Terapia Nutricional no Paciente Grave - Apostila, Manual de Enfermagem. Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
josiane-santos
josiane-santos9 de Junho de 2017

Terapia Nutricional no Paciente Grave - Apostila, Manual de Enfermagem. Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

PDF (907 KB)
75 páginas
37Número de visitas
Descrição
Terapia Nutricional no Paciente Grave - Apostila 2011
20pontos
Pontos de download necessários para baixar
este documento
baixar o documento
Pré-visualização3 páginas / 75
Esta é apenas uma pré-visualização
3 shown on 75 pages
baixar o documento
Esta é apenas uma pré-visualização
3 shown on 75 pages
baixar o documento
Esta é apenas uma pré-visualização
3 shown on 75 pages
baixar o documento
Esta é apenas uma pré-visualização
3 shown on 75 pages
baixar o documento
Apostila: TN no paciente grave

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATU SENSU EM

TERAPIA INTENSIVA

2011

Apostila de TN no

paciente grave

Suporte Nutricional Enteral e Parenteral no

Paciente Crítico

Profª. Valéria Araújo Cavalcante

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

2

APOSTILA DE

TERAPIA NUTRICIONAL

NO

PACIENTE GRAVE

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATU SENSU EM

TERAPIA INTENSIVA - FFB

A obra TN no Paciente Crítico de Valéria Araújo Cavalcante foi licenciada com uma

Licença Creative Commons - Atribuição - Uso Não Comercial - Obras Derivadas

Proibidas 3.0 Não Adaptada.Com base na obra disponível em

valeriaaraujocavalcante.blogspot.com.

Elaborada por: Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com/

Revisado em agosto de 2011

Faculdade Farias Brito - FFB

Rua Castro Monte, 1364 - CEP: 60.175-230 – Varjota

Informações-Fones: (85) 3264.4074 – 8703.3282

http://www.expansaoeducacao.com.br/cursos/cursos_ffb.html

http://www.expansaoeducacao.com.br/v2/

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

3

Apresentação

A atitude de fornecer um material mais objetivo aos alunos de pós-

graduação da área de saúde nasceu da percepção de que um conhecimento básico,

porém essencial, sobre terapia nutricional e a sua prática dentro da UTI e/ou

hospitais/clínicas se faz necessário a todos os membros de uma equipe para benefício do

paciente..

Tendo em vista que a Terapia Nutricional é de responsabilidade da

Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, e que para cada membro há atribuições

e responsabilidades, faz-se necessário democratizar esse conhecimento, ainda muito

restrito e pouco explorado dentro dos cursos de medicina e de outros cursos diferentes

de nutrição.

Devido aos bons resultados na recuperação do paciente grave e dos

custos serem potencialmente maiores na presença de desnutrição, a opção pela iniciativa

de combate a desnutrição tem sido mais viável como forma de redução de custos. Visto

que, pacientes graves, tendem a ficar desnutridos pela própria condição de estresse

metabólico, o que piora seu quadro mantendo-o mais tempo na UTI, submetendo-o a

maior risco de complicações.

Os requisitos mínimos relativos à Terapia Nutricional estão previstos na

Portaria Nº 272/1998 e Resolução Nº 63/2000 da ANS/MS, neles constam as

responsabilidades e atribuições dos profissionais da Equipe Multidisciplinar de Terapia

Nutricional (EMTN).

Através das Portarias Nº 343, 131, 135/2005, o Ministério da Saúde

estabeleceu a Terapia Nutricional como Assistência de Alta Complexidade. Com a

inclusão desse serviço no SUS, para acesso, os hospitais devem criar protocolos, ter

equipe capacitada, fiscalização periódica e acompanhamento do paciente desde a

internação até a alta.

Este avanço na saúde brasileira tem se refletido na busca de

conhecimento nesta área por vários profissionais que precisam lidar com esta nova

ferramenta de trabalho de forma mais eficiente possível.

Se este trabalho, de linguagem simples e acessível, contribuir para o

conhecimento e prática clínica dos colegas da área de saúde, o objetivo terá sido

alcançado.

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

4

SUMÁRIO

1. Avaliação do estado nutricional........................................................04 2. Métodos para estimar composição corporal......................................14 3. Estimativa das necessidades energéticas...........................................14 4. Avaliação subjetiva global................................................................16 5. Suporte nutricional enteral................................................................18 6. Suporte nutricional parenteral...........................................................24 7. Desnutrição.......................................................................................28 8. Desnutrição x cicatrização de feridas...............................................30 9. Estresse metabólico..........................................................................31 10. Sepse................................................................................................31 11. Lesão da cabeça...............................................................................32 12. Politraumatismo..............................................................................32 13. Queimaduras maiores.....................................................................32 14. Cirurgia...........................................................................................33 15. Doença inflamatória intestinal........................................................34 16. Insuficiência hepática.....................................................................36 17. Pancreatite aguda............................................................................37 18. Insuficiência cardíaca.....................................................................37 19. Infarto agudo do miocárdio............................................................39 20. Insuficiência renal..........................................................................39 21. Insuficiência respiratória................................................................41 22. Insuficiência pancreática................................................................43 23. Síndrome da imunodeficiência adquirida.......................................46 24. Câncer.............................................................................................48 25. Anorexia/bulemia...........................................................................50 26. Obesidade.......................................................................................52 27. Bibliografia.....................................................................................53

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

5

Conceitos básicos

 Avaliação Nutricional: determina o estado nutricional por meio de análise da história clínica, dietética e social, dados antropométricos, bioquímicos e

interações drogas X nutrientes;

 Terapia Nutricional: ação que comporta 2 etapas, a avaliação nutricional e o tratamento ou terapia;

 Terapia Nutricional: conjunto de procedimentos como destinados a recuperar e/ou manter o estado nutricional do paciente por meio da nutrição Enteral ou

Parenteral;

 Nutricional Enteral: administração de alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de

composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso

por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou

parcialmente para substituição total ou parcial da alimentação oral para pacientes

desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime

hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou a manutenção dos

tecidos, órgãos ou sistemas;

 Nutrição Parenteral: solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada

em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em

pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,

visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas;

 Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional: composta por médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico e outros profissionais de saúde

devidamente habilitados na área;

 Símbolos usados: ( >) é igual a maior do que, (< ) é igual a menor do que, (↑) é igual a aumento ou maior e (↓) igual a redução ou menor;

1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Considera:

1. História Clínica: principais queixas, doenças atuais ou passadas, cirurgia, condições atuais de saúde, alergias, historia familiar de doenças, aspectos

psicológicos, revisão do problema orgânico sob o ponto de vista do paciente;

2. História Nutricional: anorexia, ageusia1, disgeusia2, anosmia3, uso de álcool, uso de dentadura, modismo alimentar, problemas de mastigação e deglutição,

refeições fora de casa e freqüência, interação drogas x nutrientes, restrições

alimentares por motivos religiosos ou culturais (tabus), incapacidade de se

alimentar por mais de 7 dias, mudanças no paladar, dependência alimentar;

3. Dados antropométricos: método barato, simples, seguro, fácil de executar, com confiabilidade ↑ 90% quando medidos com precisão, fornecem boa interpretação

quando medidos durante um período de tempo, sofrem influências de fatores

étnicos, familiares, ambientais e peso ao nascer;

1 Perda ou redução do paladar

2 Alteração do paladar

3 Perda total do olfato

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

6

Peso:

