Patofiziologija završni ispit, Esej od Patofiziologija

Preuzmite Patofiziologija završni ispit i više Esej u PDF od Patofiziologija samo na Docsity! 1.Mitralna stenoza otezava protok krvi iz lijeve pretkomore u lijevu komoru za vrijeme dijastole. Da adekvatno napuni komoru I obezbijedi minutni volumen, lijeva pretkomora mora razviti veci pritisak kako bi progurala krv naprijed, ispod valvularne stenoze odnosno opstrukcije. Tako razlica u pritiscima, odnosno gradijent pritisaka raste. Kako bi povecala snagu istiskivanja muskulatura lijeve komore prvo dilatira, a zatim hipertrofise. Primarna funkcija pretkomore u normalnim uslovima je da bude pasivan rezervoar I sprovodnik krvi do komora. Zbog dilatacije pretkomore dolazi do nemogucnosti njenog normalnog praznjenja. Porast pritiska u lijevoj komori odrazava se retrogradno na plucni krvotok, pa pritisak u plucnim venama I kapilarima raste. Ovo dovodi do plucne kongestije (plucnog zastoja), koji se krece od srednjeg venskog zastoja do intersticijalnog edema sa povremenom transudacijom tecnosti u alveole. Pritisak u plucnoj arteriji mora da poraste kao odgovor na povecan otpor u plucnim venama. Ovakav odgovor obezbjeduje adekvatan gradijent pritisaka za protok krvi kroz plucne krvne sudove. Medutim, plucna hipertenzija povecava otpor nasuprot kome desna komora ubacuje krv u plucnu arteriju. Desna komora odgovara na ovu situaciju povecanim radom protiv pritiska I dolazi do hipertrofije miokarda desne komore. Desna komora nije u stanju da u toku dugog vremenskog perioda obezbjedi izbacivanje krvi pod velikim pritiskom, tako da uskoro dolazi do slabljenja komore kao pumpe. Slabost desne komore odrazit ce se na sistemsku cirkulaciju I izazvati sistemski venski zastoj I periferni edem. Simptomi karakteristicni za oboljenje ne razvijaju se ako suzenje ne smanji otvor za oko 50% od normalne dimenzije. Ako ne postoji razlika u pritiscima u supljinama koje dijeli suzeni zalistak, stenoza je beznacajna pa ce dijastolni srcani sum biti prvi znak prije razvijanja znakova bolesti. Ako postoji gradijent pritiska, znacajnost suzenja se moze izracunati iz formule: 𝑓𝑢𝑛𝑘𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙𝑛𝑖 𝑜𝑡𝑣𝑜𝑟 𝑠𝑡𝑒𝑛𝑜𝑡𝑖𝑐𝑛𝑜𝑔 𝑢𝑠𝑐𝑎 = 𝑚𝑖𝑛𝑢𝑡𝑛𝑖 𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑠𝑟𝑐𝑎𝑛𝑎 𝑓𝑟𝑒𝑘𝑣𝑒𝑛𝑐𝑖𝑗𝑎 × 𝑣𝑟𝑖𝑗𝑒𝑚𝑒 𝑑𝑖𝑗𝑎𝑠𝑡𝑜𝑙𝑛𝑜𝑔 𝑝𝑢𝑛𝑗𝑒𝑛𝑗𝑎 × 𝑔𝑟𝑎𝑑𝑖𝑗𝑒𝑛𝑡 𝑝𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠𝑘𝑎 𝑖𝑙𝑖 𝑣𝑟𝑖𝑗𝑒𝑚𝑒 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑜𝑙𝑛𝑜𝑔 𝑖𝑧𝑏𝑎𝑐𝑖𝑣𝑎𝑛𝑗𝑎 Najraniji simptomi: • dispnea pri naporu, slabost I zamaranje • tahikardija I povecan pritisak u lijevoj pretkomori • tahikardija skracuje dijastolu (vrijeme punjenja komora), minutni volumen je jos vise redukovan I nastaje plucna kongestija Kako bolest napreduje simptomi postaju sve izrazeniji: • velika osjetljivost prema plucnim infekcijama • ortopnea, iznenadna nocna dispnea • hemoptiza • pluca fibroziraju I postaju neealsticna • pomijera se preraspodjela protoka krvi kroz pluca Kao rezultat hronicne dilatacije I hipertrofije pretkomore, nastaju uslovi za pojavu pretkomorne fibrilacije, sto jos vise ugrozava praznjenje pretkomore I punjenje komore. Moze dovesti do stvaranja tromba I pokretanja tromboembolusa iz pretkomore. 2.Arterijska hipertenzija je stanje u kome je krvni pritisak trajno i abnormalno visok. Za osobu se može reći da ima hipertenziju ako srednje vrijednosti dva ili više mjerenja dijastolnog krvnog pritiska pri uzastopnom kliničkom pregledu iznose 90 mmHg ili više, ili kada je srednja vrijednost sistolnog krvnog pritiska veća od 140 mmHg. Hipertenzija je izazvana porastom minutnog volumena, totalnog perifernog otpora ili oba faktora. Smatra se da je hipertenzija zdravstveni problem odraslih, ali važno je zapamtiti da se sve češće otkriva i kod djece. Opasnost od arterijske hipertenzije ogleda se u činjenici da osobe sa hipertenzijom češće oboljevaju od moždanog i srčanog udara, kao I od insuficijencije bubrega, u odnosu na normotenzivne osobe. Arterijska hipertenzija je podmukla bolest koja u pocetnom stadijumu ne daje nikakve klinicke znakove, osim porasta krvnog pritiska. Ova hipertenzija se naziva tiha (latentna) hipertenzija. Ako porast krvnog pritiska nije otkriven I lijecen, nastaje fiksna (stabilna) hipertenzija koja moze ubrzati proces ateroskleroze kada osoba ima izmedu 30 I 50 godina. Krvni pritisak se mjeri u uspravnom I lezecem polozaju (zbog