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Die Hüftgelenkkapsel setzt ventral im Bereich der Linea intertrochanterica, dorsal an der Schenkelhals- basis noch vor der Fossa trochanterica an. Am Femur-.
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9.1 Basiswissen
9.1.1 Anatomie
Knochen und Bänder Das Femur ist der längste Knochen des Körpers. Das Caput femoris (⊡ Abb. 9.2) artikuliert im Acetabulum,das den Hüftkopf über seinen Äquator hinaus umschließt und daher funktionell ein Nussgelenk ist. In der Fovea capitis femoris inseriert das Lig. capitis femoris. Das Collum femoris steht zum Schaft in einem stumpfen Winkel, dem CCD-Winkel ( C entrum- C ollum- D iaphysen-Winkel) von etwa 127° und zur Femurkondylen-Querachse um 12° an- tevertiert. Die Hüftgelenkkapsel setzt ventral im Bereich der Linea intertrochanterica, dorsal an der Schenkelhals- basis noch vor der Fossa trochanterica an. Am Femur- schaft dorsal liegt die Linea aspera,die den nach strecksei- tig konvex gekrümmten Femur verstärkt und den Muskeln
als Ansatz dient.Condylus medialis und lateralis artikulie- ren mit dem Tibiaplateau, zentral durch 2 kräftige Bänder
Muskeln Hüftmuskeln. Der M. iliopsoas entspringt vom 12. Brust- wirbelkörper bis 4. Lendenwirbelkörper sowie in der Fossa iliaca und setzt am Trochanter minor an, er beugt die Hüfte. Der M. glutaeus maximus zieht vom knöchernen Beckenrand zur Fascia lata und zum Tractus iliotibialis, er ist ein Strecker. Die Abduktoren Mm. glutaeus medius und minimus ziehen von der Darmbeinschaufel zum Trochanter major (⊡ Abb. 9.4).
520 Kapitel 9 · Hüfte und Oberschenkel
⊡ Abb 9.1 a,b. Rechtes Femur. Ansicht von a vorne und b hinten. Die Muskelursprünge und -ansätze sind blau markiert. (Aus Schiebler u. Schmidt 1991, S. 332, Abb. 9-64 a,b)
a b
Oberschenkelmuskeln. Extensoren sind der M. quadri- ceps femoris, bestehend aus M. rectus femoris sowie M. vastus medialis, lateralis und intermedius sowie der M. sartorius (⊡ Abb. 9.5). Flexoren oder auch ischiokrurale Muskulatur ge- nannt, weil sie vom Sitzbeinhöcker zu den beiden Un- terschenkelknochen ziehen, sind M. biceps femoris, M. semitendinosus und M. semimembranosus.
Gefäße und Nerven Arterien. In Höhe des Leistenbands geht die A. iliaca ex- terna in die A. femoralis über,aus der nach kurzem Verlauf die A. profunda femoris abgeht.Ab dem Adduktorenschlitz wird die A. femoralis zur A. poplitea, die sich am proxi- malen Unterschenkel in die A. tibialis anterior (am Fuß A. dorsalis pedis), A. tibialis posterior und A. peronea aufteilt.
Venen. Der venöse Rückstrom erfolgt oberflächlich über die V. saphena magna und parva, in der Tiefe über die Vv. tibiales anteriores und posteriores in die V. poplitea und schließlich in die V. femoralis.
Nerven. Aus den Rami ventrales der Spinalnerven Th bis L4 stammt der Plexus lumbalis, der folgende Äste ab- gibt: N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, N. genitofe- moralis, N. cutaneus femoris lateralis, N. femoralis und N. obturatorius.
Aus L4 bis S3 stammt der Plexus ischiadicus; daraus kommen N. glutaeus superior und inferior, N. cutaneus femoris posterior sowie der N. ischiadicus, der sich in N. tibialis und N. peroneus communis aufteilt.
9.1.2 Diagnostik
Anamnese Bei Frakturen, die durch Armaturenbrettanprall entstan- den sind, kann auch eine Ruptur des hinteren Kreuz- bands, eine Hüftluxation oder eine Acetabulumfraktur vorliegen.Allein deshalb ist es von Bedeutung,den Unfall- hergang zu erfragen. Bei Stürzen aus großer Höhe mit Frakturen im Fußwurzelbereich kann prinzipiell auch das übrige Achsenskelett betroffen sein (Bein, Becken, Wir- belsäule, Gegenseite; ⊡ Abb. 9.6).
Untersuchung Beim ersten Überblick werden die unten aufgeführten Leitsymptome durchgegangen (⊡ Tabelle 9.1). Druck- schmerzhafte Bezirke oder Bereiche, die durch eine kon- tusionierte Haut beziehungsweise Schwellung auffallen, sollten im Rahmen der Schmerzgrenzen vorsichtig palpa- torisch untersucht werden, denn ein Teil der Frakturen lassen sich ertasten. Aber auch Rissbildungen beispiels- weise im Bereich der Quadrizepssehne oder des Tractus iliotibialis können gut palpiert werden. Der Weichteil- mantel wird inspiziert und auf Prellmarken,Hämatomver- färbungen und offene Wunden hin untersucht.
522 Kapitel 9 · Hüfte und Oberschenkel
⊡ Abb. 9.5. Muskeln der Rückseite von Hüfte und Oberschenkel. (Aus Schiebler u. Schmidt 1991, S. 360, Abb. 9-81)
Motorik – Durchblutung – Sensibilität. Diese 3 Parameter sollten an jeder verletzten Extremität routinemäßig über- prüft werden, weil dies weitreichende Konsequenzen haben kann. Peronaeusläsion und andere Nervenausfälle sollten – insbesondere vor einer geplanten Operation – dokumen- tiert werden, um Lagerungsschäden oder Operationsfol- gen für spätere forensische Fragestellungen sicher aus- grenzen zu können. Bei Frakturen langer Röhrenknochen und bei Luxationen großer Gelenke können Blutgefäße beteiligt sein,deshalb muss bei Aufnahme ein Gefäßstatus erhoben werden.Zugleich sollte immer an die Möglichkeit eines drohenden Kompartmentsyndroms gedacht wer- den, da dies eine Notfallindikation zur Dermatofaszioto- mie darstellt. Der N. ischiadicus teilt sich in wechselnder Höhe,mit- unter aber schon in Höhe des Hüftkopfes, in den N. fibu- laris (peronaeus) und den N. tibialis. Der N. fibularis hebt, proniert und supiniert den Fuß, streckt die Zehen und versorgt den lateralen Unterschenkel,den proximalen Fußrücken und einen dreieckigen Hautbezirk vor den Zehen I und II sensibel. Bei reiner Peronaeuslähmung (Spitzfuß) ist der Achillessehnenreflex (ASR) nicht ausge- fallen, da er über den N. tibialis verläuft. Der N. tibialis flektiert, adduziert und supiniert den Fuß, beugt und spreizt die Zehen und versorgt Wade, Fußsohle und Fuß- außenseite sensibel. Bei komplettem Ausfall des N. ischia-
dicus ist zusätzlich die Außenrotation des Oberschenkels und die Beugung im Knie beeinträchtigt; die Rückseite des Oberschenkels ist gefühllos, der ASR kann in diesem Fall ausbleiben.
