Anesteziologija, reanimatologija, Skripte' predlog Integracija informacija
leonarda-balic
leonarda-balic

Anesteziologija, reanimatologija, Skripte' predlog Integracija informacija

73 str.
2broj preuzimanja
120broj poseta
Opis
ukratko o anesteziji, reanimaciji kako nekome spasiti zivot :)
20 poeni
poeni preuzimanja potrebni da se preuzme
ovaj dokument
preuzmi dokument
pregled3 str. / 73
ovo je samo pregled
3 prikazano na 73 str.
ovo je samo pregled
3 prikazano na 73 str.
ovo je samo pregled
3 prikazano na 73 str.
ovo je samo pregled
3 prikazano na 73 str.
ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNA MEDICINA

ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTE

ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I

INTENZIVNA MEDICINA

ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNA MEDICINA

• stoljećima pokušaji kirurških zahvata • trepanacije lubanje • saniranje prijeloma udova • uklanjanje kamenaca mokraćnog mjehura • amputacije • ekstrakcije površnih apscesa

• dugo vremena probavni sustav bio jedini način ulaska lijekova • oko 1540. godine Paracelsus upotrijebio inhalaciju s tvari nazvanom

Aether, izoliranom iz vitriola (sulfatna kiselina) • lokalna anestezija sredinom XVI stoljeća na bazi alkaloida koke donešene u

Europu od osvajača “novoga svijeta” • Percival Christopher Wren i Daniel Johann Major 1665. godine daju prvi opis

intravenske anestezije ANESTEZIOLOGIJA • Ciljevi anestezije • Opća anestezija • Regionalna anestesija • Perioperacijski problemi Anesteziologija uključuje

– klinička procjena bolesnika – venske i arterijske kanile i kateteri – lijekovi i tekućine – monitoring i oprema – tehnička znanja – prevencija potencijalnih komplikacija – liječenje nastalih problema

Anesteziološke tehnike Opća anestezija

 intravenska  inhalacijska  balansirana

Regionalna anestezija  epiduralna  spinalna  blok živčanog pleksusa  blok živca

Opća anestezija • oduzimanje svijesti • amnezija • analgezija • depresija refleksa • mišićna relaksacija • održavanje dišnog puta • fiziološka homeostaza (hemodinamska stabilnost)

Opća anestezija: • procjena • planiranje I: monitoring • planiranje II: lijekovi • planiranje III: tekućine

1

• planiranje IV: dišni put • uvođenje u anesteziju • održavanje anestezije • buđenje • poslijeoperacijski tijek

Dišni put • endotrahealni tubus • laringealna maska • orofaringealni tubus (airway) • ventilacija s pozitivnim tlakom vs. spontana ventilacija • konzervativno održavanje dišnog puta vs. traheotomija • mišićna relaksacija

Amnezija • općenito se izaziva ali nije uvijek neophodna • lorazepam (Ativan) 2-4 mg sublingvalno 60 - 90 min prijeoperacijski • midazolam (Dormicum) 1 mg i.v./ili 5 mg i.m. • scopolamine • propofol (Propofol, Diprivan)

Analgezija • Analgezija = bez boli • manifestacija boli pod općom anestezijom očituje se povišenjem

simpatičkog tonusa - tahikardija, povišeni krvni tlakznojenje • opioidni analgetici: fentanyl, morphine, petidin, tramadol • epiduralna analgezija • Homeostaza • balans elektrolita i tekućina • Adekvatan

– krvni tlak – volumen cirkulirajuće krvi – koncentracija hemoglobina – adekvatna diureza – temperatura

Mišićna relaksacija • prije intubacije • relaksacija muskulature • olakšavanje ventilacije pozitivnim tlakom

Mišićni relaksansi • Succinylcholine (vrlo kratki učinak; nema reverzije) • Nedepolarizirajući relaksansi (zahtijevaju reverziju,npr.

neostigmine+atropine) – Curare – Pancuronuim – Vecuronium – Rocuronium

Prijeoperacijska procjena • ASA fizikalni status • alergije • lijekovi • potreba za daljnjim konzultacijama • procjena mogućeg gubitka krvi • potreba za poslijeoperacijskom mehaničkom ventilacijom • potreba za smještajem u JIM

ASA Physical Status

2

ASA I - zdrav pacijent ASA II - blaga sistemna bolest (DM, blaga hipertenzija, anemija, gojaznost, kronični bronhitis) ASA III - ozbiljna sistemska bolest koja ograničava bolesnika (angina pektoris, KOPB, teška srčana bolest, raniji AIM, teški dijabetes s komplikacijama) ASA IV - teška sistemska bolest koja ugrožava bolesnika (kongestivno zatajivanje srca, akutni koronarni sindrom, bubrežno zatajenje, teška plućna bolest, jetrena insuficijencija, endokrina insuficijencija) ASA V - moribundan pacijent za kojeg se očekuje da će umrijeti u roku 24 sata bilo s operacijom ili bez nje (rupturirana aneurizma sa šokom, velika kraniocerebralna trauma s povećanim intrakranijskim tlakom) ASA VI - bolesnik kojem je utvrđena smrt mozga, a predviđeno je uzimanje organa za transplantaciju Identifikacija potencijalnih problema

