nega komatoznih bolesnika, Rezime od Biofizika

Preuzmite nega komatoznih bolesnika i više Rezime u PDF od Biofizika samo na Docsity! MATYPCKH PAJI IIPE/IMET: 3HPABCTBEHA PETA TEMA: IbEIA KOMATO3HH X BOJIECHHKA CAJIPXKAJ: PAGE \* MERGEFORMAT 7 УВОД Премда се свакога дана неизбјежно служимо властитим мозгом, додуше, неко више, а неко мање, он нам је и даље једна од највећих и најузбудљивијих загонетки. Захваљујући најновијим технологијама снимања, научници непрестано долазе до задивљујућих података који би могли помоћи у коначну расвјетљавању и тајанственога стања људског мозга које називамо – кома. Кома представља најтежи степен поремећаја свијести. Етиопатогенетски се коме могу подијелити у двије велике групе: анатомска кома (coma anatomicum) и метаболичка кома (coma metabolicum). Метаболичка кома настаје као посљедица метаболичких поремећаја на целуларном и молекуларном нивоу. Узроци метаболичке коме могу бити метаболичке енцефалопатије и друга интернистичка обољења, те тровања или превелике дозе лијекова. Патогенетски механизми настанка оштећења мозга, у оквиру метаболичке коме, су бројни и комплексни. Најважнији су: • хипоксија, • хипогликемија, • исхемија, • поремећаји осмоларности (хипона-тремија или хиперосмоларност), • хиперкапнија, • енцефалопатије у оквиру јетрене или бубрежне инсуфицијенције. Токсични учинци наведених стања на ћелије мозга још увијек нису у потпуности разјашњени, али се сматра да су мултифакторијални и доводе до поремећаја снабдијевања енергијом, поремећаја мембранског потенцијала или абнормалности трансмитера. Лијечење и њега коматозних болесника се спроводи у једницама интензивне његе кад год је то могуће. Основни поступци у терапији коматозног болесника су усмјерени на одржавање виталних функција: респирације и проходности дисајних путева, уз примену артефицијелног дисања интубираног болесника ако је потребно, те одржавање циркулишућег волумена и надокнаду течности, корекцију поремећаја PAGE \* MERGEFORMAT 7 четири недјеље. Хоће ли се пацијент потпуно опоравити, зависи од тога што је узроковало кому али и од његовог општег здравственог стања. 2. КОМА КАО ВИД ПОРЕМЕЋАЈА СВИЈЕСТИ 2.1. Градирање поремећаја свијести У градирању поремећаја свијести разликујемо: 1. Синкопу – изненадан и привремен губитак свијести, праћен губитком постуралног тонуса те потпуним опоравком након неколико секунди или минута. 2. Сомноленцију – патолошка поспаност, болесник се буди на лакше дражи и ради физиолошких потреба, успорено, али нормално комуницира; 3. Сопор – болесник се буди на јаче или на поновљене дражи када гледа у испитивача и дјелује свјесно. Међутим, одговор на вербалне команде или не постоји или је неадекватан. Може бити присутна моторна узнемиреност или понављање стереотипних покрета, а одмах по престанку спољашњих дражи болесник поново тоне у стање слично сну. 4. Кому – болесник изгледа као да спава и немогуће га је пробудити чак и најјачим спољашњим дражима (притиском на грудни кош, на мастоиде, на коријен носа, јаким звуком или свјетлом), а не буди се ни због унутрашњих потреба. Код коме најдубљег степена могу бити угашени сви рефлекси можданог стабла (корнеални, коњунктивални, рефлекс зјенице на свјетлост и сл.). 2.2. Кома Кома представља најтежи степен поремећаја свијести. Етиопатогенетски се коме могу подијелити у двије велике групе: 1. анатомска кома и 2. метаболичка кома. Метаболичка кома настаје као посљедица метаболичких поремећаја на целуларном и молекуларном нивоу. Узроци метаболичке коме могу бити метаболичке енцефалопатије и друга интернистичка обољења, те тровања или превелике дозе лијекова. Патогенетски механизми настанка оштећења мозга, у оквиру метаболичке коме, су бројни и комплексни. Клиничка слика коматозног стања, поред неуролошких симптома, праћена је и симптомима и знацима поремећаја који је довео до коматозног стања. Дијагностички поступак, код коматозног стања, је усмјерен на откривање узрока коме. То захтијева