sistematização da ass. de enf, Notas de estudo de Enfermagem
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Microsoft PowerPoint - PMTUAS_-_SES_-_DF[1] [Modo de Compatibilidade]

I SIMBRASAE

I SIMPÓSIO BRASILIENSE DE SISTEMATIZAÇÃO DA

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

 Enfª Fabiana Claudia de V. França

Sistematização do Cuidado de

Enfermagem no PMTUAS

ABEN DF, ABEN NACIONAL, SINDICATO DOS ENFERMEIROS, GERÊNCIA DE

ENFERMAGEM – SES – DF, COREN DF

Maio, 2009

S A E  A SAE é uma metodologia centrada no

cliente;

 É um instrumento concreto para combater o modelo caótico de assistência institucional, associado a desvalorização do cuidado do ser humano. É necessário uma mudança de mentalidade.

S A E

 A SAE é o melhor modelo assistencial que os enfermeiros possuem para o desempenho de suas atividades profissionais.

Fatores que Interferem na Aplicação da SAE

 Organização das instituições;  Cotidiano dos profissionais;  Modelos de assistência de enfermagem;  Modelos conceituais gerais;  Escolha e aplicação do modelo;  Modelo não adequado;

Fatores que Interferem na Aplicação da SAE

 Falta de preparo sobre o tema;  Resistências e dificuldades;  A atividade é considerada burocrática;  Número de recursos humanos;  Falta de tempo e envolvimento dos

profissionais.

Requisitos necessários para a Implantação da SAE:

 Sensibilização e treinamento da equipe;  Abertura e flexibilidade da instituição; Escolha de modelo teórico e conceitual;

Profissionalismo e criatividade da equipe; Competência para avaliar, observar e utilizar o raciocínio clínico;

Requisitos necessários para a Implantação da SAE:

Padronização de normas e rotinas;

Treinamento da equipe;

Foco de atenção na pessoa;

Adaptação de instrumentos de coleta de dados.

ETAPAS DA SAE

Histórico de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Planejamento de Enfermagem

Prescrição de Enfermagem

Avaliação de Enfermagem

PMTUAS

 Programa de Modernização Tecnológica das Unidades

Assistenciais de Saúde (PMTUAS) da Secretaria de Estado de Saúde do

Distrito Federal

Grupo de Trabalho SAE-PMTUAS

Enfermeira Cláudia Dutra Andrino – DISAT

Enfermeira Cláudia de Barros – CS

Enfermeira Fabiana Cláudia – SAMU

Enfermeiro Rinaldo de Souza Neves – HAB

Enfermeira Sandra M. Pinto - GE

Enfermeiro Walderley Santanna - HBDF

GRUPO SAE PMTUAS

 O grupo foi criado em 2006, atendendo ao objetivo de implantação das normas e rotinas da SAE na construção do prontuário eletrônico no PMTUAS da SES\DF.

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS - Objetivos

 Instrumentalizar e treinar supervisores de enfermagem, gerentes de enfermagem, enfermeiros (as) e técnicos de enfermagem na utilização das etapas da SAE;

 Subsidiar os técnicos para a informatização da SAE nas diversas unidades de saúde;

 Criar instrumentos que possam facilitar a implantação e implementação da SAE;

 Buscar referencial teórico-prático que possa subsidiar a implantação e implementação da SAE;

 Discutir com os (as) enfermeiros (as) a implantação e implementação da SAE e de instrumentos adequados e direcionados para as Unidades de Saúde da SES-DF;

RAZÕES PARA SISTEMATIZAR E INFORMATIZAR

 Melhorar a qualidade e garantir a continuidade do Cuidado de Enfermagem;

 Aproximar o (a) Enfermeiro (a) do Cuidado;  Diminuir os erros humanos;  Organizar o excesso de informações;  Manter um banco de dados fértil para o desenvolvimento

de pesquisas;  Desenvolver padrões de cuidado e avaliar a sua

efetividade;  Garantir o acesso à informação exata e oportuna.

RAZÕES PARA SISTEMATIZAR E INFORMATIZAR

 Diminuir e controlar melhor os custos;  Melhorar a confidencialidade e a segurança dos dados

do paciente;  Explicitar o processo decisório clínico do (a) Enfermeiro

(a);  Cumprir a Resolução COFEN-272/2002 que dispõe

sobre a SAE;  Capturar dados e informações do paciente no ponto de

cuidado e garantir que o cuidado seja de acordo com as necessidades do paciente;

Exemplo de uma tela para Avaliação de Enfermagem

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Definição do Fluxograma Geral da Sistematização da Assistência de

Enfermagem do Programa de Modernização Tecnológica das Unidades Assistenciais de

Saúde (PMTUAS).