• otežana intubacija • KOBP • anemije • hipertenzija • hipovolemija • starija dob • maligna hipertermija • zatajenje bubrega • oslabljena funkcija LK • stridor • pretilost • ileus

Regionalna anestezija • epiduralna anestezija • spinalna anestezija • blok živčanih pleksusa • ostali blokovi

– interkostalni blok – blok n. femoralisa

Blok lokalnih živaca

Blok pleksusa

3

mogućnost korištenja katetera za dugotrajnu analgeziju/anesteziju

Epiduralna anestezija

• mogućnost postavljanja katetera na različitim razinama za postizanje različitih blokova

• mogućnost korištenja infuzija s lokalnim anesteticima i/ili narkoticima

Subarahnoidna anestezija

• mogućnost korištenja lokalni anestetika i/ili narkotika

• učinak morfija 12 – 24 sata

Za i protiv regionalne anestezije

4

ZA • nema problema s dišnim putem • mala cijena • postop. analgezija • jednostavan monitoring moždane funkcije (razgovor s bolesnikom)

PROTIV • duže vrijeme izvođenja • posebne vještine • visoka stopa komplikacija • moguće ozljede živaca

Komplikacije regionalne anestezije • toksičnost lokalnih anestetika • oštećenja živaca/iritacije/radikulopatije • hematomi • infekcije • pogreške u tehnici izvođenja • za epiduralnu

– visoki ili totalni spinal – glavobolje

• za spinalnu – glavobolje – hipotenzija – Monitoriranje bolesnika

BAZIČNO • EKG • BP • Temperatura • FIO2 • tlak u sustavu dostave kisika • tlak u dišnom sustavu • pulsni oksimetar • kapnografija • satna diureza • stimulator živaca

UNAPRIJEĐENO • CVP line • PA line

– PA pressures – CVP – CO – SVR

• TEE • ICP • BIS

AKUTNA OTROVANJA DEFINICIJA - otrovanje je kliničko stanje koje karakterizira iznenadna ili postupna ugroženost jednog ili više organa ili organskih sustava zbog kontakta s otrovom

5

“Sve je otrov i ništa nije bezazleno, jedino je doza presudna” Paracelsus, 1493 - 1541

• slučajna  ugljični monoksid  alkohol

• suicidalna  lijekovi

• kriminalna PUTOVI TROVANJA

• ingestija 79% • koža 7% • putem oka 6% • inhalacija 5% • ubod 3% • parenteralno 0.3%

INCIDENCIJA TROVANJA • propisani lijekovi u 40% trovanja

 najveća smrtnost od analgetika i antidepresiva

• najčešće akcidentalna, u kućnim uvjetima • najčešće žrtve djeca mlađa od 6 godina

IDENTIFIKACIJA OTROVA • tri važna pitanja

 čime je bolesnik otrovan?  kolika je količina otrova?  trajanje izlaganju otrovom?

• mogućnosti identifikacije  anamnestički i heteroanamnestički  simptomi i znakovi otrovanja

GRUBA IDENTIFIKACIJA OTROVA

6

KLINIČKA SLIKA

OTROV

koma barbiturati, antihistaminici, antidepresivi, anestetici, narkotici, alkohol, CO, insulin midrijaza atropin, kokain, antikolinergici, alkohol mioza narkotici, prostigmin cijanoza nitriti, anilin ikterus tetraklorugljik, benzen, fosfor konvulzije izonijazid, fenotiazin, LSD, litij, zagušljivci, cijanovodik tahipneja stimulatori SŽS, metanol, salicilati, aceton bradipneja anestetici, narkotici, etanol

aritmije digitalis, CO, nikotin, kofein, atropin, amfetamin, triciklički antidepresivi, beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala

ZNAKOVI INTOKSIKACIJE SŽS STIMULIRAJUĆI OTROVI

STUPANJ TOKSIČNO STI

SIMPTOMI I ZNAKOVI

I iritabilnost, znojenje, midrijaza, tremor

II konfuzija, hiperreaktivnost, hipertenzija, tahikardija, tahipneja III delirij, manija, tahiaritmija, hiperpireksija IV koma, konvulzije, krvotočni urušaj

ZNAKOVI INTOKSIKACIJE SŽS DEPRIMIRAJUĆI OTROVI

STUPANJ TOKSIČNOS TI

SIMPTOMI I ZNAKOVI

I letargija, odgovara i slijedi upute II bez svijesti, reagira na bol, refleksi uglavnom održani

III bez svijesti, ne odgovara na bol, refleksi uglavnom ugašeni, respiracijska depresija

IV bez svijesti, bez odgovora na bol, refleksi ugašeni, depresija respiracijskog i kardiovaskularnog sustava

