Download acute glomerulonephritis and more Exams Medicine in PDF only on Docsity!
Острый гломерулонефрит
АФО почек -парный орган бобовидный формы в забрюшинном пространстве -делится на корковое и мозговое вещество -в корковом веществе есть светлые полосы (лучистая часть) и тёмные полосы (свёрнутая часть) -мозговое в-во состоит из пирамид -основание пирамид обращено в сторону коркового вещества -на верхушке пирамид есть почечный сосочек, обращён в сторону почечных ворот к малой почечной чашке
- 1 пирамида мозгового в-ва + корковое вещество = почечная доля 2-3 малых почечных чашки образуют 1 большую почечную чашку 2-3 больших почечных чашки образуют почечную лоханку Почечная лоханка в воротах почки переходит в мочеточник Кровоснабжение : От брюшной части аорты отходит 2 почечной артерии, которые в воротах почки делятся на ветви Отдаётся веточка к каждому почечному тельцу и образуется почечная артериола(приносящая), она делится на 15-20 капиллярных сетей Из почечного тельца выходит 1 выносящая клубочковая артериола и через сеть капилляров идёт формирование почечной вены, а она идёт в нижнюю полую вену Структурно-функциональная единица - нефрон. Нефрон начинается с почечного тельца, который содержит клубочек капилляров окружённый двустенной капсулой Шумлянского-Боумена, из него выходит проксимальный извитой каналец, петля Генле и дистальный извитой каналец Выделяют: поверхностные нефроны- находятся в наружном слое коры ; юкстамедулярные нефроны - находятся на границе коркового и мозгового вещества (максимально развита у новорожденных); интракортикальные нефроны - находятся глубоко в коре почки Функции почек 1.Фильтрационная- начинается в просвете капилляров клубочка, идёт фильтрация жидкости через слой эндотелия, базальную мембрану и слой эпителиальных подоцитарных клеток Ультрафильтрация жидкости осуществляется за счёт разности гидростатического давления крови (создаётся работой сердца) и онкотического давления (создают белки плазмы крови- в первую очередь альбумины); объём ультрафильтрата зависит от числа функционирующих клубочков и активности фильтрации каждого из них
2.Почка поддерживает постоянство ОЦК и других внутренних сред, стабильность осмоляльности плазмы крови и концентрации ионов в ней, участвует в поддержании КОС 3.Экскреция чужеродных веществ и конечных продуктов обмена 4.Участвует в метаболизме белков, жиров и углеводов, 5.Синтез, секреция и разрушение гормонов и физиологически активных веществ 6.Вырабатывает ренин, активную форму витамина Д 3 (кальцитриол), простогландины, эритропоэтин 7.Реабсорбция веществ, секреция из крови в просвет канальцев, синтез новых веществ Афо почек у детей -у детей раннего возраста почки имеют округлую форму, относительно большие , расположены низко (нижний полюс почки-4 поясничный позвонок), смещаются в норме на 1 см -имеют дольчатое строение; тонкий корковый слой; канальца и петля Генле относительно короткие; просвет канальца в 2 раза уже, чем у старших детей -размеры клубочков и их фильтрационная способность увеличивается до 18-19 лет -концентрационная способность относительно низкая (связана с поздним развитием канальцевой системы нефрона) => почка детей раннего возраста не может выводить избыток солей => склонность к отекам -снижена чувствительность к АДГ (на первом году отсутствует) -характерен относительно большой суточный диурез и высокая частота мочеиспускания -клубочек нефрона приобретает такое же строение как у взрослых в 5 лет, дольчатое строение исчезает к 2 годам. К 7 годам почка занимает такое же положение относительно позвоночника как у взрослых (нижний почему правой- середина 3 поясничного, левая-верхний край 3 поясничного ) -почечная лоханка расположена внутрипочечно -тесная связь лимфатических сосудов почки и кишечника => флора из кишки легко лимфогенно заносится в почку -мочеточники относительно широкие, в них много изгибов, мышечные и эластические элементы развиты слабо => высокая частота ПМР (пузырно- мочеточниковый рефлюкс) -МП находится над лобковой областью, мочеиспускательных канал короткий, у девочек ещё и широкий Методы оценки функции почки КАК: -лейкоцитоз -увеличение СОЭ БХАК: -высокая мочевина и креатинин-азотемия (уремическая интоксикация)
или приседать, забирается моча на белок; в 1- или нет, или следовые значения, 2- увеличивается в 1,5-2 раза) -гематурия -лейкоцитурия(если много-пиурия) -изменения цвета,запаха -рН мочи (при тубулопатиях) -удельный вес (гиперстенурия, гипостенурия, постоянный низкий удельный вес мочи- изогипостенурия)) -проба Зимницкого-оценка концентрационной и выделительной функции почек( оценка дневного и ночного диурез(выд), удельный вес(конц)- макс в утренние часы, постепенно снижается , ближе к ночи-1005-1006; осмотический градиент в норме к вечеру (1020–>1005) -Посев мочи (циститы, пиелонефрит, гломерулонефриты) Нефритический синдром - симптомокоплекс, который характеризуется ренальными и экстраренальными проявлениями Экстаренальные проявления:
- Отеки (развиваются по гиперволемическому, реже нормоволемическому типу, менее выражены, более плотные, неподвижные; локализация-периорбитальная область, нижние конечности в большей степени, а также на верхних конечностях и туловище; появление отеков в поясничной области прогностически неблагоприятный признак) Умеренная выраженность отёков из-за отсутствия выраженной гипоальбуминемии, нет выраженного снижения онкотического давления
- Артериальная гипертензия (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы)
- Бледность кожных покровов (ангиоспазм)
- Изменения ЦНС и ССС Ренальные проявления:
- Олигоурия
- Протеинурия менее 1 г/м^2 в сутки (1-2 г/л в суточной моче мб на высоте активности гломерулонефрита-макс. 1-2 дня)
- Цилиндрурия(зернистые, эритроцитарные и гиалиновые)
- Гематурия (микро-100%, макро-1/3)
- Лейкоцитурия (необязательный признак, приходящая) Острый постстрептококковый гломерулонефрит - острое диффузное иммунно- воспалительное поражение клубочков почек, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания, проявляющееся нефритическим симптомокомплексом, имеющее циклическое течение Чаще всего болеют в возрасте 5-12 лет Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А (М-протеиновая фракция(нефритогенные штаммы)- 1,2,4)
Патогенез: 3 тип аллергической реакции с образованием иммунных комплексов(АГ стрептококка + АТ организма), активирует систему комплемента, повреждают эндотелий капилляров клубочка; в очаг повреждение мигрируют тромбоциты, активация сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев гемостаза Развивается локальное внутрисосудистое свертывание крови, микротромбоз в капиллярах клубочка Выделяют 2 варианта течения заболевания: 1.Циклическое(типичное) - можно выявить предрасполагающие (отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний, высокая семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции, хронические очаги инфекции, гиповитаминозы, гельминтозы) и провоцирующие факторы (носительство гемолитического стрептококка в зеве или на коже, респираторно- вирусная инфекция, переохлаждение) В анамнезе - предшествующее поражение зева (ангина, хронический тонзиллит, скарлатины) или кожа (стрептодермия, рожа,импетиго ) Латентный период - после поражения зева- 2-4 недели, после поражения кожи-8- 12 недель Симптомы: Головная боль, тошнота, рвота на высоте головных болей (артериальной гипертензии), олигурия, отеки (пастозность периорбитальной области в первую очередь), потемнение мочи (моча цвета мясных помоев), мб температура, бледность кожных покровов (ангиоспазм), боль в поясничной области (паренхима отекает, капсула растягивается), тахикардия (реже брадикардия), приглушены тоны сердца , 1 тон на верхушке ослаблен, акцент 2 тона на аорте и легочной артерии, расширение границ сердца больше влево В типичных случаях диурез восстановливается на 5-7 сутки Критерии олигурии:
- Уменьшение суточного диурез менее 1/3-1/4 от возрастной нормы
- Менее 300 мл/м^2 в сутки В 7 лет - 1 м^
- Скорость диуреза- 0,5 мл/кг/час Офтальмолог- На глазном дне спазм сосудов сетчатки Диагностика (учёт жалоб, данных анамнеза)
- КАК- анемия (обусловлена гиповолемией), лейкоцитоз с нейтрофилезом с увеличением СОЭ (признаки воспаления)
- БАК- диспротеинемия (за счёт умеренной гипоальбуминемии, гиперальфа2 и гамма глобулинемии), повышение уровня креатинина и мочевины (при выраженной олигурии), гиперкалиемия, гипонатриемия (при гиповолемии )
- КОС- сдвиг в сторону ацидоза; проходит при терапии
- Коагулограмма- признаки гиперкоагуляции
необходимости до 3 месяцев; бициллинотерапия на 3-6 месяцев после антибиотиков
- Антикоагулянты - Гепарин 75-100-150 ед/кг разовая доза, 4 подкожных введения в сутки, курс - 2-4 недели; путём электрофореза на область почек- 200 ед/кг в сутки, один раз в день, 15-20 процедур
- Антиагреганты - Курантил - 2,5-3 мг/кг/сутки на 4 недели Если есть артериальная гипертензия, то риск развития почечной эклампсии- ингибиторы АПФ – Капотен (Каптоприл) 0,5 -1 мг/кг каждые 8 часов на протяжении 3-5 дней, диуретик- Лазикс (Фуросемид)- 1-2 мг/кг каждые 6-8 часов 3- 5 дней Лазикс также применяется при выраженном отёчном синдроме Судороги - Реланиум /Седуксен (Диазепам), 10% раствор кальция глюконата Прогноз: -благоприятный - 97-98% -летальный - 1 % -другая гломерулярная патология - 1% Диспансерное наблюдение педиатром и нефрологом до передачи во взрослую сеть