PAGE \* MERGEFORMAT 7 добру хетероанамнезу и општи преглед, посебно неуролошки преглед, као и примјену потребне лабораторијске и друге допунске дијагностике, односно морфолошку евалуацију централног нервног система (ЦНС). Предузимање адекватне терапије има за циљ спречавање даљег оштећења мозга и лијечење поремећаја који је узроковао коматозно стање. Очувана свијест подразумијева трајну и нормалну интеракцију релативно очуваних хемисфера мозга и активирајуће ретикуларне формације можданог стабла. Обзиром на овакву патоанатомску и патофизиолошку организацију, измијењено стање свијести може да се јави код: 1. Масивне супратенторијалне лезије тј. оштећења хемисфера великог мозга. У овом случају може да се јави оштећење свјесности, уз очувану будност, када настаје тзв. вегетативно стање (нпр. као посљедица аноксичне енцефалопатије послије срчаног застоја). 2. Суб - или инфратенторијумске лезије, тј. директног или индиректног (хернијација можданог ткива) оштећења можданог стабла; 3. Масивних оштећења мозга у цјелини. Основни механизми у свим стањима која доводе до измијењене свијести, било да се ради о примарним болестима мозга или о секундарним посљедицама метаболичких дисфункција или системских болести, су поремећени крвни проток у мозгу (аноксична енцефалопатија, цереброваскуларне болести) или поремећени метаболизам неурона (хипер- и хипогликемија, уремија, дефицит витамина, ендокрине болести, поремећаји електролита и сл.). Према томе, кома је увијек симптом неке болести. Узроци коме су код 1/3 болесника болести мозга, а код преостале 2/3 системске болести. Анамнестички подаци се у овим случајевима најчешће узимају од очевидаца. Посебно су важни подаци о околностима и начину настанка коме, па тако: 1. нагли почетак указује на васкуларну етиологију, прије свега на мождани удар у предјелу можданог стабла или субарахноидалну хеморагију; 2. брза прогресија (од неколико минута до пар сати) пирамидног дефицита, афазије и хемихипестезије до коме карактеристична је за интрацеребрална крварења; 3. када неуролошке тегобе (главобоља, психичке измјене, пирамидни дефицит и сл.) претходе развоју коме више дана или недјеља треба посумњати на тумор мозга, хронични субдурални хематом или апсцес мозга (најчешће присутно фебрилно стање); 4. кома којој претходи конфузно или делирантно стање, без знакова латерализације, је најчешће посљедица метаболичких поремећаја. Слика 1. Болесник у коми PAGE \* MERGEFORMAT 7 Добијање података о болестима које могу бити узрок коме (шећерна болест, терапија инсулином, епилепсија, хипертензија, узимање већих количуина лијекова и сл.) посебно је драгоцјено у разрјешавању етиологије болести. 2.3. Соматски преглед болесника у коми Инспекцијом се могу констатовати знаци трауме главе. Индиректни знаци су нпр. периорбитални хематоми (у виду наочара) или ретроаурикуларни хематоми који указују на фрактуру костију базе лобање или ринореја и отореја (истицање ликвора из носа и ушију). Ликвор има већи садржај глукозе и хлорида од назалног секрета, што је важно за њихово разликовање! Инспекцијом коже може се констатовати бљедило код стања шока и хипогликемије, руменило код тровања ЦО или интрацеребралне хеморагије, цијаноза код глобалне хипоксије, жутица код болести јетре, етилични фацијес код алкохоличара, трагови од убода игле дуж вена код наркомана и сл. Пролазност респираторних путева и квалитет дисања је од кључне важности у коми и захтијева хитну корекцију уколико је неадекватно. Артеријски притисак и срчана радња могу показати значајне поремећаје у виду хипертензије (мождана крварења, хипертензивне енцефалопатије), хипотензије (шокно стање) и поремећаја ритма (узрок хипоксије, можданог удара и сл.). Позитивни менингеални знаци указују на менингитисе, менингоенцефалитисе, субарахноидална или интрацеребрална крварења са продором у субарахноидални простор. Приликом оштећења хемисфере постоји коњугована девијација очију (и главе) ка оштећеној страни, а