Saúde da Mulher e o cuidado com o bebe durante o aleitamento, Notas de aula de Saúde Pública. Universidade de São Paulo (USP)
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Saúde da Mulher e o cuidado com o bebe durante o aleitamento, Notas de aula de Saúde Pública. Universidade de São Paulo (USP)

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Texto sobre o aleitamento materno e a aproximação da criança com a mae nos primeiros meses de vida.
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ACOMPANHAMENTO À PUÉRPERA E AO RECÉM-NASCIDO POR MEIO DE

PROTOCOLO

BELO HORIZONTE - MINAS GERAIS

2013

ACOMPANHAMENTO À PUÉRPERA E AO RECÉM-NASCIDO POR MEIO DE

PROTOCOLO

Relatório técnico-científico apresentado para

concorrer ao I Prêmio Inova BH, conforme

Edital SMARH nº 01/2013, na categoria

servidor.

BELO HORIZONTE - MINAS GERAIS

2013

RESUMO

A visita domiciliar na atenção primária à saúde se deu com a implantação da

Estratégia Saúde da Família (ESF), pois representa o principal instrumento de

trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) que realizam, no mínimo, uma

visita mensal a cada família residente em sua área de atuação. Foi diagnosticada a

falta de um protocolo que norteasse o trabalho das equipes das Unidades Básicas

de Saúde (UBS) com relação ao cuidado das puérperas e recém-nascidos nas

visitas domiciliares sistematizada. O objetivo deste trabalho foi elaborar um protocolo

que resolvesse o problema diagnosticado sob a tutela da equipe de saúde das UBS,

considerando que as puérperas e recém-nascidos fazem parte de grupo prioritário

da atenção básica à saúde. Para o embasamento teórico do protocolo foram

revisadas as publicações na literatura científica sobre o assunto e publicações

governamentais que forneceram subsídios para uma confiável adequação para a

enfermagem. Algumas intervenções serão sugeridas com mudanças significativas

nos três níveis de atenção à saúde e no olhar do profissional de saúde em relação

ao usuário do sistema. Espera-se que a elaboração do protocolo favoreça a equipe

de saúde da UBS, quanto ao registro das puérperas e dos recém-nascidos, por meio

da busca ativa, tornando o registro mais confiável sobre a real situação dessa

clientela.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Visita domiciliar. Puérpera. Recém- nascido

LISTA DE ABREVIATURAS

ACS ................... Agentes Comunitários de Saúde

AE .................... Auxiliar de Enfermagem

AME ................. Aleitamento Materno Exclusivo

CAC .................. Centro de Apoio e Convivência

DP ..................... Depressão pós-parto

ESF .................. Estratégia Saúde da Família

MS .................... Ministério da Saúde

NASF ................ Núcleo de Apoio à Saúde da Família

OMS ................. Organização Mundial de Saúde

PACS ................ Programa de Agentes Comunitário de Saúde

PSF ................... Programa de Saúde da Família

RN .................... Recém-nascido

SF ..................... Saúde da Família

SUS ................... Sistema Único de Saúde

UBS ................... Unidade Básica de Saúde

VD .................... Visita Domiciliar

SUMÁRIO

1 CARACTERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO ANTERIOR ..................................... 5 2 DESCRIÇÃO DO TRABALHO .................................................................. 6 2.1 Objetivos propostos e resultados visados ................................................. 10 2.2 Público-alvo do trabalho ............................................................................ 11 2.3 Ações e etapas da implementação ........................................................... 11 3 RECURSOS UTILIZADOS ........................................................................ 12 3.1 Descrição dos recursos humanos, financeiros, materiais, tecnológicos

etc. ............................................................................................................. 12 4 CARACTERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO ATUAL............................................. 13 4.1 Mecanismos ou métodos de monitoramento e avaliação de resultados e

indicadores utilizados ........................................................................... 13 4.2 Resultados quantitativos e qualitativos concretamente mensurados ......... 15 5 LIÇÕES APRENDIDAS .............................................................................. 16 5.1 Soluções adotadas para a superação dos principais obstáculos

encontrados................................................................................................ 16 REFERÊNCIAS ......................................................................................... 17 APÊNDICE A1 - Formulário de visita domiciliar ......................................... 19 APÊNDICE A2 - Ações da enfermagem na visita domiciliar ...................... 21 APÊNDICE B - Fluxograma da visita domiciliar às puérperas e RN ......... 25 APÊNDICE C - Protocolo de organização de serviço ................................ 26 APÊNDICE D - Avaliação dos indicadores ................................................. 27