TEMELJNA NAČELA LIJEČENJA

HITNA SIMPTOMATSKA TERAPIJA

održavanje prohodnosti dišnih putova

održavanje respiracije

održavanje cirkulacije

liječenje aritmija

liječenje konvulzija

korekcija metaboličkih poremećaja

korekcija poremećaja temperature

ETIOPATOGENETSKA TERAPIJA

7

1. OPĆA DETOKSIKACIJSKA TERAPIJA

dilucija otrova stimulacija povraćanja

 slana voda  sirup ipekakuane  mehanički podražaj n. vagusa

smanjenje resorpcije

prekid ingestije, inhalacije, kontakta želučana lavaža aktivni ugljen

pojačavanje eliminacije

stimulacija diureze ubrzanje prolaza kroz GIT (purgativi) dijaliza (hemodijaliza, peritonealna dijaliza, plazmafereza, eksangvinotransfuzija)

2. SPECIFIČNA ANTIDOTSKA TERAPIJA

ELIMINACIJA OTROVA • apsorpcija otrova iz GIT-a ovisi

 vrsti otrova  količini želučanog sadržaja  kiselosti želuca (pH 1 – 3)  prokrvljenosti želuca i crijeva  topljivosti otrova  apsorpcijskoj površini (Ž 0.2 m2; TC 200 m2)

• apsorpcija započinje u tankom crijevu (pH 6) POSTUPCI ELIMINACIJE OTROVA

• povraćanje • ispiranje želuca • adsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu • ubrzanje prolaska otrova kroz probavni sustav

Povraćanje • mehaničko podraživanje ogranaka n. vagusa • slana voda • sirup ipekakuane – lijek izbora za djecu

• doza: 1 – 10 godina 15 ml sirupa • starija od 10 godina 30 ml sirupa

• apomorfin – direktno stimulira centar za povraćanje • 3 – 5 mg s.c. ili 0.01 mg/kg i.v.

Povraćanje - NE smije se izazivati • u bolesnika koji nisu pri punoj svijesti • u bolesnika koji su popili kiselinu • lužinu • benzin • otapala za boje • sredstva koja stvaraju pjenu

Ispiranje želuca • bez tehničkih pomagala – izazivanje povraćanja • želučana sonda – lavaža želuca • metoda po Bertcchiu – kombinacija tople vode (45o C) i epigastrične

masaže u bočnom položaju s flektiranim nogama Adsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu

• aktivni ugljen (Carbo medicinalis)

8

• ne smije se miješati s drugim antidotima • ne smije se davati kod trovanja kiselinama i lužinama • doza - deset puta veća od unesenog otrova • nepoznata količina otrova - daje se minimalno 30 g (maksimalno do 120

grama) Trovanje metilnim alkoholom (metanol ili drveni špirit) ili etilenglikolom (antifriz)

• protuotrov etilni alkohol (etanol) • doza etanola - 1 dL žestokog pića • svakih sat vremena još po 1/4 dL kiselina ili lužina • razrijediti mlijekom ili vodom

Trovanje deterđentima i ostalim tvarima koje stvaraju pjenu • mogu pri povraćanju dovesti do aspiracije • razrijeđena sapunica • jodna tinktura • mlijeko • zatim otopinu škroba (vezuje na sebe jod) • u nedostatku škroba - brašno razrijeđeno u vodi

Udisanje otrovnih plinova • izvlačenje iz zatrovane atmosfere • razmotriti mjere CPR • otrov na koži • skinuti odjeću koja je u kontaktu s otrovom • isprati kožu vodom - kiseline i lužine najmanje 10 minuta • NE neutralizaciju kiselinama i lužinama – oslobađanje temperature koja

dodatno oštećuje tkivo

SPECIFIČNI ANTIDOTI TROVANJE ANTIDEPRESIVIMA

• klinička slika  suhoća usta  midrijaza  tahikardija  crvena topla koža  hiperpireksija  konfuzija  agitiranost  konvulzije  aritmije srca  koma

• postupak  lavaža želuca  aktivni ugljen svakih 4 - 6 sati  NaHCO3 8.4%  fiziostigmin (antikolinergički učinak)  diazepam (prekid konvulzija)  beta blokatori

TROVANJE BARBITURATIMA klinička slika

 depresija SŽS - letargija, mlohava paraliza

9

 depresija disanja  midrijaza  hipotermija  gubitak kornealnog i pupilarnog refleksa  koma

postupak  održavanje respiracije  održavanje tlaka (inotropni i vazoaktivni lijekovi)  lavaža (provodi se i nakon 12 sati)  aktivni ugljen  forsirana diureza (furosemid)

TROVANJE BENZODIJAZEPINIMA klinička slika

 umor  pospanost  letargija  mišična relaksacija  smetnje vida sa suženjem zjenica  depresija disanja  koma

postupak  specifični antidot - flumazenil (Anexate)

