Атопический дерматит реферат по медицине , Сочинения из Медицина
refbank13741
refbank13741

Атопический дерматит реферат по медицине , Сочинения из Медицина

DOC (285 KB)
15 стр-ы.
6Количество скачиваний
994Количество просмотров
Описание
Атопический дерматит реферат по медицине
20 баллов
Количество баллов, необходимое для скачивания
этого документа
Скачать документ
Предварительный просмотр3 стр-ы. / 15
Это только предварительный просмотр
3 стр. на 15 стр.
Скачать документ
Это только предварительный просмотр
3 стр. на 15 стр.
Скачать документ
Это только предварительный просмотр
3 стр. на 15 стр.
Скачать документ
Это только предварительный просмотр
3 стр. на 15 стр.
Скачать документ

Атопический дерматит: наружная терапия Классификация атопического дерматита В соответствии с Международной классификацией болезней 10–го пересмотра (МКБ–

10) принят единый термин – 0 01 F «атопический дерматит» (АтД), который име ет свои 0 0 1 Fдиагностические критерии и является собствен но нозологической формой.

Атопический дерматит – 0 01 Fаллергическое забо левание кожи, возникающее, как 0 0 1 Fправило, в ран нем детском возрасте у лиц с наследственной

0 0 1 Fпредрасположенностью к атопическим заболе ваниям, имеющее хроническое

рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов 0 0 1 Fвоспаления, характеризую щееся кожным зудом и обусловленное

0 0 1 F

0 0 1 Fгиперчув ствительностью как к аллергенам, так и к неспе цифическим

раздражителям. 0 0 1 FВ настоящее время не существует единой классифи кации АтД, поэтому с учетом

0 0 1 Fособенностей течения за болевания в предложенной классификации выделяют

возрастные периоды болезни (деление условно, так как клиническая картина меняется 0 0 1 Fпостепенно), клиничес кие формы, стадии болезни, степень тяжести и

0 0 1 Fраспро страненности кожного процесса, а также осложненные формы АтД.

1. Возрастные периоды болезни • I возрастной период – младенческий (до 2 лет) • II возрастной период – детский (от 2 лет до 13 лет) • III возрастной период – подростковый и взрослый (от 13 лет и старше)

2. Стадии болезни • Стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений, фаза умеренных

0 0 1 Fклинических проявле ний)

• Стадия ремиссии (неполная и полная ремиссия) 3. Распространенность процесса • Ограниченно–локализованный • Распространенный • Диффузный

4. Степень тяжести процесса • Легкое течение • Средней тяжести • Тяжелое течение

Наиболее тяжелым проявлением АтД является атопическая эритродермия.

Клиническая картина Клиническая характеристика АтД в зависимости от возрастных периодов Возрастные периоды

0 0 1 FВозрастные особенности локализации и морфоло гии кожных элементов отличают АтД

0 0 1 Fот других экзема тозных и лихеноидных заболеваний кожи.

0 0 1 FОсновные различия клинических проявлений по воз растным периодам заключаются в

локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных 0 0 1 Fкомпонентов. Зуд является постоянным симпто мом во всех возрастных периодах.

В I возрастном периоде преобладает экссудативная форма заболевания, при которой 0 0 1 F

0 0 1 Fвоспаление носит ос трый или подострый характер и протекает с проявле ниями

гиперемии, отечности, мокнутия и образования корок. Начальные проявления 0 0 1 F

0 0 1 Fзаболевания локализуют ся чаще на лице, а также на наружной поверхности го леней.

Высыпания появляются как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях 0 0 1 Fконечностей. К концу этого периода очаги локализуются преимущест венно в складках

0 0 1 Fкрупных суставов (коленных и локте вых), а также в области запястий и шеи.

Во II 0 01 F возрастном периоде острые воспалительные яв ления и экссудация менее 0 0 1 Fвыражены, процесс носит ха рактер хронического воспаления. Высыпания

0 0 1 F

0 0 1 Fлокали зуются, как правило, в локтевых и подколенных склад ках, на задней

0 0 1 Fповерхности шеи, сгибательных поверх ностях голеностопных и лучезапястных

0 0 1 F

0 0 1 Fсуставов, в за ушных областях и представлены эритемой (часто с си нюшным оттенком

застойного характера), папулами, шелушением, утолщением кожи (инфильтрацией), 0 0 1 F

0 0 1 Fуси лением кожного рисунка (лихенизацией), множествен ными экскориациями

0 0 1 F(расчесами) и трещинами. На ме стах разрешения высыпаний в очагах поражения

0 0 1 F

0 0 1 Fоста ются участки гипо– или гиперпигментации. У некото рых детей в этом периоде

0 0 1 Fформируется дополнитель ная складка нижнего века (симптом Dennie–Morgan).

В III возрастном периоде преобладают явления инфильтрации с лихенизацией, эритема 0 0 1 Fимеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги папулезной ин фильтрации,

характерна избирательность высыпаний в области верхней половины туловища, лица, 0 0 1 Fшеи, верх них конечностей.

0 0 1 FРазличия отдельных клинических форм АтД заключа ются в разном соотношении

0 0 1 Fморфологических элемен тов. Именно характер соотношения морфологических

0 0 1 Fэлементов подчеркивает относительную условность та кого деления. У одного и того же

больного клиническая картина АтД может быть представлена различными формами. например сочетанием эритемато–сквамозной формы на коже лица с лихеноидной в складках и экссудативными проявлениями на кистях. Экссудативная форма характеризуется преобладанием эритемы, отека, микровезикуляции с развитием мокнутия, с последующим образованием корок, что

0 0 1 Fосо бенно характерно для младенческого периода жизни, хотя может наблюдаться в

0 0 1 Fлюбом возрасте при обостре нии, протекающем с явлениями экссудации.

0 0 1 FЭритемато–сквамозная форма ха рактеризуется наличием эритемы и шелушения в виде

0 0 1 F

0 0 1 Fсливающихся оча гов поражения с нечеткими граница ми с мелкими папулами,

расчесами. Эта форма встречается в конце 1–го и во 2–м возрастном периоде, редко встречается v взрослых больных.

