Interna medicina skripta mfub, Skripte' predlog Biomedicinski inženjering
divlja_pecurka
divlja_pecurka

Interna medicina skripta mfub, Skripte' predlog Biomedicinski inženjering

530 str.
28broj preuzimanja
738broj poseta
100%od2broj ocena
1broj komentara
Opis
Skripta iz interne medicine Univerzitet u Beogradu
40 poeni
poeni preuzimanja potrebni da se preuzme
ovaj dokument
preuzmi dokument
pregled3 str. / 530
ovo je samo pregled
3 prikazano na 530 str.
ovo je samo pregled
3 prikazano na 530 str.
ovo je samo pregled
3 prikazano na 530 str.
ovo je samo pregled
3 prikazano na 530 str.
Intema medicina - Knjiga I. KARDIOVASKULARNE BOLESTI 10 1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA SRCA 10 Anatomija srca 10 Krvožilni sustav srca 1 Provodni sustav i inervacija srca 12 Fiziologija srca 12 Srčani ciklus 13 Regulacija srčanog rada 13 2. PRISTUP SRČANOM BOLESNIKU 15 Anamneza 15 Fizikalni pregled 18 3. DIJAGNOSTIČKE METODE U KARDIOLOGIJI 25 Elektrokardiografija 25 Ehokardiografija 27 Radiološke pretrage 28 Radionuklidne pretrage 30 Kateterizacija srca 31 Koronarografija 32 Elektrofiziološko ispitivanje srca 32 4. ZATAJIVANJE SRCA 33 5. POREMEĆAJI SRČANOG RITMA 40 Opći dio 40 Bradiaritmije i poremećaji provođenja 4 Sinusna bradikardija 4 Sindrom bolesnog sinusnog čvora 4 Intraventrikularni poremećaji provodjenja 45 Atrioventrikulski blok 46 Ekstrasistole 47 'Tahiaritmije 48 Supraventrikulske tahiaritmije 48 "Ventrikulske tahiaritmije 52 6. IZNENADNA SRČANA SMRT I SRČANI AREST s4 Iznenadna srčana smrt 54 Srčani arest 55 Osnovno održavanje života 57 Napredno održavanje života 58 Skrb nakon preživjelog srčanog aresta 60 Dugoročno zbrinjavanje bolesnika 61 7.ISHEMIČNA BOLEST SRCA 62 Ateroskleroza 62 Patogeneza ishemične bolesti srca. 64 Akutni koronamni sindrom 65 Nestabilna angina pektoris 65 Infarkt miokarda 67 Kronična ishemična bolest srca 73 Stabilna angina pektoris 74 Prinzmetalova (vazospastička) angina 77 Sindrom X 77 Ishemična Kardiomiopatija 78 8. BOLESTI PERIKARDA 79 www.perpetuum-lab.com.hr 1 we own nothing Intema medicina - Knjiga Akutni perikarditis 79 Kronični perikarditis 81 Perikardijalni izljev 81 'Tamponada srca 82 Konstriktivni perikarditis 84 9. BOLEST MIOKARDA 86 Miokarditis 86 Kardiomiopatije 88 Dilatativna kardiomiopatija 88 Hipertrofična kardiomiopatija 90 Restriktivna kardiomiopatija 93 Aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula % 10. REUMATSKA VRUĆICA 96 11. INFEKTIVNI ENDOKARDITIS 9 12. BOLESTI SRČANIH ZALISTAKA 104 Mitralna stenoza 104 Mitralna insuficijencija 106 Aortna stenoza 107 Aortna insuficijencija 109 Trikuspidalna stenoza 110 Trikuspidalna insuficijencija 11 Pulmonalna stenoza 113 Pulmonalna insuficijencija 114 13. PRIROĐENE SRČANE GREŠKE 115 Atrijski septalni defekt 115 "Ventrikulski septalni defekt 117 Tetralogija Fallot 119 14. PLUĆNA EMBOLIJA I PLUĆNO SRCE 120 Plućna embolija 120 15. PLUĆNO SRCE 124 Akutno plućno srce 14 Kronično plućno srce 125 16. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 127 17. ORTOSTATSKA HIPOTENZIJA I SINKOPA 132 Ortostatska hipotenzija 133 Sinkopa 135 Sinkope posredovane živčanim refleksima 136 Sinkopa izazvana srčanim aritmijama 139 Sinkopa zbog strukturalne bolesti srca i/ili pluća 139 Sinkopa zbog cerebralnih bolesti 140 Dijagnostički postupak 141 18. ŠOK 12 Hipovolemijski šok 143 Anafilaktični šok 14 Septični šok 145 Kardiogeni šok 147 19. DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U ANGIOLOGIJI 148 20. BOLESTI AORTE 151 www.perpetuum-lab.com.hr 2 we own nothing Aneurizma aorte Disekcija aorte 21. BOLESTI PERIFERNIH ARTERIJA Akutna okluzija perifeme arterije Kronična obliterativna bolest perifernih arterija Raynaud-ov sindrom Thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest) 22. BOLESTI PERIFERNIH VENA Varikoziteti vena Duboka venska tromboza Tromb oflebitis 23. BOLESTI LIMFNIH ŽILA Limfedem II. PULMOLOGIJA FIZIOLOGIJA DISANJA n DIJAGNOSTIČKE METODE U PULMOLOGIJI Anamneza Fizikalni pregled Radiološka dijagnostika Endoskopska dijagnostika Dijagnostički postupci u ispitivanju respiratome funkcije pluća Analiza respiracijskih plinova i acidobazičnog statusa u arterijskoj krvi e AKUTNI BRONHITIS e KRONIČNA OPSTRUKTIVNA PLUĆNA BOLEST Kronični bronhitis Astma Emfizem pluća Kronična opstrukcijska plućna bolest m PNEUMONIJE Primarne alveolame pneumonije Sekundame alveolame pneumonije Intersticijske pneumonije Hospitalne pneumonije o TUBERKULOZA a ATIPIČNE MIKOBAKTERIOZE g SARKOIDOZA o BOLESTI PLUĆNOG INTERSTICIJA 10. PNUMOKONIOZE 11. KARCINOM PLUĆA 12. BOLESTI PLEURE Pleuralni izljevi Tumori pleure Pneumotoraks erpetuum-lab.com.hr we own nothing Intema medicina - Knjiga 152 153 155 155 157 159 160 161 162 163 165 165 166 167 167 169 169 170 172 173 173 175 175 176 177 179 18 184 186 187 188 189 189 193 193 195 197 198 201 201 203 203 Intema medicina - Knjiga 13. SINDROM APNEJE PRI SPAVANJU Ill. BOLESTI PROBAVNOG SUSTAVA 1. OSNOVNI SIMPTOMI I ZNAKOVI U BOLESTIMA PROBAVNOG SUSTAVA Bolu trbuhu Disfagija Dispepsija Nadutost Poremećaj apetita Mučnina i povraćanje Poremećaji stolice Krvarenje u probavnom sustavu Žutica i hepatomegalija Povećanje opsega trbuha i ascites Promjene tjelesne težine 2. DIJAGNOSTIČKE PRETRAGE U BOLESTIMA PROBAVNOGA SUSTAVA Osnovne laboratarijske pretrage Slikovne pretrage Gastrointestinalne endoskopske pretrage Citološka i histološka morfološka dujagnostika 3. BOLESTI JEDNJAKA Anatomija i fiziologija jednjaka Poremećaji motorike jednjaka Premećaji motorike poprečnoprugaste muskulature ždrijela i početnog dijela jednjaka Motorni poremećaji glatke muskulature jednjaka Ahalazija Difuzni ezofagusni spazam Gastroezofagusna refluksna bolest Hijatalna hemija Divertikuli jednjaka Oštećenja jednjaka kausticima (korozivni ezofagitis) Traumatske ozljede jednjaka i strana tijela Infekcije jednjaka Tumori jedanjaka Maligni tumori jednjaka 4. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA ŽELUCA Anatomija želuca Fiziologija želuca 5. BOLESTI ŽELUCA Gastritis Ulkusna bolest Karcinom želuca 6. ANATOMIJAI FIZIOLOGIJA CRIJEVA Anatomija crijeva Fiziologija crijeva 7. MALAPSORPCIJA I CELIJAKIJA Malasorpcija Celijakija erpetuum-lab.com.hr we own nothing wwy 204 205 216 216 216 219 221 223 239 240 24 242 243 249 253 253 254 257 257 259 Intema medicina - Knjiga 8. SINDROM IRITABILNOG CRIJEVA 261 9. UPALNA BOLEST CRIJEVA 264 Crohnova bolest 264 Ulcerozni kolitis 268 10. DIVERTIKULOZA CRIJEVA 274 Divertikuli doudenuma i tankog crijeva 214 Divertikuli debelog crijeva 215 11. TUMORI TANKOGA I DEBELOGA CRIJEVA 276 Polipi tankog i debelog crijeva 277 Polipi tankoga crijeva 277 Polipi debeloga crijeva 277 Tumori tankog crijeva 280 Tumori debelog crijeva 280 Karcinom debeloga crijeva 280 12. BOLESTI PANKREASA 286 Akutni pankreatitis 286 Kronični pankreatitis 289 Karcinom pankreasa 291 13. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA JETRE 293 Građa i smještaj jetre 293 Fiziologija i metaboličke funkcije jetre 2% 14. VIRUSNI HEPATITISI 295 Hepatitis A 297 Hepatitis B 299 Hepatits C 302 Hepatits D 305 Hepatitis E 306 Autoimuni hepatitis 307 15. KRONIČNE BOLESTI JETRE 309 Primami sklerozirajući kolangitis 309 Primama bilijama ciroza 311 16. TOKSIČNA OŠTEĆENJA JETRE 312 17. ALKOHOLNA BOLEST JETRE 314 18. NEALKOHOLNA MASNA BOLEST JETRE 318 19. METABOLIČKE BOLESTI JETRE 319 Nasljedna hemokromatoza 320 Wilsonova bolest 320 20. CIROZA JETRE 322 21. TUMORI JETRE 325 Benigni tumori jetre 325 Hepatocelularni karcinom 326 Metastatski tumori 327 22. TRANSPLANTACIJA JETRE 328 23. BOLESTI BILIJARNOG SUSTAVA 330 Anatomija i fiziologija 330 erpetuum-lab.com.hr 5 we own nothing Intema medicina - Knjiga Kolelitijaza Karcinom žučnog mjehura Karcinom ekstrahepatalnih žučnih vodova IV. HEMATOLOGIJA . OPĆI DIO Nastanak krvih stanica - hematopoeza Dijagnostički postupci u hematologiji . BOLESTI MATIČNE STANICE HEMATOPOEZE Aplastična anemija Poremećaji leukocita Kronične mijeloproliferativne bolesti Policitemija rubra vera Agnogena mijeloidna metaplazija Esencijalna trombocitemija Mijelodisplazije Akutne leukemije Akutna mijeločna leukemija (AML) Akutna limfoblastna leukemija Kronične leukemije Kronična limfocitna leukemija Kronična mijeloična leukemija n s BOLESTI LIMFOCITA I PLAZMA STANICA Multipli mijelom — monoklonske gamopatije Multipli mijelom (mijelom plazma stanica) Zločudni limfomi Hodgkinova bolest Non Hodekin limfomi 4. ANEMIJE - OPĆI DIO 5. HIPOPROLIFERACIJSKE ANEMIJE Aplastične anemije 6. ANEMIJE ZBOG POREMEĆAJA SAZRIJEVANJA ERITROCITA Sideropenična anemija Sideroblastična anemija Megaloblastične mnemije Perniciozna anemija 7. HEMOLITIČKE ANEMIJE Urođene korpuskulame hemolitičke anemije Membranopatije Ekstrakorpuskulame hemolitičke anamije Splenomegalija i hipersplenizam Mikroangiopatička hemolitička anemija Imunohemolitičke anemije Ekstrakorpuskularna hemoliza uzrokovana fizikalnim, kemijskim i biološkim činiteljima 8. ANEMIJE ZBOG AKUTNOG ILI KRONIČNOG KRVARENJA 9. HEMOSTAZA Opći dio Laboraterijski koagulacijski testovi 10. HEMORAGIJSKA DIJATEZA www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing 331 335 336 337 337 337 339 342 343 34 345 345 EZIJ EZIJ 347 348 349 350 350 351 352 353 354 354 356 356 357 359 361 362 363 363 365 365 366 368 369 369 3714 3714 3714 375 378 380 381 381 383 386 Intema medicina - Knjiga Bolesti trombocita 386 Trombocitopenije 386 'Trombocitoza 390 Poremećaji funkcije trombocita — trombastenije 390 Urođeni poremećaji faktora zgrušavanja 39 Von Willebrandova bolest 391 Hemofilija A 391 Hemefilija B 392 Hemefilija C 392 Urođeni poremećaji ostalih faktora zgrušavanja 392 Urođeni defekt fibrinogena 393 Stećeni poremećaji plazmatskh faktora zgrušavanja 3% Manjak K vitamina 394 Bolesti jetre 394 Stečeni inhibitori faktora zgrušavanja, stečeni sindrom hemofilije 395 Diseminirana intravaskularna koagulacija 395 Hemoragijska dijateza zbog bolesti krvne žile - vaskulopatije 396 11. TROMBOZA 397 12. TROMBOFILIJA 401 V. NEFROLOGIJA 404 1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA BUBREGA 404 Anatomija bubrega 404 Fiziologija bubrega 404 2. DIJAGNOSTIČKE METODE U NEFROLOGIJI 405 Pretrage urina 406 Pretrage krvi 407 Ispitivanje bubrežne funkcije 407 Ultrazvuk u nefrologiji 408 Radiološke pretrage. 408 Radioizotopne pretrage. 410 Cistoskopija. 410 Perkutana biopsija bubrega. 410 3. AKUTNO ZATAJENJE BUBREGA 410 4. KRONIČNO ZATAJENJE BUBREGA 413 5. INFEKCIJE MOKRAĆNOG SUSTAVA 418 Akutni cistitis i/ili pijelonefritis 418 Kronični pijeloneftitis 419 6. GLOMERULONEFRITIS 420 Akutni nefritički sindrom (Akutni golmerulonefritis) 421 Nefrotički sindrom 492 Brzo progresivni glomerulonefritis 43 Asimptomatska proteinurija i/ili hematurija 44 Kronični glomerulonefritis 44 Primarni glomeruloneftitisi 44 Sekundarni glomeruloneftitisi 426 7. NEFROLITIJAZA 427 8. BUBREŽNA HIPERTENZIJA 429 Renoparenhimska hipertenzija 429 www.perpetuum-lab.com.hr 7 we own nothing Renovaskulama hipertenzija 9. CISTIČNA BOLEST BUBREGA Policistična bolest bubrega Jednostavne ciste 10. OPSTRUKCIJSKA UROPATIJA 11. TUMORI URINARNOG SUSTAVA Hipemefrom Maligni tumori prijelaznog epitela VI. ENDOKRINOLOGIJA 1. POREMEĆAJI METABOLIZMA GLUKOZE Šečerna bolest Akutne komplikacije šečeme bolesti Kronične komplikacije šećeme bolesti 2. POREMEĆAJI METABOLIZMA MASTI Primarne hiperlipoproteinemije Sekundama hiperlipoproteinemija 3. DEBLJINA 4. POTHRANJENOST 5. HIPOVITAMINOZE 6. METABOLIČKE BOLESTI SKELETA Primarni hiperparatireoidizam. Sekundami hiperparatiroidizam Hipoparatirecidizam i psuedohipoparatireoidizam Osteoporoza Rahitis i osteomalacija 7. BOLESTI ŠTITNJAČE Gušavost Hipertireoza Basedowljeva (Gravesova) bolest Toksična multinodozna guša Toksični adenom štitnjaće Tireoiditis Subakutna upala štinjače (gigantocelulami tireoiditis, De Quervain) Kronična autoimuna upala štitnjače (Hashimotov tireoiditis) Ostali uzroci tireotoksikoze Hipotireoza Tumori štitnjače 8. BOLESTI HIPOFIZE Regulacija funkcije hipotalamusa i hipofize Bolesti hipofize i hipotalamusa Kraniofaringeom Sindrom prazne sele Smanjeno lučenje hormona rasta Akromegalija i gigantizam Dijabetes insipidus erpetuum-lab.com.hr we own nothing Intema medicina - Knjiga 430 431 431 432 433 433 434 434 435 435 435 439 442 446 446 447 447 448 450 482 482 453 454 455 456 458 460 460 461 462 464 465 465 465 466 467 467 469 469 469 470 47 473 473 414 475 BOLESTI NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE Addisonova bolest Sekundama insuficijencija nadbubrežne žlijezde Cushingov sindrom Primami hiperaldosteronizam (Connov sindrom) Sekundamni hiperaldosteronizam Feokromocitom so VII. REUMATSKE BOLESTI OPĆI DIO DIJAGNOSTIČKE METODE U REUMATOLOGIJI n e REUMATOIDNI ARTRITIS e SERONEGATIVNI SPONDILARTIRITISI Ankilozantni spondilitis (Behterewljeva bolest) Reaktivni artritis m INFEKTIVNI ARTRITIS Bakterijski artritis o ARTRITISI ZBOG ODLAGANJA KRISTALA a DEGENERATIVNE BOLESTI ZGLOBOVA Osteoartritis % SISTEMSKE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA Sistemski eritematozni lupus Progresivna sistemska skleroza (sklerodermija) Polimiozitis / Dermatomiozitis Sjogrenov sindrom 09. SINDROM VASKULITISA Nodozni poliarteritis Vaskulitisi zbog preosjetljivosti Gigantocelulami arteritis i Takayasu arteritis 10. BOLESTI NEPOSREDNOG TIPA PREOSJETLJIVOSTI Utikarija Angioedem (oedema Quincke) Alergijski rinitis Anafilaktička reakcija we own nothing erpetuum-lab.com.hr Intema medicina - Knjiga 475 476 4TT 478 