TROVANJE SALICILATIMA klinička slika

 hiperventilacija  hipertermija  bol u trbuhu  šum u ušima  vrtoglavica  dehidracija  konvulzije  koma

postupak  lavaža i nakon 12 sati  aktivni ugljen  NaHCO3 - korekcija metaboličke acidoze  nadoknada tekućine  hlađenje organizma  nadoknada vitamina K - hipoprotrombinemije

TROVANJE PARACETAMOLOM klinička slika

 mučnina  bljedilo  znojenje  povraćanje  nakon latencije od 1 -2 dana bolovi u trbuhu  oligurija  ikterus uslijed oštećenja jetre  encefalopatija

postupak  specifični antidot - N acetilcistein (Fluimukan)

10

TROVANJE DIGITALISOM klinička slika

 proljev  povraćanje  glavobolja  smetnje vida  bradikardija  visoki stupanj AV bloka  asistolija  torsade de pointes

postupak  lavaža  aktivni ugljen  antiaritmici - atropin, izoprenalin (bradiaritmije)

- lidokain, beta-blokator (tahiaritmije)  elektrostimulator  specifični antidot - digitalis antitoksin

TROVANJE PREPARATI ŽELJEZA klinička slika

 mučnina  povraćanje  proljev (sličan meleni!)  krvarenje u GIT-u  metabolička acidoza  šok

postupak  ispiranje želuca natrij-bikarbonatom  specifični antidot - deferioksamin (Desferal)

TROVANJE ANTIKOLINERGICIMA klinička slika - "antikolinergički sindrom"

 topla, suha, crvena koža  suhe sluznice  dilatirane zjenice  tahikardija  hipertermija  mioklonus  konfuzija  delirij  respiracijske smetnje

postupak  specifični antidot - fiziostigmin

TROVANJE ANTIKOAGULANTIMA klinička slika - rodenticidi i derivati kumarina (warfarin)

 oštećuje sintezu faktora II, VII, IX i X u jetri (sinteza ovisna o vitaminu K)

 hematurija  epistaksa  hematohezija  krvarenje u mišiće  krvarenje u zglobove  krvarenje u unutarnje organe

postupak

11

 specifični antidot - vitamin K (Konakion) doza: 10 - 20 mg i.v. ili i.m. svakih 6 - 8 sati

 normalizacija vrijednosti protrombina za 24 - 48 sati  kontrola PV - a / INR-a

klinička slika - heparin  polisaharidni polimer - aktivira antitrombin III (AT III)  AT III inaktivira F II (trombin) koji inaktivira faktore IX, X, XI i XII  ne prolazi placentarnu barijeru  krvarenje  trombocitopenija  osteoporoza

postupak  specifični antidot - protamin sulfat  direktna veza protamina (baza) za heparin (kiselina)

TROVANJE OPIJATIMA I OPIOIDIMA klinička slika

 trijas simptoma  koma  maksimalno sužene zjenice (pinpoints)  depresija disanja  smrt zbog respiracijske depresije

postupak  prohodnost dišnih putova  kisik  umjetno disanje  lavaža želuca  aktivni ugljen  specifični antidot - nalokson i.v.  glukoza 50% zbog prateće hipoglikemije

TROVANJE PSIHOSTIMULANSIMA klinička slika - kokain

 euforija - kratkotrajna (poluvrijeme eliminacije oko 50 min)  budnost  dobro raspoloženje  psihomotorno uzbuđenje do paranoje

intoksikacija  tahikardija  aritmije srca  ishemija miokarda  cerebralna vazokonstrikcija s konvulzijama

postupak  JIL  diazepam i.v. 0.5 mg/kg - kontrola konvulzija  beta-blokator

klinička slika - marihuana i sastojci kanabisa  promjena ponašanja s vrtoglavicom  povećanje gladi  halucinacije  akutne psihoze  anksiozna stanja  stanja koja podsječaju na shizofreniju

postupak - marihuana i sastojci kanabisa

12

 nema specifičnog postupka  odjeli psihijatrije

TROVANJE PSIHODELIČNIM TVARIMA • supstancije koje izazivaju promjene percepcije, mišljenja raspoloženja i

ponašanja  LSD - dietilamid lizergičke kiseline  PCP - fenciklidin  Ecstasy - metilenedioksimetamfetamin (MDMA)

• imaju veliki afinitet za serotoninske receptore u mozgu odgovorne za nastanak halucinacija

klinička slika - LSD  tahikardija  hipertenzija  dilatacija zjenica  pojačana salivacija  tremor  poremećaji ponašanja  halucinacije, depresija, paranoja, panika  vizualni efekti

postupak - LSD  male doze anksiolitika  oprez od mogućnosti suicida ovisnika  razgovor?

klinička slika - PCP  koristi se u veterini za kratkotrajno umirenje velikih životinja  agitacija  uzbuđenje  pogoršanje motorne koordinacije  nistagmus  hiperakuzija  akutna psihoza s prijetnjom suicida  hipersalivacija

postupak - PCP  osiguranje dišnog puta  tretiranje konvulzija  lavaža želuca  haloperidol 5 mg i.m. suprimira psihotično ponašanje

klinička slika - Ecstasy  tahikardija  suhoća usta  bolovi u mišićima  vizualne halucinacije  agitacija  hipertermija  panične atake

postupak - Ecstasy  sedacija  beta blokatori

TROVANJE PESTICIDIMA klinička slika

 u poljoprivredi kao pesticidi u kućanstvu kao insekticidi  trovanje ingestijom, inhalacijom i preko kože