ortostatske hipotenzije). Hipertenzivne osobe mogu imati kombinovanu sistolnu i dijastolnu hipertenziju ili izolovanu sistolnu hipertenziju. Mnogi slucajevi kombinovane sistolne I dijastolne hipertenzije nepoznatog su uzroka, odnosno porijekla, pa se oznacavaju kao primrna hipertenzija. Takode se naziva I esencijalna ili idiopatska hipertenzija koja obuhvata 90%-95% hipertenzivnih osoba (gdje je primarna bolest hipertenzija). Sekundarna hipertenzija je izazvana hemodinamskim poremecajima zbog neke druge primarne bolesti kao sto je npr.arterioskleroza, kada se javlja kao simptom. Ovaj oblik hipertenzije obuhvata samo 5%-8% slucajeva. Izolovana sistolna hipertenzija obuhvata porast krnog pritiska pracen normalnim dijastolnim krvnim pritiskom (ispod 90mmHg) I obicno je posljedica porasta minutnog volumena ili neelasticnosti (rigidnosti) aorte. Učestalost arterijske hipertenzije veća je u muškaraca nego u žena do 55 godina života. Od 55. godine do 74. godine rizik je podjednak, a poslije 74. godine rizik je veći u žena. Esencijalna (primarna) hipertenzija se smatra posljedicom kombinovanog dejstva genetskih faktora I faktora zivotne I radne sredine. Faktori udruženi sa primarnom hipertenzijom uključuju: • porodičnu istoriju hipertenzije • starije godine života • pol - muškarci mlađi od 55 godina i žene starije od 74 godine • povećan unos soli - Iako je odavno pokazano da je kod ljudi koji uzimaju višak soli, visoka incidenca hipertenzije, novija istraživanja ukazuju na to da i smanjeno unošenje kalijuma, kalcijuma I magnezijuma, takođe predstavlja faktor rizika. • netolerancija za glukozu i hiperinsulinemija - hipertenzija, hiperlipidemija i netolerancija za glukozu su često prisutni zajedno. • Gojaznost • pušenje cigareta - Nikotin iz cigareta snažan je vazokonstriktor koji može podići i sistolni I dijastolni krvni pritisak. • Alkoholizam - Učestalost hipertenzije kod alkoholičara veća je nego u onih koji ne uzimaju alkoholna pića. Umjereno uzimanje alkohola može imati zaštitni učinak kako u nastanku hipertenzije, tako i od smrtnosti zbog kardiovaskularnih poremećaja u odnosu na one koji ne konzumiraju alkohol i na teške alkoholičare. Komplikacije hipertenzije podrazumijevaju funkcionalne I strukturne promjene krvnih sudova srca, bubrega, ociju, mozga, donjih ekstremiteta I same aorte. KVS komplikacije obuhvataju: hipertrofiju miokarda, anginu pectoris, slabost lijevog srca, oboljenje koronarnih arterija, infarkt miokarda I iznenadnu smrt. Uzročnik pneumonije u 70% slučajeva je Streptococus pneumoniae,a na drugom mjestu Mycoplasma pneumoniae. U dojenčadi i djece glavni uzročnici su virusi: respiracijski sincicijski virus (RSV), virus parainfluence, te virusi influence A i B. Gljivice su rijetko uzročnici pneumonija. Osim u osoba sa imunodeficijencijom ili terapijskom imunosupresijom. U tom slucaju uzrocnik moze biti Candida, Mucor i Aspergillus. Najcesci uzrocnici pneumonia: • Gram-pozitivne bakterije (Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Klabsielle pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) • Gram-negativne bakterije (Escherihia coli, Pseudomonas aerugionsa, Proteus, Bacteroides, Haemophilus) • Nebakterijski organizmi (Pneumocystis carini, Gljivice, Virusi, Legionella species) Upala može zahvatiti: • čitav režanj (lobarna pneumonija) • jedan segment režnja (segmentalna ili lobularna pneumonija) • alveole koje pripadaju zahvaćenom bronhu (bronhopneumonija) • intersticijsko tkivo ( intersticijska pneumonija) Mikroorganizmi dospijevaju u pluća: • Udisanjem (zaražena osoba kašlje, kiše, razgovara) • Orofaringealne infekcije, odnosno aspiracija njihovog sadržaja • putem cirkulacije (sistemske infekcije, sepsa, nedovoljno sterilne igle...) Plućni mehanizmi nespecifične odbrane su: refleks kašljanja, mukocilijarni klirens I fagocitoza posredstvom makrofaga. Dolazi do oslobadanja medijatora upale iz mastocita. Imuni odgovor (antigen-antitijelo) I oslobadanje endotoksina ostecuje mukoznu membranu bronhija I alveolo-kapilarnu membranu. Inflamacija I edem dovode do punjenja acinusa I terminalnih bronhiola eksudatom izazivajuci poremecaj odnosa ventilacija-perfuzija. Moze cak doci I do nekroze plucnog parenhima ukoliko je pneumonija izazvana Staphyloccocusom ili gram (-) bakterijama. Pneumokokna pneumonija (uzrocnik: Streptococcus pneumoniae) Infekcija ovim mikroorganizmom zapocinje inflamatorni odgovor. Eksudat