0 0 1 FЭритемато–сквамозная форма с лихенизацией отличается от предыду щей формы

0 0 1 Fналичием множествен ных папул и формированием лихенизации. Обычно развивается во

2–м, реже в 3–м возрастном периоде. 0 0 1 FДля лихеноидной формы характер но слияние папул в сплошные очаги поражения

0 0 1 Fтусклого сероватого цве та, со скрытым или отрубевидным шелушением, расчесами,

серозно–геморрагическими корками на местах экскориаций. Очаги поражения 0 0 1 Fотли чаются сравнительно четкими границами. Лихеноидная форма чаще встречается у

больных во 2–м и 3–м возрастном периоде. 0 0 1 FПуригоподобная форма относится к редким клиническим разновиднос тям АтД,

0 0 1 F

0 0 1 Fхарактеризуется образова нием пруригинозных папул преиму щественно на

0 0 1 Fразгибательных по верхностях конечностей, встречается чаще в подростковом и

0 0 1 Fвзрослом пе риоде при длительном и торпидном течении заболевания. Эта 0 01 Fклиничес кая

форма, как правило, сочетается с другими формами (чаще лихеноидной). Учитывая возможное сочетание различных клинических проявлении АтД у одного и того же

0 0 1 F

0 0 1 Fбольного, ука зывать клиническую форму заболева ния при формулировке диагноза не

обязательно.

Стадии болезни 0 0 1 F

0 0 1 FСтадия обострения характеризует ся появлением типичной для АтД кли нической

симптоматики (зуд, воспалительная реакция кожи с экссудацией или без нее, 0 0 1 Fинфильтрация, лихенизация, шелушение и т.д.). Возможно волнообразное те чение

заболевания с неоднократными обострениями. Во время обострения фаза выраженных клинических проявлений сменяется фазой умеренных клинических проявлений

0 0 1 F(уменьшение зуда, остроты воспаления, по требности в лекарственных препаратах,

нормализация сна и общего состояния). 0 0 1 FРемиссия у больных АтД может быть полной и непол ной. При полной ремиссии

0 0 1 F

0 0 1 Fотмечается отсутствие ка ких бы то ни было клинических проявлений заболева ния, а

0 0 1 Fпри неполной имеются небольшие очаги пораже ния в виде инфильтрации, лихенизации,

сухости кожи.

Распространенность кожного процесса 0 0 1 FПри ограниченно–локализованном поражении в па тологический процесс вовлекаются

локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей или кожа шеи и/или лица. Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова.

0 0 1 FПри распространенном процессе частично пораже на кожа груди, спины, шеи, помимо

0 0 1 Fлоктевых и подко ленных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи

конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). Площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова.

0 0 1 FПри диффузном характере поражения в патологичес кий процесс вовлекается более

50% кожного покрова.

Степень тяжести процесса 0 0 1 FПри оценке степени тяжести патологического про цесса при АтД следует учитывать

0 0 1 F

0 0 1 Fдлительность и часто ту обострении, длительность ремиссий, распростра ненность

кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, нарушение сна, эффект от проводимой терапии.

0 0 1 FЛегкое течение заболевания характеризуется преиму щественно ограниченно–

0 0 1 Fлокализованными проявлени ями кожного процесса, незначительным кожным зудом,

редкими обострениями (реже 1–2 0 01 F раз в год), преимуще ственно в холодное время года, продолжительность до 1 мес. Длительность ремиссии составляет 10 0 01 F мес и бо лее.

0 0 1 FОтмечается хороший эффект от проводимой тера пии.

0 0 1 FПри среднетяжелом течении отмечается распростра ненный характер поражения.

Число обострений – до 3–4 0 01 F в год, увеличивается их длительность, процесс при обретает упорное, торпидное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии. При тяжелом течении заболевания кожный процесс носит распространенный или

0 0 1 Fдиффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжи тельными

ремиссиями. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. 0 0 1 FОтмечается выра женный зуд, нередко с нарушением сна.

Наиболее тяжелым проявлением АтД является эритродермия, которая характеризуется 0 0 1 F

0 0 1 Fуниверсальным по ражением всего кожного покрова в виде эритемы, ин фильтрации,

0 0 1 Fлихенизации, шелушения, сопровождает ся симптомами интоксикации (гипертермия,

0 0 1 Fозноб, лимфоаденопатия, изменение формулы крови). На от дельных участках кожи

возможны признаки экссудативного воспаления. Для оценки степени тяжести АтД в последние годы широко используют

0 0 1 Fполуколичественные шкалы, из ко торых наиболее широкое применение получила шкала

SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) (см. рис.1), 0 01 F кото рая разработана совместно врачами и пациентами, страдающими АтД. и предложена в 1994 г. Европейской рабочей группой по АтД. Шкала SCORAD объединяет объективные (интенсивность и распространенность кожного процесса) и субъективные (интенсивность дневного кожного

0 0 1 Fзуда и нарушение сна) критерии. Ос новным преимуществом использования шкалы

SCORAD 0 01 F является возможность сравнительного анализа по лученных результатов с

0 0 1 Fпомощью компьютерной обра ботки, а также объективная опенка эффективности

0 0 1 Fраз личных методов терапии.

SCORAD 0 01 F предусматривает оценку в баллах шести объ ективных симптомов: эритема, 0 0 1 Fотек/папулезные эле менты, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение,

сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по 4–уровневой шкале: 0 отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – 0 01 F сильная. При оцен ке площади поражения

0 0 1 Fкожного покрова следует поль зоваться "правилом девятки", в котором за единицу

0 0 1 Fпри нята площадь поверхности ладони больного, которая эквивалентна 1% всей

0 0 1 Fповерхности кожи. Цифрами ука заны значения площади для больных старше 2 лет, а в

скобках — 0 01 F для детей до 2–летнего возраста. Оценка субъ ективных симптомов (ощущение зуда. нарушение сна) производится у детей старше 7 лет и взрослых. У детей младшего возраста – с помощью родителей, которым предварительно объясняется

0 0 1 Fпринцип оценки. На линейке внизу рисунка называется точка, соответствую щая степени

0 0 1 Fвыраженности оцениваемого субъектив ного признака, усредненная за последние 3 сут.

Расчет индекса SCORAD проводится по формуле:

Индекс SCORAD = А/5+7В/2 + С,

где: А – сумма баллов распространенности и поражения кожи, В – сумма баллов интенсивности клинических симптомов АтД, С — сумма баллов субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.

Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 0 0 1 F(максимально тяжелое тече ние АтД).

