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FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE GUIONES PARA LA PRACTICA CLINICA LA HISTORIA CLINICA EN aimers | Director de la coleccién: Dr. Jestis Millan Nufiez-Cortes Catedratico - Jefe de Servicio de Medicina Interna AUTORES: M? INES LOFEZ-IBOR ALCOCER Profesor Titular Departamento de Psiquiatria y Psicologia Médica Facultad de Medicina Universidad Complutense Madrid JUAN JOSE LOPEZ-IBOR ALINO Catedratica de Psiquiatria Director del Instituto de Psiquiatria y Salud Mental. Hospital C| Departamento de Psiquiatria y Psicologia Médica Facultad de Medicina Universidad Complutense Madrid a San Carlos DEPOSITC LEGAL M-3500-2012 ISEN:978-84-694.2386-8 2012 Cétedra de EDUCATION MEDICA FUNDACION LILLY-UCM GUIONES PARA LA PRACTICA CLINICA LA HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA LA HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA Es cl documento esencial de la actividad clinica en 4l se recoge toda la informacidn obtenida mediante fa entrevista y las exploraciones clinicas y complementarias y la légica del pensamiento necesarias para la practica de la medicina, Debe de incluir referencias 2 la personalidad dal enfarmo y a su entorno familiar y social, en tanto en cuanto sean relevantes para la prdctica clinica. También debe incluir informacion sobre la exploracién la perso- nalidad y la valoracién de la posible influencia de factores persona: les y sociales Para allo, al entrevistador deberd abtener informacién sobre: la enfermedad actual y la biografia del enfermo, mental o exploracién psicopavolégica), fermo general para valorar sus posibles influencias en los padecimien- tos del enfermo y la repercusin de la enfermedad en ella, Los datos de una historia clica deben permitir llegar a: realizar las exploraciones clinicas (el examen fisico y el examen investigar la dindmica familiar y su capacidad para cuidar del en- y otros datos sobre la situacién laboral, familiar y vida social en + una formulacién diagndstica + aun plan de tratamienro adecuados + y conocer al enfermo como persona Una historia clinica en psiquiatrfa como an cualquier otra especlalidad consta de los siguiantas apartados: |. Filiacién: Nombre, apellidos, fecha de nacimiento, domi ‘tificacion, etc. io, iden- Datos sabre el médico y el dispositive asistencial en el que es atendido el enfermo. Motivo de la consulta: Suele ser dcil empezar con la llamadas preguntas hipocraticas, que delimitan de entrada el ambito de la actuacién y relacién profesional: 1. Qué le pasal Desde cudndo? .3. ZA qué lo atribuye! . Antecedentes: 4.1, Personales 4.2, Desarrollo (curva © curso vital: educacién, formacién, cempleas, actividades, relaciones, familia, ete.) 43, Personalidad 44, Habitos 45, Enfermedades 4.6. Circunstancias vitales, familiares y laborales 47. Enfermedad actual (historia natural) 4.8, Funciones del organismo (interrogatorio por érganos y aparatos) Exploraciones: 5.1. Exploracién clinica 5.2. Fisica 5.3. Psicolégica y psicopatalégica 5.4. Exploraciones aundliares, complementarias Juicios clinicos 6.1. Diagndstico 6.2. Prondstico 6.3.Terapéutico ENTREVISTA EN PSIQUIATRIA: MOTIVO DE CONSULTA Durante la entrevista lo primera que haremos seré tratar de iden- tificar las quejas de los pacientes y las cansecuencias que le supo- nen (sintomas y deficiencias) El anilisis de los sintomnas nos permite identificar un sindrome 0 un trastorno pero para pader llegar a un diagnéstico sera necesa- rio en muchas acasiones hacer exploraciones complementarias (ox ploraciones neuropsicolégicas, analiticas....). Fl andlisis de las diseapacidades nos permitira idenuificar como in- terfiere la enfermedad es su vida personal y social Una entrevista incegral se mueve en tres niveles diferenciados: EI nivel puramente arginico, el de los sintomas y signos de la en fermedad, que se complera con las exploraciones clinicas com- plementarias. El nivel del funcionamiento del enferme como individuo en un contexto sacial concrato.Aqui se revelan datos sobre el impacto del estilo de vida sobre la enfermedad, y viceversa. En ocasiones cs necesario completar la entrevista con tests psicoldgicos que miden rendimientos y earacterfsticas de la personalidad El nivel del enfermo come persona, en el que hay que ver més al ser humane en la enfermedad que la enfermedad en el ser hu- mano (Marafién), el de la relacion médico-enfermo. v La meta de la entrevista es poder responder a dos cuestiones basicas: I. 2Qué enfermedad padece? 2, {Qué tipo de persona cs? y tres accesorias: 3, {Qué factores han contribuido al desarrollo de esa enfermedad? 4, {Por qué en ese preciso momento? 