koji se javlja dovodi do nastanka alveolarnog edema. Edem kao savršena podloga uslovljava višestruko razmnožavanje bakterija što pomaže u daljem širenju infekcije. Dolazi do nastanka 2 stadijuma: 1. Crvena hepatizacija (alveole se pune krvnim ćelijama, fibrinom, tečnošću I pneumokokama) 2. Siva hepatizacija (plucno tkivo poprima sivu boju od fibrinskih depozita u plućnom parenhimu i neutrofila i fibrina u alveolama, kada brzo započinje fagocitoza. Povecava se broj makrofaga u alveolarnim prostorima, neutrofili porpadaju, a fibrin sprjecava dalji prodor bakterija. Ostatak biva digestovan makrofazima I uklonjen limfotokom) Infekcija se ugl ogranicava na 1 ili 2 lobusa. Pneumonija virusnog porijekla Opisuje je jos kao I žarišna, ograničena pneumonija. Služi kao dobra podloga za razmnožavanje bakterija, gdje dolazi do oštećenja funkcije cilija koje u normalnim uslovima ne dozvoljavaju njihov prodor u niže partije pluća. Može nastati kao primarno oboljenje, ali I kao kombinacija nekih drugih virusnih oboljenja Virus oštećuje žljezdane ćelije bronhijalne sluzokože time se smanjuje se I mukocilijarni klirens. Zidovi bronhija postaju edematozni i infiltrirani leukocitima. PREVENCIJA PNEUMONIJE: vakcinacija, pranje ruku, prestanak pušenja, briga o sebi. 5. Pneuomokonioze nastaju kao profesijska oboljenja u osoba čija su pluća izložena u dužem vremenskon periodu inhalaciji neorganskih čestica iz prašine. Ponekad je dosta teško razlikovati ih od onih koje nastaju kod pušača. Najčešći uzročnici pneumokonioza su čestice silicijuma, azbesta, uglja, pamuka, talka, staklene prašine, cementa, kadmijuma, berilijuma, kobalta, aluminijuma, gvožda, gline, škriljca i dr. Zapravo, bez obzira na to o kojoj se vrsti cestica radi, bitno je da postoji stalno taloženje čestica. Lečenje je relativno različito, ali je ipak najvažnije kod takvih osoba pre svega paznju usmeriti ka prevenciji. Cestice ciji je dijametar manji od 5 mikrometara dospijevaju do alveola I prolaze u intersticijalni prosto gdje ih fagocitiraju alveolarni makrofazi. Makrofazi se potom povlace u limfne cvorove gdje te cestice budu razgradene ili deponovane, ukoliko su nerazgradive. Oko nerazgradivih cestica buja vezivno tkivo, cime se objasnjava nastanak pneumokonioza. Neke pneumokonioze su farmerska pluca, silikoza, antrakoza, azbestoza I mnoge druge. Farmerska pluca nastaju hronicnim izlaganjem antigena sijena koje je ubudalo. Inhalacija tih alergena dovodi do stvaranja antitijela I deponovanja antigen-antitijelo kompleksa u plucima. To dovodi do pneumonitisa (vaskulitis pluca) I plucne fibroze. Silikoza je takva vrsta pneumokonioze u kojoj je osoba izložena udisanju silicijum-dioksida I ostalih supstanci koje sadrže silikon. To dovodi do stvaranja fibroznih čvorova u plućnom tkivu. Takvo stanje veoma dugo ne daje nikakvu simptomatologiju, čak i onda kada se čvorovi već jasno vide na radiografiji. U kasnim stadijumima bolesti javljaju se kasalj I dispnea. Silikoza je takode predisponirajući faktor za nastanak čestih infekcija nižih delova pluća. Pneumokonioza nastala dugotrajnim udisanjein ugljene prašine naziva se antrakoza (pluća kopača uglja, crna pluća). Uglavnom, simptomatologija slična je onoj koja se javlja kod hroničnog bronhitisa. Uznapredovala forma ima i izraženu plućnu fibrozu. Obično se javlja produktivan kasalj I cujno disanje. Dijagnoza se uspostavlja veoma lako uzimanjem anamneze. Jako uznapredovale forme karakterišu I izražene kardiopulmonalne disfunkciie. Azbestoza se javlja u osoba koje rade na preradi azbesta, ali isto tako i u osoba koje žive u blizini azbestne emisije. Izlaganje dejstvu čestica azbesta uglavnom dovodi do dva tipa poremećaja i to plućne fibroze-azbestoze ili malignog tumora. Najčešći simptomi fibroze su dispneja u radu, neproduktivan kašalj, hipoksemija i smanjenje plućnog volumena. U toku progresije bolesti mogu da nastanu i srčane komplikacije. Osobe koje rade na preradi azbesta, ali I puše, imaju iz uzetno veliki rizik za nastanak bronhogenog karcinoma. 