479 481 481 483 483 484 485 489 489 49% 492 492 493 496 496 497 497 501 502 503 505 506 Intema medicina - Knjiga I. KARDIOVASKULARNE BOLESTI 1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA SRCA Anatomija srca Srce je šuplji mišićni organ, koji se sastoji od dva atrija i dva ventrikula, obavijenih perikardom. Nalazi se u prednjem medijastinumu iza prsne kosti, malo u lijevo od medijalne linije. Djelomično je prekriveno pleurom i plućima, a samo dio perikarda dolazi u izravan dodir s prsnom kosti. Položaj srca ovisi o konstituciji, a mijenja se disanjem i položajem tijela. Kod visokih i mršavih osoba položeno je više vertikalno, a kod osoba masivnije građe više horizontalno. Najveći dio prednje strane srca čine desni ventrikul i desni atrij (Slika 1.1.1), a donje i stražnje strane lijevi ventrikul i lijevi atrij. Ventrikule od atrija odjeljuje koronarni sulkus u kojem se nalazi arterija, vena i masno tkivo. Iz gornjeg dijela desnog ventrikula izlazi stablo plučne arterije, koja se kasnije dijeli na lijevu i desnu granu. Mjesto bifurkacije plučne arterije nalazi se na gomjoj strani lijevog atrija, a iznad glavnog lijevog bronha. Ishodište aorte nalazi se dublje u srcu i ona je u proksimalnom dijelu prekrivena aurikulom desnog atrija. Iz bulbusa aorte izlaze desna i lijeva koronarna arterija. Na uzlazni dio aorte nastavlja se luk aorte, koji je usmjeren prema natrag i lijevo, gdje se križa s plučnom arterijom. Za vrijeme fetalnog razvoja postoji na tom mjestu izravan spoj između plučne arterije i aorte, Bottalijev arterijski duktus, koji kasnije obliterira i ostaje kao arterijski ligament. Desni se atrij sastoji od stražnjeg dijela, tanke stijenke, u koji se ulijevaju obje šuplje vene i koronarni sinus, i prednjeg, muskularnog dijela, koji obuhvaća desnu aurikulu i trikuspidalno ušće. Na interatrijskom septumu nalazi se fossa ovalis, ostatak foramena ovale, preko kojeg se do rođenja oksigenirana placentama krv dovodi u lijevu stranu srca. U desni atrij ulazi odozgo gornja šuplja vena, a dolje, uz samu dijafragmu, donja šuplja vena. Desni ventrikul je trokutastog oblika. Na granici desnog atrija i ventrikula nalazi se trikuspidalno ušće, koje se sastoji od fibroznog prestena i tri kuspisa (prednji, stražnji i septalni). Na kuspise se hvataju www .perpetuum-lab.com.hr 10 we own nothing Intema medicina - Knjiga korde tendineje koje ih povezuju s papilarnim mišićima. Izlazni dio desnog ventrikula završava s ušćem stabla plučne arterije, koje čini fibrozni prsten i tri polumjesečasta kuspisa, prednji, desni ijevi. Lijevi atrij se sastoji od stražnjeg tanjeg dijela, u koji ulaze plućne vene, i debljeg mišičnog dijela, kojem pripada i lijeva aurikula (Slika I.1.2). Lijevi ventrikul je jajolikog oblika s mišićnom stijenkom koja je tri do četiri puta deblja od mišićne stijenke desnog ventrikula. Između lijevog atrija i ventrikula nalazi se atrioventrikulamo ušće, koje se sastoji od fibroznog prstena i dva kuspisa. Prednji kuspis je pokretniji i ima glatku površinu prema aorti. On dijeli ventrikul na ulazni i izlazni dio. Stražnji kuspis je kraći i manje pomičan. Korde tendineje povezuju rubove kuspisa za prednji, odnosno stražnji papilamni mišić. Izlazni dio lijevog ventrikula završava aortnim ušćem, koje se sastoji od fibroznog prstena i tri polumjesečasta kuspisa, stražnji, desni i lijevi. Krvožilni sustav srca Srce opskrbljuju krvlju desna i lijeva koronarna arterija (Slika 1.1.3). Desna koronama arterija zapoćinje u desnom sinusu aorte ide prema dolje u sulkusu između desnog atrija i desnog ventrikula. U većini slučajeva njezini ogranci opskrbljuju sinusni čvor, atrioventrikulami čvor, desni ventrikul i donji dio lijevog ventrikula. Lijeva koronarna arterija polazi iz lijevog sinusa aorte, ide iza plućne arterije kao kratko glavno stablo, a potom se dijeli na prednju silaznu granu, koja se spušta prema dolje između dva ventrikula, i cirkumfleksnu granu, koja prolazi naokolo u sulkusu između lijevog atrija i lijevog ventrikula. Prednja silazna arterija opskrbljuje interventrikulskii septum i prednju stijenku lijevog ventrikula, a cirkumfleksna arterija lateralni i posteriomni dio lijevog ventrikula. U normalnim uvjetima, između koronamih arterija postoje brojne male anastomoze, koje nemaju funkcionalne važnosti. Kada jedan dio srca postane ishemičan, anastomoze se prošire i time omoguće kolateralnu krvnu opskrbu zahvaćenog mišića, koja je često vitalna za njegovo preživljavanje. Gotovo sva koronama venska krv iz lijevog ventrikula vraća se u desnu stranu srca preko koronarnog sinusa, dok se najveći dio koroname venske krvi iz desnog ventrikula odvodi preko malih prednjih kardijalnih vena izravno u desni atrij. Samo se vrlo mala količina venske krvi iz koronamih arterija vraća u srce kroz sićušne Thebesijeve vene, koje se ulijevaju izravno u sve srčane šupljine. www .perpetuum-lab.com.hr 11 we own nothing Intema medicina - Knjiga Limfni sustav srca čine tri kardijalna pleksusa: subendokardijalni, miokardijalni i epikardijalni. Drenaža limfe odvija se prema epikardijalnom pleksusu, a odvodni putovi idu smjerom koronamih arterija. Oni konačno formiraju jednu žilu koja napušta srce na prednjoj strani plućne arterije. Provodni sustav i inervacija srca Provodni sustav srca čine sinusni čvor, atrioventrikulski čvor, Hisov snop s granama i Purkinjeove niti (slika I.1.4). Sinusni se čvor nalazi u stijenci desnog atrija neposredno ispod i medijalno od ušća gomje šuplje vene. Atrioventrikulski čvor smješten je subendokardijalno na desnoj strani donjeg dijela interatrijskog septuma, neposredno ispred ušća koronamog sinusa i neposredno iznad hvatišta septalnog kuspisa tirkuspidalne valvule za fibrozni atrioventrikulami prsten. Hisov se snop nastavlja subendokardijalno na atrioventrikularni čvor, prolazi kroz desni fibrozni trokut, spušta se gomjim rubom mišićnog dijela interventrikulanog septuma, gdje se od njega odvajaju desna i lijeva grana. Desna grana Hisova snopa širi se duž desne strane interventrikulanog septuma, dok se lijeva grana dolaskom na lijevu stranu septuma odmah dijeli na prednji i stražnji lijevi fascikul. Desna grana i oba fascikula lijeve grane Hisova snopa završavaju gustom mrežom Purkinjeovih niti. Srce inerviraju simpatički i parasimpatički živci. Simpatička živčana vlakna dolaze od gornjeg, srednjeg i donjeg vratnog ganglija, i šire se po čitavom srcu. Parasimpatička živčana vlakna dolaze putem vagusa. Ona su raspoređena uglavnom oko sinusnog čvora i atrioventrikulamog čvora, nešto manje u mišiću obaju atrija, a vrlo malo izravno opskrbljuju ventrikulski mišić. Desni vagus uglavnom opskrbljuje sinusni čvor, a lijevi vagus atrioventrikulami čvor. Fiziologija srca Srce je