 Soma de todos os componentes do corpo;

 Alterações refletem mudanças nos níveis de proteínas e energia, ou seja, reserva adiposa e muscular;

 Reflete uma condição nutricional recente;

 Métodos para medir peso corpóreo: peso ideal/altura, peso habitual e peso atual;

 Medida de peso em pessoas com amputações considera a parte amputada: P = P x 100 / 100% - % amputado

Mão = 0,8%

Antebraço = 2,3%

Braço até o ombro = 6,6%

Pé = 1,7%

Perna abaixo do joelho = 7,0%

Perna acima do joelho = 11,0%

Perna inteira = 18,6%

Em pacientes edemaciados estima-se o peso seco considerando:

Edema localização Excesso de peso hídrico

+ tornozelo 1kg

++ joelho 3 a 4kg

+++ base da coxa 5 a 6kg

++++ anasarca 10 a 12kg

Fonte: Martins, C., 2000

Em paciente com ascite estima-se o peso de acordo com o grau:

Grau da ascite Peso ascítico Edema periférico

Leve 2,2kg 1,0kg

Moderada 6,0kg 5,0kg

Grave 14,0kg 10,0kg

Fonte: James, 1989

 A compleição óssea deve ser considerada subtendendo uma variação +/- 10% do Peso em relação ao ideal:

Compleição óssea = Altura (cm)/Circunferência de punho (cm)

Homens

>10,4 pequena

9,6 a 10,4 média

< 9,6 grande

Mulheres

> 11 pequena

10,1 a 11 média

< 10,1 grande

 Pode-se ainda estimar o peso de pacientes acamados através da balança-maca (ideal) ou pela estimativa do peso teórico/ideal considerando as variações

de +/-10% acima ou abaixo desse peso, usando o índice de massa corporal

(IMC) médio proposto pela FAO (1985):

Peso Teórico = altura(cm) X IMC médio

Considerando: IMC médio para Homens = 22kg/m²

IMC médio para Mulheres = 20,8kg/m²

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

7

Segundo a ASPEN o peso teórico de pacientes com IMC>27kg/m², deve

ser calculado usando-se a fórmula de ajuste de peso ideal, já que o peso ajustado é o que

melhor se correlaciona com a massa metabolicamente ativa desses indivíduos:

Ajuste do Peso Ideal = (Peso atual – peso ideal) x 0,25 + Peso ideal

*deve-se considerar a compleição (brevelíneo, normolíneo, longilíneo);

 Para casos onde há dificuldade para aferição do peso atual, como trauma, sepse ou pacientes que não podem deambular (geriátricos), pode-se estimar o

peso atual através de fórmulas desenvolvidas por Chumlea par as idades

compreendidas de 6 a 60 anos:

M: P(kg) = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DSE) + (0,87 x AJ) – 62,35

H: P(kg) = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DSE) + (1,16 x AJ) – 81,69

CB = Circunferência do braço (cm)

CP = Circunferência da Panturrilha (cm)

DSE = dobra cutânea subescapular (mm)

AJ = Altura do joelho (cm)

 Pode-se fazer a classificação do estado nutricional segundo o percentual do peso ideal:

% Peso ideal = Peso atual x 100/ peso ideal

Percentual Classificação

90 a 110% Eutrófico

80 a 90% Desnutrição leve

70 a 79% Desnutrição Moderada

< 69% Desnutrição Grave

Blackburn et AL, 1977

 Pode-se fazer a classificação segundo o percentual do peso usual: % Peso usual = Peso atual x 100/ peso usual

Percentual Classificação

95 a 110% Eutrófico

85 a 95% Desnutrição Leve

75 a 84% Desnutrição Moderada

< 74% Desnutrição Grave

Blackburn et AL, 1977

 Pode-se fazer a classificação segundo percentual de perda de peso recente, sendo útil para identificar o grau da severidade de perda de peso em relação ao

peso usual/habitual, além de se melhor correlacionar com a morbidade e

mortalidade:

% de mudança de peso recente = (peso usual – peso atual) x 100/ peso usual

Classificação do estado nutricional segundo o % de mudança de peso:

Tempo Perda de peso significativa ( %) Perda de peso severa (%)

1 semana 1 a 2 >2

1 mês 5 >5

3 meses 7,5 >7,5

6 meses 10 >10

Fonte: ASPEN, 1993

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

8

Altura

 Medição por métodos diretos: estadiômetro da balança antropométrica ou de parede em pé, medida da altura deitada em crianças;

 Medição indireta: envergadura dos braços, altura do joelho, altura sentada;

 A altura reflete uma condição nutricional de longa duração;

 A medida pela envergadura é feita pela extensão dos braços no nível dos ombros pela distância dos dedos médios, é equivalente a altura em adultos

jovens e a altura máxima em idosos na maturidade (útil para pacientes que não

podem ficar de pé);

 Estimativa da altura pela medida da altura do joelho através da fórmula de Chumlea:

H: 64,19 – (0,04 x Idade) + (2,02 x AJ)

M: 84,88 – (0,24 x Idade) + (1,83 x AJ) *AJ = altura do joelho (cm)

 Altura recumbente é uma alternativa para pacientes confinados ao leito, consiste na medida entre o ponto máximo da altura da cabeça e da base do pé,

marcada no lençol com o paciente na posição supina, olhando para o teto, no

plano horizontal de Frankfort;

Índice de Massa Corporal (IMC) ou índice de Quelet:

 Método simples, barato, usa instrumentos de fácil manuseio e confiabilidade de aproximadamente 100%, se bem aplicado;

 Define nível de adiposidade acordo com a relação Peso/Altura mantendo baixa relação com o tamanho do esqueleto e alta relação com as medidas

independentes de gordura (deve ser interpretado com cuidado em atletas e

pessoas com pernas curtas);

 O IMC pode ser obtido pela fórmula: IMC = Peso(kg)/Altura(m)²

 A OMS4 (1998) classifica o estado nutricional em adultos por meio de faixas de variação feitas em associação com o risco de co-morbidades:

Classificação de desnutrição, segundo a OMS (1995):

Classificação IMC (kg/m²) Risco de co-morbidades

Desnutrição <18,5 ------------------------

Leve 17 a 18,4 Baixo

Moderada 16 a 16,9 Moderado

Grave <16 Alto

Classificação de eutrofia e nível de adiposidade, segundo a OMS (1998):

Classificação IMC (kg/m²) Risco de co-morbidades

Normal 18,5 a 24,9 Baixo

Sobrepeso 25 a 29,9 Médio

Obesidade grau I 30 a 34,9 Moderado

Obesidade grau II 35 a 39,9 Alto

Obesidade grau III ≥40 Muito

Dobras Cutâneas

 A espessura da dobra cutânea reflete a espessura da pele e tecido adiposo subcutâneo em locais específicos do corpo;

4 Organização Mundial de Saúde

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

9

 A aferição da dobra é um método simples, de baixo custo e não invasivo;

 É bastante usado para estimativa da massa gorda total indiretamente através da associação com outras medidas, sendo a fórmula desenvolvida por Durnin

e Womersley (em geral, as fórmulas para estimativa da gordura total não são

boas preditoras, devido a grande variedade de distribuição da gordura entre os

indivíduos, mudanças diferentes em diferentes dobras e complexa relação

entre as dobras e gordura corporal total);

 As estimativas para gordura corporal total baseiam-se na suposição de que 50% do tecido adiposo é subcutâneo, a precisão da estimativa ↓ a medida que