6. Zutica Razgradnjom Hema-feroprotoporfirina IX ostarelih eritrocita u retikuloendotelskom sistemu slezine, kostne srži i jetre nastaje oko 80% od 250-350 mg bilirubina stvorenog za 24 sata. Preostalih 20% bilirubina nastaje u jetri razgradnjom drugih hemoproteina (mioglobina, citohroma P-450, katalaze i dr.) Nakon odvajanja od globina, hem uz učešće više enzimskih sistema doživljava postepenu transformaciju, uz odvajanje gvožđa i CO u biliverdin, a nakon toga u tetrapirol bilirubin. Ovako stvoren nekonjugovani bilirubin nerastvorljiv je u vodi, te se ne može izlučiti putem bubrega. Prenosi se portnim krvotokom do hepatocita čvrsto i reverzibilno vezan za albumin. Bilirubin vezan za albumin ostaje u plazmi, a onemogućeno je i njegovo nakupljanje u ekstrahepatičkim tkivima. Prošavši kroz pore sinusoida jetre, kompleks albumina i bilirubina u Diseovim prostorima čvrsto prijanja za membranu hepatocita. Nakon odvajanja albumina, bilirubin brzo prolazi u citoplazmu hepatocita gde vezan sa dva proteina, ligandinom i proteinom Z biva prenet u glatki endoplazmatski retikulum na konjugaciju. Ligandin ima i važnu ulogu u sprečavanju vraćanja bilirubina iz hepatocita u sinusoide. Esterifikacijom sa uridil difosfat glikuronskom kiselinom, uz pomoc enzima UDP-glikuronil-transferaze, koje ima najvise u glatkom endoplazminom retikulumu, nastaje bilirubin monoglikuronid. Vezivanjem dve UDP-glikuronske kiseline sa bilirubinom nastaje bilirubin diglikuronid. Ovako stvoreni konjugovani bilirubin, u vodi rastvorljiv, podoban je za izlučivanje u žuč Konjugovani bilirubin se potom prenosi na žučni pol hepatocita u primarni žučni kanalić. Kao glavni pigment žuči izlučen u tanko crevo ne može se apsorbovati, već se delovanjem enzima crijevnih bakterija u terminalnom ilemnu, a naročito kolonu (anaerobne bakterije) redukuje u urobilinogen. Stolicom se kao sterkobilinogen gubi 80% urobilinogerna, a preostalih 20% se enterohepatičkom cirkulacijom, nakon apsorpcije u crevima, vraća u jetru I ponovo pretvara u bilirubin i luči u žuč. Manji deo stvorenog urobilinogena (2%), koji se enterohepatičkom cirkulacijom vratio u jetru, prolazi u opštu cirkulaciju da bi se iz organizma izlučio mokraćom. Koncentracija bilirubina u krvi iznosi 8,5-17 μmol/l i zavisi od uravnoteženog odnosa između stvaranja i uklanjanja bilirubina iz krvi putem žuči. Porast koncentracije bilirubina u krvi iznad 40 μmol/l ispoljava se Žutom prebojenošću sklera, sluzokože i kože. Ova meka tkiva sadrže elastična vlakna za koja se bilirubin lako vezuje i pokazuje veliki afinitet. Bilirubin ne oštećuje tkiva kod kojih se nakuplja, zato se hiperbilirubinemija smatra za benignu pojavu - simptom. Samo kod obolelih od Cirigler-Najjarove tip I bolesti, koja se karakteriše porastom bilirubina u krvi iznad 150 μmol/l, nekonjugovani bilirubin lako prolazi kroz nezrelu krvno-moždanu barijeru novorođenčeta, nagomilava se u mozgu i iverzibilno ga oštećuje - kernikterus. Sledeći mehanizmi mogu biti uključeni u nastanak žutice: A. povećano stvaranje bilirubina iz raspadnutih eritrocita, B. otežan transport i preuzimanje bilirubina u hepatocite, C. poremećaj konjugacije bilirubina u glatkom endoplazminom retikulumu hepatocita, D. poremećaj izlučivanja bilirubina iz hepatocita u žuč, ili iz žučnih kanala u tanko crevo. Po mestu nastanka, žutice se mogu klasifikovati na: prehepatičke, hepatičke i posthepatičke. A po vrsti bilirubina, koji je povišen u krvi, dele se na konjugovane i nekonjugovane hiperbilirubinemije. Peptička grizlica je površna, benigna, jasno ograničena ulceracija u organima za varenje sa prečnikom 1-3 cm, nastala kao posledica acidopeptičkog dejstva HCl i pepsina. Od peptičke grizlice boluje oko 10% populacije. Bolest se javlja u svim uzrastnim dobima, ali je ipak najčešća u radno aktivnoj kategoriji populacije, osoba starih 20-60 godina. U odnosu na lokalizaciju, razlikuju se peptička grizlica jednjaka, želuca, duodenuma, tankog creva, posle gastroenteroanastomoze i Mekelovog divertikuluma. Oboleli od želudačne grizlice čine oko 30% od ukupno obolelih od peptičke grizlice organa za varenje. U akutnoj i hroničnoj grizlici želuca nekrozni proces zahvata sluzokožu, submukozu i mišićni sloj, dok je u eroziji proces plići i ograničen samo na sluzokožu, te brzo zaceljuje bez ožiljavanja, kada prestane štetno dejstvo uzročnika (aspirin, antireumatski lekovi, alkohol I dr.). Hronična grizlica želuca pokazuje na dnu i sa strane znake fibroziranja, koji u nekih bolesnika mogu stvoriti bedem, te ulkus ne može zaceliti (kalozni ulkus). Grizlica u duodenumu, odnosno u bulbusu duodenuma, u prva 3 cm iza pilorusa, u kojem se još nalazi kiseo želudačni sadržaj, najčešća je grizlica od svih u organima za varenje (65%). Javlja se 1 ,5 puta češće u muškaraca nego u