Bildgebende Diagnostik Die langen Röhrenknochen werden mit angrenzenden Gelenken in 2 Ebenen geröntgt. Bei unklarem Befund hel- fen konventionelle Tomogramme oder die Computer- tomographie (CT) weiter. Sonographisch lassen sich da- gegen ligamentäre oder muskuläre Verletzungen und Hämatome beurteilen. Frakturen, die im konventionellen Röntgenbild nicht eindeutig sichtbar sind,können nach ei- nigen Tagen szintigraphisch nachgewiesen werden. Ent- scheidend dabei ist der ausreichende zeitliche Abstand zum Trauma:
Der eindeutige szintigraphische Frakturnachweis oder -ausschluss ist an den Extremitäten bereits nach 3 Tagen erhältlich, am Rumpf erst nach 8–10 Tagen. Manche Autoren empfehlen, bei Mehrfachverletzten 10 Tage nach Trauma zum Nachweis okkulter Fraktu- ren ein routinemäßiges szintigraphisches Screening anzufertigen.
(^5239) 9.1 · Basiswissen
⊡ Abb. 9.6. Beim Knieanprall kann eine Mehretagenfraktur entstehen mit proximaler Femurfraktur, Schaftfraktur, distaler Fraktur oder Patellafraktur
⊡ Tabelle 9.1. Leitsymptome an Hüfte und Oberschenkel.Manche charakteristische Symptome sind beweisend für die Art einer Verletzung
Leitsymptom Zusatzbefund Verdachtsdiagnose
Federnde Beinfixation Schmerzen in der Leistenregion Hüftluxation Belastungsunfähigkeit Außenrotationsfehlstellung des Beins, Schmerzen in der Leistenregion Proximale Femurfraktur Beinverkürzung Belastungsunfähigkeit
Verkürzung, Fehlstellung und Instabilität Schmerzen und Schwellung im Oberschenkel Femurschaftfraktur im Oberschenkel Belastungsunfähigkeit
wird, welche Extremitätenabschnitte geröntgt werden müssen.
Beckenübersicht a.-p. Auf der Übersichtsaufnahme müssen die Hüftköpfe gleich groß sein. Bei dorsaler Luxa- tion stellt sich der verrenkte Hüftkopf kleiner als der kontralaterale dar, weil er der Platte näher ist, bei ventra- ler Luxation größer. Eine unterschiedliche Trochanter- größe weist auf eine Rotationsfehlstellung hin. Die Ge- lenkspaltweite muss symmetrisch sein. Die von den unte- ren Begrenzungen des oberen Schambeinastes und des Schenkelhalses gebildete Linie, die so genannte Ménard- Linie muss einen gleichmäßigen Bogen ergeben. Adduk- tions- beziehungsweise Abduktionsfehlstellungen liegen bei federnder Fixierung durch eine dorsale beziehungs- weise ventrale Luxation vor. Acetabulum, Hüftkopf und Schenkelhals werden auf knöcherne Begleitverletzungen abgesucht.
Erweiterte Diagnostik nach erfolgter Reposition. Zu- nächst wird erneut eine Beckenübersichtaufnahme a.-p. als Kontrollaufnahme angefertigt. Zudem wird die ver- letzte Hüfte a.-p. und axial geröntgt zur Suche nach osteo- chondralen Fragmenten, zur Beurteilung der Gelenk- spaltweite und der Kongruenz des Hüftkopfes. Eine unre- gelmäßige Kongruenz weist auf eine Impressionsfraktur hin. Der Hüftkopf muss genau in der Pfanne zentriert sein. Eine exzentrische Projektion lässt auf eine weiter bestehende Luxation oder ein Interponat schließen. Bei begleitender Acetabulumfraktur sind Ala- und Obturatum- projektion indiziert, um den hinteren und vorderen Acetabulumpfeiler und wiederum die Kongruenz des Hüftkopfes beurteilen zu können.
Computertomographie. Die CT ist unabdingbar. Nur bei vitaler Kontraindikation sollte auf sie verzichtet werden.Je nach Autor werden unterschiedliche Schichtdicken zwi- schen 1 und 3 mm empfohlen. Man erkennt Impressionen am Hüftkopf, Acetabulum- und Schenkelhalsfrakturen sowie im Gelenkspalt interponierte Fragmente, die u. U. im konventionellen Röntgen nicht sichtbar sind.
Magnetresonanztomographie. Eine MRT ist nur bei un- geklärter Instabilität oder Gelenkspalterweiterung indi- ziert. Damit lässt sich beurteilen, ob das Labrum acetabu- lare abgerissen oder ins Gelenk eingeschlagen ist. Auch der Knochen ist beurteilbar, allerdings schlechter als mit der CT. Die Untersuchung ist nur beim kreislaufstabilen, schmerzfreien Patienten möglich.
Basistherapie
Versuch der geschlossenen Reposition. Unabhängig von der Art der Verrenkung wird in der Regel notfallmäßig unter Sedierung ein Repositionsversuch unternommen. Wenn dies nicht gelingt, wird eine Reposition in Allge-
meinnarkose unter Muskelrelaxation notwendig. In der Regel lässt sich die verrenkte Hüfte spätestens dann repo- nieren.
Die sofortige Reposition ist deshalb so wichtig, weil die Durchblutung des Hüftkopfes durch die Luxation gefährdet ist, und zwar durch drei Faktoren: die direkte Gefäßzerreißung synovialer Gefäße beim Austritt des Kopfes aus dem Gelenk, durch Ischämie aufgrund einer Überdehnung der Gelenkkapsel und durch die Stagnation des venösen Abflusses.
Allerdings ist bei begleitender Schenkelhalsfraktur eine geschlossene Reposition nicht möglich.
Repositionstechnik bei dorsaler Luxation. Der Patient befindet sich in Rückenlage. Der behandelnde Arzt steht auf der Untersuchungsliege mit gegrätschten Beinen über dem Patienten. Der Arzt fasst das in der Hüfte und im Knie gebeugte Bein des Patienten mit einer Hand am proximalen Unterschenkel, an dem er Zug ausübt, mit der anderen Hand am distalen Unterschenkel. Dort hält er gegen, um mehr Zugkraft auf die Hüfte entfalten zu kön- nen. Je weiter der Hüftkopf um den Pfannenrand herum nach kaudal gelangt, um so mehr kann die Hüfte gebeugt werden, wodurch der Zug der Oberschenkelstrecker nachlässt. Ein Helfer muss bei der Reposition am Becken gegenhalten. Die Kraftentfaltung kann mit einer Tuch- schlinge erhöht werden, die man sich selbst um den Nacken und dem Patienten um die Kniekehle legt. Unter stetem Zug wird die Hüfte weiter auf etwa 60–70° ge- beugt. Gleichzeitig führt man vorsichtige rotierende Be- wegungen über den Hebelarm des distalen Unterschen- kels aus. Diese Bewegungen übertragen sich auf den Hüftkopf. Dadurch löst er sich leichter aus seiner Ver- klemmung hinter dem dorsalen Acetabulumrand. Seit- licher Zug am proximalen Oberschenkel durch einen wei- teren Helfer kann die Reposition erleichtern. Beim Ein- rasten des Hüftkopfes in eine gelenkgerechte Stellung ist ein deutliches Schnappen zu hören und zu spüren (⊡ Abb. 9.8). Nach erfolgter Reposition wird die Stabilität des Gelenks geprüft, denn davon hängt das weitere Vorgehen ab. Bei der Stabilitätsprüfung wird die Hüfte in 90°- bis 95°-Beugung, Neutraladduktion und -rotation gebracht und anschließend das Bein mit einem kräftigen, nach posterior gerichteten Schub axial belastet.Nun ist es mög- lich, die Hüftluxation zu klassifizieren und das therapeu- tische Vorgehen festzulegen.
