é chamado de angústia. Nela abre- se a perspectiva da morte como projeto humano. Na angústia, o ser rompe com a familiaridade cotidiana e se angustia pelo próprio ser-no-mundo, atirado no dester- ro. O ser para a morte é essencialmente angústia. Então, toda angústia é angústia de morte.(4)

Os comentários nos levam a acreditar que estes paci- entes gravemente enfermos, ao se darem conta da proxi- midade da morte, estrutura fundamental de todos os se- res vivos, passaram a viver momentos de autenticidade.

Tiveram a oportunidade de reconhecer que a morte é "o modo de poder-ser que é mais próprio do homem, onde ele, sozinho, está presente à sua própria possibilidade, a invencível possibilidade de sua impossibilidade". Ao encarar o projeto de não-mais- ser-aí, o ser alcança a plenitude pela autenticidade.(4,5)

Existem, porém, aqueles que, diante de tal certeza, tornam-se tão desesperados e fragilizados que a existên- cia pode começar a perder o seu valor. É o caso de um dos depoentes que deixa explícito o desespero vivenciado ao perceber que o seu corpo físico não reagia ao trata- mento e conta como apelava a Deus, para que lhe anteci- passe a morte, pois pensava que ela seria a única saída para livrar-se de tamanha "aflição".

Vencido pela angústia, ansiava por encontrar meios sobrenaturais que viessem ajudá-lo a encurtar a sua trajetória rumo ao não-mais-ser. Procurava eximir-se da responsabilidade de ter-que-ser-no-mundo, tentando abandonar o seu projeto de se cuidar para poder-existir.

Não tinha esperança de se curar (...). Às vezes, o desespero era tanto que pedia a Deus para morrer (...) não agüentava tanto sofrimento (DISC. 2).

A experiência vivenciada pelo paciente durante a internação no CTI ajuda-o, pelo menos em se tratando da fala referendada, a despertar para a existência, refle- tir, e mudar a sua postura como ser-aí. A confissão sina- liza para uma significativa transformação no modo de ver e comportar-se frente a ela:

Todos os acontecimentos que vivenciou na unidade a marcaram muito e lhe trouxeram uma grande experiência. Começou a atentar-se para as pequenas coisas que antes não valorizava. (...) Afirma que começou a amar a vida e querer "correr atrás dela" ao invés de deixá-la passar (DISC. 5).

A constatação de que a "realidade da vida" é "realida- de" da dor, do sofrimento e da angústia da morte ensi-

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O mundo-vida no...

nou a este paciente focar a vida numa nova perspectiva, transcendendo o jeito anterior como a experienciava. Amenizado o sofrimento causado pelos agravos do cor- po e, possivelmente, pelo vazio da angústia, o paciente re-significa o seu caminho existencial, tornando-o pleno de sentido de ser vivido em todas as suas dimensões.

Quem não perdeu a sintonia com a existência e sabe do seu valor, descobre igualmente que ultrapassar as bar- reiras do cotidiano é tarefa dos humanos, como seres de possibilidade que são. Por isso, se dispõe a renovar for- ças e a reagir com intento de vencer a doença. Busca, então, reencontrar o caminho que lhe permita adquirir o equilíbrio do corpo existencial e seguir com a sua res- ponsabilidade de cuidar-de-ser.

Acha que as pessoas precisam reagir para vencer a doença (DISC. 9).

A unidade de significado aqui referendada expressa, de maneira simples, a consciência do compromisso do ser com a sua existência.

O homem, ao se tornar consciente e aceitar como desafio o modo como está sendo-no-mundo, inclusive o lado sombrio por que passa, faz-se inteiro. Este processo de inteireza pessoal, segundo Crema(6) produz uma ener- gia que o impulsiona adiante, para superar os impasses e transpor os obstáculos.

Querer lutar pela vida é também buscar aliados para defender-se daquilo que nos amedronta. A unidade de significado abaixo referendada revela como o paciente, ao sentir ameaçado o seu próprio ser, procura apoio em algo superior em que crê e espera encontrar ajuda. Re- corre a Deus e às demais forças sobrenaturais como meio para livrar-se das aflições e chegar à cura, esquivando-se o quanto possível da morte.

Rezava para os santos e entes queridos já falecidos, para que a tirassem "daquela aflição" (DISC. 2).

Em relação à experiência temporal do paciente, du- rante o período de permanência na unidade, dois pontos de vista apresentam-se como oportunidade de reflexão sobre os relatos obtidos: o tempo cronológico, cujo percurso é perdido à medida que os dias de hospitalização vão passando, e o tempo vivido, existencial, que reflete a história pessoal impregnada de sentido.

Do tempo cuja cronologia é socialmente comparti- lhada e controlada no cotidiano, pode-se dizer que faz parte do nosso caminhar compassado com os outros seres no mundo-da-vida. Para o paciente, entretanto, o dia parece ir se confundido com a noite, seus limites desaparecem e intercedem e não há mais como contá- los com precisão. Nesse ponto, o tempo cronológico dá realce ao tempo existencial que nunca dele pode estar separado.

Observa-se, então, em um dos discursos, a referên- cia a um tempo que não pode ser medido objetivamente, uma vez que é fruto da subjetividade de quem o vivencia no mundo, o fluxo de uma presença. A sua mensuração teve como referência o que foi experienciado com o agra- vo do corpo, com o tratamento, com as rupturas fora da instituição hospitalar e com os vínculos entre as pessoas e o mundo das coisas dentro dela. A sua duração, ao

tomar os parâmetros da subjetividade, parece retratar o sofrimento que se viveu no CTI.

É preciso compreender que a temporalidade perten- ce ao sentido do ser e que o ser, como presença, é aque- le que se modula no tempo. Este tempo, que é tomado como presença vivida e interpretado a partir de experi- ência fáctica do ser existencial, diferencia-se do tempo cronológico que é produção do instante, e não de série de instantes.(7)

O CUIDADO PROFISSIONAL PARA QUEM PRECISA CUIDAR-DE-SER

Apesar do sofrimento intenso por que passaram, os depoentes reconhecem a dedicação de todos os profissi- onais para salvarem as suas vidas. Vimos que, embora debilitados, os pacientes do CTI são capazes de avaliar o atendimento a eles dispensado, mostrando-se atentos à responsabilidade de cuidar-de-ser.

Um dos pacientes revela-se com uma perspicácia aguçada ao comparar os comportamentos e as ações entre as pessoas que lhe prestavam cuidados no CTI, mostran- do-se capaz de diferenciar o profissional do aprendiz de enfermagem. Comenta sobre a desvantagem do atendi- mento de um hospital-escola, salientando a insegurança a que a pessoa está sujeita ao ser cuidada por alunos.

A desvantagem de se internar em um hospital-escola é a de servir para o aprendizado de alunos, trazendo- lhe insegurança quando cuidada por eles (DISC. 6).

Ainda em relação à avaliação, um dos depoentes fez questão de expressar o empenho dos profissionais que trabalham no CTI, durante a execução das suas funções. Revela como eles proporcionaram-lhe todos os cuida- dos dos quais necessitava, superando a rotina e trans- pondo a simples execução de técnicas, com a finalidade de atuar de maneira solícita e afetiva.

Recebeu todos os cuidados de que necessitava, inclusive atenção e carinho. Achou ótimo, porque fizeram tudo por ela (DISC. 11).

A fala refere-se à experiência da paciente ao sentir o cuidado autêntico, em que impera a solicitude nas ações daqueles que precisam cultivá-la entre os deveres de seu exercício profissional. Um modo de ser-com-o-outro de- monstra estarem interessados, pacientes e profissionais, afi- nados no zelo, atendendo à expectativa de quem, normal- mente, precisa de ajuda quando em situação de doença.

Quanto aos cuidados dispensados especificamente pela enfermagem, pode-se dizer que os profissionais desta equi- pe mantinham observação constante e se esforçavam para atender os pacientes em suas expectativas, demonstrando o tanto que estavam compromissados como cuidadores.

O tempo todo as enfermeiras trabalham para não deixar de atender nenhuma das necessidades dos pacien- tes (DISC. 4).

Em uma das falas, chamaram a atenção os elogios di- rigidos à enfermeira, uma vez que raramente ela é dife- renciada dos demais membros da equipe de enfermagem e mencionada pelos pacientes ao se referirem aos profis- sionais de saúde.

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Conforme relatam determinados pacientes, há mo- mentos em que não lhes bastam receber cuidados espe- cíficos. Suas prioridades estão centradas igualmente na atenção, carinho e compreensão, para sentirem-se alivia- dos em suas dores. A interação com a enfermagem tra- duz esta percepção quando fazem referência à maneira simpática como a equipe os tratava e procurava distraí- los transformando o ambiente triste do CTI em um mun- do-vida mais ameno.

Quando se sentia melhor, brincava com elas que "riam" das suas brincadeiras (DISC. 2).

Apesar de o ambiente ser triste, as enfermeiras contavam casos engraçados para divertir os pacientes. Para ela, são "superbacanas" e divertidas (DISC. 9).

Conforme afirmação da depoente do discurso 3, é importante um bom relacionamento nestes instantes quando a vida parece desmoronar-se. Um bom relacio- namento pode significar até estar sentado ao lado da pes- soa em situação de doença, conforme refere a fala:

Nos momentos de folga, as enfermeiras assentavam perto dela e isto a deixava tranqüila. Considera que foi um relacionamento importante naquele período de sua vida (DISC. 3).

O depoimento faz referência a um modo-de-estar com o outro em que a comunicação não-verbal se sobrepõe à verbal e a situação de ouvinte de um dos interlocutores é traduzida como interesse e disponibilidade.

A voz do silêncio, escolhida pelas enfermeiras, vem dar tempo ao paciente e fazê-lo sentir-se livre para se expressar como lhe convém. Este parece ser um dos exemplos de como podem ser os verdadeiros encontros entre os enfermeiros e os pacientes.

O reconhecimento dos depoentes para com as equi- pes de enfermagem e médica, porém, não se faz presente apenas pela afetividade, mas também pela competência. É importante lembrar que a competência exigida dos pro- fissionais que atuam no CTI, reportada por um dos paci- entes, deve ser vista como especial, à medida que em poucos segundos ela pode fazer a diferença entre a pos- sibilidade ou não de manter a vida da pessoa que está sendo atendida. O conhecimento técnico-científico tem de estar associado à eficiência especializada e à rapidez que as emergências demandam.

Apesar de alguns pacientes mostrarem-se bastante sa- tisfeitos e agradecidos pelos cuidados recebidos, há quem divirja da opinião geral e comente o descaso, a falta de atenção e impaciência, de como, em certas situações, fo- ram tratados pela equipe de enfermagem. Na maneira simples de contar um episódio ocorrido no CTI, a paci- ente do discurso 7 deixa transparecer sua mágoa ao sen- tir-se agredida pelo desinteresse e pela falta de compre- ensão da enfermagem perante sua dor. Parece não ter entendido o procedimento a que foi submetida e mos- tra-se revoltada por ficar como mera receptora das deci- sões daqueles que dela cuidavam.

Apesar de pedir para deixar uma das mãos livres, elas foram amarradas com a justificativa de que era para

garantir a sua segurança. Não acreditava que aquilo poderia estar acontecendo (...). Achava que não precisavam contê-la, então suplicava para que a soltassem (...). Chorou a noite inteira, mas ficou "por isso mesmo". (DISC. 7).

Na forma como critica o tratamento recebido, o pa- ciente do relato acima denota ter sentido o corpo objetivado pelo fato de as ações prestadas não levarem em consideração a sua dimensão existencial. Um corpo que, ao ser objetivado perde o sentido e passa a ser uma espécie de propriedade para quem dele ajuda a cuidar. E sem sentido, o corpo "deixa em breve de ser corpo vivido para recair na condição de massa físico-química" e vira um objeto qualquer.(3:242)

O discurso chama atenção ainda, por mostrar que o envolvimento e a preocupação da enfermagem em ter uma interação e comunicação gratificante com os paci- entes nem sempre estão presentes. Por falta de zelo ou pelo uso de uma linguagem técnica inapropriada à pes- soa leiga, a comunicação com o paciente ficou unilateral não lhe dando oportunidade para compreender e parti- cipar das decisões tomadas com relação ao seu corpo.

Quanto aos procedimentos invasivos, uma paciente revela o constrangimento de ter que expor o corpo du- rante o banho de leito e como o ato de ser tocada e olhada, ainda que pelo profissional de saúde, é sentido como algo invasivo à sua privacidade.

Sentiu-se incomodada também ao ter que utilizar a comadre e tomar banho de leito. Este é um procedimento muito "invasivo", quando o paciente se expõe totalmente diante do outro. (DISC. 6).

Neste relato, há um alerta contra a banalização do banho de leito dentro das instituições hospitalares, pro- blema discutido em inúmeros trabalhos na área da enfer- magem. Por ser um procedimento rotineiro no exercí- cio profissional, a sua complexidade, em se tratando do pudor corporal, às vezes é esquecida na prática, trans- formando-o em uma tarefa meramente mecanizada.

Apesar de todo sofrimento e experiências traumáti- cas vivenciadas no CTI, pode-se dizer que alguns dos pa- cientes ouvidos expressaram a sua gratidão à equipe médica e à equipe de enfermagem.

Vale salientar o discurso de número 1, em que a pa- ciente faz questão de agradecer ao médico pelo trata- mento recebido, referindo-se a ele como único respon- sável pela manutenção de sua vida. Reconhecimento que parece reproduzir um conceito vigente na sociedade, o qual confere a este profissional um "status" diferenciado dentro da equipe de saúde. Embora a luta pela sobrevi- vência da pessoa que está enferma seja resultante de um esforço coletivo, com a participação significativa da equi- pe de enfermagem, ainda há pacientes que atribuem ape- nas às ações médicas a responsabilidade pela cura obtida.

A humanização do cuidado também foi lembrada por dois depoentes como sugestão para melhoria dos CTIs, pois acreditam que os profissionais destas unidades ne- cessitam de se identificar com o trabalho, dar sentido a ele e ter gosto pela atividade que desenvolvem, enfim, ter vocação para o que fazem.

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O mundo-vida no...

O MUNDO-VIDA NO CONTEXTO HOSPI- TALAR

Por se caracterizarem como locais de assistência às pessoas em estado crítico de saúde, os Centros de Tra- tamento Intensivo, ao longo dos anos, têm sido reconhe- cidos pela população em geral, como um "lugar para a morte". Mesmo sendo criado a fim de possibilitar uma dedicação maior e cuidados especializados aos pacientes, considerados graves, mas com chance de recuperação, esse mito parece persistir para a maioria das pessoas, inclusive, entre aqueles que nele se internam. Logo, não há como estranhar que um dos pesquisados tenha feito referência a essa crença. A experiência ao se internar no setor, entretanto, lhe possibilitou descobrir uma realida- de diferente daquela que imaginava e assim refazer os conceitos em relação a ela. A maneira como se expressa na unidade de significado permite supor que houve uma certa surpresa ao ver transformado o juízo que anterior- mente fazia do setor.

... é um lugar de onde as pessoas demoram a sair ou saem mortas. Mas com ela foi diferente; recebeu os melhores cuidados possíveis (DISC. 9).

Em relação ao mundo-circundante dentro do hospi- tal, dois aspectos foram avaliados. Por um lado, segundo a percepção de um depoente, a unidade é retratada como isenta de barulho e de circulação de pessoas, de acordo com o que deveria ser planejado e se espera para aco- lher o paciente em situação crítica que nele se interna. Por outro lado, existem pacientes com visão oposta, clas- sificando o CTI como um local estressante e pouco fami- liar devido ao excesso de aparelhos, ao barulho provoca- do por eles e pela movimentação dos funcionários que ali trabalham. Há ainda quem reclama da intensidade dos estímulos sonoros e os seus efeitos sobre o sono.

Aqui é oportuno pensar sobre o impacto desses fato- res no paciente de modo a interceder, no que for possí- vel, para que o seu mundo-circundante seja mais acolhe- dor, apesar da necessidade de manter os aparelhos como coadjuvantes no processo de cuidar.

A falta de privacidade durante a permanência na uni- dade foi novamente mencionada por uma paciente ao comentar que ficava ansiosa ao presenciar todos os acon- tecimentos à sua volta. Ouvia as conversas, percebia quan- do alguém tinha o seu estado de saúde agravado e até mesmo se estava prestes a morrer. A separação dos lei- tos por cortina não lhe garantia a tranqüilidade de que tanto precisava no período de internação.

A coexistência quase que em comum no CTI possibi- lita um estreitamento de sentimentos entre os internos. Há momentos, declara um, que mesmo sentindo-se bem, entristecia-se ao presenciar o sofrimento de outros com- panheiros ao lado.

Mesmo estando bem, entristecia-se ao ver o sofrimento dos outros pacientes (DISC. 11).

Mesmo conscientes de que a presença é essencial- mente ser-com, já que o mundo da presença é um mun- do compartilhado(4), pensa-se que, nestes casos, pela pro- porção dos agravos do corpo, os pacientes do CTI deve-

riam ser poupados do compromisso de estarem atentos e zelar pela vida de outros.

Entre as queixas das pessoas pesquisadas, o distanciamento dos familiares imposto pelas normas da instituição é referido como uma das dificuldades vivenciadas nos momentos de transtornos existenciais por que pas- sam nesses centros. O depoimento citado a seguir expressa o estado desesperador em que ficou a paciente ao perce- ber-se sozinha, frente à possibilidade da morte e sem au- tonomia para fazer valer o seu desejo de manter os famili- ares ao seu lado. Incapaz de compreender o sentido da restrição, deixa transparecer, no depoimento, a sua indig- nação de não poder contar com ninguém da família nos momentos em que dela mais precisava.

No CTI permaneceu sozinha no quarto, então começou a gritar um e outro, inclusive seu marido, pois pensava que ele estivesse por perto (...) e ficava imaginando que morreria sozinha. Não sabia como fazer para mudar aquela situação (...). Lamentava a ausência de sua irmã (DISC. 7).

A experiência de ficar aguardando o dia de visita é traduzida por um tempo existencial carregado de signifi- cação. Neste sentido, observa-se uma contagem do tem- po que ganha as proporções dos sentimentos vividos pelos depoentes, fazendo com que os dias das visitas demoras- sem a chegar e o período de permanência dos familiares na unidade passasse com rapidez.

No entender de uma das pessoas ouvidas, a enfer- meira mostra-se submissa às rotinas, inflexível no atendi- mento ao paciente e à família. Insinua que as normas do setor sobrepõem os interesses daqueles os quais ela aju- da a cuidar. Não só em relação às visitas isto é verificado, mas nos cuidados de modo geral. Salienta que o bom- senso deveria prevalecer em certas ocasiões, uma vez que são pacientes graves cujas famílias estão sempre na expectativa das notícias e ansiosas para ficarem junto deles.

Quando conseguia cochilar, alguém a acordava para verificar sua pressão que não era a causa de sua internação (...). Sabe que regras existem para serem cumpridas. Mesmo assim, é preciso que as enfermeiras analisem cada caso separadamente (...). A flexibilidade nas normas possibilitará uma maior assistência aos familiares que se sentem ansiosos para estar na presença de seu ente querido (DISC. 6).

É importante reconhecer que as normas em determinadas situações perdem o sentido e não há por que segui-las.

Percebe-se, pelo que foi visto no mundo circundante do CTI, que o paciente nem sempre consegue permane- cer à vontade e não exerce, como gostaria, a sua autono- mia mesmo em momentos em que a sua opção viria lhe favorecer a recuperação. A rotina criada pelas institui- ções de saúde, normalmente, faz com que as pessoas hospitalizadas passem a viver de uma forma conflitiva o seu modo estar-no-mundo, visto que ficam privadas de optarem sobre seus cuidados e desejos.

Assim a dificuldade de identificar o sentido das nor- mas, muitas vezes, impede os pacientes de criar novas

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estruturas significativas para a atual maneira de ser que lhes é imposta no contexto hospitalar.(8)

Apesar de todas as controvérsias geradas em relação aos regimentos e à organização dos serviços no CTI, al- gumas falas nos permitem apreender que nele o paciente parece redescobrir a esperança da recuperação e a segu- rança pela qualidade dos serviços oferecidos. Mesmo di- ante deste aspecto positivo, na reflexão deste capítulo ficou evidente também que muitas mudanças se reque- rem ao se pensar na liberdade e autonomia do paciente dentro da atual estrutura dessas unidades.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar de descobrirmos novos horizontes capazes

de responder à pergunta que direcionou a nossa pesqui- sa, reafirmamos que muito se pode buscar sobre o fenô- meno estudado, pois a percepção de cada paciente inter- nado no CTI acompanha o movimento de sua experiên- cia na temporalidade existencial, além de que o modo de focá-la vai depender também do olhar de cada pesquisa- dor que a pretende explorar.

As categorias aqui refletidas, entretanto, possibilita- ram-nos compreender parte das dificuldades vivenciadas por estas pessoas desde o momento da admissão até a recuperação e alta.

Na simplicidade e riqueza de suas experiências, des- cobrimos os sofrimentos, medos, expectativas e outros sentimentos que, pela significação, marcaram as suas trajetórias durante a permanência naquele local.

A partir de então, temos certeza que, na nossa atividade profissional e ao supervisionar os alunos de gra- duação em enfermagem no ensino clínico junto ao paci- ente do CTI, manteremos implícita em nossas atitudes e orientações esses significados, com vistas ao aprimora- mento dos cuidados a ele oferecidos.

Compreendemos, portanto, que o enfermeiro só poderá ser-com-o-paciente quando seus mundos se interpenetrarem; se buscar caminhos que priorizem o ser resgatando o significado, a individualidade e a unicidade daquele no qual convivemos no exercício de nossa pro- fissão.(9)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Martins J, Bicudo MAV. A pesquisa qualitativa em psicologia: funda- mentos e recursos básicos. São Paulo: Moraes; 1989. 2. Severino AJ. Pessoa e existência: iniciação ao personalismo de Emmanuel Mounier. São Paulo: Cortez; 1983. 3. Merleau-Ponty, M. A estrutura do comportamento. Belo Horizonte: Interlivros; 1975. 4. Heidegger M. Ser e tempo. 8a ed. Petrópolis: Vozes;1999. 5. Luijpen W. Introdução à fenomenologia existencial. São Paulo: EDUSP; 1973. 6. Crema R. Saúde e plenitude: um caminho para o ser. 2a ed. São Paulo: Summus Editorial; 1995. 7. Michelazzo J. C. Do um como princípio ao dois como unidade: Heidegger e a reconstrução ontológica do real. São Paulo: FAPESP, 1999. 8.Graças EM. A experiência da hospitalização: uma abordagem fenomenológica [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universida- de de São Paulo; 1996. 9. Silva AL, Borenstein MS. Ser e viver saudável no mundo: buscando novos caminhos no cuidar pesquisando com o ser-doente. Texto & Contexto Enf., Florianópolis, 1992 jul/dez.; 1 (2): 56-69.

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Trabalho no Centro de...

TRABALHO NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA: PERSPECTIVAS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM.

WORK IN THE INTENSIVE CARE UNIT: OUTLOOK FOR THE NURSING TEAM

TRABAJO EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: LAS PERSPECTIVAS DEL EQUIPO DE ENFERMEROS

Andreza Dias Araújo1

Jaqueline Oliveira Santos2

Lílian Varanda Pereira3

Rejane Cussi Assunção Lemos4

RESUMO Trata-se de um trabalho do tipo qualitativo, com objetivo de identificar as perspectivas da equipe de enfermagem que atua no Centro de Terapia Intensiva de um hospital universitário, no interior de Minas Gerais, em relação a vivencia e ao trabalho nesse setor; ao relacionamento entre os membros da equipe de enfermagem e dessa equipe com o cliente; e à verificação da possível existência de agentes estressores para essa equipe. Os dados obtidos foram analisados por meio da análise temática. O CTI foi considerado um ambiente desgastante e estressante, onde a humanização é, sem dúvida, o elemento essencial a ser desenvolvido. Palavras -chave: Unidades de Terapia Intensiva; Enfermagem; Hospitais Universitários; Equipe de Enfermagem

SUMMARY This is a qualitative study, identifying the outlook for the nursing team that works in the ICU of a university hospital in the interior of the State of Minas Gerais, Brazil. It examines life and work in this sector, the relationship between members of the nursing team and between the nursing team and patients, as well as to examine the possible existence of agents of stress for this team. The data was analyzed using theme analysis. The ICU was considered a wearing and stressful environment, in which humanization is, without any doubt, an essential element to be developed. Key Words: Intensive Care Unit; Nursing; Hospitals, University; Nursing, Team.

RESUMEN El objetivo del presente trabajo, tipo cualitativo, es identificar las perspectivas del equipo de enfermeros de la UTI de un hospital universitario en el interior del Estado de Minas Gerais con relación a la existencia y al trabajo en esta sección, la relación entre el equipo de enfermeros y el cliente, y comprobar si existen agentes que puedan causar estrés en el equipo. Los datos recopilados fueron analizados por el análisis temático. La UTI fue considerada un ambiente agotador y estresante, y queda evidente que allí es esencial fomentar la humanización. Palabras clave: unidades de terapia intensiva; enfermería; hospitales universitarios; grupo de enfermeros.

1 Aluna do 8º período do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro.

2 Enfermeira. Mestranda / UNICAMP. Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro.

3 Enfermeira. Doutora / USP-RP. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro.

4 Enfermeira. Mestre / USP-RP. Professora Assistente da Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro. Endereço para correspondência: Rua Oscarina de Castro, 355 - Conjunto Uberaba I - CEP: 38073 000 – Uberaba - MG - Tel.: (34) 3318-5484 e-mail: rjleng@uol.com.br

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INTRODUÇÃO O Centro de Terapia Intensiva (CTI) surgiu no Brasil

na década de 70, com finalidade de concentrar recursos materiais e humanos em um ambiente preparado para receber clientes graves, porém, passíveis de recupera- ção, que necessitam de observação e cuidados constan- tes.(1)

O CTI é o local ideal para assistir clientes graves; porém parece oferecer um ambiente extremamente estressante para quem o vivencia.(2,3,4,5,6)

A equipe de enfermagem em especial sofre diretamente as agressões provenientes do ambiente hostil desse setor, uma vez que diariamente, por um espaço longo de tempo, trabalha em um ambiente fechado, ten- do que conviver com clientes graves e situações de ur- gência e emergência constantemente.(3,5) O aparato tecnológico dominante no CTI, muitas vezes faz com que a equipe de enfermagem, se esqueça de visualizar o ser humano que está à sua frente. Assim, torna-se difícil implementar a essência do aspecto humano relacionado ao cuidado de enfermagem.

Diante desse contexto, precisamos conhecer as reais dificuldades enfrentadas pela equipe de enfermagem que atua no CTI; quais são os fatores que realmente levam ao estresse nesse ambiente; quais são os principais obstácu- los que a equipe enfrenta diariamente; e como é o relaci- onamento dessa equipe que vivencia situações constan- tes de estresse. Compreender esses aspectos nos possi- bilita fazer um diagnóstico da equipe e, conseqüentemente elaborar melhor o cuidado oferecido.

Buscando aprimorar o conhecimento em relação ao CTI, a finalidade do estudo foi compreender o significado desse setor, na perspectiva da equipe de enfermagem, vislumbrando identificar os obstáculos, os agentes estressores e os enfrentamentos vividos pela equipe.

Somente assim será possível conhecer a realidade do CTI e viabilizar o processo de humanização do ambiente e do trabalho no setor, o que certamente implicará estí- mulo à equipe e poderá refletir na melhora da qualidade do cuidado.

METODOLOGIA PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO

O presente estudo constitui uma investigação descri- tiva, de caráter qualitativo. Para análise dos dados foi utilizadoo método de Análise de Conteúdo.(7) A metodologia qualitativa trabalha com o universo de signi- ficados, motivos, crenças, valores e atitudes, fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.(8) Essa metodologia possibilita uma profunda compreensão de fenômenos sociais, apoiando-se na re- levância dos aspectos subjetivos da ação social.

SITUAÇÃO SOCIAL A situação social escolhida para o desenvolvimento

deste estudo focalizou a equipe de enfermagem do CTI Adulto do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (HE/FMTM), em Uberaba-MG, insti- tuição essa de grande porte, de caráter público, que presta atendimento em diversas especialidades.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DA AMOSTRA A amostra foi constituída por todos os integrantes

da equipe de enfermagem do CTI Adulto (CTIA) do HE/ FMTM, atuantes nos três períodos de trabalho, totalizando 48 funcionários. Os participantes foram entrevistados independentemente do gênero, e os critérios de seleção da amostra foram: ter idade mínima de 18 anos, trabalhar no setor por, no mínimo, um ano e concordar em parti- cipar do estudo, o que foi feito por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

COLETA DE DADOS Para a coleta dos dados, optamos pela técnica de en-

trevista semi-estruturada e observação participante. Os dados foram coletados pelo próprio pesquisador. Para registro das informações foi utilizado um gravador, com aquiescência do entrevistado. Posteriormente as entre- vistas foram transcritas na íntegra. Foram utilizadas as seguintes questões norteadoras: Para você, o que signifi- ca o CTI? Como você se sente trabalhando no CTI e cuidando de clientes graves?; Como você percebe a prá- tica de enfermagem no CTI? Como é o relacionamento entre os membros da equipe de enfermagem do CTI? Um diário de campo foi confeccionado, para documenta- ção dos dados referentes à observação participante e às entrevistas informais Os dados foram coletados somen- te após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), do HE/FMTM.

ANÁLISE Os dados obtidos foram analisados segundo princípi-

os e procedimentos da Técnica de Análise de Conteúdo, utilizando-se Modalidade Temática.(7) Os dados brutos foram elaborados para que se pudesse alcançar os núcle- os de sentido, tentando-se descobrir tanto o conteúdo manifesto quanto latente dos dados; estes foram trata- dos de forma a se apresentarem significativos e válidos. Portanto foi necessário realizar a classificação e a agrega- ção dos dados por núcleos temáticos, discutidos a se- guir, à luz do referencial teórico.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Após a análise dos dados, buscando os trechos que

respondiam as questões norteadoras, surgiram três ca- tegorias, com suas respectivas subcategorias, às quais passamos a descrever.

CTI: "...minha segunda casa..." Categoria traz depoimentos de toda equipe de enfer-

magem descrevendo aspectos positivos relacionados ao ambiente do CTI.

Estrutura física e humana do CTI A equipe do CTI deve ser especializada, treinada, apta

a atender os clientes e manejar os equipamentos com se- gurança e destreza. Entre os profissionais da equipe de enfermagem, os escolhidos para trabalhar no CTI são aque- les com maior experiência, preparo e principalmente que demonstram interesse pelas finalidades e objetivos do setor, além de iniciativa e responsabilidade, pois este é um local

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Trabalho no Centro de...

do hospital que possui equipamentos com tecnologia avan- çada, necessários a um bom atendimento.(9)

Sobre esse aspecto, os dados nos revelam que a equi- pe de enfermagem percebe a necessidade de se capacitar e de adquirir conhecimento científico para cuidar do cli- ente grave. Para esse grupo, a complexidade que envolve o setor não é um fator evidente que interfere no cuidado oferecido como nos mostram os relatos:

"A enfermagem é muito bem equipada, tem uma carga de conhecimento técnico-científico muito boa" (entrevista 7).

" Eu gosto do CTI, pois aqui 90% dos nossos pacientes são gravíssimos. Eu me simpatizo com os pacientes, a gente aprende muito com eles. Eu prefiro trabalhar em CTI do que em enfermarias, eu fico mais próxima do paciente e é isso que me agrada." (entrevista 3)

Assim, o CTI foi entendido pela equipe de enferma- gem como um ambiente equipado, possuindo quantidade de funcionários satisfatória, com elevado grau de compe- tência; e o serviço prestado pela equipe, foi considerado como de qualidade.

Os recursos humanos e materiais do CTI superam quantitativa e qualitativamente os recursos das unidades ditas de cuidados intermediários, isso pelas característi- cas dos clientes que são assistidos.(10) Esses fatores são considerados como regras básicas para um bom funcio- namento do setor.(11) Tudo isso faz com que o ambiente do CTI seja entendido como qualificado, requerendo fun- cionários responsáveis, que demonstrem destreza em relação ao manuseio dos equipamentos de alta tecnologia, habilidade e agilidade no cuidado ao cliente.

Os membros da equipe de enfermagem vivenciam momentos de satisfação e orgulho de si mesmos, perce- bendo-se como importantes e competentes, sentindo-se gratificados com o trabalho que realizam(11). Esses profis- sionais tornam-se diferenciados dos que não trabalham no CTI, criando sentimentos aguçados de responsabili- dade para com os clientes.

"Eu gosto do CTI porque você tem mais condições de trabalho, você tem um número maior de funcionários para atender o cliente, o que não acontece nas enfermarias" (entrevista 7).

" A prática de enfermagem é muito importante aqui dentro, estamos sempre perto do paciente, por dentro do que ocorre com cada um, até mesmo sentimentos e emoções. ." (entrevista 15)

O CTI é um setor que apresenta número reduzido de leitos; com isso, apesar da gravidade dos clientes, é possível que a equipe de enfermagem exerça um cuidado direto .(12) O cuidado ao cliente é o centro das atividades da equipe de enfermagem; ele se reflete diretamente no bem estar do cliente e na satisfação do funcionário.

Portanto, somar tecnologia avançada à quantidade e qualidade de recursos humanos disponíveis, são fatores imprescindíveis para que o cuidado ao cliente seja ofere- cido adequadamente. O cotidiano de trabalho gratifican- te promove a satisfação da equipe de enfermagem, viabilizando um atendimento integral ao cliente.

O ambiente fechado do CTI é uma característica que merece destaque, uma vez que a equipe fica limi- tada ao relacionamento cotidiano, o que exige prepa- ro psicológico e afinidade com o tipo de trabalho rea- lizado.(11) Portanto é necessário estabelecer um bom relacionamento interpessoal na equipe, promovendo um convívio saudável.

Esse ambiente harmônico promove a eficiência dos serviços prestados aos clientes, contribuindo diretamente para a promoção da recuperação. A satisfação em cola- borar na recuperação dos clientes está associado diretamente ao relacionamento interpessoal mantido entre enfermeiros e clientes.(12)

"O ambiente do CTI seria minha segunda casa, a convivência, as amizades, são características do CTI" (entrevista 5).

"Em relação à equipe o meu sentimento é de muito carinho, muita amizade, aqui nós temos um respeito muito grande, principalmente entre os colegas, eu acho isso essencial para qualquer equipe, e qualquer área de trabalho, porque interfere diretamente no cuidado ao paciente." (entrevista 8)

O cuidado no CTI se reverte a clientes graves, que exigem mais dedicação e atenção. No entanto, no mo- mento de sua recuperação, os sentimentos de alegria contagiam toda a equipe, que de alguma maneira contri- buiu para que isso acontecesse. É um momento glorioso para todos, em que o esforço é recompensado. Dessa forma, o trabalho no CTI pode promover o bem estar da equipe.

"Eu gosto, me sinto bem, me sinto recompensado quando o cliente sai daqui com alta programada" (entrevista 4).

" É um bem-estar sentir que eu estou sendo útil e cuidando do próximo, eu gosto." (entrevista 2)

A equipe de enfermagem convive com a dimensão do existir humano, de recuperar a saúde e recuperar a vida, o que dá ao seu trabalho um cunho de importância. Sen- timentos de felicidade e satisfação são próprios da equi- pe que vivencia e cuida de clientes no limite da vida e da morte, situação essa que reforça a sensação de compe- tência e valoriza a assistência.

