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PSICOLOGIA CLINICA
SEZIONE 1: LA STORIA
1. L’EVOLUZIONE DELLA PSICOLOGIA CLINICA
LE ORIGINI
Per descrivere gli inizi di una disciplina non basta sapere “Chi? Dove? Quando?”, ma stabilire “che cosa” può essere considerato come punto di partenza. Chi, dove e quando → Lighter Witmer in Pennsylvania nel 1896 Che cosa → ciò che segnò l’inizio della psicologia clinica fu il mutamento della disciplina accademica della psicologia (si emancipa dalla filosofa) e l’impulso dato agli psicologi perché entrassero nel mondo dei problemi reali. Witmer afferma: “ho preso in prestito la parola “clinica” dalla medicina, perché è il miglior termine che ho potuto trovare per indicare la specificità del metodo che suppongo sia necessario per questo lavoro”. L’innovazione è resa possibile da un clima sociale ed intellettuale dovuto agli sviluppi di 4 antecedenti storici della psicologia clinica:
- La psicologia sperimentale: 1876 William James stabilisce ad Harvard una sede per ‘demonstration experiments’; Wilhelm Wundt nel 1879 fonda il primo laboratorio ufficiale per la ricerca sperimentale in psicologia. Hall nel 1883 apre un 2° laboratorio di psicologia alla Johns Hopkins University Cattell, nel 1887 fonda il 3° laboratorio all’università di Pennsylvania. Witmer , che succede a Cattel nell’incarico, si servirà nella sua clinica, della metodologia sperimentale messa a punto in questi laboratori.
- La psicologia della misura delle differenze individuali: 1869 Francis Galton focalizza l’attenzione sull’individuo e le differenze tra individui, introduce il concetto di misura quantitativa di queste differenze e accredita l’importanza dell’analisi statistica dei dati psicologici. 1890 Cattel introduce il termine ‘mental test’ e nel 94 sviluppa una batteria di reattivi usata per valutare le abilità mentali delle matricole della Columbia University
- La tradizione clinica in psichiatria: alcuni psichiatri innovativi, verso la fine del 18° secolo, pongono le premesse di un approccio scientifico alla diagnosi e alla cura della malattia mentale. Pinel fornisce una traccia per la diagnosi che costituisce una specie di DSM ante litteram, suggerisce di concentrare l’attenzione sulla distinzione fra i vari tipi di alterazione mentale, la storia esatta dei sintomi precursori, decorso e l’esito dell’attacco, se intermittente... 1844 nasce l’organizzazione nota oggi come American Psychiatric Association e nello stesso anno nasce l’American Journal of Insanity (attuale American Journal of Psychiatric): 1° rivista in inglese dedicata ai problemi della malattia mentale. Kraepelin propone un sistema di classificazione delle malattie mentali Charcot e Janet propongono le loro ipotesi sull’eziologia psicogena dell’isteria, da cui prendono le mosse anche le riflessioni di Freud. Freud nel 1896 scrive il suo lavoro sull’eziologia dell’isteria. Nei primi anni del 19° secolo il clima di riforma passa oltre oceano, ma dura 50 anni a causa della crescente immigrazione dall’Europa che portò a un sovrappopolamento degli Stati Uniti e causò un sovraffollamento delle istituzioni di cura e gli ospedali psichiatrici tornano ad essere quello che erano prima del 1792.
- I movimenti di carattere umanitario: 1792 Tuke in Inghilterra, disgustato dalle condizioni degli asylums inglesi, crea un primo retreat nel quale comincia ad accogliere pazienti, i suoi sforzi portano alla creazione di uno stabilimento per la cura dei malati di mente che diviene noto con il nome di York Retreat in cui sono banditi gli interventi psichiatrici tradizionali e viene praticata una forma di moral treatment affine a quella di Pinel. Nei primi anni del 19° secolo, il clima di riforma che si è instaurato in Francia e in Inghilterra passa al di là dell'oceano. Riformatori e medici si convinsero che la pazzia poteva essere curata o almeno alleviata se sottoposta alle cure adeguate in un ospedale specializzato. Tuttavia, purtroppo, questo clima favorevole durò poco più di 50 anni. La crescente immigrazione dall’Europa portò a un sovrappopolamento degli Stati Uniti che si tradusse anche in un sovraffollamento di tutte le istituzioni di cura → l'aumento dei pazienti
condusse i medici a diminuire la qualità e la quantità dei loro interventi per ciascuno di essi: il rapporto con il malato, che era uno dei cardini del moral treatment secondo Pinel e Tuke, perse la maggior parte del suo potenziale terapeutico, i trattamenti non somatici vennero considerati infondati scientificamente e progressivamente abbandonati. Gli ospedali psichiatrici ridiventarono quello che erano stati prima del
- Ancora una volta è necessario l'intervento di alcuni riformatori perché i pazienti psichiatrici siano restituiti alla loro dignità di malati. Negli Stati Uniti Dorothea Dix si pone a capo di un vero e proprio movimento per l'umanizzazione del trattamento ai criminali, ai malati psichici e ai deboli mentali, 32 ospedali psichiatrici furono ricostruiti modernizzati su suo suggerimento. L’EVOLUZIONE DELLA PSICOLOGIA CLINICA Dal 1986 agli anni ’40 : Lightner Witmer (primo psicologo clinico, 1896) impiega, per la nuova disciplina psicologica che sta creando, l’aggettivo clinico che corrisponde al termine greco ‘letto’ e quindi alla condizione di sofferenza di un individuo che ha bisogno di aiuto, nonostante questo modo di accostarsi ai bisogni psicologici sia lontano dai metodi di lavoro della maggior parte degli psicologi di quel tempo. Egli però dimostra fin dall’inizio difficoltà a stare al passo con lo sviluppo professionale della psichiatria e della psicologia. Il suo lavoro ha per oggetto i problemi educativi ed in primo luogo quelli relativi al ritardo mentale. Haley è l’antagonista di Witmer, mentre quest'ultimo continua a muoversi esclusivamente nell'ambito scolastico, Haley entra in rapporto con un grande numero di agencies ed istituzioni, consentendo alla nascente psicologia clinica di inglobare alcuni contributi che, dall’Europa, stanno trasmigrando al di là dell'oceano. Nel 1916 Terman pubblica la Standofrd Revision della scala Binet Simon e introduce il concetto di Quoziente di intelligenza, il suo lavoro ebbe successo tanto che per molti anni negli Stati Uniti il compito più importante assegnato agli psicologi clinici fu proprio la somministrazione del test Standford-Binet (la prima generazione di psicologi clinici non riesce a liberarsi da un ruolo secondario che si identifica perlopiù con la somministrazione dei test diagnostici). In questo periodo, oltre alle numerose child guidance clinics dedicate alla valutazione e trattamento di bambini e adolescenti con anomalie del comportamento di cui Healy è una delle figure più rappresentative, si sviluppa il movimento per l’igiene mentale: ha lo scopo di incrementare la qualità e la quantità dei trattamenti per i pazienti ospedalizzati e di stimolare la società a compiere ogni sforzo per prevenire lo sviluppo dei disturbi di carattere psichiatrico, il movimento è fondato da Clifford Beers ed è il risultato del suo libro A mind that found itself’ (ha come oggetto la sua esperienza come paziente in vari ospedali psichiatrici). Questo libro fece un gran rumore in tutto il mondo riuscendo a smuovere la generale indifferenza nei confronti della malattia mentale e dei trattamenti delle istituzioni pubbliche. Con l’aiuto di W. James e Meyer, egli fonda un National Committee for Mental Hygiene: ha un’influenza determinante nello stabilire gli standard terapeutici per le malattie mentali e promuovere misure di prevenzione. Nei primi 15 anni del ventesimo secolo (1915) la psicologia clinica registra forti progressi, rappresentati soprattutto dall’apertura di laboratori dedicati alla ricerca che cominciano ora ad essere collocati anche in molti ospedali psichiatrici, e nello stesso periodo si diffonde negli ambienti scientifici il concetto di psicologia applicata: impiego dei dati della psicologia per la soluzione di problemi educativi, terapeutici, commerciali industriali e sociali. Allo scoppio della 1° guerra mondiale, la psicologia applicata, e quella clinica in particolare, sono fra le discipline alle quali si può far ricorso per rispondere ai bisogni di questo eccezionale evento socio-politico. Nel 1917 le autorità militari degli Stati Uniti chiedono aiuto agli psicologi → dovevano mettere a punto alcuni strumenti per la valutazione e classificazione dei soldati. La risposta degli psicologi a questa richiesta furono 3 test: Army Alpha, Army Beta e Personal Data Sheet. Ancora di più la psicologia clinica si identifica con la testologia →Cattell organizza la Psychological Corporation, che raccoglie 200 psicologi con lo scopo di fornire consulenza, soprattutto testistica, al mondo degli affari.
terapeutiche alla luce di nuovi concetti quali la genesi sociale della malattia mentale, la necessità di privilegiare il momento preventivo rispetto a quello terapeutico. Nel 1963 con il supporto del presidente Kennedy viene promulgato il Community Mental Health Centers Act e il ruolo degli psicologi si apre alle attività di servizio all’interno delle comunità, vengono impiegati anche come consulenti per varie agenzie sociali (scuole, polizia, istituzioni riabilitative ecc) e divengono supervisori nei programmi di formazione per le figure paraprofessionali (infermieri, assistenti sociali). Anni ’70 e primi anni ’80 : negli anni 70 la psicologia clinica sviluppa interesse per l’attività psicoterapeutica. Questa proliferazione dei professionisti della psicoterapia pone il problema di un più efficace controllo sulla professione. Negli Stati Uniti il governo riduce le sovvenzioni ai programmi per la salute mentale e vengono avvantaggiati i trattamenti che si ritengono più rapidi e risolutivi → ritorno di interesse per le terapie farmacologiche e un aumento del potere degli psichiatri. Nel 1973 l’APA prende posizione ufficialmente sui non medical mental-health professionals relegando queste figure ai ruoli subordinati alla supervisione di uno psichiatra. Nel 1975 la stessa definisce il trattamento delle malattie mentali come ‘psicoterapia medica’ che deve essere esercitata da un terapeuta con formazione in ‘medicina psichiatrica’. Prima della 2 guerra mondiale c’era in comune nei programmi di addestramento e nelle esperienze di lavoro di psicologia clinica e psichiatri, i primi ricevevano la loro formazione nell’ambiente accademico e i secondi nelle scuole mediche. Durante la 2GM furono assegnate agli psicologi responsabilità fino a quel momento riservate agli psichiatri. Nel periodo postbellico, soprattutto quando gli psicologi cominciarono a ricevere un addestramento clinico sia all’università che in ospedali, le due professioni si sovrapposero sempre più sia a proposito dei programmi di training che dei servizi che esse erano in grado di offrire. Ne scaturirono incomprensioni e rivalità. A fronte delle così frequenti insistenze circa l’indispensabilità della formazione medico-psichiatrica per una corretta ed efficace pratica psicoterapeutica non manca menzione del punto di vista di noti psicoterapeuti avversi a questa tesi, i nomi più citati sono Anna Freud, Otto Rank, Klein... Inoltre, il paziente psicoterapeutico non viene comunque sottoposto a periodici esami fisici, indipendentemente dal fatto che lo abbia in cura uno psichiatra o uno psicologo. Se il paziente richiede un intervento medico la soluzione più semplice è indirizzarlo a una consultazione esterna al rapporto psicoterapeutico, inoltre molti psicologi fanno abitualmente riferimento a medici e a psichiatri per valutare e trattare i sintomi fisici dei loro pazienti. Il 13 maggio 1978 viene pubblicata la LEGGE BASAGLIA n molto importante perché chiude le istituzioni manicomiali Dalla metà degli anni 80 a oggi : nel 21° International Congress of Applied Psychology tenutosi a Gerusalemme nel 1986 è stata dibattuta per la prima volta a livello internazionale la questione della formazione in psicologia. Per quanto riguarda l’Italia, la seconda metà degli anni ’80 ha rappresentato un periodo importante per la psicologia: dopo la ridefinizione dell’iter formativo, con la revisione del programma del corso di laurea in Psicologia, si è giunti alla regolamentazione della professione con la legge 18 febbraio 1989 n56 che istituisce l’Ordine degli psicologi. Il 5 giugno 2001 un decreto del presidente della repubblica istituisce due diverse sezioni dell’albo: sezione A 5 anni, sezione B 3 anni. Oggi La Psicologia Clinica è una disciplina poliedrica ma autonoma, caratterizzata da una pluralità di modelli, di metodi e di tecniche, ciascuno con una sua propria ragione storica, cui sottende come comune denominatore (indispensabile e centrale) un’attività clinica, sia essa rivolta al singolo, ai gruppi, ai collettivi.
2. SISTEMI DIAGNOSTICI NOSOGRAFICO-DESCRITTIVI
Finalità delle classificazioni: operazione in base a cui la mente riduce diversi oggetti in un numero minore di tipi ordinati gerarchicamente, così che si possano conoscere prima e più facilmente. Le classificazione si fondano su un approccio e a-teorico → unico scopo: descrivere quanto osservato, tali sistemi sono svincolati da un modello concettuale di riferimento per quanto concerne le cause e il processo fisiopatologico all’origine del disturbo/manifestazione.