(^5259) 9.2 · Hüftgelenk
Klassifikation Die so genannte „comprehensive classification“ aus dem angloamerikanischen Sprachraum unterscheidet in Hin- blick auf die Art der notwendigen weiteren Therapie 5 verschiedene Typen der Hüftluxation (Levin 1992): Typ I : stabil nach Reposition; keine begleitende Frak- tur (außer eines funktionell unbedeutenden knöcher- nen Ausrisses, der das Gelenkspiel nicht beeinträchti- gen darf), Typ II : in Allgemeinnarkose unter Muskelrelaxation wegen Weichteilinterposition nicht reponierbar; keine begleitende Fraktur, Typ III : unstabil nach Reposition oder Einklemmung eines Knorpel-, Knochen- oder Labrumanteils, Typ IV : begleitende Acetabulumfraktur, Typ V : begleitende Hüftkopf- oder Schenkelhalsfrak- tur.
Spezielle Therapie Unabhängig vom Typ der Luxation besteht bei primärer Ischiadikusparese keine zwingende Operationsindika- tion, bei sekundärer, also nach Reposition eingetretener Parese, jedoch schon. Denn in diesem Fall könnte der Nerv durch Knochenfragmente oder im Gelenkspalt ein- geklemmt sein.
Früher wurden nach Reposition oft wochenlange Ex- tensionsbehandlungen angeschlossen, u. a. in der Vorstel- lung, die Rate der Hüftkopfnekrosen senken zu können. Davon ist man abgekommen, weil die Hüftkopfnekrose dadurch nicht beeinflusst wird. Heute wird vielmehr frühzeitig mit Bewegungsübungen begonnen. Sie sind für die Knorpelernährung entscheidend. Mögliche Ausnah- men sind verbleibende Instabilität oder begleitende Frak- turen, die keine frühfunktionelle Nachbehandlung erlau- ben. Verrenkte Hüften polytraumatisierter Patienten soll- ten geschlossen reponiert werden, sobald die Narkose eingeleitet ist, möglichst noch vor Beginn eines Eingriffs am Bauchraum oder Schädel. Wenn eine geschlossene Reposition nicht möglich ist, wird offen vorgegangen; dann allerdings erst im Anschluss an Eingriffe, die aus vitaler Indikation Vorrang haben, und nach erfolgter Sta- bilisierung der Vitalparameter des Patienten.
Typ-I-Luxation. Nach erfolgter Reposition, Stabilitäts- prüfung und Röntgenkontrolle wird das verletzte Bein in einer langen Schaumstoffschiene gelagert. Anschließend wird früh elektiv eine CT zum Ausschluss intraartikulär gelegener Fragmente angefertigt. Kleine Randkanten- abbrüche können belassen bleiben, da sie extraartiku- lär liegen. Sollten später Einklemmungserscheinungen, Schmerzen oder eine Instabilität auftreten, muss neu ent- schieden werden.
Typ-II-Luxation. Irreponible Luxationen müssen notfall- mäßig behoben werden. Bei Schwerverletzten mit beglei- tender Acetabulumfraktur beschränkt man sich auf die Hüftreposition. Die Acetabulumfraktur wird erst sekun- där nach Stabilisierung versorgt. Um einschätzen zu können, wo das Repositionshindernis liegt, sind Ala- und Obturatumprojektion und, wenn ohne größeren, zeit- lichen Aufschub möglich, eine notfallmäßig durchgeführ- te CT notwendig. Spezielle Risiken des Eingriffs sind die Ischiadikus- läsion, die Reluxation und ektopische Verkalkungen. Das in Zwangshaltung stehende Bein wird mit Schaumstoffkeilen, Kissen oder Sandsäcken abgestützt. Abhängig vom gewählten Zugang wird der Patient in Rücken- oder Seitenlage auf einen strahlendurchlässigen Knochentisch gelagert. Bei dorsaler Luxation wird ein posteriorer Zugang zum Hüftgelenk nach Kocher-Langenbeck (s. Kap. 19 „Zugänge“) in Seitenlage gewählt. Ein Assistent zieht am Bein und achtet darauf, dass das Knie gebeugt bleibt. Da- durch wird zum einen verhindert, dass der noch luxierte Hüftkopf auf den Ischiasnerv drückt, zum anderen wird der Nerv bei gebeugtem Knie entspannt. Beim Spalten des M. glutaeus maximus stößt man proximal auf die A. glutaea superior und den N. glutaeus superior. Die beiden Strukturen müssen geschont werden. Wenn der
526 Kapitel 9 · Hüfte und Oberschenkel
⊡ Abb. 9.8. Bei dorsaler Hüftluxation stellt sich der Arzt über den Ver- letzten auf die Untersuchungsliege und zieht am verrenkten Bein unter zunehmender Hüftbeugung und gleichzeitigen, sachten Rotationsbe- wegungen (Foto: Nerlich)
Krücken teilbelasten; andere Autoren erlauben während der ersten 8 Wochen nur Phantomgehen und die Vollbe- lastung, im Interesse der Knorpelregeneration, erst nach 12 Wochen.