Assim, nessa subcategoria os relatos evidenciaram o CTI como um ambiente propício a receber clientes críti- cos, que possui qualidade de atendimento prestado pelos funcionários, o que reflete satisfação para essas pessoas, que estão dispostas a aprimorar e melhorar a assistência prestada.

Visitas no CTI O horário de visitas é sem dúvida o momento ideal

para o desenvolvimento de uma relação terapêutica e interpessoal entre a equipe, o cliente e a família. É o momento em que a família, parte integrante da hospitalização do cliente, se encontra no setor, próximo ao seu ente.

Assim, o CTI necessita oferecer um ambiente que proporcione melhores condições de assistência e pro-

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moção de bem-estar, favorecendo tanto os clientes, quan- to os familiares.(13) Esse ambiente pode facilitar a empatia e ajudar a desenvolver uma relação mais humana entre a equipe, o cliente e a família.

A família próxima do seu parente é de grande valia, tanto para os clientes, quanto para a equipe de enferma- gem, auxiliando principalmente no plano de cuidados, po- dendo oferecer informações mais precisas e significativas.

Para a equipe, o período de visitas é essencial para coletar junto aos familiares, dados referentes à história do cliente, favorecendo com isso uma anamnese e um exame físico mais completos, propiciando um cuidado personalizado e individualizado, necessário a qualquer cliente.

"O horário é importante, os familiares têm direito de saber, de visitar o cliente" (entrevista 11).

"Considero que as visitas da família são muito importantes para a recuperação do paciente. Acho que eles podem informar mais sobre a vida do cliente e ajudar no tratamento" (entrevista 10)

Durante a análise dos dados, ficou evidente que a equipe de enfermagem acredita nos benefícios de visitas, tanto para os clientes e como para os familiares. Além disso, demonstra reconhecer sua importância, vinculada aos direitos do cliente e do ambiente hospitalar.

"Eu acho que é um direito do cliente e da família, tanto que eles esperam muito por esse momento ... Muitos dos clientes aqui contam os minutos para receberem a visita" (entrevista 9)

Apesar de corriqueiro e de ser uma prática antiga nos hospitais, o horário de visitas é um fator imprescin- dível à internação em CTI, uma vez que o afastamento e a separação podem ser considerados como fator gera- dor de estresse e insegurança, tanto para o cliente como para a família dele.(6)

O medo do desconhecido é outra característica pe- culiar dos clientes e familiares que vivenciam o CTI e relaciona-se diretamente à ansiedade. Esse aspecto permeia todo o processo de internação, as pessoas ima- ginam-se em prenúncio de gravidade ou até próximas da morte. O desconhecido é ressaltado como fator de inse- gurança, ansiedade e preocupação(14).

Assim, a questão da ansiedade e da tensão permeia o horário de visitas e afeta diretamente a família. A espera gera medo e insegurança..(6) Esses aspectos nos levam a crer que o horário de visitas também possui aspectos negativos. A ansiedade da espera, a emoção do reencon- tro e ainda o medo e a insegurança são fatores que afetam tanto o cliente quanto o familiar. É um momento que emociona grande parte dos profissionais que trabalham no CTI, segundo relato dos entrevistados.

"Em relação à visita, é claro que a gente não deixa de se emocionar, nesse horáro, às vezes o horário que nos damos uma sentadinha para deixar eles mais à vontade .... Eu acho que esses minutinhos da visitas podem atrasar um procedimento ou uma medicação, mas a visita é muito mais benéfica."(entrevista 3)

"A visita é muito importante, eu acho que deveria ser mais que cinco minutos ou então mais que uma pessoa para cada horário, pois às vezes as pessoas entram em discussão para ver quem vai entrar no CTI, aí entra uma pessoa e o que está lá fora fica pensando coisas ruins e não acredita mais nas informações do familiar. Isso angustia, deixa as pessoas tensas"(entrevista 8)

A espera para entrar no CTI, sem que se obtenha informação e justificativa para a demora, gera inseguran- ça e medo no familiar, o que contribui para aumentar a ansiedade, o estresse e para que os familiares se sintam apreensivos e aterrorizados.(13)

Apesar de benéfica, as visitas possuem hora e dura- ção pré-determinadas para acontecer. Fato que se relaci- ona às atividades e rotinas do setor. As visitas são de grande importância para o restabelecimento do cliente, porém esse horário não deve comprometer o serviço dos profissionais em relação aos clientes, assim sendo fica estabelecido um horário específico para a permanên- cia dos familiares no CTI.(13) Os profissionais reconhe- cem as limitações impostas pelo horário de visitas, mas acreditam e apostam nos benefícios desse momento, mesmo limitando as ações de enfermagem.

"O CTI é um local que não se deve ficar por muito tempo, no horário de visitas não se faz nenhum procedimento, pois é o horário que o cliente tem para ficar com a família" (entrevista 7).

"cinco minutos é muito pouco para ficar com uma pessoa que você gosta, a angústia de estar lá fora, sem saber o que se passa com seu ente querido é muito grande. Quando consegue chegar perto dele o tempo voa, não é suficiente para diminuir ou atenuar suas aflições". (entrevista 12)

Tanto a família quanto os clientes reconhecem as normas e rotinas do CTI referentes às limitações do ho- rário de visitas, no entanto eles tentam driblar essas situ- ações utilizando o argumento de que ambos têm necessi- dade de manter esse vínculo.(6)

Nesse contexto vale ressaltar que através da obser- vação direta e da presença do familiar no CTI, é que o cliente considera-se seguro e entende que além dele, a família vivencia seu processo de doença, internação e tra- tamento. Assim, os profissionais de saúde, a serviço do bem estar do cliente, devem estar atentos a essa ques- tão, pois a família é considerada como parte integrante do contexto do cliente, possuindo direitos em relação à hospitalização do seu ente.(6)

Portanto, entre outros fatores, valorizar e orientar a família durante o processo de internação do cliente no CTI, tentando humanizar e adequar as visitas, e o núme- ro de visitantes, são fatores primordiais a serem avalia- dos para que a equipe, o cliente e a família vivenciem esse momento da melhor maneira possível, revertendo as energias positivas desse momento para o cuidado inte- gral ao cliente.

CTI: "...O PURGATÓRIO..." Nesta categoria, contraditoriamente à primeira, os

dados descrevem os aspectos negativos relacionados ao

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Trabalho no Centro de...

ambiente, ao trabalho desgastante e à morte no CTI. Essa divergência entre as categorias baseia-se principalmente na percepção que cada pessoa tem da realidade que a cerca, fato esse que se fundamenta na cultura que ela adquiriu ao longo de sua existência, sua dinâmica peculiar de vida e de sociedade, ou seja, de sua cultura.

A cultura pode ser considerada como uma "lente" herdada, um bloco de princípios, implícitos ou explícitos, que são herdados pelos membros de uma sociedade em particular e repassados de uma geração para a seguinte, por meio do sistema de símbolos, da linguagem, do ritual e da arte. Esses princípios enfatizam a maneira de vida de um povo, o seu modo de ver o mundo, de vivenciá-lo emocionalmente, de comportar-se dentro dele, em rela- ção a outros, as crenças atribuídas a deuses ou forças sobrenaturais e ao meio ambiente natural.(15)

Portanto, em um mesmo ambiente, encontramos pes- soas de um mesmo grupo social, com opiniões diferen- tes. Essa diferença se relaciona entre outros fatores, ao aspecto cultural de cada pessoa e, principalmente, ao as- pecto cultural que envolve o ambiente do CTI.

Aspectos negativos em relação ao ambiente de trabalho do CTI

Os dados mostram que o ambiente do CTI abala os funcionários, tanto fisicamente, pelo excesso de respon- sabilidades, quanto psicologicamente, pela sobrecarga emocional, fatores esses que prejudicam para que o rela- cionamento entre os membros da equipe fique prejudi- cado. A falta de adaptação entre pessoas em um mesmo ambiente resulta em estresse no trabalho, confirmando um conjunto de situações que são potencialmente desestabilizadoras.(16) O relato a seguir confirma a afir- mação, relacionando o estresse, ao desequilíbrio do am- biente de trabalho e ao relacionamento da equipe.

"Devido ao ambiente estressante nem sempre o relacionamento entre a equipe é o que se poderia chamar de ideal" (entrevista 18).

"Há dias que a equipe está muito bem integrada e as vezes essa mesma equipe não se entende muito bem. Isso se deve, talvez, à problemas pessoais de cada um, emocionais e também muito estresse."(entrevista 15)

O estresse no CTI decorre de vários fatores, dentre os quais pode-se destacar: sobrecarga de trabalho, traba- lho cansativo, poucas folgas, carga horária, ambiente fe- chado e impotência profissional.(16) No CTI em questão, os principais fatores estressantes relatados foram o ex- cesso de trabalho e o número reduzido de funcionários. Segundo os dados, o serviço executado acaba sendo mal realizado, denegrindo a imagem da enfermagem.

"O grau de sofrimento é enorme, a tensão é enorme, o ambiente é muito estressante. O CTI para mim é como se fosse o purgatório... como se fosse uma parada" (entrevista 14).

"Um ambiente onde se precisa melhorar as condições de trabalho, e observar mais o lado de cada profissional como ser humano" (entrevista 18).

Como observamos nos relatos, a principal preocu- pação da equipe de enfermagem se refere à falta de fun- cionários, pois há uma grande demanda de serviços a se- rem prestados em pouco tempo e isso estressa os pro- fissionais, colaborando assim para a instalação de um ambiente pouco harmonioso.

O número reduzido de funcionários foi um dos gran- des vilões para o CTI ser classificado como um ambiente estressante e desgastante. Devido a grande demanda de serviços e cuidados para com clientes críticos, os funcio- nários se sentem cansados e sobrecarregados, tendo que realizar o cuidado ao cliente de uma forma mais rápida e com menos dedicação. Tudo isso leva a um sentimento interior de má prestação de cuidados, levando ao mecanicismo. Assim os relatos nos mostram:

"O que melhoraria aqui seria o número de funcionários que está muito desgastante, eu acho que tudo que você procurar falar de estresse, de excesso de trabalho, você vai chegar naquele ponto que é a falta de funcionário, a qualidade do serviço melhoraria, o tempo que você gasta para o cliente também seria melhor (entrevista 9)".

"O processo de enfermagem fica mais difícil de ser implementado. Vejo também que necessita de aumento do quadro de funcionários para que com isso a assistência possa ser melhorada (entrevista 10)".

"O que atrapalha a gente aqui é apenas a falta de funcionários (entrevista 15)".

Trabalhar em um ambiente tranqüilo e alegre é mais produtivo, as pessoas se ajudam mais, servem melhor umas às outras, por isso um ambiente agradável e aco- lhedor mantém as pessoas nos seus locais de trabalho.(5)

A harmonia do ambiente de trabalho no CTI interfere diretamente no humor da equipe no cuidado oferecido, como demonstram os relatos:

"Uma equipe bem montada, bem estruturada é bem melhor, você se cansa menos e se estressa menos também (entrevista 7)".

"Quando a equipe não colabora ou quando é insensível aos problemas que aqui acontecem, então o CTI e os clientes desmoronam (entrevista 15)".

Diante dos agentes estressores apresentados pelos entrevistados, podemos observar que o ambiente do CTI acarreta sobrecarga física e emocional aos profissionais que atuam nesse setor. Portanto, estratégias para mudar essa situação necessitam ser elaboradas para que se pos- sa pensar em humanizar o ambiente e a equipe.

O desenvolvimento de um clima amigável entre os profissionais, traz paz a todos os que estão inseridos nes- se meio. O sentido de união é imprescindível e se torna uma questão ética, quando o trabalho a ser desenvolvido é o cuidar, sendo este um dos principais pontos à implan- tação real do processo de humanização.

Na análise dos relatos encontramos as seguintes su- gestões para mudanças: melhoria do planejamento do trabalho, adequação dos recursos humanos e materiais, melhora da comunicação entre subordinados e chefia e, principalmente, humanização no trabalho.

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Aspectos relacionados ao trabalho desgastante no CTI:

Nesta subcategoria são apresentados relatos que demonstram a questão do trabalho desgastante, em relação ao ambiente do CTI. Assim, os fatores consi- derados prejudiciais ao trabalho nesse setor foram a alta complexidade dos clientes e o medo de não con- seguir um desempenho favorável nas situações de emergência.

Não existem unidades intermediárias no hospital, que atendam clientes de média complexidade, conseqüente- mente esse fato acarreta sobrecarga à equipe de enfer- magem, pois o CTI passa a atender clientes de alta e média complexidade. Esse fator interfere como uma das causas de maior possibilidade para gerar ansiedade, tensão e estresse para a enfermagem.(4)

A enfermagem do CTI vivencia situações difíceis vin- culadas às dificuldades do meio hospitalar, ao tipo de tra- balho e principalmente ao contato com o cliente grave.(17)

No CTI em questão a existência de clientes de média complexidade é rara, prevalecendo a demanda de clientes com alta complexidade, o que faz aumentar sentimentos de estresse e ansiedade da equipe de enfermagem.

"É desgastante ver a piora do paciente, a gente pode falar que ver um paciente sair bem daqui é na faixa de uns 30 % apenas, e isso é muito desgastante." (entrevista9)

" o CTI um setor muito complicado, devido ao número de pacientes graves que são encaminhados, na maioria das vezes sem solução." (entrevista 21)

Os relatos nos mostram que o estresse no CTI se relaciona diretamente ao cuidado com o cliente grave. Assim, os enfermeiros trabalham envoltos por sentimen- tos de ansiedade, o que aumenta a probabilidade de co- meter erros, reduzindo sua eficiência geral; com isso a equipe de enfermagem enfrenta o estresse negando-o, forçando uma aparência animada.(4)

Ao mesmo tempo em que o cuidado ao cliente grave acarreta segurança à equipe de enfermagem, esta tem preferência por cuidar deste tipo de cliente, o qual exige mais comportamentos técnicos assistenciais do que ob- servação direta. Essa valorização do cliente grave se deve à dificuldade do profissional em estabelecer uma relação psicoemocional com o mesmo.(17)

"É muito difícil trabalhar em um ambiente com pessoas graves, a gente fica tenso pensando no pior a todo momento." (entrevista 15)

"Ainda me sinto muito estressada devido ao fato de nós lidarmos muito com clientes comatosos, quando nós trabalhamos com clientes conscientes, nós estranhamos um pouco o fato deles conversarem e exigirem mais de nós... então, às vezes você estressa com ele nesse sentido, porque com os outros você vai lá, faz os procedimentos que você quiser e ele não reclama" (entrevista 5).

Neste contexto, existe um bloqueio para a aproxi- mação por parte da equipe de enfermagem. Cuidar de clientes graves, inconscientes é um aspecto entendido

como positivo pela equipe, pois não denota vínculo emo- cional. Esses fatores são entendidos como uma forma de "proteção".

"Faço de conta que não estou sofrendo, passo mais segurança para o cliente quando não me envolvo mais com ele" (entrevista 2).

"Eu procuro não me envolver com o cliente, mas não que eu faça as coisas mecanicamente, porque ninguém é de pedra, isso é para evitar um sofrimento maior" (entrevista 7).

Portanto, entendemos que a equipe de enfermagem sente "medo" de comunicar-se e envolver-se emocional- mente com os clientes. Ficou claro nos relatos que essa situação pode levar ao sofrimento e que essa condição assusta a enfermagem, pois é um aspecto incontrolável.

Acreditamos ser necessário elaborar planos de ação específicos às necessidades reais da equipe de enferma- gem, que possibilitem trabalhar melhor esses aspectos. Somente assim a enfermagem será capaz de lidar com suas próprias limitações e conseqüentemente oferecer um cuidado personalizado, individualizado, voltado para o aspecto holístico do cliente e de seu familiar.

"Ambiente onde tudo acontece em um pis- car de olhos".

A morte chega, na maioria das vezes, em um "piscar de olhos", é um acontecimento que supera qualquer sen- timento, covardemente "derruba barreiras", destruindo a vida e os sonhos de várias pessoas.

A morte resgata conteúdos referentes à separação, desaparição, de si mesmo, impotência e fracasso. O medo da morte está relacionado ao medo da perda do contro- le e da consciência, ao medo da solidão, do vazio, do desconhecido, da punição, da falha e do fracasso(17).

Assim, o medo do fracasso atinge diretamente a equi- pe quando a morte se faz presente no CTI. O fracasso é entendido como sentimento de punição, sendo relatado pela maioria dos integrantes da equipe de enfermagem. Perante esse fato, eles se sentem frustrados e deprimidos.

"Trabalhar no CTI não é bom nem agradável, porque você lida com a morte e vida a todo o momento." (entrevista 7 )

"O CTI é um ambiente mais estressante pelo próprio estilo do paciente que você lida, nós lidamos mais com a morte do que com a vida.." (entrevista 12 )

"Na sua grande maioria, os clientes daqui não saem, eles morrem, você faz deTRABALHO NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA: perspectivas da equipe de enfermagem.

Para toda a equipe de enfermagem, o dilema vida e morte provoca sentimentos de insatisfação, desgosto e irritação, a impotência aflora diante de um cliente próxi- mo da morte.(17) Os relatos mostram que o sofrimento transforma a equipe e lhe oferece a impotência como recurso perante a morte. Tudo isso gera sentimentos de tristeza, exacerba a sensibilidade e interfere diretamente no aspecto emocional da equipe.

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"Me sinto impotente perante a gravidade de cada caso ou mesmo incapaz devido à correria e falta de tempo" (entrevista 15)

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O confronto com a morte resgata na equipe de en- fermagem sentimentos de angústia e, segundo relatos de alguns funcionários, essa situação promove uma barreira na relação interpessoal a ser desenvolvida com o famili- ar. O distanciamento e a limitação de relacionamento da equipe de enfermagem em relação aos clientes e familia- res que vivenciaram a morte, são apenas reflexo do medo de lidar com a morte.

A estabilidade emocional da equipe de enfermagem se reflete diretamente na qualidade da assistência ofe- recida ao cliente e a seus familiares. Nesse sentido, em unidades complexas como o CTI, se faz necessário um serviço especializado ao atendimento das necessi- dades psicoemocionais da equipe, visando assim tra- balhar a estabilidade emocional desta, amenizando seus anseios e, conseqüentemente melhorando a qualidade da assistência.

HUMANIZAÇÃO NO CTI: "...FALAM MAS NÃO EXISTE..."

Nesta categoria, são evidenciados aspectos que re- presentam a questão da humanização para a equipe de enfermagem, questão que merece ser avaliada e analisa- da com maior empenho, para que o ambiente de traba- lho no CTI se torne digno.

Nesse contexto, a questão da humanização se faz necessária para que o ambiente e as pessoas estejam em harmonia, o que envolve o bem estar físico, psíquico, social e moral. Assim os profissionais de enfermagem têm o dever de humanizar suas ações e o direito de se sentirem humanizados, pois somente uma equipe integrada, está- vel emocionalmente, trabalhando em harmonia poderá cuidar de forma humanizada.

A saúde mental da equipe de enfermagem, advinda de ajuda qualificada de um profissional, pode trabalhar a equi- pe, os clientes e os familiares, contribuindo assim para melhorar o ambiente no setor. O acompanhamento psi- cológico é imprescindível dentro de um CTI, única que pode trazer nítida personalização do atendimento a to- dos que a ele se submeteram, esclarecendo dúvidas e principalmente levantando ansiedades.(5) Os relatos a se- guir nos mostram esse aspecto:

"Falta diálogo, amadurecimento, humildade e coleguismo". (entrevista 20)

"Eu acho que faltava uma assistência psicológica tanto para os familiares quanto para os clientes e nós funcionários. Isso ajudaria a tornar o ambiente menos tenso". (entrevista 04)

Assim, entendemos que a humanização desses profis- sionais se faz necessária, sendo de extrema importância para o desenvolvimento do cuidado. São pessoas que necessitam de apoio emocional.

Além da equipe, os relatos também destacam a im- portância de um atendimento diferenciado aos clientes e familiares, sendo sugerida a presença de um psicólogo, o

qual serviria como a base de sustentação para essas pes- soas suportarem uma nova experiência.

"O psicólogo para os clientes eu acho que seria uma boa alternativa, pois cliente consciente, às vezes fica deprimido, solicitante, querendo atenção, alguém para conversar e nem sempre temos tempo suficiente para suprirmos as necessidades psicológicas (entrevista 12)".

Outra questão evidenciada nos relatos, que se refere diretamente à humanização no CTI, se reporta à orienta- ção do cliente e do familiar. Além da equipe de enferma- gem, percebe-se que a comunicação com o cliente e com sua família, bem como esclarecimentos referentes ao setor e à internação, são necessidades afetadas que devem ser trabalhadas.

Alguns aspectos materiais são tidos como relevantes para que o ambiente do CTI se torne menos agressivo. Dentre eles destacam-se a afixação de calendário diário e relógios para melhor orientação dos clientes, a presen- ça de objetos pessoais como próteses, televisão e fo- tos.(13) Nesse estudo entre os aspectos mais evidencia- dos, que possibilitam promover a melhora do ambiente no CTI, encontramos relatos referentes à visita dos fa- miliares, à presença de relógios e calendários e mais in- formações relacionadas ao ambiente, à rotina, aos apare- lhos e ao estado clínico do cliente, entendidos como es- senciais para que se possa vislumbrar um cuidado holístico e humano ao cliente e mesmo o familiar.

"O CTI precisa de mais humanização, de uma maior presença dos familiares, como também de relógios e calendários para que os clientes se situem melhor em relação ao tempo."(entrevista 1)

"Acho que se tivesse uma pessoa preparada para dar informações aos clientes antes deles virem para o CTI , e também paras os familiares, orientando, conversando, informando... acho que seria bem melhor." (entrevista 10)

Para o cliente, o CTI é um ambiente estressante e sem dúvida um local onde ocorre a alteração de seus hábitos, de sua rotina de vida, onde ocorre seu isolamen- to social(6). Além disso, com a presença do avanço tecnológico, ocorre necessidade de se promover um ambiente que proporcione ao cliente, família e equipe melhores condições de bem-estar, favorecendo assim a integridade física e mental desse grupo.(13)

Portanto, um ambiente mais próximo do familiar pro- porciona ao cliente a aproximação do que ele considera ser bom e saudável; a esperança de voltar a ver a família impulsiona e dá mais força para sua recuperação. Esses aspectos, certamente são um método terapêutico.

"O cliente do CTI precisava olhar para o sol, ver a natureza, um jardim, alguma coisa assim, à noite poderia ver a lua, as estrelas, eu acho que isso ajudaria, quando o cliente entra no CTI ele perde o sentido, não sabe onde está, de onde ele veio, e para nós é muito importante está passando isso para ele, ta falando o dia da semana, o dia do mês, algum acontecimento lá fora (entrevista 13)".

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A simples internação em CTI promove o desequilíbrio emocional do cliente e de sua família, constituindo-se em uma situação de estresse para esse grupo.(5) No momen- to da internação no CTI, os familiares podem se desestruturar, criar fantasias ameaçadoras em torno das diferentes situações que envolvem o termo CTI. Geral- mente isso leva a uma desorganização emocional dos fa- miliares tornando-os ansiosos e impacientes.(13)

O cliente do CTI vivencia momentos difíceis. O estig- ma do nome dessa unidade já demonstra, na aparência do cliente, o quanto ele acredita estar mal. O barulho, os outros clientes graves, a luz fria, o ambiente gelado, tudo reflete na emotividade do cliente.

"Humanização... falam e que não existe... eles se sentem muito jogados, muito carentes, por mais que você dê atenção... você está estressado, o ambiente carregado e o seu cuidado não é o mesmo de uma mãe (entrevista 14)".

O termo CTI, continua sendo sinônimo de gravida- de e de morte, as pessoas ficam sensíveis e acabam ge- rando estigmas em relação à internação. A presença de um doente internado no CTI pode causar prejuízos den- tro de um núcleo familiar; por isso, reforçamos que o processo de humanização deve abranger clientes, equi- pe, e também familiares. O relato a seguir nos confirma o exposto:

"Um psicólogo poderia atuar preparando os visitantes lá fora, para o que eles vão ver aqui dentro. Quantas vezes o familiar entra no CTI e desmaia, passa mal, chora e a gente não sabe o que conversar com ele, tem alguns familiares que nem chegam perto do cliente com medo de tantos aparelhos que existem, se tivesse uma pessoa preparada para estar lá fora conversando com ele,s nem que sejam dez minutos, reunia um grupinho conversava, passava algumas informações do que eles iriam ver, e com isso eu acho que eles entrariam muito mais preparados e iriam assim passar muito mais esperança e força para os clientes (entrevista 3)".

Neste sentido a família pode e deve colaborar com a equipe do CTI, ela atua como um recurso através do qual o cliente pode recuperar ou mesmo adquirir a con- fiança no tratamento e aceitar melhor os cuidados.(13)

Assim, estratégias devem ser elaboradas, focalizando a família como o suporte para o equilíbrio e melhora do cliente.(6)

Devemos considerar e compreender de que maneira a cultura permeia o processo de hospitalização no CTI, como essa cultura interfere nas reações dos clientes e familiares, como eles vivenciam essa situação em que suas crenças e valores culturais são ignorados pela cultura dos profissio- nais da saúde e, ainda, qual a representação que o CTI tem em suas vidas. Vários são os fatores que contribuem para desmistificar o ambiente agressivo do CTI. Esclarecer o cliente e os familiares, considerando seu foco de observa- ção, é extremamente importante para amenizar a situação de estresse provocada pela internação no CTI.(6)

Assim, as informações sobre a internação do cliente no CTI, sobre o ambiente desse setor, bem como em

relação a equipamentos e rotinas, devem ser fornecidas quantas vezes for preciso aos familiares, ressaltando a importância da veracidade das informações.(10)

"E parar de chamar as pessoas de leigas, vamos explicar para elas como é realmente que funciona, o pessoal tem um medo de CTI, vamos então explicar, vamos falar mesmo, por que está ali, e com isso até acalma o pessoal (entrevista 14)".

Os CTIs devem ter como filosofia a valorização da comunicação entre cliente, família e equipe. Nesse senti- do, a informação aparece como a principal necessidade manifestada pelos clientes e pela família. Ela deve, por- tanto, sempre ser repassada de maneira honesta, objetiva e freqüente.(18)

A assistência direta ao cliente e à família, através de informações, colabora eficazmente para desmitificar o ambiente agressivo do CTI, colaborando para que estas pessoas adquiram confiança e segurança em relação ao tratamento. A assistência e o cuidado de enfermagem devem ser considerados como a mola propulsora para humanizar o ambiente do CTI.(6)

Portanto, humanizar a família e o cliente significa ofe- recer um cuidado holístico a ambos, considerando suas crenças, valores, individualidade e personalidade. Cada cliente é um ser único, porém, envolvido em um contex- to familiar, e juntamente com sua família, possui uma his- tória de vida, que deve ser respeitada para que se possa manter a dignidade desse grupo durante a hospitalização.

Elaborar um plano de ação específico ao horário de visitas e avaliar melhor a assistência oferecida aos famili- ares, considerando suas perspectivas e cultura, são inici- ativas valiosas para minimizar o estresse perante a internação no CTI.

CONSIDERAÇÕES FINAIS: O presente estudo teve por finalidade descrever o

ambiente do CTI, considerando as perspectivas da equi- pe de enfermagem. Assim, vários fatores foram consi- derados para definir as características positivas e ne- gativas do setor.

É importante ressaltar que o aspecto cultural permeia todo o processo de vivência das pessoas em relação ao CTI., o que leva a divergência de opiniões e de percepções dentro de um mesmo grupo social, fun- damentadas na cultura que cada pessoa adquire ao lon- go de sua existência.

Entre os aspectos positivos evidenciados neste traba- lho podemos citar: a equipe especializada e treinada para oferecer atendimento; o ambiente equipado; a quantida- de satisfatória de funcionários; o ambiente de trabalho harmônico entre a equipe; os benefícios do horário de visitas para minimizar a ansiedade do cliente e da família. Esses fatores contribuem para que a equipe sinta o CTI como "... minha segunda casa...".

Já os aspectos negativos se relacionaram a: ambiente hostil e estressante do setor; sobrecarga física e emocio- nal que leva à dificuldade de relacionamento entre os membros da equipe de enfermagem; a falta de recursos materiais e humanos caracterizando um ambiente de di-

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ficuldades; e a questão da morte, entendida como fator que abala emocionalmente a equipe. Todos esses aspectoscontribuem para caracterizar o ambiente do CTI como desgastante para a equipe de enfermagem, tendo sido considerado como "... o purgatório...".

O processo de humanização é outro fator relevante que aparece nos dados, sendo sua implantação entendida como necessária no setor, a fim de que o cuidado holístico ao cliente, à família e à equipe, passe a permear o cotidi- ano do CTI, minimizando as tensões do setor.

A humanização é fundamental no CTI, pois somente assim o cuidado personalizado poderá ser oferecido com qualidade ao cliente; porém, para que todo esse proces- so ocorra, é necessário humanizar o ambiente e a equi- pe, considerando sua cultura própria. Assim poderemos mudar o paradigma do CTI "purgatório" para " nossa ver- dadeira segunda casa".

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OCORRÊNCIA DE ÚLCERA DE PRESSÃO EM INDIVÍDUOS COM LESÃO TRAUMÁTICA DA MEDULA ESPINHAL

PRESSURE ULCERS IN INDIVIDUALS WITH SPINAL CORD INJURY

OCURRENCIA DE ÚLCERA DE PRESIÓN EN INDIVÍDUOS CON LESIÓN TRAUMÁTICA DE LA MÉDULA ESPINAL

Marilúcia Carcinoni1

Maria Helena Larcher Caliri2

Michele Santos do Nascimento3

RESUMO Este estudo caracterizou o perfil de 54 pacientes atendidos em um hospital com Lesão Traumática de Medula Espinhal, em relação a ocorrência de úlcera de pressão e fatores associados. Trata-se de uma população jovem e masculina. O trauma foi mais comum na região da coluna torácica, causado por acidente de trânsito. A úlcera de pressão foi identificada em 63% dos pacientes, sendo mais freqüente na região sacral e dos calcâneos e nas internações maiores de 16 dias. Observa-se a necessidade de implantar medidas institucionais para a prevenção da úlcera envolvendo uma equipe multidisciplinar, o paciente e seu cuidador/ familiar. PALAVRAS-CHAVE: Úlcera de Decúbito; Medula Espinhal; Cuidados de Enfermagem.

ABSTRACT This study describes the profile of 54 patients in a hospital, with spinal cord injury, for pressure ulcers and associated factors. It is a young male population. The most common trauma was in the chest spine and was more frequent in the sacral and heel regions and when the length of stay was longer than sixteen days. There is a need for institutional measures to prevent ulcers, which should involve a multidisciplinary team, the patient and his caregiver/family members. KEY WORDS: Decubitus Ulcer; Spinal Cords; Nursing Care.

RESUMEN Este estudio trazó el perfil de 54 pacientes con lesión traumática de médula espinal atendidos en un hospital en cuanto a la ocurrencia de úlcera de presión y factores asociados. Se trata de una población masculina joven. La úlcera de presión fue identificada en el 63% de los pacientes, con más frecuencia en la región sacra y de los calcáneos y en internaciones superiores a los 16 días. Se observa la necesidad de poner en práctica medidas institucionales para prevenir la úlcera, involucrando a un equipo multidisciplinario, al paciente y a su cuidador familiar. Palabras clave: úlcera de decúbito, médula espinal, cuidados de enfermería.

1 Enfermeira da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP

2 Professora Associado da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Departamento de Enfermagem Geral e Especializada.

3 Enfermeira

Endereço para correspondência: Rua Lafaiete, 805 apto. 11 - Centro - Ribeirão Preto-SP - CEP 14015-080 Email: mcarcinononi@yahoo.com.br

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Ocorrência de Úlcera de...

INTRODUÇÃO A Lesão da Medula Espinhal (LME) é reconhecida como

uma das condições mais difíceis para o ser humano, pois produz alterações fisiológicas, emocionais, sociais e econômicas na vida dos indivíduos, as quais persistem para sempre, afetando não somente a pessoa, mas toda a família.(1)

O trauma é responsável pela maior parte das lesões medulares agudas e as causas mais freqüentes são os aci- dentes de trânsito, ferimentos por arma de fogo, quedas, mergulhos em água rasa ou outros esportes.(2)

A população mais atingida é a dos adultos jovens, com idade entre 18 e 35 anos e na proporção de 4 homens para 1 mulher.(3,4)

A pessoa com lesão medular apresenta alterações sig- nificativas de mobilidade e sensibilidade tendo um risco elevado para desenvolver Úlcera de Pressão (UP). Esta complicação pode acarretar demora no processo de re- abilitação destes pacientes, requerendo assistência interdisciplinar e especializada para a sua prevenção e tratamento.(5)

Outro fator para a ocorrência da UP, nesta população, é que a LME interfere na biossíntese e no catabolismo do colágeno diminuindo a elasticidade da pele, deixando- a incapaz de adaptar- se às agressões mecânicas e com mai- or fragilidade na região corporal abaixo do nível da lesão.(6)

A UP em pacientes hospitalizados é considerada como um indicador da qualidade do serviço; medidas são reco- mendadas para avaliar a prevalência e incidência do pro- blema, bem como para o desenvolvimento de programas de redução dos índices encontrados.(7)

A incidência e prevalência de U.P em pacientes com LME varia muito, dependendo do nível da lesão, do com- prometimento neurológico e das condições do tratamen- to, assim como do método usado para coleta de dados.(8)

Estudos do centro de estatística nacional de LME, nos Es- tados Unidos, mostram que 34% dos indivíduos admitidos em um sistema modelo, até 24 horas após a LME, desen- volveram no mínimo uma UP durante a fase aguda ou na reabilitação.(6) Outro estudo americano identificou que a UP era a complicação secundária mais comum em todos os anos após a lesão medular, e sua prevalência estava associada com o número de anos após a lesão.(9) Nos EUA estima-se que 50% a 80% das pessoas com LME apresenta- ram UP pelo menos uma vez em sua vida e a maioria das úlceras ocorreram nos primeiros dois anos após a lesão.(10)

Estudo retrospectivo realizado em um hospital do interior paulista, durante o período de três anos, apre- sentou que nos pacientes atendidos com LME, sete (22,5%) desenvolveram úlcera de pressão durante a pri- meira internação após o acidente.(11)

Pesquisa que analisou os registros feitos pelos enfer- meiros, nos históricos de enfermagem dos pacientes com LME, atendidos em uma instituição paulista para reabili- tação, identificou que o diagnóstico de enfermagem po- tencial para prejuízo na integridade da pele ocorreu em 100% dos pacientes. Estabeleceu ainda que os fatores de risco, os quais embasavam a elaboração deste diagnósti- co foram: alterações da motricidade e sensibilidade, in- continência urinária, alterações no turgor e elasticidade

da pele, história prévia de úlcera de pressão e presença de flictena em proeminência óssea. Diante destes fatores de risco, as intervenções de enfermagem para prevenção do problema que mais se destacaram foram: orientar/ treinar o paciente enfocando a mudança de decúbito, posicionamento no leito, higienização, alimentação e hidratação.(4,5)

No Reino Unido, dos 144 pacientes com LME admiti- dos em unidade especializada para tratamento, 32% ti- nham UP na admissão, enquanto 38% apresentaram o problema durante a hospitalização.(12)

As atividades envolvidas no tratamento das pessoas com LME são complexas e englobam mudanças nas con- dições de vida. Muitas intervenções necessárias para a prevenção da úlcera de pressão requerem entendimen- to, cooperação e iniciativa do paciente e de quem irá ajudá-lo. Os cuidados de prevenção podem estar com- prometidos com a falta de suporte social e financeiro.(6)

Estratégias de prevenção para UP, as quais devem ser iniciadas logo após o diagnóstico de LME e perdurar para toda a vida, objetivam a redução da pressão exercida contra os tecidos pelas proeminências ósseas mantidas sobre uma superfície dura como a cadeira ou o leito, por meio de uso apropriado de colchão, travesseiros e almo- fadas; mudança de decúbito e descompressão isquiática quando sentado; higienização adequada da pele manten- do-a sempre seca e hidratada; e garantia de uma dieta rica em proteínas e vitaminas.