↑ a obesidade;

 Pode-se combinar a medida da dobra de um membro com a sua circunferência para calcular a área gordurosa do membro:

Área Gordurosa (braço/coxa/panturrilha) = (Circunferência do membro x

dobra/2) – π x (dobra)²/4

 As dobras são medidas úteis para avaliar mudanças a longo prazo nas reservas de pacientes crônicos ou em terapia por um período, já que

mudanças agudas nestas reservas não ocorrem de forma confiável em menos

de 3 a 4 semanas;

 As dobras utilizadas são a do tríceps (DCT), bíceps (BCB), subescapular (DCSU), supra-ilíaca (DCSI) e a da coxa (CCCx), sendo a do tríceps e

subescapular as mais usadas por terem padrões mais largamente disponíveis;

 A classificação a partir das dobras pode ser feita pela comparação às tabelas de percentis do NCHS:

Dobras

Percentis Classificação

>90° Obesidade

>75° Sobrepeso

25 a 75° Normal

5 a 25° Risco nutricional

<5° Desnutrido

 A classificação a partir da DCT também pode ser feita através do percentual de adequação:

% Adequação = medida do paciente x 100/ medida do p50

% Adequação Classificação

<70% Desnutrição grave

70 a 80% Desnutrição moderada

80 a 90% Desnutrição leve

90 a 110% Normal

>110% Sobrepeso

>120% Obesidade

 Equações para predição de gordura corporal foram desenvolvidas utilizando-se as dobras cutâneas no sentido de calcular a densidade

corporal e com ela o % gordura corporal:

Equação de Siri (1956): % gordura = 4,95/d – 4,50 x 100

Durnin & Womersley (1974) demonstraram equações de regressão linear para estimar a

densidade de homens e mulheres em diferentes faixas etárias, usando as dobras: do

bíceps, tríceps, subescapular e supra-ilíaca.

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

10

d = c – m x log da soma das dobras x 10³(kg/m²)

Para homens por idade, segundo Durnin & Womersley (1974):

Soma das dobras 17-19 20-29 30-29 40-49 +50 17-72

C 1,1620 1,1631 1,1422 1,1620 1,1715 1,1765

M 0,0630 0,0632 0,0544 0,0700 0,0779 0,0744

Para mulheres por idade, segundo Durnin & Womersley (1974):

Soma das dobras 16-19 20-29 30-39 40-49 +50 16-68

C 1,1549 1,1599 1,1423 1,1333 1,1339 1,1517

M 0,0678 0,0717 0,0632 0,0612 0,0645 0,0717

*Essas estimativas foram desenvolvidas para outras nacionalidades podendo acarretar

erros na estimativa para população brasileira;

Polk et al (1980), desenvolveu métodos estimativos para %gordura

corporal a partir da densidade corporal e da equação de Siri, porém utilizou a soma das

dobras do tríceps, supra-ilíaca e da coxa para mulheres e peitoral, abdominal e da coxa

para homens.

Classificação do estado nutricional de indivíduos adultos de ambos os sexos de acordo

com %gordura estimado por Polk et al (1980):

Classificação Homens Mulheres

Desnutrição <6% <8%

Normal 6-24% 9-31%

Média 15% 23%

Obesidade >25% >32%

Polk et al (1980)

Circunferências musculares

 Servem para mensuração quantitativa e da taxa de variação da proteína esquelética;

 A Circunferência do braço (CB) é o parâmetro adotado pela OMS para estimar a proteína muscular esquelética através da circunferência

muscular do braço (CMB), além de também poder fornecer estimativa

sobre a massa adiposa do braço:

CMB (cm) = CB (cm) – π x DCT (mm)

*A CMB fornece dados para a medida da Área Muscular do Braço (AMB), que é uma

indicação da massa magra isenta de osso:

AMB (mm²) = (CB mm – π x DCT mm)²/4

π = 3,14

* A Área adiposa do braço (AAB) também pode ser obtida através da CB:

AAB = AB (mm²) – AMB (mm²)

Onde:

AB (mm²) = π/4 x d² (AB = Área do braço)

d = CB (mm)/π

 As circunferências da coxa (CCx) e panturrilha(CPant) também podem fornecer a mensuração das circunferências musculares da coxa e panturrilha, assim como

sua área muscular e gordurosa, aplicando-se as fórmulas a seguir:

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

11

Circunferência muscular do membro (coxa ou panturrilha) = Circunferência do membro

– π x Dobra cutânea do membro

Área muscular do membro (AMM) = (Circunferência do membro – π x Dobra do

membro)²/4π

 Para classificação do estado nutricional são usados a CB e CMB comparados aos percentis:

Percentil Classificação

>90° Obesidade

>75° Sobrepeso

25 a 75° Normal

5 a 25° Risco Nutricional

<5° Desnutrido

 O percentual de adequação da CB e CMB também podem ser usados: % adequação = medida do paciente x 100/medida do p50

% Adequação Classificação

<70% Desnutrição grave

70 a 80% Desnutrição moderada

80 a 90% Desnutrição leve

90 a 110% Normal

>110% Sobrepeso

>120% Obesidade

Circunferência do abdômen e do quadril

 A gordura abdominal, independente de gordura corpórea total guarda relação com o risco aumentado para doenças cardiovasculares e diabetes melito. Isto

ocorre devido ao adipócito 5 visceral ser maior e ter menos receptores para

insulina, além de ser mais lipolítico e estar mais próximo ao sistema porta,

levando à uma maior produção de ácidos graxos livres que chegam ao fígado e

competem pela oxidação da glicose aumentando a resistência à insulina;

 A avaliação mais precisa da gordura é feita por ressonância magnética ou tomografia computadorizada (↑ custo);

 Essas medidas são usadas para averiguar o risco para doenças crônico- degenerativas e classificar o tipo de obesidade;

A circunferência abdominal (CAb) serve para classificar o grau de risco:

Homens (cm) Mulheres (cm) Grau de risco

CAb≥94 CAb≥80 Risco elevado

CAb≥100 CAb≥88 Risco muito elevado

A relação cintura /quadril (R C/Q) classifica a obesidade em andróide( maçã) e

ginóide ( pêra):

Homem Mulher Classificação

R C/Q>1 R C/Q>0,8 Obesidade andróide

R C/Q<1 R C/Q<0,8 Obesidade ginecóide

5 Célula de gordura

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

12

* Segundo a OMS o indivíduo que apresentar 2 ou mais das seguintes alterações deve

ser classificado como portador da Síndrome Metabólica:

1. Regulação alterada da glicose ou diabetes e/ou resistência à insulina;

2.PA>140/90mmHg;

3.TGL>150mg/dl;

4.HDL<35mg/dl para homens e HDL<39mg/dl para mulheres;

5.Obesidade central com R C/Q>0,9 p/ homens e R C/Q>0,85 p/ mulheres e

IMC>30kg/m²;

6.Microalbuminúria>15ug/min ou albumina/creatinina na urina>30mg;

Obs: ainda não há consenso sobre um critério universal para definição da SM, assim

existem outros critérios adotados segundo o NCEP, ILIBA, IDF, entre outros.