In un sistema ideale di classificazione, le categorie devono essere al tempo stesso escludentisi ed esaustive: tutti i membri che possiedono le stesse caratteristiche dovevano fare parte di una sola classe e gli elementi che definiscono le categorie devono essere sempre presenti o assenti. Tuttavia, la classificazione è un'operazione complessa poiché i sistemi di classificazione spesso sono empirici: non definiti da un unico attributo (classi monotetiche) ma dalla presenza di più attributi, nessuno dei quali costituisce una condizione vincolante per l'appartenenza alla classe in questione (classi politetiche). Se l’oggetto della classificazione è la malattia fisica o psichica, la complessità aumenta perché la definizione dell’”oggetto” malattia è controversa EVOLUZIONE STORICA DEI PRIMI SISTEMI NOSOGRAFICO-DESCRITTIVI Da Kraepelin alla fine della 1° guerra mondiale : alla fine del XIX secolo aumenta l’interesse per una classificazione dei disturbi psichici: nasce la psicologia clinica, la psicoanalisi ottiene i primi riconoscimenti ufficiali e la psichiatria abbandona la logica custodialistica (tendenza a tenere ricoverato qualcuno) rivendicando una funzione terapeutica. Nel 1881, sul journal of insanity, Hurd critica il fatto che nelle istituzioni ci si avvalga di una diversa terminologia per riferirsi ai medesimi disturbi. Compaiono i sistemi classificatori di Kraepelin e si diffonde il modello dei ‘reaction sets’ di Meyer (reazioni psicobiologiche a eventi stressanti multicausali). Kraepelin crede che il disturbo abbia cause organiche, pur sostenendo la necessità di un'analisi del comportamento del paziente in modo da capirne il quadro clinico. Propone un sistema classificatorio basato sulla psicopatologia e non sui sintomi, ma date le conoscenze scientifiche dell'epoca questa scelta risulta impraticabile. Negli anni successivi compaiono altre classificazioni: nella classificazione dell’U.S Census Bureau (1840) per la prima volta è proposta una diagnosi differenziale tra idiocy e insanity, e le persone che non rientrano in queste 2 categorie sono considerate normali. Si ricercano le basi biologiche dei disturbi mentali: il sistema di classificazione del 1880, costruito sui dati del censimento, include 7 disturbi (mania, melanconia, monomania, paresi, demenza, dipsomania e epilessia. Nel 1918 si pubblica la prima nosologia psichiatrica (statistical manual for the use of institutions for the insane) costituita da 22 categorie a orientamento prevalentemente somatico o biologico (questa caratteristica riflette la realtà di quel periodo in cui psichiatri lavorano soprattutto in ospedali psichiatrici dove la maggior parte dei pazienti presenta gravi problemi fisici e psichici). Dalla 1° alla 2° guerra mondiale : nel corso del XX secolo, i sistemi classificatori risentono di molteplici variabili, tra cui il cambio di paradigma della psichiatria, il suo distacco dalla neurologia, il declino delle strutture manicomiali e la comparsa di scuole che definiscono il disturbo psichico secondo nuovi modelli della mente. Il modello organo-genetico perde rilevanza: diventa bio-medico ed è affiancato dai modelli psico e socio-genetico con la concomitante riduzione dell'approccio meccanicistico al disturbo; al modello psicoanalitico si affianca il modello comportamentale. Mentre la psichiatria cerca di identificare il fattore biologico sotteso a ogni disturbo, gli altri orientamenti ricercano possibili nessi causali tra cause non organiche, segni e sintomi. Dopo la classificazione del 1917 è pubblicata la Standard Classified Nomenclature of Diseases: costruito soprattutto per classificare i pazienti cronici (senza possibilità di guarigione) e quando viene impiegato con i veterani della 2° guerra mondiale risulta inadeguato poiché questi ultimi sono affetti da disturbi non contemplati dal sistema. L'assenza di categorie classificatorie che rispondono ai quadri psicopatologici che lo psichiatra vede in ospedale induce le strutture (US army, US navy e V.A) a sviluppare nomenclature alternative basate su presupposti teorici differenti. Il nuovo sistema, nonostante si proponga di trovare un punto di integrazione tra i diversi sistemi classificatori e permetta la diagnosi di pazienti con gravi disturbi psichiatrici e neurologici, non trova il favore dei clinici che ritengono abbia un’utilità ridotta nel lavoro con i pazienti. La 2° guerra mondiale e la ricerca di una classificazione internazionale: emerge la necessità di disporre di un’unica nomenclatura delle cause di decesso che sia internazionale. Si crea una nuova classificazione, che sarà la base per l’ICD. Nel 1948 la World Health Organization (WHO) pubblica la 6° edizione del Manual of
- ASSE IV: problemi psicosociali e ambientali
- ASSE V: scala del funzionamento globale (da 0 a 100) Questo sistema multiassiale facilita una valutazione dei vari disturbi mentali e delle condizioni mediche generali, dei problemi ambientali e psicosociali e del livello di funzionamento che potrebbero essere trascurati se il centro dell’attenzione fosse rivolto alla valutazione di un singolo problema in atto.
- I disturbi psichici sono entità discrete (composte da tanti singoli elementi)
- Approccio categoriale: in una classificazione della psicopatologia, i criteri di inclusione e di esclusione devono essere chiaramente definiti (ogni disturbo è presente o assente ed è separato da altri disturbi). Ogni criterio dovrebbe riflettere una caratteristica specifica del disturbo e avere al tempo stesso un potere discriminante rispetto a disturbi simili. In realtà nei DSM questo non avviene: i sintomi, che costituiscono le caratteristiche essenziali di un disturbo, possono avere una bassa capacità discriminante per la diagnosi differenziale, oppure alcune caratteristiche con una forte capacità discriminante per il disturbo possono non essere un elemento centrale della sindrome.
- Validità e attendibilità diagnostica: la scarsa attendibilità della diagnosi psichiatrica è stata per anni un problema rilevante. Uno degli obiettivi alla creazione del DSM è stato ottenere una validità e attendibilità diagnostica superiori a quelle dei sistemi precedenti. Tuttavia, la mancanza di attendibilità continua ad essere un problema che contraddistingue anche le edizioni più recenti. Rimane irrisolto il problema della comorbidità tra disturbi (la presenza nello stesso soggetto di 2 o più disturbi contemporaneamente) RIFLESSIONI SUI CAMBIAMENTI INTRODOTTI Le aree oggetto di maggiori cambiamenti sono tra asse I e asse II e l’introduzione di nuovi Assi per valutare non solo il funzionamento globale ma anche: ➢ Le difese: la Scala del Funzionamento Difensivo prevede che il clinico indichi fino a 7 stili difensivi (meccanismi di difesa): dall’alto livello adattivo a quello detto sregolatezza difensiva: coincide con la frattura dell’esame di realtà. Il clinico dovrebbe identificare il livello difensivo predominante che si rileva nel paziente al momento della valutazione ➢ Il funzionamento relazionale: la Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale (VGFR) permette al clinico di stimare il grado in cui una famiglia o un’altra unità sociale soddisfa i bisogni attentivi o strumentali dei suoi membri, nelle aree che si riferiscono alla risoluzione di problemi, all’organizzazione e all’atmosfera emozionale. ➢ Il funzionamento sociale e lavorativo: la Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo (SVFSL) misura il livello di funzionamento sociale e occupazionale, non tiene direttamente conto della gravità della sintomatologia psichica del soggetto e valuta se la compromissione sia imputabile a una condizione medica generale. TRENTATRE’ ANNI DOPO Nel 2013 è stato pubblicato il DSM- 5 in cui sono stati introdotti alcuni cambiamenti, primo tra tutti la scelta di abbandonare il sistema multiassiale, per cui i disturbi di personalità non sono più un asse a parte. Poiché è eliminato anche l’asse V, il clinico, per valutare il livello di funzionamento, ricorre a strumenti specifici. STRUTTURA DEL DSM- 5 : è articolato in 3 sezioni (abbandona i 5 assi):
- Sono riportate le indicazioni per il suo impiego (“manuale all’uso)