Nos Estados Unidos, estima-se que os gastos anuais para tratamento da UP em pessoas com LME estão ao redor de 1,3 bilhão de dólares.(13) Naquele país entretan- to, a sociedade tem se empenhado para reverter a situa- ção e a população tem pressionado o Estado para assu- mir sua responsabilidade. Desde a década de 80, Centros Especializados em Trauma Raquimedular que fornecem assistência da fase aguda à reabilitação vocacional são cri- ados nas diferentes regiões do país, com apoio de uni- versidades e do governo.(9)

No Brasil, embora o problema tenha sido pouco es- tudado, sabe-se que a prática precisa incorporar as evi- dências disponíveis para redução dos índices encontra- dos. Nesse sentido, um projeto de pesquisa associado a atividades de extensão, com participação de alunos de graduação em enfermagem, enfermeiros e outros profis- sionais de saúde, vem- se desenvolvendo nos últimos cin- co anos, em um hospital universitário do interior paulista, para implementação de protocolos de assistência.(14) Nesta publicação apresentamos os resultados iniciais da pes- quisa referentes ao período pré- intervenção .

OBJETIVOS • Caracterizar o perfil dos pacientes hospitalizados

com LME decorrente de trauma em alguns aspectos demográficos e clínicos.

• Identificar a ocorrência de úlcera de pressão e os fatores associados.

METODOLOGIA O projeto de pesquisa foi aprovado pela comissão de

regulamentação e normas éticas da instituição. Inicialmen-

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te foi feito um levantamento junto ao centro de processamento de dados, para identificar a população de estudo. Os prontuários localizados foram revisados para avaliar os que atendiam aos critérios de inclusão na pes- quisa: ter idade igual ou maior de dezoito anos e diagnós- tico de Lesão Traumática de Medula Espinhal (LTME); ter sido hospitalizado na Unidade de Emergência e/ou na Unidade Hospitalar da instituição após o trauma, entre 1999 e 2000.

Foram excluídos da pesquisa os pacientes com diag- nóstico de LTME que foram atendidos, inicialmente, em outros hospitais e encaminhados, posteriormente, à ins- tituição por problemas secundários ou para cirurgias plás- ticas para correção da úlcera. A coleta dos dados reali- zou- se de forma retrospectiva, pela revisão dos prontu- ários e transcrição das informações de interesse para um instrumento desenvolvido pelas pesquisadoras.

Para análise descritiva, os dados foram transcritos para um banco de dados computadorizado utilizando os pro- gramas FOX PRO e EPI – INFO 6.0. Para investigar a associação entre a úlcera de pressão e outras variáveis foi realizado o teste exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de α ≤ 0,05.

Para melhor compreensão dos resultados, a descri- ção operacional de alguns termos torna-se necessária. A classificação do nível de lesão medular tomou-se como referência o comprometimento funcional do indivíduo em decorrência da lesão e a documentação encontrada no prontuário feita pelo médico. Consideraram- se os ní- veis: cervical, torácico, torácico- lombar e lombar. A ca- tegoria torácico- lombar incluiu as lesões torácicas bai- xas associadas com lesões lombares (T10-L1). A classifi- cação da UP foi feita nos estágios de I a IV, segundo os critérios estabelecidos internacionalmente(6): estágio I – eritema não esbranquiçado da pele intacta, prenuncian- do ulceração da pele; estágio II – perda da pele de espes- sura parcial, envolvendo epiderme e/ou derme, a úlcera é superficial e pode ser descrita como bolha, abrasão ou cratera; estágio III – ferida de espessura total, envolven- do epiderme, derme e camada subcutânea, a úlcera se apresenta como cratera, com ou sem solapamento; está- gio IV – destruição extensa envolvendo outros tecidos, como músculos, tendões ou ossos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Dos pacientes atendidos na instituição durante o pe-

ríodo da pesquisa, 57 atenderam os critérios de inclusão, no entanto três prontuários não foram localizados. As- sim, a amostra estudada foi de 54 pacientes.

Na tabela 1, apresentamos os dados demográficos da amostra. Evidenciou-se que o perfil dos pacientes é de natureza jovem, com a maior freqüência na faixa etária entre 18 e 21 anos, sendo que 75% tinham menos de 38 anos. O trauma foi mais freqüente com os homens (90,7%) e a proporção de LME foi de aproximadamente 1:10, com 5 mulheres para 49 homens. Quanto a raça, a maior par- te da amostra era branca (64,8%). A respeito do estado civil, observamos que o trauma ocorreu com maior freqüência nos pacientes solteiros (59,3%), seguidos dos casados (24,1%). Esses resultados são semelhantes a ou-

tros estudos realizados no Brasil(2-5) e nos Estados Unidos.(15)

Em relação a procedência dos pacientes, 31,5% eram residentes em Ribeirão Preto e a maior parte veio de outras cidades do Estado de São Paulo (59,3%).

Na tabela 2, demonstramos a distribuição dos paci- entes segundo o tipo de acidente, tempo de internação, condição de saída hospitalar e o nível da lesão medular. Quanto ao tipo de acidente, observamos que a maior porcentagem decorreu de colisão ou capotamento de veículos automotores (35,2%), seguido de Ferimentos por Arma de Fogo (FAF) em 26% e quedas (16.7%). Quando agrupamos as ocorrências envolvendo acidentes de trân- sito com carros, motocicletas, bicicletas e atropelamen- tos, observamos que esses corresponderam a 48,2% dos acidentes. Esses acidentes, assim como os ferimentos por arma de fogo FAF, ocasionaram com maior freqüência a lesão medular no nível cervical ou torácico. Já as quedas ocasionaram lesões nos diversos níveis da medula espi- nhal. Acidentes por mergulho causaram lesões no nível cervical, resultando assim, em tetraplegia.

Esses resultados são semelhantes aos encontrados nos Estados Unidos, onde os FAF ocupam o segundo lugar entre as principais causas da lesão traumática da medula, observando-se um aumento nos últimos anos em decor- rência da violência urbana.(15)

Dos 54 pacientes estudados, 25 apresentaram lesão medular no nível torácico, 22 no nível cervical, 4 lombar e 3 torácico- lombar.

O tempo de internação dos pacientes variou de 1 a 153 dias. A média foi de 30,67 dias (desvio padrão 37,87). Pacientes com lesão no nível cervical e torácico tiveram maior tempo de internação, podendo-se inferir que apre- sentaram uma maior gravidade, já que a lesão em nível mais alto pode ocasionar problemas respiratórios e mais chance de complicações.

Dos 54 pacientes estudados, 36 (66,7%) receberam alta hospitalar, 9 (16,6%) evoluíram para óbito e 9 (16,6%) foram transferidos para outros hospitais para continuar o tratamento. Observamos que os pacientes com trau- ma decorrente de colisão ou capotamento apresentaram maior freqüência de óbito do que aqueles acometidos de traumas por outras causas, embora o teste exato de Fisher para investigar esta associação não tenha encontrado re- sultados estatisticamente significantes (p>0.05).Também observamos que os pacientes com trauma no nível da medula cervical mostraram maior freqüência de óbito do que aqueles com lesões em outros níveis. Para testarmos a hipótese de associação entre as variáveis nível de lesão medular e tipo de saída do hospital, consideramos a amos- tra dividida em dois grupos: pacientes com trauma no nível cervical(22) e pacientes com trauma em outros níveis da medula.(32) Os resultados do teste exato de Fisher in- dicaram que a associação entre o trauma cervical e a sa- ída por óbito foi estatisticamente significante (p=0,002).

A identificação do grau de deficiência decorrente do comprometimento medular é importante, pois implica a avaliação da capacidade do paciente para o autocuidado e realização das tarefas da vida diária. Considerando a classificação da American Spinal Injury Association

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Ocorrência de Úlcera de...

International (ASIA)(16), 38 pacientes (70,4%) tiveram a lesão classificada como nível A, significando uma lesão completa, já que não há função motora ou sensitiva pre- servada nos segmentos sacros; 8 (14,8%) como nível B, expressando uma lesão incompleta com presença de fun- ção sensitiva, porém não motora abaixo do nível neuro- lógico acometido. Entretanto, 8 pacientes (14,8%) não tinham o nível de lesão medular documentado no pron- tuário. Semelhantes porcentagens para lesões completas (ASIA A) e incompletas (ASIA B-E) foram encontradas em pacientes atendidos em Centros Americanos.(15)

A úlcera de pressão foi identificada nos prontuários de 34 pacientes (63%). Observou-se o registro de 77 úl- ceras, com a média de 2 úlceras /paciente (desvio padrão 1,31 e mediana 2,0). Em relação a localização, 28 úlceras eram na região sacral, 17 nos calcâneos e 22 em diferen- tes regiões. Nos pacientes que apresentaram duas ou mais úlceras, as regiões mais freqüentes foram a sacral e calcâneos. Considerando a úlcera de maior profundidade em cada paciente, 16 (36,4%) apresentaram UP no está- gio II, 14 (31,8%) no estágio III e 4 (9,1%) no estágio IV. Entretanto, como este foi um estudo retrospectivo que depende da documentação no prontuário, os resultados encontrados podem estar sub estimados, uma vez que úlcera de pressão no estágio I é de identificação mais difícil se o profissional não tiver um treinamento especializado.

Na tabela 3, demonstramos a distribuição dos paci- entes relacionando a presença de úlcera de pressão e o nível de lesão medular, tempo de internação e condição de saída do hospital.

Observa-se uma maior freqüência de UP nos pacien- tes com lesão no nível cervical, seguidos daqueles com lesão no nível torácico. A investigação desta associação utilizando o teste exato de Fisher não encontrou dife- renças estatisticamente significantes (p>0,05). A compa- ração da lesão cervical com lesão em outros níveis e a presença ou não da úlcera de pressão também não iden- tificou diferenças estatisticamente significantes (p>0,05).

A maioria das úlceras ocorreram nos pacientes que permaneceram hospitalizados mais de 15 dias. O teste exato de Fisher foi utilizado para investigar esta associa- ção. Para isto, separamos os pacientes em dois grupos: com permanência até 15 dias e com permanência maior de 16 dias e com presença ou não de úlcera de pressão. O resultado do teste encontrou uma diferença estatisti- camente significante, indicando a presença de associação entre a úlcera de pressão e internação maior de 16 dias (p=0,000).

As condições de saída dos pacientes foram investigadas em relação a presença ou não de úlcera de pressão. Cons- tatamos que dos 45 pacientes que saíram por alta ou trans- ferência, 27 tinham úlcera de pressão e que dos 9 que foram a óbito, 7 tinham o problema. O resultado do tes- te de Fisher não encontrou presença de associação (p>0,05) entre úlcera de pressão e óbito. Os achados entretanto têm importante significado clínico, pois o pa- ciente com UP após a alta pode ter um agravamento do problema e apresentar outras complicações como septi- cemia. Também os familiares, que irão prestar o cuidado

domiciliar, precisam obter dos profissionais, durante a internação, informações não somente sobre as medidas preventivas, mas também sobre o tratamento da úlcera e como e onde obter os recursos necessários para o cui- dado.(6)

Outros estudos também identificaram resultados se- melhantes, com uma maior incidência de UP em pacien- tes com lesões completas, mais altas e aumento do tem- po de hospitalização.(8,12)

Os efeitos apontam para a necessidade de desenvol- vimento e implementação de protocolos, visando tanto a prevenção quanto o tratamento do problema, para que os pacientes sejam assistidos de forma apropriada no hospital e no domicílio. A meta de obter a redução dos índices de incidência e prevalência da UP deve ser problematizada com todos os profissionais da equipe de saúde, assim como administradores e não somente com a enfermagem, dado o caráter multidimensional do pro- blema. O planejamento das estratégias de prevenção e tratamento precisa considerar além da realidade institucional, também a condição de vida do pacientes e dos serviços de saúde onde a assistência é prestada após a alta, já que o problema não é solucionado durante a internação.(6,7)

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados encontrados permitiram identificar o

perfil epidemiológico dos pacientes com LTME, atendi- dos em instituição de nível terciário, de ensino universi- tário do Estado de São Paulo, em relação as característi- cas demográficas dos mesmos, condições do trauma medular e a ocorrência de úlcera de pressão. Constata- mos que os pacientes são predominantemente homens, adultos jovens, solteiros e de cor branca. A causa mais freqüente do trauma foi colisão e capotamento de veícu- los (35,2%), seguido de FAF (26%). As ocorrências envol- vendo acidentes de trânsito com diferentes veículos e atropelamentos corresponderam a 48,2% das causas. O trauma foi mais freqüente no nível torácico (46,3%) do que o cervical (40,7%). O óbito ocorreu mais nos pacien- tes com lesões no nível cervical (p=0,002). O tempo de internação foi maior para pacientes com trauma cervical e torácico. Trinta e quatro pacientes (63%) apresenta- ram UP já na admissão ou durante a hospitalização, com predomínio de úlceras superficiais no estágio II. A pre- sença de úlcera não estava associada ao nível de lesão medular, mas apresentou associação com o tempo de internação maior que 16 dias (p=0,000).

Há a necessidade de adoção de medidas institucionais, para que o problema da úlcera de pressão no paciente com LME seja focalizado de forma sistemática, visando tanto a prevenção, quanto o tratamento, com a partici- pação da equipe multidisciplinar para abordagem do as- sunto. Os protocolos de prevenção e tratamento das úl- ceras devem ser fundamentados nas recomendações das diretrizes baseadas em evidências, incluindo assim a par- ticipação do paciente e cuidador/familiar.

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AGRADECIMENTOS • Agradecimentos a Profa Dra Cláudia B. dos Santos

do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saú- de Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo, pela assessoria estatística.

• Pesquisa desenvolvida com apoio do CNPq – Proje- to Integrado.

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Variáveis f % Idade (anos)

18Ω– 22 14 25,9 22Ω– 26 7 13,0 26Ω– 30 5 9,3 30Ω– 34 10 18,5 34Ω– 38 5 9,3 38Ω– 42 4 7,4 42Ω– 46 3 5,6 46Ω– 50 4 7,4 50Ω– 70 1 1,9 ≥ 70 1 1,9 Total 54 100 Sexo Masculino 49 90,74 Feminino 5 9,26 Total 54 100 Raça branca 34.99 64,8% parda 5.02 9,3% outras 13.99 25,9% Total 54 100 Estado Civil Solteiro 32 59,2 Casado 13 24,2 Viuvo 1 1,9 Divorciado 5 9,2 NI* 3 5,5 Total 54 100 Procedência Ribeirão Preto 17 31,5 Outra cidade do Estado de SP 32 59,2 Outro Estado 4 7,4 NI* 1 1,9 Total 54 100

NI* Não Informado no prontuário.

Tabela I: Dados demográficos dos pacientes internados com lesão da medula espinhal.

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Ocorrência de Úlcera de...

Variáveis Presença de Úlcera de Pressão Sim Não

Nível da lesão medular f % F % Cervical 15 27.8 7 13,0 Torácica 14 25.9 11 20,4

Torácica/ Lombar 3 5.5 0 0,0 Lombar 2 3.7 2 3,7 Total 34 63 20 37

Tempo de internação 01Ω– 04 0 0 4 7,4 04Ω– 08 2 3.7 6 11,1 08Ω– 12 2 3.7 3 5,6 12Ω– 16 3 5.5 3 5,6 16Ω– 20 7 13 2 3,7 20Ω– 24 4 7.4 0 0,0 24Ω– 35 5 9.3 1 1,8

≥ 35 11 20.4 1 1,8 Total 34 63 20 37

Condição de saída Alta hospitalar 22 40.7 14 25,9 Transferência 5 9.3 4 7,4

Óbito 7 13 2 3,7 Total 34 63 20 37

Tabela II: Distribuição dos pacientes segundo o nível de lesão medular, tipo de acidente, tempo de internação e condição de saída hospitalar:

Variável Nível de Lesão Medular Total Cervical TorácicaTorácica- lombar Lombar f %

Tipo de acidente Colisão/ Capotamento 7 10 0 2 19 35,2

FAF 5 9 0 0 14 25,9 Queda 2 4 1 2 9 16,7

Mergulho 4 0 0 0 4 7,4 Moto 1 1 2 0 4 7,4

Bicicleta 2 0 0 0 2 3,7 Atropelamento 0 1 0 0 1 1,8 Não Informado 1 0 0 0 1 1,8

Total 22 25 3 4 54 100 Tempo de internação

01Ω– 04 2 1 0 1 4 7,4 04Ω– 08 4 4 0 0 8 14,8 08Ω– 12 2 3 0 0 5 9,26 12Ω– 16 3 1 0 1 6 11,11 16Ω– 20 4 4 1 1 9 16,7 20Ω– 24 1 3 0 0 4 7,4 24Ω– 35 1 4 0 1 6 11,11

≥ 35 5 5 2 0 12 22,22 Total 22 25 3 4 54 100

Condição de saída Alta 10 20 3 3 36 66,7

Transferência 4 4 0 1 9 16,6 Óbito 8 1 0 0 9 16,6 Total 22 25 3 4 54 100

NI* não informado no prontuário. FAF – Ferimento por arma de fogo

TABELA III: DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO A PRESENÇA DE ÚLCERA DE PRES- SÃO E O NÍVEL DE LESÃO MEDULAR, TEMPO DE INTERNAÇÃO E CONDIÇÃO DE SAÍDA

HOSPITALAR

REME – Rev. Min. Enf; 9(1):35-40, jan/mar, 2005 35n

CARACTERIZAÇÃO DOS FATORES PREDISPONENTES PARA A HIPERTENSÃO ARTERIAL PRESENTES NA POPULAÇÃO DE DIAMANTINA, MINAS GERAIS.

DESCRIPTION OF PREDISPOSING FACTORS TO HIGH BLOOD PRESSURE IN THE POPULATION OF DIAMANTINA – STATE OF MINAS GERAIS

CARACTERIZACIÓN DE FACTORES QUE PROPENSAN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA POBLACIÓN DE DIAMANTINA, MINAS GERAIS.

Márcia Maria Oliveira Lima1

Raquel Rodrigues Britto2

Cássio Roberto Rocha dos Santos3

RESUMO Estudo transversal realizado nos anos de 1995 e 2000. Objetivou-se caracterizar uma população específica de Diamantina, em relação a alguns fatores predisponentes para Hipertensão Arterial. As variáveis avaliadas foram: pressão arterial, sexo, idade, raça, tabagismo e etilismo. A freqüência de Pressão Arterial Elevada (PAE) foi em 1995 de 44,77%, e em 2000 de 33,66%, sendo maior entre os homens; na raça negra e crescente com a idade. Em relação ao tabagismo e/ou etilismo, em 1995 os maiores níveis pressóricos foram detectados neste grupo, e em 2000 a PAE foi mais presente nos indivíduos não tabagistas e/ou etilistas Palavras-chave: Hipertensão; Pressão Arterial; Fatores de Risco

ABSTRACT A transverse study carried out in the years of 1995 and 2000. The aim was to describe a specific population in Diamantina, according to some predisposing high blood pressure factors. The variables studied were: high blood pressure, gender, age, race, smoking and drinking habits. The frequency of high blood pressure in 1995 was of 44,77% and 33,66% in 2000, being higher among men, in black people and increasing as they grow older. High blood pressure was found to be highest in the smoking and/or drinking habits group in 1995. However, in 2000, the highest blood pressure was found among the non-smoking and non-drinking group. Key Words: Hypertension; Blood Pressure; Risk Factors.

RESUMEN Se trata de un estudio transversal efectuado entre 1995 y 2000con miras a caracterizar una población específica de Diamantina con relación a algunos factores que predisponen para la hipertensión arterial. Se evaluaron las variables hipertensión arterial, sexo, edad, raza, adicción al tabaco y al alcohol. La frecuencia de presión arterial elevada (PAE) en 1995 fue de un 44,77% y en 2000 del 33,66%, mayor entre los hombres, en la raza negra y aumenta con la edad. En cuanto a la adicción al tabaco y/o alcohol, en 1995 los niveles más altos de presión arterial se detectaron en dicho grupo y en 2000 la PAE se manifestó más en individuos no fumadores y no alcohólicos. Palabras clave: hipertensión, presión arterial, factores de riesgo.

1 Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências da Reabilitação/UFMG, Professora do Departamento de Fisioterapia das Faculdades Federais Integradas de Diamantina (FAFEID);

2 Enfermeira, Fisioterapeuta, Doutora em Fisiologia, Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da UFMG;

3 Cirurgião Dentista, Doutor em Patologia Bucal, Professor Titular do Departamento de Odontologia das FAFEID. Endereço para correspondência: Rua Juca Neves 209 ap 2, B.Penaco – 39.100.000 – Diamantina – Minas Gerais. Fone: 38.35313677. Email: marcinhafisio@ yahoo.com.br

REME – Rev. Min. Enf; 9(1):35-40, jan/mar, 200536 n

Caracterização dos fatores...

INTRODUÇÃO A Hipertensão Arterial (HA) é definida pela elevação

sustentada dos níveis tensionais da pressão arterial(1,2), acima dos limites considerados normais, ou seja, pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg.(3) É uma doença multifatorial, con- siderada como resultado da interação de fatores genéti- co e ambiental.(4)

A prevalência da Hipertensão Arterial está associada a diferentes fatores de risco, tais como: sexo, idade, die- ta, etilismo, tabagismo, peso corporal, raça, entre ou- tros(5,6,) sendo que quando duas ou mais dessas variáveis estão presentes, torna-se maior o risco final para o de- senvolvimento da Hipertensão Arterial.(7)

Reconhecida como a entidade clínica de maior representatividade no mundo em termos de prevalência, a Hipertensão Arterial atinge índices de 10 a 20 % nos indivíduos adultos(8,9), podendo elevar-se em 50 % nos indivíduos após 55 anos.(10) Ainda que pesem os diversos trabalhos versando sobre o assunto, a magnitude da HA no Brasil é estimada mediante taxas estabelecidas em tra- balhos internacionais.(11) Os dados disponíveis que apon- tam taxas variando de 14% a 47,9% são originários de estudos restritos a determinadas cidades ou populações específicas não havendo ainda uma média nacional defini- da.(12)

Segundo Lolio(6), além de ser considerada por si só, um dano para o organismo, a Hipertensão Arterial é um importante fator de risco, comprometendo órgãos no- bres, conhecidos por "órgãos alvo", como o coração, encéfalo, rins, retina e vasos.

A mortalidade por Insuficiência Cardíaca e por Do- ença Cerebrovascular é determinada com forte intensi- dade, por HÁ.(13) No Brasil, a partir de 1960, as doenças cardiovasculares representam a principal causa de mor- talidade no país, sendo a HA um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas doenças.(14) Em con- cordância com esses relatos, em Diamantina, no ano de 1997, as doenças do aparelho circulatório foram respon- sáveis por 35,2 % dos óbitos, ocupando em 1999 o se- gundo lugar, precedido apenas pelos óbitos por causas desconhecidas. Neste mesmo ano, a HA foi diretamente responsável por 4,94% dos óbitos no município.(15)

Portanto, sendo a HA de alta prevalência; associada a diversos fatores de risco; e em face do papel central que ela desempenha na patogênese, tanto da Doença Arterial Coronária, como do Acidente Vascular Cerebral, ambas consideradas como principais causas de morbimortalidade da população adulta dos países desenvolvidos, faz-se ne- cessário sua detecção, para que medidas de prevenção e controle possam ser implantadas.

Este estudo tem como objetivo detectar, na popula- ção participante das atividades de extensão promovidas pelas Faculdades Federais Integradas de Diamantina (FAFEID), durante as "Semanas de Prevenção", alguns fa- tores predisponentes à HA, visando a implantação de medidas de prevenção e/ou controle mais direcionadas a esta doença em futuras atividades.

METODOLOGIA Neste estudo descritivo do tipo transversal, os dados

foram coletados durante as atividades de extensão intituladas "Semanas de Prevenção", promovidas anual- mente pelas Faculdades Federais Integradas de Diamantina (FAFEID). Elegemos o ano de 1995 por ter sido o primei- ro no qual as atividades de aferição de Pressão Arterial (PA) foram realizadas, e o ano de 2000 pelo fato de nesse ano as mesmas terem sido suspensas. No período entre 1996 a 1999, apesar das atividades persistirem, nenhuma medida de intervenção foi aplicada. A coleta dos dados foi realizada pelos acadêmicos dos cursos de Odontolo- gia e Enfermagem, submetidos a treinamento anterior e sob supervisão de docentes desta Instituição. Os traba- lhos foram realizados em diversos bairros da cidade de Diamantina.

A seleção da amostra foi por conveniência, após di- vulgação do evento por meio de propaganda local, que especificava as diversas modalidades de atendimento, como medida de PA, determinação de grupo sangüíneo, atendimento odontológico etc.

Como critério de inclusão foram avaliados os indiví- duos de ambos os sexos, com idade a partir de 15 anos. Uma ficha clínica foi elaborada e preenchida pelos exami- nadores, para avaliação das variáveis a serem estudadas, como registro da pressão arterial, sexo, idade, raça e presença de tabagismo e etilismo. Na variável raça, utili- zaram-se três classificações, branca, morena e negra, de- vido à grande miscigenação populacional. Foram classifi- cados como tabagistas àqueles que fumavam qualquer quantidade de cigarros na época, e os que não relataram tempo de abandono do mesmo; este critério também foi utilizado para os etilistas.

As aferições foram realizadas utilizando esfigmomanômetros do tipo aneróide e estetoscópios biauriculares*, previamente calibrados. Segundo critério de Nader e Halake(16), foram realizadas três medições da PA, com intervalos entre elas, considerando a cifra míni- ma obtida da Pressão Arterial Sistólica (PAS) nesta leitu- ra seriada, como a real PAS. A 1ª fase de Korotkoff (apa- recimento dos ruídos) foi usada como referência para a determinação da PAS. A 4ª fase de Korotkoff, caracteri- zada pelo desaparecimento dos ruídos fortes e vibrantes, foi usada para determinar a Pressão Arterial Diastólica (PAD). Esta técnica foi utilizada em 1995 e para padroni- zação, da mesma foi mantida em 2000. Na interpretação dos dados, a determinação de Pressão Arterial Elevada (PAE) seguiu os critérios do VII Joint National Committee(3) e World Health Organization – International Society of Hypertention (2), ou seja, PAS ≥ 140 mmHg e/ ou PAD ≥ 90 mmHg. Aqueles com PAE foram subdividi- dos em três tipos: PAE Sistólica (PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg); PAE Diastólica (PAS <140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg); e PAE Mista-sistólica e diastólica (PAS ≥ 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg).

Os dados são apresentados de maneira descritiva, separados em dois grupos: 1- em relação à amostra total estudada; 2 - em relação ao grupo com PAE. Nesses dois grupos a freqüência de pressão arterial elevada é demons- trada em relação a cada variável avaliada.

REME – Rev. Min. Enf; 9(1):35-40, jan/mar, 2005 37n

RESULTADOS Em 1995, o total de atendimentos foi de 516 pessoas,

sendo 189 mulheres (36,63 %) e 327 homens (63,37 %). No ano de 2000, foram atendidas 205 pessoas, 99 mulheres (48,29 %) e 106 homens (51,71 %).

No ano de 1995 constatou-se que 44,77 % (231 pesso- as) da amostra pesquisada apresentava PAE, enquanto em 2000 este número foi de 33,66 % (69 pessoas). (gráfico 1)

Verificou-se no grupo com PAE, que o tipo mais freqüente foi de Pressão Arterial Elevada Mista (gráfico 2).

Em relação ao sexo, da população masculina avaliada em 1995, constatou-se que 50,76% apresentavam PAE contra 34,39% da população feminina, enquanto em 2000 esses valo- res foram de 34,91% e 32,32%, respectivamente. Entre aque- les com PAE, em 1995 os homens representavam 71,86% dessa amostra, enquanto em 2000 representavame 53,62%.

Gráfico 1 - Frequência de Pressão Arterial Elevada (PAE) na amostra estudada nos anos de19995 e 2000, em Diamantina

Gráfico 2 - Frequência de Pressão Arterial Elevada (PAE) em relação ao tipo, entre o grupo com PAE, nos anos de19995 e 2000, em Diamantina

REME – Rev. Min. Enf; 9(1):35-40, jan/mar, 200538 n

Caracterização dos fatores...

Observou-se que a PAE apresentou-se crescente com a idade na amostra total. Entre o grupo com PAE ela concen- trou-se mais nas faixas etárias acima de 30 anos (gráfico 3).

Verificou-se, em relação à raça, que na amostra total a freqüência de PAE apresentou-se de maneira decrescente, nos indivíduos de cor negra (1995 = 67,74% ; 2000= 40,91%), nos de cor morena (1995= 51,63% ; 2000= 33,64%), e para aqueles de cor branca (1995= 36,67% ; 2000= 31,51%). No

grupo com PAE prevaleceram os indivíduos de cor morena, tanto em 1995 (48,05%), quanto em 2000 (53,62%).

A Pressão Arterial Elevada foi mais presente entre os indivíduos etilistas e/ou tabagistas na amostra total. Na- queles com PAE, em 1995 a freqüência foi maior nos in- divíduos etilistas e/ou tabagistas, ao contrário de 200, em que a freqüência prevaleceu naqueles não tabagistas e/ou não etilistas (gráfico 4).

Gráfico 3 - Frequência de Pressão Arterial Elevada (PAE) em relação à idade, na amostra total no grupo com PAE, nos anos de19995 e 2000, em Diamantina

Gráfico 3 - Frequência de Pressão Arterial Elevada (PAE) em relação ao tabagismo e etilismo na amostra total no grupo com PAE, nos anos de19995 e 2000, em Diamantina

REME – Rev. Min. Enf; 9(1):35-40, jan/mar, 2005 39n

DISCUSSÃO Os níveis pressóricos encontrados neste trabalho fo-

ram elevados o suficiente para merecer atenção. A freqüência observada em 1995 (44,77 %) e em 2000 (33,66 %) está de acordo com a variabilidade da hiper- tensão arterial relatada nas estimativas brasileiras, entre 22,3 % a 43,9 %(14) seguindo-se como critério para classi- ficação da PA o mesmo ponto de corte, adotado pela VII Joint National Committee(3) e World Health Organization – International Society of Hypertention.(2) Conforme Ferreira-Filho(8), a estimativa da prevalência de HA no Brasil pode ser considerada subestimada em alguns tra- balhos, já que o limite pressórico normal seguia critérios da Organização Mundial de Saúde /1978 (PAS > 160 mmHg e/ou PAD > 95 mmHg).

Relatos da literatura mostram que a HA tem maior freqüência quanto maior a idade do examinando, tenden- do esta prevalência a decrescer ou estabilizar-se nos gru- pos etários mais elevados.(7) Nos achados deste trabalho ficou evidenciado que os níveis pressóricos foram cres- centes com o avançar da idade.

Quanto ao tipo de hipertensão arterial, sabe-se que os níveis diferem para a PAS e PAD em relação ao sexo e à idade: a PAS cresce de forma regular e contínua, tendendo a estabilizar-se nos grupos etários mais elevados, apresen- tando-se maior para homens nos grupos mais jovens e, inversamente, maior nas mulheres mais velhas. Quanto à PAD, esta também se eleva com a idade, até a 5ª década para os homens, e até a 6ª década para as mulheres, decli- nando daí por diante.(6,17) Esta discordância da trajetória das PAS e PAD produz maior prevalência de Hipertensão Sistólica Isolada (HSI) nos mais idosos.(18) No presente es- tudo observou-se que no grupo com PAE, as faixas etárias de maior freqüência eram acima de 30 anos. Nessas faixas etárias,conforme a literatura, as duas pressões (PAS e PAD) podem estar juntas, em ascensão, o que aqui ficou demons- trado pela maior presença de PAE Mista (54,98 % e 46,38 %) nos dois anos, respectivamente. Devido ao com- portamento distinto entre as Pressões Arteriais Sistólica e Diastólica, em relação ao sexo, na dependência da idade, um estudo correlacionando os diferentes tipos de HA, com estas variáveis, se faz necessário.

Em concordância com a literatura(6,18) observou-se na população total, que a PAE se fez mais presente entre negros. No entanto, no grupo com PAE, constataram-se os maiores níveis naqueles de cor morena. A literatura relata uma associação inversa entre as condições socioeconômicas e os níveis de PA, sendo assim, Spritzer(18) acredita que tal fato deve ser considerado na investigação da prevalência de HA, principalmente em negros, por questões históricas devido à sua localização na escala social. Todavia, neste estudo tais fatores não foram abordados.

Foram observadas neste trabalho, resultados diferen- tes nos períodos estudados, enquanto em 1995 a PAE foi mais presente nos indivíduos tabagistas e etilistas, em 2000 estes apresentaram a menor freqüência. Esses achados podem ser coerentes com a literatura, que descreve so- bre os efeitos bivalentes da ingestão de álcool em rela- ção a HA.(19,20) Entretanto, no presente estudo não foi

avaliada a dosagem consumida pelo indivíduo, um dado importante para confronto com essa afirmativa.

Com relação ao efeito do fumo, constatou-se en- tre os apenas tabagistas uma alta freqüência de PAE. No entanto, no grupo com PAE a freqüência de tabagistas foi menor. Esses resultados estão de acordo com outro trabalho, na qual apesar da alta prevalência de HA e altos índices de tabagismo encontrados, não foi relatada uma associação significativa entre eles.(5)

Sabe-se que o fumo possui efeito dominante no au- mento do risco cardiovascular nos hipertensos,(19) e que os fumantes têm maior chance de evoluir para for- mas malignas da doença.(6)

LIMITAÇÕES DO ESTUDO A condução metodológica deste trabalho foi a mes-

ma nos dois períodos considerados. A opção do uso da fase IV de Korotkoff para determinação da Pressão Ar- terial Diastólica (PAD) em 2000, foi em razão de uni- formização da técnica, anteriormente usada em 1995, apesar de atualmente ser consenso o uso da V fase.(21)

Este fator pode ter contribuído para uma freqüência elevada de PAE diastólica, tanto associada à pressão sistólica, quanto isolada.

Deve ser ressaltado que, neste estudo, pode ter havi- do tendenciosidade na seleção da amostra. Apesar do comparecimento espontâneo da população, as atividades a serem realizadas foram previamente divulgadas na mídia, o que poderia direcionar ao local pessoas interessadas em atendimentos específicos.

É importante relatar que, o fato de a coleta de dados ter ocorrido em local público impossibilitou que alguns critérios recomendados para medida correta da Pressão Arterial fossem seguidos, segundo IV Diretrizes Brasilei- ras de Hipertensão Arterial,(14) como: certificar-se se o paciente não estava com bexiga cheia; se tenha realizado atividade física nos últimos 60-90 minutos; se havia inge- rido bebidas alcoólicas ou café e fumado até os 30 minu- tos antes da aferição. Os demais procedimentos básicos da técnica foram seguidos. Deve-se ressaltar que não foi proposta do estudo diagnosticar hipertensão arterial, mas apenas registrar os níveis pressóricos encontrados, uma vez que para tal diagnóstico recomenda-se repetir a me- dida da PA em pelo menos duas ou mais visitas.(3,14)

Precisa ser considerado que, devido ao grande núme- ro de examinadores neste trabalho, a classificação entre cor morena e negra pode ter sofrido variações de interpretação.