супротно од хемиплегије (болесник гледа у сопствено жариште). Код једностраног оштећења понса поглед девира на супротну страну од жаришта. Налаз едема папиле очног живца говори о озбиљном трпљењу мозга, потреби за интензивном антиедематозном терапијом и истовремено представља релативну контраиндикацију за лумбалну пункцију (због могућег укљештења можданог ткива). Ретиналне хеморагије се најчешће јављају код болесника са субарахноидалном хеморагијом. Нормална величина и реактивност зјеница је знак очуваног интегритета видних аферентних, као и симпатичких и парасимпатичких еферентних путева. Међутим, одређене абнормалности у њиховој величини и реакцији на свјетлост код коматозних болесника имају и локализациони значај. Окулоцефалични рефлекс или рефлекс луткиних очију изводи се тако што се глава болесника брзо пасивно окреће на једну, па на другу страну, као и пасивно флектира, а потом екстендира, чиме се врши стимулација вестибуларног система и проприоцептора врата. Одговор код коматозног PAGE \* MERGEFORMAT 7 3. ЊЕГА КОМАТОЗНИХ БОЛЕСНИКА 3.1. План његе коматозних болесника План његе коматозног болесника коју спроводи медицинска сестра обухвата: • Процјену стања свијести; • Контролу виталних функција; • Ординирану терапију; • Примјену асепсе и антисепсе; • Узимање крви, аспирата, урина по налогу љекара; • Његу трахеалне каниле; • Аспирирање по потреби; • Дубоку бронхоаспирација; • Његу усне дупље, • Његу очију, • Његу коже, • Њега аногениталне регије, • Купање, • Окретање, позиционирање, • Контролу предилекционих мјеста (превенција декубитуса), • Сарадњу са физиотерапеутом, • Његу мјеста око пласиране периферне каниле, • Провјеру и одржавање проходности, • Контролу инфузије, • Контролу и одржавање уринарног катетера, PAGE \* MERGEFORMAT 7 • Слање узорака по налогу љекара, • Замјену уринарног катетера по налогу љекара, • Контролу столице, • Праћење биланса течности, • Одржавање проходности сонде, • Замјену сонде по потреби, • Консултовање других служби... Стање свијести пацијената у коми или трајном вегетативном стању укључује разне степене попут минималног стања свијести или пак стања закључаности у којему пацијент посједује нивое мисаоних способности, али су му могућности комуникације с околином знатно смањене или посве изостале. Снимање мозга људи у трајном вегетативном стању магнетском резонанцијом и компјутерском томогарафијом показаће атрофију или "скупљање" мозга у подручјима мождане коре везанирна за перцепцију, мишљење и свијест. ПЕТ-скенирање (томографија позитронском емисијом) додатно показује и недостатак глукозе (односно хране) у тим подручјима, што такође потврђује дубоку несвијест. Стандарди његе болесника у коми: • Болесник у коми захтијева мултидисциплинарнии стандардизовани приступ у њези и лијечењу; • Стање болесника у коми захтијева интензивни медицинскитретман и стално присуство сестре у болничким јединицама као што су просторије за интензивно лијечење, његу и реанимацију због стања свијести, због контроле виталних функција, терапије која се дају у кратким размацима... Код коматозних болесника превенција декубитуса је приоритетна. Превенција декубитуса се састоји од сљедећих мјера: • Смањење притиска на ризична мјеста на тијелу пацијента; • Мијењање положаја пацијента свака два сата; • Употребљавање јастука, спужве, мекане постељине; • Употребљавање одјеће без дугмади, затварача и тврдих материјала; • Одржавање сухоће пацијента; • Свакодневно прегледање коже пацијента; • Свакодневно његовање коже пацијента; • Праћење појаве других обољења; • Кориштење специјалних кревета за промјену положаја тијела. 3.2. Исхрана коматозних болесника Коматозни болесници се хране парентералним путем. Парентерална прехрана подразумијева унос свих потребних енергетских и нутритивних састојака у облику отопина у крвожилни систем (периферним или централним венским путем). PAGE \* MERGEFORMAT 7 Парентерална исхрана се примјењује инфузијом путем периферних или централних вена, континуирано (током 24 сата) или циклички (нпр. кроз 16 сати). С обзиром на мјесто примјене дијели се на болничку или кућну. Препарати за парентералну прехрану су уствари инфузије које могу потпуно задовољити нутритивне потребе болесника јер садрже све храњиве твари потребне организму: глукозу, аминокиселине и липиде (макронутријенти), те електролите, минерале у траговима и витамине (микронутријенти), као и воду. Углавном се сви ти састојци асептички, у стерилним условима, помијешају из исходних спремника (инфузијске боце, бочице, ампуле) у посебну стерилну инфузијску врећицу у тачно одређеном омјеру и дози према потребама појединог пацијента, а једна таква врећица задовољава дневне потребе уноса храњивих твари тог пацијента. То су, с физикално- хемијског аспекта, врло комплексни фармацеутски препарати који у свом саставу могу садржавати и више од 50 различитих хемијских јединки. Могуће нежељене и потенцијално врло опасне реакције у препаратима за парентералну прехрану су таложење (нпр. калциј-фосфата), хемијска разградња (нпр. оксидација аминокиселина) и нестабилност липидне емулзије (одвајање масне фазе од водене или стварање увећаних капљица масти). Препарати за парентералну прехрану могу бити: • Стандардизовани – темеље се на настојању да се инфузијска терапија стандардизира на тај начин да задовољи захтјеве већине болесника, а постиже се провођењем парентералне прехране према унапријед одређеном протоколу, с препаратима за парентералну прехрану унапријед одређеног састава. Користи се већином за метаболички стабилне, одрасле болеснике. Постоје готови индустријски препарати (тзв. врећице с више одјељака), или они који се могу припремити магистрално у асептичкој јединици болничке апотеке. • Индивидуализовани – свака врећица припрема се по јединственој прескрипцији љекара, посебно састављеној према специфичним потребама пацијента (зависно од његове болести, метаболичког стања, електролитног статуса, губитака...) углавном за критично болесне и нестабилне болеснике, те дјецу (неонатологија и педијатрија). Код таквих препарата се узима у обзир тјелесна тежина болесника те се дозе свих састојака рачунају према њој. Инфузиони раствори за парентералну исхрану могу да садрже: • протеине, • масти, • угљене хидрате, • електролите – натријум, калијум, хлориде, калцијум, фосфате, магнезијум • олигоелементе – цинк, бакар, манган, хром, селен PAGE \* MERGEFORMAT 7 ЗАКЉУЧАК Кома је најтежи квантитативни поремећај свијести који може трајати годинама. Она захтијева посебну стручну његу. У коми пацијент је без свијести и не реагује чак и на најјаче болне надражаје. Неуролошким прегледом се установљују угашени мишићни рефлекси и нереаговање зјеница на свјетлост. Рефлекс гутања је угашен, очуване су једино виталне функције (дисање и крвоток), које такође могу бити повремено поремећене. Степен дубине коме се најчешће утврђује вриједношћу Glasgowske скале, а у новије вријеме и специјалном скалом тзв. ФОУР (Full Outline of UnResponsiveness), која је јако прецизна и практична. Кома је посљедица тешког поремећаја функције виталних органа (централни нервни систем, срце, плућа, бубрези) изазвани различитим стањима као што су трауме, тровања, инфекције, поремећаји циркулације, метаболизма, тумори и др. Њега коматозног болесника обухвата бројне поступке које смо споменули у плану његе, а специфично активности везане за начин исхране, одржавања хигијене и превенцију декубитуса, који се често везује за пацијенте у коми, о чему смо детаљније писали у овом раду. ЛИТЕРАТУРА PAGE \* MERGEFORMAT 7 1. Милена Тијанић, Десанка Ђурановић, Ратомирка Рудић, Љиљана Миловић (2002): Здравствена њега и савремено сестринство, Научна књига, Београд 2. Гордана Фучкар (1996): Увод у сестринску дијагнозу, Храватска удруга за сестринску едукацију, Загреб 3. Гордана Фучкар (1995): Процес здравствене његе, Медицински факултет, Загреб 4. http://www.belimantil.info PAGE \* MERGEFORMAT 7