13

 inhibiraju kolinesterazu - paraliza kolinergičkog sustava nakupljanjem acetilkolina

klinička slika - muskarinski efekti  mioza  mučnina  povračanje  salivacija  bronhalna sekrecija  proljev  lakrimacija  bradikardija  znojenje

klinička slika - nikotinski efekti  fascikulacije mišića  grčenje i paraliza  hipertenzija  tahikardija

klinička slika - centralni efekti  nemir  smetnje govora  insomnia  respiracijska depresija  koma

postupak  osiguranje dišnog puta  ventilacija  specifični antidot - atropin 1 - 2 mg i.v., kod težeg trovanja 4 - 5 mg

svakih 15 - 30 min.  lavaža želuca  aktivni ugljen  pralidoksim - biokemijski antidot koji reaktivira kolinesterazu, ubrzava

hidrolizu kojom se ubrzava razgradnja veze između kolinesteraze i otrova

klinička slika - dinitrokrezol "žuto sredstvo"  zimsko prskanje voćaka  povećava bazalni metabolizam za 400 puta  nemir  euforija  povraćanje  abdominalne kolike  hipertermija  tahipneja, tahikardija  smrt zbog toplinskog udara i edema mozga

postupak - dinitrokrezol "žuto sredstvo"  liječenje hipertermije  aktivni ugljen  ispiranje želuca 5% otopinom natrij bikarbonata  rehidracija

klinička slika - parakvat (dipiridil)  herbicid koji stvara toksične radikale u reakciji s kisikom tijekom

fotosinteze ali i u ljudskom organizmu

14

 osobiti afinitet za pluća  kemijske opekline u orofarinksu  duboke nekroze dišnog puta  moguće perforacije jednjaka i želuca

postupak - parakvat (dipiridil)  otrov se inaktivira dodirom sa svakim oblikom zemlje  "fulerska zemlja"  bentonit (učinkovitiji)

TROVANJE INSEKTICIDIMA klinička slika - DDT (diklordifeniltrikloretan)

 vrijeme latencije od 30 min do više sati nakon ingestije ili kontakta s kožom

 glavobolja  povraćanje  ekscitacija  tremor  trzaji mišića  ataksija, konvulzije  respiracijski arest

postupak - DDT (diklordifeniltrikloretan)  pranje kontaminirane kože vodom i sapunom  lavaža želuca  izazivanje povraćanja  aktivni ugljen  održavanje disanja  diazepam

UGRIZ ZMIJE • u Hrvatskoj dvije vrste zmija - poskok i riđovka • manje otrovne od afričkih i azijskih zmija • rijetko ugriz sa smrtonosnim ishodom • poskok nešto otrovniji od riđovke • znakovi otrovanja - ne moraju svi biti izraženi

 vrtoglavica  mučnina i povraćanje  bol i oteklina na mjestu ugriza  otok limfnih čvorova u preponi kod ugriza u nogu ili u pazuhu kod ugriza

u ruku  šok je najopasnija posljedica ugriza

postupak  ugrižena osoba treba mirovati.  imobilizacija nogu ili ruku na kojoj je ugrizna ranica  brz prijevoz do bolnice  NE podvezivati ugriženi ud  NE zarezivati ranicu  NE isisavati otrov  NE stavljati led na mjesto  adrenalin lokalno s.c. ili i.m.

15

HITNA STANJA U KARDIJALNIH BOLESNIKA U NEKARDIJALNOJ KIRURGIJI AGENDA

• uvod • prijeoperacijska revaskularizacija miokarda • prijeoperacijski PCI • PCI bez ugradnje koronarnog stenta – koronarna balonska angioplastika • PCI s ugradnjom koronarnog stenta • kardiomiopatije • dekompenzacija srca • prijeoperacijska uporaba lijekova

UVOD • porast prevalencije kardiovaskularnih bolesti raste s dobi bolesnika • u SAD broj osoba starijih od 65 godina biti će veći za 25 – 30% slijedećih 30

godina • stanje u Republici Hrvatskoj 2001 • od kardiovaskularnih bolesti umrlo 26542 osobe • u dobi preko 60 godina najveći broj velikih kirurških zahvata • u 25% bolesnika zahvati komplicirani značajnim perioperacijskim

kardiovaskularnim morbiditetom i mortalitetom • sve češće nekirurško liječenje kardijalnih bolesnika • dvojbe oko primjene antikoagulacijske terapije u nekardijalnim operacijama • 2007 AHA/ACC smjernice o postupanju s bolesnicima s rizikom od srčanog

incidenta • 2009 smjernice preuzelo ESC i ESA

PRIJEOPERACIJSKA REVASKULARIZACIJA MIOKARDA • nekoliko randomiziranih studija pokušale procijeniti korist prijeoperacijske

revaskularizacije miokarda • CARP studija – rutinska revaskularizacija u bolesnika sa stabilnim

simptomima ne smanjuje kratkoročni i dugoročni rizik razvoja infarkta i smrti • slični rezultati dobiveni u DECREASE II i DECREASE V studijama PRIJEOPERACIJSKI PCI • prijeoperacijski PCI indiciran u bolesnika

 s elevacijom ST segmenta (STEMI)  bez elevacije ST segmenta (NSTEMI)  nestabilnom anginom pectoris