Circunferência Cefálica (CC):

 Indicador não nutricional do crescimento e desenvolvimento cerebral de crianças ↓ 3 anos;

 Especialmente útil para crianças que sofreram Retardo do Crescimento Intra- uterino;

Parâmetros esperados de crescimento:

CC (cm) Período (meses)

5 1 a 3

4 3 a 6

2 6 a 9

1 9 a 12

Circunferência Torácica (PT):

 Indicador da reserva adiposa e massa muscular em crianças tendendo a associar-se com o peso;

 Pode ser usado isolado ou associado à CC, guardando a seguinte relação: CC/PT>1 até 6 meses de idade e CC/PT<1 a partir de 6 meses de idade;

Dados Bioquímicos:

Os marcadores laboratoriais ideais são moléculas que guardam relação

com as diferentes modificações do estado nutricional, sofrendo mínimos impactos com

a doença de base ou resposta aguda ao estresse.

Apesar e úteis na avaliação nutricional, alguns fatores podem limitar

sua interpretação, como: interpretação de testes únicos sem considerar outros

parâmetros, idade, sexo, estado fisiológico e condições ambientais, drogas, estresse e

injúria.

MASSA PROTÉICA ESQUELÉTICA

Índice de Creatinina-altura (ICA):

 Marcador da massa somática ou protéica esquelética;

 A creatinina é um metabólito excretado na urina, derivada da hidrólise enzimática irreversível da creatina e fosfocreatina;

 É sintetizada no fígado, pâncreas, cérebro, baço, glândula mamária e especialmente no rim, a partir de glicina e arginina;

 Tem pool considerado relativamente lento com turnover de 1,5 a 2,0%/dia e vida útil média de 42 dias;

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

13

 A creatina está localizada 98% nos músculos;

 A ingestão de proteína na dieta altera a excreção de cratinina urinária, por isso antes de fazer a coleta para exame se prescreve uma dieta restrita em carne e

peixe por 24 a 48h;

 A massa corporal magra (MCM) está diretamente relacionada com a creatina, ou seja, quanto ↑ MCM → ↑ excreção;

 Alguns fatores influenciam a creatinina urinária como: mulheres férteis ↑ a excreção na fase luteínica tardia do ciclo menstrual e ↓ na fase folicular e

durante o período de fluxo, ↓ idosos ( ↓ MCM e ↓da ingestão protéica), tem ↑

variação em obesos, ↑ exercício físico intenso, imobilização, hiperpirexia,

infecção e trauma podem provocar ↑ de 20 a 100%, ↓ na insuficiência renal, ↑

com uso de cefalosporina; L - dopa e ácido ascórbico; urinas muito ácidas;

hepatopatias, infecções agudas;

 ICA = creatinina urinária 24h x 100/coeficiente de creatinina

 Homem: coeficiente de creatinina = 23mg/kg/24h

 Mulher: coeficiente de creatinina = 18mg/kg/24h

Interpretação:

%ICA Classificação

80 a 90% Desnutrição leve

60 a 80% Desnutrição moderada

<60% Desnutrição grave

 A MCM (Massa Corporal Magra) pode ser calculada a partir dos valores de creatinina urinária de 3 maneiras:

1ª.Para indivíduos com dieta livre: MCM (kg) = 0,0029 x creatinina urinária (mg/d)

+ 7,38

2ª.Para indivíduos com dieta restrita em carne: MCM (kg) = 0,241 x creatinina

urinária (mg/d) + 20,7

3ª. MCM (kg) = 4,1 + (18,9 x excreção de creatinina 24h (mg/d)

* Só funciona para indivíduos normais, não sendo indicada para praticantes de

musculação e também não foi testada em enfermos ou traumatizados;

Índice de 3-metil-histidina:

Marcador da massa protéica somática ou esquelética;

 Geralmente indicada como marcador do catabolismo protéico;

 Encontrada apenas nas moléculas de actina e miosina do tecido muscular ( metabólito da metilação da histidina após síntese de actina e miosina);

 Terapia nutricional adequada ↓ a excreção de 3-metil-histidina (↓ catabolismo);

 Diversos fatores influem na excreção de 3-MH, como: consumo de carne, exercícios intensos, estados hipermetabólicos;

 A 3-MH é produzida pela musculatura não esquelética, constituindo ima limitação para a validade do índice;

 Não é rotineiramente usada por exigir procedimentos analíticos extremamente difíceis e caros ( reservada à pesquisas);

Albumina

 Marcador da massa protéica visceral;

 Proteína negativa de fase aguada (↓ no estresse agudo);

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

14

 Proteína mais abundante do plasma e líquidos extracelulares;

 Tem função na pressão coloidosmótica;

 Na desnutrição protéica energética (DPE) ocorre escape da albumina para a circulação sanguínea;

 Ocorre ↓ de albumina nas inflamações agudas, constituindo um fator limitante como marcador para DPE na presença de processo inflamatório;

 Hipoalbuminemia ocorre: ↓ síntese (trauma, sepse), ↑ Catabolismo, permeabilidade da membrana alterada, ↓ ingestão protéica, ↑ das perdas

(patologias), doenças hepáticas;

 Apesar das limitações constitui um bom índice para todas as idades, descriminando nitidamente grupos normais dos desnutridos;

 Usada também para índices prognósticos (IPN);

Classificação:

mg/dl Classificação

3,5 a 5,0 Normal

3,0 a 3,5 Desnutrição leve

2,4 a 2,9 Desnutrição moderada

<2,4 Desnutrição grave

Transferrina:

 Proteína que responde a ingestão protéica energética;

 Tem vida média de 7 a 8dias;

 Mantém relação com o pool total de armazenamento de ferro;

 Apesar de poder se ligar a 2 moléculas de ferro, somente 30 a 40% da transferrina é empregada no transporte de ferro;

 Os níveis de transferrina ↑: ↓ estoques de ferro, carência ferropriva, na gravidez, fases precoces de hepatites agudas e perdas hemáticas crônicas;

 Os níveis de transferrina ↓: DPE, nas infecções e doenças hepáticas crônicas, sobrecarga de ferro (hemocromatose);

 Os níveis de transferrina podem refletir o estado de ferro e DPE: ↓ Ferro→ ↑ transferrina

DPE→ ↓ transferrina

 A transferrina pode ser determinada indiretamente através da capacidade total de ligação com o ferro (CTLF) pela fórmula:

Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43

Classificação:

mg% Classificação

150 a 200 Desnutrição leve

100 a 150 Desnutrição moderada

<100 Desnutrição grave

Pré-Albumina (Transtiretina – TTHY):

 Proteína sintetizada no fígado, de rápido turnover e vida média de 2 dias;

 Proteína de transporte que liga- se a proteínas ligadas ao retinol;

 Proteína negativa de fase aguda;

 A TTHY ↓: DPE, estresse inflamatório, doenças hepáticas e infecções agudas;

 Útil na monitoração da melhoria do estado protéico-calórico;

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

15

Classificação;

mg% Classificação

20 Normal

10 a 15 Desnutrição leve

5 a 10 Desnutrição moderada

<5 Desnutrição grave

Proteína transportadora de retinol (RBP):

 Transporta a forma alcoólica de vit.A e liga-se em quantidade equimolar a TTHY;

 Possui meia vida curta de +/- 12h;

 Sua concentração relaciona-se ao DPE, exceto na presença de estresse agudo;

 A RBP ↓: na carência de vit. A, doenças hepáticas, carência de zinco e insuficiência renal;

 Dosada através de radioimunoensaio e seus valores séricos ↓ 3mg% podem indicar desnutrição;

 Sua maior limitação na prática está relacionada a sua extrema labilidade e ao fato de sofrer alterações na hipovitaminose A;