Komplikationen und Prognose Hüftkopfnekrosen treten in bis zu 17 % der Fälle auf (Levin 1992). Die Ursache ist die Gefäßzerreißung im Moment der Luxation; außerdem spielt die Zeitdauer, in der die Hüfte luxiert war,eine Rolle.Darum wird allenthal- ben die möglichst rasche, notfallmäßige Reposition emp- fohlen. Hier gilt gemein hin die Sechsstundengrenze. Posttraumatische Arthrosen treten bei bloßer liga- mentärer Verletzung in etwa einem Fünftel der Fälle auf (ebd.). Bei unbehandelter begleitender Acetabulumfrak- tur werden fast alle Patienten davon betroffen. Reluxationen sind sehr selten. In der Literatur wird über vereinzelte Fälle berichtet (ebd.). Übersehene Luxationen gibt es immer wieder bei polytraumatisierten Patienten, wenn das Becken nicht routinemäßig geröntgt wurde. Dann drohen Hüftkopf- nekrose, Ischiadikusläsion und Arthrose. Für die über- sehene Luxation gibt es keine einheitliche Therapieemp- fehlung. Manche Unfallchirurgen reponieren sie offen, andere extendieren sie, wieder andere kombinieren kon- servative und operative Therapie. Ischiadikusläsionen begleiten Luxationen in bis zu 20 % der Fälle (Levin 1992). Die Wahrscheinlichkeit einer kompletten Remission liegt zwischen 30–40 %. 3 Wochen nach dem Trauma sollte ein elektromyographischer Aus- gangsbefund erhoben werden. In der Literatur sind mehrere Fälle beschrieben, bei denen durch geschlossene Reposition eine Schenkelhals- fraktur entstand; dabei kann es sich um vorbestehende unverschobene (und deshalb übersehene) Brüche gehan- delt haben. Als Operationsrisiken sind die Infektion (laut Litera- tur 3–5 %), die Ischiadikusläsion (bis zu 10 %), die hetero- tope Ossifikation und die Thromboembolie zu nennen.
9.2.2 Hüftkopffrakturen
Frakturen des überknorpelten Hüftkopfes entstehen bei Hüftluxationen oder Acetabulumfrakturen (s. oben) häu- fig im Rahmen von Armaturenbrettanprallverletzungen. Insgesamt handelt es sich um eine sehr seltene Verlet- zung. Das klinische Erscheinungsbild entspricht dem der Hüftluxation. Das gilt auch für das diagnostische Vorge- hen.
Klassifikation Einteilung nach Pipkin (1957; ⊡ Abb. 9.9) Typ I : Hüftluxation mit Hüftkopffraktur kaudal der Fovea capitis femoris (somit außerhalb der Belas- tungszone), Typ II : Hüftluxation mit Hüftkopffraktur kranial der Fovea capitis femoris (somit innerhalb der Belas- tungszone), Typ III : Typ-I- oder -II-Verletzung mit begleitender Schenkelhalsfraktur, Typ IV : Typ-I- oder -II-Verletzung mit begleitender Acetabulumfraktur. Dazu kommen die bloßen Impressionen am Hüftkopf.
Therapie Typ-I-Verletzung. Zunächst wird die luxierte Hüfte repo- niert wie im Abschn. „Hüftluxation“ dargestellt, dann schließen sich eine Stabilitätsprüfung und die eingehende Röntgendiagnostik mit Beckenübersichtaufnahme und CT an. Bei guter Stellung des Fragments kann konservativ behandelt werden. Voraussetzung dafür ist, dass die Dis- lokation nur gering ist. Eine geringe Verschiebung ist tolerabel, weil das Fragment außerhalb der Belastungszo- ne liegt. In Abhängigkeit von den Beschwerden kann der Patient mit 15 kg Teilbelastung mobilisiert werden. Zu- nächst sind engmaschige Röntgenkontrollen notwendig, um eine zunehmende Dislokation zu erkennen. Die Indikation zum operativen Vorgehen ergibt sich bei Dislokation des Hüftkopffragments um mehr als 1 mm. Spezielle Risiken des Eingriffs sind verbleibende Instabilität, Hüftkopfnekrose, ektopische Ossifikation, Ischiadikusschädigung und Arthrose.
528 Kapitel 9 · Hüfte und Oberschenkel
⊡ Abb. 9.9. Pipkin-Klassifikation.(Aus Leung u.Ko 2001,S. 219,Abb. 23.1)
Abhängig von der Fragmentlokalisation geht man iliofemoral nach Smith-Peterson oder posterior nach Kocher-Langenbeck vor (s. Kap. 19 „Zugänge“).Wenn der Patient in Seitenlage versorgt wird,bleibt die Möglichkeit, zusätzlich von ventral oder dorsal her einzugehen, falls man nicht an das Hüftkopffragment herankommt. Das Fragment wird mit ein bis zwei 3,5 oder 2,7 mm starken Kleinfragmentschrauben fixiert. Neuerdings finden auch Herbert-Schrauben Verwendung. Letztere bieten sich an, weil die Schraubenköpfe ausreichend tief subchondral versenkt werden müssen.Begleitende Impressionen sollen gehoben und mit autologer Spongiosa unterfüttert wer- den. Es kommt vor, dass sich der Operateur dafür ent- scheidet, das Hüftkopffragment unfixiert zu lassen; dann kann postoperativ eine 4- bis 6-wöchige Extensionsbe- handlung notwendig werden. Kleine oder stark zertrüm- merte Fragmente können u. U. gar nicht mehr refixiert und müssen dann entfernt werden. Dies ist insbesondere dann unproblematisch, wenn sie außerhalb der Belas- tungszone liegen.
Typ-II-Verletzung. Die Therapie ist identisch mit der für die Typ-I-Verletzung beschriebenen, mit der Einschrän- kung, dass nur eine absolut anatomische Stellung im Be- reich der Belastungszone des Hüftkopfes akzeptabel und somit der konservativen Therapie zugänglich ist. Initial muss engmaschig röntgenologisch kontrolliert werden, um eine evtl.eintretende Fragmentverschiebung rechtzei- tig zu erkennen. Ist ein operatives Vorgehen indiziert, geschieht dies meist über einen iliofemoralen Zugang nach Smith-Peterson (s. Kap. 19 „Zugänge“) wie oben beschrieben.
Typ-III-Verletzung. Bei jeder Typ-III-Verletzung junger Patienten,die biologisch nicht älter als 65 Jahre sind,ist ein hüftkopferhaltendes Vorgehen indiziert, trotz der hohen Wahrscheinlichkeit einer folgenden avaskulären Hüft- kopfnekrose. Ältere Patienten erhalten gleich einen endo- prothetischen Ersatz der Hüfte. Bei hüftkopferhaltendem Vorgehen besteht eine Notfallindikation, da die Durch- blutung des Hüftkopfes gefährdet ist. Spezielles Risiko, neben den übrigen Risiken, die im Abschn. „Typ-I-Verletzung“ (s. oben) aufgeführt sind, ist die hohe Gefahr der avaskulären Hüftkopfnekrose, da die Blutzufuhr gleich an 2 kritischen Stellen unterbrochen werden kann. Für das operative Vorgehen kann der laterale Zugang nach Watson-Jones (s. Kap. 19 „Zugänge“) gewählt wer- den. Vor dem Versuch, die luxierte Hüfte zu reponieren, sollte man, wie bereits oben erwähnt, zumindest eine Schraube setzen, damit bei der Reposition die Fraktur nicht aufklafft und weitere Gefäßschäden eintreten. Die abschließende Stabilisierung der Schenkelhalsfraktur wird, wie im entsprechenden Abschnitt zu diesem Thema dargestellt (s. unten), mit kanülierten Schrauben vorge-
nommen. Die Versorgung einer begleitenden Hüftkopf- fraktur wurde bereits beschrieben (s. oben).