Осложненные формы атопического дерматита АтД часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной). Присоединение вторичной бактериальной инфекции – наиболее

0 0 1 Fчастое осложнение АтД. Оно протекает в ви де стрепто– и/или стафилодермии с

0 0 1 Fхарактерными кож ными проявлениями па фоне обострения АтД. Пиококковые

осложнения проявляются в виде различных форм пиодермии; остиофолликулитов, фолликулитов, 0 01 Fстреп тококковой фликтены, реже фурункулов или эктимы.

Разнообразная грибковая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто осложняет течение АтД, приводит к более продолжительному течению обострений, отсутствию улучшения или даже ухудшению в 0 01 Fтеплое время года. Те чение заболевания приобретает

0 0 1 Fперсистирующий ха рактер.

Наличие микотической 0 0 1 Fинфекции может изме нить

клиническую картину АтД: 0 0 1 Fпоявляются очаги с до вольно

0 0 1 Fчеткими фестончатыми, несколько приподня тыми очертаниями, часто рецидивируют

заеды, хейлит, отмечаются поражения заушных, 0 01 Fпаховых складок, ног тевого ложа, гениталий. Присоединение герпетической вирусной инфекции может привести к редкому, но тяжелому осложнению – генерализованной герпетической экземе Калоши с 0 01 Fвоз можным (при отсутствии адекватной 0 01 Fтерапии) леталь ным исходом. Заболевание характеризуется

0 0 1 Fраспрост раненными 0 01 Fвысыпаниями, сильным зудом, повышени ем температуры тела до

высоких цифр, 0 01 Fприсоединени ем пиококковой инфекции, поражением ЦНС, глаз, 0 0 1 Fраз витием сепсиса.

Клиническая диагностика 0 0 1 FДиагноз АтД ставится на основании характерной кли нической картины и анамнеза

заболевания и обычно не представляет затруднений. До последнего времени довольно 0 0 1 Fшироко продолжают использовать диагнос тические критерии заболевания,

предложенные Hanifin и Rajka 0 01 F в 1980 г. В клинической практике наиболее зна чимыми 0 0 1 Fявляются следующие диагностические крите рии:

• зуд; • 0 01 F возрастные изменения характерных поражений ко жи; • хроническое рецидивирующее течение; • наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников; • начало в раннем возрасте; • 0 01 F сезонность обострений (ухудшение в холодное вре мя года и улучшение летом); • 0 01 F обострение процесса под влиянием провоцирую щих факторов (аллергены,

0 0 1 Fирританты. пищевые про дукты. эмоциональный стресс и т.д.);

• сухость кожи; • белый дермографизм; • склонность к кожным инфекциям; • хейлит; • симптом Dennie–Morgan (дополнительная складка нижнего века); • гиперпигментация кожи периорбитальной области; • повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке; • эозинофилия периферической крови.

Алгоритм наружной терапии 0 0 1 FВ зависимости от клинической картины АтД и лока лизации очагов поражения кожи

0 0 1 Fсредства наружной те рапии используют в различных лекарственных формах (водные

растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази и др.) и в разных 0 0 1 F

0 0 1 Fконцентрациях. При ост ровоспалительных процессах с наличием отека, эрите мы,

0 0 1 Fмокнутия назначают примочки и влажно–высыхаю щие повязки в виде водных

растворов (1–2% таннина, 0,25% азотнокислого серебра, жидкость Бурова и др.). При 0 0 1 Fостром воспалении, но без мокнутия, предпочте ние отдают эмульсиям, пастам, кремам,

0 0 1 Fв состав кото рых входит нафталан или АСД (3–я фракция) в низких концентрациях, КС.

0 0 1 FПри наличии выраженной инфиль трации, лихенизации, трещин более эффективны

0 0 1 F

0 0 1 Fжир ные кремы, мази с дегтем, нафталаном, ихтиолом в бо лее высоких концентрациях

(5–10% и выше), КСЧ. В реабилитационном периоде необходим правильный уход за 0 0 1 Fкожей (ограничение чрезмерно частых водных про цедур, особенно с использованием

0 0 1 Fмочалок, щелочных моющих средств), использование смягчающих, увлаж няющих

средств с витаминами A, D, Е, F и др. При поражении волосистой части головы особенно удобны лосьоны, эмульсии, при их

отсутствии – кремы или мази (пасты не применяются). На кожу лица лучше использовать 0 0 1 Fкремы или лосьоны (эмульсии). На об ласть складок, в особенности подмышечных и

пахово–бедренных, применение мазей не рекомендовано. Предпочтение следует отдавать другим лекарственным формам. По–прежнему в терапии больных АтД продолжают с успехом применять препараты

0 0 1 Fнафталана, дегтя, ихтио ла, АСД (3–я фракция). Они используются в виде паст, мазей,

кремов различных концентраций в зависимости от стадии и клинической формы 0 0 1 Fзаболевания (чем ост рее воспалительный процесс, тем меньше должна быть

0 0 1 Fконцентрация входящих в лекарственную форму пре паратов).

Нефть нафталанская оказывает на кожу смягчающее, рассасывающее, противовоспалительное, противозудное действие, стимулирует репаративные процессы.

0 0 1 FЛе чебные свойства нефти обусловлены содержащимися в ней углеводородами и

смолами. Препараты нафталанской нефти используют при инфильтративных 0 0 1 Fизмене ниях кожи в виде мази нафталановой (смесь 70 частей рафинированной нефти, 18

частей парафина, 12 частей петролатума), линимента нафталанской нефти (10% линимент рафинированной нафталанской нефти в воде), пасты цинко–нафталанной (нафталанной мази 2 части, окиси цинка и крахмала по 1 части), 5–10% 0 01 F нафталано вой пасты. Повязки

0 0 1 Fнакладываются на пораженные уча стки кожи 1–2 раза в день. Нефть и ее производные

0 0 1 Fпро тивопоказаны при мокнущих процессах.