pulzirajuća mišićna crpka čija je osnovna funkcija primiti vensku krv, i nakon oksigenacije u plućima, dovesti ju putem arterija u sve organe tijela. U sklopu te funkcije srce svojim kontrakcijama razvija silu koja tjera krv kroz pluća i periferni cirkulacijski sustav. Pritom najviši tlak nastaje u lijevom ventrikulu (120 mm Hg), a najniži, nakon prolaska krvi kroz arterijski i venski cirkulacijski sustav, u desnom atriju (4 mmHg). Snižavanje tlaka u smjeru strujanja krvi posljedica je otpora koji cirkulacijski sustav pruža www.perpetuum-lab.com.hr 12 we own nothing Intema medicina - Knjiga njezinom strujanju. Put koji krv prevali od lijevog ventrikula do desnog atrija naziva se veliki krvni optok, a put od desnog ventrikula do lijevog atrija mali krvni optok. Srčani ciklus Srčani se cikuls funkcionalno sastoji od dva perioda: relaksacije, nazvane dijastola, i kontrakcije, koju nazivamo sistola. Za vrijeme dijastole srčane šupljine se napune krvlju, a u sistoli srce izbacuje krv dalje u arterije. Zbivanja u toku srčanog ciklusa prikazna su na slici 11.5. Sistola ventrikula zapoćinje zatvaranjem atrioventrikulskih ušća kad tlakovi u ventrikulima postanu viši od tlakova u atrijima. Ona se dijeli u četiri faze. U fazi izometrijske kontrakcije naglo raste tlak u ventrikulima jer se vlakna miokarda napinju bez skraćivanja. Faza brzog izbacivanja krvi zapoćinje nakon otvaranja arterijskih ušća kad tlakovi u ventrikulima postanu viši od tlakova u aorti i plućnoj arteriji, a faza sporog izbacivanja krvi kad se ti tlakovi izjednače. Nakon zatvaranja arterijskih ušća, a prije nego se otvore atrioventrikulska ušća, traje faza izometrijske relaksacije u kojoj se smanjuje napetost ventrikulskih mišičnih vlakana bez promjena u njihovoj dužini. Dijastola započinje otvaranjem atrioventrikulskih ušća kad tlakovi u ventrikulima postanu niži od tlakova u atrijima. U dijastoli razlikujemo fazu brzog punjenja ventrikula, zatim dijastazu, u kojoj se volumen ventrikula značajnije ne povećava, i kontrakciju atrija, kojom se pri kraju dijastole ubacuje u ventrikule oko 30% od ukupnog venskog priljeva krvi. Regulacija srčanog rada U stanju mirovanja srce u svakoj minuti izbaci 4 do 6 litara krvi. Za vrijeme fizičkog napora potrebe organizma su povećane i može se dogoditi da srce mora izbaciti količinu krvi koja je čak pet ili više puta veća. U takvim slučajevima srce može povećati minutni volumen na dva načina: povećanjem frekvencije ili povećanjem udarnog volumena. Svaki od ova dva načina kojim srce povećava minutni volumen može se u različitim uvjetima pojaviti samostalno, ali se mnogo češće javljaju zajedno. Osim vlastitog, osnovnog srčanog ritma, frekvenciju srca uglavnom kontrolira autonomni živčani sustav. Stimulacija vagusa smanjuje srčanu frekvenciju, dok je stimulacija simpatikusa povećava. U mirovanju je dominantan utjecaj vagusa, a pri opterećenju najprije dolazi do inhibicije vagusa, a potom do stimulacije simpatikusa. Ako se frekvencija srca poveća iznad 150 otkucaja u minuti, punjenje ventrikula je smanjeno jer je dijastolička faza www.perpetuum-lab.com.hr 13 we own nothing Intema medicina - Knjiga punjenja ventrikula suviše skraćena. Ako frekvencija pređe oko 200 otkucaja u minuti, ventrikuli se u toku dijastole tako slabo pune da će daljnji porast frekvencije smanjivati, a ne povećavati minutni volumen. Drugi način kako se regulira funkcija srca je promjena udarnog volumena. Odnos punjenja ventrikula prema veličini srčanog rada opisuje Frank-Starlingov «zakon srca». Prema tom zakonu kontrakcija srca je tim snažnija, što su njegova vlakna jače istegnuta, odnosno što je volumen krvi na kraju dijastole veći, pa se u aortu izbacuje veća količina krvi. Drugim riječima, srce unutar fizioloških granica izbacuje svu krv koja pritječe i tako ne dopušta značajnije nakupljanje krvi u perifernim i plućnim venama. Slijedeći značajan čimbenik srčanog rada je kontraktilnost srca, tj snaga kojom se miokard pri svakom otkucaju kontrahira. Od faktora koji mogu promijeniti kontraktilnost srca najvažniji je stimulacija srca putem simpatičkog živćanog sustava. Simpatička stimulacija povećava udarni volumen pri bilo kojem stupnju napunjenosti ventrikula, dok simpatička inhibicija u istim uvjetima smanjuje udarni volumen. Sva patološka stanje koja uzrokuju destrukciju ili slabost miokarda smanjuju kontraktilnost srca. U takvim uvjetima udarni će se volumen smanjiti uz bilo koji volumen pri kraju dijastole. Autonomni refleksi koji se tada pojave mogu povećati frekvenciju srca čak na 120 do 150 otkucaja u minuti. Oslabljeno srce može na taj način jošuvijek izbacivati gotovo normalan minutni volumen. www.perpetuum-lab.com.hr 14 we own nothing Intema medicina - Knjiga 2. PRISTUP SRČANOM BOLESNIKU Dubravko Petrač Anamneza U srčanih bolesnika anamneza je osnovna dijagnostička metoda, koja se ne može zamijeniti niti najsavršenijim laboratorijskim testovima. Pažljivim i vještim uzimanjem anamnestičkih podataka saznaju se subjektivni simptomi bolesti koji mogu biti toliko karakteristični za određenu bolest da se već iz njih može postaviti točna dijagnoza. Najzornije se to vidi kod angine pektoris, koja je subjektivan doživljaj i može se analizirati samo na osnovi opisa bolesnika. U osobnoj anamnezi važan je podatak o preboljeloj reumatskoj vručici, postojanju hipertenzije ili šečerne bolesti, preboljelim infektivnim bolestima, koje mogu oštetiti srce, zatim o navikama kao što su pušenje i uživanje alkohola, a u novije vrijeme uzimanje droga. Posebnu pozornost treba posvetiti obiteljskoj anamnezi, jer mnoge bolesti srca, kao što su ishemična bolest srca, arterijska hipertenzija ili primarne kardiomiopatije, imaju nasljednu osnovu. Bolest srca može se očitovati na različite načine ovisno o tome da li je patološkim procesom oštećena funkcija srca, koronarna cirkulacija ili su nastali poremećaji srčanog ritma. Vodeći simptomi u srčanih bolesnika su dispneja, bol u prsima, palpitacije, sinkopa, cijanoza i edemi. Dispneja. Dispneja je subjektivni osjećaj neugodnog, uznemirujućeg i otežanog disanja. Fiziološki se javlja u zdravih osoba pri velikom naporu, ali nikad u mirovanju. Dispneja zbog bolesti srca prvenstveno je posljedica zastoja krvi u plućima, kada oštećena lijeva strana srca nije u stanju primiti i izbaciti u periferiju svu krv koju desni ventrikul upućuje u pluća. Zbog povišenog tlaka u lijevom atriju, plućnim venama i plućnim kapilarama (>25 mm Hg) dolazi do transudacije plazme u stijenku bronhiola, intersticijski prostor i alveole, što smanjuje rastezljivost pluća, otežava protok zraka i smanjuje oksigenaciju krvi. U nekim slučjevima dispneja može nastati bez plućnog zastoja, kad www.perpetuum-lab.com.hr 15 we