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 5

1 CARACTERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO ANTERIOR

A visita domiciliar na atenção primária à saúde vem se consolidando com a

implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) e do Programa de Agentes

Comunitários de Saúde (PACS). Representa o principal instrumento de trabalho dos

Agentes Comunitários de Saúde (ACS) que realizam, no mínimo, uma visita mensal

a cada família residente em sua área de atuação. A quantidade de visitas por

residência varia em função das condições de saúde de seus habitantes e da

existência de crianças, gestantes, e puérperas as quais recebem atenção especial,

por comporem grupos prioritários.

Considerando ser a criança e a puérpera grupos prioritários para acompanhamento

pelos serviços de saúde, pelas taxas de morbimortalidade que ainda acometem as

mesmas priorizou-se trabalhar com o acompanhamento à puérpera e recém-nascido

por meio da visita domiciliar sistematizada, por serem grupos vulneráveis dentro de

uma classificação de risco.

As crianças são aquelas que mais frequentam os serviços de saúde, seja para

acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento ou para controle de

algumas enfermidades comum da infância. Quanto à puérpera esta não busca o

serviço com frequência, só está presente quando o serviço oferta alguma ação de

planejamento familiar.

Para a integração desses grupos é necessário que o serviço faça busca ativa na

comunidade e ofereça ações de saúde que facilite a permanência dos mesmos no

serviço.

A visita domiciliar é, portanto, a ferramenta de eleição para captar esses grupos para

o serviço e ainda fornecer à equipe de saúde subsídios sobre as condições

socioeconômicas das famílias residentes em Belo Horizonte.

Portanto, este trabalho traz a proposta de um protocolo de visita domiciliar para o

recém-nascido (RN) e a puérpera residentes na comunidade alvo.

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 6

Pretende-se apresentar soluções para regularizar o esquema de visitas domiciliárias

às puérperas e RN e aperfeiçoar o controle. Para tal, foi elaborado um protocolo de

visitas domiciliárias, contendo todas as estratégias necessárias para o seu

desenvolvimento, tendo em vista que o protocolo existente não atende à demanda e

não contém as orientações necessárias para o bom atendimento a este grupo.

O problema foi detectado quando a autora percebeu a inexistência de um controle

rígido e organizado com relação às visitas domiciliares, evidenciando-se assim a

importância do projeto proposto.

2 DESCRIÇÃO DO TRABALHO

O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) foi regulamentado em 1997

juntamente com o processo de consolidação e descentralização do Sistema Único

de Saúde (SUS). Sua meta é a contribuição para a reorganização dos serviços

municipais de saúde, promovendo a integração dos vários profissionais de saúde e

sua ligação com a comunidade. As principais funções do Agente Comunitário de

Saúde (ACS) é desenvolver, por meio de ações educativas, atividades de prevenção

de doenças, promoção de saúde em domicílios e na comunidade, sob a supervisão

do enfermeiro (BRASIL, 2001).

De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica a visita domiciliar é uma

atividade comum a todos os membros da equipe de saúde da família, e para os ACS

é uma atribuição específica e obrigatória, cujas atividades devem englobar:

[...] cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadastros atualizados; [...] desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção das doenças e de agravos, e de vigilância à saúde, por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito daquelas em situação de risco; [...] acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe; [...] (BRASIL, 2007, p.45).

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 7

Ao enfermeiro cabe: [...] realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc.), em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade [...] (BRASIL, 2007, p.46).

As visitas domiciliares realizadas atendem as diretrizes do Ministério da Saúde e são

realizadas entre o quinto e o décimo dia após o parto.

De acordo com o Ministério da Saúde, a assistência no puerpério deve ser tratada

com respeito e atenção por meio de avaliação clínica rigorosa e exame físico

completo da puérpera e do RN. Durante a visita domiciliar deve-se informar à

puérpera sobre a importância do uso de sutiã para prevenir ingurgitamento das

mamas, verificar a involução uterina e a ferida cirúrgica no caso de cesariana, e

orientar sobre a deambulação mais precoce possível, inspecionar os lóquios (perdas

de sangue, muco e tecidos do interior do útero durante o período puerperal),

edemas, equimoses e hematomas (BRASIL, 2006).