• bolesnici s asimptomatskom anginom ili stabilnom anginom (CCS class I i II) prijeoperacijski PCI i revaskularizacija se ne preporučuju

• posebna skupina bolesnici sa stenozom debla lijeve koronarne arterije • slabi rezultati prijeoperacijske PCI, dilatacija, arterektomije i ugradnje stenta • česte restenoze • dugotrajna antikoagulacijska terapija • razmotriti hitnu prijeoperacijsku kiruršku revaskularizaciju • nejasna potreba za PCI u bolesnika s aortokoronarnim prijemosnicama bez

simptoma • indiciran hitni PCI u bolesnika s aortokoronarnim prijemosnicama s

anginoznim simptomima

16

KORONARNA BALONSKA ANGIOPLASTIKA • odlaganje operacije za više od 8 tjedana nakon balonske angioplastike

povećava rizik od restenoze

• operacijski zahvat neposredno nakon angioplastike povećava rizik • Brilakis i sur. - preporuka odgode operacijskog zahvata za najmanje 2 – 4

tjedna nakon angioplastike

• nakon angioplastike terapija aspirinom • ukidanje aspirina s obzirom na procijenjeni rizik krvarenja

PCI s ugradnjom BARE - METAL koronarnog stenta • tromboza najčešća unutar prva dva tjedna od ugradnje • incidencija tromboze manja od 0.1% nakon četiri tjedna od ugradnje zbog

endotelizacije stenta • preporuke - odgoda nekardijalne operacije za 4 - 6 tjedana od ugradnje ali ne

dulje od 12 tjedana • uobičajena dvojna terapija tienopiridinima i aspirinom tijekom 4 tjedna • brza endotelizacija stenta omogućuje ukidanje terapije tienopiridinom unutar

4 - 6 tjedana • zbog prolongiranog djelovanja tienopiridina odgoda operacije za još jedan

tjedan od ukidanja terapije • terapija aspirinom se nastavlja perioperacijski • ukidanje terapije aspirinom određena rizikom od krvarenja tijekom operacije • naglo prekidanje dvojne terapije unutar 4 tjedna od ugradnje ima značajno

veći rizik za bolesnika od mogućeg krvarenja tijekom operacije!

PCI s ugradnjom DRUG - ELUTING koronarnog stenta • postupno otpuštanje supstancija koje sprečavaju neointimalno formiranje • tromboza ovih stentova nastaje daleko kasnije nego kod BARE - METAL • tromboza može nastati i 1.5 godinu od ugradnje, najčešće posljedica

prekida antitrombotske terapije

• preporuke AHA/ACC 2007 • elektivni zahvati u kojih se očekuje pojačano krvarenje odgoditi do

završetka terapije tienopiridinima (12 mjeseci DRUG-ELUTING, 1 mjesec za BARE-METAL)

• u neodložnih zahvata aspirin se nastavlja perioperacijski, a tienopiridine nastaviti što prije moguće

• ne postavljati DES prije operacije u kojoj se predviđa ukidanje dvojne terapije

INTRAKORONARNA BRAHITERAPIJA • metoda korištena za liječenje opetovanih in-stent restenoza u bare – metal

stentovima • problem dvojna antitrombotska terapija

ANTAGONISTI GLIKOPROTEINSKIH RECEPTORA IIb/IIIa • tirofiban, abciksimab, eptifibatide • primjena u visokorizičnih bolesnika u kojih se planira PCI • u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom • preporuka je prekinuti primjenu 48 sati prije planiranog kirurškog zahvata

KARDIOMIOPATIJE • mali broj studija evaluira utjecaj kardiomiopatije na rizik tijekom

operacijskih nekardijalnih zahvata

17

• poznavanje patofiziologije kardiomiopatije • postojanje srčane dekompenzacije • obavezna UTZ procjena srčane funkcije

SRČANA DEKOMPENZACIJA • loš prognostički znak za bolesnike u nekardijalnoj kirurgiji • nezavisni prediktori rizika (prema Lee-u)

 ranija epizoda popuštanja funkcije srca i/ili plućnog edema  paroksizmalna noćna dispneja  obostrane zastojne promjene na plućima i/ili S3 galopa  RTG znakovi redistribucije krvotoka

identificirati uzrok srčanog popuštanja  (razlika između dekompenzacije srca prouzročene ishemijskom ili

hipertenzivnom bolesti) PROSTETIČKE VALVULE

• bolesnici s arteficijalnim zalistcima nemaju povećani rizik za nekardijalne operacije