- Le diagnosi categoriali dei diversi disturbi ordinati secondo le common Clinical features che rientrano nello stesso spectrum (sono incluse le diagnosi in precedenza inserite in asse I, II e III) → presenti tutte le macrocategorie dei disturbi mentali (sono presenti tutte le etichette diagnostiche riconosciute). Le macrocategorie diagnostiche e i disturbi al loro interno sono organizzati secondo un principio evolutivo: prima sono elencati i disturbi dello sviluppo poi quelli da anziani (vanno per età d’esordio)
- Condizioni per le quali saranno necessari ulteriori ricerche per essere considerate vere diagnosi, tra questi c’è il modello alternativo del DSM-5 per i disturbi di personalità : presenta 2 criteri:
➢ Criterio A: valutazione della compromissione del dominio del sé, si valuta con la scala dei livelli di funzionamento della personalità. Per accedere al criterio B il paziente deve avere una compromissione moderata (da 2 in su) ➢ Criterio B: presenza di 1 o più tratti patologici di personalità. I tratti patologici sono organizzati in 5 domini: affettività negativa, distacco, antagonismo, disinibizione e psicoticismo, i quali al loro interno hanno circa altri 25 sottodomini di tratto (si valutano con l’inventario di personalità: PID-5). Se si rientra in uno dei 6 disturbi tra borderline, ossessivo-compulsivo, evitante, schizotipico, antisociale, narcisistico si parla di disturbo di personalità specifico: più la presenza di alcuni tratti patologici corrisponde a disturbi specifici, più facile sarà la diagnosi di un disturbo specifico di personalità. Se non coincide con uno dei 6 si fa una diagnosi PD- tratto specifica: si include il disturbo in una macrocategoria esclusa dai 6 specifici Sono poi integrati alcuni strumenti di: ➢ Misura della gravità sintomatologica (approccio dimensionale) ➢ Misura della disabilità: al posto dell’asse 5 viene introdotto il WHODAS: valuta il livello di disabilità valutando le caratteristiche disfunzionali. È uno strumento composto da 36 item che indagano la disabilità in pazienti adulti a partire dai 18 anni attraverso 6 domini: comprendere e comunicare, mobilità, cura di sé, relazionarsi con le persone, attività della vita quotidiana e partecipazione alla vita sociale. Il paziente è chiamato a rispondere su una scala da 1 a 5 alle diverse domande. ➢ Un'intervista per la valutazione delle influenze culturali sulla condizione clinica del soggetto. ➢ Scale di valutazione trasversale (scale di screening e scale più specifiche) Sono state introdotte altre innovazioni: cambi all'articolazione dei disturbi d'ansia e ampliamento di quella dei disturbi dello spettro autistico; sono modificate alcune categorie diagnostiche preesistenti (es: la disforia di genere non fa più parte dei disturbi sessuali); eliminate le sottocategorie della schizofrenia e scompare la presenza del lutto come criterio di esclusione per una patologia depressiva. Le categorie residuali oggi: oggi sono divise in 2 categorie diverse:
- Disturbi con alta specificazione: il clinico è in grado di dire i motivi per cui il paziente non ha tutti i criteri per rientrare nella diagnosi di un disturbo, c’è una descrizione sintomatologica
- Disturbi senza specificazione: il clinico non sa dire perché il paziente non supera il valore soglia e quindi perché non rientra nella diagnosi del disturbo Critiche al DSM- 5 : critiche di Allen Frances: progressivo abbassamento delle soglie diagnostiche e rischio di medicalizzare e psichiatrizzare delle condizioni che sono fisiologiche L’ICD- 11 Ha elementi in comune con il DSM, ma la differenza principale è che non è un manuale specifico sui disturbi mentali, bensì è una classificazione di tutte le malattie (tra cui i disturbi mentali). Presenta 26 capitoli e quello sui disturbi mentali è il capitolo 6. Approccio diagnostico: come il DSM, ha un approccio orientato al sintomo, di conseguenza è ateorietico e descrittivo. A differenza del DSM però, ha un approccio prototipico: non si contano il numero di sintomi per arrivare a una diagnosi, bensì si dà solo una descrizione generale del disturbo e si vede quanto somiglia al prototipo di paziente con quella patologia. Un ulteriore differenza con i DSM è che l’ICD-II assume un approccio dimensionale alle patologie di personalità: non sono intese come c’è o non c’è, ma evidenzia le lor sfumature, riflettendo meglio la complessità e la variabilità delle personalità umane → il clinico valuta il livello di compromissione da 1 a 3 (alto, moderato e grave), mentre dà 4 se c’è un disturbo di personalità. È molto recente perciò ha pochi strumenti di valutazione e sono tutti self-report, ma porta anche innovazione: nei disturbi mentali non rientrano più le identità di genere. I restanti disturbi mentali sono uguali a quelli del DSM
contraddittorietà dei dati clinici non come elementi di disturbo o disordine nella classificazione, ma come segnali della peculiarità di un malato invece che di una sindrome → questi dati che provengono da un'osservazione allargata e che non hanno importanza sintomatica il nome di segni, possono apparire spontaneamente all'osservatore o richiedere qualche particolare manovra per essere evidenziato. il termine “segno” appartiene già al vocabolario medico, con il significato di “indicatore” di determinate entità ‘altre’ diverse dal segno in sé, che concorrono insieme ai sintomi, o anche in assenza di essi, alla formulazione della diagnosi. Tutti i sintomi sono segni, ma non viceversa. I sintomi, per la loro natura patologica, sono segnali forti, i segni possono anche essere segnali deboli → gli uomini producono più segni che sintomi, all’interno del vasto insieme di segni si collocano i sintomi. L'interpretazione si sforza di “leggere dietro” anche ai segni, e soprattutto legge dietro ai sintomi aiutandosi con i segni → cerca di comprendere il segno patologico inserendolo nel contesto dei segni non patologici che appartengono all'universo comunicativo del medesimo soggetto VERSO UN SISTEMA INTERPRETATIVO-ESPLICATIVO CLINICAMENTE FONDATO La costruzione di un sistema interpretativo-esplicativo integrato del comportamento normale e patologico presuppone la possibilità che le teorie biologiche, psicologiche e sociali del disturbo mentale riconoscano ciascuno la parzialità del proprio punto di vista e, al tempo stesso, l'utilità dei punti di vista diversi dal proprio, in uno sforzo di collaborazione anziché di concorrenza. È importante che vengano presi in considerazione simultaneamente più eziologie psicogenetiche, sia a livello della diagnosi che della terapia. Le maggiori garanzie di un intervento corretto si hanno quando è possibile stabilire una gerarchia fra i fattori che inducono il disturbo (o meglio i disturbi: perché anche il quadro sintomatologico è pressoché sempre multiforme) e affrontare ciascuno di essi nel modo adeguato
SEZIONE II: IL PROCESSO DIAGNOSTICO E IL COLLOQUIO CLINICO
1.IL PROCESSO DIAGNOSTICO
Diagnosi: processo di conoscenza attraverso il colloquio (e a seguito i testing) PRESUPPOSTI DELLA DIAGNOSI Le diagnosi implicite sono inevitabili: quando conosciamo una nuova persona inconsciamente cerchiamo di creare una mappatura, anche nel contesto clinico lo psicologo è spinto a costruirsi una mappatura del funzionamento del paziente. Le diagnosi cambiano nel tempo: una diagnosi non è una condanna a vita, poiché si cercano di cambiare quegli aspetti che hanno contribuito alla diagnosi del disturbo → Recovery: condizione di recupero di alcune aree di funzionamento, aldilà che il disturbo persista o no Una diagnosi non può fermarsi solo agli aspetti osservabili: la diagnosi deve essere un’entità multistrumentale: si deve basare sul colloquio e poi il testing lo accompagna (è il limite del DSM e dell’ICD) La diagnosi avviene sempre in un contesto relazionale: oltre alla descrizione dell’esperienza soggettiva del paziente, è importante come il clinico interagisce con il paziente MODELLI DI ASSESSMENT (prima valutazione psicologica) L’information gathering (IG): è il modello più tradizionale e diffuso, è finalizzato alla raccolta di info, che non è necessariamente guidata da ipotesi o da strumenti, ma si affida a un numero imprecisato di colloqui. Non presta particolarmente attenzione ad aspetti dell'interazione e quindi alla comunicazione verbale e non verbale: il suo focus è la raccolta delle informazioni, ma le info per la pianificazione della psicoterapia sono poche poiché questi dati sono superficiali e tralasciano aspetti specifici. Il therapeutic model of Aassessment (TMA): si basa sulla condivisione dei dati emersi nel corso dell'assessment con il paziente → uso dei colloqui, interviste cliniche e strumenti psicodiagnostici per la