Histórico de Enfermagem

Inicio

Recebe paciente

Geral Áreas Específicas

Exame FísicoEntrevistaIdentificação

Categoria Psicoespiritual

Categoria Psicosocial

Categoria Psicobiológica

Subcategorias

Questionários

Características Definidoras

Fatores de Risco

Diagnósticos de Enfermagem

Conceitos

Intervenções de Enfermagem

Prognóstico/avaliação de Enfermagem

Evolução de Enfermagem

É necessário Kit de

procedimentos?

Sim

Não Fim

Essa atividadeserá realizada também pela Prescrição Médica

Solicitar Kit(s)

Anotações de Enfermagem

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Quadro 1 – Representação

estrutural da fonte de dados de

enfermagem para

Categorias de NHB de Horta

Subcategorias de NHB de Horta

Diagnósticos de Enfermagem da

NANDA

Psicobiológica Oxigenação/Circulação Desobstrução ineficaz de vias aéreas

Débito cardíaco diminuído

Padrão respiratório ineficaz

Perfusão tissular ineficaz: renal, cerebral,

a coleta de dados do paciente nas unidades de

internação da SES- DF, alicerçado no modelo proposto por ROSSI & DALRI (1993),

JESUS E NEVES (2003):

cardiopulmonar, gastrintestinal,

periférica

Resposta disfuncional ao desmame ventilatório

Risco de aspiração

Risco de disfunção neurovascular periférica

Risco de sufocação

Troca de gases prejudicada

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Quadro 1 – Representação estrutural da fonte de dados de enfermagem

Categoria de NHB de Horta

Subcategoria de NHB de Horta

Diagnósticos de Enfermagem da

NANDA

Psicossocial Segurança Automutilação

Proteção ineficaz

Resposta alérgica ao látex

Risco de automutilação

Risco de envenenamento

para a coleta de dados do paciente nas

unidades de internação da SES-DF, alicerçado no modelo proposto por ROSSI & DALRI (1993), JESUS E NEVES (2003):

Risco de infecção

Risco de lesão

Risco de quedas

Risco de resposta alérgica ao látex

Risco de síndrome de morte súbita da criança

Risco de suicídio

Risco de trauma

Risco de violência direcionada a outros

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Quadro 1 – Representação estrutural da fonte de dados de enfermagem

Categorias de NHB de Horta

Subcategoria de NHB de Horta

Diagnósticos de Enfermagem da NANDA

Psicoespiritual Religiosa filosofia de vida

Conflito de decisão

para a coleta de dados do paciente nas

unidades de internação da SES-DF, alicerçado no modelo proposto por ROSSI & DALRI (1993), JESUS E NEVES (2003):

Disposição para bem- estar espiritual aumentado

Disposição para valores/crenças aumentado

Religiosidade prejudicada

Risco de angústia espiritual

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 1 – Tela inicial da SAE-PMTUAS-SES-DF por Áreas Específicas, Brasília, 2007.

Menu principal

Sistematização da Assistência de Enfermagem

SAE em UTI

SAE em CC

SAE em Pediatria

SAE em Reabilitação

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

 Modelo de Instrumentos de SAE em UTI

 Modelo de Instrumentos de SAE em CC

Modelo de Instrumentos de SAE em Pediatria

 Modelo de Instrumentos de SAE em Reabilitação

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 2 – Tela com exibição do menu das cinco (05) fases da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) Sistema

Aberto, Brasília, 2007.

Menu Principal

Sistematização da Assistência de Enfermagem

1. Histórico de Enfermagem (Teorias, NHB de Horta + realidade)

2. Diagnóstico de Enfermagem (NHBA de Horta + NANDA)

3. Prescrição/Intervenção de Enfermagem (NIC + CIPE + realidade)

4. Evolução de Enfermagem (POP, SOAP, PIE ou DAR)

5. Avaliação/Prognóstico de Enfermagem (NOC + realidade)

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Quais são as Classificações de Enfermagem?

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

# Classificação de Coleta de Dados em Enfermagem (NHB de Horta, NANDA)

# Classificação de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)

# Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC, CIPE, CIPESC)

# Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC)

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Histórico de Enfermagem

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

 Figura 3 – Tela com exibição de duas opções para realizar o Histórico de Enfermagem – Geral e Áreas Específicas, Brasília,

2007.

Menu principal

Sistematização da Assistência de Enfermagem

1. Histórico de Enfermagem (NHB de Horta)

1.1. Geral 1.2. Áreas Específicas

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 4 – Tela com exibição da primeira opção para realizar o Histórico de Enfermagem – Geral e os subitens de coleta de dados

nesta fase, Brasília, 2007.

Menu Principal

Sistematização da Assistência de Enfermagem

1. Histórico de Enfermagem (NHB de Horta)

1.1. Geral

1.1.1. Identificação

1.1.2. Entrevista

1.2.3. Exame Físico

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 5 – Tela com exibição da segunda opção para realizar o Histórico de Enfermagem – Áreas Específicas e as respectivas

Unidades de Internação, Brasília, 2007.