žena. Grizlice se obično pojavljuju kao pojedinačne a retko mogu biti multiple, kada se više grizlica nalazi u jednom organu, ili u više organa. Delovi creva niže od dudenuma nisu izloženi u normalnim uslovima dejstvu želudačnog soka i to je razlog što se u njima ulkus vrlo retko javlja. Iako nema ulkusa bez agresivnog dejstva HCl, postoje brojni drugi činioci: infektivni - Helicobacter pylori, acetilsalicilna kiselina, alkohol, nasledni, psihički i drugi činioci koji mogu izazvati grizlicu usled smanjenja otpornosti sluznice organa za varenje prema želudačnom soku. Etiopatogeneza želudačne grizlice Glavni uzrok hronične grizlice želuca je smanjena otpornost sluznice na acidopeptičko dejstvo želudačnog soka. Kiselost želudačnog soka u ovih bolesnika je normalna ili, što je češće, postoji hiposekrecija HCl. Normalnu otpornost želudačne sluznice prema acidopeptičkom dejstvu želudačnog soka uslovljavaju slabo alkalna sluz, koja u čvrsto prijanja na dobro međusobno spojene epitelne ćelije, koje ne dopuštaju povratnu difuziju H+ I koje se brzo regenerišu. Sem toga, važnu ulogu u normalnoj otpornosti sluzokože imaju i dobro snabdevanje sluznice krvlju i stvaranje prostaglandina (PGE) koj i podstiču lučenj esluzi, bikarbonata i obnovu epitelnih ćelija. Dobro regulisanje kiselosti želudačnog soka ostvaruje se preko negativne povratne sprege, u kojoj j e važno učešće D-ćelija antruma koje luče somatostatin koji direktno inhibiše parijetalne ćelije, a indirektno G-ćelije i mastocite, kada se postigne određena kiselost. Oštećenje sluznice želuca mogu izazvati egzogeni cinioci (Helicobacter pylori, aspirin, alkohol i dr). i endogeni činioci među kojima su najvažniji žučne soli i enzimi pankreasa. Aspirin je u kiseloj sredini (pH manje od 3) nejonizovan i rastvorljiv u mastima tako da lako prolazi kroz lipoproteinske opne epitelnih ćelija sluznice želuca, izazivajući njihovu deskvamaciju i uništenje. Slično je i dejstvo alkohola koji je takođe rastvorljiv u mastima, a intenzitet oštećenja sluzokože srazmeran j e koncentraciji alkohola u lumenu želuca. Posebno štetno na sluznicu deluje istovremeno uzimanje i alkohola i aspirina. Nesteroidni antiinflamatomi lekovi su glavni uzroci Helicobacter pylori negativnih ulkusa. Ovi lijekovi uzrokuju supresiju produkcije prostaglandina. U većini obolelih od želudačne grizlice postoji nedovoljna funkcija pilorusa sa regurgitacijom (vracanjem) žuči u želudac i oštećenjem sluznice solima žučnih kiselina i lecitinom. Pored direktnog štetnog dejstva soli žučnih kiselina I lecitina na sluznicu želuca, postoj i i indirektno, kada, usled dugotrajne regurgitacije, prvo nastaje hronični gastritis, a potom na zapaljenjski izmenjenoj sluznici i grizlica. Kada nastane oštećenje sluznice želuca endogenim i egzogenim činiocima, dolazi do redifuzije vodonikovih jona iz želudačnog soka u sluzokožu želuca, usled čega nastaje povećano oslobađanje histamina iz tkivnih mastocita želuca. Histamin, zatim, izaziva proširenje i povećanu propustljivost krvnih kapilara sluznice - edem, a istovremeno deluje i na parijetalne ćelije da povećano luče HCl. Tako se uspostavlja stalna redifuzija vodonikovih jona koja izaziva progresijsko oštećenje sluzokože i razvoj želudačnog ulkusa. Hronični gastritis koji je čest u starijem životnom dobu, zbog slabije prokrvljene sluzokože, dovodi do manjeg lučenja sluzi, a time i do smanjene otpornosti sluzokože na acidopeptično dejstvo želudačnog soka, čime se I objašnjava učestalije javljanje želudačnog ulkusa u osoba starijih od 50 godina. Naglo nastalo oštećenje sluznice želuca, fundusa i korpusa sa multiplim ulkusima koja se j avlja unutar 24 sata obično je posledica velikih operacija, opekotina, traume, šoka i sepse. Ključni patogenetski događaj u nastanku ovih "stresnih glizlica" je ishemijsko oštećenje sluzokože želuca. Bol je glavni simptom u obolelih od ulkusa želuca i za razliku od bola u duodenumskom ulkusu ne smanjuje se posle unošenja hrane. Naprotiv, bol se često javlja za vreme ili neposredno posle jela, zbog rastezanja i spazma mišića želuca, ili usled direktnog dejstva hrane i HCl na nervne završetke u ulkusnoj niši. Želudačni ulkus ne pokazuje ni ritam javljanja ni periodičnost bolova kao duodenumski ulkus. Povraćanje sa mršavljanjem se često javlja. Etiopatogeneza duodenumske grizlice Glavnu ulogu u nastanku grizlice u duodenumu ima hipersekrecija HCl koja je utvrđena u više od polovine obolelih. Helicobacter pylori je najvažnij i uzročnik iz spoljašnjosti involviran u etiopatogenezu duodenumskog ulkusa. Dugotrajna infekcija sluzokože antruma ovom bakterijom dovodi do selektivnog pritiska na D- ćelije I smanjenja lučenja inhibitomog peptida somatostatina, čime se gubi negativna povratna sprega u regulisanju kiselosti želudačnog soka. U takvim okolnostima G-ćelije oslobađaju velike količine gastrina koji podstiče parijetalne ćelije na veliko lučenje izrazito kiselog želudačnog soka. Stalno prisustvo kiselina u duodenumu, podstiče želudačnu metaplaziju, kao odbrambenu reakciju, koju potom kolonizuje H.pylori proizvodeći pliće (erozije) i dublje (ulkuse) defekte u zidu duodenuma. U suštini postoji samo ulkus želuca, odnosno ulkus koji nastaje u sluzokoži želuca. Pored želuca, ovu sluzokožu nalazimo u donjoj trećini jednjaka i duodenumu (metaplazija) i u Mekelovom divertikulumu (heterotopija). H. pylori luči razne citotoksične protein koji uzrokuju vakuolizaciju i destrukciju epitelnih ćelija i druge promene sluzokože. Odstranjenjem H. pylori antibioticima nastaje u oko 80% obolelih zaceljenje duodenumske grizlice, ali ne i izlečenje (recidivi). Hipersekrecija HCl može biti posledica znatnijeg povećanja broja parijetalnih ćelija korpusa i fundusa želuca. Pored agresivnog, acidopeptičkog dejstva želudačnog soka, za nastanak duodenumskog ulkusa važni su i činioci koji smanjuju otpornost sluznice: nasledni (krvna grupa O), psihički, brojni lekovi i dr. Zbog slabije reparacije sluznice, učestalost javljanja duodenumskog ulkusa (jatrogeni) je posebno visoka u obolelih koji se duže vreme leče kortizonom. Zbog smanjenog lučenja bikarbonata u hroničnom pankreatitisu, ne dolazi do neutralizacije želudačnog soka u duodenumu, čime se stvara uslov za nastajanje grizlice. Nikotin deluje slično, jer sprečava lučenje bikarbonata. Hiperparatireoidizam često je udružen sa grizlicom duodenuma. Važnu ulogu igra hiperkalcemija koja deluje stimulativna na lučene gastrina, a potom i na lučenje HCl. Bol je glavni simptom u obolelih od grizlice duodenuma i obično je karakterističan. Javlja se na prazan želudac, obično noću i u ranim jutarnjim satima, a prestaje ili se smanjuje po unošenju hrane, mleka ili antacidnih sredstava. Ove bolove karakteriše i periodičnost: javljaju se s proleća i jeseni, odnosno traju nekoliko dana i sedmica pa prestaju. Ulkus koji penetrira u jetru I pankreas, ispoljava se bolovima koji zrače u leđa. Postepeni razvoj ulkusa na bulbusu duodenuma izaziva u početku spazam, a kasnije, usled ožiljnog zalečenja ulkusne niše, I organsku stenozu. Zbog otežanog pražnjenja želuca stvara se više želudačnog soka bogatog HCl kojeg bolesnik povraća. Posle povraćanja nastaje olakšanje, jer je zid želuca manje rastegnut, a i manje kiseline deluje na slobodne nervne završetke u ulkusnoj niši. Glavna komplikacija grizlice je krvarenje koje se ispoljava kao hemateneza i melena. Dalje komplikacije su penetracija u jetru i pankreas I perforacija. Stenoza pilorusa je komplikacija koja nastaje kao posledica ožiljnog zaceljenja grizlice duodenuma, pilorusa i antruma. Povraćanje hrane I želudačnog soka je sve češće, a bolesnik daje podatke da povraća i hranu koju je uneo pre par i više dana. Zbog upornog povraćanja razvija se dehidracija sa metaboličkom hipokalijemijskom alkalozom. Dijagnoza duodenumske grizlice postavlja se gastroskopskim irendgenskim pregledom. Terapija ulkusne bolesti moze biti medikamentozna I hiruska. Cilj medikamentozne terapije je sanacija ulkusa, prevencija komlikacija, popustanje bola I prevencija recidiva. Ujedno je potreban prekid tretmana NSAR (nesteroidni antireumatici), kao I prekid pusenja. Trojna terapija ( istovremeno 2x dnevno) – 2 antibiotika I inhibitor protonske pumpe Omeprazol (Controloc, Pantoprazol, Lansoprazol) 20/30/40 Clarithromycin (250 ili 500mg) Metronidazol (500mg) ili Amoksicilin (1000mg) Eradikacija H.pylori najefikasnija u trajanju od 14 dana. Reinfekcija nakon uspjesne eradikacije <1%. 