raccolta dei dati, prevede la comunicazione e la discussione con il paziente (restituzione o feedback) di quanto emerso nel percorso di valutazione. Il modo in cui il clinico si relaziona con il paziente (comunicazione verbale: frasi di incoraggiamento, interessamento..., e non verbale: contatto oculare, postura, prossemica...) è un punto cruciale di questo modello di assessment. La therapeutic specific formulation: modello di assessment di ultima generazione, si basa sull'assunto che la diagnosi è un processo bilaterale, in cui il paziente si auto-diagnostica con l'aiuto di un esperto. Questo approccio permette di indagare fattori come le capacità del paziente di accettare aiuto, gli obiettivi da privilegiare nel trattamento e la scelta delle modalità terapeutiche → giunge ad un piano di trattamento. IL PROCESSO DIAGNOSTICO Processo diagnostico: è l'iter (il processo) che il clinico percorre insieme al paziente allo scopo di rilevare e delimitare l'ampiezza e l'entità del/dei disturbi, attribuire loro un significato e individuare le possibili strategie di cui avvalersi per ridurre e modificare, se possibile, la causa che ha provocato la sofferenza. Obiettivo: giungere a una comprensione del funzionamento del paziente tramite l'integrazione di dati longitudinali (derivano dalla storia clinica) con dati trasversali (ottenuti dalla somministrazione dei test). I dati raccolti sono di 2 tipi:
- Dati descrittivi: includono i problemi attuali, i tentativi fatti dal paziente per far fronte al proprio disturbo e le info provenienti dalla storia evolutiva, sociale, scolastica, lavorativa e clinica
- Altri dati: ai quali è possibile attribuire un significato specifico per il paziente e che mostrano i modi in cui quest’ultimo ha sperimentato ed interpretato gli eventi a lui accaduti Possiamo caratterizzare il processo diagnostico attraverso le seguenti affermazioni: ➢ La processualità: per il clinico è il percorso emotivo-cognitivo che permette una progressiva selezione degli elementi raccolti a fini diagnostici, e per il paziente e il progressivo strutturarsi di una particolare condizione relazionale. ➢ Ogni giudizio è momentaneamente sospeso: le info assumono significati che nel corso del processo diagnostico possono essere rivalutati senza l'urgenza di esprimere un giudizio definitivo, ma bensì con l'obiettivo di comporre un quadro che spesso può risultare diverso da quello inizialmente ipotizzato ➢ Non è prevista una scelta a priori riguardo alle modalità di indagine sulla psicopatologia: il criterio che guida il processo diagnostico è l’individuazione della causa (eziologia) del funzionamento psicopatologico del paziente. Si esclude quindi la specificità della classificazione nosografico-descrittiva (la mera attribuzione di etichette categoriali non basta) ➢ L'obiettivo finale non è l'indicazione di un trattamento o la controindicazione a esso: l’obiettivo è l'individuazione delle modalità di funzionamento che risultano disadattive e antieconomiche per il paziente in quel determinato momento della sua vita, l'indicazione al trattamento è un passaggio successivo: solo dopo aver individuato il funzionamento disattivo si hanno a disposizione le info necessarie e sufficienti per individuare il trattamento ottimale. Il colloquio clinico di consultazione Lo strumento che costituisce il fulcro del complesso percorso del processo diagnostico è il colloquio clinico, o meglio, una particolare tipo di colloquio clinico, il colloquio clinico di consultazione: situazione particolare che permette in un idoneo clima emotivo (alleanza diagnostica) sia al paziente di presentarsi, comunicare le proprie difficoltà e fornire gli elementi necessari alla consultazione, sia al clinico di osservare, rilevare e comprendere questi ultimi. Questo colloquio non deve contenere in sé alcuna scelta preordinata. TIPOLOGIE DI DIAGNOSI Monotetica: oggi scomparsa, un individuo, per ricevere la diagnosi, deve presentare tutti i segni e simboli del disturbo Politetica: ancora attuale, un soggetto per avere una diagnosi deve avere un certo numero di criteri all’interno di una lista di sintomi possibili (es: se ci sono 10 sintomi il soggetto per avere la diagnosi deve
o Questionari self-report (autosomministrati): questionari compilati dal soggetto stesso, perciò il più facile da somministrare. Il paziente risponde a domande sul suo funzionamento e su ogni suo dominio. Presenti dei limiti: potrebbero essere presenti bias nelle risposte oppure alcuni domini di funzionamento del paziente non gli permettono di dare risposte adeguate (es: se un paziente ha sintomi egosintonici non vedrà il proprio comportamento come un sintomo ma come un modo di essere). Un esempio è il WHODAS 2.0 e l’MMPI- 2 o Clinitian report: questionario compilato dal clinico (es: SWAP) o Questionari performance- based: questionari basati su compiti poco strutturati, una volta definiti test proiettivi (es: Roscharch) o Questionari per valutatori esterni: si basano sui trascritti ➢ Batterie di test: raccolgono info che massimizzano la validità dei dati raccolti durante il colloquio clinico ➢ Test proiettivi ➢ Inventari di personalità Gli strumenti psicodiagnostici proiettivi, narrativi, cognitivi e neuropsicologici proporrebbero al paziente un compito di problem solving, inducendolo a un processo decisionale che, come nella vita quotidiana, impone il ricorso a risorse emotive, cognitive e motivazionali. Nel fornire una risposta alle richieste di performance, il paziente accederebbe al complesso e articolato bagaglio di percezioni, classificazioni, schemi cognitivo- emotivi e rappresentazioni interne che caratterizzano la sua organizzazione psicologica. In altre parole, è importante integrare una descrizione idiografica (ciò che rende unico e differente l’individuo) e una nomotetica (funzionamento del singolo che viene ricondotto a classi ampie di individui con un certo funzionamento) del funzionamento del paziente. LA RESTITUZIONE Il processo diagnostico non può tralasciare il compito di restituire al paziente i risultati del complesso percorso di conoscenza che è stato compiuto → la restituzione ripropone e riassume le alterne vicende relative al livello e alla quantità dell'alleanza diagnostica. Elemento centrale della restituzione è la valutazione con il paziente delle sue ipotesi eziopatogenetiche (ipotesi su quali siano le cause della malattia) e della possibilità di modificarle alla luce dei dati raccolti → è offerta al paziente una prospettiva alternativa a quella considerata fino a quel momento a proposito della propria sofferenza. Il clinico verifica quali risorse il paziente è in grado di mettere in campo per sfruttare il set di nuove info che il processo diagnostico ha contribuito a produrre. Una restituzione attenta e costruttiva tende a incrementare le emozioni positive del soggetto, ad aumentare la fiducia nel possibile trattamento successivo, a favorire una significativa diminuzione del malessere e a migliorare il livello di autostima → è il momento in cui l'alleanza diagnostica può essere incrementata, ma anche messa alla prova: spesso si riattivano le stesse sensazioni e ansie che il paziente aveva manifestato durante i primi colloqui all'inizio del processo diagnostico. Questa riattivazione può essere tuttavia proficua se gestita e trasformata in un elemento clinico che può fornire ulteriori info sul funzionamento del paziente, oltre che essere riproposta a quest'ultimo perché possa condividerne l'eziologia e il significato. La restituzione può assumere forme e processualità differenti:
- Restituzioni di tipo ricostruttivo: tendono a fornire al paziente una lettura integrata delle vicende affettive e relazionali della sua vita e i relativi nessi.