Menu principal

Sistematização da Assistência de Enfermagem

1. Histórico de Enfermagem (NHB de Horta)

1.2. Áreas Específicas

Unidade de Terapia Intensiva

Unidade de Reabilitação

Unidade de Centro Cirúrgico

Unidade de Psiquiatria

Unidade de Clínica Médica

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

 ANEXO I - HISTÓRICO DE ENFERMAGEM DA UNIDADE DE REABILITAÇÃO

 Data da admissão: ___/___/___ Enfermaria _____ leito ____  IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE

 Nome: ______________________________________________________________________________ Idade: ____anos  Nascimento: ___/___/___ Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado. Outros: _____________________________________________________________  Naturalidade:________________Profissão:______________Escolaridade: _________________________________________________________  Procedência:______________________________________________________________ Sexo: ( ) masc ( ) fem  Diagnóstico médico:______________________________________________________ Data da lesão: ___/___/___

Nível da lesão: ( ) cervical ( ) torácica ( ) lombar ( ) sacra  Problemas de saúde: ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Cardiopatias ( ) DM ( ) nenhum. ( ) __________________________________________

 NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS  1. Oxigenação:

 1.1. Frequência respiratória: ____ rpm ( ) eupneico ( ) dispnéico ( ) taquipneico ( ) bradipneico  1.2. Aparelho Respiratório: Ritmo: ( ) regular ( ) irregular. Tipo: _______________________________________________________________  Expansibilidade torácica: ( ) simétrica ( ) assimétrica ( ) profunda ( ) superficial  Ausculta: murmúrio vesicular: ( ) normal ( ) aumentado ( ) diminuído  Ruídos adventícios: ( ) ausentes ( ) presentes: roncos, sibilos, estertores

 2. Circulação: Frequência cardíaca: _____bpm ( ) normocárdico ( ) bradicárdico ( )taquicárdico  Pressão arterial: _____x_____mmHg 

 3. Regulação Térmica: Temperatura _____ºC  3.1. Tem apresentado febre? ( ) não ( ) sim  3.2. Sente calor? ( ) não ( ) sim  3.3. Apresenta calafrios ou tremores? ( ) não ( ) sim  3.4. A doença provocou alguma mudança na temperatura do seu corpo? não ( ) sim ( ).Especifique:____________________________________

 4. Integridade Cutâneo-mucosa:  4.1. Condições da pele: ( ) íntegra ( ) lesões – tipo e local: ___________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________________________________

( ) corada ( ) pálida ( ) ictérica ( ) cianótica  4.2. Condições da mucosa: ( ) íntegra ( ) lesões – tipo: _______________________________________________ _______________________  ( ) corada ( ) pálida ( ) ictérica

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

 5. Percepção/Aprendizagem/Orientação no Tempo e Espaço:  5.1. Sente dor? ( ) não ( ) sim. Especifique:

_______________________________________________________________________________________  5.2. Como é a dor? ( ) agulhada ( ) queimor ( ) choque ( ) pontada ( ) facada. Outros:

_______________________________________________________________________________________  5.3. Tem dificuldade para: ( ) enxergar ( ) ouvir ( ) sentir cheiros ou sabores ( ) nenhum.  5.4. Você sabe o que é a sua doença ou o seu tratamento? ( ) não ( ) sim  5.5. Classifique a força motora e a sensibilidade:  Membros Força motora SensibilidadeMSD( )ausente ( )presente ( )diminuída( )ausente ( )presente

( )diminuídaMSE( )ausente ( )presente ( )diminuída( )ausente ( )presente ( )diminuídaMID( )ausente ( )presente ( )diminuída( )ausente ( )presente ( )diminuídaMIE( )ausente ( )presente ( )diminuída( )ausente ( )presente ( )diminuída 5.7. Nível de consciência: ( ) não ( ) sim. Estado de orientação: _______________________________________________________________________________________

 6. Nutrição e Hidratação:  6.1. Está apresentando: ( ) náuseas ( ) vômitos ( ) diarréia ( ) fraqueza ( ) sede ( ) diminuição da urina ( )

nenhum  6.2. Tem dificuldade para mastigar/engolir os alimentos? ( ) não ( ) sim.  6.3. Sente algum problema para alimentar-se após a doença? ( ) não ( ) sim. Especifique:

_______________________________________________________________________________________  7. Eliminação:  7.1. Abdome: ( ) inalterado ( ) distendido ( ) doloroso ( ) lesões ( ) incisão cirúrgica. Especifique:

_______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  7.2. Tem controle para evacuar? ( ) não ( ) sim.  7.3. Como está o ritmo das evacuações? ( ) regular ( ) irregular.

Especifique:_____________________________________________________________________________  7.4. Tem força e sente quando vai evacuar? ( ) não ( ) sim.