A visita puerperal tem como objetivos avaliar o estado de saúde da mulher e do

recém-nascido e sua interação; orientar a puérpera e a família sobre a

amamentação e cuidados básicos com o RN; esclarecer sobre o planejamento

familiar e identificar situações de riscos ou possíveis problemas, para que se

possam adotar medidas adequadas (BRASIL, 2006; GUIMARÃES; PRATES, 2006).

Também visa conhecer as condições socioeconômicas e a estrutura familiar da

puérpera, bem como, as práticas de cuidados e higiene de seu domicílio. É

fundamental deixar que a puérpera expresse a sua vivência sem medo de ser

julgada obtendo-se assim o máximo de informações que sejam relevantes para

planejar e executar os cuidados de enfermagem (DRULLA et al., 2009).

A visita domiciliar (VD) é um importante instrumento para o processo de educação

em saúde (SOSSAI; PINTO, 2010). Nestas visitas a enfermeira procura levantar todo

o histórico da puérpera e do RN, bem como levar informações importantes sobre os

cuidados com o RN, a higiene pessoal e com o bebê, seguindo um esquema

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 8

predeterminado, em que é preenchido um formulário sobre os dados levantados

durante as visitas permitindo que não se omita qualquer dado que necessite ser

levantado (Apêndice A). Procura conscientizar a puérpera sobre a importância do

aleitamento materno exclusivo. As ações detalhadas da enfermagem na primeira

visita domiciliar, segundo orientações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) estão

relacionadas no Apêndice A2.

Parizotto et al. (2009) relatam que a amamentação exclusiva nos primeiros seis

meses de vida é indispensável para a saúde e o desenvolvimento da criança, pois a

administração de outros alimentos, além do leite materno, intervém negativamente

na assimilação de nutrientes e em sua biodisponibilidade, além de aumentar o risco

de infecções. Embora as evidências científicas comprovem o valor do aleitamento

exclusivo, a interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo (AME) ainda é

um dos mais importantes problemas de saúde pública no Brasil indicando a

necessidade de um método de monitoramento estável dos indicadores e projetos de

intervenções.

Atenção ao recém-nascido

É muito importante programar consultas domiciliares para a atenção ao recém-

nascido que devem ser realizadas até 28 dias depois do nascimento. Se a mãe e

família manifestarem preocupação com o bebê ou se houver algum problema, a

visita deverá ocorrer com mais frequência. Durante essas consultas deve-se,

segundo Beck et al. (2004):

a. avaliar o bebê e a mãe para ver se há problemas;

b. elogiar a família pelo bom cuidado com o bebê;

c. continuar a instruir e a aconselhar a mãe e a família sobre os cuidados a ter

com o bebê.

Beck et al. (2004) editaram um manual de cuidados para o RN que oferece

informações importantes sobre as necessidades de se manter o RN saudável,

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 9

incluindo cuidados de rotina e prevenção. Neste manual são listadas as orientações

para os cuidados especiais com o bebê na consulta domiciliar, a saber:

a. deve mamar bem (8 a 12 vezes em 24 horas);

b. deve dormir entre as mamadas;

c. deve acordar para mamadas;

d. deve urinar pelo menos seis vezes em 24 horas;

e. ter fezes não aguadas;

f. começar a ganhar peso constantemente depois de 7 a 10 dias;

g. ter uma temperatura axilar entre 36ºC a 37ºC;

h. respirar sem fazer barulho, entre 30 a 60 vezes por minuto;

i. apresentar pele sem pústulas, exantemas, sem cor amarelada, azulada e

pálida;

j. ter olhos livres de secreção;

k. apresentar umbigo seco e limpo;

l. já ter recebido as primeiras imunizações.

