akutna plućna embolija, Slajdovi od Farmakologija

Preuzmite akutna plućna embolija i više Slajdovi u PDF od Farmakologija samo na Docsity! Akutna plućna embolija SMJERNICE EUROPSKOGA KARDIOLOŠKOG DRUŠTVA Uvod Plućna embolija (PE) značajan je zdravstveni problem i može se pojaviti kao hitno kardiovaskularno stanje Okluzija plućnih arterija trombom u najtežim slučajevima može dovesti do akutnog, po život opasnog, no potencijalno reverzibilnog desnostranog srčanog zatajenja S druge strane, klinička slika plućne embolije može biti i vrlo nespecifi čna u slučajevima u kojima plućna opstrukcija je manje izražena ili je umjerena. Predisponirajući čimbenici Umjereni predisponirajući čimbenici ◦ Artroskopska operacija koljena ◦ Centralni venski kateteri ◦ Kemoterapija ◦ Kronično srčano ili respiratorno zatajenje ◦ Nadomjesna hormonalna terapija ◦ Maligna bolest ◦ Oralna kontraceptivna terapija ◦ Paralitički CVI ◦ Prethodni venski tromboembolijski incidenti ◦ Trombofi lija Predisponirajući čimbenici Slabi predisponirajući čimbenici ◦ Mirovanje u krevetu > 3 dana ◦ Imobilizacija zbog sjedenja (npr. duže putovanje vozilom ili zrakoplovom) ◦ Visoka dob ◦ Laparoskopski operativni zahvat (npr. kolecistektomija) ◦ Pretilost ◦ Trudnoća/prepartalno razdoblje ◦ Varikoziteti vena •PE se događa u osoba bez ijednog predisponirajućeg čimbenika (neprovocirana ili idiopatska PE) u otprilike 30% svih slučajeva. Klinička prezentacija Asimptomatska  Iznenadna neobjašnjiva dispnea Bol u prsima Tahipnea Tahikardia Anksioznost/nemir, kašalj, hemoptiza, sinkopa, febrilnost, cijanoza Rutinska dijagnostika Rtg srca i pluća: abnormalan u 88% akutne PE ◦ Atelektaza (60-70%): Najčešća pojava kod PE bez infarkta pluća ◦ “Klasični” znakovi:  Hampton Hump ◦ Pleural effusion | Gkimpton Hump mai Rutinska dijagnostika • EKG •Najčešće: sinus tachikardija +/- nespecifične promjene ST-segmenta i promjene T vala •“Classic S1-Q3-T3 pattern” (samo kod 20% pacijenata) • Drugi znakovi naprezanja desne klijetke (novi RBBB i ST promjene u V1,V2 Rutinska dijagnostika Rezultati rutinskih laboratorijskih testova (RTG srca i pluća, elektrokardiogram, analiza plinova u arterijskoj krvi) su kod PE često abnormalni Slično kao kod kliničkih simptoma i znakova, njihova je negativna ili pozitivna prediktivna vrijednost za dijagnozu PE niska Početna procjena rizika Neposredna klinička procjena prisutnosti ili odsutnosti hemodinamske kompromitiranosti dozvoljava svrstavanje bolesnika u visoko rizičnu skupinu ili skupinu koja nije visoko rizična Visoko rizična PE je životno ugrožavajuće hitno stanje koje zahtijeva specifi čne dijagnostičke i terapijske mjere (kratkoročna smrtnost nadmašuje 15%). Ova se klasifikacija primjenjuje i kod bolesnika sa sumnjom na PE, što pomaže u izboru optimalnog dijagnostičkog i početnog terapijskog pristupa SUMNJA NA PLUĆNU EMBOLIJU (PE) > + TAN eng rai +» > Različiti dijagnostički i š terapijski pristupi Y * definirana kao sistolički krvni tlak <90 mmHq ili pad tlaka > 40 mmHg tijekom >15 min. ukoliko nije uzrokovan novonastalom aritmijom, hipovolemijom ili sepsom ** definirana kao rizik rane (unutarbolničke ili 30-dnevne) smrtnosti vezane uz PE  Klinička NEDE EEA CrinO LTL €) ClezeljE) MH. 6] Klinička vjerojatnost - 2 razine PE nije vjerojatna PE vjerojatna Dijagnostika Ventilation/Perfusion Scan “V/Q Scan” ◦ U mnogim centrima inicijalni test izbora ◦ Interpretacija Normalan nalaz Niska vjerojatnost Visoka vjerojatnost Ventilation/Perfusion Scan “V/JQ Scan" . radioactive compound inhaled into airspaces of lung. in a normal lung, this will distribute ewenly to all regions. radioactive compound injected into vein. Travels to lung tissues in blood vessels. PR (puilmonary iga : embolus is a ' blood clot in a pulmonary artery) blood e“ clot no injected za material reaches this region 3. "mismatch" of inhaled and injected compounds on the lung scan images = pulmonary embolus Plućna angiografija Zlatni standard  Invazivna metoda  Indicirana kod nesigurnih neinvazivnih metoda Dijagnostička procjena SUMNJA NA VIS Lira I BART će EE dora > (aL u) o [ikad OPTEREĆENJE DESNE KLIJETKE BOLESNIK STABILIZIRAN Dad uu LI TRAGATI ZA DRUGIM UZROCIMA. (DRUGE DIJAGNOSTIČKE METODE KL a Tra Ji a Taja ILE NEDOSTUPNE ILI BOLESNIK Li VL DII E us *CT se također smatra nedostupnim ukoliko nestabilno stanje bolesnika dopušta samo dijagnostičke testove uz bolesničku postelju Dani Luj LL iL SPECIFIČNO LIJEČENJE PE Luri LOL dirao a LR I ra LJ TROMBOLIZA | EMBOLEKTOMIJA LL TD TES ES ara IU) Li VJ **Skrećemo pažnju da transezofagijski UZV može otkriti trombe u plućnim arterijama kod značajnog broja bolesnika s opterećenjem desne klijetke i s PE konačno potvrđenom na spiralnom CT-u, te da potvrda DVT s kompre- sijskim ultrazvukom također može pomoći u donošenju odluke Dijagnostički algoritam za bolesnike sa sumnjom na PE koja nije visokog rizika . Daje g . y E uL vy NISKA ILI SREDNJA KLINIČKA VJEROJATNOST [Lak D-DIMERI < < LEI i ri LuuLA lud La kezlijejenja" prama Kada se rabe srednje osjetljivi kitovi, odluka o odustajanju od antikoaqulacijske terapije na temelju negativnog rezultata D-dimera treba se ograničiti na bolesnike s niskom kliničkom vjerojatnošću PE ili na one u kojih PE nije vjerojatna Ki SL a A Da Laga = = PET Ra I A daljnja obrada" ito *pojam liječenje odnosi se na antikoagulantno liječenje PE **u slučaju negativnog MSCT-a u bolesnika s visokom kliničkom vjerojatnošću, daljnje pretrage trebaju biti razmotrene prije odustajanja od liječenja specifičnog za PE Prilagodba intravenskog doziranja nefrakcioniranog heparina temeljene na APTV Promjena doze Supkutana primjena niskomolekulskih heparina i fondapari- nuksa odobrenih za liječenje plućne embolije AMTIKOAGULANSI [Zle trTeslili] Tinzaparin Fondaparinuks  Odobrene doze trombolitika za liječenje plućne embolije FIBRINOLITICI Streptokinaza Ureokinaza Infektivni end Aktivni peptički Dugotrajno liječenje PITI PE i niskim riz postignuta pr razmotriti d Posebne situacije  Trombi u desnom srcu, naročito oni mobilni „u prolazu“ iz sustavnih vena, povezani su sa značajno povišenom ranom smrtnošću kod bolesnika s akutnom PE.  Hitna terapija je obvezatna, no optimalni oblik liječenja je predmet rasprava, zbog nepostojanja kontroliranih studija.  Tromboliza i embolektomija su vjerojatno učinkovite, dok se sama antikoagulantna terapija čini manje učinkovitom. Posebne situacije Heparinom inducirana trombocitopenija (HIT) ◦ Životno ugrožavajuća imunološka komplikacija terapije heparinom ◦ Nadzor broja trombocita u liječenih bolesnika važan je za rano otkrivanje HIT ◦ Liječenje se sastoji od prekida primjene heparina te uvođenja alternativne antikoagulantne terapije, ukoliko je potrebno Posebne situacije Kronična tromboembolijska plućna hipertenzija ◦ Ozbiljna no rijetka posljedica PE ◦ Plućna endarterektomija daje odlične rezultate, i kad god je to moguće treba biti razmotrena kao terapija prvog izbora ◦ U tijeku su klinička ispitivanja lijekova koji poboljšavaju plućnu cirkulaciju kod bolesnika u kojih kirurški zahvat nije moguć