Conscientes da limitação metodológica, devido ao tipo de estudo aplicado, às ameaças à validade interna - como número variado de examinadores, local de coleta; à vali- dade externa, como uso de amostra por conveniência - nosso propósito foi traçar o perfil do paciente que foi atendido durante as atividades de extensão das FAFEID, não pretendendo extrapolar tais resultados para a popu- lação do município de Diamantina.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os dados deste estudo permitem concluir que: hou-

ve uma alta freqüência de PAE nas amostras totais avalia-

REME – Rev. Min. Enf; 9(1):35-40, jan/mar, 200540 n

Caracterização dos fatores...

das nos dois períodos (1995 e 2000), sendo o tipo Mista o mais presente; a maior freqüência de PAE ocorreu en- tre os homens, foi crescente com a idade, e maior na raça negra. Em relação aos tabagistas e/ou etilistas, em 1995 os maiores níveis pressóricos foram detectados nesses grupos, enquanto em 2000 a PAE foi mais presen- te nos indivíduos não tabagistas e/ou etilistas. Quanto ao perfil do grupo com PAE observou-se que: eram em sua maioria homens, na faixa etária acima de 30 anos, raça morena, tabagistas e/ou etilistas em 1995, e em 2000, a maioria era não tabagista e não etilista.

A caracterização desta população nos possibilita, nas próximas atividades de prevenção, abordar medidas mais diretas para essa população, visando à prevenção e/ou controle dos fatores de risco modificáveis.

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REME – Rev. Min. Enf; 9(1):41-46, jan/mar, 2005 41n

ESTUDO DA DOR EM PACIENTES PORTADORAS DE CÂNCER GINECOLÓGICO, SUBMETIDAS À QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA

THE STUDY OF PAIN IN PATIENTS WITH GYNECOLOGICAL CANCER, WHO UNDERWENT ANTINEOPLASIC CHEMOTHERAPY

ESTUDIO DEL DOLOR EN PACIENTES PORTADORAS DE CÁNCER GINECOLÓGICO SOMETIDAS A QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA

Ângelo Braga Mendonça1

Quenia Cristina Gonçalves,1

Sueli Riul da Silva2

RESUMO Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, prospectivo objetivando avaliar sistematicamente a dor que pacientes submetidas à quimioterapia antineoplásica sentem. Foram acompanhadas 24 pacientes, obtendo-se o parecer positivo do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Dentre os resultados encontrados destaca-se que de 17 das 24 pacientes acompanhadas que referiram dor prévia ao tratamento, 14 referiram que a dor melhorou; 13 referiram o aparecimento de outra dor ao longo do tratamento. A associação das informações obtidas a respeito da dor com o "status" das pacientes mostra que, apesar da ocorrência de dor, o estado geral das pacientes manteve-se. Palavras-chave: Neoplasias dos Genitais Femininos; Quimioterapia; Dor; Cuidados de Enfermagem.

ABSTRACT: This is a descriptive, exploratory, prospective study, to systematically evaluate the pain felt by patients subjected to anti- neoplasic chemotherapy. Twenty-four patients were followed, with the approval of the Institution’s Ethics Committee. Results showed that 17 out of the 24 patients monitored who mentioned pain before treatment, 14 said the pain improved; 13 felt another pain during the treatment. Associating the information obtained about pain with the "status" of the patients shows that despite the pain, the general state of the patients remained unaltered. Key words: Genital Neoplasms, Female; Chemotherapy; Pain; Nursing Care.

RESUMEN: Se trata de um estudio descriptivo, exploratorio y prospectivo con miras a analizar sistematicamente el dolor de pacien- tes sometidas a quimioterapia antineoplásica. Se efectúo un seguimiento en 24 pacientes, con parecer positivo del Comité de Ética en Investigación de dicha institución. Los resultados indican que de 17 de las 24 pacientes con seguimiento, 17 mencionaron dolor antes del tratamiento, 14 manifestaron que el dolor mejoró; 13 que surgió otro dolor a lo largo del tratamiento. Las informaciones obtenidas sobre el dolor asociadas al estado de las pacientes indican que, a pesar del dolor, se mantuvo el estado general de las pacientes. Palabras clave: Neoplasmas de los Genitales Femeninos; Quimioterapia; Dolor; Atención de Enfermería.

1 Alunos do Curso de Graduação em Enfermagem da FMTM.

2 Docente responsável pela Disciplina Enfermagem em Ginecologia e Obstetrícia/DEAH/CGE/FMTM- orientadora. Endereço: R: Donaldo Silvestre Cicci, 665 – Bairro Manoel Mendes – Uberaba-MG - CEP: 38082-166 Fone: 0(34)3313-2054 e-mail: enf@prodepe.fmtm.br

REME – Rev. Min. Enf; 9(1):41-46, jan/mar, 200542 n

Estudo da dor em...

INTRODUÇÃO Este estudo versa sobre a atuação do enfermeiro na

avaliação e no controle da dor em pacientes com câncer ginecológico submetidas à quimioterapia antineoplásica. Tendo em vista seu difícil controle, a dor se constitui num grande desafio a enfermeiros que trabalham em te- rapêutica oncológica.

Tem-se que o tratamento quimioterápico é extrema- mente agressivo, acarretando grande toxicidade às paci- entes que necessitam submeter-se a ele. Dentre os efei- tos advindos da quimioterapia, a dor é um dos sintomas que muito compromete o sucesso e a adesão das pacien- tes ao tratamento, constituindo-se numa grande limita- ção à terapêutica adotada.

Entendemos que a falta de uma avaliação sistema- tizada da dor pelo enfermeiro, tenha contribuído para um inadequado alívio, resultando num controle super- ficial e, às vezes, ineficaz. Atualmente, a meta de mera- mente reduzir a dor a níveis toleráveis é inaceitável. Com todos os recursos disponíveis em analgesia, já não se permite a idéia de um controle parcial da dor, deixando que as pacientes experimentem sofrimento desnecessário.

A mensuração da dor, bem como a avaliação de seus aspectos qualitativos, antes e após a aplicação de quimioterápicos, constitui uma forma útil de monitoramento do quadro álgico relativo ao tratamento antineoplásico.

É útil ao enfermeiro uma descrição precisa e detalha- da da dor da paciente. Portanto deve-se incentiva-la a relatar o seu desconforto para que se possa ter parâmetros para novas condutas e intervenções de en- fermagem analisando, assim, a evolução do quadro álgico.

Em todo o mundo mais de quatro milhões de pessoas morrem anualmente devido ao câncer. Segundo a Orga- nização Mundial de Saúde (OMS), estas perfazem 10% de todas as mortes, e nos países ricos correspondem a 20% dos óbitos. Aproximadamente 9 milhões padecem de dor oncológica significante e perdem dias, semanas, meses e anos de suas vidas em conseqüência de desconforto, so- frimento e incapacidades gerados por ela.(1)

Estudos isolados revelam que 58% a 80% dos doentes adultos hospitalizados com câncer sofrem de dor. Dores moderadas a severas estão presentes em 30% a 45% no momento do diagnóstico, em 30 a 40% nos estágios in- termediários, e finalmente em aproximadamente 87% nas fases avançadas.(1)

A dor relativa aos tumores ginecológicos ocorre em 11% dos casos no ovário e em 56% no colo do útero em todas as fases de sua evolução. Na fase avançada estima- se que se manifeste em 74% dos casos de neoplasias da mama, 75% do ovário e 71% do colo do útero.(2)

Através da utilização de roteiros de avaliação será possível elaborar um plano de cuidados no manejo da dor, verificar a eficácia das intervenções de enfermagem, avaliar o impacto na qualidade de vida das pacientes e a incapacidade física ante a dor aguda e crônica.

O planejamento da assistência terá como meta prin- cipal promover o máximo de conforto possível, minimizando as intercorrências geradas pelo quadro álgico

e então teremos uma melhora substancial na qualidade de vida dos pacientes.

Este estudo objetiva propor uma avaliação sistemati- zada da dor pelo enfermeiro de modo a permitir uma assistência de enfermagem individualizada, humanizada e integral às pacientes oncológicas, já que este é o pro- fissional que passa mais tempo junto ao paciente. Perce- bemos que através de uma análise criteriosa das síndromes dolorosas, é possível estabelecer um diagnóstico etiológico da dor com maior precisão e, com isso, pode- remos obter uma maior eficácia nas intervenções de en- fermagem.

METODOLOGIA Para desenvolvimento do presente trabalho e alcance

dos objetivos propostos, realizou-se um estudo descriti- vo exploratório prospectivo, acompanhando-se pacien- tes portadoras de câncer ginecológico, submetidas a quimioterapia antineoplásica na enfermaria de ginecolo- gia e obstetrícia do Hospital Escola (E. G. O.-H. E.) da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro- FMTM, num total de 24 mulheres.

A fim de avaliar a presença e o tipo da dor que a paciente sente, foi aplicado um roteiro de avaliação do tipo escala numérica e, paralelamente um do tipo escala simples de descrição, contendo informações a respeito da dor, a todas as pacientes submetidas ao tratamento em questão, antes do primeiro ciclo do protocolo quimioterápico proposto, no período de agosto de 2002 a fevereiro de 2003. Foram utilizadas duas escalas em paralelo, posto que algumas pacientes poderiam apresen- tar dificuldade em quantificar numericamente sua dor. Os descritores da escala simples de descrição foram pos- teriormente traduzidos em números para que se pudes- sem somar os dados encontrados.

Os instrumentos utilizados foram elaborados com base no roteiro de MCGILL(1), consagrado internacionalmen- te para utilização em mensuração de dor.

Um segundo passo foi a reaplicação do mesmo rotei- ro às pacientes, após o terceiro ciclo do tratamento.

De posse dessas informações foi possível avaliar a presença e intensidade da dor em pacientes do grupo em estudo e, ainda, associar essa incidência ao uso das dro- gas que compõem o protocolo quimioterápico utilizado para cada paciente e ao estado geral da mesma.

Para alcance desse último objetivo, os dados obtidos pela aplicação do roteiro proposto foram associados a dados obtidos de um segundo instrumento, já aplicado rotineiramente ao mesmo grupo, que permite a avalia- ção do estado geral de pacientes submetidas a quimioterapia antineoplásica, durante o tratamento. Trata-se da escala de KARNOFSKY(1), de amplo uso em oncologia.

Foram envolvidas no grupo de estudo, todas as paci- entes que iniciaram o tratamento no período estabele- cido, não havendo critérios de exclusão, uma vez que freqüentemente as mesmas iniciam o tratamento em questão em condições de responder ao roteiro pro- posto e, ainda, parte-se do pressuposto que essas paci- entes são mulheres adultas em uso de suas capacidades.

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Exceção feita àquela que, livremente se negasse a parti- cipar do estudo, já que foi solicitado seu consentimento esclarecido.

As informações obtidas através deste estudo, subsi- diarão a elaboração de planos de cuidados de enferma- gem mais eficazes, no que diz respeito à melhora da qua- lidade de vida das pacientes submetidas a quimioterapia em ginecologia.

O parecer positivo do Comitê de Ética em Pesquisa da FMTM para desenvolvimento do presente estudo en- contra-se no Anexo I.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Para que a dor referida pelas pacientes fosse mais bem

associada ao uso de antineoplásicos, foi realizado um le- vantamento de todas as possíveis causas de dor pós- quimioterapia, buscando-se todos os efeitos colaterais que levassem a ocorrência de dor nas pacientes, relacio- nando os mesmos às drogas mais envolvidas com sua manifestação.

Durante a avaliação de dor nas pacientes, algumas não referiram ter sentido dor na aplicação do terceiro ciclo de quimioterapia, entretanto, quando indagadas a respei- to da presença de dor secundária a mucosite, flebite e diarréia, relataram tê-la apresentado, demonstrando as- sim a importância de se avaliarem síndromes dolorosas e efeitos colaterais responsáveis pela sua ocorrência de forma sistematizada, tendo em vista os protocolos quimioterápicos utilizados e as toxicidades ocasionadas pelos mesmos.

O perfil das 24 pacientes submetidas à quimioterapia antineoplásica no período do estudo, mostra que pre- valeceu a faixa etária de 50-59 anos com sete entrevis- tadas, seguida da faixa etária de 40-49 anos com cinco pacientes.

O câncer é uma doença crônico-degenerativa e, como tal, possui uma evolução prolongada e progressiva e que envolve inúmeros fatores de risco, por isso predominan- te na idade adulta.(1)

Quanto ao grau de escolaridade, verificamos que 16 pacientes possuem o 1º grau incompleto. Isso mostra uma eventual dificuldade no entendimento do instrumento de coleta de dados, o qual foi explicado utilizando-se termos adequados à necessidade de cada paciente.

Observamos que 70,8% das pacientes residem na cida- de de Uberaba-MG. Isso vem confirmar que a cidade pos- sui recursos necessários ao tratamento oncológico, não precisando, portanto, as pacientes procurar outros cen- tros de saúde, o que evidencia o fato de esse Município ser pólo de atenção médica e referência terciária da região.

A respeito do diagnóstico, temos que 14 pacientes apresentaram diagnóstico oncológico de carcinoma ductal invasivo de mama. Essa informação coincide com os dados epidemiológicos do câncer que apontam para a maior incidência do câncer de mama nas regiões Sul e Sudeste.(1) Temos, ainda, que esse tipo de câncer, é a neoplasia maligna mais comum nas brasileiras, principal- mente após os 40 anos de idade, mas inexplicavelmente, observa-se um aumento de sua incidência em mulheres mais jovens.(3)

Em contrapartida, o câncer de colo uterino, apresen- tou uma incidência de quatro pacientes, isso nos mostra a repercussão das medidas preventivas de combate ao câncer que vêm sendo implantadas desde a década de 70. As seis pacientes restantes foram diagnosticadas como portadoras de carcinoma de ovário, endométrio e mola hidatiforme.

De posse dos dados, vemos que 50% das pacientes foram submetidas a quimioterapia, radioterapia e cirur- gia. Isso vem ao encontro do conceito de que os melho- res resultados na terapêutica do câncer estão no uso integrado dessas diversas modalidades de terapias.(3)

A quimioterapia antineoplásica (uma modalidade de tratamento sistêmico da doença) têm se tornado uma das mais importantes e promissoras maneiras de comba- ter o câncer.(3)

O tratamento adjuvante do câncer de mama freqüentemente envolve o uso de radioterapia (RT) e quimioterapia (QT), sendo que a seqüência ideal dessa combinação não foi estabelecida. O uso concomitante de QT e RT pode ser útil por não atrasar nenhum dos dois tratamentos, já que o retardo do início da QT pode provocar um mau impacto no controle sistêmico, da mesma forma que o retardo da RT pode diminuir a taxa de controle local.(4) A radioterapia é um tratamento abrangente, visto que 70% de tumores malignos terão, no seu curso de evolução, indicação de irradiação.(1)

O tratamento cirúrgico é um tratamento radical, que consiste na retirada do tumor primário, e, quando indi- cado, retiram-se linfonodos das cadeias de drenagem lin- fática próxima ao órgão do tumor primário.(1) É a princi- pal modalidade terapêutica para controle locorregional do câncer, prevenindo sua disseminação.(3)

Quanto ao tipo de protocolo quimioterápico utiliza- do, temos que 11 pacientes usaram EC (epirrubicina e ciclosfosfamida), e que a epirrubicina tem ação vesicante e pode desencadear efeitos hematológicos, gastrintestinais, cardiocirculatórios, cutâneos, entre ou- tros. Por sua vez a ciclosfosfamida não possui ação vesicante, porém pode desenvolver todos os efeitos ci- tados anteriormente, acrescidos de efeitos colaterais geniturinários.(5)

Ao questionar sobre dor prévia à quimioterapia, ob- tivemos que 70,8% das pacientes acompanhadas a referi- ram. Estudos mostram que a dor relacionada ao câncer acomete cerca de 50% dos pacientes em todos os estági- os da doença e cerca de 70% dos doentes com câncer avançado.(6)

Ainda temos que 16 das 24 pacientes não sentiam dor ao serem entrevistadas, o que mostra que a dor não interferiu na coleta de dados, pois a dor vista como inútil e desumanizante,(7) poderia deixar o doente num quadro estressante e incapacitado.

As regiões mais referidas para dor, foram a região do baixo ventre e a mamária (oito pacientes apontaram cada uma dessas regiões). Podemos associar esse dado com o diagnóstico oncológico, prevalecendo o câncer de mama com 58,2% de casos e o câncer de colo uterino com 16,7% de casos. Embora o câncer de mama tenha tido maior incidência que o de colo uterino no grupo em es-

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Estudo da dor em...

tudo, a referência à dor teve a mesma incidência. Isso confirma que a região pelviperineal é intensamente atin- gida pela dor em casos de câncer ginecológico.

Ainda devemos considerar que a referência a mais de um local para dor, pode estar relacionada a neoplasias em estágio avançado e à ocorrência de metástases. Sen- do assim, a dor não se restringe a apenas um local.(6)

Das 17 pacientes que referiram dor, a maior parte (52,9%) apresentou dor de intensidade moderada. Esse resultado coincide com aqueles apresentados no estu- do realizado por Cleeland (1994) no qual observa-se que 62% dos doentes com câncer metastático referem dor de intensidade igual ou superior a 5, numa escala de 0 a 10.(6)

Observamos que entre as 17 pacientes que referiram dor, sete referiram usar analgésicos para alívio da dor, seguidas de cinco que utilizaram o repouso.

Durante as entrevistas, muitas pacientes citaram o nome comercial do analgésico utilizado (AnadorR, VoltaremR). Observamos que eram analgésicos antiinflamatórios não-hormonais e não opiáceos, que são de fácil aquisição, vendidos sem prescrição médica e de uso comum pelo consumidor. Isso leva-nos a pensar que os medicamentos poderiam estar sendo utilizados de for- ma inadequada e que provavelmente as pacientes não deveriam ter conhecimento de seus efeitos colaterais.(6)

Ainda sobre a questão de referência da dor, temos que oito das 17 pacientes relataram que a dor desapa- rece, após o uso de alguma medida analgésica.

Das 17 pacientes, seis referiram que a realização de algum tipo de esforço físico era causa de piora da dor. Considerando a literatura pesquisada na elaboração do presente estudo, encontramos coincidência com as in- formações dos autores que afirmam que a dor mecânica, relacionada aos movimentos, pode ser provocada por fatores patológicos ou metástases justarticulares. Os pa- cientes com essas dores referirão dores intensas e incapacitantes, bem localizadas e que se manifestam, ou pioram com os movimentos. Esta dor comumente é con- fundida com a incidental, de aparecimento abrupto. É de importância mencionar que este tipo de dor responde pouco ou nada aos morfínicos.(7)

Das 24 pacientes em estudo, 25% relataram piora da dor. Todos os fatores que aliviam ou que agravam a con- dição dolorosa, o uso prévio de medicamentos e de ou- tras intervenções analgésicas devem ser exaustivamente avaliados. É importante também verificar a interferência de fatores psicológicos na expressão da dor.(8)

No 3º ciclo de QT, ao serem questionados sobre a dor, 14 (82,3%) pacientes relataram que sua dor melho- rou após dois ciclos de quimioterapia. No tratamento quimioterápico, observa-se que em 20% dos pacientes há redução completa do quadro álgico, e em 80% pode haver melhora da dor.(8)

Com relação à variação na intensidade da dor, 12, das 14 pacientes, disseram que a dor relatada no 1º ciclo evoluiu para "sem dor" no 3º ciclo de quimioterapia. Duas destas pacientes referiram melhora da dor para "pouca dor". Observamos que uma das 17 pacientes relatou que sua dor piorou após concluir dois ciclos de quimioterapia.

Essa paciente informou que a dor intensificou-se de "mo- derada" para "forte e informou ainda que tinha diagnósti- co de artrose no joelho (SIC), anteriormente à quimioterapia, e que esta se agravou com o tratamento.

Verificamos que 13 pacientes relataram o aparecimen- to de outra dor pós-quimioterapia. Este dado se refere à dor que até então não havia sido percebida ou relatada e que emergiu no acompanhamento às pacientes. De acor- do com a literatura consultada para elaboração do pre- sente estudo, a agressividade do tratamento em questão pode ser responsável pelo aparecimento desse sintoma.(4)

Com relação a dor mamária, no baixo ventre, lombar e cefaléia, referidas pelas pacientes, não foi encontrada na literatura alusão ao fato. A literatura aponta como causas freqüentes de dor pós-quimioterapia a hepatotoxicidade, constipação e diarréia, quase sempre acompanhadas de dores abdominais intensas, flebite e outras alterações no trajeto venoso mais tecidos circunjacentes, ocasionadas pela toxicidade dermatológica.(7)

Das 24 pacientes entrevistadas, sete relataram dor no local de punção e trajeto venoso devido a flebite, efei- to colateral este que na maior parte das vezes somava-se a hiperpigmentação, sensibilidade aumentada no mem- bro afetado, alteração nas unhas, descoloração venosa, eritema e edema local, áreas de enduração, apresentan- do reações inflamatórias que variaram de moderada a severa neste estudo, estenose e fibrose no local de pun- ção e ao longo da veia utilizada para aplicação das drogas.

Durante o estudo, em nenhuma das pacientes ocor- reu extravasamento de quimioterápicos e dor relaciona- da a infusão de quimioterápicos, não havendo queixas durante o momento de aplicação das drogas. Esse é um dado que reflete a qualidade na prestação do cuidado de enfermagem ao paciente.

Flebite local, que é a manifestação do vaso puncionado para administração de quimioterapia devido ao caráter cáustico das drogas utilizadas, esteve presente em qua- tro dos casos, coincidentemente aqueles casos nos quais foram administradas as drogas adriamicina e epirrubicina, sabidamente vesicantes. Outros estudos relatam que dor local foi referida em 20% dos casos, sendo que 90% dos pacientes que a relataram foram aqueles que apresenta- ram flebite, e apenas um descreveu dor no local de pun- ção sem contudo apresentar sinais de inflamação.(9)

A intensidade da dor referida, variou de pouca dor a dor moderada, sendo que algumas pacientes a descrevi- am como dor "ardida", em "ferroada", que se agravava à movimentação e melhorava com o uso de compressa quente. Reações locais são mais acentuadas quando a droga está gelada, está excessivamente concentrada, a aplicação é rápida, o vaso é fino e frágil e já foi utilizada outras vezes.(5)

Durante as entrevistas, das quatro pacientes que apre- sentaram mucosite, uma foi avaliada com grau de disfunção severa, com acometimento das mucosas oral e esofágica. Esta paciente se encontrava em mau estado geral, com índice de Karnofsky de 30% (severamente incapaz, está indicada a hospitalização, porém a morte não é iminen- te). Apresentou déficit nutricional no período de

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hospitalização, com ingesta alimentar comprometida em razão de náuseas, vômitos e dor secundária à estomatite e esofagite sendo indicado o uso de sonda naso-enteral.

Dentro do grupo, duas outras pacientes apresenta- ram grau moderado de mucosite e uma grau leve. Todas relataram dor à mastigação, deglutição e dificuldades de se alimentar. Entre outras queixas, estiveram presentes "língua grossa, diminuição de saliva, ressecamento e aftas doloridas que apareciam dentro e fora da boca". A inten- sidade da dor ocasionada pela mucosite variou de pouca dor à dor moderada.

Dentre as 13 pacientes que tiveram dor pós- quimioterapia, uma relatou aparecimento de dor nas per- nas e outra referiu dor no tornozelo, sendo que ambas as pacientes atribuíram o surgimento da dor à quimioterapia utilizada. Contudo, um dos efeitos adver- sos do uso de corticóides, freqüentemente aplicados nes- tas pacientes é a miopatia proximal, especialmente nas pernas, e pseudoreumatismo, síndrome álgica que afeta músculos e articulações, associada a redução rápida ou lenta de corticóides, após períodos longos ou curtos de tratamento.(10)

A miopatia ocorre mais frequentemente com o uso de dexametasona, droga de escolha no serviço em ques- tão, betametasona e triamcinolona.(10) Queimação, ar- dor e prurido nas áreas vulvar e perineal ocorreram com frequência nas pacientes durante a infusão de dexametasona.(4,10)

A paciente que referiu dor na região do tornozelo apresentou edema na articulação, relatando seu apareci- mento 10 dias após a aplicação do 2º ciclo de quimioterapia, de pouca intensidade. Utilizou PEB (cisplatina, etoposide, bleomicina) como protocolo, sen- do que a droga cisplatina também pode estar relacionada ao desconforto de articulações. Entre as manifestações neurológicas relacionadas ao uso de cisplatina estão: for- migamento e dormência de extremidades, parestesia es- pecialmente das mãos e pés, mialgias e perda dos refle- xos profundos e outras.(5)

A paciente entrevistada que relatou dor nas pernas, utilizou EC como protocolo, drogas não envolvidas com a ocorrência de mialgia e artralgia, portanto, a dor referi- da pode estar relacionada ao uso da dexametasona, des- crita anteriormente.

Entre as 24 entrevistas realizadas, em uma paci- ente foi detectada dor abdominal decorrente de di- arréia, de forte intensidade. A diarréia e a constipa- ção decorrentes da quimioterapia quase sempre são acompanhadas de dores abdominais intensas. O epitélio intestinal também é formado de células de rápida proliferação, portanto vulneráveis a ação dos antineoplásicos. Em razão dessa vulnerabilidade ocor- re uma descamação da mucosa, sem reposição ade- quada, levando à irritação e alterações funcionais que ocasionam diarréia e cólicas abdominais.(4)

A referida paciente fez uso das drogas mencionadas no protocolo FAC (fluorouracil, adriamicina e ciclofosfamida), sendo o fluorouracil um dos quimioterápicos mais relacionados com a ocorrência deste efeito.

Para sete das 13 pacientes que referiram dor pós- quimioterapia, esta foi referida como moderada.

A associação entre dor e estado geral das pacientes, mostra que 18 (75,0%) pacientes estudadas tiveram seu estado geral mantido segundo Índice de Karnofsky. Des- sas, dez pacientes fizeram referência ao aparecimento de pelo menos um tipo de dor durante o tratamento quimioterápico. As pacientes que fizeram a referência eram portadoras de câncer de mama (8 pacientes), cân- cer de ovário (uma paciente) e câncer do colo do útero (uma paciente).

As oito pacientes portadoras de câncer de mama e a paciente portadora de câncer de ovário que referiram dor após a quimioterapia fizeram uso de antracíclicos (E, A); a paciente portadora de câncer do colo do útero fez uso de cisplatina. Conforme dito anteriormente, es- tas drogas são apontadas na literatura como aquelas que possuem efeitos colaterais intensos, inclusive grande po- tencial álgico.

Contudo, apesar da referência a dor, não houve de- créscimo significativo na qualidade de vida das mesmas. Pode-se inferir que não houve relação entre apareci- mento de dor, qualidade de vida e idade das pacientes. Nosso estudo mostra que cinco pacientes (20,8% das 24 pacientes acompanhadas no estudo), melhoraram a performance de seu estado geral, segundo Índice de Karnosky, apesar de quatro delas terem feito referên- cia a dor, durante o tratamento quimioterápico, e que esta melhora também não esteve relacionada a idade das pacientes.

Uma das 24 pacientes acompanhadas apresentou pio- ra do estado geral durante o tratamento quimioterápico, tendo feito ainda referência a dores intensas. A paciente em questão, portadora de câncer de ovário, fez uso do protocolo PAC (cisplatina, adriamicina, ciclofosfamida), que impõe antracíclicos e cisplatina, drogas apresentadas como tendo alto potencial tóxico. Coincidentemente esta era uma das pacientes mais jovens (25 anos) acompanha- das no estudo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir do desenvolvimento do presente estudo, ten-

do em consideração os resultados encontrados e a lite- ratura sobre o assunto, podemos concluir para o grupo acompanhado que a incidência de dor entre as pacientes foi alta; a intensidade da dor foi moderada, segundo refe- rência para a maior parte das pacientes; as causas de pio- ra da dor foram várias, entretanto destacam-se os esfor- ços físicos e a movimentação; a quimioterapia melhorou sobremaneira a dor oncológica nas pacientes.

Houve o aparecimento de outros tipos de dor nas pacientes após a aplicação de três ciclos de quimioterapia, sendo a maioria relacionada aos efeitos colaterais dos antineoplásicos. Entre as causas, foram freqüentes flebite e mucosite, e apenas uma paciente relatou dor abdomi- nal decorrente da diarréia, efeito secundário dos quimioterápicos. A cefaléia algumas vezes apresentada por determinadas pacientes pode ter inúmeras causas; entre- tanto não se deve inferir que esteja diretamente ligada ao tratamento. Finalmente pode-se afirmar que para o gru-

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Estudo da dor em...

po das pacientes estudadas a quimioterapia provocou a ocorrência de dor. A intensidade da dor relativa a quimioterapia utilizada variou de pouca dor a dor forte, com predominância de dor moderada.

Apesar da referência ao aparecimento de dor pós- quimioterapia, o estado geral das pacientes manteve-se inalterado, e em alguns casos melhorou; uma paciente apresentou piora significativa de estado geral, tendo feito referência a dores intensas pós-quimioterapia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de

Câncer. Ações de enfermagem para o controle do cân- cer: uma proposta de integração ensino-serviço. 2ª ed. Rio de Janeiro: INCA; 2002.

2- Andrade Filho ACC, editor. Dor: diagnóstico e tra- tamento. São Paulo: Roca; 2001.

3- Santos ANS, Silva FL, Vila VSC. O significado da mastectomia radical modificada: "só quem faz é que sabe". Rev Nursing 2003 jun.; 61 (6): 145-51.

4- Faria SL. Quimioterapia concomitante à radiotera- pia no tratamento adjuvante do câncer da mama localiza- do. Rev Bras Cancerol 2001; 47 (2): 153-8.

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6- Teixeira MJ, Pimenta CAM, Koizumi MS. Dor no doente com câncer: características e controle. [Citado em: 07/05/03]. Disponível em:http:// www.inca.gov.br/rbc/ n_43/v01/artigo2.html.

7- Bond MR. Dor: natureza, análise e tratamento. 2ª ed. Rio de Janeiro: Colina; s.d.

8- Teixeira MJ. Dor oncológica: tendências atuais no tratamento. In: Teixeira MJ. Conceitos atuais no trata- mento da dor crônica. Bal Harbour: Programa Científico de Líderes de Opinião; 2000.

9- Riul da Silva S, Aguillar OM. Assistência de enfer- magem em quimioterapia antineoplásica. Rio de Janeiro: EPU; 2001.

10- Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos – controle de sintomas. Rev Bras Cancerol 2002; 48 (2): 191-211.

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SIGNIFICADO DO GRUPO DE AUTO-AJUDA NA REABILITAÇÃO DA MULHER MASTECTOMIZADA

THE MEANING OF SELF-HELP GROUPS IN THE REHABILITATION OF MASTECTOMIZED WOMEN

SIGNIFICADO DEL GRUPO DE AUTOAYUDA EN LA REHABILITACIÓN DE LA MUJER MASTECTOMIZADA

Ana Fátima Carvalho Fernandes1

Pacífica Pinheiro Cavalcanti2

Isabela Melo Bonfim2

Elizabeth Mesquita Melo3

RESUMO Objetiva-se identificar a importância das atividades grupais na reabilitação de mulheres mastectomizadas. Foram entrevis- tadas 10 mulheres mastectomizadas integrantes do grupo GEPAM (Grupo de Ensino, Pesquisa, Auto-ajuda e Assistência à Mulher Mastectomizada) nos meses de dezembro de 2001 a fevereiro de 2002. Os dados foram analisados de acordo com a análise de conteúdo e agrupados em categorias. O significado do grupo de auto-ajuda foi dividido nas seguintes temáticas: apoio emocional; espaço educativo e espaço interativo. Esses aspectos levam a compreender que as mulheres mastectomizadas consideram o grupo como um espaço de real significado para suas vidas. Palavras-chave: Mastectomia/Reabilitação; Mastectomia/Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Grupos de Auto-aju- da; Comportamento de Ajuda.

ABSTRACT This study was to identify the importance of group activities in the rehabilitation of mastectomized women. We interviewed 10 women of the GEPAM group (Group supportive of mastectomized women) from December of 2001 to February of 2002. The data were according to content analysis and grouped into categories. The significance of the self-help group was divided in the themes: emotional support; educational space and interactive space. These help to understand that the mastectomized women consider the group a space of real meaning in their lives. Key Words: Mastectomy/Rehabilitation; Mastectomy/Nursing; Nursing Care; Self-Help Groups; Helping Behavior.

RESUMEN Nuestro objetivo fue identificar la importancia de las actividades grupales para la rehabilitación de mujeres mastectomizadas. Entrevistamos diez mujeres integrantes del grupo GEPAM (Grupo de enseñanza, investigación, autoayuda y asistencia a la mujer mastectomizada) entre diciembre de 2001 y febrero de 2002. Los datos se analizaron según el análisis de contenido y se agruparon en categorías. El significado del grupo de autoayuda se dividió en las siguientes temáticas: apoyo emocional; espacio educativo y espacio interactivo. Estos aspectos nos indican que las mujeres mastectomizadas consideran al grupo como un espacio de verdadero significado para sus vidas. Palabras clave: Mastectomía/Rehabilitación; Mastectomía/Enfermería; Atención de Enfermería; Grupos de Autoayuda; Conducta de Ayuda

1 Doutora e Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará

2 Mestrandas do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal do Ceará.

3 Doutoranda do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal do Ceará. Endereço para correspondência: Rua Rodrigues Júnior, no. 921, apto 301 Bairro Centro CEP 60060-000 Fortaleza- Ceará

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Significado do grupo de...

INTRODUÇÃO Segundo estimavas do INCA para 2003, seriam

registrados 41.610 casos novos de câncer de mama, que é a principal causa de morte entre as mulheres, com previsão de acontecerem 9.335 óbitos somente no ano passado. No Ceará, as estimativas para o mesmo ano compreendiam 1.040 casos novos, sendo 530 somente na capital. Desses, estima- va-se que ocorreriam 250 óbitos, sendo 130 em Fortaleza.(1)

Nos últimos anos, o câncer de mama vem acometen- do mulheres com idade inferior a 40 anos, o que vem preocupando os especialistas, favorecendo a implementação de campanhas de conscientização da co- munidade para a detecção precoce do tumor.(1)

Há duas décadas, o câncer de mama era considerado uma doença de pessoas ricas, com maior incidência em cidades desenvolvidas. As mudanças no estilo de vida, relacionadas à exposição das mulheres a poluentes, ingestão de produtos enlatados que contêm substâncias cancerígenas, alimentação rica em frituras, carnes e gor- duras, bem como atividades sedentárias, vêm contribuin- do para o aumento da incidência da doença.

O câncer de mama é o mais freqüente e um dos mais temidos entre as mulheres, representando uma ameaça à imagem corporal, além de ocasionar repercussões psicossociais.(2) Em nossa cultura, as glândulas mamárias têm um significado especial, estando associada à beleza feminina e à maternidade, constituindo um atributo bas- tante valorizado. Dessa forma, a mulher com diagnóstico de câncer de mama costuma atravessar períodos difíceis em sua vida, principalmente com relação à auto-imagem.(3,4)

O câncer de mama vem acometendo grande parte da população feminina, ocasionando sérias mutilações físi- cas que, por sua vez, acarretam traumas emocionais e sociais. A mulher mastectomizada, devido ao fato de ter- se submetido a uma cirurgia mutiladora, sente-se abalada física, psicológica e sexualmente.