• osim ako postoji disfunkcija lijeve klijetke • profilaksa od endokarditisa • modifikacija antikoagulantne terapije

warfarin LMWH warfarin (min 7 dana ranije (ako nema značajnog ukinuti) UHF krvarenja sljedeće jutro) PROFILAKSA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

• u bolesnika s bolešću zalistaka ili s arteficijalnim zalistcima u kojih postoji rizik od bakterijemije

• upute od AHA i ESC UPORABA BETA – BLOKATORA • rezultati studija ukazuju na korisnost uporabe -blokatora u perioperacijskom

razdoblju

18

• smanjenje perioperacijske ishemije • smanjen rizik od perioperacijskog infarkta miokarda • terapiju potrebno uvesti nekoliko dana prije predviđenog nekardijalnog

zahvata • prednost imaju preparati s dugotrajnim učinkom • titriranje doze – frekvencija srca niža ili oko 70/min

UPORABA ACE – INHIBITORA • snižavanje arterijskog tlaka • zaštita organa

poboljšanje funkcije endotela protuupalni učinak usporavanje aterogeneze spriječavanje nepovoljnih učinaka ishemije i disfunkcije LK

• značajno sniženje perioperacijskih kardiovaskularnih komplikacija • povećan rizik od perioperacijske hipotenzije, osobito tijekom indukcije u

anesteziju • nema razlike u hipotenzivnim komplikacijama između ACE-inhibitora i

blokatora angiotenzinskih receptora • odgovor na vazopresore može izostati • ACE-inhibitor potrebno ukinuti dan prije operacije • terapiju nastaviti poslijeoperacijski čim se uspostavi stabilnost volumena • bolesnici sa stabilnom sistoličkom disfunkcijom LK terapiju nastaviti

perioperacijski uz invazivni monitoring • u bolesnika s disfunkcijom LK otkrivenom u prijeoperacijskoj evaluaciji –

odgoda zahvata • tijekom odgode uvesti kombiniranu terapiju ACE-inhibitorom i -blokatorom

KRITIČNI PERI I POSTOPERATIVNI MOMENTI KOD VALVULARNIH GREŠAKA Opća procjena bolesnika

• stupanj oštećenja funkcije zalistaka • učinak na hemodinamiku • očuvanost funkcije miokarda • sekundarni učinci na funkciju pluća, jetre i bubrega • pridružena bolest koronarnih žila

19

• opasnost od tromboembolije Opći anesteziološki pristup

• opioidna anestezija – fentanyl • volatilni anestetici – učinak prekondicioniranja • miorelaksansi - pankuronij

Antikoagulacijska terapija • warfarin ukinuti najmanje tri dana prije operacije • ponovno uvođenje warfarina drugi poslijeopeacijski dan • supstitucija s heparinom – UFH ili LMWH?

Mitralna stenoza • kasna komplikacija reumatske bolesti • simptomi kod površine < 1 cm2 (normalno 4-6) • transvalvularni PG ovisi o CO, HR te atrijskom kick-u • LA značajno dilatiran – česte ST/FACAA

Mitralna stenoza – anesteziološki postupak • održavanje SR/ usporavanje FA • izbjegavanje tahikardije, hipovolemije, volumnog opterećenja i povećanja

PVR • održavanje PCWP u okvirima koji osiguravaju potrebit LVEDV bez opasnosti od

razvoja plućnog edema • afterload DK reduciran poradi povišene PVR što kompromitira sistoličku

funkciju DK • izbjeći povišenje PaCO2, hipoksije i acidoze Mitralna stenoza – postupak nakon CPB • održavanje FP ispod 100/min – u slučaju FACAA ako se ne može uspostaviti SR • održavanje LAP-a (PCWP) u odgovarajućim vrijednostima • izbjeći plućnu arterijsku hipertenziju • agresivni tretman plućne hipertenzije Mitralna insuficijencija

Akutna MR LAP, CO: plućna kongestija i hipertenzija, popuštnje DK  HR,  SVR: pojačava regurgitaciju  često bez mogućnosti kompenzacije

Kronična MR hipertrofija i dilatacija LK, dilatacija LA

Mitralna insuficijencija – anesteziološki postupak • održavanje SR kad god je moguće • FP 80-100/min • održavanje PCWP u odgovarajućim vrijednostima • sniženje afterloada LK • održavanje kontraktilnosti • sniženje afterloada DK snižavanjem PVR te održavanje sistoličke funkcije DK • izbjeći povišenje PaCO2, hipoksije i acidoze • uporaba TEE

Mitralna insuficijencija – postupak nakon CPB • održavanje FP (u slučaju FACAA) ispod 100/min ukoliko se ne može postići

SR • uporaba inotropnih lijekova • redukcija afterloada LK • izbjeći razvoj plućne arterijske hipertenzije • liječenje plućne arterijske hipertenzije • mogućnost rupture stijenke LK