Beck et al. (2004), também, relatam sobre informações para a mãe e os familiares

quanto aos cuidados com o RN, e informam o porquê dos cuidados:

a. lave as mãos com sabão e água antes e depois de tocar no recém-nascido;

b. mantenha as unhas curtas (germes podem viver sob as unhas);

c. não coloque coisa alguma (curativo, produtos herbais ou medicinais) no cordão

umbilical;

d. mantenha o cordão umbilical limpo e seco;

e. lave tudo que estiver em casa que vá estar em contacto com o bebê: roupas,

lençóis, cobertores;

f. mantenha crianças e adultos doentes longe do bebê;

g. proteja o recém-nascido contra fumaça no ar (de cigarros ou da cozinha), pois

pode causar problemas respiratórios;

h. coloque o recém-nascido para dormir sob um cortinado;

i. alimente o recém-nascido com o leite materno exclusivamente;

j. o leite materno oferece proteção contra infecção para o recém-nascido;

k. certifique-se de que o bebê recebe todas as imunizações pontualmente.

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 10

Planejamento familiar e técnicas de controle da natalidade

O planejamento familiar tem sido objeto de preocupação das entidades

governamentais desde 1996 quando foi decretada a Lei nº 9.263, e de 12 de janeiro

deste mesmo ano quando regulamentando o § 7º do art. 226 da Constituição

Federal que trata do planejamento familiar, que estabelece penalidades e dá outras

providências (BRASIL, 1996). Em seus artigos, a lei trata especificamente da

conceituação sobre planejamento familiar, os direitos dos casais e a

responsabilidade do Sistema Único de Saúde em prestar programas de atenção

integral à saúde incluindo o planejamento familiar e controle da natalidade.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, mais de 120 milhões de mulheres no

mundo desejam evitar a gravidez, porém não estão fazendo o uso correto dos

métodos contraceptivos (OMS, 2007).

Os métodos anticoncepcionais são comportamentais, medicamentos, objetos e

cirurgias usados para se evitar a gravidez. Existem métodos femininos e masculinos

e métodos considerados reversíveis, que capacitam novamente à fecundação,

quando terminado o uso. Os métodos irreversíveis, como a ligadura de trompas

uterinas e a vasectomia impossibilitam a fecundação, por isso as pessoas precisam

estar seguras de que não querem mais ter filhos (BRASIL, 2013).

2.1 Objetivos propostos e resultados visados

Este trabalho propõe a construção de um modelo de assistência à saúde tendo

como eixo principal a visita domiciliar às puérperas. Algumas intervenções serão

sugeridas com mudanças significativas nos três níveis de atenção à saúde e no

olhar do profissional de saúde em relação ao usuário do sistema.

Espera-se que este protocolo seja um instrumento importante para uma nova

dimensão em que se propõe o acompanhamento humanizado à puérpera, com a

certeza de que a participação de cada trabalhador da saúde, no seu ambiente de

trabalho, em especial no cuidado com cada mulher, será o fator determinante para

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 11

que se possa efetivamente contribuir para a melhoria de vida das usuárias do

sistema.

O protocolo tem por objetivo:

a. esclarecer as puérperas sobre a importância do aleitamento materno

exclusivo até seis meses de vida;

b. orientar as puérperas sobre as técnicas de controle de natalidade no

planejamento familiar;

c. esclarecer as puérperas sobre os cuidados com o RN, principalmente com

relação à higiene, as doenças e o calendário de vacinas;

d. verificar a realização do teste do pezinho no quinto dia de vida;

e. orientar a puérpera a respeito de uma alimentação adequada e saudável,

principalmente, durante o período da amamentação;

f. orientar sobre higiene pessoal, e cuidados com o corpo (por exemplo, manter

manutenção do peso corporal, postura adequada ao carregar a criança e ao

amamentar).

A programação a ser implantada das visitas domiciliares às puérperas e ao RN

encontra-se esquematizado no Apêndice B1.

2.2 Público-alvo do trabalho

O público alvo são todas as puérperas que realizaram pré-natal pela equipe de

saúde da família e os recém-nascidos de Belo Horizonte cadastrados no Programa

de Saúde da Família (PSF).

2.3 Ações e etapas da implementação

A elaboração do protocolo favorecerá a equipe de saúde da Unidade Básica de

Saúde (UBS), na captação das puérperas, por meio da busca ativa, tornando o

registro mais confiável sobre a real situação das equipes. A enfermagem poderá,

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 12

então, oferecer esclarecimentos importantes às puérperas sobre os cuidados

necessários com o RN e sobre o autocuidado.

A representação gráfica da implementação de organização de serviço, pode ser

visualizada no Apêndice C.