Typ-IV-Verletzung. Die Behandlung richtet sich nach den Kriterien der Acetabulumfraktur (s. Kap. 8, „Becken“). Beim operativen Vorgehen am Acetabulum wird die Pip- kin-Verletzung mitbehandelt. Frakturen, die nicht rekon- struierbar sind, müssen u. U. in einer Extension zur Kon- solidierung gebracht und sekundär mit einer Totalendo- prothese des Hüftgelenks versorgt werden.
Nachbehandlung In aller Regel wird eine Teilbelastung mit 15 kg Körperge- wicht für 6–12 Wochen eingehalten werden müssen. Bei stattgehabter dorsaler Luxation sollen Hüftbeugung und Innenrotation des Beins, bei ventraler die Außenrotation limitiert werden. Eine Vollbelastung kann in der Regel nach 12 Wochen erfolgen. Zu diesem Zeitpunkt sollte zum Ausschluss einer beginnenden Hüftkopfnekrose eine Szintigraphie durchgeführt werden.Schrauben im Schen- kelhals werden nach einem Jahr entfernt. Kleinfrag- mentschrauben im Hüftkopf und Implantate im Aceta- bulum können belassen bleiben. Dynamische Sportarten sind erst erlaubt, wenn die Muskulatur komplett wieder aufgebaut ist.
Komplikationen und Prognose Eine verbleibende Instabilität tritt am häufigsten auf, wenn Hüftkopffragmente entfernt wurden, insbesondere in Kombination mit nicht refixierten oder exzidierten hinteren Pfannenrandfragmenten. Wegen drohender Ar- throse ist eine Pfannenrandplastik mittels Beckenkamm- Transplantat indiziert (Levin 1992). Wundinfektionen sind wegen der guten Weichteil- deckung selten, wenn sie aber auftreten, sind sie aus die- sem Grund nur schwer erkennbar. Entscheidend für den weiteren Verlauf ist, die Infektion rechtzeitig nachzuwei- sen – am besten durch eine durchleuchtungsgezielte Ge- lenkpunktion und Kontrolle der Entzündungsparameter im Blut. Heterotope Ossifikationen entstehen insbesondere bei begleitender Acetabulumfraktur.Die Knochenmassen dürfen erst dann exzidiert werden, wenn sich die Serum- werte der alkalischen Phosphatase normalisiert haben und die Aktivität im Szintigramm abnimmt. Ischiadikusläsionen treten meist nach verzögerter Reposition bestehender Hüftluxationen auf. Ein elektro- myographischer Ausgangsbefund soll 3 Wochen nach dem Trauma erhoben werden. Die Patienten brauchen zur Spitzfußprophylaxe und als Gehhilfe eine Peronaeus- schiene. Hüftkopfnekrosen entstehen um so eher, je länger die Hüfte luxiert war, oder wenn Hüftkopffrakturen die Luxa- tion begleiten. Umstellungsosteotomien oder eine Revas- kularisierung mittels gefäßgestieltem Beckenkammspan
(^5299) 9.2 · Hüftgelenk
Ein Manko der Einteilungen nach Garden und Pauwels ist, dass das Ausmaß der Dislokation in der zweiten, der axialen Röntgenebene nicht berücksich- tigt wird. Eine Fraktur, die im sagittalen Strahlengang unverschoben erscheint, kann in der axialen Ebene stark disloziert sein; dann ist die Prognose natürlich schlechter und das Behandlungskonzept womöglich falsch. Daher muss, anders als es die beiden Klassifika- tionen vorgeben, immer die zweite Röntgenebene in die Betrachtung einbezogen werden.
Therapie Physiologische Grundlagen. Mediale und intermediäre Schenkelhalsfrakturen sind intrakapsuläre Frakturen, da fast der gesamte Schenkelhals von der Hüftgelenkkapsel, die vom Acetabulum zu den Trochanteren zieht, umhüllt ist. Der Hüftkopf wird zu 80–100 % über Kapselgefäße er- nährt und nur zu einem geringen Anteil über das Lig. ca- pitis femoris. Die Kapselgefäße laufen vorwiegend dorso- kranial in der Synovia bis zur Randzone des Femurkopf- knorpels; erst dort dringen sie in den Knochen ein. Die restlichen Gefäße verlaufen von der Metaphyse intraossär zum Hüftkopf. Wenn die Fraktur lateral oder intermediär liegt, wird der Hüftkopf nur von den metaphysären Gefä- ßen abgeschnitten. Bei medialen Frakturen sind auch die subkapital einstrahlenden Gefäße unterbrochen; da über- dies mit zunehmendem Lebensalter die Blutversorgung über das Lig. capitis femoris komplett sistieren kann, wird der Hüftkopf bei diesen Brüchen u. U. überhaupt nicht mehr versorgt.Dazu kommt,dass das Frakturhäma- tom die Gelenkkapsel tamponiert und dadurch insbeson- dere die venösen Kapselgefäße komprimiert. Soll also bei der anstehenden Operation der Hüftkopf erhalten wer-
(^5319) 9.3 · Proximales Femur
⊡ Abb. 9.11. Beckenübersichtaufnahme mit Schenkel- halsfraktur rechts
⊡ Abb. 9.12. Garden-Klassifikation. (Aus Schatzker 1996, S. 330, Abb. 14.6)
⊡ Abb. 9.13. Pauwels-Klassifikation
I II III
den, besteht Notfallindikation, denn es gilt, die Fraktur möglichst schnell zu reponieren und zu stabilisieren, da- mit neue Gefäße in den Hüftkopf einsprossen können bzw. abgeknickte oder überdehnte Gefäße nach erfolgter Reposition wieder durchblutet werden. Zum anderen muss das Hämarthros entlastet werden, damit der Blut- umlauf in den Kapselgefäßen wieder in Gang kommt. Als kritische Grenze gelten 6 h Ischämiezeit. Den Hüftkopf erhalten heißt, ihn mit dem Schenkel- hals verschrauben. Bei medialer und intermediärer Frak- tur bietet das Hüftkopffragment für die eingebrachten Schrauben nur wenige Zentimeter Kontaktstrecke und das im relativ weichen, spongiösen Knochen. Da dieser zusätzlich mit steigendem Lebensalter des Patienten an Festigkeit verliert, ergeben sich für diese Art der Osteo- synthese zwei weitere limitierende Faktoren: Der Patient darf nicht zu alt sein,denn er muss die pri- mär nicht belastungsstabile Schraubenosteosynthese postoperativ zuverlässig ein Vierteljahr entlasten können, und die Spongiosa seines Hüftkopfes muss ausreichend fest sein, damit die Schrauben genügend Halt finden können.