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

 7.5. Como está a consistência das fezes? ( ) líquida ( ) pastosa ( ) sólida ( ) duras e secas  7.6. Precisa esforçar-se para evacuar? ( ) não ( ) sim  7.7. Como é o cheiro da urina? ( ) normal ( ) alterado ( ) não sabe informar  7.8. Como é a cor da urina? ( ) normal ( ) alterada ( ) não sabe informar  7.9. A urina apresenta resíduos ou sedimentos? ( ) não ( ) sim ( ) não sabe informar  7.10. Tem controle para urinar? ( ) não ( ) sim ( ) com SVD  7.11. Tem força e sente quando vai urinar? ( ) não ( ) sim ( ) com SVD  7.12. Utiliza alguma técnica, manobra ou equipamento para ajudar na eliminação da urina e

fezes? ( ) não ( ) sim. Especifique: _____________________________________________________________________________

 7.13. Está apresentando suores? ( ) não ( ) sim. Especifique____________________________________________________________________

 7.14. Genitália: ( ) hiperemia ( ) lesões ( ) edemas ( ) corrimento/secreções ( ) uso de fraldas  ( ) uso de jontex ( ) inalterada  8. Sono e Repouso:  8.1. Como está o padrão do sono? ( ) normal ( ) diminuído ( ) aumentado.  8.2. Tem dificuldade para dormir? ( ) não ( ) sim. Especifique:

_____________________________________________________________________________

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

 9. Exercício e Atividade Física/Locomoção/Autocuidado:  9.1. Classifique o nível de habilidade motora conforme a legenda: ( 1 ) consegue

realizar ( 2 ) precisa de ajuda ou auxílio ( 3 ) não consegue realizar ( 4 ) a atividade não é realizada pelo cliente

 ( ) banhar-se ( ) alimentar-se ( ) transferir-se da cama para a cadeira e da cadeira para a cama ( ) transferir-se para o vaso ou cadeira higiênica ( ) vestir-se/arrumar- se ( ) mudar-se de posição ( ) recrear-se ( ) realizar higiene íntima ( ) escovar os dentes ( ) atender o telefone ( ) barbear-se ( ) auto-cateterismo

 9.2. Classifique a função motora:  Membros: Movimentos  MSD ( ) presentes ( ) ausentes ( ) diminuídos  MSE ( ) presentes ( ) ausentes ( ) diminuídos  MID ( ) presentes ( ) ausentes ( ) diminuídos ( ) espasticidades  MIE ( ) presentes ( ) ausentes ( ) diminuídos ( ) espasticidades  9.3. Cabeça/pescoço: movimentos ( ) ausentes ( )presentes ( ) uso de colar

cervical ( ) traqueostomia ( )incisão cirúrgica ( ) inalterado.  10. Higiene/Cuidado Corporal:  10.1. Higiene corporal: ( ) boa ( ) precária ( ) péssima Unhas: ( ) limpas ( )

sujas ( ) aparadas ( ) grandes Couro cabeludo/cabelos: ( ) íntegros ( ) limpos ( ) lesões ( ) crostas/caspas Dentes: ( ) preservados ( ) cáries

 ( ) placas ( ) halitose ( ) dor ( ) ausentes ( ) falhas ( ) fraturas.

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

 11. Integridade Física:  11.1. Vícios e hábitos: ( ) uso de drogas ( ) tabagismo ( ) alcoolismo ( ) auto-medicação ( )

nega vícios e hábitos 11.2. Tem alguma alergia? ( ) não ( ) sim. Especifique: ______________________________________________________________________________

 12. Comunicação:  12.1. Apresenta alguma dificuldade para falar? ( ) não ( ) sim.  12.2. Reações/comportamentos: medo ( ) agressividade ( ) aflito/choroso ( ) agitado ( ) Outros:

_______________  12.3. Grau de comunicação: Fala: ( ) normal ( ) afásico ( ) falante ( ) silencioso ( ) dislalia.  Linguagem: ( ) claro ( ) desconexo ( ) confuso.  13. Lazer e Recreação:  13.1. Gostaria de praticar alguma atividade recreativa durante sua internação nesta unidade?  ( ) não ( ) sim. Especifique:

______________________________________________________________________________  14. Religiosa/Filosofia de Vida  14.1 Possui alguma religião? ( ) não ( ) sim. Especifique:

______________________________________________________________________________  14.2 Gostaria de participar de algum grupo religioso durante a internação: ( ) não ( ) sim  15. Observações de Enfermagem: ________________________________________________  _____________________________________________________________________________  Assinatura/carimbo/COREn ____________________________________________________

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Diagnóstico de Enfermagem

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 6 – Tela com exibição das duas opções para realizar a segunda Fase da SAE - Diagnóstico de Enfermagem – Geral e

Áreas Específicas, Brasília, 2007.

Menu Principal

Sistematização da Assistência de Enfermagem

2. Diagnóstico de Enfermagem (NHBH + NANDA)

2.1. Geral 2.2. Áreas Específicas

(Fonte de dados) (Modelos Padronizados)

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

 Figura 7 – Tela com exibição das Subcategorias dos Diagnósticos de Enfermagem, Brasília, 2007.