0 0 1 FДеготь является продуктом сухой перегонки различ ных деревьев (сосны, бука,

можжевельника, березовой коры) и каменного угля. Препараты дегтя вызывают yлучшение 0 01 F кровоснабжения тканей, стимулируют реге нерацию эпидермиса, оказывают

0 0 1 F

0 0 1 Fпротивовоспалитель ное действие, способствуют рассасыванию инфильтра тов,

0 0 1 Fобладают антисептическими свойствами, воздейст вуя на рецепторы кожи, успокаивают

0 0 1 Fзуд. В чистом виде деготь применяют редко для кратковременных аппли каций, чаще

используют в концентрации 5–15% 0 01 F в со ставе дегтярной пасты или мази. Чем острее 0 0 1 F

0 0 1 Fвоспали тельный процесс, тем меньше должна быть концентра ция дегтя. При

0 0 1 Fназначении препаратов, содержащих де готь, следует учитывать его

0 0 1 Fфотосенсибилизирующее действие и возможность влияния на почечную парен химу у

пациентов с заболеваниями почек. В связи с этим препараты дегтя не наносятся на большую поверхность кожи. АСД – 0 01 F антисептик–стимулятор Дорогова (3–я фрак ция), производят из тканей

0 0 1 F

0 0 1 Fживотных. Обладает анти септическим, рассасывающим инфильтрацию действи ем.

0 0 1 FНедостатком препаратов АСД является специфичес кий неприятный запах. АСД

применяют в виде 2–5–10% пасты, реже используют в виде мази. Ихтиол содержит 10,5% связанной серы, оказывает противовоспалительной действие,

0 0 1 F

0 0 1 Fускоряет разреше ние инфильтратов, уменьшает зуд, препятствует разви тию

0 0 1 Fпатогенной микрофлоры. В острую стадию заболе вания следует использовать наружные

0 0 1 F

0 0 1 Fсредства с низ ким содержанием ихтиола. В случае хронического тече ния процесса с

0 0 1 Fвыраженной инфильтрацией применя ют пасты и мази, содержащие от 5 до 20% ихтиола.

Перечисленные лекарственные средства издавна применяют для лечения больных АтД, 0 0 1 Fособенно в ста ционарных условиях. Их общим недостатком является неприятный запах

0 0 1 Fи то, что они пачкают одежду. По следнее ограничивает их применение в амбулаторной

практике. 0 0 1 FВ настоящее время наиболее широкое распростране ние получили топические КС.

0 0 1 F

0 0 1 FИстория наружного ис пользования КС в лечебных целях начинается с 50–х го дов XX

столетия. Тогда впервые был использован гидрокортизона ацетат для лечения болезней кожи. Гидрокортизон оказался слабым наружным противовоспалительным препаратом из–за медленного проникновения через эпидермис и недостаточно прочного связывания с кортикостероидными рецепторами клеток. Позднее были созданы более активные

0 0 1 Fсинтетические произ водные: эстерифицированные (молекула стероида

0 0 1 Fмо дифицирована введением эфиров жирных кислот) и фторированные (включение в

0 0 1 Fструктуру стероида фто ра) КС. Изменение химической структуры КС привело к

усилению их противовоспалительной активности, но вместе с тем увеличило риск возникновения побочных эффектов (в основном за счет введения атомов фтора в молекулу

0 0 1 FКС). Дальнейшее усовершенствование строе ния КС привело к созданию нового

0 0 1 Fпоколения высоко активных препаратов для наружного применения, 0 01 Fоб ладающих

минимальными побочными эффектами. К таким препаратам относится мометазона 0 0 1 F

0 0 1 Fфуроат, кото рый получен путем введения двух атомов хлора и слож ного эфира

двойной фуранилкарбоновой кислоты (фуроата) в структуру метилпреднизолона. Это 0 0 1 F

0 0 1 Fсуществен но отличает его от других КС и обеспечивает его высо кую терапевтическую

активность. Мометазона фуроат по силе противовоспалительной активности 0 0 1 Fприравни вается к высокоэффективным фторсодержащим КС, но в отличие от них

обладает минимальными побочными эффектами, а поэтому может использоваться более 0 0 1 Fдлительно на различных участках кожного покрова, вклю чая нежную кожу лица, шеи и

0 0 1 Fскладок, чем фторсодержащие КС. Мометазона фуроат разрешен к примене нию с 2–

летнего возраста и используется 1 раз и сутки. 0 0 1 FНаружное применение КС основано на их противо воспалительном,

0 0 1 Fиммуносупрессивном. антиаллерги ческом, противозудном действиях, которые

0 0 1 Fобусловле ны некоторыми фармакологическими эффектами:

• торможением миграции нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов в очаг воспаления. • 0 01 F активизацией гистаминазы и связанным с ней сни жением уровня гистамина в очаге воспаления.

• снижением чувствительности нервных окончаний к гистамину. • 0 01 F усилением продукции белка липокортина, тормозя щего активность фосфолипазы А,

0 0 1 Fчто в свою очередь приводит к уменьшению синтеза медиаторов аллерги ческого

воспаления (арахидонатов). • снижением активности гиалуронидазы и лизосомальных ферментов, что уменьшает

0 0 1 Fпроницаемость со судистой стенки и выраженность отека.

• 0 01 Fуменьшением образования свободных кислород ных радикалов. • торможением синтеза мукополисахаридов. • уменьшением количества аитигенпрезистируюших и тучных клеток. • торможением синтеза нуклеиновых кислот.

0 0 1 FПрименение КС показано при выраженных воспали тельных явлениях, значительном

0 0 1 Fзуде и отсутствии эф фекта от применения традиционных наружных средств. КС наносят

только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу. 0 0 1 FПред почтение отдают препаратам последнего поколения, характеризующемся высокой

0 0 1 F

0 0 1 Fэффективностью, мини мальными побочными эффектами, а также пролонги рованным

0 0 1 Fдействием (мометазона фуроат, метилпред низолона ацепонат).

Выпускают КС в различных лекарственных формах (лосьон, аэрозоль, гель, крем, мазь), 0 0 1 Fвыбор которых за висит от остроты и локализации кожных проявлений.

