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Hauptvorlesung Chirurgie

Ileus

ist eine Operation

notwendig?

Dr. M. Malinowski Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie Klinikdirektor: Prof. Dr. Matthias Glanemann

die Geschichte

Ileus =latinisierte Form des griechischen

ειλεός ileós, von altgriechisch εἰλέιν eilein

„einschließen, zusammendrängen“

• erste historische Beschreibung durch Hippokrates

(460- 370 v. Chr.): Patient mit heftiger Kolik, der

sich krümmt

• altes diagnostisches und therapeutisches Problem Ileus = Operationsindikation? (^2) Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Ileus, Einleitung

• Insgesamt 5% aller Laparotomien finden aufgrund der Diagnose eines Ileus statt.
• Am häufigsten ist mit 70% der Dünndarm und in 30% der Fälle der Dickdarm betroffen
• Letalität einer Notfalllaparotomie aufgrund eines manifesten Ileus beträgt 5 – 15% 4

Ob die Therapie eines Ileus konservativ und chirurgisch

erfolgen soll, muss stets individuell

entschieden werden und bedarf viel klinischer

Erfahrung, da die Grenzen zwischen den beiden

Behandlungsstrategien fließend sind.

Klinische Symptomatik

beginnender Ileus

• Guter AZ, weicher Bauch
• +/- Übelkeit/Erbrechen
• +/- Stuhlverhalt
• +/- Paradoxe Diarrhoe
• +/- hochgestellte/sparsame

DG

(^5) Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Ileuskrankheit

• Heftiger Schmerz, oft

schwerkranker Patient

• Peritonismus (Abwehrspanung)
• +/- hochgestellte/keine DG
• Stuhlverhalt
• Erbrechen (gallig/stuhlig =

Miserere)

• Kreislaufdysregulation
• SIRS
• Sepsis

Pathophysiologie: Ileuskrankheit (^7) Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Klassifikationen des Ileus (^8) Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Paralytisch

• Metabolisch
• Reflektorisch
• Medikamentös-

toxisch

Mechanisch

• Hocher Ileus
• Dünndarm-
• Dickdarm-

paralytischer Ileus 10

postoperativer Ileus (^11) Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

postoperativer Ileus-Therapie/Prophylaxe (^13) Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Ogilvie-Syndrom

• handelt es sich um eine massive Dilatation vor allem des rechtsseitigen Kolons in Abwesenheit eines mechanischen Hindernisses, welche unbehandelt zu einer Ruptur des betroffenen Darmabschnitts führen kann.
• Betroffen sind vor allem ältere, multimorbide Patienten. Das Ogilvie-Syndrom kann sowohl nach abdominalchirurgischen Eingriffen als auch nach thorakalen oder orthopädischen Eingriffen auftreten.
• Von der Ätiologie her handelt es sich um eine Funktionsstörung des autonomen Nervensystems mit gesteigerter Sympathikusaktivität, der genaue Mechanismus bleibt jedoch unklar. (^14) Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Vaskuläre Ursachen des paralytischen Ileus Zu den vaskulären Ursachen eines paralytischen Ileus zählen:

• arterielle und venöse Embolien/Verschlusse
• Vaskulitiden und
• die nichtokklusive mesenteriale Ischämie (NOMI).
• Entscheidend für die Prognose der akuten mesenterialen Ischämie (AMI) ist die Zeitspanne zwischen Beginn der Symptome bis zur Revaskularisation.
• Die Letalität der AMI ist in den letzten Jahren mit 50–70%unverändert hoch und steigt mit zunehmender diagnostischer Latenz stark an: - von 0–10% bei sofortiger Behandlung - über 50–60% bei 6–12 h Verzögerung - bis zu 80–100% bei einer Verzögerung von mehr als 24 h nach Beginn der Symptome (^16) Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Vaskuläre Ursachen des paralytischen Ileus

• Der Grund für die diagnostische Verzögerung ist die Tatsache, dass die AMI oft nicht in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen wird. - Nur etwa 1% aller Patienten mit einem akuten Abdomen haben eine AMI. - Dieser Anteil steigt jedoch bei den über 70 - Jährigen auf über 10%
• Eine mesenteriale Ischämie ist zwar häufig mit erhöhten Laktatwerten assoziiert, ein normwertiges Serumlaktat schließt eine mesenteriale Ischämie jedoch nicht aus
• NOMI ist eine Minderperfusion des mesenterialen Stromgebietes mit reaktivem Gefäßspasmus. - Sie betrifft 20 – 30% aller mesenterialen Ischämien - Tritt Besonders bei Patienten > 50 Jahren mit eingeschränkter kardialer Pumpfunktion auf. Aufgrund der reduzierten Auswurfleistung (Myokardinfarkt, kardiale Dekompensation, herz- und/oder gefäßchirurgische Operationen) kommt es zu einer Hypoperfusion im Splanchnikusgebiet und konsekutivem Vasospasmus. - Diagnosestellung erfolgt durch eine selektive mesenteriale Angiographie, welche gleichzeitig die Option der therapeutischen intraarteriellen Gabe von vasodilatierenden Substanzen (Prostaglandinen) bietet. (^17) Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Anamnese/Fremdanamnese

 Zeitlicher Beginn der Beschwerden

 Schmerzcharakteristik

 Kolikartige abdominelle Beschwerden

 Übelkeit, Erbrechen, Stuhlverhalt

 Voroperationen, B-Symptomatik

CAVE :

 Distaler Stop: initial kein Erbrechen

 Proximaler Stop: initial kein Stuhlverhalt

(^19) Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie Ileus: Vorgehensweise

 Reihenfolge beachten!

 Inspektion

 Auskultation

 Perkussion

 Palpation

 Besonderes Augenmerk

 Vitalzeichen (RR, Puls, Atmung, Zeichen der Dehydratation

z.B. trockene Zunge, stehende Hautfalten)

(^20) Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie Ileus: Vorgehensweise

klinische Untersuchung