A retirada da mama é um processo cirúrgico agressi- vo, o qual geralmente acarreta conseqüências traumatizantes nas experiências de vida da mulher aco- metida pelo câncer de mama, conseqüências essas que se estendem ao seu ambiente familiar e social.(5)

A doença expõe as mulheres a uma série de dificulda- des que envolvem mudanças físicas, por exemplo a limi- tação dos movimentos do membro superior correspon- dente à mama afetada, chegando a impossibilitar a mu- lher de realizar atividades domésticas e profissionais, as quais eram anteriormente desenvolvidas.

O câncer é uma das doenças que mais induzem senti- mentos negativos em qualquer um de seus estágios, tais como o choque emocional causado pelo diagnóstico; o medo da cirurgia; a incerteza do prognóstico e de uma recorrência deste câncer; os efeitos da radioterapia e da quimioterapia; o medo da dor e o pavor de encarar a morte.(6)

No enfrentamento da situação de ser uma mastectomizada, a mulher se depara com uma série de pro- blemas que podem ter origem financeira, de auto-estima, de auto-afirmação e até de carência de informação sobre essa doença que transformou profundamente a sua vida.

As mulheres após a mastectomia, na maioria das ve- zes, necessitam de tratamentos quimioterápicos ou

radioterápicos que demandam investimento, tanto em termos de tempo quanto financeiro. Estes tratamentos levam as mulheres a comparecerem às instituições várias vezes ao mês, na busca de exames, tratamento, remédios ou, até mesmo, de uma palavra de conforto e esperança.

Na tentativa de auxiliar as mulheres mastectomizadas na resolução dos problemas decorrentes do câncer e da mastectomia, têm sido criados os grupos de auto-ajuda, os quais podem ser definidos como grupos homogêneos que visam congregar pessoas que passam pelo mesmo so- frimento. Esses grupos buscam ajudar as pessoas a resol- verem problemas relacionados a traumas decorrentes do acometimento de doenças agudas, e, em especial, crônicas.(7)

Nos grupos de auto-ajuda, o compartilhamento de experiências comuns proporciona aos seus integrantes uma enorme energia, que pode ser carreada para as exigências da vida, para a ressocialização e para a recuperação.(8) Es- ses grupos são considerados componentes importantes no processo de reabilitação da mulher mastectomizada, assim como na aceitação do câncer e da condição de mu- lher que foi submetida a uma mastectomia. Proporcionam o compartilhar de experiências de vida relacionadas à en- fermidade e à busca coletiva de soluções para os seus problemas.Atualmente, já são comprovados efeitos psicossociais positivos decorrentes da participação dos pacientes com câncer nesses grupos, incluindo melhora no estado de espírito e ajustamento.(9)

Diante dessa problemática, propõe-se pesquisar os motivos que levam a mulher mastectomizada a procurar um grupo de auto-ajuda, bem como identificar a impor- tância deste grupo para a sua reabilitação.

DESCRIÇÃO DA METODOLOGIA A pesquisa é de caráter descritivo, que tem como enfoque

essencial conhecer traços, características e problemas de um indivíduo, grupo ou comunidade e visa aumentar a ex- periência do pesquisador em torno do assunto.(10) A pre- sente proposta se relaciona à importância de grupos de auto- ajuda na reabilitação de mastectomizadas, tendo em vista toda a problemática decorrente da cirurgia, que repercute nos diversos aspectos da vida da mulher.

O estudo foi desenvolvido com mulheres que freqüentam o GEPAM (Grupo de Auto-ajuda, Ensino, Pesquisa e Assis- tência à Mulher Mastectomizada), o qual funciona no Depar- tamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.

O grupo foi criado em 1998 com o intuito de ofere- cer assistência à mulher mastectomizada e proporcionar um espaço tranqüilo e agradável a essa mulher, de tal forma que ela se sinta à vontade para expressar suas vivências, seus sentimentos e suas dúvidas referentes a aspectos sobre os quais nem sempre tem oportunidade de falar. Da mesma forma, o grupo visa promover a rea- lização de trabalhos científicos que possam contribuir para a melhoria da qualidade de vida dessas mulheres.

Participam do GEPAM cerca de vinte mulheres mastectomizadas unilateralmente, algumas passando pela experiência de reconstrução mamária, na faixa etária de 36 a 70 anos. O estado civil varia de casadas, solteiras, viúvas e/ou união consensual. A ocupação varia entre dedicação ao lar, confecção, vendas e aposentadas.

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As reuniões acontecem às sextas-feiras pela manhã, sendo desenvolvidas atividades e exercícios corporais no início do encontro, para descontração e relaxamento; oficinas tera- pêuticas; oficinas educativas, que abordam temas de inte- resse das mulheres, voltados às experiências vivenciadas por elas; levantamento de dados para pesquisas; organização de cursos profissionalizantes e atividades de lazer.

Atualmente as mulheres são acompanhadas por duas enfermeiras docentes, duas terapeutas ocupacionais, uma psicóloga, uma estudante de terapia ocupacional, duas estudantes de enfermagem e uma estudante de direito.

Para inclusão dos sujeitos na pesquisa, estabeleceram- se os seguintes critérios:

mulheres que apresentassem disponibilidade e aceitação para participar voluntariamente do estudo, concedendo autorização prévia verbal e por escrito para a efetivação da entrevista;

mulheres que estivessem participando do grupo há, pelo menos, três meses e que nele mantivessem uma freqüência regular.

A escolha das mulheres não dependeu de idade, cren- ça, procedência, nível socioeconômico ou educacional.

O estudo contou com a participação de 10 mulheres integrantes do grupo GEPAM, por enquadrarem-se nos critérios de inclusão, as quais receberam nomes fictícios de personagens femininas da mitologia grega, a fim de preservar o anonimato.

Após as exigências regimentares de trâmites no Comi- tê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário, e o con- sentimento livre e esclarecido das participantes (Resolu- ção 196/96 do Conselho Nacional de Saúde), iniciou-se à coleta de dados, que foi realizada semanalmente nos me- ses de dezembro de 2001 a fevereiro de 2002.

Utilizou-se um roteiro de entrevista semi-estruturado, organizado a partir de uma ordem prestabelecida pelo entrevistador, contendo questões abertas, as quais ofe- reciam certa liberdade para adaptações conforme a ne- cessidade. Esse tipo de instrumento oferece ao entrevis- tado a possibilidade de discorrer sobre o tema proposto, sem respostas prefixadas.(11) Os depoimentos foram ano- tados, conforme permissão concedida pelas mulheres, tendo em vista a importância de obter-se uma descrição detalhada das informações fornecidas.

Após a leitura dos depoimentos das mulheres, os dados foram organizados em categorias de acordo com a similari- dade das idéias, conforme o método de análise de conteúdo, que define categorização como uma operação que classifica elementos constitutivos de um conjunto, por diferenciação e por reagrupamento, considerando suas características par- ticulares e conforme critérios previamente definidos.(12)

Os discursos foram organizados a partir do significa- do e categorizados nas seguintes temáticas: Apoio emo- cional; Espaço Educativo e Espaço Interativo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO A leitura dos depoimentos das mulheres em relação

ao significado do grupo de auto-ajuda e às experiências vivenciadas possibilitou a identificação de unidades signi- ficativas e o agrupamento nas categorias a seguir.

Apoio emocional Sabe-se que a mastectomia, cirurgia decorrente de

uma neoplasia maligna, constitui um processo cirúrgico agressivo que pode causar desajuste psicológico na mu- lher operada. Nos primeiros anos que se seguem à mastectomia, a depressão é, via de regra, uma reação comum, podendo atingir até a metade das mulheres que se submetem a essa cirurgia.(13)

A necessidade do apoio emocional foi apontada como um dos motivos para a busca de vivência no grupo:

Eu gosto, eu acho bom. É ruim ter um caso desse e viver isolada. Às vezes a gente está cheia de problemas em casa, chegando aqui passa tudo. Na semana que a gente não vem, fica tudo ruim. Estava muito sensível, qualquer coisa eu estava chorando, me aborrecendo facilmente. Pensei até em me suicidar. (Medusa) Tratamento psicológico. (Artemis) Necessidade de apoio psicológico. (Atena) Tratamento psicológico, para desopilar, para ter lazer. (Céris) Muito importante, pois se enriquece emocionalmente. (Andrômeda)

A busca de apoio psicológico, em grupos de auto- ajuda, pelas mulheres mastectomizadas é evidenciada pela tentativa em superar o estigma causado pelo câncer e pela intervenção cirúrgica, conforme observamos nos depoimentos apresentados.

As percepções nas mudanças sobre perdas causadas por uma doença, devido a uma cirurgia ou a uma situação de crise, ocorrem ciclicamente. A percepção da incapaci- dade física altera o estado psicológico, que afeta as atividades sociais.(14)

A utilização de grupos, objetivando o oferecimento de apoio psicossocial a mulheres com câncer, desenvol- ve-se com o intuito de informar às pacientes sobre diag- nósticos terminais e tratar de assuntos como qualidade de vida, além de considerar as necessidades psicossociais das mesmas durante o planejamento da assistência.(9).

O grupo GEPAM utiliza um espaço amplo, com con- dições adequadas para a realização das atividades com as mulheres. São realizados exercícios corporais para a pro- moção de relaxamento físico e mental, e reabilitação do membro superior afetado pela mastectomia.

Além dos exercícios físicos, a equipe multiprofissional integrante do GEPAM oferece atividades que favoreçam uma melhoria da saúde mental com a finalidade de dimi- nuir, ao máximo e de forma significante, as crises de de- pressão e de angústia, quando existentes.

A fim de se obterem resultados satisfatórios em gru- pos de auto-ajuda, é importante atentar-se para a utiliza- ção de uma linguagem única e familiar. A receptividade, o estímulo e o apoio dos organizadores contribuem para o crescimento pessoal dos integrantes do grupo. O grupo é um espaço no qual o participante deve ser valorizado como uma pessoa humana, e suas potencialidades devem ser res- saltadas e energizadas para a superação das limitações.(15)

A psicoterapia tem por objetivo ensinar essas mulheres a se cuidarem da maneira que elas acreditem que irão se curar, facilitando assim as intervenções médicas tradicionais.(16)

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Significado do grupo de...

As mulheres foram questionadas quanto ao significa- do e importância do grupo, conforme ilustram os depo- imentos:

É muito bom, fico torcendo que chegue sexta-feira. Esse ambiente de conversar, de dialogar, é muito bom. (Pandora) As palestras, o relaxamento e a troca de experiências. (Helena) ... Uma das coisas mais importantes no grupo foi o curso de bijuterias, foi uma distração, um aprendizado, uma fonte de renda. (Afrodite) Muito importante todos os cursos oferecidos. (Psique)

Percebe-se a valorização que as mulheres atribuem ao grupo como espaço de amizades, de desenvolvimento de atividades, de técnicas de relaxamento e oferecimen- to de cursos profissionalizantes.

Vale ressaltar que o mecanismo básico de um grupo de auto-ajuda baseia-se no fenômeno da sugestão, que procura abafar o trauma individual, focalizando a situa- ção desestruturadora da maioria das integrantes.(7)

Espaço Educativo As mulheres quando submetidas à retirada da mama

sentem necessidade de se manterem informadas sobre tudo que diz respeito à sua saúde. As mulheres que tra- tam com sucesso o câncer de mama buscam informa- ções, de modo particular sobre seu problema, compor- tamento esse que parece estar relacionado com a resis- tência à doença física.(13)

Tem-se percebido, nas experiências desenvolvidas com as mulheres do GEPAM, que essas valorizam de for- ma relevante os momentos dedicados aos esclarecimen- tos das suas dúvidas. Os profissionais, sempre que possí- vel, realizam cursos, seminários e palestras que objetivam deixar essas mulheres bem informadas e instruídas a res- peito de sua condição. A importância do grupo como apoio educativo foi assim destacada:

As informações. Sou muito curiosa, quanto mais eu sei, mais quero saber sobre essa doença. (Afrodite) ...Sinto-me muito bem informada e feliz. (Hera) Uma coisa maravilhosa... As informações sobre saúde. (Céris) São muito importantes as informações que a gente precisa colher. (Andrômeda)

Após uma cirurgia para retirada da mama, a mulher passa a enfrentar situações difíceis. Tanto no pós-opera- tório mediato, como no pós-operatório tardio, a mulher mastectomizada vivencia momentos de desequilíbrio, decorrentes da cirurgia. As repercussões físicas e psico- lógicas se apresentam de forma significativa, dificultando o autocuidado da mulher e/ou ocasionando um desequilíbrio emocional que pode contribuir para a piora dos sintomas fisiológicos.(17)

Dessa forma, as orientações a respeito da doença e dos tratamentos estabelecidos contribuem de forma sig- nificativa na readaptação física e social da mulher, deixan- do-as mais tranqüilas quanto à possibilidade de realiza- ção de determinadas atividades. Sob essa ótica os grupos de auto-ajuda funcionam como suporte educativo, uma

vez que possibilitam a troca de experiências comuns e o esclarecimento de dúvidas dos participantes.

Considerando que a falta ou deficiência de esclareci- mentos favorece o surgimento de complicações no coti- diano das mulheres mastectomizadas, podendo deixá-las perturbadas e desmotivadas para a vida, os profissionais do GEPAM mostram-se disponíveis e capacitados para ajudar as mulheres a se sentirem capazes e responsáveis para contribuir com sucesso no tratamento e, conseqüen- temente, viver de forma mais saudável.

Espaço Interativo A convivência entre as mulheres que vivenciaram si-

tuação com o câncer de mama parece ser um ponto cha- ve na reabilitação das mastectomizadas, além de diminuir o estigma e o isolamento social associados à doença.(16)

Rotineiramente, nas reuniões do GEPAM, são reser- vados momentos em que as mulheres interagem, parti- cularmente, com elas mesmas. Nessas ocasiões elas per- cebem que não são as únicas a ter câncer. A partir dessa percepção, descobrem que podem se ajudar mutuamen- te, uma vez que uma mais experiente pode esclarecer dúvidas da outra, aconselhá-la e até mesmo apoiá-la, de- pendendo da ocasião.

As mulheres entrevistadas revelam que a partilha de experiências com pessoas que sofrem dos mesmos pro- blemas é uma forma de se incluir no grupo, de serem apoiadas e, a partir daí, conseguirem externar seus senti- mentos, como demonstram as falas:

...É uma troca de experiências, eu era muito fechada, eu mudei muito. (Artêmis) Muito importante... A gente partilha, é uma forma de apoio, tem necessidade de ouvir a outra. (Atena) Troca de experiências, sinto-me muito bem. É onde eu me identifico. Eu não me frustro, eu falo, eu me abro. (Pandora)· É muito bom conversar com as outras, a amizade com as meninas. (Helena)

A interação entre mulheres que passaram ou estão pas- sando pelas mesmas experiências é de grande importância para que elas encontrem suas próprias soluções, visto que esse contato é percebido como um elemento facilitador da aceitação de sua condição de ser mastectomizada e da compreensão dos problemas existentes.(18)

O compartilhamento de sentimentos e reações, a par- tir de um relacionamento que favoreça a discussão e a exploração das idéias dos participantes constitui formas poderosas de terapia para o câncer de mama. O fortaleci- mento do relacionamento com outras pessoas implica uma resposta favorável do sistema imunológico, tanto mais for- te e eficaz, quanto possa ser reforçada pelos demais siste- mas do organismo.(13) As mulheres reforçam a importância do grupo como um espaço de interação e amizade:

É uma hora de lazer, de amizade. (Afrodite) ...Uma coisa maravilhosa. Eu me sinto bem aqui, eu sinto uma auto-ajuda mesmo. Eu relaxo bem. (Céris) É muito importantesinto-me bem, a amizade. (Medusa) ... Aqui a pessoa se distrai, não fica pensando besteira. (Hera)

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O GEPAM foi referido pelas mulheres como sendo um espaço de entretenimento e lazer. Muitas enfatizam que o tempo que passam no grupo é um dos poucos momentos de suas vidas em que se sentem bem e se divertem. Vale ressaltar que a grande maioria não dispõe de condições socioeconômicas que favoreçam qualquer tipo de lazer.

Pode-se perceber, inclusive, que essas mulheres utili- zam termos bastante eloqüentes, do tipo "coisa maravi- lhosa", "é muito importante", para traduzir seus senti- mentos relacionados ao fato de pertencerem ao grupo. São, portanto, esses aspectos que nos levam a compre- ender que elas consideram o grupo como um espaço de real significado para suas vidas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Podemos perceber que as mulheres que se submete-

ram a uma cirurgia de retirada da mama encontram-se debilitadas tanto física quanto psicologicamente. Quando detectamos o significado do grupo de auto ajuda para a reabilitação de mulheres mastectomizadas, levantamos as necessidades enfrentadas por essas mulheres que nos le- vam a traçar uma melhor assistência de enfermagem.

A própria circunstância de ser acometida por um cân- cer já constitui um fator que suscetibiliza a pessoa a vivenciar episódios de depressão, medo e de outras difi- culdades, que podem prejudicar as suas relações intrín- secas e extrínsecas. Quando uma certa problemática vem afetar também a auto-imagem de alguém compromete, em particular, a sua auto-estima, tornando esse indivíduo especialmente sensível e necessitado de um sistema de apoio que o ajude a transpor as dificuldades diretas e correlacionadas ao fato. É neste ponto que reside a gran- de importância do papel do grupo de auto-ajuda, facili- tando e criando situações que ajudem seus participantes a exteriorizar, mutuamente, suas dificuldades de modo a transpor com melhor desempenho os vários obstáculos surgidos em decorrência da mastectomia.

As mulheres, em geral, buscam auxílio em grupos de auto-ajuda, na tentativa de superar os traumas causados pela mastectomia. Os grupos funcionam como centros de apoio psicológico, apoio terapêutico, bem como, es- paço interativo e educativo, uma vez que proporcionam atividades em que elas podem aliviar as tensões, trocar experiências com outras mulheres que se submeteram aos mesmos tratamentos, manterem-se informadas e esclarecidas sobre fatos relacionados ao câncer e a ou- tros assuntos que sejam do interesse delas.

A enfermagem exerce fundamental importância nos trabalhos realizados nesses grupos, pois é papel do en- fermeiro ensinar o autocuidado; valorizar o indivíduo como um ser único, com seus medos e suas dúvidas, vi- sando promover um crescimento individual, a partir da aceitação do indivíduo como ser único e singular, dando- lhe estímulo e apoio. Cabe também à enfermagem elucidar as dúvidas que surgem em decorrência do tratamento oncológico, podendo deixar o paciente menos apreensi- vo e mais crente no seu processo de cura.

Consideramos que atingimos os objetivos do estudo quando evidenciamos a importância dada pela mulher aos grupos de auto ajuda; e reforçamos a atuação do enfer-

meiro neste tipo de atividade, para enfrentar dificuldades de uma maneira geral apresentadas pela mulher. O papel expressivo da enfermeira consiste em cuidar das pessoas de forma integral, total, reconhecendo os principais fato- res psicológicos, sociais, espirituais e ambientais que afetam o bem-estar da paciente, e estando apta a ajudar, instrumentalizando essas pessoas para poderem viver de forma mais saudável.

A assistência à mulher mastectomizada não deve fo- calizar apenas a doença e a reabilitação física; deve abran- ger um contexto amplo, que envolva os aspectos cultu- rais, educacionais, econômicos e sociais de cada uma das mulheres envolvidas no trabalho do grupo.(18)

É importante que o enfermeiro saiba identificar todas as necessidades que uma paciente mastectomizada apresenta, para então estabelecer cuidados mais efetivos no programa de assistência, respeitando a integralidade e a individualida- de do ser humano em questão, facilitando, dessa forma, uma completa reabilitação, tanto física quanto psicologicamente e promovendo melhor qualidade de vida e de saúde.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Estimativa de incidência e mortalidade por câncer no Brasil. Rio de Janeiro; 2002. 2. Fernandes AFC. O Cotidiano da mulher com câncer de mama. For- taleza: Fundação Cearense de Pesquisa e Cultura; 1997. 3. Henriques MERM, Santos IBC, Silva FMC. Fatores de risco para cân- cer de mama em mulheres mastectomizadas. Nursing Rev Téc Enf 2001 maio; 36(4): 24-9. 4. Bittencourt JFV, Cadete MMM. Deus é a presença incondicional à mulher com possibilidade de vir a ser mastectomizada. REME Rev Min Enf, Belo Horizonte, 2000 jan./dez.; 6 (1/2): 73-6. 5. Silva RM, Mamede MV. Conviver com a mastectomia. Fortaleza : Universidade Federal do Ceará; 1998. 6. Deitos TFH, Gaspary JFP. Efeitos biopsicossociais e psiconeurológicos do câncer sobre pacientes e familiares. Rev Bras de Cancerol, Rio de Janeiro, 1997 out/nov/dez.; 43(2):117-26. 7. Barros CASM. Grupos de auto-ajuda. In: Zimerman DE, Osório LC. Como trabalhamos com grupos. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 1997. p. 107-17. 8. Zukerfield R. Act bulímico, cuerpo y tercera tópica. Buenos Aires: Ricardo Vergara; 1992. 9. Gomes FA, Panobianco MS, Ferreira CB, Kebbe LM, Meirelles MCCC. Utilização de grupos na reabilitação de mulheres com câncer de mama. Rev Enf UERJ, Rio de Janeiro, 2003; 11(3): 292-5. 10. Triviños ANS. Introdução à pesquisa em ciências sociais. São Paulo: Atlas; 1993. 11.Ludke M, André MED. Métodos de coleta de dados: observação, entrevista e análise documental. In: Ludke M, André MED. A Pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São Paulo: EPU; 1986. p. 25 - 44. 12.Rodrigues MSP, Leopardi MT. O Método de análise de conteúdo: uma versão para enfermeiros. Fortaleza: Fundação Cearense de Pes- quisa e Cultura;1999. 13.Ayers LK. Câncer de mama: a resposta está em você. São Paulo: Paulus; 1997. 14.White NE, Richter JM, Fry C. Coping, social suport, and adaptation to chronic illness. West J Nurs Res.1992; 14 (2): 211-24. 15.Mamede MV. Reabilitação de mastectomizadas: um novo enfoque assistencial. [livre docência] Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem / USP;1991. 16.Rodrigues DP, Melo EM, Silva RM, Mamede MV. O suporte social para atender as necessidades de mulheres mastectomizadas. Rev Bras Cancerol, Rio de Janeiro, 1998; 44 (3): 231-38. 17.Melo EM. Processo adaptativo da família frente a mastectomia [dis- sertação]. Fortaleza: Departamento de Enfermagem/UFC; 2001. 18.Feather BL, Wainstock JM. Perceptions of post mastectomy patients: the relationships between social suport and network providers. Cancer Nurs 1989; 12(5): 293-300.

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O Abandono da Consulta de Enfermagem…

RESUMO Trata-se de um estudo exploratório, retrospectivo, realizado no Centro de Saúde São Paulo, Belo Horizonte/MG, que teve como objetivo identificar os motivos que levaram as mães adolescentes a abandonar a consulta de enfermagem direcionada ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD) de seu filho. Participaram do estudo 13 adolescentes. Os dados foram coletados por meio de questionário contendo perguntas abertas e fechadas. Ausência de problemas de saúde na criança (15,38%); dificuldade de remarcação de consultas (23,8%); transferência do controle do CD para o pediatra (15,38%); não remarcação dos retornos (53,84%) e falta de estímulo às mães por parte dos profissi- onais para dar continuidade ao acompanhamento do CD (23,08%) foram os principais motivos do abandono da consulta de enfermagem pelas mães adolescentes. PALAVRAS-CHAVE: Recém-Nascido/Crescimento & Desenvolvimento; Cuidados de Enfermagem; Adolescente; Gravi- dez na Adolescência; Atenção Integral de Saúde.

ABSTRACT This is a retrospective, exploratory study at the São Paulo Health Center in Belo Horizonte, State of Minas Gerais, with the objective of identifying the reasons for the lack of compliance by adolescent mothers to nursing follow up of their children’s growth and development. Thirteen adolescents participated in the study. An open-ended questionnaire was used to collect the data. The results showed that 15.38% of the mothers dropped the growth and development nursing follow-up because their children did not have any other health problem; 15.38% because they were referred to doctors; 23.8% because they had difficulties in making appointments; 53.84% because they did not make the follow up appointments; 23.08% because they did not feel motivated enough by the health professionals. KEY WORDS: Infant, Newborn/Growth & Development; Nursing care; Adolescent; Pregnancy in Adolescence; Comprehensive Health Care.

RESUMEN Se trata de un estudio retrospectivo realizado en el Centro de Salud São Paulo, Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, con el objetivo de identificar los motivos que llevaron a las madres adolescentes a abandonar la consulta de enfermería con miras a efectuar el seguimiento de crecimiento y desarrollo (CD) de sus hijos. Participaron de este estudio 13 adolescentes. Los datos se recopilaron por medio de cuestionarios con preguntas abiertas y cerradas. Los principales motivos de las madres adolescentes para abandonar la consulta de enfermería fueron: ausencia de problemas de salud en los niños (15.38%), inconveniencias para volver a marcar consultas (23.8%), transferencias de control de CD al pediatra (15.38%), regresos obligatorios a las consultas que no se vuelven a marcar (53.84%) y madres poco estimuladas por los profesionales para dar continuidad al seguimiento del CD (23.08%) Palabras clave: recién nacido/crecimiento y desarrollo; atención de enfermería; adolescente; embarazo en la adolescencia; atención integral de salud.

O ABANDONO DA CONSULTA DE ENFERMAGEM POR MÃES ADOLESCENTES EM UM CENTRO DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE-MG.

LACK OF COMPLIANCE TO NURSING CARE BY ADOLESCENT MOTHERS IN A HEALTH CENTER IN BELO HORIZONTE, STATE OF MINAS GERAIS

ABANDONO DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA POR MADRES ADOLESCENTES EN UN CENTRO DE SALUD DE BELO HORIZONTE-MG.

Kenia Ribeiro Gabriel1

Cíntia Alves Araújo2

Anézia Moreira Faria Madeira3

1 Aluna do curso de graduação em enfermagem da EEUFMG, Bolsista do CENEX.

2 Aluna do curso de graduação em enfermagem da EEUFMG, Bolsista do PAD.

3 Enfermeira. Doutora. Profª Adjunta da EEUFMG. Endereço para correspondência: Rua Munhoz, 125 - B. Jaraguá - CEP: 31255-610. Belo Horizonte/MG. E-mail: aneziamfm@enf.ufmg.br

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INTRODUÇÃO A consulta de enfermagem é uma atividade implícita

nas funções do enfermeiro que, usando de sua autono- mia profissional, assume a responsabilidade quanto às ações e intervenções de enfermagem a serem determi- nadas em face dos problemas detectados, com a finalida- de de prestar os cuidados que se fizerem necessários; ministrar orientações indicadas no momento; encami- nhar para outros profissionais quando a competência de resolução do problema fugir do seu âmbito de ação. (1)

A consulta de enfermagem à criança é uma das atividades realizadas pelo enfermeiro dentro do sistema de saúde, com a finalidade de produzir serviços destina- dos a alcançar os objetivos do Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança-PAISC. Esse programa foi instituído pelo Ministério da Saúde, em 1984, com o pro- pósito de desenvolver um acompanhamento sistemáti- co do crescimento e desenvolvimento, bem como re- solver, a partir das unidades básicas de saúde, a maioria dos agravos à saúde da criança menor de cinco anos de idade.(2)

O acompanhamento e a avaliação contínua do cres- cimento e desenvolvimento da criança evidenciam, pre- cocemente, os transtornos que afetam a sua saúde e, fundamentalmente, sua nutrição, sua capacidade mental e social. Permitem, ainda, a visão global da criança, inserida no contexto em que ela vive, individualizada na sua situ- ação pregressa e evolutiva, possibilitando o atendimen- to humanizado na medida em que se conhecem melhor as suas relações no ambiente familiar.(3)

Com a implantação e implementação das ações do PAISC, através da consulta de enfermagem nos serviços básicos de saúde, reacende-se uma nova esperança para a criança em termos da melhoria da assistência presta- da, e, para o enfermeiro, um melhor posicionamento pro- fissional.

As ações governamentais do PAISC voltadas para a prevenção de doenças e promoção à saúde da criança contribuíram para o aumento crescente do contingen- te das crianças que vêm sobrevivendo em nosso país tendo como indicador desse processo a queda na taxa de mortalidade infantil de 70,9 óbitos por 1000 nasci- dos vivos em 1984, para 28,6 óbitos por 1000 nascidos vivos em 2001 (4)

Em 1997 implantou-se a consulta de enfermagem em um Centro de Saúde de Belo Horizonte/MG, como for- ma de acompanhar o crescimento e desenvolvimento dos filhos de mães adolescentes. Esta atividade passou a fazer parte de um Projeto de Extensão da Escola de Enferma- gem da UFMG, intitulado “Assistência sistematizada à ado- lescente e seu filho no Centro de Saúde São Paulo”, o qual integra docentes e alunos/bolsistas da graduação.

Inicialmente, com o decorrer do projeto, fomos per- cebendo que aumentava a cada dia o número de mães adolescentes freqüentes à consulta de enfermagem, sen- do necessário ampliarmos o número de consultas diári- as. Mas, para nossa surpresa, observávamos que algumas adolescentes, consideradas assíduas, não vinham mais às consultas. Preocupadas com essa situação, sentimos ne- cessidade de desenvolver um estudo que indicasse os

motivos que as levaram a abandonar a consulta de en- fermagem.

Apesar de todo empenho dispensado pelas enfer- meiras e alunas bolsistas na sensibilização das adoles- centes para a continuidade do acompanhamento do cres- cimento e desenvolvimento do filho através da consulta de enfermagem, elas estavam se afastando desta atividade.

Começamos então a questionar: O que levaria as mães adolescentes a abandonar a consulta de enferma- gem direcionada para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de seus filhos? Os motivos do aban- dono estariam relacionados à forma como são atendidas na consulta? Os seus filhos, atingindo determinada ida- de, não precisariam mais do acompanhamento do cres- cimento e desenvolvimento? Deixariam a consulta por não acreditarem nesta atividade? Ou ainda por questões socioeconômicas e culturais?

Esses questionamentos nos impulsionaram à realiza- ção do presente estudo, que tem por objetivo identifi- car os motivos que levaram as mães adolescentes a aban- donar a consulta de enfermagem direcionada ao acom- panhamento do crescimento e desenvolvimento de seu filho, na faixa etária de 0 a 5 anos.

Acreditamos que este estudo poderá indicar formas de melhorar a assistência prestada às mães adolescentes e seus filhos no Centro de Saúde, assim como contribuir para a produção científica na enfermagem e na saúde, uma vez que, ao fazermos o levantamento bibliográfico nas várias fontes de informação do conhecimento, cons- tatamos a carência de assuntos relacionados com a temática abordada.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo exploratório, retrospectivo,

realizado no Centro de Saúde São Paulo, unidade da Pre- feitura de Belo Horizonte-MG.

Os sujeitos que participaram do estudo foram as ado- lescentes atendidas pelo projeto, que abandonaram a consulta de enfermagem para o acompanhamento do cres- cimento e desenvolvimento de seus filhos. Foi considera- da mãe adolescente, aquela que tinha até 20 anos de ida- de na data de nascimento de seu filho. Caracterizou-se abandono como a ausência a três consultas de enferma- gem, consecutivas.

A coleta de dados, inicialmente, foi feita por meio do levantamento de todos os prontuários das crianças agendadas no período de fevereiro a dezembro de 2002, em busca de mães adolescentes que abandonaram a con- sulta de enfermagem. Foram identificados 17 abandonos. Desse total, 13 participaram do estudo, já que 4 mães não residiam mais na área de abrangência do centro de saúde.

Após o levantamento do número total de abando- nos, foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com as mães adolescentes em seus domicílios, utilizando-se para isto um questionário contendo questões fechadas visando a coleta de dados pessoais e residenciais, além da seguinte questão aberta: “O que levou você a aban- donar o acompanhamento do crescimento e desenvol- vimento de seu filho(a)?” (ANEXO).

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O Abandono da Consulta de Enfermagem…

Antes de responder ao questionário, todas as mães adolescentes assinaram o Termo de Consentimento Li- vre e Esclarecido, que informava sobre os objetivos da pesquisa, a preservação do anonimato e a importância da participação delas na pesquisa, obedecendo assim, à Re- solução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde,(5) que trata de pesquisas envolvendo seres humanos. Os dados foram analisados à luz da literatura e de acordo com a experiência das autoras com o objeto de estudo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO De posse dos prontuários das crianças, identificamos

um total de 56 mães adolescentes que freqüentaram a consulta de enfermagem direcionada ao crescimento e desenvolvimento do filho, em 2002. Dessas, 17 mães abandonaram a consulta e 13 participaram do estudo.

A análise dos dados foi dividida em dois momentos: inicialmente, caracterizamos a população estudada e, posteriormente, levantamos os motivos que levaram ao abandono da consulta de enfermagem, de acordo com os relatos das mães adolescentes.

Das 13 mães adolescentes que participaram do estu- do, 38,46% tinham de 17 a 19 anos e 61,54% de 20 a 22 anos, como é mostrado no Gráfico 1.

A adolescência é definida, cronologicamente, pela OMS, como a faixa etária compreendida entre 10 e 20 anos. No estudo, a idade de 22 anos, apesar de não se caracterizar como adolescência, foi considerada porque as adolescen- tes que abandonaram a consulta de enfermagem iniciaram

a puericultura do filho com 20 anos. Observa-se um percentual maior de mães adolescentes acima de 19 anos, que abandonaram a consulta de enfermagem.

Em relação ao estado civil das adolescentes, o gráfi- co 2 evidencia que 69,23% são solteiras; 30,77% amasiadas e nenhuma é casada.

Podemos inferir, pelos achados da pesquisa, que a presença do companheiro como co-participante nos cui- dados dos filhos, é fator facilitador para que a mãe con- tinue freqüentando a consulta de enfermagem. Na nos- sa prática é comum a vinda do casal ao “controle” da criança.

Além disso, por sabermos que grande parte delas vive com seus familiares, consideramos também haver alguma influência nos cuidados assumidos pelas adoles- centes com o filho, por exemplo, o acompanhamento do seu crescimento e desenvolvimento.

Conforme Machado et al.(6), em estudo realizado acer- ca das percepções da família sobre a forma como a ado- lescente cuida do filho, muitas condutas assumidas pelas adolescentes, contrárias ao que é recomendado pelo serviço de saúde, são decorrentes da dependência finan- ceira à família para sobreviverem, ficando muitas vezes indecisas sobre qual conduta tomar.

Apresentamos no gráfico 3 o abandono da consulta de enfermagem conforme o grau de escolaridade das mães adolescentes. Como podemos observar, 46,15% possu- em o 1o grau incompleto; 15,38% apenas o 1o grau; 23,08% o 2º grau incompleto e 15,39% o 2o grau completo.

Gráfico 1- Mães adolescentes que abandonaram a consulta de enfermagem, segundo faixa etária.CSSP- Belo Horizonte/MG-2002.

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Sabemos que o fator educação é ponto positivo para assimilação e aplicação das orientações recebidas durante a consulta de enfermagem. Quanto maior o grau de escolaridade, mais possibilidade a adolescente terá de cuidar melhor do filho. O cuidar bem implica, inclusive, dar continuidade ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento até a alta da criança.

O grau de escolaridade das mães é um fator influenciador do estado de saúde da criança. Segundo Almeida et al.(7), em um estudo avaliando a influência do grau de escolarida- de dos pais sobre o estado nutricional dos filhos, houve associação entre a subnutrição das crianças e a baixa esco- laridade dos pais, que interfere na escolha dos alimentos no que diz respeito à sua qualidade e adequação.