Incentivo ao aleitamento materno exclusivo

Verificar o número de crianças residentes que estão sendo alimentadas

exclusivamente com leite materno aos 30, 120 e 180 dias de vida na área de

abrangência de cada equipe.

Os pontos de corte selecionados aos 30, 120 e 180 dias permitem identificar: (a)

tendências do ritmo de desmame, mediante a análise da prevalência por idade, no

mesmo inquérito; e (b) tendências da prevalência de aleitamento em idades

específicas.

O conceito de aleitamento materno exclusivo pressupõe que a criança receba

apenas o leite materno, sem adição de água, chás, sucos e outros líquidos ou

sólidos (exceto gotas ou xaropes de vitaminas, suplementos minerais ou outros

medicamentos).

Contribuir na análise das condições de saúde e nutrição dos lactentes e orientar

medidas oportunas de intervenção, para que a maioria das crianças seja mantida em

aleitamento materno até completar seis meses de vida, segundo as normas

nacionais (REDE, 2008).

3 RECURSOS UTILIZADOS

3.1 Descrição dos recursos humanos, financeiros, materiais, tecnológicos etc.

As ACS visitam as famílias para a identificação das puérperas e comunica à equipe.

Em seguida a enfermeira faz o agendamento e realiza a visita domiciliar juntamente

com a auxiliar de enfermagem efetivando a consulta em domicílio.

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 13

Na primeira visita domiciliar a enfermeira agenda consulta da puérpera com médico

generalista e do RN com o pediatra.

Para a implantação do projeto não será necessária alocação de recursos

financeiros, materiais ou tecnológicos, pois o mesmo utilizará os recursos já

alocados pela prefeitura para as unidades.

4 CARACTERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO ATUAL

4.1 Mecanismos ou métodos de monitoramento e avaliação de resultados e

indicadores utilizados

Tendo em vista a escassez de publicações referentes ao objetivo deste estudo,

optou-se por fundamentar a construção dos indicadores em publicações

governamentais que fornecessem subsídios para uma confiável adequação.

Fundamentado no exposto, é possível construir instrumentos reguladores da

qualidade da assistência de enfermagem, baseados nos componentes de estrutura,

de processo e de resultado considerando-se os padrões e critérios de uma dada

realidade.

A bibliografia selecionada apresentou elementos para a elaboração de indicadores

capazes de mensurar a qualidade da assistência de enfermagem na perspectiva da

saúde da mulher e do RN e avaliação nos serviços de saúde e permitiram a

adaptação para a enfermagem.

Indicadores são medidas que contêm informações relevantes sobre determinados

atributos e dimensões do estado de saúde e do desempenho do sistema de saúde.

A qualidade de um indicador depende das características dos elementos utilizados

em sua formulação (frequência de casos, tamanho da população em risco) e da

precisão dos sistemas de informação empregados (registro, coleta, transmissão dos

dados). O grau de qualidade de um indicador deve ser definido por sua validade

(capacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos

resultados quando aplicado em condições similares) (REDE, 2008).

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 14

Em geral, a validade de um indicador é determinada por sua sensibilidade (capacidade de detectar o fenômeno analisado) e especificidade (capacidade de detectar somente o fenômeno analisado). Outros atributos de um indicador são: mensurabilidade (basear-se em dados disponíveis ou fáceis de conseguir), relevância (responder a prioridades de saúde) e custo- efetividade (os resultados justificam o investimento de tempo e recursos). Espera-se que os indicadores possam ser analisados e interpretados com facilidade, e que sejam compreensíveis pelos usuários da informação, especialmente gerentes, gestores e os que atuam no controle social do sistema de saúde (REDE, 2008, p.13).

Ações que promovem a melhoria do indicador:

a. análise das condições de saúde e nutrição dos lactentes e orientar medidas

oportunas para que a maioria das crianças seja mantida em aleitamento

materno exclusivo até completar seis meses de vida;

b. realização de atividades de grupo de gestantes com enfoque na orientação e

preparação para o aleitamento materno;

c. ações educativas para a gestante e sua família, tanto nas consultas como nas

visitas domiciliares, orientações sobre a importância do aleitamento materno

exclusivo e dar suporte às possíveis dificuldades das mães em aleitamento;

d. priorização das famílias com crianças até 2 anos nas visitas domiciliares,

enfatizando a importância do aleitamento exclusivo até os seis meses de idade

e a manutenção do aleitamento associado a outros alimentos até os dois anos

de idade (BRASIL, 2012).

