Download About human blood types and more Summaries Biology in PDF only on Docsity!
Модуль 2/1. Кровь. Группы крови. Переливание крови и ее компонентов. Кровь – это жидкая ткань, выполняющая в организме транспортную функцию. Кровь состоит из жидкой плазмы и взвешенных в ней клеток, которые еще называют клеточными или форменными элементами. В норме объем клеток составляет 40-45 % объема крови, это так называемое гематокритное число. Соотношение между объемами плазмы и клеточных элементов в некоторых случаях может изменяться, при этом увеличение клеточной массы крови называют полицитемией, уменьшение – олигоцитемией. Общее количество крови в организме взрослого человека составляет 6 – 8 % от массы тела, т.е. 4,5 – 6 л. Потеря 1/3 объема при кровотечениях может привести к смерти. Потому в случае массивной кровопотери необходимо срочное переливание крови или кровезаменяющей жидкости. Плазма крови на 90 % состоит из воды, 7-8 % массы плазмы составляют растворенные в ней белки, примерно 1,1 % составляют небелковые органические вещества и 0,9 % неорганические вещества. Нормальный объем крови в организме обозначается как нормоволемия. При кровопотере, тяжелой физической нагрузке, работе в жарких цехах объем крови в организме уменьшается и это называется гиповолемия. При употреблении очень больших количеств жидкости возникает гиперволемия. Две третьих крови сосредоточено в венах, остальная кровь — в артериях. Одна треть крови находится в кровяном депо. К органам депо относятся селезенка, печень, кожа. В них до одной трети (около 1,5 л) крови. Объем депонированной крови может уменьшаться. Это происходит при физической работе, увеличении температуры тела и внешней среды, недостатке кислорода в тканях, кровопотерях. Он может и увеличиваться, что наблюдается при беременности, возрастании в крови концентрации адреналина и других случаях.Нормальный объем крови в организме обозначается как нормоволемия. При кровопотере, тяжелой физической нагрузке, работе в жарких цехах объем крови в организме уменьшается и это называется гиповолемия. При употреблении очень больших количеств жидкости возникает гиперволемия. Две третьих крови сосредоточено в венах, остальная кровь — в артериях. Одна треть крови находится в кровяном депо. К органам депо относятся селезенка, печень, кожа. В них до одной трети (около 1,5 л) крови. Объем депонированной крови может уменьшаться. Это происходит при физической работе, увеличении температуры тела и внешней среды, недостатке кислорода в тканях, кровопотерях. Он может и увеличиваться, что наблюдается при беременности, возрастании в крови концентрации адреналина и других случаях.
Группы крови. Открыты в 1890г. австрийским ученым Карлом Ландштейнером. Их 4 основных. Определение группы крови важно при переливании донорской крови. Она должна быть совместима с группой крови реципиента. Совместимость крови по системе АВ0 определяется наличием или отсутствием белковых факторов в эритроцитах (провоцирующих агглютинацию) – агглютиногены А и В, а также факторов плазмы – агглютинины α и β. При встрече одноименных факторов (А и α, В и β) происходит агглютинация
- склеивание эритроцитов – и гемолиз (разрушение клеток крови). В этих случаях реципиенты погибают от гемотрансфузионного шока. Классификация Янского В медицинской практике переливают кровь только своей группы. Но в экстремальных ситуациях при массовых кровопотерях и недостатке донорской крови возможно переливание по следующей схеме. Группа Агглютиногены Агглютинины 35% 0 (I) – α, β Универсальная донорская кровь 40% А (II) А β 17% В (III) В α 8% АВ (IV) АВ – Универсальный реципиент Тканевая жидкость находится в промежутках между клетками тканей, она образуется из плазмы крови, путем фильтрации через стенки капилляров, является посредником между кровью и тканями организма. Тканевой жидкости примерно 28 л. Понятиеплазмы и сыворотки крови. Плазма--это жидкая часть крови, забранная с антикоагулянтом, и которая остается после удаления клеток крови. Сыворотка--это надосадочная
ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ (сокращенная для студентов 3 курса)
- Общие положения Переливанием (трансфузией ) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лей коцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающий ся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившей ся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия). Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными (увеличение числа циркулирующих эритроцитов, повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов, купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной , прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата), так и отрицательными (отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения, усиление тромбогенности, аллосенсибилизация, иммунологические реакции). У больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции "трансплантат против хозяина". При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему компонентами функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лей коцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показани й к переливанию цельной консервированной донорско й крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных. Кровь доноров на станциях переливания крови (СПК) или в отделениях переливания крови в ближай шие часы (в зависимости от используемого консерванта и условий заготовки - выездных или стационарных) после получения должна быть разделена на компоненты. Целесообразно
использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров. Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВО и той резус - принадлежности, которая имеется у реципиента. По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВО компонентов крови (за исключением дете й ) допускается переливание резус - отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группо й крови в количестве до 500 мл. Резус - отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группо й , независимо от его резус - принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV). Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии
- биологической пробы. При поступлении больного в стационар в плановом порядке группу крови АВ0 и резус - принадлежность определяет врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивают в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус - принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов. Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории. При необходимости многократных трансфузий у больных с миелодепрессией или апластическим синдромом исследуют фенотип больного с целью подбора соответствующего донора. Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист - трансфузиолог. Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности группово й принадлежности донора и реципиента по системам АВО и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды.
исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии). 1.6. Провести биологическую пробу (см. п. 6). 1.7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статье й 32 "Основ законодательства Россий ской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст. 1318). В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный ) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно - профилактического учреждения. План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом, приведенном в Приложении, и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного. Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устрой ств для внутривенного введения, имеющих фильтр.
- Порядок иммуносерологических исследований при переливании компонентов крови 2.1. Иммуносерологические исследования при переливании переносчиков газов крови При переливании эритроцитов (плановом, экстренном) врач, выполняющий трансфузию, обязан: 2.1.1. Определить группу крови АВ0 и резус - принадлежность реципиента и донора (по эритроцитам в контей нере). 2.1.2. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора (см. ниже) одним из двух способов: на плоскости при комнатной температуре и одна из трех проб (непрямая реакция Кумбса, реакция конглютинации с 10%-ным желатином или реакция конглютинации с 33%-нымполиглюкином). По жизненным показаниям в случае, если группа крови и резус - принадлежность реципиента неизвестны, врач, выполняющий трансфузию, может перелить реципиенту переносчики газов крови (эритроцитная масса, взвесь) группы 0(I) резус отрицательная при обязательном проведении проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы.
При наличии у реципиента антиэритроцитарных, антилей коцитарных или антитромбоцитарных антител подбор компонентов крови производят в специализированной лаборатории. Если эритроцитная масса или взвесь подобраны реципиенту индивидуально в специализированной лаборатории, врач, выполняющий трансфузию, перед переливанием определяет группу крови реципиента, донора и проводит только одну пробу на индивидуальную совместимость - на плоскости при комнатной температуре. 2.2. Иммуносерологические исследования при переливании корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции иммунитета При переливании корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции иммунитета врач, выполняющий трансфузию, обязан: 2.2.1. Определить группу крови АВО и резус - принадлежность реципиента. Групповую и резус - принадлежность донора врач, выполняющий трансфузию, устанавливает по этикетке на контей нере с трансфузионной средой , пробу на индивидуальную совместимость не проводит.
- Техника иммуносерологических исследований Определение группы крови, резус - принадлежности, пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента проводят в соответствии с инструкциями по иммуносерологии. Руководствуются также инструкциями - вложениями, которые прилагаются к набору реагентов предприятием - изготовителем. Используют эритроциты и сыворотку крови реципиента не более двухдневного срока хранения при температуре +2 - 8 град. С. Для метода агглютинации на плоскости и метода конглютинации в пробирках с 10%-ным желатином или 33%-нымполиглюкином берут осадок неотмытых эритроцитов. Для двухступенчатой пробы в пробирках с иммуноглобулином и непрямой пробы Кумбса эритроциты трижды отмывают физиологическим раствором. Отмывание эритроцитов производят обычным образом. 3.1. Определение группы крови АВ На пластинку в три точки под обозначениями анти-А, анти-В, анти-АВ помещают по 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одно й капле осадка эритроцитов (0,01-0,02 мл при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02-0,03 мл при использовании цоликлонов). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически
Для определения резус - принадлежности ускоренным методом на плоскости при комнатной температуре могут быть использованы поликлональные сыворотки анти-D с неполными антителами, приготовленные в комбинации с коллоидами (альбумином, полиглюкином). 3.2.2. Метод конглютинации с 10%-ным желатином: Используют реагенты, содержащие неполные поликлональные антитела (сыворотки анти-D) или неполные моноклональные антитела (цоликлоны анти-D). В 2 пробирки вносят по 0,02-0,03 мл осадка эритроцитов, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) реагента, во вторую (контрольную) пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) физиологического раствора. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 мин. или термостат на 30 мин. при температуре +46 - 48 град. С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют по 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1-2-кратного переворачивания пробирок. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуемый образец крови резус положительный , отсутствие агглютинации - о том, что испытуемая кровь резус отрицательная. В контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать. Для определения резус - принадлежности ускоренным методом в пробирке при комнатной температуре может быть использован универсальный реагент, представляющий собой сыворотку анти-D с неполными антителами, разведенную 33%-нымполиглюкином.
- Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора, и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного. Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при комнатной температуре, имеет целью выявить у реципиента полные групповые агглютинины системы AB0, MNSs, Lewis и др. Проба на совместимость с применением 10%-го желатина, 33%-гополиглюкина, непрямая проба Кумбса предназначена для выявления у реципиента неполных групповых антител. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином предусматривает выявление и тех и других антител, в том числе групповых гемолизинов.
Наиболее чувствительной и рекомендуемо й является двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином, затем комбинация двух проб - пробы на плоскости при комнатной температуре и непрямо й пробы Кумбса. Вместо непрямой пробы Кумбса может быть применена реакция конглютинации с 10%-ным желатином или реакция конглютинации с 33%-нымполиглюкином. Последняя проба уступает по чувствительности первым двум, однако занимает меньше времени. 4.2. Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре На пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из конте й нера на край пластинки, затем оттуда стеклянно й палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой , пластинку слегка покачивают в течение 5 мин., наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1- капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов. Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 мин. агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам. 4.4. Проба на совместимость с применением 10%-го желатина В пробирку вносят 1 небольшую каплю (0,02-0,03 мл) эритроцитов донора, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки, добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 мин. или термостат на 30 мин. при температуре +46 - 48 град. С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1-2-кратного переворачивания пробирок. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том,
содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1-2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки. При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти-АВ антитела утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25 град. С. 5.1.3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании гемагглютинирующих сывороток, 2-3:10 при использовании моноклональных реагентов (цоликлонов) и реагентов, приготовленных в комбинации с коллоидами. При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свой ства эритроцитов снижены - подгруппа A2. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью. 5.1.4. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с., однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин., особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А2, характеризующий ся замедленной агглютинацией. 5.2. Трудноопределимые группы крови 5.2.1. Подгруппы крови. Антиген А, содержащий ся в эритроцитах группы А(II) и AB(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) - А1 и А2. Антиген В таких различий не имеет. 5.2.2. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери. Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти- В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой AB(IV) и физиологическим раствором. В противном случае реципиент может
быть ошибочно отнесен к группе AB(IV) резус положительный , что повлечет за собой неправильный выбор донора. Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(I). 5.2.3. Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина - другую. Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела. 5.2.4. Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус - принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свой ств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и физиологическом растворе. При лей козах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов (ложная кровяная химера). У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых люде й , антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют. Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты другой серии. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.
- Биологическая проба Перед переливанием контей нер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из
Запрещено введение в контей нер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме 0,9%-го стерильного изотонического раствора хлорида натрия. После окончания переливания донорский контей нер с небольшим количеством оставшей ся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике. Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного:
- показания к переливанию компонента крови;
- до начала трансфузии - паспортные данные с этикетки донорского контей нера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВО и резус, номере контей нера, дате заготовки, название учреждения службы крови (после окончания трансфузии этикетка открепляется от контей нера с компонентом крови и вклеивается в медицинскую карту больного);
- результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВО и резус;
- результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контей нера, по АВО и резус;
- результат проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента;
- результат биологическо й пробы. Рекомендуется для каждого реципиента, особенно при необходимости многократных трансфузий компонентов крови, дополнительно к медицинской карте больного иметь трансфузионную карту (дневник), в которой фиксируются все трансфузии, проведенные больному, их объем и переносимость. Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинически й анализ крови и мочи. При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов. Только при отсутствии каких-либо реакций , наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен из лечебного учреждения.