Proteína C reativa (CPR)

 Uma das principais proteínas positivas de fase aguda podendo ↑ 1000 vezes entre 4 a 6 horas do estresse (processos infecciosos, infarto e neoplasias);

 Pode ser usada para diferenciar processo agudo bacteriano (↑CRP) do viral (↓CRP);

 Útil na monitoração da melhoria do estado nutricional do paciente, inclusive em terapia nutricional (TN);

 Pode associar-se a TTHY mantendo a seguinte relação: CPR↓ + TTHY↑ → paciente entrando em anabolismo

Fibronectina:

 Papel na defesa imune;

 Atualmente forte candidata para triagem e monitoração do estado protéico- calórico, devido seu ↑ peso molecular não sai para o espaço extra-vascular

mantendo seus níveis intactos na inflamação aguada;

 A fibronectina ↓: DPE, infecções crônicas, sepse e lesões pós-traumáticas;

 Auxiliar na necessidade de diagnóstico precoce e também no monitoramento da recuperação do paciente já que o ↑ do seu nível já pode ser percebido com 1

semana de TN;

Aminoácidos:

 A ↓ significativa só ocorre quando já se pode fazer o diagnóstico clínico;

 Não é considerado um bom índice porque varia mais rapidamente coma dieta do que com o estado protéico;

 Na DPE ocorre ↓ dos aminoácidos essenciais, em especial dos de cadeia ramificada e metionina;

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

16

 A relação aa6 essenciais/aa não essenciais ↓ no Kwashiokor, mas não ↓ no marasmo;

Somatomedina C (Fator de Crescimento-1 semelhante à Insulina-IGF1-1):

 Constitui forte candidata à triagem e monitoração do estado nutricional (especialmente em crianças);

 Embora rápido e barato, apenas recentemente ensaios com IGF-1 ficaram disponíveis;

 Somatomedina C ↓: na fase aguda das doenças inflamatórias e na desnutrição protéica;

Teste imunológicos:

 Relação Nutrição X Imunidade é complexa;

 Alterações como carência de aa, vitaminas, zinco, ferro (e outros minerais), ácidos graxos alteram o sistema imune;

 Os testes imunológicos mais utilizados na avaliação do estado nutricional são a contagem total de linfócitos e os testes de hipersensibilidade cutânea;

Contagem total de linfócitos (CTL):

 O estado nutricional interfere na CTL;

 Mede de maneira grosseira as reservas imunológicas momentâneas, sendo calculado através da seguinte fórmula:

CTL = % linfócitos x leucócitos/100

 Sofre alterações na presença de infecções, cirrose hepática, queimaduras e alguns medicamentos;

Classificação:

mm³ Classificação

1200 a 2000 Desnutrição leve

800 a 1999 Desnutrição moderada

<800 Desnutrição grave

Testes cutâneos:

 Permitem avaliar a imunidade celular através da hipersensibilidade cutânea tardia a antígenos específicos (cândida, tuberculina, varidase, estreptodornase,

estreptoquinase) após 24 a 72h da administração intradérmica pela medida do

diâmetro da enduração da pápula;

 Sofre influência por fatores não nutricionais como: idade avançada, câncer, anestesia, trauma, quimio e radioterapia, edema periférico e drogas (corticóides,

cimetidina, ácido acetilsalicílico);

Classificação:

Medida da enduração (mm) Classificação

5 a 10 Desnutrição moderada

<5 Desnutrição grave

* a anergia cutânea total (ausência total de formação da pápula) é encontrada em

desnutridos graves;

Balanço Nitrogenado (BN):

 Consiste no cálculo da diferença do nitrogênio ingerido e o eliminado: BN = g proteínas consumidas/6,25 – (N uréico urinário + 4)

6 aminoácidos

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

17

 O BN permite avaliar o grau de equilíbrio nitrogenado, refletindo o estado atual do paciente, ou seja, seu estado metabólico (medida dinâmica);

 Não fornece o quadro do estado nutricional, porém é útil na monitoração da TN;

 Balanço = zero → equilíbrio;

 Balanço (+) → anabolismo: introdução de proteínas suficientes para substituir as perdas (fase de crescimento, gestação, fase anabólica sucessiva a uma

catabólica, atletas em algumas fases do treinamento);

 Balanço (-) → perdas superam a introdução (ingestão inadequada de nutrientes ou de energia, desequilíbrio entre aa

7 essenciais e não essenciais, catabolismo ↑

seguido ao trauma, sepse, queimaduras, perdas gastrintestinais, fístulas,

drenagem);

 As perdas nitrogenadas somam o nitrogênio urinário, fecal e por outras vias, sendo que o nitrogênio fecal e por outras vias é pouco variável e não se relaciona

com o nitrogênio ingerido;

 No caso de má absorção, diarréia, enteropatia perdedora de proteínas, fístulas de alto débito e hemorragia digestiva a perda de nitrogênio fecal é elevada;

 Pacientes renais e com queimaduras graves também apresentam ↑ perda protéica;

 A excreção urinária é influenciada pela dieta, estados de hidratação, variação da função renal e pela situação de anabolismo e catabolismo;

 O nitrogênio uréico urinário representa 70 a 90% do nitrogênio total excretado pela urina pelo organismo e 80 a 90% do eliminado pelo organismo;

 O nitrogênio não uréico da urina compreende aquele excretado na forma de ácido úrico, creatinina, amônia, aminoácidos, peptídeos e microproteínas;

 O nitrogênio fecal atinge em média 1g/dia, urinário não uréico na faixa de 2g/dia e o perdido pelo tecido tegumentário varia de 0,2 a 0,4g/d;

 A medida do BN requer um período de 3 dias, para o cálculo exato é necessária da dosagem de nitrogênio urinário total e do excretado por outras vias, com

coleta de urina 24h muito precisa feita em pacientes internados em unidades

metabólicas;

 O BN de indivíduos saudáveis varia de 0 a 6g/dia, já em pacientes internados pode variar de -20 a 6g/dia;

ÍNDICES PROGNÓSTICOS:

Índice Prognóstico Nutricional (IPN):

 Usados em UTI’s e pacientes cirúrgicos para rastrear pacientes com risco de complicações que poderiam se beneficiar da TN direcionada;

 Os índices escolhidos servem como marcadores da morbidade e mortalidade no curso de doenças graves ou intervenções cirúrgicas;

 A associação de índices visa melhorar a acurácia8 dos resultados;

 O Índice de Prognóstico Nutricional (IPN) foi desenvolvido por Mullen e Col: IPN = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 x DCT) – (0,2 x T) – 5,8 x HC

ALB = albumina sérica ( g%)

DCT = dobra do tríceps (mm)

T = transferrina (mg%)

7 aminoácidos

8 Diagnóstico, resultado exato, precisão, aperfeiçoamento técnico.

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

18

HC = hipersensibilidade cutânea (0 = não reator; 1 = diâmetro de enduração<5mm;

2 = diâmetro de enduração ≥5mm)

Interpretação:

Risco IPN (%)

↑ risco >50

Risco intermediário 40-49

↓ risco <40

Mullen e col., 2000

*Paciente com IPN>50% tratado com TN pré-operatória ↓ risco de mortalidade;

Índice Prognóstico Hospitalar (IPH):

 Desenvolvido por Blackburn: IPH = (0,91 x ALB) – (1-TC) – (1,44 x sepse) + (0,98 x diagnóstico) – 1,09