Den alten Menschen für die Dauer der Bruchheilung, also mindestens für 8–12 Wochen ans Bett zu fesseln, käme in der Mehrzahl der Fälle einem Todesurteil gleich. Wie aus der Vergangenheit bekannt ist, erliegen 60 % dieser Pa- tienten Komplikationen wie Pneumonie, Thromboembo- lie, Durchgangssyndrom oder Dekubitus. Dabei sind Patienten, die schon vorher bettlägrig waren, an diesen Zustand adaptiert und nicht so stark gefährdet wie solche, die vorher noch mobil waren. Andererseits bedeuten jede Operation und Narkose, und sei es nur eine Regionalanästhesie, eine Belastung für das labile organische Gleichgewicht insbesondere multi- morbider alter Patienten. Deshalb muss die Indikation zur Operation streng gestellt werden,denn manche einge- stauchte Frakturen sind so stabil ineinander verkeilt, dass sie einer Mobilisation unter Belastung standhalten. Aus diesen Vorgaben ergibt sich folgendes Indika- tionsspektrum:
Therapie bei jungen Patienten: Verschraubung Patienten mit guter Knochenqualität können hüftkopfer- haltend operiert werden. Als grobe Richtlinie kann das biologische Alter dienen. Als Grenze werden gemeinhin 65 Jahre angenommen. Kontraindikationen sind begleitende,lebensbedrohli- che Verletzungen, die vorrangig versorgt werden müssen. Bei Neoplasma und anderen chronischen Leiden, welche die Lebenserwartung herabsetzen, und bei Osteoporose oder Koxarthrose ist eine Endoprothese mit und ohne Pfannenersatz (s. unten) vorzuziehen.
Eine hüftkopferhaltende Operation muss notfall- mäßig durchgeführt werden, weil die Durchblutung des Hüftkopfes gefährdet ist. Spezielle Risiken sind die Hüftkopfnekrose und Pseudarthrose, das vorzeitige Aus- lockern der Implantate und der Schraubenbruch. Bis zur Versorgung wird das verletzte Bein rotations- stabil in einer langen Schaumstoffschiene gelagert. Es scheint nicht zwingend erforderlich zu sein, für die kurze Wartezeit bis zur definitiven Versorgung eine Extension anzulegen, da der Aufwand relativ hoch ist, der Transport des Patienten im Extensionsbett umständlich und ein anal- getischer Effekt nur bedingt gegeben ist,sodass häufig prä- operativ ohnehin potente Schmerzmittel verabreicht wer- den müssen. Zudem brauchen die Patienten nicht damit belastet zu werden, dass vor ihren Augen ein langer Kirschner(K)-Draht durch den Schienbeinkopf gebohrt wird. In manchen unfallchirurgischen Kliniken wird das verletzte Hüftgelenk präoperativ punktiert.Dadurch wird zum einen das intrakapsuläre Hämatom entlastet und da- mit die Durchblutung des Hüftkopfes verbessert, zum an- deren kann am Ende der Punktion ein Lokalanästheti- kum instilliert und auf diesem Weg eine Bruchspaltanäs- thesie durchgeführt werden. Die Lagerung im Operationssaal erfolgt nach Narko- seeinleitung auf dem Extensionstisch.Dort wird die Frak- tur unter Bildwandlerkontrolle im a.-p.und axialen Strah- lengang reponiert. Alternativ kann der Patient auch auf einem Knochentisch versorgt werden. Man braucht aller- dings einen zweiten Assistenten, der die Fraktur unter Zug reponiert, bis sie vom Operateur entweder mit einer Repositionszange gefasst oder mit dem Führungsdraht und einem zusätzlichen K-Draht vorläufig stabilisiert ist. Die Frakturen lassen sich meist durch Innenrotation des Beins und gleichzeitigen axialen Zug gut einstellen. Nach der Hautdesinfektion des Operationsgebietes wird die Umgebung abgedeckt. Mittlerweile gibt es große durchsichtige Folien, die ein selbstklebendes Fenster ha- ben, das auf das Operationsgebiet geklebt wird. Damit lässt sich ein auf dem Extensionstisch liegender Patient am einfachsten und schnellsten abdecken, und zugleich wird die Sicht im Operationssaal weniger versperrt. Die Osteosynthese wird mit drei 7,0 oder 7,3 mm star- ken kanülierten Spongiosaschrauben durchgeführt. Dazu genügt es, sich einen wenige Zentimeter langen seitlichen Zugang durch den Tractus iliotibialis zu schaffen. Der Zu- gang wird handbreit unter dem Trochanter major und bereits in der späteren Schraubrichtung, also ca. 45° nach kranial gerichtet, bis auf das proximale Femur gelegt. Unterhalb des Trochanter major im Bereich der lateralen Femurkortikalis wird gegenüber dem Trochanter minor eine etwa 3 cm im Durchmesser große Fläche dargestellt. Das Periost kann dabei belassen bleiben. Hier wird nun der erste Führungsdraht evtl. unter Zuhilfenahme einer Winkelschablone in den Hüftkopf gebohrt. Der zweite
532 Kapitel 9 · Hüfte und Oberschenkel
Schmidt und Mitarbeiter (1991) fanden bei insgesamt 12 von 19 Patienten, bei denen eine mediale Schenkelhals- fraktur mit einer DHS versorgt worden war, ein schlech- tes Ergebnis. Allein 8 der Patienten entwickelten eine Hüftkopfnekrose. Überdies mussten alle Patienten 6– Wochen das verletzte Bein entlasten.
Weil sich beim Aufbohren des Hüftschraubenkanals für die DHS bzw. beim Gewindeschneiden und Ein- drehen der Hüftschraube der Hüftkopf mitdrehen kann, wodurch alle bis dahin noch intakten Gefäß- anschlüsse unweigerlich zerreißen würden, muss zur Rotationssicherung immer mindestens ein zusätz- licher K-Draht eingebracht werden. Außerdem müs- sen Fehlbohrungen vermieden werden, weil sonst ein fester Sitz des Implantats nicht mehr gewährleistet ist. Wenn die Hüftschraube zu weit kranial im Hüft- kopf zu liegen kommt, besteht die Gefahr, dass sie bei Belastung durchschneidet. Man spricht in diesem Zusammenhang auch vom „cutting-out“.
Auch die Osteosynthese mittels Winkelplatte (s. unten) ist möglich.Diese Alternative gerät jedoch mehr und mehr in den Hintergrund, weil sie nur in der Hand des Geübten gute Ergebnisse bringt. Sie birgt viele methodenimma- nente Fehlermöglichkeiten, die nur mit viel Erfahrung vermeidbar sind (s. „Komplikationen“).
Nachbehandlung Am 1. postoperativen Tag kann man den Patienten ohne Belastung der verletzten Hüfte vors Bett stellen. Ab dem
Man sollte den Patienten postoperativ unbedingt plastisch schildern und am besten mit Zeichnungen erklären, warum die 3-monatige Entlastung so wichtig ist.
Komplikationen und Prognose Hüftkopfnekrosen können sich je nach Bruchtyp in bis zu 40 % der Fälle ereignen.Die einsetzende Nekro- se ist röntgenologisch daran zu erkennen, dass der nicht mehr durchblutete Hüftkopf im Vergleich zum Schenkelhals zunehmend röntgendichter wird, weil er aufgrund der fehlenden Durchblutung an der inakti- vitätsbedingten Entkalkung nicht Teil hat (⊡ Abb. 9.16). Ein Szintigramm gibt weiteren Aufschluss.