own nothing Intema medicina - Knjiga smanjeni minutni volumen srca, uzrokovan bolešću srca, ne može zadovoljiti metaboličke potrebe organizma. Dispneja je proporcionalna s razvojem i težinom srčane bolesti. U početku se javlja pri većem naporu, a tijekom vremena pri sve manjim opterećenjima. Pojava dispneje u mirovanju upućuje na uznapredovalu bolest srca. Ona se može pojaviti u obliku ortopneje ili paroksizmalne noćne dispneje. Ortopneja se pojavljuje u ležećem položaju zbog povećanog venskog priljeva, koji u bolesnika na granici zatajivanja srca može povećati kongestiju plućnih vena i time smanjiti rastezljivost i vitalni kapacitet pluća. Ovaj se oblik dispneje smiruje uspravljanjem bolesnika u sjedeći položaj, jer zbog učinka gravitacije dolazi do preraspodjele krvi iz plućnog u rastezljivi venski bazen ispod ošita, što smanjuje količinu tekućine u plućima. Paroksizmalna noćna dispneja javlja se za vrijeme spavanja kao znak zatajivanja lijeve strane srca. Mehanizam nastanka je vjerojatno isti kao i kod ortopneje, ali se zbog smanjene osjetljivosti senzora u snu nakupi više tekućine u intersticiju ili u alveolama. Bolesnik se budi s jakim osjećajem gušenja koji ga prisili da se uspravi i hvata zrak. Napadaj noćne dispneje može prestati spontnao unutar 15 do 30 minuta, ili progredira u edem pluća. U tom slučaju, tekućina se naglo nakuplja u alveoloma kao posljedica visokog plućnog kapilanog tlaka. Bolesnik je veoma disponičan s hripavim disanjem, kašljem i pjenušavim iskašljajem, koji je često obojen krvlju. Koža bolesnika je oznojena, hladna i cijanotična, krvni je tlak jedva mjerljiv, a puls ubrzan i često nepravilan. Na plućima se difuzno čuju hropci i/ili krepitacije. Ako u edemu pluća dominira bronhospazam može se pojaviti sipljivo disanje s produljenim izdisajem, koji se naziva «srčanom astmom». Bol u prsima. Dva su glavna uzroka srčane boli u prsima: ishemija miokarda i upala perikarda. Ishemična srčana bol obično ima krakterističnu pojavnost koju je s obzirom na mjesto nastanka, način širenja, narav, težinu i trajanje, lako razlučiti od drugih stanja. Ishemičnu bol miokarda bolesnik opisuje kao stezanje, pritisak ili težinu, koja je lokalizirana iza prsne kosti ili u predjelu srca, odakle se može širiti u vrat, donju čeljust, lijevu ruku, rame ili obje ruke. Intenzitet i trajanje boli nisu uvijek u proporcionalnom odnosu s težinom bolesti. U stabilnoj angini pektoris bol se javlja za vrijeme fizičkog napora, izlaganja hladnoći, uzbuđenja ili nakon obilnog obroka. Bol traje jednu do pet minuta, i prestaje nakon uklanjanja čimbenika koji ju je izazvao, ili nakon uzimanja nitroglicerina. U nestabilnoj angini pektoris bol je intenzivnija, traje između 10 do 30 minuta, i ne smiruje se nakon uzimanja nitroglicerina. Može se pojaviti pri neznatnom naporu ili u mirovanju bez predvidljivog povoda. Bol kod infarkta miokarda slična je onoj www.perpetuum-lab.com.hr 16 we own nothing Intema medicina - Knjiga kod nestabilne angine pektoris, ali traje dulje (obično više od 30 minuta), nije povezana s opterećenjem, ne popušta na nitroglicerin, a često niti na opijate. Bol kod akutnog perikarditisa pojavljuje se također retrosternalno s mogućim širenjem u vrat, ramena i lijevu ruku, ali je obično manjeg intenziteta od one kod infarkta miokarda. Traje nekoliko sati, a pojačava se kod udisaja, kašlja ili promjene položaja tijela. Bol u prsima može biti posljedica i drugih, akutno nastalih bolesti u prsnom košu. Za akutnu disekciju aorte karakteristična je nagla i žestoka bol u prsima koja traje satima i širi se u leđa. U anamnezi takvog bolesnika u pravilu je prisutna dugogodišnja hipertenzija. Odsutnost arterijskih pulzacija samo na jednoj strani vrata ili ruku učvršćuje dijagnozu. Plućna embolija u kojoj su zahvaćeni veći ogranci plućne arterije može uzrokovati iznenadnu i snažnu bol u prsima, koju je teško razlikovati od infarkta miokarda. Kod spontanog pneumotoraksa i akutnog pleuritisa bol nastaje naglo, lokalizirana je u lateralnim dijelovima prsnog koša i pojačava se disanjem. Palpitacije. Palpitacije su neugodan osjećaj rada vlastitog srca, kojeg bolesnici opisuju kao lupanje, preskakivanje, zastajkivanje, ili treperenje srca. U normalnim okolnostima srčani se rad može osjetiti samo pri teškom fizičkom ili psihičkom naporu, te kod neumjerenog uzimanja alkohola, kofeina ili nikotina. Subjektivni doživljaj palpitacija varira ovisno o osjetljivosti bolesnika i težini poremećaja srčanog ritma. Atrijske i ventrikularne ekstrasistole najčešće se opisuju kao osjećaj preskakivanja u radu srca, fibrilacija atrija kao ubrzan i nepravilan rad srca, a supraventrikulske ili ventrikulske tahikardije kao brzi i pravilan rad srca, koji ima iznenadani početak i završetak. Ako su plapitacije popraćene slabošću, dispnejom ili omaglicom, treba posumnjati na teži poremećaj srčanog ritma. Sinkopa. Sinkopa je iznenadan i kratkotrajan gubitak svijesti, uzrokovan nedostatnom opskrbom mozga krvlju. Glavni uzroci kardijalne sinkope su poremećaji srčanog ritma, koji svojim nastupom toliko smanje minutni volumen, da se kratkotrajno prekine ili znatno smanji perfuzija mozga. Shodno tome sinkopa nastaje iznenada bez prethodnog upozorenja, a završava padom i ozljedom, ako je bolesnik u stojećem položaju. U takvim okolnostima sinkopa je popraćena izrazitim bljedilom kože, slabošću muskulature i nedostatakom pulsa. Prema autorima koji su prvi objasnili njezinu povezanost sa srčanim aritmijama naziva se Gerbezius-Morgagni-Adams-Stokesov sindrom. Trajanje sinkope ovisi o trajanju aritmije. Ako asistolija srca ili hemodinamski nestabilna tahikardija traje do 10 sekundi, nastaje sinkopa s brzim oporavkom svijesti. Ako se trajanje takvog stanja produži do 40 sekundi nastaju toničko-klonički grčevi uz prestanak disanja i cijanozu, te sporiji oporavak svijesti. www.perpetuum-lab.com.hr 17 we own nothing Intema medicina - Knjiga Zbog pojave toničko-kloničkih grčeva aritmogena se sinkopa nerijetko zamjenjuje s epileptičkim napadajem. Pojava sinkope pri fizičkom naporu karakteristična je za aortnu stenozu i opstruktivnu hipertrofičnu kardiomiopatiju, jer u tim bolestima suženje u izlaznom dijelu lijevog ventrikula ne dozvoljava povećanje minutnog volumena tijekom opterećenja. Ovaj se oblik sinkope može pojaviti i kod drugih bolesti srca, koje zbog oštećenja srca imaju mali minutni volumen u mirovanju. Cijanoza. Cijanoza označuje plavičastu boju kože i sluznica, koja je posljedica povećane količine reduciranog hemoglobina (>5 g/100 ml) u površinskim kapilarama i venulama. Razlikujemo dva oblika cijanoze: centralnu i perifermmu. Centralna cijanoza nastaje zbog nedovoljne oksigenacije krvi uslijed zastoja krvi u plućima, ili