0 0 1 FЭмульсии или лосьоны, содержащие небольшое коли чество жирного компонента и

0 0 1 F

0 0 1 Fбольшое количество во ды, предназначены для лечения кожи с островоспали тельными

явлениями, с мокнутием или без него. Они уменьшают экссудацию, “подсушивают” очаги 0 0 1 F

0 0 1 Fпораже ния, снижают отечность и обладают охлаждающим дей ствием. Иx можно

использовать на любые участки кожи, включая волосистую часть головы. 0 0 1 FКремы используют в разные стадии заболевания с на личием экссудации или без нее и

0 0 1 Fнаносят на любые уча стки кожного покрова. Целесообразно назначать кремы в острый

или подострый периоды, при эритемато–сквамозной форме АтД. При хроническом 0 0 1 Fвоспалении кре мы применяют в основном для нанесения на нежные участки кожи

0 0 1 F(лица, шеи и др.). Пациентам с выражен ной инфильтрацией кожи, лихенизацией при

наличии сухости, трещин назначают мази. Препараты КС последнего поколения, в частности мометазона фуроат, выпускают в виде

0 0 1 F

0 0 1 Fразличных лекар ственных форм: мази, крема, лосьона. Поэтому эти пре параты можно

0 0 1 Fиспользовать при различных клиничес ких проявлениях АтД на любых участках кожного

0 0 1 F

0 0 1 Fпо крова, включая волосистую часть головы (лосьон), ли цо, шею, складки (крем) и на

очагах выраженной лихенизации и инфильтрации с наличием трещин (мазь). Противопоказаниями к применению КС являются: • 0 01 F инфекционные заболевания кожи различной этио логии (абсолютно противопоказаны

0 0 1 F

0 0 1 Fпри вирусных, ту беркулезных, сифилитических поражениях: бактериаль ные и

0 0 1 Fгрибковые осложнения лечат комбинированны ми КС).

• 0 01 F угри вульгарные и розовые, периоральный дерма тит. • значительные трофические изменения кожи, • 0 01 F повышенная чувствительность к составным компо нентам препаратов. Побочные эффекты наружной кортикостероидной терапии могут быть местными и системными. Развитие местных побочных эффектов главным образом связано со следующими механизмами действия наружных кортикостероидов:

• 0 01 F торможением пролиферации фибробластов и син теза коллагена, мукополисахаридов; • задержкой митозов клеток эпидермиса н дермы. Побочные действия чаще отмечаются

0 0 1 F

0 0 1 Fпри длитель ном применении фторированных препаратов и прояв ляются в основном

0 0 1 Fследующими местными признака ми:

• атрофией кожи, • телеангиэктазиями, • гипертрихозом, • стероидными акне, • стриями, • вторичной пиодермией, • нарушением пигментации и др.

0 0 1 FНа коже лица и шеи не рекомендуется длительно ис пользовать КС, особенно

0 0 1 F

0 0 1 Fфторсодержащие. Исключе ние составляют нефторсодержашие препараты послед него

поколения – мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат, алклометазон, которые можно применять более продолжительное время.

0 0 1 FТопические КС классифицируют по составу действу ющих веществ, по содержанию

или отсутствию фтора, по силе противовоспалительной активности. 0 0 1 FПо составу различают КС простые и комбинирован ные. Среди простых КС выделяют

0 0 1 Fфторированные (со держащие фтор) и нефторированные препараты.

К нефторированным и фторированным простым КС относят препараты, приведенные в табл. 1 и 2. По степени фармакотерапевтической активности КС подразделяют на 4 группы: КС

0 0 1 Fслабой, умеренной, высо кой и очень высокой активности. Классификация

0 0 1 F

0 0 1 Fпред ставителей топических КС с использованием этого под хода приведена в табл. 3.

Комбинированные КС (табл. 4) имеют и своем составе антибактериальные и/или 0 0 1 F

0 0 1 Fпротивогрибковые препара ты. Их назначают при вторичном инфицировании ко жи.

Находящиеся в настоящее время на фармацевтическом рынке России топические комбинированные КС приведены ниже.

Таблица 1. Представители нефторированных кортикостероидов для местного применения Гидрокортизона ацетат

Гидрокортизона бутират Преднизолон

Производные преднизолона Мометазон

Мазипредон Метилпреднизолона ацепонат

Таблица 2. представители фторированных кортикостероидов для местного применения Дексаметазон Бетаметазон Флуоцинолон Флуметазон Флутиказон Триамцинолон Клобетазол

Таблица 3. Классификация активности топических кортикостероидов Кортикостероиды слабой активности (1–я группа) Гидрокортизон Преднизолон КС умеренной активности (2–я группа) Флуметазон Триамцинолон Алклометазон Гидрокортизона бутират Дексаметазон Предникарбат Мазипредон КС высокой активности (3–я группа) Мометазона фуроат Бетаметазон Флутиказон Флуоцинолон Галометазон Метилпреднизолона ацепонат КС очень высокой активности (4–я группа) Клобетаэол

В качестве местных антигистаминных монокомнонентных препаратов применяют демитенден и бамипин, которые в виде геля используют как противозудное и антиаллергическое средство.

0 0 1 FНаряду с этими препаратами при АтД могут приме няться лекарственные средства

0 0 1 Fразных групп для смяг чения кожи, повышения ее эластичности, для эпителизации

эрозий и трещин, лечения вторичного инфицирования (табл. 5).

Наружная терапия осложненных форм атопического дерматита 0 0 1 FНаличие вторичного инфицирования кожи вследст вие ее расчесывания является

серьезной проблемой у большинства больных АтД. Для течения пиококковых осложнении назначают различные антибактериальные средства; эритромицин. линкоминин.

0 0 1 Fгентамицин в ви де 3–5% пасты (реже – мази), а также готовые формы

антибактериальных средств: мупироцина. фузидиевой кислоты и комбинированные

препараты

Таблица 4. Топические комбинированные КС 1. Препараты, содержащие КС и антибиотики

Бетаметазон + гентамицин Целестодерм–В с гармицином Белогент Кутерид Г

Флуоцинолон + неомицин Синалар Н Флуцинар N Флукорт–Н Гидрокортизон + окситетрациклин Геокортон

Гиоксизон Оксикорт

Гидрокортизон + хлорамфеникол Кортомицетин Преднизолон + окситетрациклин Оксициклозоль Триамцинолон + тетрациклин Полькортолон Гидрокортизона ацетат + фузидиевая кислота Фуцидин Г Бетаметазон + фузидиевая кислота Фуцикорт 2. Препараты, содержащие КС и антисептики

Гидрокортизон + хлоргексидин Сибкорт Галометазон – триклозан Сикортен Плюс Флуметазон – клиохинол Лоринден С Флуоцинолон + клиохинол Синалар К