534 Kapitel 9 · Hüfte und Oberschenkel
⊡ Abb. 9.15. a Deutlich dislozierte Schenkelhalsfraktur (Pauwels III) einer 40-jährigen Patientin. b Stabilisierung mit 3 Schrauben. c,d Sie wurde mit 3 Schrauben stabilisiert
a b c d
Anhaltende Belastungsbeschwerden nach erfolgtem Belastungsbeginn sind häufig ein Zeichen für eine eingetretene Hüftkopfnekrose. Bei manifester Nekrose gibt es zwei Alternativen: den endoprotheti- schen Ersatz des Hüftgelenks oder (bei sehr jungen Patienten) den Versuch der Revaskularisierung mittels gefäßgestieltem Beckenspan (Eisenschenk et al. 2001). Die beste Zeit für die Revaskularisierung ist 4– Monate nach dem Unfall, sobald die Fraktur verheilt, jedoch noch bevor der Hüftkopf zusammengebro- chen ist. Allerdings werden manche Hüftkopf- nekrosen erst nach Jahren manifest.
Pseudarthrosen ereignen sich etwa in 10 % der Fälle, insbesondere bei steilem Bruchverlauf und verfrühter Belastung. Dann ist, ebenfalls nur bei jungen Patien- ten, eine Umstellungsosteotomie nötig. Dabei wird subtrochanter ein Knochenkeil herausgeschnitten, der Schenkelhals mit einer Winkelplatte gefasst und steil aufgerichtet. Unter der nunmehr nahezu axialen Krafteinleitung kann die Pseudarthrose ausheilen (s. Kap. 11 „Beindeformitäten – Analyse und Korrek- tur“). Die Komplikationen der DHS wurden bereits oben ge- nannt. Die Osteosynthese mit einer Winkelplatte birgt viele systemimmanente Gefahren. Beim Planen der Klin- genlage muss nicht nur der Klingenwinkel, sondern auch die korrekte Rotation berücksichtigt werden, was schwierig ist. Wenn einer der beiden Parameter nicht exakt stimmt, überträgt sich beim Anschrauben der Platte dieser Fehler auf das proximale Hauptfrag- ment und kann eine unerwünschte Kippung des Hüft-
kopfes in der Frontal- oder Sagittalebene verursa- chen.Außerdem können beim Einschlagen der Klinge die Fragmente auseinandergetrieben und noch intak- te Blutgefäße zerrissen werden. Da, anders als bei der DHS, ein Teleskoping nicht möglich ist, besteht, wenn der Bruchbereich sintert, die Gefahr, dass die Klinge den Hüftkopf perforiert. Insgesamt ist die Methode schwierig und damit komplikationsträchtig, weshalb sie inzwischen von einfacheren Methoden wie den ka- nülierten Schrauben oder der DHS weitgehend ver- drängt wurde.
Therapie bei alten Patienten mit Garden-I-Frakturen: Versuch der konservativen Therapie Konservativ behandelt werden können eingestauchte Schenkelhalsfrakturen bei multimorbiden und biolo- gisch älteren Patienten (>65 Jahre), die ein hohes Opera- tionsrisiko haben und mit Krücken nicht zurechtkom- men. Wenn über die Stabilität der Einstauchung keine Klarheit besteht, kann eine Untersuchung unter Bild- wandler weiterhelfen.Die Gefahr,dass sich ein ausgepräg- tes intrakapsuläres Hämatom bildet, ist bei stabiler Ein- stauchung nicht sehr groß, weil die spongiösen Bruchflä- chen kompakt ineinander verkeilt sind und die unterbro- chenen Blutgefäße abdichten. Sollte im weiteren Verlauf dennoch eine Hüftkopfnekrose entstehen, bleibt immer noch die endoprothetische Versorgung. Man vermeidet durch ein konservatives Vorgehen zunächst die Risiken einer Operation mit all ihren Unwägbarkeiten und be- schränkt die Risiken auf die Patienten,bei denen die Frak- turen während der Mobilisation abrutschen oder sich im weiteren Verlauf eine Hüftkopfnekrose oder Pseudarthro- se einstellt. Bei nicht erhöhtem Operationsrisiko besteht die Mög- lichkeit der prophylaktischen Verschraubung der Garden-
(^5359) 9.3 · Proximales Femur
⊡ Abb. 9.16. Hüftkopfnekrose bei einer 85-jährigen Patientin, deren Schenkelhalsfraktur mit einer dynami- schen Hüftschraube versorgt worden war. Der abgestor- bene Hüftkopf ist etwas weniger strahlentransparent als der der gesunden Seite. Cutting out der Hüftschraube
hält das Lig. transversum acetabuli ab. Es wird nur bei schlechter Übersicht reseziert, da es zur Stabilität der äquatorialen Pfannenabstützung, also des hufeisenförmi- gen Acetabulums, beitragen soll (⊡ Abb. 9.18). Falls die Pfanne arthrotisch verändert ist, muss zunächst der Pfannenbodenosteophyt mit einem ge- schwungenen Meißel entfernt werden. Erst wenn der ge- samte Osteophyt aus dem Pfannenboden herausgebro- chen ist, erreicht man in der Kavität der Hüftpfanne das unter dem Osteophyten gelegene Fettpolster und erst da- hinter die Knochenschicht,die das kleine Becken abdeckt.
Diese Schicht darf beim Fräsvorgang nicht perforiert wer- den. Sollte dies dennoch passieren, müssten intraoperativ aus dem entnommenen Hüftkopf eine spongiöse Scheibe gewonnen und in die Kavität der Pfanne implantiert wer- den, um ein späteres Zuheilen des Lochs im Pfannen- grund zu ermöglichen und einen ausreichenden Kno- chenstock für spätere Wechseloperationen bzw. für den dauerhaften stabilen Pfannensitz zu schaffen. Auf diese Weise wird übrigens auch mit Geröllzysten und anderen knöchernen Defekten verfahren, die sich beim Fräsvor- gang auftun können. Beim Fräsen der Pfanne beginnt man mit einer klei- nen Fräse und arbeitet zunächst in Richtung Beckenlich- tung, bis aller Knorpel und Fettgewebe aus dem Pfannen- grund entfernt sind und überall Knochen sichtbar ist. Dann erst orientiert man sich an der geplanten Pfannen- position. Angestrebt wird eine Pfannenneigung von 45° oder etwas weniger. Dabei kann der Rand der künstlichen Pfanne etwas über den seitlichen Rand des Acetabulums hinausragen. Dies verursacht später keine Beschwer- den. Entscheidend ist vielmehr, dass ventral eine ausrei- chende knöcherne Überdachung der Pfanne erreicht wird. Bei vielen Patienten ist die Hüftpfanne in diesem Bereich dysplastisch. Diese Dysplasien können erst intra- operativ gesehen beziehungsweise getastet werden. Auf der Beckenübersichtaufnahme kommen sie nicht zur Darstellung.