Gráfico 2 - Mães adolescentes que abandonaram a consulta de enfermagem, segundo estado civil. CSSP-Belo Horizonte/MG-2002.

Gráfico 3 - Mães adolescentes que abandonaram a consulta de enfermagem, segundo escolaridade. CSSP-Belo Horizonte/MG-2002.

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O Abandono da Consulta de Enfermagem…

A análise do gráfico 4 nos mostra que 53,85% das adolescentes que abandonaram a consulta de enferma- gem não exercem nenhuma atividade fora do lar, e 46,15% trabalham fora.

Pressupomos que a mãe adolescente tendo mais tem- po para se dedicar ao filho, naturalmente, preocupa se mais com a saúde dele e dá continuidade ao acompanha- mento do seu crescimento e desenvolvimento. No en- tanto, os achados do estudo retratam o contrário, já que as mães que mais abandonaram a consulta, foram as que exercem atividades no lar.

A nosso ver, a cotidianidade dos cuidados maternos, atrelada à ausência de intercorrências de saúde, faz com que as mães adolescentes percebam o filho como “sau- dável”, culminando assim no abandono do acompanha- mento do crescimento e desenvolvimento.

Conforme observamos no gráfico 5, o fato de a mãe adolescente residir em bairro ou favela não influenciou significativamente no abandono da consulta de enferma- gem, pois 53,85% moram em bairro e 46,15% em favela, havendo assim uma aproximação relativa nesta variável. Vale ressaltar que as moradias, em sua grande maioria, estão localizadas próximo ao Centro de Saúde, o que não justifica o abandono da consulta de enfermagem.

No tocante às condições da moradia, 98% das ado- lescentes possuem saneamento básico adequado, ou seja, água tratada, rede de esgoto e lixo coletado; 85% mo- ram em casa própria; variando de 2 a 7 cômodos; 100% das casas são de alvenaria.

Ao questionarmos as adolescentes sobre os motivos que as levaram a abandonar a consulta de enfermagem, alegaram: a ausência de problemas de saúde na criança

(15,38%); transferência do acompanhamento do cresci- mento e desenvolvimento para o pediatra (15,38%); trans- ferência da responsabilidade em levar o filho à consulta de enfermagem para os familiares (7,69%); dificuldade de remarcação de consultas (23,08%) falta de estímulo às mães por parte dos profissionais para dar continuida- de ao acompanhamento do crescimento e desenvolvi- mento de seu filho (23,08%); e a não remarcação dos retornos (53,84%).

Evidencia-se a não remarcação dos retornos como o motivo principal que levou as adolescentes a abandonar a consulta. Na sistematização da consulta de enferma- gem, o retorno faz parte das condutas do enfermeiro; cabe, portanto, garantir o retorno da adolescente, para que ela dê continuidade ao acompanhamento do cresci- mento e desenvolvimento do filho.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Entre os fatores que levaram as mães adolescentes a

abandonar a consulta de enfermagem, apresentados pela pesquisa, verificamos que em muitos deles é possível a intervenção do profissional enfermeiro.

As deficiências de informações por parte das mães adolescentes, tanto sobre a necessidade de dar conti- nuidade ao acompanhamento do crescimento e desen- volvimento do filho, quanto sobre a importância desse programa na prevenção de doenças e na promoção da saúde, são exemplos de falhas ocorridas na consulta de enfermagem, que contribuíram para o abandono da mãe à consulta da criança.

A pediatria trata de pessoas essencialmente depen- dentes de fatores familiares e ambientais, de modo que

Gráfico 4 - Mães adolescentes que abandonaram a consulta de enfermagem, segundo ocupação. CSSP-Belo Horizonte/MG-2002.

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é necessária uma intensa ação educativa com a família e a comunidade, a fim de garantir que orientações sejam dadas para facilitar o suprimento das necessidades da criança, necessidades biológicas e psicossociais específi- cas, que são inerentes ao processo de crescimento e desenvolvimento humano, predominantemente nos pri- meiros anos de vida.(8)

Diante do desafio de se trabalhar com a consulta de enfermagem direcionada para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, ao lidarmos com as mães adolescentes, devemos utilizar uma lingua- gem simples e acessível e dispormos de mais tempo para orientá-las, facilitando o entendimento das informações repassadas. Além disso, é importante procurarmos co- nhecer seus recursos socioeconômicos e suas particula- ridades culturais, para transformarmos nossas orienta- ções em medidas acessíveis à realidade de cada uma.

Dentro do contexto da pesquisa, as visitas domicili- ares surgem como proposta para os profissionais de saú- de, como forma de resgatar essas mães adolescentes que abandonaram a consulta de enfermagem, na tentativa de que dêem continuidade ao acompanhamento do cresci- mento e desenvolvimento dos seus filhos.

Faz-se necessária, também, a sensibilização dos de- mais profissionais que atuam no Centro de Saúde, no sentido de divulgarem melhor o projeto de assistência à mãe adolescente e ao seu filho, a fim de estimulá-la a continuar freqüentando a consulta de enfermagem.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Campedelli MC, Friedlanter MR. Cuidados com recém-nascidos e puérperas executados por enfermeira durante a consulta de enferma- gem. Rev Gaúcha Enf, Porto Alegre, 1988 dez.; 9(2): 82-9

2- Brasil. Ministério da Saúde. Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança. Ações básicas. Brasília: Centro de Documentação do Mi- nistério da Saúde; 1984 . Textos Básicos, 7.

3- Brasil. Ministério da Saúde. Crescimento e desenvolvimento. Brasília; 1994. [ Citado em 10-10-2004]. Disponível em: <http:// www.saude.gov.br/sps>.

4- Brasil. Ministério da Saúde. Atenção integrada às doenças prevalentes na infância (AIDPI). Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003.

5-Brasil. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Resolução 196/96. Inf Epidemiol SUS, Brasília, 1996 abr./jun.; (6):12-41.

6- Machado FN. Percepções da família sobre a forma como a adoles- cente cuida do filho. Rev Esc Enf USP, São Paulo, 2003; 37(1):11-8.

7- Almeida CAN. Determinação da influência da escolaridade dos pais no estado nutricional de crianças. Rev Pediatr Mod, São Paulo, 1999; 35(9):707-12.

8- Dupas G. Considerações sobre o estado de saúde da criança. Rev Esc Enf USP, São Paulo, 1993; 27(3):362-71.

Gráfico 5- Mães adolescentes que abandonaram a consulta de enfermagem, segundo a localiza- ção da moradia. CSSP-Belo Horizonte/MG-2002.

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O Abandono da Consulta de Enfermagem…

ANEXO

FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS

Nº do prontuário___________________

1 - Nome da adolescente: ____________________________________________________________________.

2 - Nome(s) do(s) filho(s): ____________________________________________________________________.

3 - Idade da adolescente: ___________anos.

4 - Estado civil: ( ) casada ( ) amasiada ( ) solteira

5 - Escolaridade: ( ) analfabeta ( ) 1º Grau Incompleto. Estudou até______série.

( ) 1º Grau Completo ( ) 2º Grau Incompleto. Estudou até ______série.

( ) 2º Grau Completo

6 - Ocupação: ______________________________________________________________________________.

7 - Com quem mora:

( ) pai da criança ( ) próprios pais ( ) amigos

( ) outros parentes. Especifique: _________________________________________.

8 - Endereço atual: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________.

9 - Local onde mora: ( ) casa ( ) barraco ( ) outros. Especifique; ________________.

10 - Local onde mora é: ( ) adquirido ( ) cedido ( ) alugado. Valor do aluguel _____________.

11 - Nº de cômodos: _______ 12- Nº de moradores: ________

13 - Localização da moradia: ( ) bairro ( ) favela

14 - Saneamento:

a) Água: ( ) água própria tratada (Copasa) ( ) água cedida

( ) outros. Especifique_______________________________.

b) Esgoto: ( ) esgoto canalizado ( ) fossa séptica ( ) fossa rudimentar

( ) outros. Especifique_______________________________.

15- O que levou você a abandonar a consulta de enfermagem para acompanhamento do crescimento e desenvolvi- mento de seu filho(a) (“controle”)?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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DIVERSIDADE DE PRÁTICAS E SABERES: O CASO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE NOVA CONTAGEM/ MINAS GERAIS 1

DIVERSITY OF PRACTICES AND KNOWLEDGE: THE CASE OF THE COMMUNITY HEALTH AGENT IN THE FAMILY HEALTH PROGRAM IN NOVA CONTAGEM, STATE OF MINAS GERAIS, BRAZIL

DIVERSIDAD DE PRÁCTICAS Y SABERES: EL CASO DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD EN EL PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMILIA DE NOVA CONTAGEM/MINAS GERAIS

Marília Rezende da Silveira2

Roseni Rosângela de Sena3

RESUMO Este artigo discute a inserção do Agente Comunitário de Saúde na Equipe de Saúde da Família, em Contagem/MG, na perspectiva da promoção à saúde. Caracteriza-se como um estudo qualitativo, descritivo - analítico. Os instrumentos da coleta de dados consistiram na observação de campo e na entrevista individual. Os resultados apontam o ACS com perfil compatível para realização de tarefas de promoção da saúde e mobilização comunitária. Ficou explícito que seu trabalho tem resultado na cooperação de distintos profissionais com perspectivas de complementaridade e interdependência das ações, contemplando as dimensões técnica e ética no reconhecimento e consideração do trabalho do outro. PALAVRAS-CHAVES: Promoção da Saúde, Saúde da Família, Auxiliares de Saúde Comunitária, Equipe de Saúde Comu- nitária.

ABSTRACT This article discusses the insertion of Community Health Agents in the Family Health Teams in Contagem, State of Minas Gerais, from the point of view of health promotion. It is a qualitative, descriptive-analytical study. The data collecting tools were field observation and individual interviews. The results indicate that the community agent has a profile compatible with the tasks of health promotion and community mobilization. It became clear that the work of the health agent is effective when there is cooperation between different professionals complementing each other with interdependence, recognizing the technical and ethical dimension in recognizing and appreciating the work of others. KEY WORDS: health promotion, family health, community health agent ; community health team.

RESUMEN El presente artículo enfoca la inserción del agente comunitario de salud en el equipo de salud de la familia, en Contagem/ MG, desde la perspectiva de promoción de la salud. Se trata de un estudio cualitativo, descriptivo – analítico, cuya recopilación de datos se llevó a cabo con las siguientes herramientas: observación de campo y entrevista individual. Los resultados señalan que el perfil del ACS es compatible con la tarea que realiza de promover la salud y movilizar a la comunidad. Ha quedado explícito que su tarea da resultados positivos en la cooperación de distintos profesionales que buscan acciones complementarias e interdependientes, con- templando las dimensiones técnica y ética en lo referente a reconocimiento y consideración del trabajo del otro. Palabras clave: promoción de la salud, salud de familia, auxiliares de salud comunitaria, equipo de salud comunitaria.

1 Este artigo foi extraído da dissertação de mestrado intitulada: “A Inserção do Agente comunitário de Saúde no Programa de Saúde da Família: desafios e oportunidades, defendida em 23/02/2001 na Escola de Enfermagem da UFMG .

2 Mestre em Enfermagem. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Aplicada da Escola de Enfermagem da UFMG. 3 Professor Doutor da Escola de Enfermagem da UFMG.Orientadora da Dissertação

Endereço para correspondência: Av. Alfredo Balena, 190 - Centro – Belo Horizonte - MG CEP 30130-100 Email: marilia@polopsf.ufmg.br

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DIVERSIDADE DE PRÁTICAS E SABERES…

INTRODUÇÃO A implantação do Programa Saúde da Família (PSF),

considerada como a principal estratégia para a reorientação da assistência à saúde a partir da atenção básica no âmbito do SUS, vem trazendo grandes avanços no processo de municipalização da saúde e contribuindo para a mudança do modelo assistencial vigente. Esta es- tratégia busca alavancar um novo modelo de atenção à saúde oferecendo uma melhor cobertura assistencial dirigida à família e à comunidade, incluindo ações de pro- moção à saúde, prevenção de agravos e tratamento das doenças. Sabe-se, entretanto, que este cenário apresen- ta discussões recheadas de controvérsias e incertezas, uma vez que a assistência à saúde tem sido marcada, secularmente, por carências e limitações. Nesse artigo, destacamos a inegável cooperação de distintos trabalha- dores que atuam no setor saúde e, entre eles, citamos o Agente Comunitário de Saúde (ACS), objeto deste es- tudo. Na proposta do PSF ele se apresenta com possibi- lidade e potencial para estabelecer um vínculo da equipe de saúde da família com o usuário e contribuir na inscri- ção da intersetorialidade, compreendida como um cam- po de saber e prática na produção de serviços de saúde.

Está preconizado pela portaria do Ministério da Saú- de que o ACS, no exercício de suas funções, deverá sa- ber ler e escrever; residir na área de abrangência há pelo menos dois anos; dispor de 8 horas/dia para o trabalho; conhecer a população da área de abrangência da equipe; ter espírito de liderança, solidariedade e ser responsá- vel por 400 a 750 habitantes(1-2).Sua atuação pressupõe aproximação efetiva com a população adscrita à unida- de, conhecimento dos problemas sociais da comunida- de, capacidade de comunicação, de aceitação e poder de influência para gerar críticas e assim contribuir para a qualidade de vida da população, a partir da visão holística integralizadora sobre o ser humano. O PSF define um conjunto de competências para o ACS, expressas tanto pelo elenco de ações propostas quanto pela variedade de tarefas a ele atribuídas. Este desempenho requer ati- tudes e habilidades específicas e atitudinais no processo de monitoramento à família no domicílio, uma vez que ele pontualmente está na linha de frente para receber as queixas da população e às vezes responder a elas. Nesse contexto, se insere esta pesquisa que teve como objeto de trabalho analisar a atuação do ACS na equipe de saú- de da família no município de Contagem/MG.

DESENHO DO ESTUDO Para captar e compreender a inserção do ACS como

trabalhador de saúde no PSF, relacionando-o com a es- tratégia preconizada de reorientação da atenção básica no âmbito do SUS, optou-se por um estudo descritivo- analítico, de abordagem qualitativa. Essa opção ofere- ceu, entre outras possibilidades, uma flexibilidade ana- lítica, favorecendo a etapa de decodificação do signifi- cado das informações, sem quantificação das mesmas, respeitando a experiência natural do pesquisado com o fenômeno em estudo.(3) O referencial filosófico e metodológico deste estudo seguiu os princípios do Ma- terialismo Histórico Dialético (MHD) por compreen-

der ser essa uma corrente filosófica que permite cap- tar, compreender e explicar os fenômenos observados na realidade, a qual se encontra em um contínuo movi- mento.(4) A perspectiva de se trabalhar sob a égide des- sa concepção permitiu uma melhor visibilidade desse objeto de pesquisa em suas dimensões diversas e nos processos dinâmicos de transformação. Para atingir a realidade na qual se expressa o fenômeno desse estu- do, foi captada a singularidade da prática do ACS, evi- denciando suas particularidades no contexto da prá- tica dos demais membros da equipe. A captação do sin- gular e do particular possibilitou a aproximação da to- talidade de suas práticas no modelo de atenção do PSF, contribuindo para a formulação da antítese e de uma nova tese.

AMBIENTE DO ESTUDO Este estudo foi desenvolvido na Regional Noroeste

do município de Contagem localizado na Região Metro- politana de Belo Horizonte denominada Nova Conta- gem no ano de 2000. Esta Regional contava na época do estudo, com 15 equipes do PSF compostas,cada uma, por: 1 médico generalista, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem, 4 a 6 agentes comunitários de saúde totalizando, aproximadamente, 120 trabalhadores de saúde.Cada equipe atendia, cerca de, 617 famílias, e em média 154 famílias por microárea, sob a responsabilida- de de um agente comunitário.

SUJEITOS DA PESQUISA O grupo de entrevistados foi constituído por 10 ACS,

4 enfermeiros, 2 médicos e 4 auxiliares de enfermagem que atuam nas 15 equipes do PSF. Os critérios para a definição dos sujeitos consideraram:

• unidade básica com equipe completa do PSF há mais de um ano;

• ACS inserido no processo de trabalho há mais de um ano e exercendo suas atividades junto à popu- lação adscrita na sua área de abrangência;

• ACS ter passado pelo treinamento introdutório ofe- recido pela SMSA e PCFEP-SF.

Constatando-se que todas as quinze equipes do PSF de Nova Contagem se enquadraram nos critérios esta- belecidos, foi necessário um sorteio, seguido da elabo- ração de uma lista por ordem numérica, para o início da coleta de dados.

Para assegurar maior confiabilidade ao instrumento, foi aplicado um pré-teste, em um dos componentes da primeira equipe do PSF sorteada, cujos dados não foram integralizados no estudo, porém, permitiram validar a questão norteadora. As entrevistas, totalizando 20, acon- teceram respeitando a ordem do sorteio, sendo consi- deradas suficientes, para elucidar, momentaneamente, o fenômeno em estudo.As entrevistas foram encerradas quando nenhuma informação nova estava sendo acres- centada ao estudo.

A coleta de dados considerou os aspectos éticos le- gais de pesquisa, envolvendo seres humanos e orientou- se pela Resolução n. º 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A cada sujeito informante foi entregue uma carta

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de apresentação da pesquisadora, informando-o sobre o objetivo da pesquisa, a que se destinava a utilização dos dados e compromisso de sigilo quanto às informa- ções cedidas. A concordância dos sujeitos informantes em participar do processo de investigação incluiu a au- torização para a gravação, na íntegra, dos depoimentos e divulgação dos dados.

A CONSTRUÇÃO DOS DADOS EMPÍRICOS Como forma de captar a realidade empírica, duas eta-

pas foram consideradas: a observação direta do trabalho das equipes e a entrevista individual, com um roteiro semi-estruturado. Uma vez gravado, o conteúdo das en- trevistas foi, em seguida, transcrito e procedeu-se à codificação com a perspectiva de se garantir o anonima- to dos entrevistados. As entrevistas foram numeradas de 1a 20, indicando a ordem em que foram realizadas. Na análise das informações obtidas através da entrevista individual, e após várias leituras, utilizou-se o procedi- mento analítico de Análise do Discurso, com o propósi- to de apreender os temas e as figuras de significação contidas no discurso e, em seguida, categorizá-los por similaridade(5-6).

RESULTADOS E DISCUSSÃO A segmentação e interpretação dos textos narrativos

possibilitaram a construção de duas categorias empíricas: Organização das práticas sanitárias que se articu- lou com as subcategorias denominadas Modelo Assistencial e Vigilância à Saúde (VS) e o Proces- so de trabalho do ACS na equipe do PSF com as subcategorias: O trabalho do ACS; O ACS e a família;O ACS e a equipe.

ORGANIZAÇÃO DAS PRÁTICAS SANITÁRIAS

Pode-se dizer que a passagem do modelo tradicional, tecnicista, biologicista, individual, para um inovador, me- diante a adscrição da clientela a uma equipe multiprofissional, se apresentou como um movimento di- nâmico e contínuo requerendo dos trabalhadores e da população convivência com as contradições, com os limi- tes e possibilidades das atuais políticas emanadas pelos órgãos governamentais que se constroem e se reprodu- zem em um processo caracterizado por avanços e retro- cessos. As possibilidades, aqui relacionadas, dizem res- peito à concordância e ao apoio institucional, representa- do pelo então Secretário Municipal de Saúde, com ade- rência ao propósito de inversão do modelo assistencial vigente. Os limites são muitos, porém, destacam-se a ne- cessidade de um maior suprimento de insumos, a disponi- bilidade de recursos humanos em qualidade e quantidade e um sistema eficaz de referência e contra-referência.

MODELO ASSISTENCIAL Modelos assistenciais são formas de organização

tecnológica concebida como modalidade de organização do trabalho e como um saber. São estruturados para o enfrentamento de problemas no processo de prestação do serviço de saúde.(7) Hoje se convive, de forma con-

traditória ou complementar, com modelos assistenciais diversos, como o modelo médico assistencial privativista que enfatiza a assistência médico-hospitalar e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. Essa prática, conso- lidada há anos, permeia o senso comum da população, a formação dos profissionais de saúde, configurando-se como um modelo hegemônico consolidado e direcionado pelo enfoque biologicista e por ações curativas.

Paralelamente, coexiste um modelo assistencial sani- tarista orientado por ações de natureza epidemiológica e sanitária pelo controle de vetores, imunização, educa- ção e saúde, saneamento e atividades advindas dos pro- gramas especiais de saúde pública, emanadas pelo MS. Como modelo alternativo e estruturante, observa-se um movimento a favor da VS, enfatizando a importância de um marco explicativo do processo saúde/doença que in- tegre e articule ações intersetoriais com intervenções específicas na promoção da saúde, prevenção de agra- vos, recuperação e reabilitação em dupla dimensão: in- dividual e coletiva.(8) No cenário deste estudo, a estraté- gia do PSF destaca-se como uma proposta de mudança da lógica da concepção tradicional do processo saúde/ doença fundamentado na causa e efeito, de forte conotação da atenção médica, para o da produção social da saúde estabelecendo novas formas de gestão com o desenvolvimento de atividades inovadoras aproximando a população da produção/oferta e consumo das ações e serviços de saúde.(9)

Evidencia-se nos discursos dos entrevistados que hoje se trabalha com responsabilização da equipe do PSF pela área de abrangência, definida a priori. Tal fato remete para um deslocamento da figura do médico, considera- do, secularmente, como eixo central da assistência à saú- de, conforme se observa nos seguintes depoimentos

... quer dizer, o ACS ajuda também nessa descentralização da figura do médico, muitas vezes a população procura o ACS para estar passando o seu caso. Não é só direto médico direto consulta. Ele também ajuda nessa... nessa descentralização mesmo da figura médica que é comum no outro modelo (ENF. 3.27)”...”a nossa equipe hoje trabalha com um número de famílias já definidas. O médico , o enfermeiro ,tem que gostar do trabalho do PSF que é bem diferente de qualquer trabalho que faria o médico em um posto de saúde de só simplesmente atender um paciente que está doente e pronto. Você aqui é outra coisa.Você tem que saber que vai visitar famílias carentes ,que muitas vezes a casa está supre-suja e você tem de apoiar no ACS para modificar o estilo de vida dessa família(Méd.1.40)”. Esses discursos permitem revelar que as ações de

saúde estão sendo compartilhadas com outros membros da equipe e que não se limitam ao atendimento ofereci- do na UBS, indo além dessa função primeira. As queixas dos indivíduos são vistas dentro e fora da UBS, e o gran- de desafio tem consistido em localizar a demanda indivi- dual no contexto social.

O ACS, reconhecido como espeque no PSF, encon- tra-se na linha de frente desse processo realizando a busca

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DIVERSIDADE DE PRÁTICAS E SABERES…

ativa de pessoas com acometimentos e/ou enfermida- des, monitorando a população nas suas queixas adversas e fazendo triagem dos casos clínicos e epidemiológicos para a equipe. Porém, a organização do trabalho, para atender a demanda espontânea, é uma característica que continua presente e hegemônica no atual modelo, em contraste com o crescente processo de mudança das práticas sanitárias. Relata-nos um entrevistado:

“... uma grande parte da demanda que aparece é encaminhada pelo ACS, paciente que passou mal e que está precisando da atenção médica. Mas a demanda espontânea, com certeza, é bem maior...” (MED. 2.43).Foi evidenciado que, no atual modelo assistencial, a doença assume a centralidade da organização dos recursos disponíveis no setor saúde e se subordina à tecnificação do ato médico.

VIGILÂNCIA À SAÚDE A vigilância à saúde transcende o marco comum em

que vigoram as práticas de saúde. Nela os meios de trabalho são a comunicação social, o planejamento e a programação local situacional e as tecnologias médico- sanitárias.(10) No cenário desta pesquisa, observou-se que as ações do ACS estão direcionadas para preven- ção da doença, conforme explicita este entrevistado:

“... O ACS está indo às casas, fazendo seu trabalho, orientando sobre como amamentar uma criança, como cuidar de um umbigo, né? E... a higiene, a alimentação, a vacina das crianças, cartões atrasados, então tudo isso está sendo um trabalho feito pelo ACS. Eu acho que isso está ajudando muito porque está fazendo o povo a ter uma certa cultura sobre o que é saúde, o que é uma higiene do próprio corpo, como cuidar dos seus filhos, né; este trabalho ajuda muito” (ACS 4.12). Esse enunciado reafirma o papel estratégico do ACS

nas equipes do PSF. Denota também que, ao realizar ações de natureza educativa eles contribuem para a mudança do estilo de vida da população, para a preven- ção de agravos e a promoção da saúde. Todavia o traba- lho intersetorial é insuficiente diante das demandas e necessidades de saúde da área em estudo.

O PROCESSO DE TRABALHO DO ACS NA EQUIPE DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Foi constatado, na observação de campo e nos da- dos das entrevistas, que o processo de trabalho das equi- pes apresentou características que podem ser relacio- nadas com o desenvolvimento de ações de saúde por diferentes trabalhadores que se apresentam com habili- dades, qualificações e responsabilidades diferenciadas no desenvolvimento das ações. Na organização do proces- so de trabalho das equipes do PSF, o ACS assume o pa- pel de realizar as ações de vigilância à saúde nos indiví- duos e comunidade concorrendo, na execução de suas ações, para otimizar a qualidade e resolutividade dos serviços oferecidos, ampliando a participação da popula- ção no cotidiano da equipe. Suas atividades estão correlacionadas ao processo de trabalho desenvolvido pela equipe que define a princípio, prioriza e particulari-

za sua intervenção junto à população na produção do cuidado à saúde.

O TRABALHO DO ACS A função do ACS nos serviços de saúde, com perfil

ocupacional diferenciado em relação aos demais profis- sionais, muitas vezes aproximam-se às das funções exercidas pelos trabalhadores da enfermagem e outras vezes às das funções do assistente social, denotando uma contradição que ao mesmo tempo se encontra em har- monia na realidade concreta (11). Ele desenvolve atividades próprias dos diferentes campos de saberes, conforme se revela na fala:

“. O meu trabalho é de estar buscando, né? Não a doença, mas a causa e estar prevenindo a comunidade, né? A população, de estar crescendo e aumentando essa doença. E estar também, dando conselhos à população para estar conscientizando da causa da doença, de estar prevenindo antes que ela chegue, né? Mas, além disso, tem o trabalho também que é o trabalho social. De estar resgatando a cidadania da população, de estar fazendo ação educativa” (ACS 3.6). Pode-se inferir que o ACS, ao realizar suas ações,

estabelece relações com a população, orientando, enca- minhando e acompanhando, tanto para evitar a propaga- ção das doenças como sendo ouvinte das mazelas advindas do dia-a-dia.Suas ações, teoricamente, estão direcionadas para a promoção da saúde e a prevenção das doenças. Essa é uma questão complexa, pois envolve uma mudança de estilo de vida e sabe-se que a influência da carga cultu- ral sobre determinados cuidados inerentes ao processo saúde/doença faz com que o conhecimento popular so- bressaia em relação ao saber científico.

O discurso dos entrevistados fez emergir uma com- preensão acerca dessa questão:

“... a gente não fala para a mãe, ô mãe o filho da senhora não pode ficar jogando é... bola descalço não, no meio dessa água. Não, a gente tem que incentivar a mãe a falar e mostrar para ela porque é que não pode“(ACS 3:54)... ”eu oriento que ele tem que cuidar para não ficar jogando lixo no terreiro, deixando lixo espalhado, para estar queimando lixo, ou então colocando na coleta. Não ficar jogando em buraco, nem nada. E falo que o lixo causa rato e que o rato está trazendo vários tipos de doença, eu oriento isso” (ACS 5.34). Percebe-se nesses discursos que o ACS se depara

com situações de difícil intervenção, mas, com uma prá- tica singular, tenta em um meio complexo e contraditó- rio, orientar a população para adquirir comportamentos saudáveis e compatíveis com a qualidade de vida. Contu- do, muitas vezes, a população ainda não legitima o seu lugar de trabalhador de saúde, talvez por entender que a sua inscrição neste espaço não se deu por um curso de formação específica, o que dificulta muitas vezes a ade- são às suas recomendações

“ ... nós orientamos, só que a gente tem uma certa dificuldade com as pessoas, porque muitas vezes elas não aceitam o que a gente fala. Então para a gente

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conversar com essas pessoas sobre a higiene da casa tem que saber como começar a falar” (ACS 1.34). Percebem-se, nesses discursos, dificuldades de orientação à população, pois, parece que ela se mostra pouco susceptível às alterações do modo de vida, tornando-se muitas vezes arredia. Isso evidencia a natureza dialética do processo e a dificuldade da população em absorver os princípios da promoção da saúde. Também demonstra que só orientações e informações não são suficientes para reverter esse quadro. Na situação estudada, as atividades mais referidas entre aquelas desenvolvidas pelo ACS dizem respeito a cadastramento e atualização das famílias na área de abrangência; identificação de famílias expostas a situações de risco; visitas domiciliares, com retorno aos demais membros da equipe sobre os problemas encontrados; busca ativa dos usuários sob controle nos programas de saúde oferecidos pela UBS. Percebem-se conotações paradoxais nos discursos

sobre o campo de suas ações. Apesar do reconhecimen- to da importância de seu papel de vigílância junto às fa- mílias, no que se refere ao desenvolvimento de ações de promoção à saúde, estas ainda estão voltadas para a do- ença e se sobressaem, o que é uma contradição ao papel que lhe é atribuído. A estratégia de incorporação do ACS aos serviços de saúde busca o horizonte da promoção à saúde e passa pelo desafio da capacitação permanente da equipe numa constante adequação às particularida- des da diversidade do contexto social, político, cultural e econômico. A capacitação e o monitoramento de suas ações pela equipe se revelaram como tendências neces- sárias para garantir os pressupostos do PSF conforme se observa:

“... o trabalho da equipe flui melhor quando o ACS é bem treinado, né? Bem orientado para estar executando seu papel na comunidade...” (ENF 2.7). A capacitação pode estabelecer mecanismos para a

construção do conhecimento tanto para a equipe quan- to para a comunidade e esse processo deve ser contí- nuo e permanente.

O ACS E A FAMÍLIA Percebe-se, na área da saúde, um movimento em prol

da focalização da família no seu contexto social, expres- so nas iniciativas das políticas públicas governamentais e que incluem na agenda, a família e a comunidade como um espaço privilegiado de intervenção, reconhecida como instância favorável à abordagem e intervenção conjunta de alguns problemas que afetam o núcleo familiar. O PSF, centrado na dinâmica da família, vem acrescentando im- portância no êxito da estratégia ora preconizada, uma vez que é nesse espaço que se constroem as relações intra e extrafamiliar, um campo onde as relações pesso- ais e afetivas se sobressaem.(12)

A abordagem de maneira integrada e articulada tor- na-se premente para o enfrentamento desta concepção e nesse processo é o ACS que estabelece vínculos de compromisso e co-responsabilidade da equipe com a fa- mília por estar ele próximo do cotidiano da POPULA- ÇÃO. Para um entrevistado,

“... o ACS é fundamental por causa do elo de comunicação que eles formam entre a comunidade e a equipe de saúde. Por ser um morador da comunidade, conhecem bem a realidade desta população, os problemas que eles enfrentam. Acho que a comunidade se sente mais à vontade com o ACS para estar passando muitos problemas que, às vezes, não passa para nenhum outro componente da equipe” (ENF 2.3). Este discurso reafirma ser o ACS um elemento

conectivo entre a população e o serviço de saúde, agu- çando o senso comunitário.

O ACS E A EQUIPE A concepção de equipe está vinculada à de processo

de trabalho e sujeita-se às transformações pelas quais este vem passando ao longo do tempo. Não há como conce- ber a equipe à margem do processo de trabalho. No con- texto de aprimorar as metas preconizadas pelo PSF, o trabalho em equipe pode ser entendido como uma tática de otimização do cuidado onde, cada um, individual e coletivamente, representa uma possibilidade de parceria própria, particular, no desenvolvimento das ações, na complementaridade do conhecimento e no enriquecimen- to mútuo.(13) Tal fato se constitui em uma questão inova- dora, traduzida, hipoteticamente, em melhoria de quali- dade dos serviços, humanização do atendimento e alarga- mento das respostas terapêuticas. Reconhece-se que a diversidade de conhecimentos e habilidades deve enrique- cer o trabalho como um todo e, dessa forma, aumentar as chances de atingir o objetivo precípuo do PSF, ou seja, a coordenação do cuidado ao indivíduo, à família e a co- munidade. Para uma entrevistada:

“... O ACS faz busca ativa da comunidade, traz os problemas para a equipe resolver e a gente vai fazendo as visitas também, atrás dos agentes, né? Com as informações que o ACS traz, é possível a equipe traçar um plano de ação “(ENF. 4.21). Pode-se inferir que o fato do processo de trabalho

do ACS estar mais próximo à população favorece o de- senvolvimento das atividades dos outros membros da equipe. Paralelamente, a equipe torna-se referência para resolução dos problemas detectados, respaldando assim, suas ações. Outra evidência feita a partir das observa- ções e dos discursos diz respeito à inserção do ACS no processo de trabalho da equipe. A referida inserção de- penderá da aceitação, da orientação e do acompanha- mento dos profissionais no rol de suas atividades.Para outra entrevistada:

“... a função do ACS é essencial na equipe. Ela traduz todo um trabalho de mudança de saúde pública. Ele traz os problemas, as falas da população, para a equipe intervir. Então, isso facilita muito o trabalho da gente como equipe, porque daí a gente vai diversificando as nossas atividades... (ENF. 3.7”). Neste discurso, percebe-se que o trabalho do ACS

tem contribuído para a cooperação dos distintos profis- sionais, com perspectiva de complementaridade e com interdependência das ações, contemplando a dimensão técnica e ética no reconhecimento e na consideração ao trabalho do outro.

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DIVERSIDADE DE PRÁTICAS E SABERES…

CONSIDERAÇÕES FINAIS A estratégia de Saúde da Família vem se colocando

como um elemento potencializador e oportuno rumo à construção de uma nova ética social, orientada pela pos- sibilidade de mudança do modelo assistencial, alicerçada pelos princípios do acesso, pela qualidade no acolhimen- to humanizado, pelo vínculo social e inscrevendo a intersetorialidade como campo de saber e prática. Esta questão suscita o repensar das ações de saúde sob a égide de um novo paradigma.A lógica da doença, centrada no atendimento individual/curativo, é deslocada para a prevenção de agravos e promoção à saúde. Esse proces- so implica a construção social de um novo sistema de saúde. Os dados analisados permitem reconhecer que o trabalho do ACS tem relação de complementaridade em relação ao dos demais profissionais. Contudo percebem- se contradições e expectativas neste modelo. A promo- ção à saúde transcende o setor saúde. Ressalta-se tam- bém que, a despeito da incorporação do trabalho do ACS na equipe - que notadamente hoje ganha outros contornos - a ampla utilização de mão-de-obra não qua- lificada para exercer as mais diversas ações nesse campo torna-se um paradoxo para um sistema de saúde que se propõe ser resolutivo e com qualidade e que reconhece ser o trabalho do ACS complementar ao da equipe. A estratégia do PSF revelou neste estudo uma série de problemas na sua execução. Há que se reconhecer, po- rém, a incorporação de tecnologias no processo de tra- balho, no planejamento e na programação das equipes que têm potencialidade e podem ser estruturantes para a construção de outros modelos de atenção à saúde. Todavia, faltam evidências de que essa estratégia seja suficiente para reorientar as atuais práticas sanitárias. A vontade política e a integração entre as diversas áreas do governo, com olhar intersetorial, são fundamentais ao entendimento da promoção da saúde como uma fun- ção do conjunto da sociedade e das instituições.