Флукорт Ц Преднизолон + клиохинол Дермозолон 3. Препараты, содержащие КС и противогрибковые средства Бетаметазон + клотримазол Лотридерм Беклометазон + клотримаэол Кандид Б Мазипредон + миконазол Микозолон Дифлукортолон + изоконазол Травокорт 4. Препараты, содержащие КС, противомикробные и противогрибковые средства Бетаметазон + гентамицин + клотримазол Тридерм Гидрокортизон + неомицин + натамицин Пимафукорт Гидрокортизон + клиохинол + нистатин Нистаформ 5. Препараты, содержащие КС и салициловую килсоту Бетаметазон – салициловая кислота Дипросалик

Белосалик

0 0 1 F

0 0 1 FХороший эф фект дает предварительная обработка кожи анилино выми красителями:

фукорцином. водным раствором бриллиантового зеленого, метиленового синего и т.д. Особенно оправдано использование водных растворов анилиновых красителей в области крупных складок. Кратность применения обычно составляет 1–3 раза в день. При наличии острого воспаления с признаками экссудации и вторичного инфицирования применяют также комбинированные препараты (содержащие КС и антибиотики) в виде аэрозолей (оксикорт, оксициклозоль). При гнойничковых поражениях необходима тщательная обработка кожи растворами антисептиков, удаление гнойного содержимого с

0 0 1 Fпоследующим при менением антисептических растворов, анилиновых красителей,

антибактериальных средств. При наличии грибковой инфекции целесообразно применение наружных противогрибковых препаратов: клотримазола, тербинафина, бифоназола, кетоконазола и др.

0 0 1 FПри осложненных формах, вызванных бактериаль ной и грибковой флорой,

целесообразно применение комбинированных препаратов, например мази или крема

тридерма. 0 0 1 FРаспространенные формы пиодермии часто являют ся показанием для назначения

0 0 1 F

0 0 1 Fсистемных антибиоти ков, особенно при изменении общего состояния (повы шение

0 0 1 Fтемпературы тела, лимфангиты, изменение по казателей крови). При распространенных

грибковых поражениях иногда требуется назначение системных антимикотических препаратов. При сочетании АтД с себорейным дерматитом часто используются

0 0 1 Fкомбини рованные препараты, такие как тридерм, пимафукорт.

0 0 1 FПри развитии гернетической экземы Капоши. кото рая является тяжелым осложнением

0 0 1 FАтД вследствие присоединения герпетической инфекции, встречаю щейся чаще у детей,

необходимы госпитализация в боксированное отделение стационара и назначение 0 0 1 F

0 0 1 Fсис темной противовирусной, а при необходимости анти бактериальной и

0 0 1 Fкортикостероидной терапии, Наруж ная терапия у таких больных проводится по

0 0 1 Fобщепри нятым правилам.

Таблица 5. Препараты разных групп

Активное вещество Действие Мупироцин Неомицина сульфат, бацитрацин (банеоцин) Депротеинизированный гемодериват крови (актовегин, солкосерил) Декспантенол Метилурацил Фузидиевая кислота

Антибактериальное Антибактериальное Регенерирующее, улучшающее трофику тканей То же То же Антибактериальное

биологических раздражающих факторов, в том числе моющие средства, химические препараты, грубая одежда, крайние значения

0 0 1 Fтемпера туры и влажности. Уход за кожей

больных АтД должен проводиться как в периоды обострения заболевания, так и в периоды клинической ремиссии. Больным необходимо рекомендовать ежедневный прием душа водой комфортной температуры (не

0 0 1 Fхолод ной и не горячей). Должно быть

0 0 1 Fограничено использо вание мыла, наружных

0 0 1 Fсредств, содержащих компонен ты.

растворяющие жир. различных детергентов, 0 0 1 Fарома тических добавок. Желательно использование моющих средств с нейтральным рН,

например, не содержащих мыла гелей, таких как "Джонсон и Джонсон рН 5,5" или нейтральный дерматологический шампунь "Фридерм рН–баланс". Сразу после водных

0 0 1 Fпроцедур на кожу сле дует наносить питательные, увлажняющие средства. при

необходимости – КС. В качестве средства с 0 01 Fпроти вовоспалительным, противозудным, эпителизирующим, смягчающим действием можно рекомендовать новый отечественный крем «Глутамол», не содержащий КС. Для увлажнения и смягчения кожи можно

0 0 1 Fиспользо вать кремы на основе норкового масла серии «Мюстела», например «Аекол», крем

с маслом чайного дерева, шиповника и др. Выбор 0 01 Fсоответствующего смягчающе го средства должен быть индивидуальным, основанным на субъективных ощущениях больного.

0 0 1 FОдежда больного АтД должна быть свободной и изго товленной из мягких

0 0 1 Fхлопчатобумажных тканей. Следу ет избегать одежды из плотных синтетических,

0 0 1 Fшерстя ных и ворсинчатых материалов.

При длительном пребывании больных АтД на солнце. несмотря на то что инсоляция 0 0 1 F

0 0 1 Fобычно оказывает поло жительное воздействие на кожу. целесообразно приме нять

0 0 1 Fсолнцезащитные средства для профилактики сол нечных ожогов. Особенно важен

0 0 1 Fправильный выбор препарата, для определения которого выбранное сред ство наносят на

0 0 1 Fкожу внутренней поверхности пред плечья сроком на 24 ч. При отсутствии местной

0 0 1 Fпобочной реакции средство считается пригодным для приме нения. Нельзя забывать о том,

0 0 1 Fчто длительное воздейст вие солнечного света может привести к избыточной потере влаги,

перегреванию и потению. 0 0 1 FВ зимнее время года следует избегать, особенно боль ным с эпидермальной аллергией,

0 0 1 Fношения шерстяных, ворсинчатых шарфов и шапок, а также изделий из нату рального меха

Больным АтД также необходимо: • 0 01 F максимально избегать контактов с сильными мою щими (очищающими) средствами

0 0 1 F(стиральными по рошками, средствами для мытья посуды и т.д.).

• 0 01 F максимально исключать попадание на кожу раство рителей (бензина, скипидара, ацетона, диметилсульфоксида и др.), клеев, красок, лаков.

• избегать контакта с кремом для обуви, воском для натирания полов, средствами для чистки мебели, окон, машин и др.

• 0 01 F избегать контакта кожи руке соками фруктов и ово щей (апельсина, лимона, свежего 0 0 1 Fкартофеля, лука, тома та и др.).