- Restituzioni mirate e parziali: centrate su un aspetto specifico che si ritiene proficuo mettere in evidenza, talvolta perché considerato di ostacolo al proseguimento stesso della restituzione o all'instaurarsi di una successiva alleanza di lavoro, oppure perché probabile chiave volta di importanti e significativi eventi dell'esistenza del paziente Può variare anche lo scopo che si prefigge la restituzione: ➢ Ci si può limitare ad una semplice indicazione/controindicazione di trattamento ➢ Si può scegliere di prolungare la restituzione, ossia diluirla nei tempi e nei modi, perché il paziente possa percepirne i contenuti senza avvertire la necessità di una conclusione imposta da motivi diversi dalle sue capacità di assimilazione ➢ È possibile scegliere una modalità osservativa: lasciare un tempo sufficientemente lungo dopo ciascun colloquio di restituzione
➢ Si può mettere in atto una restituzione-intervento: gli elementi clinici raccolti fino a quel momento suggeriscono la possibilità di lavorare immediatamente per ottenere alcune modificazioni. Può verificarsi questa condizione quando sono particolarmente evidenti alcune ripetute situazioni di difficoltà o di disturbo, il cui chiarimento diagnostico può andare di pari passo con l'elaborazione di proficue alternative nella valutazione soggettiva degli eventi, nei vissuti, nelle relazioni ecc...
3. IL COLLOQUIO IN PSICOLOGIA CLINICA
IL COLLOQUIO CLINICO
Colloquio: processo interattivo, che ha luogo tra almeno 2 persone. Nel contesto psicologico, lo scopo del colloquio è chiarire il modo caratteristico di vivere della persona in esame, modo di vivere che egli trova particolarmente molesto o degno di nota e dalla cui chiarificazione egli attende un beneficio. Diverso dalla conversazione: interazione finalizzata al conseguimento di un obiettivo predeterminato. In ambito psicologico può essere utile per raccogliere le info necessarie per indirizzare il paziente verso l’intervento più efficace, inoltre il colloqui clinico è presente in tutti gli aspetti tecnici: assessment, processo diagnostico, processo valutativo, somministrazione di test… Gli aspetti centrali del colloquio clinico sono: ➢ Presenza di una relazione: in particolare una relazione a-simmetrica (relazione tra persone con ruoli diversi e specifici): c’è una persona che soffre che chiede un aiuto specialistico e c’è un professionista che mette a disposizione le sue capacità per alleviare le sofferenze dell’individuo ➢ Presenza di un accordo comune tra psicologo e paziente: il paziente si impegna nel condividere, raccontare aspetti intimi e difficili della sua vita personale, il clinico si impegna nell’ascolto e nella comprensione senza giudizi, con lo scopo di favorire un processo di conoscenza del paziente ➢ Deve avere un oggetto o un argomento: l’oggetto fondamentale è la conoscenza del paziente e del suo funzionamento Saper condurre un buon colloquio clinico richiede: ➢ Avere buone capacità di diagnostica e di osservatore: conoscere il modello diagnostico (ovvero la chiave di lettura) di riferimento è fondamentale per l’organizzazione del colloquio, in modo da avere più chiare le aree che ci interessa indagare e fare domande al paziente che lo indirizzino proprio lì ➢ Conoscere i diversi trattamenti possibili con le loro indicazioni e controindicazioni ➢ Saper instaurare un’alleanza diagnostica con il paziente o se serve con i suoi familiari: fondamentale nei primi colloqui, importantissimo non avere atteggiamenti ostili o giudicanti. Per raggiungere ciò deve essere curato il linguaggio: deve essere adeguato al livello di comprensione del paziente (quindi può essere sia abbassato, sia alzato). Bisogna fare molta attenzione poiché anche solo una parola fuori posto potrebbe essere percepita dal soggetto come una microaggressione (es: dare per scontato l’orientamento sessuale). ➢ Saper prendere decisioni in tempo utile, tollerando il senso di responsabilità che ne consegue ➢ Saper comunicare chiaramente e motivare al paziente le decisioni prese, questo implica anche il saper mediare tra le necessità imposte dalla realtà clinica e le aspettative, lo stile di vita del paziente ➢ Conoscere i propri bias: conoscere i propri errori cognitivi. Le caratteristiche di chi conduce il colloquio sono importanti, poiché non siamo robot I VARI TIPI DI COLLOQUI I colloqui clinici variano in base al loro scopo:
- Colloquio diagnostico: finalizzato alla diagnosi nosografico-descrittiva (per esempio il DSM). È un colloqui mirato a valutare la presenza e la gravità di segni e sintomi dei disturbi → è orientato al sintomo. Ha come obiettivo individuare i criteri diagnostici che soddisfano i requisiti di una diagnosi DSM, ma anche aspetti di una diagnosi differenziale. Adopera la SCID: un’intervista strutturata che elenca le domande da fare (in quel dato ordine), a cui va risposto solo sì o no. Tipi di SCID: ➢ SCID- 5 - CV: è la più usata, può essere somministrata da clinici, psichiatri, psicoterapeuti etc. L’intervista è composta da 10 moduli indipendenti tra loro che permettono di valutare i seguenti disturbi: disturbi dell’umore e disturbo depressivo persistente, sintomi psicotici e correlati, diagnosi differenziale per i disturbi psicotici, disturbi da uso di sostanze, disturbi d’ansia, disturbi ossessivo-
paziente, soprattutto se sostiene di non aver bisogno di una consultazione, se il paziente ha qualche motivo di evitare un consulente scelto dai familiari. Il paziente inviato da un collega Un paziente può essere inviato allo psicologo clinico da un medico generico, che ha ipotizzato che alcuni disturbi organici abbiano una grave componente psicologica. Nel corso del colloquio, bisogna comprendere in che modo il paziente abbia vissuto l'invio e in quale misura ne sia coinvolto e lo condivida, così come non va trascurato il problema del rapporto con l'inviante, poiché anch'egli ha le proprie aspettative nei confronti della consultazione. Il paziente inviato da altre agenzie o da professionisti diversi dal medico e dallo psicologo Innanzitutto, è importante verificare la correttezza dell'indicazione data dall’inviante. Nel caso di un invio scorretto, non è sempre facile convincere l'inviante delle ragioni della mancata presa in carico, se invece l'invio è corretto, è comunque importante distinguere il paziente che accetta volontariamente di seguire il consiglio che gli è stato fornito (è opportuna cautela per accertare che la disponibilità del paziente non sia solo apparente) dal paziente che è costretto a subire una consultazione imposta. Il secondo caso pone problemi complessi, le difficoltà sono concentrate attorno al tema dell'alleanza: il paziente costretto manifesta sfiducia, sospetto, oppositività o una motivazione scarsa. Diverso è il caso in cui l'inviante (es. un avvocato o un giudice) chiede esplicitamente un parere diagnostico (per l'affidamento di un minore, per il riconoscimento di idoneità professionale...): la percezione del paziente di doversi sottoporre alla consultazione, non per un'esigenza propria sentita, può minare la possibilità di alleanza → la consultazione assume la caratteristica dell'esame, la diagnosi viene quindi vissuta come un giudizio per di più comunicato ad altri, oltre che al paziente. In questi casi, la dizione stessa di paziente è impropria. L'elemento coercitivo e la necessità di rendere conto a terzi introducono pesanti distorsioni: può anche accadere che il paziente reciti una parte per dare allo psicologo un'immagine di sé. FUNZIONI E MODELLI DELLE TEORIE Non esistono il modello o la teoria che siano globalmente esplicativi del disturbo del paziente → tutti gli orientamenti della psicologia contribuiscono alla comprensione del disturbo del paziente ma nessuno di essi lo spiega totalmente, per cui la formulazione della diagnosi si avvale di componenti fenomenologiche, biologiche, psicodinamiche, cognitivo-comportamentali, sistemiche. Il ricorso precoce a un modello precostituito di colloquio, che utilizzi un'unica teoria esplicativa, è inevitabilmente un'operazione riduttiva per la formulazione di ipotesi cliniche. CONDUZIONE DEL COLLOQUIO E RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI È utile differenziare le variabili che determinano