Bei ventraler Pfannendysplasie muss darauf geachtet werden, dass der Rand der künstlichen Pfanne den knöchernen Pfannenrand nicht überragt, andernfalls kann ein Impingement der Psoassehne entstehen. Die Sehne reibt bei Extension des Beins unter Belastung über den Rand der künstlichen Pfanne. Die Patienten bekommen dann häufig starke, chronische Beschwer- den und sind sehr unzufrieden. Eine Wechselopera- tion kann unumgänglich werden.
Diese ventrale Pfannendysplasie, die bei fast 20 % der Pa- tienten vorliegt (Siebold et al. 2001), kann dazu zwingen, dass die Pfanne mit einer vermehrten Anteversion im- plantiert werden muss, damit der Rand der künstlichen Pfanne nicht über den Vorderrand des Acetabulums ragt. Dann muss bei der späteren Implantation der Schaftkom- ponente die Anteversion entsprechend reduziert werden, um die beiden Gelenkpartner richtig aufeinander einstel- len zu können.
Auswahl des richtigen Pfannenimplantats. Mehrere Sys- teme stehen zur Verfügung: Schraub-, Spreiz- oder Press- fitpfannen mit und ohne optionale Verschraubung sowie Polyethylenpfannen zum Zementieren.
(^5379) 9.3 · Proximales Femur
⊡ Abb 9.17 a,b. Extraktion des Hüftkopfs mit dem Kopfbohrer
a
b
⊡ Abb. 9.18. Exposition der Hüftpfanne mit Hohmann-Hebeln. Ein Teil der Gelenkkapsel haftet noch am Pfannenrand
Die Arbeitsgemeinschaft für Endoprothetik (AE) emp- fiehlt folgende Implantatwahl: Biologisch junge Patienten unter 65 Jahren werden am besten mit Schraub-, Spreiz- oder Pressfitpfannen versorgt. Biologisch jung bedeutet eine gute Kno- chenqualität. Es darf keine Osteoporose vorliegen, die das altersübliche Maß überschreitet, insbesondere auch keine Erkrankung aus dem rheumatoiden For- menkreis wie Morbus Bechterew, chronische Poly- arthritis und Ähnliches, die zu einer langjährigen Kortisoneinnahme gezwungen hat. Deshalb müssen auch Asthmapatienten diesbezüglich befragt werden. Patienten, die biologisch zwischen 65 und 75 Jahre alt sind,schon eine gewisse Osteoporose haben und nicht zu den oben aufgeführten Risikogruppen gehören, können ebenfalls unzementierte Pfannen erhalten. Die Pfannen sollten aber zusätzlich mit Schrauben oder Zapfen gegen Rotation gesichert werden. Patienten, die biologisch älter als 75 Jahre alt sind oder an fortgeschrittener Osteoporose leiden, sollen hinge- gen grundsätzlich mit zementierbaren Pfannensyste- men versorgt werden.
Keine Spreizpfanne bei massiver Osteoporose, wie beispielsweise bei chronischen Polyarthritikern mit Langzeitkortisoneinnahme, einsetzen.
Patienten unter 65 Jahren. Bei der Positionierung der Pfanne sollten grundsätzlich die Winkel 45°-Neigung (oder einige Grade weniger) und 10°-Anteversion ange- strebt werden. Eine ventrale Pfannendysplasie (s. oben) kann es jedoch erforderlich machen, dass die Anteversion u. U. deutlich mehr als 10° betragen muss. Es wird versucht, beim Fräsen für die Pressfitpfanne ein spongiöses Lager zu erhalten. Allerdings kann bei massiver Arthrose eine ausgeprägte Pfannensklerose be- stehen. Dann braucht nicht die gesamte Sklerosezone ab- gefräst zu werden, denn dadurch würde man zu tief ins Acetabulum eindringen und das Rotationszentrum des künstlichen Hüftgelenks kranialisieren und medialisie- ren. In diesem Fall genügt es, dafür zu sorgen, dass später Blutbestandteile und Granulationsgewebe zwischen Skle- roseschicht und künstlicher Pfanne einwachsen können. Dies erreicht man laut Holz (2000) durch 2–3 Bohrlöcher mit einem Durchmesser von 5–8 mm, die man in die Skle- rosezone setzt. Die Bohrungen dürfen nicht so dick sein, dass sie den Knochen schwächen, aber sie müssen stark genug sein, damit Gewebe einwachsen kann.
Patienten zwischen 65 und 75 Jahren. Bei Patienten, die zwischen 65 und 75 Jahre alt sind, soll die eingebrachte Spreiz- oder Pressfitpfanne zusätzlich gegen Rotation ge- sichert werden. 2 Schrauben oder Zapfen sind ausrei-
chend. Wichtig ist, dass die Stabilisatoren gut sitzen. Die Bohrlöcher lassen sich nur mit einer flexiblen Bohrwelle korrekt ausrichten. Sie sollen in einem Sektor liegen, der sich in einem 30°-Winkel zwischen der supraacetabulären Belastungszone und der dorsal angrenzenden Iliosakral- fugenregion ausspannt. Hier liegt die größte Knochen- masse, die erlaubt, die Schrauben stabil zu verankern (⊡ Abb. 9.19). Auch das Gewindeschneiden und Eindre- hen der Schrauben muss mit flexiblen Instrumenten (Kardanschraubenzieher) vorgenommen werden, sonst hebelt man einerseits an den Bohrlöchern und quetscht andererseits die Weichteile. Das Kontainment der künstlichen Pfanne, deren knö- cherne Umgebung, soll mindestens 80 % betragen. Die Pfanne wird äquatorial verklemmt.Das heißt,sie stützt sich im hufeisenförmigen acetabulären Knochenstock ab und nicht polar. Deshalb sind die gängigen Schraub-, Spreiz- und Pressfitpfannen auch im Polbereich leicht abgeflacht.
Patienten über 75 Jahren. Bei Patienten, die biologisch älter als 75 Jahre sind, und bei allen Patienten mit Osteo- porose, werden zementierte Pfannen verwendet. Wie beim Vorbereiten des Lagers für Spreiz- oder Pressfit- pfannen fräst man zunächst auch in Richtung kleines Becken, bis alles Weichteilgewebe aus dem Pfannengrund entfernt ist. Dann wird die Pfanne bis auf die gewünschte Größe weiter aufgefräst. Es ist darauf zu achten, dass nirgendwo der Pfannenrand perforiert wird, sonst ist die spätere Abstützung beeinträchtigt. Im Zweifelsfall sollte besser eine etwas kleinere Pfanne gewählt werden als eine zu große. Beim Fräsen für die Flachprofilpfanne braucht nicht der später gewünschte Pfannensitz eingestellt werden, sondern man fräst so, dass die Fräse bündig mit dem Pfannenrand ist.Anschließend werden drei Löcher in das Acetabulum gebohrt, die zwischen 5 und 8 mm dick und
538 Kapitel 9 · Hüfte und Oberschenkel
⊡ Abb. 9.19. Der Winkel a markiert den 30°-Sektor zwischen supraace- tabulärer Belastungszone und dorsal angrenzender Iliosakralfugen- region,in dem die rotationssichernden Schrauben eingebracht werden sollen
a