8. Glomerulonefritis Pojam glomerulopatija se odnosi na sve bolesti glomerula koje karakteriše primamo oštećenje glomerulamih struktura u celini, ili pojedinih strukturnih elemenata glomerula. Etiopatogeneza glomerulonefritisa Prema mehanizmu nastanka sve glomerulopatije se dele na: I. Glomerulonefritise posredovane imunskim reakcijama II. Glomerulonefritise posredovane neimunskim reakcijama, gde se u prvom redu misli na glomerulonefritise nastale pod dejstvom egzogenih I endogenih nefrotoksina frakcije ukupnog holesterola i triglicerida i fosfolipida. Zbog hiperlipidemije često dolazi i do lipidurije. Lipoproteine iz urina apsorbuju tubularne ćelije i nakon deskvamacije, oni se nađu u urinu u vidu masnih telašaca. Nefrotični otoci, koji se ovde javljaju, nazivaju se još I onkodinamični edemi, jer osnovni patogenetski mehanizam u njihovomnastanku je vezan za gubitak albumina Oni nastaju kada se vrednosti albumina u serumu spuste ispod 3 0, odnosno 25gr/l. Dolazi do izlaska tečnosti iz krvnih sudova u intersticijum. Smanjenje cirkulatomog volumena vodi u hipovolemiju, a ona je triger-mehanizam za povećano oslobađanje aldosterona, sa jedne strane, i antidiuretičkog hormona sa druge strane. Zbog povećanog oslobađanja aldosterona, nastaje i povećana reapsorpcija natrijuma na nivou distalnih tubula, koji pasivno vuče vodu. Antidiuretički hormon dovodi do povećane reapsorpcije slobodne vode i time nastaje cirkulus viciozus (zacarani krug) u mehanizmima nastanka i održavanja ovih otoka. Pored tečnosti u intersticijumu, veoma često je tečnost prisutna u slobodnim telesnim šupljinama - pleura, perikard, trbušna šupljina. Hiperkoagulabilnost krvi u nefrotskom sindromu nastaje zbog povećane sinteze fibrinogena i gubitka antitrombina III. Moguća je pojava venskih i arterijskih tromboza, posebno je česta tromboza bubrežne vene. 10. Hipertireoidizam I Hipotireoidizam Stanje normalnog lučenja hormona štitnjače naziva se eutireoza. Poremećaji funkcije tireoideje mogu se ispoljiti kao hipertireoidizam I hipotireoidizam. Hipertireoidizam predstavlja skup kliničkih poremecaja usled hiperfunkcije štitaste žlezde sa povećanom produkcijom TH. Bazedovljeva bolest je najčešći oblik hipertireoidizma. To je hronična autoimuna bolest koja ima tri osnovne manifestacije: difuznu strumu sa hipertireoidizmom, oftalmopatiju (egzoftalmus) i dermopatiju (pretibijalni edem). Osnovna karakteristika je difuzno uvećana žlezda sa hipersekrecijom TH. U cirkulaciji bolesnika sa Bazedovljevom bolešću registruje se visoka koncentracija T3 i T4 sa niskim TSH. U krvi većine bolesnika nalazimo stimulišuća antitela na TSH receptor (TSHR-Ab), a u velikom procentu i antitela na ostale tireoidne antigene (TG-Ab, TPO-Ab) i antitela na Na/J pumpu (NIS-Ab). U osnovi bolesti leži poremećaj T-helper i T-supresor limfocita sa pokretanjem celulamog i humoralnog imunog odgovra na autoantigene tireoideje. To za posledicu ima limfocitnu infiltraciju žlezde sa porastom anti-tireoidnih antitela. U patogenezi bolesti najveći značaj se pridaje TSHRAb koja su nekad nazivana long-acting thyroid stimulator (LATS). Ova antitela se čvrsto vezuju za TSH receptor i vrše njegovu stimulaciju koja je intenzivnija i duža od fiziološke sa TSH. Ovo dovodi do uvećanja žlezde, hipertofije i hiperplazije folikularnog epitela i prekomernog stvaranja tireoidnih hormona. Osnovna ekstra žlezdana manifestacija bolesti je pojava egzoftalmusa. Patofiziološki mehanizmi nastanka egzoftalmusa su manje poznati. U osnovi poremećaja leži edem i infiltracija retrobulbamog masnog tkiva i orbitalnih mišića limfocitima i mukopolisaharidima. Najverovatnije da se TSHR-Ab veže za retrobulbamo tkivo i time izaziva njegovu inflamaciju, mada je moguće da citotoksični limfociti produkuju limfokine usmerene na antigen koji je zajednički za orbitalne fibroblaste, mišiće i tireoidno tkivo. Dermopatij a je retka i uvek udružena sa egzoftalmusom, uz prisustvo visokog titra TSHR-Ab, te se smatra da je i ona posledica autoimune stimulacije fibroblasta u potkožnom tkivu. Nodozna toksična struma Nodozna toksična struma je drugi po učestalosti i važnosti uzrok hipertireoidizma. Može se ispoljiti kao multinodozna toksična struma I toksični adenom. Obe kliničke prezentacije se karakterišu autonomijom tireoidne funkcije u koj oj žlezda produkuje TH nezavisno od TSH stimulacije, uz odsustvo stimulištićih TSHR-Ab. Autonomna sekrecija TH dovodi do supresije TSH i pojave tireotoksikoze. Nakon davanja radioaktivnog joda, pri scintigrafiji štitne žlezde,registruju se vruća polja samo iznad hiperaktivnih čvorova (vrući nodusi), dok ostalo tkivo tireoideje ostaje hladno (ne akumulira radioaktivni jod). Ovonastaje zbog toga što veliko lučenje TH iz autonomnih čvorova, negativnompovratnom spregom koči lučenje