Menu principal

Sistematização da Assistência de Enfermagem

2. Diagnóstico de Enfermagem (NANDA)

2.1. Geral

2.1.1. Categorias Diagnósticas

Subcategoria Diagnóstica Psicobiológica

Subcategoria Diagnóstica Psicossocial

Subcategoria Diagnóstica Psicoespiritual

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Fonte de Dados para a Construção de Categorias e Subcategorias de Horta e Diagnósticos de Enfermagem da NANDA

Categorias Subcategorias Diagnósticos de Enfermagem

Psicobiológica Oxigenação/Circulação Desobstrução ineficaz de vias aéreas

Débito cardíaco diminuído

Padrão respiratório ineficaz

Perfusão tissular ineficaz: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrintestinal, periférica

Resposta disfuncional ao desmame ventilatório

Risco de aspiração

Risco de disfunção neurovascular periférica

Risco de sufocação

Troca de gases prejudicada

Ventilação espontânea prejudicada

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Psicobiológica Hidratação Disposição para equilíbrio de líquidos aumentado

Risco de volume de líquidos deficiente

Risco de desequilíbrio do volume de líquidos

Volume de líquidos deficiente

Volume excessivo de líquidos

Psicobiológica Nutrição Amamentação eficaz

Amamentação ineficaz

Amamentação interrompida

Déficit no autocuidado para alimentação

Deglutição prejudicada

Disposição para nutrição melhorada

Náusea

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Psicobiológica Eliminação Urinária Disposição para eliminação urinária melhorada

Eliminação urinária prejudicada

Incontinência urinária de esforço

Incontinência urinária de urgência

Incontinência urinária funcional

Incontinência urinária reflexa

Incontinência urinária total

Retenção urinária

Risco de incontinência urinária de urgência

Psicobiológica Eliminação Intestinal Constipação

Constipação percebida

Diarréia

Disposição para eliminação intestinal melhorada

Incontinência intestinal

Risco de constipação

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Psicobiológica Conforto, Sono e Repouso Disposição para conforto aumentado

Disposição para sono melhorado

Padrão de sono perturbado

Privação de sono

Psicobiológica Exercício, Atividade Física Campo de energia perturbado e Locomoção

Capacidade de transferência prejudicada

Deambulação prejudicada

Disposição para atividades diárias melhorada

Disposição para melhora do exercício

Estilo de vida sedentário

Fadiga

Intolerância à atividade

Mobilidade com cadeira de rodas prejudicada

Mobilidade física prejudicada

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Psicossocial Segurança Automutilação

Disposição para estado de imunização aumentado

Proteção ineficaz

Resposta alérgica ao látex

Risco de automutilação

Risco de envenenamento

Risco de infecção

Risco de lesão

Risco de quedas

Risco de resposta alérgica ao látex

Risco de síndrome de morte súbita da criança

Risco de suicídio

Risco de trauma

Risco de violência direcionada a outros

Risco de violência direcionada a si mesmo

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 8 – Tela com exibição das Alterações da Subcategoria Diagnóstica Psicobiológica, Brasília, 2007.

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Sistematização da Assistência de Enfermagem

2. Diagnóstico de Enfermagem (NANDA)

Subcategoria Diagnóstica Psicobiológica

Alteração na Oxigenação/Circulação

Alteração na Hidratação

Alteração na Nutrição

Alteração na Eliminação urinária

Alteração na Eliminação intestinal

Alteração na Sexualidade

Alteração no Conforto, sono e repouso

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 9 – Tela exemplo com exibição dos Diagnósticos de Enfermagem da Subcategoria Diagnóstica Psicobiológica e da

Alteração da Oxigenação/Circulação, Brasília, 2007.

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Sistematização da Assistência de Enfermagem

2. Diagnóstico de Enfermagem

2.2.1 Categoria Diagnóstica

Subcategoria Diagnóstica Psicobiológica

Alteração da Oxigenação/Circulação

00030 Troca de gases prejudicada

00031 Risco de sufocação

00032 Débito cardíaco diminuído

00033 Risco de aspiração

00034 Perfusão tissular ineficaz

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 10 – Tela exemplo com exibição das CD, FR/FR e conceito do Diagnóstico de Enfermagem – 00032 Padrão Respiratório Ineficaz,

Brasília, 2007.

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Sistematização da Assistência de Enfermagem

2. Diagnóstico de Enfermagem

2.1 Geral

2.1.1 Categorias Diagnósticas

Subcategoria Diagnóstica Psicobiológica

Alteração da Oxigenação

Características definidoras/Fatores relacionados/Fatores de risco

( ) dispnéia ( ) ortopnéia ( ) respiração curta

00032 Padrão respiratório ineficaz

Conceito

Inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 10 – Tela exemplo com exibição das CD, FR/FR e conceito do Diagnóstico de Enfermagem – 00032 Padrão Respiratório Ineficaz,

Brasília, 2007.