le modalità di conduzione del colloquio (la gravità della situazione clinica, l'effetto che la psicopatologia del paziente produce sul clinico, il livello di formazione e le capacità tecniche di chi conduce il colloquio), dalla qualità dell'alleanza diagnostica (che comunque un elemento imprescindibile per un uso corretto dello strumento) e dalla quantità e qualità degli elementi informativi (diretti e inseriti) La gravità della situazione clinica e del paziente Le situazioni di gravità vanno divise in: ➢ Acute: nel colloquio con i pazienti acuti è indispensabile ottenere il maggior numero di info nel minor tempo possibile, mantenendo una buona alleanza. I quesiti cui trovare risposta nel corso del colloquio sono: il paziente è un interlocutore sufficientemente attendibile o è necessario interpellare qualcun altro? È indispensabile l'intervento di un altro specialista oltre lo psicologo? ➢ Croniche L’effetto della psicopatologia del paziente sul clinico e sulla conduzione del colloquio Non è possibile mantenere uno stile di consultazione uguale con tutti i pazienti. Già in fase diagnostica, alcuni pazienti inducono nel clinico vissuti che determinano la comparsa di difficoltà diagnostiche e possono condizionare la diagnosi stessa. Sfortunatamente, tali reazioni personali possono influenzare, distorcere o sovvertire il percorso di valutazione e di restituzione. Possiamo raggruppare le possibili reazioni emotive del clinico verso il paziente in:
➢ Comuni e generalizzate: si tratta di una sorta di “contagio emotivo”. Es: l'effetto che una persona arrabbiata produce sulle persone circostanti. Il contagio può esercitare i propri effetti sul funzionamento cognitivo, emotivo, o sulle percezioni dell'autostima professionale del clinico. ➢ Specifiche di un determinato operatore: alcune risposte del clinico alla psicopatologia del paziente sono determinate dalla specificità della sua struttura di personalità, dal tipo di formazione ricevuta e dalle esperienze professionali. Livello di formazione e capacità tecniche di chi conduce il colloquio Una persona capace di fare i colloqui deve sapere come lavorare con differenti strutture di personalità e con problemi diversi: deve lasciare spazio al paziente che dà info e incoraggiare chi rimane in silenzio. L’ansia da primo colloquio non esiste solo nel paziente ma anche nel clinico, hanno 2 cause diverse: ➢ L’ansia del clinico: è un miscuglio di ansia da prestazione unita alla preoccupazione provocata dall'idea di incontrare una persona ignota e all'inevitabile curiosità e sfida presenti nel meccanismo della consultazione stessa. Quest’ansia può causare effetti come: minore sensibilità ai contenuti della comunicazione del paziente, valutazione inadeguata a causa della lettura parziale degli elementi psicopatologici, necessità di intervenire continuamente senza lasciare spazio al paziente ➢ L’ansia del paziente: è contraddistinta dalla preoccupazione che l'altro non sia in grado di capire la natura del suo disturbo... Sia il clinico che il paziente gestiscono la propria ansia attraverso le operazioni (o misure) di sicurezza: meccanismi di difesa utilizzati allo scopo di padroneggiare meglio il disagio indotto dal colloquio e sono determinate dalla struttura di personalità del clinico (es: mostrarsi sempre intelligenti, sforzarsi di capire tutto, conquistare la fiducia, cercare subito una soluzione al problema del paziente…) Elementi informativi (diretti e inferiti) Elementi informativi: ciò che il paziente dice del proprio star male, la sua autodiagnosi e i sintomi che ha rilevato (oltre ai dati anamnestici riferiti dal paziente o da altri), quello che è il clinico inferisce dall'aspetto, dall'abbigliamento, dall'atteggiamento, dall'attività motoria, dalla mimica, dal linguaggio ecc. Il valore attribuito ai diversi elementi si modifica a seconda della psicopatologia del paziente. Quanto alle informazioni obiettive, il problema è ottenere dati congrui con la finalità del colloquio: quali info fornite sono significative per la comprensione del disturbo del paziente? Tra le innumerevoli info che il paziente non ha fornito, quali vanno chieste e quali possono essere tralasciate? Quando e quanto a lungo fare domande? Le Informazioni fornite dai pazienti possono essere esaurienti, parziali, settoriali, consciamente o inconsciamente distorte (il paziente può per esempio ritenere che alcune info non siano significative, cercare di eliminare tutti i dati discordati dalla diagnosi, vergognarsi di ciò che gli sta capitando, avere rimosso o negato alcuni dati...) Funzionamento emotivo: nel corso del colloquio è fondamentale indagare il funzionamento emotivo del paziente. In letteratura, si distingue tra sentimenti, emozioni e umore (o stato d'animo), quest'ultimo si riferisce a un'emozione pervasiva e duratura che contraddistingue la percezione che il paziente ha del mondo (la persona può provare un'emozione o un sentimento specifico ma gli permane più o meno manifesto il tono d'umore). Lo stato d’animo si deduce dal comportamento e dalla conversazione spontanea del paziente anche se a volte si può verificare una discrepanza per cui diventa indispensabile un intervento che facilita al paziente l'espressione dell'emozione che tenta di mascherare. Per evitare di ricorrere a processi inferenziali scorretti, si può chiedere al paziente di confrontare il tono dell'umore che ha in quel momento con il suo tono di umore solito, con il tono d'umore che dovrebbe avere se fosse normale o con il tono d'umore che altri avrebbero in circostanze analoghe. Funzionamento mentale: le funzioni cognitive valutabili in un colloquio psicologico sono: il livello di coscienza e di consapevolezza, orientamento, attenzione e concentrazione, memoria, comprensione, capacità di concettualizzazione e di astrazione e capacità di giudizio. È poi indispensabile valutare i processi di pensiero del paziente, e in particolare, la presenza di eventuali disturbi di questi ultimi. Se dai contenuti del colloquio emerge un disturbo formale di pensiero, lo stesso deve comparire nei protocolli dei test e nella raccolta anamnestica oltre che nella modalità di interazione del paziente. Talvolta, ricorrere a interviste semi strutturate è indice della necessità del clinico di tutelarsi, avvalendosi di uno strumento che
La formazione alla conduzione dei colloqui è in realtà una formazione all'uso del metodo clinico: se si è imparato il metodo, si è in grado di applicare le tecniche e persino di inventarne di nuove. La clinica del colloquio è prima di tutto clinica della consultazione → fare bene i colloqui di consultazione vuol dire essere capaci di fare un buon lavoro diagnostico e avere imparato che il processo diagnostico è il fulcro del metodo della psicologia clinica. UN ESEMPIO DI COLLOQUIO SEMI-STRUTTURATO I colloqui strutturati e semi-strutturati rispondono alla necessità di rendere meno arbitraria l'interlocuzione con il paziente e conferire quindi maggiore affidabilità ai dati raccolti, anche ai fini di una loro possibile successiva elaborazione a scopo di ricerca e/o di confronto fra quadri psicopatologici diversi. Il conseguimento di questo obiettivo prevede tuttavia una limitazione della libertà del clinico nella conduzione del colloquio. Questi colloqui guidati non hanno avuto particolare successo tra i clinici, tranne il colloquio diagnostico strutturale messo a punto da O. Kernberg nei primi anni 80, da cui deriva in anni più recenti la Structured Interview of Personality Organization (STIPO). Structured Interview of Personality Organization (STIPO) Kernberg ha elaborato un modello nosologico (classifica le malattie) psicoanalitico, che integra costrutti categoriali (cioè i disturbi previsti dal DSM-IV-TR) e dimensionali (cioè il grado relativo in cui la vita mentale è pervasa da aggressività e il continuum introversione/estroversione) per la comprensione dell'intero dominio della personalità patologica. Kernberg ha proposto una classificazione dei disturbi di personalità in 3 diverse organizzazioni di personalità, che si basano su 3 criteri: livello di maturità difensiva, esame di realtà e integrazione dell’identità (continuità temporale e affettiva che il paziente ha di sé e degli altri).