što je rjeđe, miješanja venske i arterijske krvi kod prirođenih srčanih grešaka s desno-lijevim spojom. Najčešće je posljedica srčanih i plućnih bolesti, a očituje se kada arterijska zasićenost kisikom padne ispod 85%. Perifema cijanoza najčešće nastaje zbog perifeme vakokonstrikcije uslijed malog minutnog volumena ili izlaganja hladnoći, što ima za posljedicu povećano izdavanje kisika tkivima. Zbog toga je u venama kože povećana koncentracija reduciranog hemoglobina, dok je arterijska zasićenost kisikom normalna. Periferna cijanoza je najuočljivija na prstima i usnicama. Poseban oblik periferne cijanoze predstavlja cijanoza obraza (facies mitralis), za koju se također pretpostavlja da nastaje zbog smanjenog minutnog volumena, visoke plućne rezistencije i proširenih kapilara na licu. Edemi. Edemi označuju nakupljanje tekučine u tkivnim prostorima zbog neadekvatne reapsorpcije tekućine iz tkiva. U normalnim okolnostima tekućina izlazi u tkiva na arterijskom kraju kapilara gdje je hidrostatski tlak (30 mm Hg) viši od koloidno osmotskog tlaka (25 mm Hg), i vraća se u krvožilni sustav na venskim krajevima kapilara gdje je hidrostatski tlak (12 mm Hg) niži od koloidno osmotskog tlaka. U srčanih bolesnika edemi se pojavljaju se u uvjetima povišenog venskog tlaka i retencije vode i soli. Prije pojave vidljivih edema bolesnici obično dobiju na težini 3 do 5 kila zbog povećanja izvanstanične tekućine. Budući da su edemi podložni sili teži, prvo se javljaju na donjim ekstremitetima, na dorzumu stopala i oko gležnjeva, zatim na potkoljenicama, a u ležećih bolesnika i u području sakruma. Koža je hladna i cijanotična, a ako edemi traju dulje, postaje tamnije pigmentirana i pri palpaciji tvrda. Fizikalni pregled www .perpetuum-lab.com.hr 18 we own nothing Intema medicina - Knjiga Gotovo na svim dijelovima tijela mogu se naći promjene i znakovi pojedinih bolesti srca. Otežano i ubrzano disanje, bljedilo ili cijanoza kože, hladna oznojenost, upadljiv položaj tijela, uočljivi su već na prvi pogled. Nabrekle vene na vratu u sjedećem položaju upućuju na za zatajivanje desnog ventrikula ili konstriktivni perikarditis. Promjene na prsnom košu kao što su kifoskolioza, fibrotoraks ili bačvasti oblik mogu biti udružene s kroničnim plućnim srcem. Povećana jetra često je posljedica zastoja zbog zatajivanja desnog ventrikula. U tom slučaju može se pritiskom na jetru izazvati veće nabreknuće vena na vratu. Nalaz edema na potkoljenicama upućuje na uznapredovalu bolest srca. Inspekcija i palpacija prekordija. Inspekcija i palpacija prekordija odlučne su za ustanovljenje hipertrofije i dilatacije srca, što je uvijek znak ozbiljne bolesti. Palpaciju srca započinjemo određivanjem srčanog iktusa, koji se normalno nalazi u petom interkostalnom prostoru lijevo jedan prst unutar medioklavikularne linije. To je mjesto koje odgovara najlateralnijoj i najnižoj točki normalnih srčanih pulzacija. Kod hipertrofije lijevog ventrikula iktus ostaje u petom interkostalnom prostoru, ali je proširen, snažan i pomaknut lateralno. Kada se uz hipertrofiju razvije dilatacija ventrikula, iktus se spušta u šesti i sedmi interkostalni prostor, i lateralno od medioklavikulame linije. Za hipertrofiju i dilataciju desnog ventrikula tipično je odizanje donjeg sternuma, a mogu se vidjeti i pluzacije u trećem i četvrtom interkostalnom prostoru uz lijevi rub stemuma. Grubi srčani šumovi mogu se palpacijom otkriti kao strujanje krvi na odgovarajućim mjestima srčanih ušća. Perkusija srca se danas više ne koristi, jer nije pouzdana u određivanju veličine i položaja srca. Auskultacija srca. Auskultacija je najvažnija metoda fizikalne pretrage srca. Njome se ispituju srčani tonovi, srčani šumovi, te frekvencija i ritam srčanog rada. Na slici 1.2.1 prikazana su tipična mjesta, na kojima se rutinski auskultiraju srčani tonovi i šumovi. Prvi srčani ton kao i svi fenomeni koji nastaju na mitralnom ušćum auskultiraju se na iktusu, drugi srčani ton i aortalno ušće u drugom interkostalnom prostoru desno, pulmonalno ušće u drugom interkostalnom prostoru parasternalno lijevo, a trikuspidalno ušće na donjem dijelu sternuma u visini hvatišta petog rebra. Srčani tonovi. Na svim srčanim ušćima čuju se dva tona, koji su u ritmičkom slijedu odvojeni jedan od drugoga (Slika I.2.2). Oni nastaju zbog vibracija srčanih stuktura, koje su izazvane naglim ubrzanjem i usporenjem protoka krvi kroz srce. Vremenski interval između prvog i drugog tona odgovara sistoli, a vremenski interval između drugog i prvog tona dijastoli. Oba tona i oba vremenska intervala čine jedan srčani ciklus koji traje oko 0.90 www.perpetuum-lab.com.hr 19 we own nothing Intema medicina - Knjiga sekundi. Prvi srčani ton nastaje zbog zatvaranja mitralnih i trikuspidalnih zalistaka na početku sistole, a drugi srčani ton zbog zatvaranja semilunarnih zalistaka aorte i plućne arterije na početku dijastole. Prvi ton je pojačan pri naporu, febrilnim stanjima, mitralnoj stenozi, hipertireozi, i prolapsu mitralnog zalistka, a oslabljen pri kongestivnom zatajivanju srca, miokarditisu, infarktu miokarda, bloku lijeve grane i perikardijalnom izljevu. Drugi ton je naglašen pri arterijskoj, odnosno plućnoj hipertenziji, a oslabljen kod aortne, odnosno pulmonalne stenoze. Budući da se mitralni zalisci zatvaraju prije trikuspidalnih, a aortalni zalisci prije pulmonalnih, može se u normalnim okolnostima čuti podvojenost prvog i drugog srčanog tona. U djece i mlađih osoba može se u ranoj fazi dijastole čuti treći ton, koji je fiziološki i kasnije nestaje. U kasnijoj dobi treći ton je uvijek znak oštećenja desnog ili lijevog ventrikula. Patološki treći ton može nastati kao posljedica povećanog dijastoličkog punjenja normalnog ventrikula, ili što je češće kao posljedica brzog naviranja krvi iz atrija u oštećeni ventrikul. Četvrti srčani ton je presistolički ton niske frekvencije, koji je nastaje zbog punjenja ventrikula u vrijeme sistole atrija. On se može čuti u svim patološkim stanjima sa smanjenom rastezljivošću ventrikula (hipertenzija, aortna stenoza), koja otežavaju punjenje ventrikula. Prisutnost trećeg ili četvrtog tona daje slušni dojam galopa. U prvom slučaju govorimo o protodijastoličkom (ventrikulanom), a u drugom slučaju o presistoličkom (atrijskom) galopnom ritmu. Ako je srčana frekvencija brža, oko 120 otkucaja na minutu, mogu se treći i četvrti ton spojiti u jedan glasan ton, i proizvesti auskultatorni nalaz sumacijskog galopa. Osim srčanih tonova mogu se auskultacijom srca otkriti i posebni zvučni fenomeni, koji su uglavnom posljedica bolesti srca. Ton (pljesak) otvaranja mitralnog ušća čuje se u bolesnika s mitralnom stenozom kao treći ton visoke frekvencije i kratkog trajanja. Javlja se u ranoj