• 0 01 F при мытье волосистой части головы, стирке, полос кании белья пользоваться перчатками из пластика (не резиновыми, которые могут вызывать экзематозные высыпания), под которые надевать тонкие перчатки из хлопка или льна: продолжительность нахождения в перчатках – не более 20 мин.

0 0 1 FПри выборе вида спорта для больного АтД следует по мнить о том. что чрезмерная

12

0 0 1 F

0 0 1 Fфизическая нагрузка вы зывает потение и усиливает зуд. При занятиях плавани ем после

0 0 1 Fбассейна необходимо сразу принять душ и на нести на кожу смягчающие средства.

Новые препараты в местной терапии атопического дерматита

0 0 1 FАтопический дерматит (АД) является заболевани ем, в основе которого лежат иммунозависимое воспаление 0 0 1 Fкожи и ее повышенная чувствительность на внешние и внутренние раздражители. В лите ратуре встречается

0 0 1 Fбольшое количество терминов, ко торые по существу определяют одну нозологическую единицу — 0 0 1 F 0 0 1 Fатопический дерматит, но зато своим много образием затрудняют изучение заболеваемости АД, оп ределение

тактики лечения, методов профилактики. АД формируется в раннем детском возрасте и имеет стадийное рецидивирующее течение, в основе его 0 0 1 Fле жит наследственная предрасположенность и IgE–зависимый механизм заболевания. АД развивается обычно в первые месяцы жизни (как правило в 2–3 мес) и является самым ранним

0 0 1 Fклиничес ким проявлением атипии, принимая рецидивирующее течение с полной или неполной ремиссией

13

0 0 1 Fразличной частоты и длительности, и у значительной части забо левших протекает хронически до взрослого состояния. В последние годы наблюдается увеличение частоты заболеваемости АД, о чем. в частности, свидетельствуют

0 0 1 Fданные эпидемиологических исследований, проведен ных в США. Европе и Японии [1,2]. Поэтому поиск 0 0 1 F 0 0 1 Fбезо пасных и эффективных методов лечения АД в настоя щее время является одной из актуальных проблем.

0 0 1 FТрадиционно основу топической терапии АД состав ляли кортикостероиды для местного применения, что связано с их противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Однако небезызвестен тот факт, что длительное применение топических кортикостероидов у детей может привести к развитию ряда нежелательных побочных эффектов. Среди таких побочных эффектов, по мнению ряда авторов, наблюдается атрофия кожи, а также системные нарушения – угнетение гипоталамо–гипофизарно–адреналовой системы, замедление роста [3]. Возможная угроза побочного действия тонических кортикостероидов приводит к нежеланию их

0 0 1 Fпримене ния не только пациентами, но и некоторыми врачами. 0 0 1 FТем не менее полностью исключить топические кор тикостероиды из схемы терапии АД невозможно, да и не 0 0 1 Fнужно. Наружное применение кортикостероидов ко ротким курсом оправдано для купирования острой

0 0 1 F 0 0 1 Fста дии АД. Однако после снятия острых симптомов воспа ления, мокнутия, перед врачом встает вопрос о 0 0 1 F 0 0 1 Fтом, ка кие лекарственные препараты использовать для даль нейшей терапии. В арсенале дерматологов

имеется ряд прописей для лечения АД в подостром периоде, но сложность их применения заключается в том. что эти препараты необходимо заказывать в рецептурно–производственных отделах аптек и что не всегда данные препараты обладают достаточной эффективностью и удовлетворительными органолептическими

0 0 1 Fсвойства ми. Другие же методы лечения АД – гомеопатические препараты, физиотерапия и др. – часто 0 0 1 Fоказываются ма лоэффективными.

Итак, на сегодняшний день для успешной терапии АД требуется максимально сократить срок применения 0 0 1 Fкортикостероидов и при этом удлинить период ремис сии, а также иметь эффективный, безопасный и

0 0 1 F 0 0 1 Fпро стой в применении препарат для наружного примене ния. Пимекролимус 1% крем – нестероидный. клеточно–селективный ингибитор воспалительных цитокинов, разработан специально для лечения АД. Пимекролимус обладает уникальной молекулярной структурой,

0 0 1 Fобес печивающей липофильные свойства, что обусловливает высокое сродство препарата к коже и кожную 0 0 1 Fселектив ность его действия [4]. Пимекролимус предотвращает образование и высвобождение цитокинов ИЛ–

2, ИЛ–3, ИЛ–4, ИЛ–8, ИЛ–10, ИФ–γ, ФНО–α и пролиферацию Т–лимфоцитов, возникающую в ответ на 0 0 1 Fантигенную сти муляцию Т–клеточных рецепторов, а также обладает антигистаминной активностью. В

0 0 1 Fотличие от топических кортикостероидов пимекролимус не оказывает воздей ствия на клетки Лангерганса, 0 0 1 Fкоторые играют ключевую роль в иммунной защите кожи, что наряду с его неспо собностью проникать в глубь

кожи исключает иммуносупрессивное воздействие препарата на организм [5]. Действие пимекролимуса является специфичным для кожи и ограничивается только ее пределами. Так как размер молекулы достаточно велик, пимекролимус не способен проникать через кожный барьер. В отличие от кортикостероидов механизм действия пимекролимуса не связан с развитием атрофии кожи. Синтез 0 0 1 Fколлаге нов в коже не подавляется, в связи с чем кожа сохраняет нормальную толщину. Более того, использование

0 0 1 F 0 0 1 Fпре паратов этого класса приводит к восстановлению син теза коллагена до нормального после длительного 0 0 1 Fис пользования кортикостероидов [6].

0 0 1 FРезультаты многочисленных длительных рандомизи рованных исследований, направленных на изучение 0 0 1 Fбе зопасности применения 1% 0 0 1 F крема пимекролимуса, про водимые в медицинских центрах Европы и

0 0 1 FАмерики с участием большого числа пациентов, показали, что ме стное применение препарата подавляет 0 0 1 F 0 0 1 Fвыработку вос палительных цитокинов, с которыми связывают разви тие АД, путем угнетения активации

только Т–клеток [7, 0 0 1 F8]. Исследования фармакокинетики крема, содержаще го 1% пимекролимуса. у пациентов 0 0 1 Fс большой площадью поражения кожи АД показали, что этот препарат не ак кумулируется в организме у детей

0 0 1 Fи взрослых даже по сле многократного нанесения на большие участки кожи в течение как минимум 3 нед [9]. 0 0 1 F 0 0 1 FПри этом концентра ция пимекролимуса в крови после многократных апп ликаций была ниже уровня его 0 0 1 Fколичественного опре деления (0,1 нг/мл).