- Psicotica: è la più grave, è caratterizzata da una diffusione dell’identità, da operazioni difensive primitive e da una perdita dell’esame di realtà
- Borderline: caratterizzata da una diffusione dell’identità ma con una conservazione dell’esame di realtà e dall’uso di meccanismi di difesa primitivi (scissione, identificazione proiettiva e diniego)
- Nevrotica: ha un’identità integrata, meccanismi di difesa più evoluti e un buon contatto con la realtà esterna Kernberg valutava la personalità con i criteri di prima usando il colloquio diagnostico-strutturale: colloquio finalizzato alla formulazione di una diagnosi strutturale che consideri sia le manifestazioni sintomatologiche, sia le caratteristiche della struttura di personalità che consentono di fare una diagnosi tra struttura nevrotica, borderline e psicotica. Ha 4 fasi:
- Indagine iniziale: riassumere i motivi per cui il paziente intende intraprendere il trattamento, le sue aspettative e la natura dei suoi sintomi, problemi o difficoltà
- I sintomi chiave: il terapeuta si concentra sui sintomi significativi che emergono durante il colloquio e le evidenzia con le interpretazioni del transfert: mostra il meccanismo intrapsichico che precede il comportamento e le emozioni del paziente
- Il terapeuta indaga la vita e le relazioni significative del paziente
- Fase conclusiva: si giunge ad una diagnosi strutturale dell’organizzazione di personalità, che dovrà essere poi restituita al paziente Il colloquio diagnostico-strutturale è fortemente determinato dal grado di addestramento dell'intervistatore e dal suo intuito clinico → richiede un elevato livello di generalizzazione per passare delle informazioni raccolte (e dalla scelta delle domande da porre) alla conclusione clinica circa gli elementi della struttura di personalità del paziente. Per di più, non essendo previsto un sistema di scoring formale delle diverse aree indagate, la decisione circa il livello di patologia di personalità e il livello di organizzazione di personalità è affidata alla valutazione soggettiva del clinico Per far fronte a questi problemi è stata sviluppata la Structured Interview of Personality Organization: un'intervista semi-strutturata, ideata sul modello del colloquio strutturale di Kernberg, in cui vengono concretizzate le dimensioni utili a indagare il livello di organizzazione di personalità che caratterizza l'individuo. L’intervista valuta la strutturazione dell'identità, la qualità delle relazioni oggettuali, l'uso di difese mature o primitive, lo stato dell'esame di realtà e le distorsioni percettive, la qualità dell'aggressività
e i valori morali. L’esplorazione dei vari domini procede sia attraverso gli aspetti comportamentali che rispetto al mondo interiore del paziente. Lo STIPO è composto da 100 domande, ognuna delle quali possiede ulteriori specificazioni nel caso in cui la risposta del paziente fosse imprecisa. Anche il sistema di scoring è strutturato: i 100 item indagano 7 dimensioni relative alla struttura della personalità:
- Identità: come gli individui fanno esperienza di sé, rispecchia l’organizzazione e i contenuti del mondo interno del soggetto. Viene valutata con 30 item, tra cui il grado di integrazione, la stabilità del senso di sé, il livello di regolazione dell’autostima
- Difese primitive: sono scissione, idealizzazione, svalutazione, diniego, identificazione proiettiva e somatizzazione. Sono valutate con 11 item che indagano le conseguenze consce, affettive, cognitive e comportamentali dell’uso di queste difese
- Esame della realtà: capacità di differenziare il sé dal non sé e il mondo interno da quello esterno, permettendo all’individuo di porsi nelle relazioni con atteggiamento empatico e adatto alle norme sociali. Viene valutato con 7 item che indagano aspetti legati alla depersonalizzazione, comprensione della propria relazione con gli altri, esperienza della realtà esterna ed interna...
- Relazioni oggettuali: valutate con 22 item, tra cui la stabilità delle relazioni intime, capacità di coniugare tenerezza ed erotismo, tendenza a percepire le relazioni in termini di soddisfacimento di bisogni, all’empatia, alla capacità di tenere un impegno verso gli altri nel tempo
- L’aggressività
- I valori morali: valutati con 8 item che esaminano l’inganno, i dilemmi morali, le attività illecite
- Le modalità di coping/rigidità: è la capacità di non irrigidirsi su un’univa strategia ma di riuscire a cambiarla qualora risulti inefficace. Si valutano con 10 item che indagano le risposte alle situazioni stressanti, frustranti, ma anche il grado di tolleranza delle situazioni fuori dal controllo e la tendenza a vederle come un’opportunità di crescita L’assegnazione dei punteggi avviene secondo 2 sistemi di codifica:
- Primo: la risposta ad ogni item viene valutata su una scala da 0 a 2, dove: 0=totale assenza di un aspetto patologico, 2=presenza della patologia nell’aspetto indagato. La media dei punteggi degli item costituirà il punteggio relativo a ciascuna dimensione
- Secondo: per ogni area viene fatta una valutazione qualitativa su una scala da 1 a 5, al fine de definire il livello di salute o patologia del dominio considerato. Non si fa la media ma è il clinico che, valutando in base alla sua esperienza, attribuisce una diversa importanza a ogni risposta (basandosi anche sul comportamento non-verbale e sul proprio intuito clinico) GRIGLIE PER LA VALUTAZIONE A POSTERIORI DEL COLLOQUIO Negli anni è aumentato l’interesse verso il rendere la lettura del colloquio meno deduttiva e meno arbitraria, i colloqui strutturati e semi-strutturati hanno contribuito ma hanno un limite: costringono il clinico a porre domande standard che limitano la sua libertà. Negli anni ’90 si ricercano nuovi strumenti che potessero essere applicati dopo il colloquio, compaiono quindi le prime griglie per la valutazione: riducono l’arbitrarietà (la libertà) dell’interpretazione grazie ad alcune linee guida che permettono di rilevare presenza/assenza La Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP) È una procedura di valutazione di caratteristiche sane e patologiche di adulti (SWAP9 e adolescenti (SWAP- A), elaborata da Westen e Shedler. Nella SWAP i tratti di personalità sono intesi come tendenze a reagire in modi stabili e specifici a situazioni inter e intrapersonali. Caratteristiche Secondo questa procedura di assessment, pur non trascurando la necessità di elaborare diagnosi categoriali, il modo più efficace di descrivere la personalità è valutare in chiave dimensionale (non si diagnostica se un tratto c’è o non c’è, ma lo si studia lungo un continuum, con scale di valutazione che vanno da un minimo a un massimo) sia i suoi tratti, sia quanto il funzionamento di un soggetto si avvicini a stili o disturbi caratteristici → la SWAP si basa sul fatto che tutti gli individui abbiano caratteristiche