O estudo permitiu evidenciar que a estratégia do PSF apresentou pontos positivos. É importante que, consci- entes da necessidade de mudanças no setor, possamos acreditar nelas e continuar construindo o novo modelo de assistência à saúde. Finalmente o estudo permitiu des- tacar como aspectos proeminentes: a capacidade do ACS em articular com os demais integrantes da equipe; o di- ferencial que ele faz nas ações de promoção da saúde por estar mais próximo à vida cotidiana da população e dos grupos vulneráveis a situações de risco; o papel se- cular dos agentes de saúde nas políticas de saúde o qual, a partir do PSF, ganha novo nome- atribuições.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Brasil. Ministério da Saúde. Aprova as normas e diretrizes do Programa de Agente Comunitário de Saúde e do Programa de Saúde da Família. Brasília: Diário Oficial da União, 22 de dezembro de 1997. Portaria n. 1886 de 18 de dezembro de 1997.

2- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília, Ministério da Saúde. 1997.

3- Minayo MC. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec/ABRASCO; 1999.

4- Vazquez AS. Filosofia da práxis. 2a ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1997.

5- Mainguenau D. Novas tendências em análise do discurso. 3a ed. Campinas, SP: Pontes; 1997.

6- Fiorin JL. Elementos da análise do discurso. 5a ed. São Paulo: Contexto; 1997.

7- Peduzzi M. Mudanças tecnológicas e seu impacto no processo de trabalho em saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997.

8- Paim JS. Reforma Sanitária e os modelos assistenciais In: Rouquayrol M.Z. Epidemiologia e Saúde. 5a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1999.

9- Mendes EV. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec; 1996.

10- Teixeira CMl. SUS, modelos assistenciais e vigilância da saúde. FNS, IESUS, Brasília, 1998 abr/jun.; 7 (2): 7-34 .

11- Nogueira RP. A análise institucional de um trabalhador sui generis, o agente comunitário de saúde. Texto para discussão, encaminhado para publicação, fevereiro, 2000.

12- Chauí M. Conformismo e resistência: aspectos da cultura popular no Brasil. São Paulo: Brasiliense; 1986.

13- Piancastelli CH; Faria HP; Silveira, M. R. O trabalho em Equipe. In: Santana JP. Organizador. Organização do cuidado a partir de problemas: uma alternativa metodológica para a atuação da equipe de saúde da família. Brasília: OPAS/Representação do Brasil; 2000. p. 45-50

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O SUJEITO E A INSTITUIÇÃO: A REFORMA PSIQUIÁTRICA COMO POSSIBILIDADE DE (RE) CONSTRUÇÃO DA SINGULARIDADE

THE INDIVDUAL AND THE INSTITUTION: PSYCHIATRIC REFORM AS A POSSIBILITY OF (RE) CONSTRUCTING SINGULARITY

EL SUJETO Y LA INSTITUCIÓN: LA REFORMA PSIQUIÁTRICA COMO POSIBILIDAD DE (RE)CONSTRUIR LA SINGULARIDAD

Andréa Oscar1

Annette Souza Silva Martins da Costa2

Paula Cambraia de Mendonça Vianna3

RESUMO O artigo aborda a vivência do portador de sofrimento psíquico em uma instituição de assistência em saúde mental. Para isso, foi realizada uma breve revisão teórica focalizando o modo como são estabelecidas as relações do sujeito junto às instituições. Referimo-nos aos princípios da reforma psiquiátrica como possibilidade de repensar a relação sujeito/insti- tuição, destacando-se a valorização do direito dos usuários como sujeitos e a construção de sua cidadania. .PALAVRAS CHAVE: Transtorno Mental; Reabilitação; Desinstitucionalização; Hospital Psiquiátrico.

ABSTRACT The article addresses the experience of the individual with psychic suffering in mental health care institution. To achieve this, a brief review of the literature was carried out to focus on how such relationships are established between the individual and the institutions. The principles of psychiatric reform are presented as a possibility to rethink the individual/ institution relationship by emphasizing respect for users' rights as individuals and building of their sense of citizenship. KEY WORDS: Mental Disorders; Rehabilitation; Deinstitutionalization; Psychiatric Hospitals

RESUMEN El artículo enfoca la experiencia de individuos con problemas psiquiátricos en una institución de asistencia a la salud mental. Fue realizada una breve revisión bibliográfica sobre cómo se establecen las relaciones entre sujetos e institución. Mencionamos los principios de la reforma psiquiátrica como posibilidad de repensar la relación sujeto/ institución, resaltando la valoración del derecho de los usuarios como sujetos y la construcción de su ciudadanía. Palabras clave: Servicios de Salud Mental; Rehabilitación; Desinstitucionalización; Hospitales Psiquiátricos.

1 Enfermeira; Especialista em Saúde Mental e Clínica; Estudante de Psicologia. 2 Enfermeira; Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP; Professora assistente da Escola de Enfermagem da UFMG. 3 Enfermeira; Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP; Professora adjunta da Escola de Enfermagem da UFMG.

Endereço para correspondência: Rua Lunardi nº302, ap.101. Caiçara. Belo Horizonte/MG E-mail: andreaoscar@ig.com.br

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O SUJEITO E A INSTITUIÇÃO …

INTRODUÇÃO A reestruturação da assistência psiquiátrica, no Bra-

sil, provocou modificações substanciais não apenas na estrutura física das instituições, mas, sobretudo, nas re- lações existentes entre a sociedade e a loucura. Com os novos pressupostos da Reforma Psiquiátrica exige-se uma nova construção do fazer e do saber sobre a doença mental e, principalmente, da identificação e construção social deste sujeito que emerge de dentro dos hospitais psiquiátricos, exigindo direitos, deveres e cidadania. Im- portante salientar que o novo modelo assistencial em saúde mental prega a desconstrução das relações de tu- tela, da subordinação ao poder institucional e explicita a possibilidade da convivência com a diferença em oposi- ção a normatização do social.

Neste sentido, buscamos realizar, neste estudo, uma revisão bibliográfica que nos aponte para as novas rela- ções que se criam entre o sujeito e a instituição após a implementação da reforma psiquiátrica, tomando como base as antigas construções institucionais e as relações de poder e dominação existentes.

O SUJEITO E A INSTITUIÇÃO O modelo de atenção em saúde mental estabelece

intermediações entre o técnico e o político e nele de- vem estar presentes os interesses da sociedade bem como o saber técnico, as diretrizes políticas e os modos de gestão dos serviços públicos. É por intermédio da definição de um modelo assistencial que elaboramos as ações de saúde a serem desenvolvidas, delimitamos o universo de atendimento, traçamos o perfil dos profissi- onais e os objetivos a serem alcançados. O modelo assistencial em saúde mental é, segundo Vianna(1), a mola mestra para a organização e direcionamento das práti- cas nesta área.

O modelo assistencial em saúde mental ainda tem sua atenção centrada no hospital psiquiátrico, embora existam avanços na tentativa de levar a ação para dentro da sociedade, pois é aí que se situa a origem da exclusão e da segregação do doente mental.

Realizando uma retrospectiva na história, verificamos que, na época da criação do asilo, buscou-se transferir o cuidado aos doentes mentais dos hospitais gerais para essas instituições, saneando a cidade e excluindo aque- les incapazes de participarem do processo capitalista vi- gente.(1) A criação do asilo teve como funções essenciais o tratamento médico, que reorganizaria o louco como sujeito da razão, a proteção aos loucos pobres e à soci- edade. Dessa maneira, o hospício trouxe para dentro de si as contradições e as desigualdades de uma sociedade que busca a uniformização do social, um ideal de norma- lidade para sobreviver. É como se duas sociedades dife- rentes coexistissem lado a lado, uma escondendo as diferenças e contradições da outra.

Segundo Martinez(2), a cultura jurídica e filosófica da cidadania foi elaborada para servir aos interesses da bur- guesia. Esta ascendeu gradativamente até conquistar a plena hegemonia social, política e econômica. Os iluministas, segundo o autor, não seriam nem sonhado- res e nem utópicos, pois, na realidade, não pensavam na

igualdade da cidadania para todos. Estavam a serviço de interesses concretos de uma camada social bem deter- minada.

Portanto, o direito da cidadania não se estenderia a todos os habitantes da cidade. De acordo com os ideais de igualdade, liberdade e fraternidade trazidos pela Re- volução Francesa, foi garantido, ao louco, o tratamento de sua enfermidade com o conseqüente afastamento do espaço social e sujeição às normas de controle em insti- tuições distantes do espaço urbano, onde se pretendia conquistar, desta maneira, a sua reorganização como ci- dadão de direito, apto a viver em sociedade.

Ao retratar o processo de exclusão do doente men- tal e o saber científico baseado na razão, podemos citar a abordagem trazida por Machado de Assis(3) em sua obra O Alienista. De forma irônica e realista, a narrativa pro- põe a problemática da exclusão do doente mental, ex- pondo a loucura como uma “ilha perdida no oceano da razão”. A obra traça uma linha rígida de procedimento profissional, na medida em que o médico acata as pres- crições da ciência como dogmas de fé e consagra a me- dicina como uma ciência baseada apenas na razão. Não há frestas para um olhar em torno da instituição onde é ambientada a narrativa: a “Casa Verde”. Esta instituição era desprovida das funções social e clínica, vazia de re- cursos materiais e de relações afetivas, onde o doente servia apenas “de cadáver aos estudos e experiência de um déspota”.

Se por um lado, observamos a razão tentando orde- nar a doença através da cientificidade da psiquiatria sem a observância à singularidade das pessoas que ali viviam, por outro lado, defrontamo-nos com a miséria e o aban- dono existente dentro da instituição “Casa Verde”. Os internados ocupavam o manicômio, sem história, sem roupas e sem subjetividade.

Nesse sentido, Zenoni(4) menciona a função social e clínica da instituição ressaltando que antes de ter um objetivo terapêutico, a instituição é uma necessidade social sendo que uma função não anularia a outra: “Sem o limite da função social, a instituição corre o risco de se transformar em um lugar de alienação, de experimenta- ção e, sem o limite da função terapêutica, ela corre o risco de ser simplesmente suprimida”.

No que diz respeito ao saber médico, Basaglia(5) afir- ma que “se a psiquiatria desempenhou um papel no pro- cesso de exclusão do doente mental quando forneceu a confirmação científica para a incompreensibilidade de seus sintomas, ela deve ser vista também como a expressão de um sistema que sempre acreditou negar e anular as próprias contradições, afastando-as de si e refutando sua dialética, na tentativa de reconhecer-se ideologicamente como uma sociedade sem contradições”.

No interior de uma instituição, há um conjunto de fatores sociais e administrativos favorecedores da se- gregação do doente mental. Goffman(6) define uma insti- tuição total como um “local de residência e trabalho, onde um grande número de indivíduos com situação se- melhante, separados da sociedade mais ampla por consi- derável período de tempo, levam uma vida fechada e totalmente administrada”. Segundo esse autor, são ca-

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racterísticas dessas instituições: o planejamento racio- nal e consciente que atenda aos objetivos da instituição; a separação física e psíquica do internado em relação ao mundo exterior; a ruptura com os papéis anteriormente desempenhados pelo internado; a restrição na transmis- são de informações pela equipe dirigente; a grande dis- tância social entre internados e dirigentes; a renúncia do internado à sua vontade em favor dos interesses da ins- tituição e, sobretudo, a detenção do poder pela equipe dirigente. Podemos citar como instituições totais os manicômios, os asilos, os campos de concentração, as prisões e os conventos.

Nessas instituições, o sujeito é despido de suas con- cepções. Existe apenas o mundo institucional com suas leis, normas, privilégios e castigos. A admissão do sujei- to em uma instituição total pode ser marcada por uma grande mutilação do eu na medida em que é despojado dos seus bens, de suas vestes e de sua identidade. O paciente passa a ser mais um no meio de tantos outros e aprende a conviver com um anonimato forçado que lhe tira a voz e o poder de decisão sobre o seu destino. Daí pra frente, seu destino será traçado pelos dirigentes da instituição sem nenhuma preocupação com a singulari- dade de cada um. Existe, nas instituições totais, uma norma racional única.

Segundo Goffman(6), o paciente utiliza diversas táticas de adaptação à vida institucional. Essas táticas de adapta- ção representam um esforço de sobrevivência do sujei- to perante às novas situações vividas: o paciente pode afastar-se do mundo institucional, deixando de dar aten- ção às coisas que o rodeiam e centrar sua atenção ape- nas nos acontecimentos que dizem respeito à sua pes- soa; o paciente, através da intransigência, pode desafiar a instituição intencionalmente (essa tática é transitória e é substituída por outra tática de adaptação); com a colo- nização, o paciente internado passa a conceber a vida institucional como o máximo, não existindo nada me- lhor (geralmente, são pacientes que apresentam proble- mas no momento da alta); o paciente, ainda, por meio da conversão, pode representar o papel de internado perfeito sendo mais disciplinado e moralista do que o colonizado.

De acordo com o referido autor, no interior de uma instituição o paciente experimenta sentimentos de fra- casso e freqüentemente cria histórias que justificam e amenizam a sua situação atual.

Outro sentimento vivido pelo internado é de que o tempo passado na instituição é tempo perdido, destruído ou tirado da sua vida. Isso é intensificado pela perda do contato social e pela impossibilidade de adquirir coisas que possam ser transferidas e aproveitadas no mundo exterior. Goffman(6) ressalta que esse sentimento é ate- nuado pela busca da cura.

A intimidade da pessoa internada é freqüentemente violada pela presença do outro, pois ele nunca está com- pletamente sozinho, está sempre em posição de ser vis- to por alguém. Os quartos e banheiros que não se tran- cam, o uniforme que marca o poder institucional sobre a pessoa, a impossibilidade de se estar só e o compartilhamento de um espaço com pessoas nunca

antes vistas são exemplos da violação da liberdade e da autonomia do sujeito.

As atividades mais corriqueiras como barbear-se, ir ao banheiro, a liberdade de ir e vir , o uso de talheres para se alimentar são restritas ao poder de outros que podem ou não fornecer os instrumentos necessários para a realiza-las. A vida do internado é norteada por uma sanção vinda de cima e, desta maneira, violenta-se a au- tonomia do ato.

Como afirma Miranda(7), o tempo institucional “tem um significado diferente do tempo aqui fora. O relógio do tempo interno são as tarefas da enfermagem, a ali- mentação, as restrições e as permissões”. O tempo, portanto, é organizado para atender às necessidades da instituição e não as do doente. A rotina organizada pos- sibilita que a equipe dirigente tenha total controle da instituição e não venha a se sentir ameaçada pelos im- previstos que possam surgir. É o poder de mando do opressor sobre o oprimido, entendido pelo internado como atos de bondade e caridade. “Antes de ser um doente mental, ele é um homem sem poder social, econômico ou contratual: é uma mera presença negati- va, forçada a ser aproblemática e acontraditória com o objetivo de mascarar o caráter contraditório de nossa sociedade”, ressalta Baságlia(5).

Na instituição, mantém-se um policiamento contínuo sobre as emoções e os desejos que não podem ser ditos e nem vividos. Anestesia-se o afeto, pois ele desafia a norma. “Essa perspectiva, a da repressão, a da falsa neu- tralidade, leva à fantasia de que a loucura como desrazão transforma o desejo de todos em desvio”.(7)

A instituição, muitas vezes, é colocada no lugar de tratamento e de saber sobre a loucura. Neste posicionamento, a instituição marca uma impossibilida- de de manutenção dos laços sociais, funcionando no pro- cesso de exclusão social do doente mental. A institui- ção, ao se erguer sobre um saber que supostamente detém, impossibilita o discurso do sujeito. É como se a instituição fosse “um enorme receptáculo cheio de um certo número de corpos impossibilitados de se viverem e que estão ali à espera de que alguém os tome e lhes dê vida à sua maneira: na esquizofrenia, na psicose manía- co-depressiva ou na histeria. Definitivamente coisificados”.(5)

A REFORMA PSIQUIÁTRICA: (RE) CONSTRUINDO A SINGULARIDADE

A manutenção do modelo hegemônico de atenção ao portador de doença mental centrado no hospital psi- quiátrico deve-se a alguns fatores, entre eles: a insufici- ência de recursos econômicos no desenvolvimento de programas comunitários substitutivos ao serviço hospi- talar; o número reduzido de programas de saúde mental comunitária no atendimento aos pacientes crônicos dos hospitais psiquiátricos; a falta de preparação da socieda- de para receber os pacientes desinstitucionalizados, bem como a falta de planejamento e inexistência de uma ges- tão unificada dos recursos públicos.(8)

No que diz respeito à assistência ao portador de so- frimento mental, podemos verificar que o modelo de

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O SUJEITO E A INSTITUIÇÃO …

assistência que ainda predomina tem suas práticas centradas no atendimento terciário, tendo o hospital psiquiátrico como referência. Entretanto, importantes mudanças no sistema de saúde pública do País vêm acon- tecendo, possibilitando a criação de um cenário privile- giado para implementação de transformações significati- vas das práticas e saberes na área da saúde mental.

Esse novo cenário surge com a reforma psiquiátrica que, por meio do discurso de vários atores sociais, pro- move uma mudança de paradigma deslocando o lugar do louco, que antes era representado apenas pelo discurso da medicina. A reforma psiquiátrica representou uma estratégia fundamental para que ocorressem mudanças na assistência prestada ao portador de sofrimento psí- quico do final dos anos 70 até os dias atuais, tendo como objetivo principal a desconstrução do processo de se- gregação social da loucura. Trata-se de um movimento que questiona as condições marginalizadas de vida e a forma excludente de atenção a que estão submetidas as pessoas com sofrimento mental.

A Reforma Psiquiátrica é um processo histórico de formulação crítica e prática de propostas mais ousadas, que visam o resgate da cidadania através do desmonte progressivo dos hospitais psiquiátricos e a criação de serviços substitutivos, tais como centros de referência em saúde mental, hospital-dia, centro de convivência e ambulatórios(9). Trata-se de um movimento em prol da construção da cidadania e da reabilitação psicossocial do portador de sofrimento psíquico.

No Brasil, a Reforma Psiquiátrica surge de forma mais concreta em fins da década de 70. As imagens de pacien- tes psiquiátricos flagrados em pleno abandono nos pavi- lhões, corredores e quartos de manicômios brasileiros assustaram o país nas décadas de 70 e 80. Nos anos 80, com a Reforma Sanitária, privilegia-se no campo da saú- de mental a discussão e a adoção de um movimento de humanização da assistência ao doente mental. Esse mo- vimento, que até então se restringia à humanização dos hospitais psiquiátricos, amplia-se com discussões sobre as possibilidades de atendimento fora do hospital. Surge o movimento chamado de desinstitucionalização.

Desinstitucionalização toma um significado de desconstrução do processo de segregação social da lou- cura, e, ao mesmo tempo, de recomposição da cidada- nia do doente mental. Segundo Amarante, “não significa apenas desospitalização, mas desconstrução, isto é, se- paração de um modelo arcaico centrado no conceito de doença como falta e erro, centrado no tratamento da doença como entidade abstrata (...) é um processo, não apenas técnico, jurídico, legislativo ou político; é acima de tudo, um processo ético, de reconhecimento de uma prática que introduz novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos”.(9)

Nesse sentido, o processo de desinstitucionalização, compreendido como a transformação da maneira de li- dar com a experiência da loucura, não se identifica ape- nas com as propostas que objetivam a simples reorgani- zação dos serviços extra-hospitalares, mas requer a pro- dução de novas formas de pensar a instituição, perceber e interagir com a experiência do sofrimento psíquico.

Delineia suas práticas e saberes na construção de um novo modo de tratar e conviver com a loucura. Para Rotelli(10), “esse processo dar-se-ia através de um traba- lho terapêutico enriquecedor da assistência global, com- plexa e concreta dos pacientes; construindo-se estrutu- ras externas diferentes aos manicômios”.

No que diz respeito à desinstitucionalização como um processo, contrastando-a com a possível cronificação (institucionalização), mencionamos a problemática em torno das reinternações dos pacientes. Um dos condicionantes institucionais que confirma ainda o hos- pital como referência do tratamento da crise psíquica e reforça a exclusão e segregação do doente mental é o constante retorno do paciente à instituição hospitalar psiquiátrica. As reinternações do mesmo, bem como as internações prolongadas, acabam resultando na perda dos laços sociais e na dificuldade de readaptação dos pacientes à sociedade.

No que diz respeito a esses retornos, acredita- mos que pacientes com história de várias internações estabeleceram, ao longo dos anos, vínculos apenas com a instituição hospitalar. A sua qualidade de vida, duran- te a permanência na instituição hospitalar, muitas ve- zes encontra-se empobrecida, com sérias limitações das habilidades sociais e da capacidade de autonomia para atividades da vida diária. Acreditamos, ainda, que o re- cebimento dos egressos e suas famílias pelos serviços substitutivos, no momento da saída da instituição hos- pitalar, é importante para a desinstitucionalização des- ses pacientes.

A desmontagem dos hospitais psiquiátricos e as mu- danças de paradigma na assistência psiquiátrica, segundo Delgado(11), implicam a transformação das relações de poder, o rompimento com todo o sistema punitivo-co- ercitivo e o resgate da singularidade do doente mental, rotulado, durante décadas, apenas como “louco”. Para a superação do modelo hospitalocêntrico, é fundamental relativizar o poder para transformar as relações, as ins- tituições e os contextos, acentua o autor. Isso significa reconstruir as bases objetivas dessa realidade, redimensionando os dados subjetivos que a sustentam.

A reestruturação da assistência psiquiátrica impõe, portanto, a revisão crítica do papel hegemônico e centralizador do hospital psiquiátrico e, ao mesmo tem- po, propõe uma reflexão acerca do trabalho realizado nos serviços substitutivos.

Na tentativa de modificação das crenças e precon- ceitos da sociedade em relação ao doente mental, deve- mos nos atentar para a maneira como os profissionais entendem e lidam com a loucura. Dentro dos serviços substitutivos corremos o risco de repetir a mesma lógi- ca manicomial se não rompemos com os paradigmas que fundamentam a assistência psiquiátrica. Desviat(8) menci- ona que “o que faz a instituição não são os muros, mas as pessoas; os muros mais difíceis de se transpor são os criados pelas pessoas, porque estes têm uma consciên- cia muito real”. Juntamente com pacientes e familiares, os profissionais devem ser vistos como seres ativos e empenhados na construção do projeto proposto pela reforma psiquiátrica.

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A reforma psiquiátrica permite a inclusão de concei- tos importantes que por tantos anos estiveram fora do discurso no trato com a loucura: desospitalização, desinstitucionalização, reabilitação psicossocial, cidadão, sujeito. Os serviços substitutivos trazem consigo estes conceitos e estão ligados à noção de continuidade, pois devem ser dispositivos dinâmicos, que produzam ação e promovam uma nova concepção - a concepção da dife- rença. Não se trata de impor a igualdade, mas de garan- tir o respeito à diferença, “fazer das experiências da lou- cura algo que possa transmitir na cultura, sem exclusão da subjetividade, ou seja, sustentando a possibilidade do sujeito”.(12) Como diz Cavalcanti(13) “o problema não está tanto em ‘pirar ou não pirar’ mas em o que se faz com esta ‘piração’ (...) ajudá-lo a fazer desta tragédia existen- cial algo que vale a pena”.

O portador de sofrimento psíquico pode ser sujeito de sua própria história e para que isso seja possível é preciso extinguir a lógica manicomial que circunscreve o universo da loucura. A reforma psiquiátrica traz essa possibilidade de interação entre a sociedade, a loucura e as instituições. Assim, a sociedade pode aprender a en- tender e respeitar o “louco” em seu direito de ser o que ele é, em sua realidade psíquica. Trata-se, portanto, de um movimento que busca restituir ao “louco” o direito de expressar sua subjetividade com dignidade, sem es- tigmas, sem preconceitos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A desinstitucionalização como um processo, objetiva

não apenas a reorganização dos serviços substitutivos, mas requer a produção de novas formas de pensar e interagir com a experiência da loucura, promovendo transformações na realidade assistencial. Salientamos que a desmontagem dos hospitais psiquiátricos implica tam- bém mudanças no saber e no fazer dos trabalhadores, seres de transformação do contexto e das relações.

Os princípios que norteiam a reforma psiquiátrica apresentam-se como possibilidades de mudança da rela- ção sujeito/instituição. Sendo um processo complexo e em construção, gera experiências que conduzem ao aprendizado e ao aprimoramento na busca da melhor forma de lidar com a loucura. Transformando a realida- de assistencial, a reforma psiquiátrica oferece um entre- lace entre a cidade e a loucura, priorizando a dimensão da cidadania. Nesse sentido, transformam-se as rela- ções, as instituições e o contexto, produzindo possibili- dades para tornar-se sujeito.

Considerando todas as conquistas da reforma psi- quiátrica, a política atual de saúde mental traz um avan- ço significativo em relação à política que tinha a hospitalização como único mecanismo para o tratamen- to do portador de sofrimento psíquico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1-Vianna P. A reforma psiquiátrica e as associações de familiares: unidade e oposição. São Paulo: Escola de Enfermagem da USP, 2002. (Tese, Doutorado).

2-Martinez P. Direitos de Cidadania: Um lugar ao sol. São Paulo: Scipione,1996.

3-Machado J. O Alienista. Porto Alegre: L&PM, 1998. 4- Zenoni A. Qual a instituição para o sujeito psicótico? In: Psicanálise e instituição: a segunda clínica de Lacan. Belo Horizonte: Abrecampos. Ano1, n.0 junho, 2000.

5-Basaglia F. A Instituição negada: relato de um hospital psiquiátrico. Rio de Janeiro: Graal, 1985.

6- Goffman E. Manicômios, prisões e conventos. São Paulo: Perspectiva, 1992.

7-Miranda C. O parentesco imaginário. São Paulo: Cortez, 1994.

8- Desviat M. A reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.

9- Amarante P (organizador). Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.

10- Rotelli F. A instituição inventada. In: Rotelli F, Leonards O, Mauri D, Riso D. Desinstitucionalização. São Paulo: Hucitec, 1990.

11- Delgado P. Perspectivas da psiquiatria pós-asilar no Brasil. In: Tundis SH, Costa NR (organizadores). Cidadania e loucura: políticas de saúde mental no Brasil. 2ªed.Petrópolis: Vozes, 1990.

12- Lobosque A M. Experiências da loucura. Rio de Janeiro: Garamond, 2001.

13-Cavalcanti MT. Sobre o tratar em psiquiatria. Arq Bras Psiq Neurol Med Legal, 2000.

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A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA…

1 Este artigo faz parte da tese de Doutorado de Paula Cambraia de Mendonça Vianna, realizada na Escola de Enfermagem/USP, no período de 1999 a 2002. 2 Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem/USP. Professora da Escola de Enfermagem/UFMG.E-mail: paulacambraia@bol.com.br 3 Doutora em Enfermagem. Professora da Escola de Enfermagem/USP. E-mail: sobarros@usp.br Endereço para correspondência: Av. Alfredo Balena, 190, sala 600. Cep: 30130-100. Belo Horizonte-MG

A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA – UMA REVISÃO TEÓRICA1

THE EVOLUTION OF FAMILY IN HISTORY – A THEORETICAL REVIEW

LA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA FAMILIA – UNA REVISIÓN TEÓRICA

Paula Cambraia de Mendonça Vianna2

Sônia Barros3

RESUMO Trata-se de uma revisão teórica sobre a evolução histórica da família, buscando identificar a sua organização e os alicerces que a sustentam, da Antiguidade até o Estado Moderno, com o objetivo de propiciar aos profissionais de saúde uma melhor compreensão desta instituição que tem sido um lócus importante para a implementação das práticas de saúde. Palavras-chave: Família; História; Evolução; Equipe de Assistência ao Paciente

ABSTRACT This study is a review of the literature on the evolution of the family in history. It also contextualizes their forms of social, political, economic and cultural organization, from early times until the modern state. Our objective is to provide health professionals with a better comprehension of this institution, that has been a very important locus for the implementation of health practice. Key-words: Family; History; Evolution; Patient Care Team

RESUMEN Este estudio trata de una revisión teórica de la evolución histórica de la familia, intentando identificar sus formas de organización y las bases que la sostienen, desde la antigüedad hasta el Estado Moderno. Su objetivo es proporcionar a los profesionales de la salud una visión más clara de esta institución que ha sido un espacio importante para implementar prácticas de salud. Palabras clave: Familia; Historia; Evolución; Grupo de Atención al Paciente

Revisão de

Literatura

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INTRODUÇÃO O tema família tem despertado, cada vez mais, o inte-

resse de estudiosos de correntes teóricas diversas. Expli- car o funcionamento da família, a sua realidade social e histórica, as estratégias por ela encontradas para se man- ter como uma instituição social forte e as funções desem- penhadas por seus membros no interior do grupo são assuntos que criam polêmica e desafiam os pesquisado- res. A nosso ver, alguns fatores são essenciais para expli- car a sua permanência. A família é o espaço primeiro de ajustamento e organização das relações e funções a se- rem desempenhadas pelo indivíduo na sociedade; é determinante no desenvolvimento da afetividade, da soci- abilidade e do bem-estar físico do indivíduo; é espaço de proteção contra os perigos do mundo exterior.

Para os profissionais que atuam na área da saúde, torna-se cada vez mais importante o conhecimento das formas de organização e funcionamento da família, visto que ela tem se tornado um espaço de atuação e inter- venção desses profissionais. Segundo Wright e Leahey(1), “a enfermagem tem um compromisso e obrigação de incluir a família nos cuidados de saúde. A evidência teó- rica, prática e investigacional do significado que a família dá para o bem-estar e a saúde de seus membros, bem como a influência sobre a doença, obriga as enfermeiras a considerar o cuidado centrado na família como parte integrante da prática de enfermagem”.

O ato de cuidar adquire características diferentes em cada sociedade e é determinado por fatores sociais, cul- turais e econômicos. Esses fatores vão definir os valores e as condições em que se processa o ato cuidador. Por- tanto, torna-se necessária a compreensão da realidade histórica, social e cultural de cada família para que o pro- fissional de saúde consiga promover uma assistência que atenda o homem em todas as suas dimensões.

Com o objetivo de propiciar aos profissionais de saú- de uma melhor compreensão desta instituição que tem sido um locus importante para a implementação das prá- ticas de saúde, realizaremos uma revisão teórica sobre a evolução histórica da família, buscando identificar a sua organização e os alicerces que a sustentam, da Antigui- dade até o Estado Moderno.

DESENVOLVIMENTO A análise marxista sobre a família é profundamente

marcada pela obra de Engels que nos fornece uma expli- cação materialista da família e procura explicar as dife- rentes formas de família nas diferentes classes sociais. No século XX, essa análise marxista da família “tem seu ponto alto no reconhecimento, pela Escola de Frank- furt, de que ela é uma instituição social e uma ideologia, a despeito de ter um caráter aparentemente privado”.(2)

Nesse contexto, podemos afirmar que, na ideologia burguesa, “a família não é entendida como uma relação social que assume formas, funções e sentidos diferentes tanto em decorrência das situações históricas quanto em decorrência da situação de cada classe social na socieda- de. Pelo contrário, a família é representada como sendo sempre a mesma (no tempo e para todas as classes) e, portanto, como uma realidade natural (biológica), sagrada

(desejada e abençoada por Deus), eterna (sempre existiu e sempre existirá), moral (a vida boa, pura, normal, res- peitada) e pedagógica (nela se aprendem as regras da ver- dadeira convivência entre os homens, com o amor dos pais pelos filhos, com o respeito e temor dos filhos pelos pais, com o amor fraterno)”.(3)

Para Engels(4) o estudo sobre a família inicia-se em 1861, com o Direito Materno de Bachofen. Nesse livro, esse autor traça a evolução da família, desde os povos primitivos até a passagem para a monogamia, frisando as relações estabelecidas entre os homens e as mulheres, seus descendentes e a dominação masculina pelo pátrio poder. Posteriormente, os estudos desenvolvidos por Morgan, junto às sociedades indígenas americanas, reto- mados por Engels em seu livro “A origem da família, da propriedade privada e do Estado”, possibilitaram o esta- belecimento das relações existentes entre família e soci- edade. Naquele contexto, a ordem social está condicio- nada ao grau de desenvolvimento do trabalho e à família. Quanto menos desenvolvido é o trabalho, menor é a riqueza da sociedade e maior a influência dos laços de parentesco sobre o regime social. Portanto, a família “é o elemento ativo, nunca permanece estacionária, mas passa de uma forma inferior a uma forma superior, à medida que a sociedade evolui de um grau mais baixo para outro mais elevado”.(4) À medida que a sociedade evolui, a família também evolui e essa evolução é defini- da, sempre, pelo grau de superioridade e domínio do homem sobre a natureza. Dessa maneira, para Morgan apud Engels(4), “a família é o produto do sistema social e refletirá o estado de cultura desse sistema”. Passando pelas etapas descritas por Engels sobre a evolução da família (consangüínea, punaluana e sindiásmica) chegamos à família monogâmica, baseada no poder do homem so- bre a mulher e cuja maior finalidade é a procriação dos filhos, cuja paternidade seja indiscutível. Na descrição de Morgan(4), entende-se como família consangüínea aque- la em que os grupos conjugais classificam-se por gera- ções. O vínculo de irmão e irmã pressupõe a relação carnal mútua. Na família punaluana, os irmãos são exclu- ídos das relações carnais mútuas. É característico o matrimônio por grupos e a descendência só pode ser estabelecida pelo lado materno, reconhecendo-se ape- nas a linhagem materna. Na família sindiásmica, o ho- mem vive com uma mulher, mas a poligamia e a infideli- dade ocasional continuam a ser um direito dos homens. O vínculo conjugal dissolve-se com facilidade e os filhos continuam a pertencer exclusivamente à mãe. O matrimônio por grupos (família consangüínea e punaluana) é característico do estado selvagem. Já a fa- mília sindiásmica diz respeito à barbárie, a monogâmica, à civilização. Portanto, “a monogamia nasceu da con- centração de grandes riquezas nas mesmas mãos – as de um homem – e o desejo de transmitir essas riquezas, por herança, aos filhos desse homem, excluídos os filhos de qualquer outro”.(4)

Durante o que se convencionou denominar como período da Grécia Clássica (século V a.C.), destacaram- se duas cidades-estados que ao alcançarem maior ex- tensão territorial passaram a ter uma grande importân-

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A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA…

cia política e socioeconômica constituindo-se como pó- los de visões de mundo diametralmente opostas: Esparta e Atenas. É no legado dessas organizações sociais que podemos identificar traços significativos da estrutura fa- miliar ocidental, fundada na tradição “greco-romana-ju- daica-cristã”.

Esparta reconhecia na guerra sua vocação e a pró- pria justificativa para sua existência. A educação visava a formação de bons soldados, privilegiando a formação fí- sica e militar. Por volta dos sete anos, as crianças do sexo masculino eram entregues ao Estado que assumia a função de completar a sua educação, preparando-as para “obedecer, resistir ao cansaço e vencer os combates”. A rigidez e a disciplina impostas aos cidadãos de Esparta podem ser detectadas em algumas expressões que são utilizadas, contemporaneamente, nas sociedades ociden- tais como, por exemplo, “ vida espartana” – para signifi- car vida dura. As mulheres de Esparta também recebi- am, desde a infância, treinamento físico que incluía a prá- tica de ginástica e a participação em jogos. Recebiam, além disso, treinamento “psicológico” com o objetivo de prepará-las para serem mães e esposas de guerrei- ros. De maneira geral, podemos afirmar que as mulhe- res espartanas gozavam de maior autonomia do que as mulheres de outras cidades-estados porque lhes cabia, juntamente com seus maridos, a participação na admi- nistração do patrimônio familiar.