dijastoli neposredno nakon drugog tona kao posljedica vibracije ukrućenih zalistaka u trenutku njihova otvaranja. Kod konstriktivnog perikaditisa može se čuti treći perikardni ton, koji se također javlja u ranoj dijastoli neposredno nakon drugog tona. On nastaje zbog natezanja perikardijalnih priraslica koje onemogućavaju dijastoličko širenje ventrikula. Klikovi su visokofrekventni zvučni fenomeni, koji se čuju samo u sistoli. Sistolički ejekcijski klikovi javljaju se u ranoj sistoli neposredno nakon prvog tona. Mogu se čuti kod aortne stenoze ili dilatacije uzlazne aorte, ili kod pulmonalne stenoze ili pulmonalne dilatacije. Smatra se da ejekcijski klikovi nastaju zbog vibracija stijenki aorte ili pulmonalne arterije koje su posljedica naglog izbacivanja veće količine krvi iz suženog u širi prostor na početku sistole. Mezosistolički klik je uklopljen između prvog i drugog tona, a najbolje se www.perpetuum-lab.com.hr 20 we own nothing Intema medicina - Knjiga čuje na potezu od iktusa do donjeg sternuma. Obično je znak prolapsa stražnjeg mitralnog zalistka. Često se na njega nadovezuje telesistolički šum koji nastaje uslijed blaže mitralne regurgitacije pri kraju sistole. Srčani šumovi. Srčani šumovi nastaju zbog vibracija zalistaka i vrtologa krvi kod prelaska krvi iz uskog u širi prostor. Kvaliteta šuma ovisi o količini i brzini mlaza krvi. Brzi tok krvi izaziva visokofrekventni, dok spori tok izaziva niskofrekventni šum. Prema načinu nastanka šumovi mogu biti organski i funkcionalni. Organski šumovi su uzrokovani anatomskim promjenama valvularnog aparata, koje su posljedica bolesti srca ili kongenitalne. Funkcionalni šumovi mogu nastati zbog povećanja brzine krvne struje, povećanja udarnog volumena, ili smanjenog viskoziteta krvi, pa se mogu čuti u tahikardiji, febrilnim stanjima, hipertireozi ili anemiji uz zdrav miokard i intaktne zaliske. U analizi srčanih šumova treba usmjeriti pozornost na njihov intenzitet, mjesto maksimalnog intenziteta, pojavnost u toku srčanog ciklusa, kvalitetu i pravac širenja. Po intenzitetu šumove graduiramo od jedan do šest. Šum intenziteta 1 se jedva čuje, a šum intenziteta 6 čuje se bez prislanjanja stetoskopa uz prsni koš. S obzirom na pojavnost u toku srčanog ciklusa, srčani šumovi mogu biti sistolički, dijastolički ili, kad zauzimaju čitavi srčani ciklus, kontinuirani (Slika 1.2.3). Šum koji je čujan neposredno prije prvog tona naziva se presistolički, a ako počinje iza prvog, odnosno drugog tona i brzo završava naziva se protosistolički, odnosno protodijastolički. Šum koji zauzima sredinu sistole ili dijastole naziva se mezosistolički, odnosno mezodijastolički, a onaj na kraju sistole telesistolički. Ako šum zauzima cijelu sistolu govori se o holosistoličkom šumu. Sistoličke šumove možemo podijeliti na ejekcijske i regurgitacijske šumove. Sistolički ejekcijski šumovi nastaju zbog otežanog prolaza krvi na početku sistole kroz suženo aortno ili pulmonalno ušće. U pravilu su vrlo snažni, grubi i hrapavi, crescendo-decrescendo tipa. Vrlo često su praćeni opipljivim strujanjem krvi, koje se širi prema klavikuli. Ejekcijski šum aortne stenoze sluša se u drugom interkostalnom prostoru parasternalno desno, a ejekcijski šum plumonalne stenoze u drugom interkostalnom prostoru paresternalno lijevo. Sistolički regurgitacijski šumovi nastaju zbog povrata krvi iz ventrikula u atrije kroz mitralno ili trikuspidalno ušće za vrijeme sistole. Regurgitacijski šum mitralne insuficijencije počinje s prvim tonom, karaktera je decrescendo, često zauzima čitavu sistolu, a nabolje se čuje na iktusu kada bolesnik leži na lijevom boku. Šum se širi prema aksili. Regurgitacijski šum trikuspidalne insuficijencije je sličnog karaktera, a najbolje se www.perpetuum-lab.com.hr 21 we own nothing Intema medicina - Knjiga čuje na hvatištu petog lijevog rebra za stemum. Često je povezan sa sistoličkim pulzacijama vena na vratu. Dijastolički šumovi mogu biti uzrokovani otežanim prolazom krvi kroz suženo mitralno ili trikuspidalno ušće, ili povratom krvi kroz aortno ili pulmonalno ušće u lijevi, odnosno desni ventrikul. Za mitralnu stenozu karkaterističan je mezodijastolički šum niske frekvencije koji ima krakter kotrljanja («roullement»). Najbolje se čuje na iktusu u položaju na lijevom boku. Ostali auskultatorni elementi mitralne stenoze su naglašen prvi ton, ton otvaranja mitralnog zalistka i presistolički crescendo šum. Trikuspidalna stenoza izaziva sličan šum, ali slabijeg intenziteta. Čuje se u četvrtom i petom interkostalnom prostoru parastemalno lijevo. Šum aortne regurgitacije poćinje s drugim tonom, karkatera je usisavanja, visoke frekvencije i tipa decrescendo. Najbolje se čuje u trećem interkostalnom prostoru parastemalno lijevo (Erbova točka) i u drugom interkostalnom prostoru parasternalno desno. Šum pulmonalne regurgitacije je sličnog karaktera, a lokaliziran je u drugom interkostalnom prostoru parasternalno lijevo. Kontinuirani šumovi počinju u sistoli, i nastavljaju se bez prekida preko drugog tona u dijastoli. Oni nastaju kada postoji kontinuirani tok krvi zbog patološke komunikacije između srčane šupljine i krvne žile s visokim ili niskim tlakom. Tipičan primjer kontinuiranog šuma je perzistirajući arterijski dukuts, kod kojeg se zbog većeg tlaka u aorti krv slijeva u plućnu arteriju. U tom slučaju čuje se kontinuirani sistoličko-dijastolički šum s telesistoličkim i protodijastoličkim pojačanjem u drugom interkostalnom prostoru uz lijevi rub stemuma. Perikardijalno trenje je površinski šum visoke frekvencije koji može biti sistolički, dijastolički i sistoličko-dijastolički. Šum nastaje zbog trenja parijetalnog i visceralnog perikarda na kojima postoje naslage fibrina ili manja količina tekućine. Trenje je sinkrono s akcijom srca i obično se javlja u tri faze. Prva faza je u vezi s kontrakcijom atrija, druga s kontrakcijom ventrikula, a treća s ranom dijastolom. Zbog sličnosti uspoređuje s sa šumom lokomotive. Perikardijalno se trenje najčešće čuje u mezokardiju uz lijevi rub sternuma u četvrtom interkostalnom prostoru. Arterijski puls. Pri svakom izbacivanju krvi iz lijevog ventrikula nastaje periodično rastezanje stijenke arterija koje je posljedica naizmjeničnog porasta i pada tlaka u aorti za vrijeme svakog srčanog ciklusa. Razlika između najvišeg i najnižeg tlaka u aorti stvara pulsni val koji se širi kroz cijeli arterijski sustav i može se palpirati kao otkucaj ili puls arterije (Slika 1.2.4). U kliničkoj praksi puls se najčešće palpira na arteriji radialis, jer je www.perpetuum-lab.com.hr 22 we own nothing Intema medicina - Knjiga powšna i lako pristupačna. Palpacijom pulsa ispituje se frekvencija i ritmičnost srca, te amplituda i karakter pulsnog vala. Normalna frekvencija srca u odraslih zdravih osoba kreće se od 60 do 100 otkucaja na minutu. Nižu frekvenciju srca nazivamo bradikardija, a višu tahikardija. Bradikardija se najčešće vidi kod vagotonije, hipotireoze, povišenog intrakranijalnog tlaka ili kod poremećaja srčanog ritma i provođenja, a tahikardija kod psihičkog uzbuđenja, povišene temperature, hipertireoze, dekompenzacije srca ili napadaja supraventrikulamne ili ventrikularne tahikardije. Ritam srca može biti pravilan ili nepravilan. Pravilan je dok je pod kontrolom sinusnog čvora. Nepravilan ritam se očituje nejednakim razmacima između pojedinih otkucaja. Deficit pulsa označuje razliku između frekvencije srca utvrđene auskultacijom i frekvencije pulsa na periferiji. Ovu pojavu vidimo najčešće kod fibrilacije atrija, i to zato što neki slabiji otkucaji poslije kratke dijastole izazivaju električnu sistolu koja se registrira auskultacijom, ali nisu dovoljno jaki da otvore aortnu valvulu i stvore pulsni val koji se registrira na periferiji. Postoje brojna stanja u kardiologiji u kojima karakter arterijskog pulsnog vala može pridonjeti dijagnozi bolesti. Pulsus parvus označava puls malog volumena. Karakterističan je za sve bolesti srca s malim minutnim volumenom (dekompenzacija srca, teška mitralna i aortna stenoza, šok). Pulsus altus označava puls velikog volumena. Održava stanja s povećanim udaranim volumenom kao što su hipertireoza, febrilno stanje i ekstremna bradikardija (totalni AV blok). Pulsus parvus et tardus označava puls malog volumena sa sporim dizanjem i sporim spuštanjem pulsnog vala. Nalazimo ga u slučajevima s malim minutnim volumenom i povećanom perifernom rezistencijom. Karakterističan je za stenozu aortnog ušća. Pulsus altus et celer označava puls velikog volumena s brzim usponom i brzim padom pulsnog vala. Takav puls se najčešće nalazi kod čiste aortne insuficijencije, gdje je zbog povrata krvi u lijevi ventrikul povećana kolićina krvi koja se izbacuje u sistoli, i naglo smanjena količina krvi u dijastoli. Pulsus alternans označava puls kod kojeg se izmjenjuju jedan slabiji i jedan jači pulsni val u pravilnom ritmu. Najčešće će ga nalazimo kod popuštanja lijevog ventrikula. Pulsus paradoxus označva smanjenje ili gubitak pulsnog vala u inspiriju. Može se naći pri perikardnom izljevu ili adhezivnom perikarditisu. Uzrokovan je pritiskom tekućine ili nategnutih priraslica na arteriju subkalviju za vrijeme inspirija. Pulsus bisferiens označava pojavu dovostrukog pulsnog vala u sistoli. Može se naći kod hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije ili kombinirane aortne stenoze i insuficijencije. Pulsus dicroticus označava pojavu dvostrukog pulsnog vala s jednim vrhom www .perpetuum-lab.com.hr 23 we own nothing Intema medicina - Knjiga u sistoli i drugim u dijastoli. Bolje se pipa na karotidnoj nego na peifernim arterijama. Najčešće je prisutan u bolesnika sa značajnim oštećenjem funkcije lijevog ventrikula. Arterijski krvni tlak. Sa svakim srčanim otkucajem nova količina krvi puni arterije. Kad aterijski sustav ne bi bio rastezljiv, krv bi kroz tkiva mogla protjecati samo u tijeku srčane sistole a ne i tijekom dijastole. Kad krv dospije do kapilara, popustljivost arterijskog sustava u normalnim okolnostima smanjuje pulzacije tlaka gotovo na ništicu, pa je protjecanje krvi kroz tkivo uglavnom neprekinuto. U zdrave osobe tlak na vrhuncu svakog pulsa, sistolički tlak, iznosi oko 120 mm Hg, a tlak na njegovoj najnižoj točki, dijastolički tlak, iznosi oko 80 mm Hg. Dva su glavna čimbenika koja utjeću na arterijski tlak: a) udarni volumen srca i b) ukupna rastezljivost arterijskog sustava. Što je veći udami volumen, biti će veća i količina krvi koja se pri svakoj srčanoj kontrakciji mora smjestiti u arterijski sustav, pa će povišenje i sniženje tlaka za vrijeme sistole i dijastole biti veće. S druge strane, što je manja rastezljivost arterijskog sustava, biti će veće povišenje krvnog tlaka pri određenome volumenu krvi što ga srce izbacuje u arterije. Smanjena rastezljivost aretrija javlja se u starijoj dobi kad arterije zbog arterioskleroze postaju krute i, prema tome, razmjerno nepopustljive. Smatra se da odrasla osoba ima povišeni krvni tlak ili hipertenziju ako vrijednosti sistoličkog tlaka iznose 140 mm Hg ili više, a vrijednosti dijastoličkog tlaka 90 mm Hg ili više. www.perpetuum-lab.com.hr 24 we own nothing Intema medicina - Knjiga 3. DIJAGNOSTIČKE METODE U KARDIOLOGIJI Dubravko Petrač Dijagnostičke kardiološke pretrage uključuju niz postupaka, koji se mogu podijeliti na neinvazivne i invazivne. Neinvazivne pretrage izvode s površine tijela bez prodora u srce, a invazivne uvođenjem različith katetera ili kateterskih elektroda putem vena i/ili arterija u srce. Elektrokardiografija Elektrokardiografija je najčešća i pojedinačno najkorisnija dijagnostička metoda u kardiologiji. Njezina glavna vrijednost leži u razjašnjavanju srčanih aritmija i smetnji provođenja, kao i u podacima koje daje o stanju miokarda. Elektrokardiografija je postigla visoki stupnaj točnosti u dijagnozi i lokalizaciji infarkta miokarda, a osobito je važna u slučajevima nerazjašnjenog bola u prsima ili kod kratkotrajnog gubitka svijesti. Primjenjuje se u mirovanju, opterećenju ili kontinuirano tijekom 24-48 sati. Elektrokardiogram u mirovanju. Elektrokardiogram (EKG) je krivulja koju dobivamo snimanjem električne aktivnosti srca na površini tijela. Ona odražava slijed širenja električnog impulsa iz sinusnog čvora, preko atrija, atrioventrikulanog čvora i Hisova snopa, do ventrikula. EKG se rutinski snima u 12 odvoda. Bipolami (1., II. i III. odvod) i unipolami odvodi (AVR, aVL i aVF odvod) ekstremiteta snimaju samo električne potencijale koji se dobro proiciraju u frontalnoj ravnini, dok prekordijalni odvodi (V1-V6 odvodi) daju uvid u električna zbivanja u horizontalnoj ravnini. Time je omogućeno da svaki električni događaj dođe do izražaja barem u jednom sistemu odvoda. EKG se ispisuje na papiru s milimetarskom mrežicom koji se pokreće brzinom od 25 mm u sekundi. Razmak između dvije tanke vertikalne linije na mrežici odgovara vremenu od 0.04 sekunde, a razmak između dvije deblje vertikalne linije vremenu od 0.20 sekunde. Frekvencija srca na minutu može se približno izračunati ako se broj 300 podijeli s brojem debljih vertikalnih crta između dva uzastopna R zupca. Oznake za analizu EKG-a uveo je 1912. godine Einthoven. Šiljate otklone (Q, R, S) nazivamo zupcima, a zaobljene (P, T, U) valovima. R zupci mogu biti samo pozitivni, Q i S zupci samo negativni, a P, T i U valovi mogu biti pozitivni, negativni, bifazični ili izoelektrični. www .perpetuum-lab.com.hr 25 we own nothing
hvala!
ovo je samo pregled
3 prikazano na 530 str.