Aortna insuficijencija • akutno ili kronično oštećenje stijenke LK izazvano volumnim opterećenjem

20

• stupanj regurgitacije ovisi  gradijentu dijastoličkog tlaka  dijastoličkom tlaku aorte  rani dijastolički tlak LK  rastezljivosti (compliance) LK

• trajanje dijastole • površina aortnog zalistaka • Akutna AI

 nema ekcentrične hipertrofije  visoki LVEDP

• Kronična AI  ekcentrična hipertrofija ili povećanje radijusa LK  LVEDP može biti i normalan dok ne dođe do dekompenzacije  smanjena kontraktilnost

Aortna insuficijencija – anesteziološki postupak • održavanje sinusnog ritma u vrijednostima od 75 – 85/min • izbeći povišenje afterloada LK • održavati što niži afterload i u akutnoj i u kroničnoj AI ukoliko su

LVEDP i arterijski tlak povišeni, a EF i CO sniženi • održavanje PCWP u vrijednostima koje osiguravaju dostatan LVEDP • održavanje kontraktilnosti

Aortna insuficijencija – postupak nakon CPB • održavanje sinusnog ritma – uporaba A-V sekvencijalnog ES ukoliko je

potrebno • izbjeći povećanje LVEDV – stres stijenke LK može biti značajno povišen što

vodi deteroraciji sistoličke funkcije • potpora funkciji LK inotropima • snižavanje afterloada

Aortna stenoza • kronično tlačno opterećenje LK • koncentrična hipertrofija LK  reducirana popustljivost (compliance) • fiksirani udarni volumen • disbalans između dostave /potreba miokarda za kisikom • globalna sistolička funkcija LK očuvana • funkcija DK nije direktno oštećena • nepovoljni učinak tahikardije i bradikardije

Aortna stenoza – anesteziološki postupak • sinus ritam je esencijalan • održavanje FP od 70 – 90/min • održavanje PCWP-a u granicama koje omogućuju postizanje adekvatnog

LVEDV • značajno sniženje dijastoličkog tlaka treba izbjeći • održavanje kontraktilnost

Aortna stenoza – postupak nakon CPB • održavanje sinus ritma – ugradnja A-V sekvencijalnog ES ukoliko je

potrebno • izbjegavati tahikardiju – bradikardija se obično bolje podnosi • održavanje PCWP-a u grnicama koje omogućuju postizanje dostatnog

LVEDV • održavanje aortnog dijastoličkog tlaka • potpora funkciji miokarda inotropima

Trikuspidna insuficijencija • dilatacija DK poradi plućne kongestije, kronične disfunkcije LK

21

• tlak u DA i CVT su umjereno povišeni • liječenje najčešće usmjereno na liječenje primarne bolesti

Trikuspidna insuficijencija – anesteziološki postupak • izbjegavati hipovolemiju • izbjegavati povišenje PVR ili smanjeni preload • izbjegavati uporabu PEEP-a i visokih vrijednosti srednjeg tlaka dišnog puta • izbjegavati uporabu dušičnog oksidula

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA • osnovno održavanje života - BLS • unaprijeđeno održavanje života – ACLS • A - airway B - breathing C - circulation D - drugs

Dišni put - održavanje dišnog puta i oksigenacija su P R I O R I T E T u hitnoj medicini, prije bilo kojeg drugog postupka Procjena prohodnosti dišnih puteva

Gledanje opažanje ekskurzija prsnog koša  retrakcija međurebranih mišića  uporaba pomoćnih dišnih mišića  uvlačenje juguluma

Slušanje  primarno pri ekspiriju  afonija  ekspiracijski zvižduci ("weezing")  Stridor

Osjet struje disanja primarno pri ekspiriju  ograničeno u uvjetima bez okolnog

strujanja zraka (zatvoreni prostor) Položaj za izvođenje sve tri aktivnosti Otvaranje dišnog puta

zabacivanje glave i podizanje brade  otvaranje dišnog puta  odizanje baze jezika sa stražnje strane ždrijela prikaz usne šupljine

za inspekciju  lagano se izvodi,

laka stabilizacija glave  oprez u bolesnika

s ozljedama glave!  ne preporučuje se u

bolesnika s ozljedama vratne kralješnice!!

• studije pokazale da veći broj bolesnika umire

22

zbog hipoksije nego zbog pogoršanja ozljede vratne kralješnice pri ovom zahvatu

Zabacivanje glave i podizanje brade

izbacivanje brade bez zabacivanja glave  u osoba s ozljedama glave  u osoba s ozljedom ili sumnjom na ozljedu vratne kralješnice  brže dovodi do zamaranja osobe koja ga primjenjuje

23

Alternativne metode  laringealna maska  esofagusni-trahealni Combitube  faringotrahealni airway  krikotiroidotomija  perkutana traheotomija

Laringealna maska

24

nema postavljenih komentara
ovo je samo pregled
3 prikazano na 73 str.