De maneira mais acentuada, a sociedade ateniense era organizada para o mundo masculino. Na família, o espaço feminino era o das funções domésticas. O casamento das filhas adolescentes era tratado pelo pai e, após as núpcias, as mulheres ficavam sob o domínio total dos maridos. A noção de virtude feminina estava ligada à idéia da mulher que ficava em casa e mantinha o silêncio. Enquanto as mulheres eram preparadas para bem desempenhar as fun- ções domésticas de maneira singela e submissa, os ho- mens eram treinados para desenvolver um conjunto de habilidades físicas e qualidades morais bastante sofistica- das. A educação dos homens atenienses, ao contrário da espartana, era flexível e aberta, buscando a integração entre corpo e mente de forma harmoniosa.(5)

Já, na sociedade romana, a família vivia sob a autori- dade do pátrio poder. O homem, casado ou não, tinha na figura do pai o seu juiz natural que poderia condená- lo à morte por sentença privada. O adulto com pai vivo não podia concluir um contrato, libertar um escravo, elaborar seu testamento ou fazer carreira. Tudo que possuía pertencia ao pai cuja capacidade de testador era quase infinita. O direito de primogenitura não existia e cabia ao pai, escolher qual de seus filhos seguiria carrei- ra pois as vagas no Senado e nos Conselhos das cidades eram poucas e os custos, bancados pelas famílias, muito altos. O parricídio acontecia com relativa freqüência e, por ocasião da morte do pai, era anunciada a herança e os filhos tornavam-se adultos.

O testamento era de imenso valor na Roma Antiga e a sua leitura um acontecimento público, grandioso e motivo de orgulho para a sociedade da época. Através dele, definiam-se os herdeiros, exaltavam-se os mais queridos, libertavam-se os escravos, insultavam-se os que

haviam sido detestados e designavam-se os herdeiros substitutos.

O casamento era um ato privado, não existindo con- trato por escrito e não sendo necessária a presença de um juiz ou de um padre para celebrá-lo. As pessoas se casavam para receber um dote, ter filhos legítimos e perpetuar o corpo cívico. Configurava-se como uma das opções de vida do cidadão, e a esposa juntamente com os filhos, os libertos, os clientes e os escravos obedeci- am ao senhor. Em caso de litígio por uma herança, bus- cavam-se provas para decidir se um homem e uma mu- lher eram legitimamente casados e testemunhas eram , então, convocadas.

O nascimento de um romano não era apenas um fato biológico. Ele só vinha ao mundo por decisão do chefe de família e a criança não reconhecida pelo pai era ex- posta diante da casa ou num local público para ser reco- lhida. As crianças malformadas eram enjeitadas ou afo- gadas pois, para os romanos, era necessário separar o que é bom do que não serve para nada.(6)

Logo que as crianças nasciam, eram confiadas a uma nutriz. Nessa época, as mães não amamentavam seus filhos e as nutrizes eram encarregadas, além da amamentação, da educação das crianças até a puberda- de juntamente com um “pedagogo” ou “nutridor”. Tan- to a nutriz como o pedagogo constituíam uma vice-famí- lia para a criança e recebiam indulgências e complacênci- as do senhor.

Até completarem doze anos, os meninos e meninas freqüentavam escolas mistas. Após essa idade, somente os meninos que pertenciam às classes abastadas, conti- nuavam a estudar “para adornar o espírito, para se ins- truir nas belas letras....Em Roma, não se ensinavam ma- térias formadoras nem utilitárias, e sim prestigiosas e, acima de tudo, a retórica”.(6) A escola romana permane- cia separada da rua e da atividade política e religiosa, e eram considerados cultos os que aprendiam a língua e a literatura grega. Ao contrário, a escola grega constituía parte da vida pública e o esporte ocupava metade da educação. Não aprendiam o latim e ignoravam os escri- tores romanos.

Faziam parte da educação intelectual do menino ro- mano o esporte e a caça. Nadar, correr, marchar, mon- tar a cavalo, manejar o arco, a espada e o machado eram atividades indispensáveis para a sua educação, pois o menino deveria saber matar e combater para proteger sua parentela. A finalidade da caça não consistia apenas em abastecer as cozinhas, mas, também, em treinar para a guerra, para a arte de matar. Aos quatorze anos, o menino abandonava as vestes infantis e as dezesseis po- dia optar pela vida pública ou entrar no exército.

Quanto às meninas, eram dadas em casamento aos doze anos e, no máximo, aos quatorze eram considera- das adultas. Eram encerradas em casa e dedicavam-se às atividades da roca e do fuso. Se tivessem talento, apren- diam a dançar, a cantar e a tocar um instrumento.

As atividades de lazer consistiam nas idas aos banhos públicos e aos grandes espetáculos: teatro, corridas de cavalos no Circo, lutas de gladiadores ou de caçadores de feras. Essas atividades eram partilhadas pelos homens,

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mulheres, libertos, escravos e crianças. Nos feriados religiosos, os romanos ofereciam sacrifícios de animais em suas casas, e os amigos eram convidados a partilha- rem de sua mesa, motivo de grande honra.

Com a ascensão do cristianismo, mudanças importan- tes acontecem nos ideais morais da época e provocam a renúncia sexual completa para alguns, a ênfase na harmo- nia conjugal, a desaprovação ao segundo casamento de viúvas, a rejeição ao divórcio. Evitava-se o casamento de pagãos, e o ato sexual passou a representar a fraqueza moral do homem. A sexualidade tornou-se um pecado, e o prazer carnal reproduzia o pecado de Adão e Eva.

A partir de meados do século III, a civilização romana ocidental começou a sofrer os efeitos dos movimentos migratórios dos povos que passaram a interagir, tanto de forma pacífica como por meio de invasões, com os habi- tantes do Império Romano. As tribos, que vagueavam pelas “bordas” do território romano, acabaram por se estabe- lecer nas áreas ocidentais da Europa determinando o declínio da civilização romana. Gauleses na atual França, bretões e outras tribos ceutas da grande família indo-eu- ropéia (à qual também pertenciam gregos e romanos) nas Ilhas Britânicas, eslavos e germanos a leste e ao norte dos limites do território do Império Romano, contribuíram para as profundas transformações que determinaram, ao longo dos primeiros dez séculos da era cristã, o processo de feudalização na Europa Ocidental.(7)

Esses povos não conheciam o Estado e a cidade como organismos político-administrativos. Dentro dos vários clãs ou tribos, o poder estava concentrado nas mãos de uma “assembléia” de guerreiros, que mais tarde deu ori- gem à nobreza medieval. O guerreiro, ou seja o homem livre, era a figura que gozava de maior prestígio.(8)

A vida social estava centrada nas relações ligadas aos laços de sangue. Nesse sentido, a base da estrutura soci- al amparava-se na noção geral da existência de uma co- munidade de linhagem, que garantia a proteção do gru- po de pessoas que aí viviam. A mulher partilhava com o marido as tarefas de proteção do grupo familiar, tinha direitos iguais aos dos homens podendo, inclusive, her- dar terras dos pais. Nesse contexto, Duby citado por Ariès(9) afirma que “na realidade, a família é o primeiro refúgio em que o indivíduo ameaçado se protege duran- te os períodos de enfraquecimento do Estado. Mas as- sim que as instituições políticas lhe oferecem garantias suficientes, ele se esquiva da opressão da família e os laços de sangue se afrouxam. A história da linhagem é uma sucessão de contrações e distensões, cujo ritmo sofre as modificações da ordem política”.

A família bárbara devia, obrigatoriamente, ser nume- rosa para poder transmitir a vida e a herança. Várias pessoas moravam sob o mesmo teto e isso lhes assegu- rava refúgio e proteção contra os perigos externos.

As cerimônias de noivado eram mais exuberantes que as do casamento. Os pais da noiva recebiam uma quantia que representava uma compra simbólica do poder de mando sobre a mulher. Acontecia um grande banquete, com bebidas, cantos e divertimentos deliberadamente obscenos para estimular a fecundidade dos futuros es- posos. Na manhã seguinte às núpcias, o homem fazia

uma doação à esposa como forma de agradecimento por sua virgindade e pela garantia que os filhos que ela daria à luz seriam realmente dele.

Ao contrário do que ocorria com o homem, a vida privada da mulher era pública pelas conseqüências que podia acarretar. Para Ariès e Duby(6), “o adultério cons- titui uma verdadeira profanação da mulher e da descen- dência, portanto da sucessão vindoura. Toda união que despreza as condições sociais é impensável porque dis- solve a sociedade da mesma forma que a mulher espon- taneamente adúltera destrói a autenticidade de seus fi- lhos e suprime o carisma do sangue”.

A cultura e a religião desses povos mantinham estrei- tos vínculos com o próprio espírito guerreiro dessa soci- edade. Os poemas e canções improvisadas enalteciam os heróis de guerra durante os momentos de festas. Entre- tanto, cada tribo cultuava o seu herói, real ou mitológico, sempre lembrado através de rituais celebrativos. Os ritos religiosos eram realizados ao ar livre, nos bosques e mon- tanhas, indicando a inexistência de templos. Tais ritos ocorriam em datas descontínuas e, ainda, em ocasiões particulares de cada clã. Portanto, a unidade religiosa não pôde ser identificada em meio às tribos. Não raro, acon- teciam sacrifícios humanos e de animais.(10)

Muito do nosso legado cultural pode ser identificado pela “contaminação” entre os costumes greco-romanos e aqueles próprios das tribos “bárbaras”. Alguns traços de conotação nitidamente positiva podem ser encontra- dos em elementos festivos como a árvore de Natal – associada ao culto à árvore do paraíso e à felicidade da família – e, também, no hábito do contato físico ao cum- primentar – para os “bárbaros” estender a mão era pro- va de que não se estava armado. Por outro lado, outras partes desse legado não foram tão positivas: os vânda- los, por exemplo, deram seu nome a uma das mais belas regiões da Espanha, a Andaluzia – terra dos vândalos – mas o termo vandalismo tornou-se sinônimo de destrui- ção brutal em vários idiomas. Mesmo depois do período das invasões, a palavra “bárbaro” foi sempre associada às idéias de brutalidade, violência e ignorância.

A conquista e a ocupação dos territórios, antes per- tencentes ao Império Romano, por essas tribos “bárba- ras”, favoreceram o processo de ruralização da Europa Ocidental, a partir da distribuição de terras pelos chefes das tribos entre a aristocracia de guerreiros. Anos mais tarde, alianças entre os principais chefes e a Igreja Cató- lica Romana possibilitaram tanto a efetiva cristianização da sociedade quanto a prática de distribuição de terras para o clero. Grandes propriedades rurais eram conce- didas como feudos e, desse modo, quem as recebia tor- nava-se um senhor feudal. Aquele que cedia o bem se tornava suserano e quem o recebia passava a ser seu vassalo. Como as relações de vassalagem eram firmadas hierarquicamente, formou-se uma cadeia de proprietá- rios de terras ligados uns aos outros por laços de suserania e vassalagem. Todos eles viviam da renda e do trabalho dos camponeses. Dentro de seus limites territoriais, o senhor feudal exercia a autoridade máxi- ma, expressando a inexistência de um poder político centralizado. O conseqüente desaparecimento das es-

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A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA…

truturas de âmbito nacional, como leis próprias, línguas e costumes possibilitaram a consolidação do direito con- suetudinário, ou seja, um complexo de normas não es- critas, originárias dos usos e costumes tradicionais.(8)

Na base da estrutura social, os camponeses consti- tuíam a maioria esmagadora da população. Trabalhavam para produzir alimentos para a família e para os senho- res. Ao contrário do escravo da Antigüidade, que podia ser vendido e não possuía bens, o camponês do período feudal contava com um pedaço de terra para garantir o sustento de sua família, era proprietário de ferramentas agrícolas e alguns outros pertences e não podia ser ven- dido. Estava ligado à terra mesmo quando o feudo, por qualquer motivo, passava para as mãos de outro senhor. Era, portanto, servo ou membro do regime de servidão de gleba.

Na sociedade medieval, as mulheres desempenhavam funções diversas. As camponesas auxiliavam sua família na produção agrícola enquanto as pertencentes às famílias nobres se encarregavam da tecelagem e da organização da casa, administrando o trabalho das servas. Mas, todas elas estavam submetidas a seus pais e maridos. Existem registros de mulheres que chegaram a exercer os direitos de um senhor feudal, geralmente viúvas e tutoras de seus filhos menores, tornando-se responsáveis pela extensão de seus domínios, apesar do aspecto dominante ter mes- mo sido a sujeição da mulher. Tal dominação sobre o sexo feminino era largamente favorecida pelo cristianismo – alguns teólogos chegaram a afirmar que a mulher era a maior prova da existência do diabo – e defendida pela Igreja. Paradoxalmente, se a sujeição da mulher era de- fendida tanto pela Igreja quanto pela aristocracia medie- val, algumas atitudes revelavam uma posição de superiori- dade da mulher: o culto à Virgem Maria e o ideal cavalhei- resco que transformava a mulher em musa inspiradora dos poetas e trovadores.(11)

O casamento, na maioria das vezes, se realizava em função da conveniência masculina, quase não tendo rela- ção com o amor. Para as moças de família nobre, a virtu- de expressava-se no recato e na submissão. Tal como as crianças, as mulheres eram consideradas incapazes por grande parte dos homens. A visão masculina acerca da mulher resultava do receio que os homens tinham do adultério e de prováveis magias, que poderiam levá-los à impotência.

A educação intelectual do menino iniciava-se, geral- mente, após a “barbatoria”, cerimônia que se seguia ao primeiro barbear do rapaz, pois o pêlo significava que uma das qualidades fundamentais do homem, a agressividade, poderia ser cultivada. Os ensinamentos consistiam em nadar, correr, marchar, montar a cavalo e manejar o arco, a espada e o machado. Ao término do aprendizado, o menino ajoelhava-se na frente do pai e esse lhe batia violentamente no ombro para testar-lhe a resistência. Segundo Ariès e Duby(6), “a sagração era um rito de passagem: garantia que o rapaz agora sabia com- bater e matar para proteger sua parentela”.

Cabe, ainda, destacar o papel do clero na manuten- ção da ordem feudal e na preservação da herança cultu- ral greco-romana. A multiplicação dos mosteiros e das

ordens religiosas, a partir do século VI, possibilitou a conservação dos textos gregos e romanos que teriam, muito provavelmente, se perdido em meio à desordem do período das invasões. A divisão do território euro- peu em paróquias significou o estabelecimento de uma organização minimamente centralizada que, muitas ve- zes, serviu de apoio ao poder político fragmentário que caracterizou a Europa feudal. Além disso, bispos e pa- dres assumiram perante a sociedade o papel de inter- mediários entre Deus e os homens disseminando o for- te sentimento religioso que permeava a vida cotidiana. Nessa intermediação, o clero procurou estabelecer uma estreita inter-relação entre os terrores do mundo e os receios sobre a vida eterna (a violência, o medo do sexo e da morte), criando nos indivíduos uma culpa surda. De todo modo, o medo do inferno era mais forte do que a crença na salvação. Nesse sentido, santos e anjos foram, providencialmente, apresentados como protetores ca- pazes de ajudar as pessoas no seu dia-a-dia, protegendo a saúde das crianças e adultos, favorecendo a fertilidade da terra e dos rebanhos, afastando as catástrofes da na- tureza e, sobretudo, neutralizando o poder dos demônios.(12)

Ao assumirem o papel de guardiões da herança cul- tural da Antigüidade Clássica, os mosteiros serviram de centros de ensino para os leigos. Com o passar do tem- po, a ligação entre a Igreja e a cultura passou a ser afir- mada não apenas nos mosteiros, mas também num novo tipo de instituição de ensino: a universidade. Ligados à Igreja, em sua grande maioria, os professores dessas ins- tituições dariam origem, no final do período medieval, a uma nova categoria social, a dos intelectuais aos quais caberia, séculos mais tarde, a função de esboçar o que foi uma das principais tarefas dos humanistas, ou seja, desvincular a razão da fé.

As festividades religiosas representavam, na socieda- de feudal, momentos de descanso e congregação. Entre os entretenimentos mais apreciados por todos os seg- mentos sociais, de natureza religiosa e por isso incluídos no calendário litúrgico anual, destacavam-se as comilanças que eram banquetes essencialmente noturnos com me- nus variados. A maioria desses eventos servia para re- forçar a união de amigos e familiares das camadas mais privilegiadas, comemorando alguma graça conquistada.

As refeições, principalmente a da noite, eram verda- deiros rituais religiosos e os banquetes em comunidade aproximavam as pessoas dos deuses. Comer muito ga- rantia a força genética e geradora e as comilanças eram destinadas a assegurar a salvação física e espiritual da família. A embriaguez era considerada como um dom dos deuses e um verdadeiro êxtase e o ideal alimentar baseava-se em pratos pesados e gordos, sopas e, princi- palmente, pão. As sestas, os arrotos e a flatulência cons- tituíam sinal de boa saúde e de deferência ao anfitrião.(6)

A partir do século XIV, a Europa medieval sofreu modificações significativas nos aspectos econômico—com o reaquecimento das atividades comerciais—cultural e religioso—com os questionamentos reintroduzidos na sociedade em conseqüência do Renascimento e das Re- formas Protestante e Católica—social—com o surgimento

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da burguesia e o crescente processo de urbanização e, finalmente, político—com a centralização do poder polí- tico e a conseqüente consolidação dos Estados Nacio- nais. No entanto, a amplitude da sociedade feudal não se restringiu ao período feudal. Sua complexa estruturação social coexistiu com a sociedade européia moderna como, por exemplo, a manutenção e a exacerbação do sistema hierárquico que determinava uma certa imobilidade entre os grupos sociais. A rigidez hierárquica refletia-se nas prá- ticas de representação social que, por sua vez, expressa- vam rígidas normas de comportamento. Podemos citar, para ilustrar tal fato, o vestuário da época que apresenta- va a posição do indivíduo na sociedade: quanto mais roda- da fosse a saia da mulher, quanto mais arminho tivesse, maior era a sua posição social. Apesar de a vitória da Re- volução Francesa, em 1789, ter representado um golpe decisivo contra os resquícios feudais na Europa Ociden- tal, alguns elementos sobreviveram, vinculados a estrutu- ras tradicionais ou modernizadas.(11)

Durante o século XV, ainda era grande a falta de afei- ção dos adultos para com as crianças. Essas eram mantidas em suas casas até a idade de 7-9 anos quando, então, eram colocadas nas casas de outras pessoas. Incumbi- am-se de todas as tarefas domésticas, e os ingleses e franceses acreditavam ser mais bem servidos por crian- ças estranhas do que por seus próprios filhos. Esse era um hábito difundido em todas as classes sociais e “era através do trabalho doméstico que o mestre transmitia a uma criança, não ao seu filho, mas ao filho de outro homem, a bagagem de conhecimentos, a experiência prática e o valor humano que pudesse possuir”.(9)

A transmissão do conhecimento de uma geração a outra era garantida pela participação das crianças na vida dos adultos, através do contato de cada dia. Nesse con- texto, Ariès(9) afirma que “a família era uma realidade moral e social, mais do que sentimental”.

Após o século XV, a escola passou a ser o instru- mento normal da iniciação social, da passagem do mun- do da infância para o mundo dos adultos. Constatamos, nessa época, o nascimento e o desenvolvimento do sen- timento de família, reconhecida como um valor e forma- da pelos pais e filhos.

Contudo, o ingresso da criança na escola não foi vis- to com muita naturalidade pelos pais. Os adultos acredi- tavam que se as crianças fossem criadas em casa haveria uma maior preocupação com a sua saúde e elas apren- deriam mais rapidamente os deveres da vida civil e a boa educação. Mas existiam, também, os inconvenientes da educação doméstica como, por exemplo, os mimos dos pais, as visitas freqüentes que interferiam nos estudos e a promiscuidade dos criados.(9)

Até o final do século XVII, a casa servia tanto para abrigar a família como para receber amigos, clientes, pa- rentes e protegidos. As visitas eram freqüentes e co- mandavam a vida da casa ditando, inclusive, o horário das refeições. Não havia destinação entre os cômodos da casa, vivia-se em salas onde se fazia de tudo: comer, dormir, receber visitas, trabalhar e resolver negócios. Nessas famílias, entretanto, “já surgia o sentimento mo- derno da família, não como refúgios contra a invasão do

mundo, mas como os núcleos de uma sociedade, os cen- tros de uma vida social muito densa. Em torno delas, estabeleciam-se círculos concêntricos de relações, pro- gressivamente mais frouxos em direção à periferia: cír- culos de parentes, de amigos, de clientes, de protegidos, de devedores, etc ”.(9)

É no século XVIII que a família começou a manter a sociedade à distância do meio doméstico. O espaço físi- co foi reorganizado e assegurava a independência dos cômodos, deixando um espaço maior para a intimidade. “Esse grupo de pais e filhos, felizes com sua solidão, es- tranhos ao resto da sociedade, não é mais a família do século XVII, aberta para o mundo invasor dos amigos, clientes e servidores: é a família moderna”.(9)

Foi no contexto marcado pela ascensão da nova or- dem capitalista que se estabeleceram as bases da estru- tura familiar da atualidade. A necessária valorização do trabalho preconizada pela classe burguesa, a “moralização” do lucro, a concorrência, a expropriação dos trabalhadores, dentre uma série de outros fatores, significaram profundas transformações na família. A con- solidação do capitalismo representou uma espécie de resignificação dos papéis dos membros da família princi- palmente porque mulheres e crianças passaram a de- sempenhar, junto com os homens, as funções ligadas à geração de recursos para a própria sobrevivência do núcleo familiar. Sobretudo, no caso da mulher, tais mo- dificações acabaram por levar ao processo de emancipa- ção do sexo feminino. De toda forma, ao ingressar no mundo masculino da força de trabalho, as mulheres gradativamente passariam a reivindicar participação po- lítica, cultural e até religiosa. As crianças, por sua vez, acabaram por significar o depósito das esperanças civilizacionais que atendiam aos interesses do capitalis- mo e começaram a ser preparadas para participar de forma cada vez mais “produtiva” no mercado capitalista, seja como mão-de-obra, seja como consumidoras.

Finalizando, Ariès e Duby(6) afirmam que “natural- mente inscrita no interior da casa, da morada, encerra- da sob fechaduras, entre muros, a vida privada parece, portanto, enclausurada. No entanto, por dentro e por fora dessa ‘clausura’, cuja integridade as burguesias do século XIX entenderam defender a todo custo, cons- tantemente se travam combates. Voltado para o exte- rior, o poder privado deve sustentar os assaltos do poder público. Deve, também, do outro lado da barrei- ra, conter as aspirações dos indivíduos à independên- cia, pois o recinto abriga um grupo, uma formação so- cial complexa, na qual as desigualdades, as contradi- ções parecem atingir o ápice, o poder dos homens se choca mais intensamente do que fora com o poder das mulheres, o dos velhos com o dos jovens, o poder dos amos com a indocilidade dos criados”.

As diferentes formas de organização familiar, através dos tempos, refletem-se nas possibilidades de atenção à saúde das populações. Importante salientar que é atra- vés da família que o Estado consegue exercer um con- trole sobre os indivíduos, impondo-lhes diferentes res- ponsabilidades conforme cada momento histórico. Se- gundo Prado(14), a família servirá, também, em favor do

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A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA…

Estado, como “válvula de segurança das revoltas e con- flitos sociais (...) Interessa, portanto, ao Estado canalizar todas as energias individuais ou coletivas para a esfera doméstica, desviando-as da contestação e de reivindica- ções sociais”. Contar, portanto, com a família na organi- zação e implementação de novas práticas de saúde é re- ferendar a importância do papel dessa instituição.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Estudar a família possibilita um melhor entendimen-

to da estrutura das sociedades e do seu desenvolvimen- to econômico, social, político e cultural. Para o profissi- onal que atua na área da saúde, conhecer as diferenças regionais, os grupos sociais, a época, o local, os valores e as tradições culturais, enfim, a realidade social e histó- rica de cada sociedade, dinamiza e enriquece a assistên- cia prestada.

A família, como instituição social, é capaz de promo- ver transformações sociais, adaptando-se às normas vi- gentes em cada período histórico e facilitando a adapta- ção de seus membros aos novos valores e condições so- ciais e econômicas. Nesse contexto, contar com a família como parceira da assistência é contar com um aliado po- deroso na implantação das novas políticas de saúde.

Essas novas políticas e os modelos assistenciais daí advindos têm, cada vez mais, incluído e às vezes respon- sabilizado o indivíduo e a família pela implementação de novas formas de cuidado. Podemos citar como exem- plos o autocuidado, o home care, o cuidador da assis- tência domiciliar, o Programa de Saúde da Família, etc. Por isso, é necessário entender criticamente essa orga- nização para tê-la como parceira fundamental em qual- quer prática de saúde inovadora que venha a ser implan- tada e não como defensora do status quo.

Redirecionar a nossa prática, através da capacitação de novos profissionais de saúde aptos a atuar de acordo com a realidade das novas políticas assistenciais e com esse ator fundamental que é a família, possibilitará que o homem seja visto em sua totalidade e não esfacelado no social, no psíquico, no biológico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 – Wright MW, Leahey M. Enfermeiras e famílias: um guia para avalia- ção e intervenção na família. São Paulo: Roca; 2002.

2 - Bottomore T, Editor. Dicionário do pensamento marxista. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 1988.

3 – Chauí MS. O que é ideologia. São Paulo: Brasiliense; 1981. 4- Engels F. A origem da família, da propriedade privada e do Estado. 15ª ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2000.

5 - Finley MI. Democracia antiga e moderna. Rio de Janeiro: Graal; 1988.

6 - Ariès P, Duby G. História da vida privada: do Império Romano ao ano mil. São Paulo: Companhia das Letras; 1990.

7 - Antonetti G. A economia medieval. São Paulo: Atlas; 1977.

8 - Le Goff J. Para um novo conceito de Idade Média. Lisboa: Estampa; 1980.

9 – Ariès P. História social da criança e da família. 2ª ed. Rio de Janeiro: Zahar; 1981.

10 – Gurevitch AL. As categorias da cultura medieval. Lisboa: Cami- nho; 1991.

11- Freire EAL. A mulher na Idade Média: serva ou musa? Rev Depto História da UFMG set/1988; n.7. p.155-157.

12 - Le Goff J. L’imaginaire médiévale. Paris: Gallimard; 1991.

13 – Elias N. A sociedade de Corte. 2ª ed. Lisboa: Estampa; 1995.

14 – Prado D. O que é família. São Paulo: Brasiliense; 1983.

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OFICINAS DE SENSIBILIDADE E CRIATIVIDADE COM UM GRUPO DE ADOLESCENTES INSTITUCIONALIZADOS

SENSITIVITY AND CREATIVITY WORKSHOPS WITH A GROUP OF INSTITUTIO NALIZED ADOLESCENTS

TALLERES DE SENSIBILIDAD Y CREATIVIDAD CON GRUPOS DE JÓVENES INSTITUCIONALIZADOS

Leila Memória Paiva Moraes1

Violante Augusta Batista Braga2

1 Enfermeira. Mestra em Enfermagem. Docente do Curso de Enfermagem do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Membro do Grupo de Pesquisa “Políticas e Práticas de Saúde”. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Graduação e Pós-Graduação do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Líder do Grupo de Pesquisa “Políticas e Práticas de Saúde”. Endereço para correspondência: Rua Estado do Rio de Janeiro 50 B-713, Bela vista, Fortaleza –Ce, Cep. 60441-150. e-mail: leilammp@bol.com.br

RESUMO Objetivamos descrever a coordenação de oficinas realizadas com um grupo de adolescentes institucionalizados, buscan- do apreender os sentimentos dos adolescentes, quanto à sua relação com as drogas. Usamos o referencial teórico- metodológico da sociopoética. Realizamos oito oficinas de sensibilidade e criatividade - uma de planejamento e tomada de decisões com o grupo-pesquisador, quatro de produção de dados, duas de análise de indicadores e uma de restituição destes. Consideramos que o grupo propiciou aprendizado entre co-pesquisadores, com oportunidade de aprenderem uns com os outros, resgatarem a auto-estima, fazerem a autodescoberta, falarem de suas vidas e sentimentos quanto às drogas e um espaço terapêutico. PALAVRAS CHAVES: Adolescente institucionalizado; Prática de grupo; Dependência de drogas; Pesquisa em enfer- magem; Coordenação de grupos.

ABSTRACT The intention was to describe the running of workshops with a group of institutionalized adolescents, seeking to understand their feelings in their relation with drugs. Socio-poetics was used as the theoretical and methodological framework. We held eight workshops for sensitivity and creativity: one for planning and decision making with the research group, four to produce data, two to analyze indicators and one to restitute these. We considered that the group provided learning among the co-researchers, with an opportunity to learn with each other, recover self-esteem through self-discovery, talk about their life and feelings towards drugs and a therapeutic opportunity. KEY WORDS: Institutionalized Adolescent; Group Practice; Drug Abuse; Nursing Research; Coordination of Groups.

RESUMEN El objetivo del presente estudio es describir la coordinación de talleres llevados a cabo con un grupo de jóvenes institucionalizados buscando captar lo que sienten con respecto a su relación con las drogas. Utilizamos el referente teórico y metodológico de la sociopoética. Realizamos ocho talleres de sensibilidad y creatividad, uno de planificación y toma de decisiones con el grupo investigador, cuatro de producción de datos, dos de análisis de indicadores y uno de restitución. Consideramos que el grupo propicia el aprendizaje entre los coinvestigadores, con oportunidades de apren- der unos con los otros, de rescatar el amor propio, descubrirse a sí mismos, hablar de sus vidas y sentimientos ante las drogas y un espacio terapéutico. PALABRAS CLAVE: Jóvenes Institucionalizados; Práctica de Grupo; Dependencia de Drogas; Investigación en Enfermería; Coordinación de Grupos

Relatos de

Experiência

REME – Rev. Min. Enf; 9(1):77-83, jan/mar, 200578 n

OFICINAS DE SENSIBILIDADE E CRIATIVIDADE

INTRODUÇÃO O trabalho com grupos é um dos recursos utilizados

por vários profissionais na área da saúde para atender clientelas especificas. A partir da busca de trabalhos de- senvolvidos sobre grupos, observamos que há poucos registros na literatura de grupos que desenvolvam assis- tência à saúde com adolescentes . Esse tema é contem- plado por considerarmos que, ao vivenciarem uma fase de transição, esta se traduz em um momento de crise caracterizada pela metamorfose à qual os sujeitos são submetidos na passagem entre a infância e a vida — adulta / a adolescência. Nesse período, é percebida a busca por experiências novas, uma das quais, observamos, é o uso das drogas psicoativas, iniciado cada vez mais precoce- mente. Estudos apontam para o aumento do uso abusivo e indevido de drogas entre os adolescentes dar-se cada vez mais cedo, por volta dos dez anos de idade, em am- bos os sexos.(1)

Foi sobre a relação do adolescente com as drogas psicoativas que realizamos esta pesquisa, tendo como foco central a apreensão dos sentimentos de um grupo de adolescentes institucionalizados . Para isso, trabalha- mos com um grupo deles, utilizando como recurso ofi- cinas de sensibilidade e criatividade como uma das for- mas encontradas para favorecer a expressão de senti- mentos relativos ao uso de drogas, por meio de disposi- tivos criativos, e identificar o modo como os adolescen- tes vivenciam o uso de drogas em seu cotidiano; procu- ramos, então, extrair da realidade examinada elementos importantes para uma aproximação maior da problemá- tica e fornecer subsídios para a reflexão de uma realida- de que precisa ser transformada.(2)

As oficinas são vivências grupais que permitem aos seus participantes sentirem-se sujeitos construtores e agentes transformadores, possibilitando uma ação educativa, de modo que os trabalhos grupais sejam mais afetivos, participativos e de espaço para construção coletiva do conhecimento. Toda essa construção acon- tece a partir do saber-vida que começa despertando os sentidos e visualizando, o máximo possível, o cotidiano dos participantes.(3)

Temos como objetivo, neste estudo, descrever a co- ordenação das atividades realizadas durante oficinas de sensibil idade e criatividade com adolescentes institucionalizados.

CONSTRUÇÃO DO PROCESSO TEÓRICO - METODOLÓGICO

Considerando o fato de pretendermos apreender os sentimentos dos adolescentes com relação ao uso de drogas, além de desejarmos utilizar algo inovador, que proporcionasse a oportunidade de trabalhar a sensibili- dade, a criatividade e a relação com o outro, desenvol- vemos uma pesquisa qualitativa inspirada no referencial teórico-metodológico da sociopoética, através do mé- todo do grupo-pesquisador, utilizando subsídios da teo- ria da análise institucional.

O método do grupo-pesquisador é dividido em seis momentos: a entrada no grupo sujeito da pesquisa (a formação do grupo-pesquisador), em que o facilitador

da pesquisa negocia a sua entrada e sua aceitação pelos sujeitos da pesquisa ou co-pesquisadores; a escolha do tema a ser pesquisado; a produção de dados; a análise- experimentação dos dados; a contra-análise dos dados e, por último, a socialização da pesquisa.(4)

A seqüência descrita faz parte do método do grupo- pesquisador. Foram esses seis momentos de construção que procuramos desenvolver ao longo desta pesquisa, cuidadosamente respeitando o rigor do método e pre- servando a privacidade e o sigilo dos dados produzidos, juntamente com o anonimato dos integrantes do grupo, conforme determina a Resolução 196/96, sobre as nor- mas de pesquisa envolvendo seres humanos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos sob o protocolo número 19/02.

O local escolhido para o cenário do estudo foi um abrigo público destinado ao atendimento de adolescen- tes em situação de risco, unidade oriunda do desmembramento da antiga FEBEMCE (Fundação de Bem- Estar do Menor – Ceará), que faz parte de uma rede de assistência à criança e ao adolescente. Atualmente, encontra-se vinculado à SETAS/CE – Secre- taria do Trabalho e Ação Social do Estado do Ceará. O abrigo é uma unidade mista que é um recurso de internação total viabilizado como medida de proteção, em caráter provisório e excepcional, para aqueles em situação de risco pessoal e social, porém, os adolescen- tes não são privados de liberdade. Considera-se adoles- cente, para os efeitos de lei, a pessoa entre doze e de- zoito anos de idade.(5)

Os sujeitos que constituíram o estudo eram de am- bos os sexos, vinculados ao abrigo. Um dos critérios de inclusão na pesquisa foi o de que cada um dos sujeitos aceitasse participar do grupo-pesquisador e já tivesse fei- to uso de drogas. O número de participantes foi definido de acordo com a disponibilidade e interesse em participar da investigação. Formamos um grupo com 15 adolescen- tes institucionalizados. Além de uma sala que foi disponibilizada para reuniões do grupo, dispúnhamos de outros recursos, como aparelho de som, quadro de es- crever, máquina fotográfica e os diversos materiais utili- zados em cada oficina (balões, canetas, tesouras, cola, tin- tas, vários tipos de papéis, lápis de cera, revistas, jornais, faixas de tecidos, barbantes, fita adesiva, entre outros).

Quanto ao planejamento dessas oficinas de sensibili- dade e criatividade, tudo foi planejado após decisões to- madas com o grupo-pesquisador, o qual denominamos de “Meninos do Abrigo”. Foram oito encontros, assim distribuídos: uma oficina de aproximação e tomada de decisões com o grupo-pesquisador, quatro de produção de dados, duas de análise de dados e uma de restituição dos dados.

As oficinas de produção e análise ocorreram em es- paço do abrigo, já que o grupo só poderia sair autoriza-