TSH iz hipofize, te je okolno, normalnotkivo tireoideje bez nadražaja TSH i ne akumulira jod. Prevalencija autonomnih adenoma inverzno korelira sa unosom jodida hranom, jer u stanjima smanjenja jodida dolazi do stalne hiperstimulacije žlezde sa TSH. Zbog toga su ova stanja relativno česta u predelima se deficitom joda u ishrani, gde mogu predstavljati i 60% od ukupnog broja tireotoksikoza. Hipotireoidizam je stanje koje je posledica nedostatka tireoidnih hormona (T3 i T4) u organizmu i izostanka njihovih efekata u ćelijama. Hipotireoidizam je najčešći klinički poremećaj tireoidne funkcije. Može biti posledica oboljenja same žlezde (primami hipotireoidizam), nedovoljnog stvaranja TSH u hipofizi (sekundarni hipotireoidizam) ili nedovoljnog stvaranja TRH u hipotalamusu (tercijarni hipotireoidizam). Vrlo retko je posledica periferne neosetljivosti na delovanje TH. Hipotireoidizam može biti izazvan I davanjem tioamida (PTU ili MMI), litijuma, kao i terapijskom primenom radiaktivnog joda u cilju ablacije štitne žlezde. Primarni hipotireoidizam Destrukcija tireoidee Hronicni autoimuni tireoiditis Radiaciono ostecenje zlijezde Suptotalna ili totalna tireoidektomija Infiltrativne bolesti tireoideje Nedostatak jodida Sekundarni I tercijarni hipotireoidizam Oboljenje hipofize Oboljenje hipotalamusa Prolazni hipotireoidizam Bezbolni (nijemi) tireoiditis Subakutni tireoiditis Primami hipotireoidizam se javlja u oko 95% i daleko je češći od sekundarnog i tercijarnog. Kod primamog hipotireoidizma zbog smanjenja T3 i T4 postoji povećana sekrecija TSH. Tokom vremena zbog hiperstimulacije sa TSH raste tkivo žlezde i razvija se gušavost-struma (hipotireoidizam sa strumom). Ukoliko je hipotireoidizam uslovljen oštećenjem ili nedostatkom tkiva tireoideje, razvija se hipotireoidizam bez strume. Razvojni poremećaji takođe dovode do hipotireoidizma bez strume što se klinički manifestuje kao kretenizam i juvenilni hipotireoidizam. Kretenizam se karakteriše nedostatkom TH na rođenju zbog čega je sprečen normalan razvoj CNS-a, te se javljaju zaostajanje u fizičkom i mentalnom razvoju. Slični poremećaji mentalnog i fizičkog razvoja javljaju se kada se hipotireoidizam javi i u dečjem uzrastu. Ukoliko se na vreme ne izvrši supstitucija posledice su razvoj kretenizma i zaostajanje u rastu. Kod odraslih osoba najčešći uzrok za nastanak primarnog hipotireoidizma je Hashimoto tireoiditis, koji predstavlja hronični autoimuni tireoiditis i spada u grupu hipotireoidizma sa strumom. Sekundarni hipotireoidizam nastaje zbog smanjenog lučenja TSH pri čemu je sama tireoideja normalna. Najčešće nastaje zbog uništenja hipofiznog tkiva (tumor, postpartalna nekroza hipofize, zračenje i dr.). Karakteriše se smanjenj em T3, T4 i TSH. Hipotalamički, tercijarni hipotireoidizam nastaje zbog smanjenog lučenja TRH, zbog čega su snižene vrednosti TSH, T3 i T4. Davanje TRH povećava sekreciju TSH i lučenje hormona štitne žlezde pa se koristi u dijagnostičke svrhe za potvrdu tercijarnog hipotireoidizma (TRH test). Klinicke manifestacije hipertireoze I hipotireoze Hipertireoidizam Hipotireoidizam Emocionalna labilnost, razdrazljvost Mentalna usporenost, gubitak volje, letargija Gubitak koncentracije, nesanica, nervoza Zaboravnost, pospanost, depresija Slabost, malaksalost Slabost, malaksalost Lupanje srca - Rjede ili odsutne menstruacije Teske, obilne I produzene menstruacije, smanjen libido Pojacan apetit Smanjen apetit Gubitak tjelesne tezine Dobijanje u tezini Ucestale stolice Opstipacija Nepodnosenje vrucine Nepodnosenje hladnoce Hiperkinezija,ubrzan govor Usporen govor, promuklost Fini tremor misica - Pojacani I zivahni refleksi Oslabljeni I tromi refleksi Meka, barsunasta,topla I vlazna koza Suha, hladna, debela, perutava, ispucala koza Gubitak kose, dlaka istanjena, lako lomljiva Gubitak kose, kosa gruba, lako se cupa Periorbitalni edemi, protruzija ocnih jabucica Periorbitalni edemi Naglasen prvi srcani ton, Tahikardija Bradikardija Atrijalna fibrilacija, divergentni krvi pritisak - - Okruglo, podbuhlo lice Dispnea Dispnea Laboratorijski nalazi Hipertireoidizam Hipotireoidizam Nizak serumski TSH Porast TSH Porast T3 I T4 Smanjenje T3 I T4 Porast bazalnog metabolizma Snizenje bazalnog metabolizma Smanjen nivo serumskog holesterola Porast holesterola I aktivnosti keratin-kinaze Povecan zahvat radiojodida u stitastu zlijezdu Smanjen zahvat radiojodida u stitastu zlijezdu