7.2. Характеристика переносчиков газов крови и особенности их применения Эритроцитная масса - основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 80%. Получают эритроцитную массу из консервированной крови путем отделения плазмы. Переливание эритроцитной массы является методом выбора для восстановления кислородтранспортно й функции крови. По сравнению с цельной кровью эритроцитная масса в меньшем объеме содержит то же количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. Пациенты с хронической анемией , сердечной недостаточностью, пожилые лица плохо переносят резкое увеличение объема крови, поэтому переливание эритроцитной массы при сниженной кислородной емкости крови им наиболее целесообразно, т.к. при минимальном увеличении объема крови вследствие увеличения количества циркулирующих эритроцитов существенно улучшается доставка кислорода к тканям. Кроме того, негемолитическиетрансфузионные реакции при переливании эритроцитной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельно й крови. Одновременно снижается риск передачи вирусных инфекций. В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких видов в зависимости от метода заготовки и показаний к назначению. Кроме эритроцитной массы стандартной с гематокритом не выше 80%, используемой наиболее часто, назначается эритроцитная масса фенотипированная - трансфузионная среда, в которой определены не менее 5 антигенов помимо антигенов А, В и D системы резус. Назначается с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Переливание фенотипированной эритроцитной массы показано при многократных трансфузиях у больных с апластическим синдромом, талассемией. В подобных случаях необходимо фенотипирование реципиента перед первой трансфузие й. Наряду с эритроцитной массой используется эритроцитная взвесь в ресуспендирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяют ее гематокрит, а состав раствора - длительность хранения), а также эритроцитная масса, обедненная ле й коцитами и тромбоцитами, и эритроцитная масса размороженная и отмытая. Эти трансфузионные среды необходимы при проведении заместительно й терапии у много рожавших женщин, у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лей коцитам и / или тромбоцитам. Такие реципиенты могут давать фебрильные негемолитические реакции после переливания трансфузионно й среды, содержащей несовместимые лей коциты. Частота и тяжесть температурных реакций пропорциональна количеству лей коцитов, переливаемых с эритроцитной массо й. Переливание эритроцитной массы, обедненной
переливания переносчиков газов крови Эффективность трансфузионной терапии переносчиками газов крови может и должна быть оценена практически при каждом переливании. В качестве критериев могут быть использованы клинические данные, показатели транспорта кислорода, количественное увеличение уровня гемоглобина и объема циркулирующей крови. При отсутствии продолжающегося активного кровотечения эффективное переливание 250 мл эритроцитно й массы спустя час после его окончания приводит к увеличению объема циркулирующей крови на эту же величину. Однако уже через 24 часа объем циркулирующей крови возвращается к первоначальному уровню. Более медленное возвращение к предтрансфузионному объему крови наблюдается у больных хронической почечной недостаточностью, гепатомегалией различного генеза, хронической анемией и застой ной сердечной недостаточностью. Прирост гемоглобина ниже ожидаемого после трансфузии может наблюдаться при выраженно й спленомегалии, продолжающемся кровотечении, иммунологической несовместимости и длительной гипертермии. При проведении трансфузионной заместительной терапии эритроцитами причины эффективности или неэффективности должны быть проанализированы. Известно, что у здоровых лиц нормальная ежедневная продукция эритроцитов составляет примерно 0,25 мл/кг массы тела. Следовательно, у лиц с миелодепрессией достаточно переливать 200-250 мл эритроцитной массы один - два раза в неделю для поддержания адекватного уровня гемоглобина. Необходимость в более частых трансфузиях нередко обусловлена их неэффективностью, причина которой должна быть выяснена и, по возможности, устранена. В целом при назначении эритроцитсодержащей трансфузионной среды врач должен принимать во внимание следующие обстоятельства:
- при единичных трансфузиях - возможность передачи инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит, цитомегаловирусная инфекция) и развития аллоиммунизации у женщин детородного возраста;
- при многократных трансфузиях, кроме названных обстоятельств, - возможность перегрузки железом, обострения хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно при онкологических заболеваниях и хронической почечной недостаточности, развития аллосенсибилизации. 7.5.5. Интраоперационнаяреинфузия крови. Реинфузия крови, теряемой во время операции, предполагает аспирацию тако й крови из операционной раны или полостей тела стерильным отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием, а затем возврат реципиенту во время операции или в срок, не превышающий 6 часов после начала сбора. Применение
интраоперационной реинфузии крови показано только при тех обстоятельствах, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20% объема циркулирующей крови, что наблюдается в сердечно - сосудисто й хирургии, при разрыве внематочной беременности, в ортопедической хирургии, в травматологии. Противопоказана интраоперационнаяреинфузия крови при ее бактериальном загрязнении, попадании амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившей ся во время операции крови. Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2,3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. В како й -то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией. Фильтрование излившей ся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимо. Созданы специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови, теряемой во время операции.
- Переливание корректоров плазменно - коагуляционного гемостаза Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. Нормальный объем плазмы составляет около 4% общей массы тела (40- мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. Белки плазмы определяют ее коллоидно - онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением; они же поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно - щелочное равновесие крови. В лечебной практике используются плазма свежезамороженная, нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма - глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы. 8.2. Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:
- остры й синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами
