Depression verstehen und überwinden: Ein phänomenologischer Ansatz, Prüfungen von Psychiatrie

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Depression

Depressionen verstehen und überwinden

Helmut Dorra

Marienhöhe 147; 25451 Quickborn

Quickborn, November 1996

Mit dieser Arbeit möchte ich beitragen zu einem phänomenologischen

Verstehen der Depression sowie der Erlebniswelt und

Persönlichkeitsstruktur depressiver Menschen. Weiterhin sollen

Möglichkeiten therapeutischer Hilfe aufgezeigt und Hinweise gegeben

werden zur Prophylaxe.

Es ist die Grundlosigkeit , die das Leiden und das Erleben des depressiven Menschen so unverständlich macht.

Der dänische Philosoph Sören Kierkegaard (geb, 1813 in Kopenhagen), der selbst unter schweren Depressionen gelitten hat, schreibt in seinen Tagebuchaufzeichnungen:

"Es liegt etwas Unerklärliches in der Schwermut. Wer Leid trägt oder Kummer hat, der weiß, weshalb er Leid trägt oder Kummer hat. Fragt man einen Schwermütigen, welchen Grund er dazu habe, was ihn belaste, dann wird er antworten: ich weiß es nicht, ich kann es nicht erklären. Diese Antwort ist richtig, denn sobald er es weiß, ist es aufgehoben, während das Leid des Trauernden gar nicht dadurch aufgehoben wird, daß er weiß, weshalb er trauert." (Peter Rohde, Sören Kierkegaard, Rowohlt Monographie, S. 65)

Der Trauernde trauert über etwas ; er hat etwas verloren, von dem er sich nun innerlich lösen muß. Seine Welt hat eine Wertminderung erfahren. Er ist um etwas ärmer geworden, das für ihn Bedeutung hatte, das ein wertvoller Inhalt seiner erlebten Umwelt war. Seine Trauer ist die normale Reaktion auf einen Verlust bzw. eine Entbehrung. Der trauernde Mensch kann, da sein Selbstwertgefühl und seine „Objektbeziehungen“ nicht erschüttert sind, in der Lage sein, seine gewohnten Interessen und Aktivitäten fortzuführen.

Demgegenüber erlebt der Depressive in seinem Traurigsein eine Wertminderung seiner eigenen Person. Ihm widerfährt - wie Sigmund Freud formuliert - "eine außerordentliche Herabsetzung seines Ich-Gefühls, eine großartige Ich-Verarmung." (Trauer und Melancholie, Studienausgabe Bd. III, S.200) Der Depressive fühlt sich in seinem Selbstwerterleben betroffen und beeinträchtigt. Er trauert nicht wirklich über etwas, auch wenn ein äußeres Ereignis seinem Traurigsein Anlaß gibt, er trauert vielmehr um sich selbst. Ein äußerer Verlust bedeutet für ihn zugleich ein Verlust an Selbstachtung. Die Wertminderung seiner Welt erlebt der Depressive als eine Minderung seines Eigenwertes. "Bei der Trauer ist die Welt arm geworden, bei der Melancholie ist es das Ich selbst." (s.o. S. 201) Demzufolge steht der Klage des Trauernden um das Verlorene die Selbstanklage des Depressiven gegenüber.

„Die Melancholie ist seelisch ausgezeichnet durch eine tief schmerzliche Verstimmung; eine Aufhebung des Interesses für die Aussenwelt, durch den Verlust der Liebesfähigkeit, durch die Hemmung jeder Leistung und die Herabsetzung des Selbstgefühls, die sich in Selbstvorwürfen und Selbstbeschimpfungen äussert und bis hin zur wahnhaften Erwartung von Strafe steigert.“ (S. Freud, Trauer und Melancholie, Studienausgabe Bd.3, S. 200)

In dieser Selbstanklage sieht die Psychoanalyse eine Anklage gegen das Objekt, das dem eigenen Selbst einen solchen Verlust zugefügt hat: "Wenn das Objekt

auf narzißtischer Basis geliebt wurde, ist mit seinem Verlust stets ein Verlust an Selbstwert verbunden. Es kommt nicht zum Schmerz in der Trauer um das verlorene Objekt, sondern zur Trauer über einen selbst und in der Verbindung mit ausgeprägter Gefühlsambivalenz zum Selbsthaß der Melancholie. Immer aber ist der Schmerz dadurch charakterisiert, daß der Schmerz nicht das Ende einer Beziehung meint, sondern daß er einen Teilverlust des Selbst betrifft als sei es amputiert worden...Trauer entsteht, wo das verloren gegangene Objekt um seiner selbst willen geliebt wurde, oder anders ausgedrückt: Trauer kann nur dort entstehen, wo ein Individuum der Einfühlung in ein anderes Individuum fähig gewesen ist. Dieses andere Wesen bereicherte mich durch sein anders- sein. Der Verlust, der eine Melancholie auslöst, verrät eine narzißtische Objektwahl. Das entschwundene Objekt hatte ich dann nach meinem Ebenbild und nach seiner Bereitschaft sich in meine Phantasie einzufügen, gewählt." (A. Mitcherlich, Die Unfähigkeit zu trauern, S. 39)

"Wir sehen bei ihm (dem Melancholiker) wie sich ein Teil des Ichs dem anderen gegenüber stellt, es kritisch wertet, es gleichsam zum Objekt nimmt. Was wir hier erkennen, ist die gewöhnlich "Gewissen" genannte Instanz. Hört man die mannigfaltigen Selbstanklagen des Melancholikers geduldig an, so kann man sich endlich des Eindrucks nicht erwehren, daß die unter ihnen zur eigenen Person oft sehr wenig passenden aber mit geringfügigen Modifikationen einer anderen Person anzupassen sind, die der Kranke liebt, geliebt hat oder lieben sollte. So hat man den Schlüssel des Krankheitsbildes in der Hand, indem man die Selbstvorwürfe als Vorwürfe gegen ein Liebesobjekt erkennt, die von diesem weg auf das eigene Ich gewälzt sind." (S. Freud, S. 202)

"Hat sich die Liebe zum Objekt, die nicht aufgegeben werden kann, während das Objekt selbst aufgegeben wird, in eine narzißtische Identifizierung geflüchtet, so betätigt sich an diesem Ersatzobjekt der Haß, indem er es beschimpft, erniedrigt, leidend macht und an diesem Leiden eine sadistische Befriedigung gewinnt. Die unzweifelhaft genusshafte Selbstquälerei der Melancholie bedeutet ganz wie das entsprechende Phänomen der Zwangsneurose die Befriedigung von sadistischen und Haßtendenzen, die einem Objekt gelten und die auf diesem Wege eine Wendung gegen die eigene Person erfahren haben. Bei beiden Affektionen pflegt es den Kranken noch zu gelingen, auf dem Umwege über die Selbstbestrafung Rache an dem ursprünglichen Objekt zu nehmen und ihre Liebe durch Vermittlung des Krankseins zu quälen, nachdem sie sich in die Krankheit begeben haben, um ihnen ihre Feindseligkeit nicht direkt zeigen zu müssen. Erst dieser Sadismus löst das Rätsel der Selbstmordneigung, durch welche die Melancholie so gefährlich wird...Nun lehrt uns die Analyse der Melancholie, daß das Ich sich nur dann töten kann, wenn es durch die Rückkehr der Objektbesetzung sich selbst wie ein Objekt behandeln kann, wenn es die Feindseligkeit gegen sich selbst richten kann, die einem Objekt gilt, und die die ursprüngliche Reaktion des Ichs gegen die Objekte der Außenwelt vertritt." (s.o.

"Die Kennzeichnung exomorph meint, dass eine depressive Verstimmung nicht nur von außen (exo) entstanden ist bzw. ausgelöst wurde (exogen), sondern dass auch ihr Erscheinungsbild (morphe) im Hinblick auf diese äußere Auslösung bzw. äußere situative Belastung geprägt ist (reaktive Depression oder Erschöpfungsdepression). Der exomorph Depressive bleibt in einer sinnvollen Einstellung zur äußeren Situation. Er ist behandlungsbedürftig, weil er im Unterschied zur normalen Trauer in der realistischen Bewältigung der gegenwärtigen Situation beeinträchtigt ist und weil die depressive Wertminderung der äußeren Situation einhergeht mit der Minderung des Selbswerterlebens." (Hasse, Depressive Verstimmungen, S. 1)

Der Begriff „endogen“ ist umstritten. Die wörtliche Übersetzung mit „von innen heraus kommend“ bringt zum Ausdruck, dass organische Ursachen vermutet werden, die aber bislang nicht klar bestimmt werden konnten. Im amerikanischen Sprachgebrauch wird diese Form der Depression „Major Depression“ genannt, ebenso auch in der deutschen Übersetzung des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen“ (DSM-III-R). Manchmal wird anstatt „endogene Depression“ auch der Begriff „Melancholie“ verwendet. Im aktuellen Klassifikationssystem der WHO (ICD-10) wird auf den Begriff „endogene Depression“ verzichtet. Die Depressionen werden hier lediglich nach ihrem Schweregrad sowie den unterschiedlichen Verlaufsformen eingeteilt. (siehe Anhang)

Nach dem klassischen Einteilungsprinzip der Psychiatrie unterscheidet man die depressiven Krankheitsbilder in sgn. exogene, in neurotisch bzw. reaktive und endogene Depressionen. Diese Klassifikation ist weniger am Erscheinungsbild orientiert als vielmehr an der Ätiologie und den Entstehungsbedingungen einer Depression. Die exogene und die neurotische bzw. reaktive Depression unterscheidet sich von der endogenen, insofern sie zu ihren auslösenden Faktoren in einem Sinnzusammenhang steht. Bei der exogenen Depression lassen sich körperliche Ursachen diagnostizieren, wie etwa ein Hirntumor oder auch Stoffwechselstörungen, die zu depressiven Symptomen führen können. Wiederum ist die neurotische bzw. reaktive Depression einerseits die verständliche Reaktion auf ein die Depression auslösendes Ereignis, bzw. die neurotische Depression andererseits Folge einer lang andauernden Fehlentwicklung der Persönlichkeit.

In vielen Fällen sind schon frühere Erfahrungen der Kindheit überschattet mit einer traurigen Gestimmtheit, in der die Welt erlebt wird. Auffällig werden solche Menschen späterhin durch ihre Niedergeschlagenheit und ihren Missmut, durch ängstliche Befürchtungen, durch Hilflosigkeit, Schwäche- und Schuldgefühle, durch mangelnde Selbstachtung, sowie durch eine starke Sehnsucht nach Anlehnung und Geborgenheit und das Bedürfnis nach Liebe und Zuwendung. Ihre Beziehung zu den Mitmenschen wird überschattet von der Angst vor Trennung und der empfundenen Notwendigkeit, sich durch dauerndes Angebot die Zuwendung anderer zu sichern.

Die reaktive Depression ist dagegen unmittelbar bezogen auf ein schmerzliches Erlebnis einer Enttäuschung, eines Verlustes oder Erfolglosigkeit bzw. anderer belastender Erlebnisse. Aufgrund einer krisenhaften Erfahrung stellt sich Niedergeschlagenheit ein, Hilflosigkeit, Erschöpfung und Apathie. Diese depressiven Verstimmungszustände sind „pathologische Erlebniszustände“ (K. Jaspers), insofern sie intensiver sind und länger dauern als das belastende Ereignis erwarten lassen würde. Gleichwohl sind die Gefühle im Hinblick auf das Erlebnis verständlich.

Weitgehend gleichbedeutend mit den Begriffen „neurotische“ bzw. „reaktive“ Depression wird in der DSM-III-R wie im ICD-10 der Begriff „Dysthyme Störung“ verwendet.

Ein wesentliches diagnostisches Unterscheidungsmerkmal der endogenen gegenüber der neurotischen bzw. reaktiven Depression hat A. Längle herausgestellt: der endogen Depressive fühlt sich vom guten Leben abgeschnitten, der neurotisch bzw. reaktiv Depressive verspürt Sehnsucht nach einem guten Leben, das für ihn durchaus vorstellbar ist. (vgl. Tagungsbericht, 3/1987, „Mut und Schwermut“, S. 95)

Man muss allerdings immer damit rechnen, daß sowohl endogene wie auch reaktive Faktoren am Entstehen einer Depression beteiligt sein können. Sowenig man die Entstehung einer Depression eindeutig diagnostizieren und definieren kann, so ergibt auch die depressive Erscheinungsform kein einheitliches Krankheitsbild. Man spricht von einem depressiven Syndrom und versteht darunter eine Anzahl von verschiedenen Einzelsymptomen, die sowohl psychisch und/oder somatisch in Erscheinung treten. Manchmal gehören ausschließlich somatische Symptome zum äußeren Erscheinungsbild der Depression (vegetative oder larvierte Depression).

"Man spricht von einer larvierten (maskierten) Depression, wenn die sgn Vitalstörungen und vegetativen Störungen das Bild bestimmen und die eigentliche Depression hinter der Maske dieser mehr körperlichen Symptome verborgen ist." (Huber, Psychiarie, S. 183) "Eine Depression oder ein depressives Syndrom muß sich nicht unbedingt durch psychische Symptomatik äußern, sondern kann durchaus unter dem Bilde einer körperlichen Erkrankung einhergehen. Dieser Tatbestand führt auch im Bereich der Medizin zu häufigen Fehldiagnosen und langen diagnostischen Irrwegen: Viele Patienten kommen nämlich zunächst auf Grund ihrer Körperbeschwerden zum Allgemeinarzt oder zum Internisten, bis dann langwierige Untersuchungsmethoden, die keine krankhaften Befund ergeben, auf die Möglichkeit einer larvierten Depression hinweisen. Diese Umwege sollten als das geringere Übel und auch zur Sicherheit des Patienten begangen werden. Der umgekehrte Fall, daß nämlich der Patient mit depressiven Symptomen in eine Analyse genommen wurde, bei dem sich im weiteren Verlauf ein Hirntumor herausstellte, ist nicht zu verantworten." (Walter Winkelhofer, Psychiatrie und Existenzanalyse der Depression, in: Tagungsbericht 3/1987, „Mut und Schwermut“, S. 41)

Depression), aber keine ausschließlichen Zuordnungen. (H. Pohlmeier, Depression und Selbstmord, S. 54)

Der Depressive empfindet die Sinnlosigkeit seines Daseins, die innere Leere, sein Leiden, das ihm endlos erscheint, so daß er nicht mehr leben möchte. Darum ist bei der Behandlung depressiver Menschen der Schutz vor Realisierung seiner Suizidgedanken vorrangige Maßnahme, die in schweren Fällen eine klinische Kontrolle unumgänglich macht. Die Suizidgefahr kann zu Beginn und am Ende einer depressiven Phase am größten sein, weil dann die Verstimmung mit der Möglichkeit eine suizidalen Entwicklung schon oder noch vorhanden ist, aber die depressive Antriebsstörung geringer ausgeprägt ist, so daß der Kranke seine suizidalen Impulse realisieren kann.

Noch ein letzter Hinweis zum Krankheitsbild der Depression: Sie kann in seltenen Fällen bipolar auftreten (Zyklothymie) und in eine manische Phase übergehen mit den entgegengesetzten Symptomen einer gehobenen, euphorischen Stimmung und Hyperaktivität, oft verbunden mit sozialer Distanzlosigkeit und Reizbarkeit, manchmal auch dysphorisch agressiver Stimmung. In der Manie zeigen die Betroffenen oft maßlosen Optimismus der Zukunft, aber auch den eigenen Fähigkeiten gegenüber. Überhöhte Selbsteinschätzung kann bis zu Größenwahn führen.

"Gegenüber den bipolaren, manisch-depressiven Verlaufsformen (ca. 28%), bei denen wiederum depressive Phasen den manischen überwiegen, sind monopolare Verlaufsformen mit anschließenden depressiven Phasen, die in mehr oder weniger regelmäßigen zeitlichen Intervallen wiederkehren, mit etwa 2/ aller Verläufe weitaus am häufigsten. Monopolare Verlaufsformen mit ausschließlich manischen Phasen sind sehr selten (höchsten 6%); sie werden (auch nach ICD 10) heute als bipolar klassifiziert, da anzunehmen ist, daß in den lebenslangen Verläufen doch irgendwann einmal eine depressive (zumindest subdepressive) Episode auftritt." (Huber, Psychiatrie, S. 174)..."Die manische Verstimmung ist (als Umkehrbild der endogenen Depression) eine grundlose Heiterkeit, eine pathologisch gehobene, übermütig, strahlend und optimistisch anmutende und dabei oft natürlich und ansteckend wirkende Stimmungslage mit Selbstüberschätzung und Fehlen jeder Lebensangst. Die abnorme Steigerung der Zustands- und Selbstwertgefühle geht dabei gewöhnlich mit einer Ablassung der Fremdwertgefühle einher, ohne daß dies, wie beim "Gefühl der Gefühllosigkeit" der endogenen Depression, von den Patienten selbst als beunruhigendes Defizit wahrgenommen wird. Überhaupt besteht bei der Manie im Gegensatz zum leiblichen Typ endogener Depressionen selten die Möglichkeit der freien, objektivierenden Distanzierung und kritischen Stellungnahme gegenüber den krankheitsbedingenden seelischen Veränderungen. In der Regel fehlen Krankheitseinsicht und Krankheitsgefühl." (s.o. S. 192)

In manchen Fällen wechselt die depressive Verstimmung in eine psychotische Phase , die einhergeht mit Wahnideen und Halluzinationen (Versündigungs- oder Verarmungswahn), mit dem Verlust der Selbst- und Wirklichkeitskontrolle.

"Depressive Wahngedanken der Schuld und Versündigung, der Verarmung und Hypochondrie sind als primärer Wahn nur bei einer Minderzahl von Kranken mit endogener Depression nachweisbar...Häufiger lassen sich depressive Inhalte aus der Verstimmung und/oder den übrigen Primärsymptomen ableiten: Solche sekundären Schuldgefühle und Selbstvorwürfe, übertriebene Sorge um die Gesundheit und die wirtschaftliche Existenz kann man als einfühlbare Reaktion auf (primäre) Krankheitssymptome und ihre sozialen Folgen unmittelbar verstehen. Der Patient macht sich z.B. Vorwürfe wegen seines - durch die "vitale Baisse" bedingten - Versagens, oder er glaubt, nicht mehr gesund zu werden, nie mehr arbeiten zu können. Solche aus anderen Symptomen der endogenen Depression ableitbaren sekundären wahnähnlichen Bewußtseinsinhalte sind bei vielen Kranken vorhanden." (Huber, Psychiatrie, S. 190)

Unabhängig von ätiologischen Hypothesen unterscheidet die ICD-10 die depressive Episode (ICD-10: F 32) als singuläres Ereignis in einer Biographie von der depressiven Störung (ICD-10: F 33) als rezidivierender Krankheit. Für beide Depressionsformen werden leichte, mittelgradige und schwere (ohne und mit psychotischen Symptomen) Ausprägungen operationalisiert. Die Dysthymia (ICD- 10: F 34.1) wird als eine chronische (mehr als zwei Jahre andauernde) depressive Verstimmung beschrieben, die selten so schwer verläuft, dass alle Kriterien für eine depressive Störung erfüllt sind. Die Dysthymia beginnt in der Regel im frühen Erwachsenenalter und dauert oft mehrere Jahre, manchmal lebenslang. Mit der Bezeichnung Dysthymia wurde die der depressiven Neurose ersetzt. Da die ICD-10 unter den spezifischen Persönlichkeitsstörungen keine depressive Persönlichkeitsstörung kennt, wird die Dysthymia-Diagnose auch zu Abbildung der depressiven Persönlichkeitsstörung verwendet.

3. Zur depressiven Erlebnisweise

Die voraufgehende Beschreibung depressiver Erscheinungsformen ist eine verallgemeinernde Darstellung typischer Merkmale der Krankheit und ihrer Symptome, die aber noch nicht den Kranken selbst und dessen je eigene Erlebnisweise zu erfassen vermag. Der Existenzanalyse ist nun daran gelegen, den kranken Menschen in den Mittelpunkt zu rücken, ihn wahrzunehmen in seiner Einmaligkeit und Individualität; sie möchte sich auf ihn als Person einlassen und ihn zu verstehen suchen in seinem personalen, und damit ihm eigenen Erleben und Erleiden; denn "erst am Kranken selbst wird sein Leiden konkret" (V.E.Frankl).

„Die Existenzanalyse...setzt eine andere Haltung des Fragenden voraus. Es ist nicht die nach der Terminologie M. Bubers als Ich-Es bzw. Subjekt-Objekt- Haltung charakterisierte, überliche Einstellung, sondern eine kommunikative auf der Ich-Du-Ebene. Nur in dieser Subjekthaltung ist es möglich, über das Symptom, den „Fall“, über die Krankheit hinweg den Kranken, depressiven Menschen zu sehen und einen Zugang zu finden.“ (W. Winkelhofer. In: Tagungsbericht 3/1987, „Mut und Schwermut“, S. 39)

starker Mann von allerhand Talenten, inmitten der Hauptstadt der Welt und wußte nicht, was er machen sollte. Er hatte keinen Beruf, keine Liebe, keine Lust, keine Hoffnung, keinen Ehrgeiz und nicht einmal Egoismus. So überflüssig wie er war niemand in der Welt."

In der "Weisheit Salomos", einem apokryphen Buch des AT's, findet sich einer Schilderung der Finsternis, die Gott als Folge der Unterdrückung über die Ägypter verhängte. Die Beschreibung dieser Finsternis trägt die Kennzeichen seelischer Depression wie sie einen Menschen mit Leib und Seele, mit seinen Sinnen und mit seinem Denken erfassen kann: "Es kam eine plötzliche Furcht über sie, und wer von ihr ergriffen wurde, der war wie in einem Kerker verschlossen ohne Eisen verwahrt. Denn sie waren alle zugleich mit einer Kette der Finsternis gefangen. Wo etwa ein Wind hauchte oder die Vögel sangen unter den Zweigen oder das Wasser rauschte mit vollem Lauf, so erschreckte es sie und machte sie verzagt. Die ganze Welt hatte ein helles Licht und ging den unverhinderten Geschäften nach. Allein über diesen stand eine tiefe Nacht, die ein Bild war der Finsternis. Aber sie waren sich selbst eine schwerere Last, denn die Finsternis." (siehe Anlage)

Hier wird das depressive Erleben von Menschen geschildert, deren gewohnte und vertraute Welt ihnen plötzlich feindlich und furchterregend erscheint. Die Menschen müssen erfahren wie es ist, in einer Welt zu sein, in der es kein Licht gibt, wo alles Helle und Schöne verloren geht, wo es keine Zuverlässigkeit und keine Hoffnung (mehr) gibt. Die hier geschilderte Finsternis gibt einer menschlichen Verfassung Ausdruck, deren Grundstimmung das Nicht-mehr- vertraut-sein-können mit dieser Welt ist. Sie sind mitten im Gewohnten dennoch heimatlos geworden. Inmitten eines pulsierenden Lebens überkommt sie das Gefühl der inneren Leere und der Nichtigkeit "wie eine tiefe Nacht". Selbst die Sinne der Menschen sind verschlossen. Sie sehen zwar, was geschieht, aber sie nehmen daran keinen Anteil, sie haben dafür im wörtlichen Sinne kein Inter - esse. Zwar "singen die Vögel und das Wasser rauscht mit vollem Lauf", aber die Menschen müssen davor erschrecken, so als sei alles Frohe und Helle ins Gegenteil gekehrt. Die sonst vertrauten Stimmen machen den Menschen Angst, so daß sie an ihnen "verzagen" müssen. Sie können ihnen nicht mehr zu- stimmen. Sie können ihrem Ruf keine bejahende Antwort geben.

In der Existenzanalyse sprechen wir von mangelnder Wertberührung oder fehlendem intentionalen Fühlen, wenn die intentionalen Objekte nicht mehr erreicht werden können, wenn die Dinge unserer Alltagswelt, die Menschen um uns herum, wenn das äußere Geschehen keine innere, positive Resonanz hervorzurufen vermag. Es gibt wohl eine Wahrnehmung der Dinge, aber sie werden nicht mehr als wertvoll gefühlt und erfahren, so daß kein emotionales Echo erfolgen kann, das dem werbenden Ruf der Dinge Antwort gibt. Die Menschen sind "wie in einem Kerker verschlossen ohne Eisen verwahrt".

Nicht etwa, daß die äußere Welt eine Wertminderung erfahren hätte: "sie hatte ein helles Licht und ging den unverhinderten Geschäften nach", es ist vielmehr eine innere Verarmung , die keinen Widerhall ermöglicht, wie etwa bei einem Musikinstrument ohne Klangkörper, das also die Schwingungen der angeschlagenen Saiten nicht mehr reflektieren kann. Was man allenfalls zu

hören bekommt, ist ein dumpfes Geräusch. Der Depressive weiß sehr wohl, daß es eigentlich ganz anders klingen könnte, er hat zumindest eine Ahnung davon, daß die Korrelation der äußeren Welt mit seinem inneren Erleben gestört ist. Er spürt seine Verstimmung, er hat gewissermaßen ein Gefühl für seine Gefühllosigkeit. "Die Vögel singen..." und das macht die Menschen "verzagt", daß sie darüber "erschrecken", weil es ihnen nicht (mehr) möglich ist, darin einzustimmen, weil es nicht mehr zu einem Gleichklang kommen kann zwischen der äußeren Welt und dem inneren Erleben. Das Wahrgenommene bleibt wirkungslos, es bleibt in seiner Wertigkeit verborgen. Es findet keine Begegnung mehr statt, insofern Begegnung ein Affiziert-werden meint, ein Angesprochen-sein, so daß man sich unter dem Eindruck der Dinge von ihnen angezogen und durch sie aufgefordert fühlt, sich von ihnen erreichen und berühren zu lassen, sich ihnen zuzuwenden, ihnen zu antworten mit einem freien Verhalten, an seiner Umwelt teilzuhaben, mit ihr Beziehung aufzunehmen.

„In der Melancholie ist das ganze Dasein wie von Schranken eingeschlossen. Selbst in den Sinnen kann die Welt nicht mehr nahe sein. Was v. Gebsattel den Werdelauf und Entfaltungsschwung nennt, das ist verloren an eine quälende Stagnation, in welcher der Mensch in eine heillose Remanenz gerät, in einen existentiellen Rückstand, ja Stillstand. Das Dasein ist unbewegt. Es fehlt die Kraft, die es von innen ergreift und trägt.“ (H. Tellenbach, Psychiartrie, S. 8)

So besteht im depressiven Erleben eine Distanz zu den Dingen. Sie scheinen in weite Ferne gerückt, obwohl sie doch in ihrem Vorhandensein nahe sind. Sie sind da, aber ohne Bedeutung für den, der sie wahrnimmt, sie können ihn nicht zur Zuwendung bewegen. Sie sind bloße Fakten, die zwar registriert werden, aber es entsteht kein Kontakt zwischen ihnen und den Menschen, der ein Gemeinsames und Verbindendes spürbar macht. Es fehlt der Sinnzusammenhang. Die Dinge bleiben in ihrem für-sich-sein, gleichsam anonym, weil sie nicht in der Vereinzelung, sondern im Gegenüber und im Zueinander Bedeutung gewinnen. So hat es vermutlich Martin Buber gemeint, wenn er sagt: "Wirkliches Leben ist Begegnung", es ereignet sich in einem Zwischen, in Relationen, so daß man auch sagen kann: Lebendigkeit geht dort verloren, wo man die bloßen Tatsachen registriert oder aneinander reiht.

"Erst durch das Bezogenwerden des einen Seienden auf ein Anders-seiendes wird beides überhaupt konstituiert. Die Beziehung zwischen Seiendem als je Andersseiendem ist ihm irgendwie vorgängig. Sein=Anders-sein, d.h. Anders- sein als - also Relation; eigentlich 'ist' nur die Relation. Wir können daher folgendermaßen formulieren: Alles Sein ist Bezogensein ." (V. Frankl, Ärztliche Seelsorge, S. 23)

Die Dinge haben ihren Symbolcharakter verloren, wenn sie lediglich festgestellt und fixiert werden in ihrem faktischen Dasein, in ihrem räumlichen Nebeneinander und zeitlichem Nacheinander, als isolierte Sachverhalte, die über ihr bloßes Dasein hinaus nichts weiter zu sagen haben. Es ist aber eine spezifische humane Fähigkeit, Seiendes in Beziehung zu setzen und einzuordnen in einen Sinnzusammenhang.

Tore ins Nichts.“ (J. Herzog-Dürck, Der Depressive und die Hoffnung. In: A.Sborowitz, Der leidende Mensch, S. 358f)

Im Unterschied zur Schilderung Joseph Roth's und im Gegensatz zur depressiven Erlebnisweise möchte ich Luise Rinser zitieren, aus ihren Tagebuchnotizen, zur Verdeutlichung, wie es ist, wenn einen Menschen das Leben anspricht, wenn er in Resonanz gerät zu den Dingen und Ereignissen seiner Welt: "Ich gehe Nachmittags, wenn alle Leute auf der Straße sind, durch die Via de la Groce. Man weiß kaum vorwärts zu kommen. Die Leute stoßen einen an mit harten Handtaschen, die Autos hupen einen um die Ohren, mitten im Weg stehen drei Frauen an einer Ecke, aufgetakelt und schwätzen und versperren den Durchgang; sie kümmert das nicht. Ich bin nervös. Da erinnere ich mich an Kohelet. Auch dies hier ist Leben, sage ich mir. Pack es doch, schau es an, laß es ganz in dich hinein, misch dich darunter und spüre, daß es herrlich ist, mitten im Leben zu sein. Schon hat alles seinen Sinn. Schon geht mich alles an und alles gehört zu mir, und ich liebe es, weil es Leben ist." (zit.: A.Längle, in: Sinnvoll heilen, Basel 1984, S. 147)

Hier zeigt sich, wie es ist, wenn die eigene Wahrnehmung respondiert auf den Anruf der Dinge, sich in sie einzulassen, sich "darunter zu mischen", sich mit ihnen ins Verhältnis zu bringen und sich ihnen zugehörig zu fühlen. Aber gerade dieses in Berührung-kommen mit seiner Umwelt, das die Existenzanalyse als Werterleben bezeichnet, ist bei einem depressiven Menschen blockiert. Er leidet an seiner Beziehungslosigkeit. Es fehlen ihm die "Zwischenräume", die ihn als Sphäre umgeben, als den Bereich der Stimmungen, als eine Wirklichkeit, die wir mit unserem Gespür wahrnehmen.

Es ist dies der Bereich der Resonanzen, eine atmosphärische Wirklichkeit, die sich nur schwer in Worte fassen läßt, wie sie etwa die Dichtung zu beschreiben versucht, wie sie uns am besten vielleicht durch die Musik vermittelt wird, die uns ja nicht nur zu Ohren kommt, sondern die zu Herzen geht, die uns bewegen will bis hin zum Tanz, die in uns einen Widerhall hervorrufen kann, so daß wir einstimmen in ihre Rhytmik, in ihre Melodie.

Hier sind wir mit unseren Definitionen am Ende; das Feststellbare tritt weit in den Hintergrund, hier ist eine Dynamik am Werk in ihrer Wechselseitigkeit von Wirkung und Antwort, das Statische, Buchstäbliche, Plakative ist aufgehoben. In der Existenzanalyse sprechen wir von Werterleben, wenn uns etwas nahe geht, wenn es uns innerlich berührt und in Bewegung bringt, wenn sich dieserweise Begegnung ereignet, die Sinnerfahrungen ermöglicht. Sinn ist existenzanalytisch verstanden das Resultat von Beziehung, wenn ich auf etwas hin gerichtet bin (Intentionalität), wenn ich mich zu etwas in Relation bringe, mich zu etwas stelle, meine Zustimmung gebe, wenn ich mir etwas zu eigen mache. Sinn entsteht zwischen mir und einem anderen.

Von einer solchen Sinnerfahrung berichtet eine Patientin. Sie sagt, daß sie sich zu Hause nicht mehr richtig wohl fühlen könne, sie beklagt, daß ihr Garten bereits zu verwildern drohe. Aber sie fühle sich zu schwach, um den Rasen zu mähen, außerdem sei dies ja ohnehin sinnlos. Sie sagt: "Dieses Gras, das betrifft mich nicht, was hat das mit mir zu tun?". Der Therapeut stellt daraufhin die

Frage: "Vielleicht ist dieses Gras für sie doch persönlich wichtig, vielleicht ist es wichtig, wie Sie Ihr Haus und Ihren Garten gestalten....?" Beim Hinausgehen sagt die Patientin, daß sie in der nächsten Sitzung erzählen werde, was das Gras mit ihrem Leben zu tun hat, wörtlich: "ich werde mir dieses Gras genau anschauen!" Und sie erzählt dann beim nächsten mal, wie wohl sie sich dabei gefühlt habe als sie den Motor ihres Rasenmähers angeworfen und das ganze Grundstück in einem durchgemäht habe. Und auf die Frage, wie sie das denn geschafft habe trotz ihrer Schwächegefühle, da antwortet sie: "Das ist doch mein Rasen!" (zit. A. Längle, in:Tagungsbericht 1/89, Selbstbild und Weltsicht, S. 54).

Hier ist etwas geschehen, das zunächst mit dem Hinschauen seinen Anfang nimmt, und wo dann schließlich der Wert einer Sache durch deren Aneignung gewonnen wird. Hier wird eine Beziehung aufgenommen in der Frage: was hat dieser Rasen mit mir zu tun? Ist es etwas, das mich betreffen könnte, von dem ich gemeint bin? Und gerade nun in dieser Frage, die eine Offenheit bekundet, wird dann plötzlich ein Wert wahrgenommen und verwirklicht, indem diese Frau angesprochen wird und nun auch diesem Anspruch mit Zuwendung antwortet. Das ist eine Dynamik, die sich ereignet, wenn ein Mensch von etwas angezogen wird, das einen Wert für ihn gewinnt, so daß dessen Wirkung ein Antwortverhalten hervorruft.

Ein solches Werterleben ist bei einem depressiven Menschen blockiert und verhindert, es ist die Last, die er so erdrückend empfindet, daß er zu seiner Welt nicht (mehr) in Kontakt kommen kann, daß sie für ihn in weite Ferne rückt, daß sie für ihn so unerreichbar erscheint. Der Depressive fühlt, was ihm fehlt, auch wenn er's kaum in Worte zu fassen vermag. Er spürt die innere Leere, seine Isolation, er möchte seiner Welt nahe sein, und doch ist es so als hätte sich eine unsichtbare Wand dazwischen geschoben (H. Zahrnt spricht von einer "Verhangenheit der Seele"). Seine Verstimmung ist Ausdruck fehlender Zustimmung, so daß ihm seine Welt verschlossen erscheint. Ihm fällt es schwer, JA zu sagen, die Dinge wert zu schätzen, er ist gehindert und gehemmt, ins Dasein überhaupt einzuwilligen. Etwas steht ihm im Wege, dieses Leben in allen seinen Möglichkeiten anzunehmen, und sich gerade auf das noch Mögliche wirklich einzulassen. Vielmehr erscheint es ihm als eine Zumutung, so daß es als ein Müssen empfunden wird.

4. Hintergründe depressiver Erlebnisweise

Die Depression, die man ja auch als Schwermut bezeichnet, bringt zum Ausdruck, daß da etwas auf einen Menschen lastet, das nicht so leicht abzuwerfen ist, dessen man sich nicht so ohne weiteres entledigen kann, weil es das Leben selbst ist, das unseren Mut erfordert: Dieses Leben mit allen seinen Möglichkeiten, das aber auch endlich ist und vergänglich, dieses Leben, das sich stets im Werden befindet und doch nicht grenzenlos ist. Und gerade diese Polarität , die unserem Dasein anhaftet, daß wir im Vorläufigen leben und alles, was wir unternehmen, unvollkommen sein muß, die Widersprüchlichkeit, daß wir etwas gewinnen und auch wieder verlieren werden, daß wir im Zwielicht des Guten und Bösen immer etwas schuldig bleiben, und schließlich, daß alles was

zeichnet den dialektischen Charakter des Menschen ab, dessen Wesenszügen seine ewige Unabgeschlossenheit und seine Sich-Selbst-Aufgegebenheit gehören: Seine Wirklichkeit ist eine Möglichkeit und sein Sein ist ein Können. Niemals geht ein Mensch in seiner Faktizität auf. Menschsein, so können wir sagen, heißt nicht faktisch, sondern fakultativ sein. Menschliches Dasein ist Verantwortlichsein, weil es Freisein ist. Es ist ein Sein, das -wie Jaspers sagt- jeweils noch entscheidet, was es ist: Es ist entscheidendes Sein. Es ist eben Dasein, und nicht bloß Vorhandensein. Der Mensch entscheidet jeweils noch , was er in der nächsten Sekunde ist, was er im nächsten Moment zu mir sagen oder vielleicht mir verschweigen wird. Die Vielfalt verschiedener Möglichkeiten, von denen er in seinem Dasein immer nur eine verwirklicht, zeichnet sein Dasein als solches aus. Dem Zwang zur Wahl unter den Möglichkeiten entgeht der Mensch in keinem Augenblick seines Lebens" (V. Frankl, Ärztliche Seelsorge, S.

Die Existenzanalyse betrachtet darum die Depression nicht nur als etwas Krankhaftes, etwas Pathologisches, das allein psychodynamisch determiniert werde, eine Folge etwa unbewußter Konflikte, sondern sie sieht in ihr zunächst ein menschliches Antwortverhalten auf die Grundbedingungen der Existenz. Sie sieht in ihr das Resultat einer geistigen Auseinandersetzung, die wohl nur selten bewußt reflektiert worden ist, und die nicht zuletzt die Sinnfrage unseres endlichen Lebens beinhaltet. In naturwissenschaftlicher Sicht wird Krankheit reduziert auf das Pathologische im Feststellen und Beschreiben, sowie zuordnen von Symptomen. Diese Sichtweise beschäftigt sich aber nicht mit dem kranken Menschen; sie thematisiert ihn nicht in der existentiellen Weise seines Krankseins. Dazu braucht es eine anthropologische Besinnung, die in der Erfassung des menschlichen Wesens gründet. Als eine dem Menschen und der Erfassung seines Wesens angemessene Verstehensweise hat sich die Phänomenologie erwiesen. Hier tritt an die Stelle des deskriptiven Erfassens von Eigenschaften und Merkmalen im Sinne von Symptomen das „sich-in-die-Anschauung-Versetzen dessen, was vom Kranken her gegeben ist“, was als dessen Selbstkundgabe in Erscheinung tritt. Werden in einem wissenschaftlichen Verständnis die Phänomene dem objektiv gesicherten Wissen zugeordnet und kategorisiert, so versucht die Phänomenologie (die weniger eine Methode denn vielmehr eine Haltung ist), weder zu reduzieren noch zu interpretieren, sondern sie schaut auf die Einmaligkeit und Einzigartigkeit der Person und ihres Leidens, also auf das, wie etwas ist, wie es erlebt wird, wie es sich zeigt, was sich darin zeigt, was es im Beobachter auslöst. Diese phänomenologische Haltung fordert Zurückstellung aller Theorie und verlangt die Offenheit der Begegnung.

„Es war die Besinnung auf das Humanum der Krankheit, das zu einer kritischen Wende der Medizin zur Sphäre des Anthropologischen hinführen musste. Sind doch Gesundheit und Krankheit Wertbegriffe, die schon als solche im Menschenbild der Naturwissenschaft keinen Raum haben können. Eigentlich kennt die Naturwissenschaft nicht den „kranken Menschen“, sondern nur das methodisch reduktiv erfasste Pathologische, mit dem aber die Krankheit keineswegs identisch ist...Damit ist eine Wende vollzogen von einer naturwissenschaftlich, objektivierenden hin zu einer phänomenologischen

Erkenntnishaltung, die an die Stelle eines deskriptiven Erfassens von Eigenschaften und Merkmalen pathologischer Erscheinungen, diese nicht mehr als vereinzelte Phänomene betrachtet, sondern als Selbstkundgabe des kranken Menschen.“ (H. Tellenbach, Psychiartrie, S. 213)

V. Frankl hat dargestellt, daß die Depression "mehr ist als eine bloße Krankheitsart...sie ist immer auch eine Weise und Möglichkeit des Menschseins, der als Morbus - und also singulär eine vitale Baisse zu Grunde liegt, die damit körperlich-somatisch bedingt ist, die dann in verschiedenen Symptomen in Erscheinung tritt."

Die Existenzanalyse und vielmehr noch die Daseinsanalyse versucht auf dem Hintergrund der Existenzphilosophie die Depression (wie auch andere psychische Erkrankungen) als Ausdruck ontologischer Probleme des menschlichen Daseins zu verstehen, als Folge menschlichen Bewußtseins und Selbstverhältnisses, sowie als Ausdruck seiner Geistigkeit und Personalität. So ist ihr daran gelegen, hinter dem Krankheitsbild der Depression das wesentlich Menschliche zu sehen und zu suchen, also den Menschen selbst in seiner geistigen Auseinandersetzung mit den Grundbedingungen seiner Existenz, mit den spezifischen Bedingungen, Möglichkeiten und Gefahren seines Daseins.

"Das Personale an der Psychose aufzuzeigen und aufscheinen zu lassen ist das Anliegen der Existenzanalyse. Sie versucht den Fall transparent zu machen auf den Menschen hin, das Krankheitsbild transzendieren zu lassen auf ein Menschenbild zu. Das Krankheitsbild ist nämlich nur ein bloßes Zerr-und Schattenbild des eigentlichen Menschen, dessen bloße Projektion in die klinische Ebene hinein, und zwar aus einer Dimension des Menschseins heraus, die jenseits von Psychose und Neurose gelegen ist, und in diesen metaklinischen Raum hinein geht die Existenzanalyse auch den psychischen und neurotischen und psychotischen Krankseins nach. In diesem Raume entdeckt sie etwas und erweckt sie etwas. Was sie entdeckt ist eine unversehrte und unversehrbare Menschlichkeit, ihrer auch noch hinter aller neurotischen Verrückung und psychotischen Zerrüttung will uns die Existenzanalyse lehren. " (V. Frankl, Theorie und Therapie der Neurosen, S. 56)

V. Frankl zufolge ist die Depression Ausdruck einer Daseinsspannung , die innerhalb der Widersprüchlichkeiten, Gegensätze und Polaritäten dieses Lebens in gesteigertem Maße empfunden wird, so daß die empfundene Differenz mithin einen Menschen innerlich zu zerreißen droht. V. Frankl bezeichnet sie als eine Spannung zwischen Existenz und Essenz, zwischen Sein und Sollen, bzw. zwischen Sein und Sinn, eine ontologische Differenz, die unsere menschliche Existenz dynamisiert. Er sagt, daß diese Spannung unaufhebbar im Wesen des Menschen begründet ist. Im Bewußtsein eines Menschen bleibt sein Sein seinem Sollen immer etwas schuldig (vgl. V. Frankl, Ärztliche Seelsorge, S. 108 ff).

Diese existentielle Dynamik aber wird im depressiven Erleben in einem überhöhten Masse empfunden. Was ein Mensch in seinem Sein und seinem Sollen schuldig bleibt, das nimmt der Depressive unter die vergrößernde Lupe seiner Depression. Da er in seiner Sehnsucht nach dem Absoluten die