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Sistematização da Assistência de Enfermagem

2. Diagnóstico de Enfermagem

2.1 Geral

2.1.1 Categorias Diagnósticas

Subcategoria Diagnóstica Psicobiológica

Alteração da Oxigenação

Características definidoras/Fatores relacionados/Fatores de risco

( ) dispnéia ( ) ortopnéia ( ) respiração curta

00032 Padrão respiratório ineficaz

Conceito

Inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada

Sistematização do Cuidado de Enfermagem Figura 11 – Tela exemplo com exibição dos Resultados de

enfermagem para o Diagnóstico de Enfermagem – 00032 Padrão Respiratório Ineficaz, Brasília, 2007.

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Sistematização da Assistência de Enfermagem

Alteração da Oxigenação (Horta)

Características definidoras/Fatores relacionados/Fatores de risco

( x ) dispnéia ( x ) ortopnéia ( x ) respiração curta

00032 Padrão respiratório ineficaz (NANDA)

RESULTADOS DE ENFERMAGEM (NOC)

Intervenções principais (NIC)

( x ) Assistência ventilatória ( x ) Controle de vias aéreas

Intervenções sugeridas (NIC)

( x ) Aspiração de vias aéreas ( x ) oxigenoterapia ( x ) Posicionamento

Intervenções opcionais (NIC)

( x ) Incremento da tosse ( x ) Promoção de exercício

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 12 – Tela com exibição da segunda opção para realizar o Diagnóstico de Enfermagem – Áreas Específicas, Brasília, 2007.

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Sistematização da Assistência de Enfermagem

2. Diagnóstico de enfermagem (NANDA)

2.2 Áreas específicas

Unidade de Terapia Intensiva Adulto

Unidade de Reabilitação

Unidade de Centro Cirúrgico

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Prescrição de Enfermagem

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 13 – Tela com exibição da terceira fase da SAE - Prescrição/Intervenção de Enfermagem nas Áreas Específicas,

Brasília, 2007.

Menu principal

Sistematização da Assistência de Enfermagem

3. Prescrição/Intervenção de enfermagem (Atividades de Enfermagem da NIC)

3.1. Áreas Específicas

Unidade de Clínica Médica

Unidade de Centro Obstétrico

Unidade de Pediatria

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

SAE em Pré-operatório de Unidade de Centro Cirúrgico

 II. DIAGNOSTICOS/PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM  DATA:........................................  1. RISCO DE PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ:  ANOTAÇÕES  Horário  Registros  Responsável  ( ) Retirar prótese dentária antes de encaminhar paciente ao centro cirúrgico  ( ) Comunicar a necessidade de acessórios de posicionamento apropriados

(Estrutura de Wilson, Cangalha e outros)  ( ) Orientar quanto a deambulação precoce e exercícios respiratórios no pós

operatório imediato  ( ) Aferir FR de:.........h  ( ) Instalar oxímetro de pulso  ( ) Realizar rodízio do sensor do oxímetro de pulso de 2/2 horas  ( ) Manter cabeceira da cama elevada a ...............°  ( ) Encaminhar para avaliação médica em caso de tosse produtiva, ruídos

adventícios e outras alterações respiratórias  ( ) Outros:...................................................................................................................

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

SAE em Pré-operatório de Unidade de Centro Cirúrgico

2. RISCO DE DÉBITO CARDÍACO ALTERADO:  Horário  Registros  Responsável  ( ) Verificar PA de:...............................h  ( ) Verificar FC de:.................................h  ( ) Observar Perfusão Periférica  ( ) Instalar e verificar PVC de:..................h  ( ) Checar a existência de orientações de funcionamento do Marca Passo  ( ) Encaminhar para avaliação médica nos casos de alterações  ( ) Outros:....................................................................................................................  3. RISCO DE RETENÇÃO URINÁRIA:  Horário  Registros  Responsável  ( ) Instruir para o ato de micção antes de encaminhar ao C.C  ( ) Explicar sobre a sondagem vesical de demora e cuidados com o sistema de

drenagem fechada  ( ) Outros:...................................................................................................................

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

SAE em Pré-operatório de Unidade de Centro Cirúrgico

 4. DOR AGUDA:  Horário  Registros  Responsável  ( ) Avaliar intensidade da dor



 ( ) Avaliar freqüência, duração, localização e fatores precipitantes  Horário  Registros  Responsável  ( ) Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a experiência de dor  ( ) Avaliar eficácia do analgésico  ( ) Proporcionar medidas de conforto  ( ) Avaliar a necessidade de acompanhante  ( ) Outros:___________________________________________________________

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Evolução de Enfermagem

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 14 – Tela com exibição da quarta fase da SAE – Evolução de Enfermagem – Geral e em Áreas Específicas, Brasília, 2007.