Com o auxílio da literatura consultada foram definidas áreas essenciais do processo

de cuidado de enfermagem, no período puerperal, obtendo-se, dessa forma, alguns

indicadores de processo e de resultado. As áreas do processo de cuidado

envolveram as abordagens: biológica, psicossocial, educação em saúde, cobertura

de serviço.

A dimensão biológica compreende os sistemas anatômicos e fisiológicos e todos os

procedimentos clínicos e cirúrgicos realizados com as puérperas. A dimensão

psicossocial abrange uma fase especial na vida da mulher na qual as atenções

estão voltadas para o recém-nascido (RN) gerando na família, expectativa de

mudanças e alegrias. Os cuidados e as necessidades da criança exigem tempo e

trabalho, seguidos de distúrbios do sono, cansaço e agitação, especialmente para a

mãe. Essa sobrecarga física e os cuidados com o RN podem causar ansiedade e

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 15

estresse psicológico, que pode manifestar-se como um quadro de depressão. A

depressão pós-parto (DP) foi definida como transtorno do humor que se inicia,

normalmente, nas primeiras quatro semanas após o parto e pode ser de intensidade

leve e transitória, neurótica, até desordem psicótica (MATTAR et al., 2007).

A educação em saúde objetiva envolver a puérpera e sua família, promovendo

melhor compreensão da saúde. A educação para a participação em saúde idealiza o

homem como sujeito principal, e suas necessidades são solucionadas a partir de

uma ação consciente e participante. Cabe então a proposição de indicadores, pois

retratam a processo de ações educativas condizentes ao período puerperal

(TEIXEIRA, 2006).

A dimensão cobertura de serviço tem por objetivo articular as ações de promoção,

prevenção e recuperação da saúde, por meio da vinculação dos diferentes

estabelecimentos de saúde, tornando-se imperativa a adequação do sistema de

referência e de contra-referência, que surge como uma das principais ferramentas

para assegurar o fluxo dos usuários e a acessibilidade aos serviços (TEIXEIRA,

2006).

4.2 Resultados quantitativos e qualitativos concretamente mensurados

Uma ação em saúde é um processo complexo, portanto, a opção de um único

indicador é insuficiente para aprofundar o conhecimento acerca do fenômeno a ser

estudado, mas por sua vez, escolher um grande número de variáveis, também se

torna uma dificuldade operacional (TEIXEIRA, 2006). Com base nesta afirmação,

foram selecionadas algumas variáveis consideradas significativas na atenção ao

binômio mãe-filho, no período puerperal, conforme Apêndice D.

A elaboração do protocolo favorecerá as equipes de saúde das UBS, na captação

das puérperas, por meio da busca ativa, tornando o registro mais confiável sobre a

real situação da equipe. A enfermagem poderá, então, oferecer esclarecimentos

importantes às puérperas sobre os cuidados necessários com o RN e sobre o

autocuidado.

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 16

A enfermagem estará também em condições de fornecer informações fundamentais

sobre aleitamento materno e desmame precoce, tornando assim o trabalho da

equipe mais atuante e favorecendo a qualidade de vida das mães e das crianças.

Portanto, é importante que a equipe de saúde se organize e utilize o protocolo de

visitas às puérperas e RN de forma sistemática, saudável e humanizada.

5 LIÇÕES APRENDIDAS

5.1 Soluções adotadas para a superação dos principais obstáculos

encontrados

O maior obstáculo encontrado foi a escassez de literatura específica relacionada aos

objetivos do projeto. Foram encontrados vários trabalhos similares, porém nenhum

deles abordou a visita domiciliar à puérpera e ao RN.

O recurso utilizado para contornar o problema foi a utilização de publicações

governamentais e artigos científicos que pudessem oferecer subsídios para uma

adequação à enfermagem

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 17

REFERÊNCIAS

BECK, Diana, et al. Cuidados ao recém-nascido. Manual de Consulta. Washington: Editora Save the children. 2004.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção À Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. 4.ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 68p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual técnico de pré-natal e puerpério. Brasília, 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Manual instrutivo. Anexo. Ficha de qualificação dos indicadores. Brasília, DF, 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. p. 79-80.

BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. Publicado no DOU de 15.1.1996. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9263.htm>. Acesso em: 18.08.2013.

DRULLA, A. G.; ALEXANDRE, A. M. C.; RUBEL, F. I.; MAZZA, V. A. A visita domiciliar como ferramenta ao cuidado familiar. Cogitare Enfermagem, v.14, n.4, p.667-674, 2009.

GUIMARÃES, F. S.; PRATES, C. S. Consulta de enfermagem ao binômio mãe - bebê. Revista Logos, Canoas, v.17, n.1, p.103-112, 2006.

MATTAR, R. et al. A violência doméstica como indicador de risco no rastreamento da depressão pós-parto. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., v.29, n.9, p.470-477, 2007.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Planejamento familiar: um manual global para profissionais e serviços de saúde. 2007. Disponível em: <whqlibdoc.who.int/publications/2007/9780978856304>. Acesso em: 04.08.2013.

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 18

PARIZOTO, G. M.; PARADA, C. M. G. L.; VENÂNCIO, S. I.; CARVALHAES, M. A. B. L. Tendência e determinantes do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 6 meses. Jornal de Pediatria, v.85, n.3, p. 201-208, 2009.

REDE Interagencial de Informação para a Saúde (Ripsa). Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. 2.ed. Brasília: Organização Pan- Americana da Saúde, 2008. 349 p.

SOSSAI, L. C. F.; PINTO, I. C. A visita domiciliária do enfermeiro: fragilidades x potencialidades. Ciências & Cuidados da Saúde, v.9, n.3, p.569-576, jul./set. 2010

TEIXEIRA, J. D. R. A elaboração de indicadores de qualidade da assistência de enfermagem nos períodos puerperal e neonatal. R. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, v.14, n.2 p.271-278, abr./jun. 2006.

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 19

APÊNDICE A1 - FORMULÁRIO DE VISITA DOMICILIAR

IDENTIFICAÇÃO Data: _______/___________/________ Prontuário: Nome: Endereço: ACS: Telefone: Idade:

PARTO Data: Local: Idade gestacional: ____________ Semanas Tipo de parto: Normal Fórcipe

Cesárea Pélvico Cefálico Único Gemelar Episiotomia Sim Não Laceração Sim Não Maternidade Interação mãe/filho - 1a. hora Sim Não Intercorrências parto: Medicações: Relato de experiência do parto: Assistência hospitalar: Alojamento conjunto Sim Não

CONSULTA DE PUERPÉRIO Queixas: PA: ________ mmHg __________ TAX Mamas: Normais Ingurgitadas Mastite Bico da mama: Invertido Normal Plano Fissuras Involução uterina: Edema: Sim Não Higiene pessoal: Adequada Inadequada Exame ginecológico: Lóquios: Vermelho (até 3º ou 4º

dia) Marrom claro (8º ao 10º dia)

Amarelo para límpido (10º dia em diante)

Sinais de hemorragia: Sim Não Infecção em incisão cirúrgica (abdominal ou perineal)

Sim

Não

Qualidade do sono Satisfatório Insatisfatório Insônia

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 20

Orientação/Conduta Estimular a amamentação com esvaziamento completo da mama, antes de trocar

de mama Orientar sobre a extração manual de leite e sua conservação Uso de sutiã com sustentação adequada Higiene nos mamilos antes de amamentar Orientações para o banho

RECÉM-NASCIDO Sexo Masculino Feminino Data nascimento: / / Hora: Ictérico: Sim Não Apgar 1º minuto 5º minuto Reanimação Sim Não Ficou retido Sim Não Exame físico: Normal Anormal VDRL Positivo Negativo Tipagem sanguínea Peso: Idade ao exame físico ________ Semanas Estatura: ______ cm Perímetro cefálico: ________ cm Intercorrências ao nascer

Sim Não Qual?

Sumário de alta: Queda do coto umbilical:

Sim Não _______ Dias

Teste do pezinho: Sim Não Pega da mama: Correta Incorreta Interação mãe/filho: Sim Não Achados anormais: Idade alta: __________ Dias Obs.: Óbito: Sim Não Causa óbito: Alimentação: Mama Mista Artificial

OBSERVAÇÕES DO DOMICÍLIO Higiene: Satisfatória Razoável Insatisfatória Conduta dos familiares:

Receptivo Insociável Rejeição

Acomodações do RN: Satisfatória Razoável Inadequada Ventilação: Adequada Razoável Inadequada Iluminação: Adequada Razoável Inadequada Fonte: elaborado pela autora.

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 21

APÊNDICE A2 - Ações da enfermagem na visita domiciliar

EM RELAÇÃO À PUÉRPERA

Anamnese

Verificar o cartão da gestante ou perguntar à mulher sobre:

a. Condições da gestação.

b. Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido.

c. Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação).

d. Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto. (febre,

hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh).

e. Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a

gestação e/ou parto.

f. Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros).

Perguntar como se sente e indagar sobre:

a. aleitamento (frequência das mamadas – dia e noite –, dificuldades na

amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas);

b. alimentação, sono, atividades;

c. dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre;

d. planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método

contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência);

e. condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo,

fadiga, outros);

f. condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para

atendimento de necessidades básicas).

Avaliação clínico-ginecológica:

a. verificar dados vitais;

b. avaliar o estado psíquico da mulher;

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 22

c. observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto

normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores;

d. examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais

inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação;

e. examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à palpação;

f. examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença e

características de lóquios);

g. verificar possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão, febre,

dor embaixo ventre ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido,

sangramentos intensos. No caso de detecção de alguma dessas alterações,

solicitar avaliação médica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por

outro profissional da equipe;

h. observar formação do vínculo mãe-filho;

i. observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e

pega da aréola. O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção,

comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais

frequentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamário,

mais comum entre o terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à

ordenha manual, armazenamento e doação do leite excedente a um Banco de

Leite Humano (caso haja na região);

j. identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com base

na avaliação realizada.

Conduta / orientações:

a. higiene, alimentação, atividades físicas;

b. atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;

c. cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento

(considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);

d. cuidados com o recém-nascido;

e. direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 23

Orientar sobre planejamento familiar:

a. informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto;

b. explicação de como funciona o método da LAM (amenorreia da lactação);

c. se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro

método;

d. disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o

que deve ser feito se esse apresentar efeitos adversos e instruções para o

seguimento;

e. agendar consulta de puerpério (BRASIL, 2005).

EM RELAÇÃO AO RECÉM-NASCIDO

a. Verificar a existência do cartão da criança e, caso não haja, providenciar

abertura imediata.

b. Verificar os dados do recém-nascido ao nascer (peso, estatura, apgar, capurro,

condições de vitalidade).

c. Observar as condições de alta da maternidade/unidade de assistência do RN.

d. Observar e orientar a mamada, reforçando as orientações dadas durante o pré-

natal e na maternidade, destacando a necessidade do aleitamento materno

exclusivo até o sexto mês de vida do bebê.

e. Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e

pega da aréola.

f. Observar a criança no geral: peso, postura, atividade espontânea, padrão

respiratório, estado de hidratação, eliminações e aleitamento materno,

ectoscopia, características da pele (presença de palidez, icterícia e cianose),

crânio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do coto

umbilical), genitália, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada

alguma alteração, solicitar avaliação médica imediatamente.

g. Identificar o RN de risco ao nascer:

residente em área de risco;

baixo peso ao nascer (menor que 2.500g);

prematuro (menor que 37 semanas de idade gestacional);

asfixia grave (apgar menor que sete no quinto minuto);

Acompanhamento à puérpera e ao recém-nascido por meio de protocolo 24

crianças com intercorrências ou internadas nas maternidades ou unidades

de assistência;

orientações especiais quando da alta da maternidade ou da unidade de

assistência;

RN de mãe adolescente (< 18 anos);

RN de mãe com baixa instrução (< que oito anos de estudo);

história de morte de crianças com menos de cinco anos na família.

h. Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na caderneta da criança.

i. Aplicar vacinas (BCG e contra hepatite B) e registrá-las em prontuário.

j. Agendar a consulta de puericultura com 15 dias.

Caso sejam identificados alguns desses critérios, solicitar avaliação médica

imediatamente e agendamento para o ambulatório para RN de alto risco (BRASIL,

2005).

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