ALB = albumina sérica (g%)

TC = teste cutâneo ( 1 = resposta positiva à 1 ou mais antígenos; 2 = resposta

negativa aos antígenos)

Sepse: 1 = com sepse ou 2 = sem sepse

Diagnóstico: 1 = neoplasia ou 2 = sem neoplasia

Interpretação:

Valor Sobrevida(%)

≤1 25

≥2,5 90

zero 50

Blackburn, 1977

2. MÉTODOS PARA ESTIMAR COMPOSIÇÃO CORPORAL

 Até o momento estão mais acessíveis métodos indiretos; 1. Análise a nível atômico (Ativação de nêutrons e Contagem corpórea):

 Estimam gordura a nível atômico, o mais recente usa 11 elementos que constituem 99% do peso corpóreo medidos em vivo, e calculados para

determinar 6 componentes químicos (H, C, O, N, Ca, P) que são usados para o

cálculo dos constituintes químicos de ↑ prevalência no ser vivo, inclusive a

gordura (são de baixo risco de erro , porém ↑ custo sendo usados somente para

fins científicos e expõe o paciente a radiação);

2. Análise a nível molecular:

 Engloba: proteínas, glicogênio, água, minerais ósseos, minerais celulares não ósseos;

 O mais usado atualmente para fins científicos é o modelo biocompartimental no qual o Peso corpóreo = massa magra (MCM) + massa gorda (MCG), o

compartimento MCM = Proteína + água + glicogênio + minerais, considerando

que a água corpórea total (ACT) corresponde a 73% da MCM;

3. Análise a nível celular:

 Este nível é representado por 3 componentes principais: massa celular, líquidos extra-celulares e sólidos extra-celulares (minerais ósseos e proteínas dos tecidos

conjuntivos);

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

19

 Pela dificuldade de quantificar os componentes celulares in vivo, eles são geralmente estimados;

 A escassez de técnicas não invasivas limita a aplicação clínica deste método; 4. Análise a nível tecidual:

 Representado por órgãos e tecidos, como o músculo-esquelético, ossos, vísceras e tecido adiposo;

 A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM) são capazes de estimar todos os componentes teciduais deste nível (métodos são

capazes de mensurar a gordura subcutânea e a visceral, exceto a da medula

óssea);

 Ultra-som: útil para avaliar gordura corporal em pessoas obesas onde não é possível medir dobras cutâneas (medida regional);

 Dexa-Sistem: estima gordura regional e minerais ósseos de forma bastante fidedigna (↑cara);

5. Análise a nível corpóreo total:

 Inclui características como: peso, altura, resistência, espessura da pele e circunferências;

 Os métodos mais usados na prática clínica são: índices de peso/altura, técnicas antropométricas, hidrodesintometria (Pesagem hidrotática), Pletismografia

Gasosa, Bioimpedância Elétrica, Ultra-som e Absortiômetro de dupla energia de

raios x (Dexa Sistem);

 Antropometria: mais comumente usado, sendo o índice de Quelet (IMC) = P(kg)/A(cm)² o mais largamente adotado por ser de ↓custo e confiabilidade de

aproximadamente 100%;

 Hidrodensitometria: compara o peso na água com o peso no ar, baseia-se no princípio de Arquimedes, é relativamente barato e não oferece riscos;

 Pletismografia Gasosa: aplica a lei clássica dos gases em um pletismógrafo gasoso de 2 câmaras;

 A bioimpedância é um método não invasivo, no qual a condutividade elétrica estima a ACT e GCT com confiabilidade de 98%. Algumas limitações alteram a

confiabilidade deste método: estados alterados de hidratação do indivíduo

(edema, desidratação, excesso de exercícios físicos, febre, excesso de

obesidade);

3. ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS

1. Conceitos:

 Caloria: quantidade de energia necessária para elevar a temperatura de 1ml de água de 1 a 5ºC;

 GEB: energia usada por uma pessoa por 24 horas deitada quietamente por 12 a 18 horas após a última refeição em ambiente de temperatura neutra;

 GER: energia gasta para a manutenção das funções corpóreas normais e homeostase (60 a 75% do GET);

 GET: valor energético total gasto por uma pessoa por 24 horas, composto pelo GER, atividade física (AF) e efeito térmico dos alimentos (ETA);

2. Fatores que afetam o GER:

 Tamanho: pessoas maiores tem ↑ taxa metabólica (TMB);

 Composição corporal: ↑ MCM→ ↑ TMB;

 Idade: ↑idade→ ↓TMB;

 Período de crescimento: ↑TMB;

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

20

 Sexo: homens tem em média TMB ↑5 a 10% que as mulheres;

 Estado hormonal;

 Febre: ↑ 13% para cada grau ↑de 37º;

 Extremos de temperatura: pessoas que vivem em climas tropicais podem ter ↑ 5 a 20% TMB em relação as que vivem em regiões temperadas;

 Doenças; 3. Efeito Térmico dos Alimentos (ETA):

 Composto pela termogênese obrigatória e a facultativa;

 Termogênese obrigatória: energia gasta para digerir, absorver e metabolizar nutrientes;

 Termogênese facultativa: energia gasta além da obrigatória, atribuída a ineficiência metabólica do sistema, estimulada pela atividade nervosa simpática;

3.1 Fatores que afetam o ETA:

 Composição da dieta: carboidratos e proteínas tem ↑ ETA que os lipídeos;

 Condimentos (chili, mostarda) tanto ↑ ETA como o prolongam;

 Cafeína e nicotina ↑ ETA; 4. Energia gasta com a atividade física (AF):

 É o componente mais variável do GET, inclui energia gasta voluntariamente e involuntariamente (calafrios, agitação, controle postural);

4.1 Fatores que afetam o gasto energético com AF:

 Boa forma ↑ AF voluntária devido à ↑MCM;

 Tamanho corpóreo;

 Energia gasta com AF ↓ com a idade por conta ↓MCM e ↑ Tecido gorduroso;

 Homens tendem a ter ↑ gasto com AF por conta da ↑MCM e ↑tamanho; 5. Técnicas de medição do gasto energético humano:

 Calorimetria direta: mede a quantidade de energia gasta pela monitoração da perda de calor para o ambiente quando a pessoa está confinada em uma estrutura

que permite atividades moderadas;

 Calorimetria indireta: método que estima a produção de energia medindo o consumo de O2 e produção de CO2;

 Água duplamente marcada: técnica que revolucionou a compreensão a respeito das necessidades de energia e equilíbrio energético. Baseia-se nos 2 isótopos da

água, na diferença da taxa de troca entre eles medindo a produção de CO2, a

partir do qual se calcula o GET. É o método mais exato, embora de ↑ custo;

6. Cálculo do GEB

 A fórmula mais amplamente utilizada é a de Harris Benedict, embora superestime o BEB em 7 a 24%;

Segundo Harris Benedict:

Mulheres: GEB = 655 + 9,56 x Peso (kg) + 1,85 x Altura (cm) – 4,68 x Idade (anos)

Homens: GEB = 66,5 + 13,7 x Peso (kg) + 5 x Altura (cm) – 6,48 x Idade (anos)

7. Cálculo do GET

GET = GEB x FA ou FI + 10% (ETA)

FA = fator atividade

FI = fator injúria (doença)

Fator atividade (FA):

Atividade FA

Confinado no leito/cadeira 1,2

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

21

Sentado ↓ movimento 1,4-1,5

Trabalho sentado ↓ movimento 1,6-1,7

De pé (serviços domésticos/compras) 1,8-1,9

Esporte (30 a 60’ de 4 a 5X/sem) +0,3 incremento

Trabalho extenuante 2,0 a 2,4

*alguns FA usados

Fator Injúria (FI):

Doença grave FI

Insuf. Cardíaca grave 1,3-1,5

Caquexia cardíaca 1,6-1,8

Pós-transplante cardíaco imediato 1,3-1,5

Pós-transplante renal imediato 1,3-1,5

DPOC 1,5

Insuf. Respiratória 1,2-1,5

Sepse 1,0-1,5

TCE 1,4

Queimaduras graves 1,5-2,0

Ins. Hepática s/ ascite 1,2

Ins. Hepática c/ ascite 1,5-1,7

Encefalopatia hepática 1,2-1,5

Pós-transplante de fígado imediato 1,13-1,3

Pós-transplante de fígado tardio 1,1-1,2

Aids 1,0-1,5

Transplante de medula 1,3-1,5

*alguns FI usados

4. AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

 Método desenvolvido por Detsky e colaboradores, inicialmente para pacientes cirúrgicos, mas que vem sendo amplamente utilizado por se tratar de um método

de fácil execução podendo ser realizado por profissionais não médicos;

 È um método simples, baixo custo, que pode ser feito a beira do leito, de grande aceitação e que identifica pacientes de risco nutricional;

 Mantém boa relação coma morbidade pós-operatória, dados antropométricos e laboratoriais usados para avaliação nutricional;

 Técnica “visual” que requer bom julgamento clínico, uma vez que as informações são coletadas por observação e entrevista;

 Útil para pacientes hospitalizados e domiciliares;

 A precisão do diagnóstico depende da experiência do avaliador;

 Segundo Detsky, consta de questões simples, porém relevantes sobre a história clínica e exame físico;

 A ASG é um método para obter ↓resultados falsos positivos, ou seja, pacientes classificados como desnutridos graves tem ↓ chances de serem nutridos ou

moderadamente desnutridos → ↑especificidade;

1. Critérios para avaliação:

1.1 ↓ Peso nos últimos 6 meses e/ou 2 semanas: Alteração de peso = Peso atual (PA) – Peso habitual (PH)

%Alteração de Peso (AP) = 100 x (PA – PH)/PH

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

22

% AP

Significativa Grave

≥1-2% em 1 semana

≥5% em 1 mês >5% em ↓ de 1 mês

5-7% em 3meses >7% em ↓ de 3 meses

10% em 6 meses >10% em 6 meses

 Perda em 6 meses de forma contínua→pior prognóstico;

 Perda em 6 meses com períodos de recuperação→melhor prognóstico;

 A AP nas 2 últimas semanas fornece o dado relativo a perda de peso; 1.2 Sintomas gastrintestinais:

 Considerar somente os que ocorrerem com freqüência mínima de 2 semanas;

 Quadros diarréicos somente com o mínimo de 3 evacuações líquidas/dia;

 Anorexia significativa somente quando implicar em modificação quantitativa ou qualitativa da dieta;

1.3 Capacidade funcional:

 ↓ de Peso sem alteração da capacidade funcional→melhor prognóstico;

 É avaliada pelo tempo e grau: leve para manutenção das atividades (mesmo com ↑dificuldade); moderada para atividades cotidianas interrompidas (movimento

apenas dentro de casa); grave para extrema inatividade (acamado);

1.3 Demanda Metabólica: foi retirada devido à ↑dificuldade de padronização que permitisse o uso por todos os profissionais da equipe;

1.4 Exame físico: usa palpação, inspeção e sinais de deficiência (para o enfoque nutricional são as técnicas mais importantes);

1.5 Classificação:

 Considera dados da história clínica e exame físico;

 A – bem nutrido; B – moderado ou em risco e C – desnutrido grave;

 Em pacientes geriátricos hospitalizados ou em clínicas geriátricas a ↓ Peso de 5% em 1 ano é clinicamente significativa, sugerindo que qualquer perda em 6

meses é significativa;

Modelo:

Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG)

A- HISTÓRIA

1. Peso

 Peso Habitual: Kg

 Perdeu peso nos últimos 6 meses: ( ) Sim ( ) Não

 Quantidade perdida: Kg

 % de perda de peso em relação ao peso habitual : %

 Nas duas últimas semanas: ( ) continua perdendo peso ( ) estável ( ) engordou 2. Ingestão alimentar em relação ao habitual

 ( ) sem alterações ( ) houve alterações Se houve alterações, há quanto tempo: dias

Se houve, para que tipo de dieta:

( ) sólida em quantidade menor ( ) líquida completa

( ) líquida restrita ( ) jejum

3. Sintomas gastrointestinais presentes há mais de 15 dias

 ( ) Sim ( ) Não

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

23

Se sim,

( ) Vômitos ( ) Náuseas

( ) Diarréia (mais de 3 evacuações líquidas/dia) ( ) Inapetência

4. Capacidade funcional

 ( ) sem disfunção ( ) disfunção Se disfunção, há quanto tempo: dias

Que tipo: ( ) trabalho sub-ótimo ( ) em tratamento ambulatórial ( ) acamado

5.Doença principal e sua correlação com necessidades nutricionais

 Diagnóstico principal:

 Demanda metabólica: ( ) baixo stress ( ) stress moderado ( ) stress elevado B- EXAME FÍSICO:

( para cada item dê um valor: 0=normal, 1=perda leve, 2=perda moderada, 3=perda

importante)

( ) perda de gordura subcutânea ( tríceps e tórax )

( ) perda muscular ( quadríceps e deltóides )

( ) edema de tornozelo

( ) edema sacral

( ) ascite

C- AVALIAÇÃO SUBJETIVA:

( ) Nutrido

( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrição

( ) Gravemente desnutrido

SUPORTE NUTRICIONAL

Breve Histórico:

A primeira idéia de suporte nutricional foi criada por egípcios e gregos

que usaram alimentação via retal. A alimentação no TGI superior e a descompressão GI

através de sonda foram praticadas no século XVIII. Nesta época usaram caldos, vinhos,

licores e leite.

Soluções salinas intravenosas foram usadas inicialmente em 1831 na

epidemia de cólera.

Em meados do século XIX tentou-se injetar alimentação via cutânea

sem sucesso.

A primeira transfusão de sangue em 1891 marca o início da terapia

intravenosa.

O 1º produto enteral comercializado foi uma fórmula hipoalergênica

para bebês. No ano de 1950, foi desenvolvida uma fórmula hidrolisada para as

astronautas para reduzir resíduos durante as viagens espaciais, sendo a 1ª fórmula

monomérica ou elementar.

Nos anos 1970 e 1980 houve um aumento na expansão da TP com a

determinação das necessidades de macro e micronutrientes, com redução das

complicações. Porém, quando surgiram evidências sobre as vantagens da NE em relação

a NP no final dos anos 80, houve uma melhoria significativa na tecnologia de acesso

para NE e crescimento de fórmulas enterais.

Antigamente, a indicação para SNE era baseada na presença de sons

intestinais ou flatos, que sinalizavam a motilidade do cólon. Porém, já é conhecido que

a atividade do ID retorna bem antes, horas após a cirurgia ou trauma, e é o 1º local de

absorção. A técnica desenvolvida por Abbott e Rawson requer que o ID esteja

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

24

funcionando, ou seja, dispensa o cólon embora, a descompressão gástrica seja

necessária em concomitância com a alimentação.

5. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL (SNE)

Sempre que possível a NE deve ser escolhida, por ser mais fisiológica e

evitar translocação bacteriana prevenindo sepse.

Durante o repouso intestinal ou NP, o principal componente da mucosa

intestinal, o tecido linfóide associado ao intestino (GALT) é comprometido. Este tecido

compreende 50% da imunidade total do organismo e 70 a 80% da produção de

imunoglobulinas é secretado através da mucosa GI para defesa contra substâncias

patogênicas no lúmem GI.

A NE deve ser usada em pacientes que tenham um mínimo de 60 a 100

cm de intestino funcionante, estejam ou possam se tornar desnutridos, e cuja a

alimentação oral seja insuficiente para manter ou restaurar o estado nutricional.

Existem basicamente duas indicações para TNE (Terapia Nutricional

Enteral), que é quando o paciente está em risco de desnutrição, ou seja, quando a

nutrição oral não é capaz de fornecer 2/3 a 3/4 das necessidades diárias, ou quando está

com o TGI total ou parcialmente funcionante. Em geral a indicação da TNE deve ser

feita quando se espera utilizá-la por pelo menos 5 a 7 dias.

Em crianças o objetivo da TNE é a manutenção do crescimento e

desenvolvimento normal.

A sonda nasogástrica (SNG) é indicada para pacientes em curtos

períodos (3 a 4 semanas), para pacientes com função gastrointestinal e reflexo para

vômito normais. A localização das sondas é feita por aspiração do conteúdo gástrico

combinada a auscuta de ar insuflado no estômago ou por radiologia (preferencialmente).

A aspiração dos resíduos gástricos é útil para avaliar o esvaziamento

gástrico na NE. A interpretação do volume residual vai depender da concomitância de

sinais de intolerância digestiva à NE. Quando os resíduos forem maiores que 200ml

com sonda nasoenteral ou maiores que 100ml com gastrostomia e existirem sinais de

desconforto abdominal ou distensão, deve-se interromper a infusão da NE e investigar

radiologicamente o paciente. Caso não haja sintomas digestivos, sugere-se retardar a

dieta por uma hora e rechecar o volume residual gástrico. Pode se usar agentes

promotores da motilidade gástrica (eritromicina, metoclopramida, cisaprida) ou se

descomprime a câmara com um tipo de sonda que simultaneamente oferece dieta para o

jejuno.

A via nasoduodenal ou nasojejunal também é usada em pacientes para

suporte por curtos períodos (3 a 4 semanas), naqueles com elevado risco de aspiração,

refluxo gastroesofágico, retardo do esvaziamento gástrico ou náuseas e vômitos

persistentes, déficits neurológicos, tumores de cabeça e pescoço, obstrução gástrica e

gastroparesia. Vale salientar que a posição pós-pilórica não elimina por completo o

risco de pneumonia aspirativa.

As sondas são introduzidas até o estômago e migram por peristalse ao

intestino, também podem ser colocadas por orientação endoscópica ou fluoroscópica. A

posição pós-pilórica é a mais indicada para estes pacientes. A verificação por radiologia

é a mais segura.

Alguns autores adotam o período de 6 (seis) semanas para diferir

nutrição enteral de curto prazo da de longo prazo. Porém, é consensual que a TNE de

longo prazo seja feita por ostomia, uma vez que a presença de sonda nasoenteral por

longos períodos pode levar a complicações tardias, como: migração da sonda, aspiração

pulmonar lesão da mucosa do TGI pela ponta da sonda, infecções das vias aéreas e trato

Valéria Araújo Cavalcante

http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com

25

respiratório superior, estenose esofágica e paralisia das cordas vocais. Isso não implica

dizer que não existam complicações relacionadas às ostomias, porém estas estão mais

associadas às técnicas de inserção e não pelo uso prolongado.

A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) e a jejunostomia

constituem técnicas não cirúrgicas para posicionamento da sonda através de

endoscopia. O direcionamento pode ser para o estômago ou jejuno e trazidas para fora

pela parede abdominal para permitir a alimentação enteral. O acesso é feito pela

abertura do estoma e colocação da sonda na parede abdominal. É um procedimento

rápido, feito com anestesia local e com poucos riscos de complicações. Permite maior

liberdade ao paciente e é indicado no suporte por mais de 3 a 4 semanas. A PEG tem

contra-indicações relativas, que incluem cirurgia abdominal prévia, obesidade e

discrasias sanguíneas, e contra-indicações absolutas, como hipertensão portal e ascite.

As complicações mais associadas às gastrostomias são: sangramento

gastrintestinal a partir da incisão gástrica, vazamento do conteúdo gástrico para a

cavidade abdominal, deiscência da parede abdominal, escoriação da pele, persistência

de fístula após a remoção da sonda.

A jejunostomia é um procedimento que acarreta maiores riscos. As

complicações mais comuns envolvem o deslocamento da sonda, a aspiração, a oclusão,

e embora incomum mas bastante crítica é a isquemia e necrose intestinal no pós-

operatório imediato.

Outras técnicas minimamente invasivas para gastrostomia e

jejunostomia para pacientes que não podem passar por endoscopia seria através de

câmeras de vídeo de alta resolução, técnicas radiológicas ou fluoroscópicas. Porém, nem

a laparoscopia e nem a fluoroscopia são técnicas largamente usadas até agora.

As enterostomias colocadas por cirurgia são usadas para pacientes que

requerem SN e serão submetidos a algum procedimento cirúrgico, ou ainda naqueles em

que não é possível fazer endoscopia ou técnica radiológica. O procedimento mais

simples que envolve cirurgia é a técnica de Stamm e Witzel. As sondas usadas nestes

procedimentos são as mesmas usadas na PEG.

A jejunostomia de Witzel e a jejunostomia por cateter e agulha são

métodos para aceso ao intestino delgado por curtos períodos. Geralmente para NE pós-

operatória combinada a descompressão gástrica. Porém o pequeno tamanho do lúmem

da jejunostomia por cateter e agulha pode trazer problemas, devido ser facilmente

deslocado e também porque nem todas as fórmulas fluem rapidamente.

As JEPs podem ser inseridas tanto por técnica direta, com um

endoscópio de 160 cm, quanto por técnica indireta, através de uma PEG prévia.

As complicações mais associadas à jejunostomias são: remoção ou

migração acidental, vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal, volvo,

diarréia, obstrução da sonda, fístula jejunal.

Existem sondas gastrojejunais de múltiplos lumens disponíveis para

colocação endoscópica ou cirúrgica, para paciente nos quais a descompressão gástrica

prolongada é antecipada. A sonda tem 1 lúmen para descompressão e outro para

alimentação, geralmente estas sondas são usadas para alimentação inicial pós-

operatória.

Uma vez determinado o tempo necessário para TNE, escolhe-se a via

de acesso. Particularmente para paciente cirúrgico, esta estimativa implica a

possibilidade de TN pré e pós-operatória, sendo consenso que a TNE pré-operatória

deve durar pelo menos 10 dias para produzir efeitos significativos no estado nutricional

do paciente.

1.1 INDICAÇÕES GERAIS PARA TNE:

comentários (0)
Até o momento nenhum comentário
Seja o primeiro a comentar!
Esta é apenas uma pré-visualização
3 shown on 75 pages
baixar o documento