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Sistematização da Assistência de Enfermagem

4. Evolução de Enfermagem

4.1 Geral 4.2 Áreas Específicas

(SOAP, PIE ou DAR) (Modelos Padronizados)

Unidade de Reabilitação

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL  HOSPITAL DE APOIO DE BRASÍLIA – NÚCLEO DE ENFERMAGEM

 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – ETAPA IV

 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM DA UNIDADE DE INTERNAÇÃO B  Data: / / Enfermaria leito hora  Nome:______________________________________________________________  Diagnóstico clínico:__________________________________________________  1) Queixas:

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

 2) Estado Geral: BEG ( ) REG ( ) PEG ( ) Outros: ____________________________________________________________________

 3) Percepção/Orientação/Atenção: Consciente ( ) Cooperativo ( ) Não cooperativo ( ) Orientado( ) Desorientado ( ) Agitado ( ) Confuso ( ) Outros:______________________

 4) Hidratação: Hidratado ( ) Desidratado ( ) Grau ____/____  4.1) Restrição Hídrica ( ) sim ( ) não  5) Integridade Cutâneo-Mucosa: Normocorado ( ) Descorado ( ) Ictérico  ( ) Cianótico  5.1) Lesões ( ) Tipo e local: 5.2) Protocolo de feridas: ( ) sim ( ) não

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

6) Regulação Térmica/Oxigenação/Circulação: 6.1) Hipertemia ( ) Hipotermia ( ) Afebril ( ) 6.2) Eupneico ( ) Dispnéico ( ) Taquipnéico ( ) Bradipnéico ( ) 6.3) Normotenso ( ) Hipotenso ( ) Hipertenso ( ) 6.4) Normocárdico ( ) Bradicárdico ( ) Taquicárdico ( ) 7) Nutrição: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) SNE ( ) SNG ( )

Gastrostomia ( ) 8) Abdomen: Plano ( ) Distendido ( ) Indolor ( ) Doloroso ( )

Outros: _________ 9) Eliminação Vesical: Espontânea ( ) SVD ( ) CVI ( )

Autocateterismo ( ) Cateterismo realizado pelo acompanhante ( ) 9.1) Freqüência: 4/4h ( ) 6/6h ( ) Outros: ____/____ 9.2) Perdas Urinárias: Sim ( ) Não ( )

Uso de medicação Sim ( ) Não ( )

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

 10) Eliminação Intestinal: Diária ( ) Irregular ( ) ___ dias sem evacuar Espontânea ( )

 10.1) Manobras para reeducação: Toque retal ( ) Massagem abdominal ( ) Sentar no vaso ( ) Extração ( )

 10.2) Colostomia:  Sim ( ) Não ( ) funcionante ( ) Não funcionante ( )  11) Genitália: Hiperemia ( ) Corrimento( ) Lesão provocada por

jontex ( ) inalterada 12) Atividade Física/Percepção sensorial: (P) presente (A)  ausente (D) Diminuído

 MSD MSE MID MIE  Movimentos ( ) ( ) ( ) ( )

Força ( ) ( ) ( ) ( ) Espasticidade ( ) ( ) ( ) ( ) Sensibilidade ( ) ( ) ( ) ( ) Dor ( ) ( ) ( ) ( )

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS



13) Autocuidado: (1)Totalmente dependente (2)Parcialmente dependente (3)Independente Alimentação ( ) Higiene oral ( ) Banho ( ) Mudança de decúbito ( ) Vestuário Transferência cadeira de rodas ( )Cuidados com a pele ( )Vaso sanitário

 14) Sexualidade/Auto-Imagem/Auto-Estima/Auto- Realização:___________________________________ _____________________________________________

 15)Terapêutica/Participação/Aprendizagem/Exercício ( ) Treinamento familiar

 ( ) Aula de esclarecimento  ( ) Fisioterapia _____ vezes por semana M ( ) T ( )

( ) Hidroterapia _____ vezes por semana M ( ) T ( ) ( ) Terapia ocupacional _____ vezes por semana

 M ( ) T ( )

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Avaliação de Enfermagem

Sistematização do Cuidado de Enfermagem no PMTUAS

Figura 15 – Tela com exibição da quinta fase da SAE – Avaliação de Enfermagem, Brasília, 2007.

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Sistematização da Assistência de Enfermagem

6. Avaliação/Prognóstico de Enfermagem (NOC)

6.1. Definição de um resultado

6.2. Escala de mensuração: 1 a 5

( ) 1. Nunca demonstrado

( ) 2. Raramente demonstrado

( ) 3. Ás vezes demonstrado

( ) 4. Frequentemente demonstrado

( ) 5. Consistentemente demonstrado

6.3. Indicadores:

SAE - PMTUAS

Diagnóstico da SAE nas unidades da SES-DF

Diagnóstico da SAE nas Unidades da SES-DF:

Regional Hospitalar Área de Internação N (total)

%

HBDF Urologia, UTIs e Ambulatório de Estomia

04 16,0

HRAN Clínica Médica (F,M) Clínica Cirúrgica, Clínica Pediátrica,

06 24,0

UTI e Ambulatório de Estomia

HRC Clínica Pediátrica 01 4,0

HRT Clínica Pediátrica, UTI, Clínica Cirúrgica e Ambulatório de Estomia

04 16,0

HRAS Unidade de Obstetrícia e Alto Risco

02 8,0

Diagnóstico da SAE nas Unidades da SES-DF:

Regional Hospitalar

Área de Internação N (total)

%

HAB Unidade de Reabilitação, Unidade de Cuidados Paliativos, Unidade de Onco- Hematologia Pediátrica, Unidade de Coagulopatia

04 16,0

HRS UTI 01 4,0

HRGU Clínica Pediátrica e Clínica Médica

02 8,0

HRG UTI 01 4,0

Total = 09 Total 25 100,0

Levantamento de instrumentos da SAE existentes nas unidades da

SES-DF:  Total de instrumentos recolhidos (24)

 Total de instrumentos padronizados (17)  Total de instrumentos não padronizados (07)  Total de instrumentos utilizados em UTI (05)

 Total de instrumentos utilizados em Unidade de Reabilitação (04)

 Total de instrumentos utilizados em Centro Cirúrgico (03)

 Total de instrumentos utilizados em Maternidade e Unidade de Onco-Hematologia Pediátrica (02)

Análise dos instrumentos da SAE na SES-DF de acordo com suas

características Características dos instrumentos N %

1. Quanto ao uso de modelo conceitual/teoria de enfermagem

06 27,2

2. Quanto a não utilização de modelo 17 77,2 conceitual/teoria de enfermagem

3. Em forma de Check-list 16 66,6

4. Instrumento misto (aberto e fechado) 09 40,9

5. Instrumento padronizado pela GERÊNCIA/SES 17 77,2

6. Instrumento não padronizado pela GERÊNCIA 7. Instrumentos adotados na área hospitalar

05 24

22,7 100

8. Direcionado para a clientela atendida 24 100

Análise dos Instrumentos da SAE na SES-DF

de acordo com as Áreas de Internação: Áreas de Internação n %

1. Unidade de Reabilitação 04 18,1

2. Unidade de Terapia Intensiva 04 18,1

3. Unidade de Clínica Médica e Cirúrgica 02 9,0

4. Unidade de Centro Cirúrgico 02 9,0

5. Unidade de Neonatologia 02 9,0

6. Alojamento Conjunto 02 9,0

7. Centro Obstétrico 01 4,5

8. Unidade de Psiquiatria 01 4,5

9. Unidade de Cuidados Paliativos 01 4,5

10. Unidade de Pediatria 03 12,5

11. Ambulatório de Estomias 01 4,5

12. Unidades que tratam feridas 01 4,5

Total 24 100

Sugestões e Propostas do Grupo SAE-PMTUAS

Adotar modelo conceitual de Horta e Teoria de Orem;

A SAE deverá ser informatizada em 05 fases;

Confeccionar instrumentos de coleta de dados geral e com campo aberto para as áreas específicas;

Sugestões e Propostas do Grupo SAE-PMTUAS

Confeccionar instrumentos de coleta de dados direcionado para 07 blocos;

Utilizar a NANDA padrão com 187 DE e as 03 categorias de NHB de Horta em suas subcategorias;

Utilizar 03 CD e 03 FR para os DE no formulário padrão;

Sugestões e Propostas do Grupo SAE-PMTUAS

 Manter os instrumentos de HE, DE, EE e PE já construídos para a UTI do HRAN e UR do HAB;

Manter, avaliar e aperfeiçoar os instrumentos  já padronizados pela GENF\SES;

 Coletar todos os instrumentos/formulários existentes e utilizados pela enfermagem na SES-DF;

Sugestões e Propostas do Grupo SAE-PMTUAS

 Utilizar a NIC e a NOC para padronização de intervenções e resultados de enfermagem;

 Levantar as intervenções de enfermagem mais freqüentes nas unidades de saúde;

 Organizar Seminário de Inserção da SAE no PMTUAS da SES-DF;

 Utilizar método de registro padronizado de evolução de enfermagem (SOAP-DAR-PIE)

Sugestões e Propostas do Grupo SAE-PMTUAS

Utilizar a CIPE ou CIPESC para a implantação e implementação da SAE nas unidades de saúde pública e saúde

coletiva da SES-DF.

Nessa apresentação tentamos mostrar “a

dinâmica da sistematização de captar e

interpretar um fenômeno (SAE) articulado

à prática de enfermagem, de intervir nesta

realidade e nessa intervenção, prosseguir

reinterpretando a realidade para

novamente nela interpor instrumentos de

intervenção de forma crítica e reflexiva,

comprometida com o processo de saúde-

doença da população brasileira”.

(Egry, 1996)

O GRUPO SAE - PMTUAS AGRADECE

OBRIGADA!

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