Существуют также данные о длительном применении в течение 12 мес пимекролимуса у детей, страдающих 0 0 1 FАД. на фоне которого не было выявлено каких–либо ме стных или системных побочных эффектов [10, 11].

0 0 1 FКро ме того, в исследовании, направленном на изучение длительного влияния пимекролимуса на физическое развитие детей (в возрасте от 3 мес) и подростков, было показано, что непрерывное лечение препаратом в

0 0 1 Fтече ние 1 0 0 1 F года не оказывало никакого влияния на динамиче ские изменения роста и массы тела [10]. Таким образом, пимекролимус является безопасным препаратом для топической терапии АД, что

0 0 1 Fобосновы вается его молекулярной структурой и фармакокинетическим профилем, а также результатами 0 0 1 Fобширных кли нических исследований.

Помимо безопасности и возможности длительного применения несомненным достоинством 1% крема 0 0 1 Fпи мекролимуса является его высокая эффективность и способность быстро устранять симптомы АД. По 0 0 1 Fдан ным пресс–релиза компании NOVARTISот 10 июня 2003 г., эффект от лечения 1% кремом пимекролимуса

14

0 0 1 Fу мла денцев, страдающих АД, может наступать уже через 48 ч. после первого применения препарата. 0 0 1 FРезультаты круп ного исследования у пациентов в возрасте от 3 до 23 мес с кожными проявлениями АД от

легкой до очень тяжелой степени продемонстрировали быстрое облегчение таких симптомов, как зуд и нарушение сна, и, соответственно, улучшение качества жизни родителей пациентов.

0 0 1 FПо данным многоцентрового международного рандо мизированного открытого клинического исследования (IV фаза), в ходе которого изучена эффективность и безопасность применения 1% крема пимекролимуса у 950 больных АД в возрасте от 3 мес до 81 года через 7 дней от начала лечения препаратом, у 51% больных отмечено уменьшение кожных высыпании на теле и у 65% – 0 0 1 F значи тельное уменьшение или полное исчезновение

0 0 1 Fвысыпа ний на лице. Отсутствие или значительное уменьшение интенсивности зуда наблюдали у 68% больных. Около 80% пациентов не использовали кортикостероиды в течение всего периода наблюдения. При

0 0 1 F 0 0 1 Fэтом эффектив ность применения пимекролимуса повышалась с увели чением времени его использования и не зависела o 0 0 1 Fт воз раста или расовой принадлежности пациентов [11]. Помимо этого, на фоне применения 1% крема пимекролимуса у пациентов с АД удлинялся период ремиссии

0 0 1 Fзаболевания. На фоне применения пимекролимуса пери од ремиссии у больных АД составил 5 мес, что было 0 0 1 Fв 5 раз продолжительнее, чем у пациентов, получавших то пические кортикостероиды [12,13].

Крем пимекролимус 1% является не только альтернативой топических кортикостероидов в терапии АД, но и позволяет существенно снизить их дозу или полностью отказаться от их применения у больных с возникшей "стероидиой" зависимостью [14] При этом пимекролимус хорошо сочетается с другими лекарственными

0 0 1 Fпре паратами и средствами для ухода за кожей [11]. 0 0 1 F В частно сти, во многих клинических исследованиях 0 0 1 F 0 0 1 Fподтвержде на необходимость назначения увлажняющих косметиче ских средств больным АД для смягчения

0 0 1 Fи устранения су хости кожи и не выявлено случаев раздражения кожи или появления аллергических реакций на фоне применения крема пимекролимус [10–12].

0 0 1 FТаким образом, 1% крем пимекролимус является высо коэффективным, быстродействующим препаратом для лечения АД, значительно увеличивающим ремиссию. Длительное назначение, по данным проведенных

0 0 1 Fиссле дований, не вызывает каких–либо побочных эффектов. В стратегии топической терапии АД 0 0 1 Fпимекролимус может назначаться после снятия кортикостероидом резко выра женных острых проявлений, а

0 0 1 F 0 0 1 Fтакже при первых симпто мах обострения, что предотвращает развитие более тя желой клиники АД.

Литература 1. Williams H, Robertson C, Stewart A et al. Allergy Clin immunol 1999; 103: 125–38. 2. Laugbter D, Istvan JA, Tofte JM. Am Acad Dermatol 2000; 43: 649–55. 3. Boguniewicz M, Leung DYM, Comp Tber 1996; 22: 144–51. 4. Stuetz A, Grassberg M, Meingasser JG. Cutaneou Med and Surgery 2001; 20: 233–41. 5. Kaltboff F, Meingassner JG, Cbung J et al. 61st Annual Meeting of the American Academy of Dermatology San Francisci, CA, USA 21–26 March 2003. 6. Reitamo S, Remitz A, Kyllonen H et al. Am J Clin Dermatol 2002; 3: 381 –8. 7. Meingassner JG, Grassberger M, Fabrngruber H et al. Br J Dermatol 1997; 137: 568–76. 8. Neckermann G, Bavandi M, Meingassner JG. Br J Dermatol 2000: 142: 669–79. 9. Allen R, Davis T, Bos JD et al. J EADV 2000; 14: 523–5. 10. Bingbam A, Kapp A, Ling M et al. 61st Annual Meeting of the American Academy of Dermatology San Francisci,

CA, USA 21–26 March 2003. 11. Ferdinander S, Henry D, Darden P et al. 61st Annual Meeting of the American Academy of Dermatology San

Francisci, CA, USA 21–26 March 2003. 12. Kapp A, Papp K, Bingham A et al. J Allergy Clin Immun 2002; 110: 277–83. 13. Meurer M. Flare prevention: the long–term management goal. Elidel in eczema; from promise to proof. Programme в– book of abstracts. Cannes 2003; 20. 14. Wabn U, Bos. JD, Goodfield M et al. Pediatrics 2000; 110: 1–8

15

Здесь пока нет комментариев
Это только предварительный просмотр
3 стр. на 15 стр.
Скачать документ