5, Qué factores incidieron en su evolucién y en su respuesta te- rapéuticad La calidad de un buen entrevistador se pone de manifiesto en su capacidad para sortear las dificultades del proceso de comunicacién. Los buenos entrevistadores son aquellos qu 1) obtienan la mayor eantidad de informacién exacta que cs rele~ vante para el diagnéstico y manejo del caso 2) en el periods de dempo mis corto 3) ylo hacen creando y manceniendo una buena relacién can el en- fermo. Para mejorar la comunicaclén entre cl pacienta y el médico os necesario tener an consideracién lo siguiente: = Realizar la entrevista en un lugar adecuado que garantice la pi yacidacl,atencién y comodidad tanto del paciente como del mé- dico Saludar al paciente de la forma adecuada segun las normas de cducacién, tenlendo en cuenta edad, sexo, nivel cultural, etc. Escuchat de forma activa, lo que incluye tanto las formas de ¢o- municacién verbal como la no verbal (gestos, etc). Empatia, respato, interés, apoyo, evicando juzgar al enfermo. = Utilizar un lenguaje claro y conciso evitando tecni El enfermo debe sentir que el médico entionde sus necesidades ¥ que est dispuesto a ayudarle, ~Terminar la entrevista resumiendo lo que se ha dicho, aclarando las expectaciones de la entrevista, a informacion que el enfermo aporta. ismos. Entre los factores que pueden ejercer una acelén yatrogenizante destacan: = Utilizar palabras y gestos traumatizantes, = Porque disminuyen la seguridad del enfermo en si mismo. LA EXPLORACION PSICOPATOLO- GICA (O DEL ESTADO MENTAL) La exploracién psicopatolégica o del estada mental cansiste en una descripcién de todas las areas del funcionamiento mental del pa- ciente, trata de recoger toda la infarmacién posible en el curso de In entrevista y mediante la explaracién de ‘eas funcionales con- cretas. ® DESCRIPCION ¥ COMPORTAMIENTO GENERALES: Es necasario hacer una descripcion de la apariencia del sujeto de la forma mas completa posible y de lo que se observa de su com- portamiento: {como pasa el dial, habitos de alimentacién, suefio, hi- glene en general, vestido, comportamiento hacia otros pacientes, médicos y personal de enfermeria. El individuo, jest relajado 0 in- quieto?, sus actitudes y movimientos jtienen una intencién y signi- ficado2, jcomo responde ante varias situaciones?, jtiene rospuestas anormales ante situaciones externas?, jpucde desviarse su aten- ci , Zest asustado 0 asusta? n2. El pacierrt Apariencia: en este punto se valora la impresién general fisica y emocional que transmite el paciente, incluyendo su postura, comportamiento, salud fisica aparente, aseo expresién facial, vestimenta, limpiaza. Actitud; manera de relacionarse con el entrevistador (amigabili- dad, desconfianza, madurez, hostilidad, defensive, cautela...) * Conducta: coordinacién, agilidad, modo de andar, gestos La apariencia y la manera de entrar en la consulca pueden ser un in- dicio indirecto de patologia o identificar algunos rasgos de perso- nalidad, el grupo de pertenencia social, autoestima, sociabilidad,.. Incluye ~ Apariencia, atractivo personal, modales, manera de vestir, alguna prueba de descuido - Respuesta a la separacién de los familiares, modo de entrar en la sala de la consuka y a los intentos del doctor de entrar cre contacto Cantidad de movimiento: reducido o incrementado, Coordinacién Movimientos involuntarios (tcrblores, tics, movimientos, Actitud (postura) Grado de agitacion Presencia de rivuales - Hiperventilacién Por ejemplo un paciente depresivo suele escoger ropa de tonali- dades apagadas, tiene un aspecto triste, o tendencia a descui- darse Las actitudes exegeradas, teatrales o minimizadoras y de ocultacion de sincomas deben tenerse en cuenta sobretoda cuando se sospe che consumo © abuso de sustancias toxicas, trastornos del com- portamiento alimentario 0 ideaci6n autoliticn También cs importante fijarse en la complexién, talla, peso aproxi- amiantos en muchas ocasiones deben adap- larse a kh masa corporal mado, parque los tr Observar si el comportamiento del paciente sugiere que esti des- orientada, Describir gesto, expresiones motoras,nivel de actividad, si es 0 no espontineo. Si al paciente permaneciese inactive es nacesario recoger si res- ponde o no a érdenes, si se resiste a movimientos pasivos, si man- tiene una determinada posicién durante un tiempo prolongado Si se observa algun problema, completar una evaluacion neurolagica segiin sea necesario. Incluso aunque el individuo no hable, siempre ha de ser posible re- alizar una descripcion adecuada y completa le su apariencia y com- portamiento general. ® LENGUAJE Incluye: = Lenguaje hablacto: sonido, lenguaje - Comprension = Expresién, vocalizacién, fluidez: a) Espontaneidad b) Cantidad ©) Tipo de entonacién y acento d) Articulacién: por ejemplo, disartria e) Precision gramatica y complejidad f) Anormalidades especificas, ¢). Repeticién, rasgos estereatipadas, trastorno del yo/tu (contemplo escrito si es necesario) g) Gesticulacion (gesto):imitacién, comprensién, empleo adecuado. Es importante considerar mas que el contenido del mensaje, la forma. Dice mucho o poco?, habla de forma esponténea © por el con- trario sélo responde a preguntas?, ;habla de manera répida, ansiosa, sin interrupciones o con repentinos silencios?, geambia de tépico con frecuencia’, jutiliza de forme adecuada las regias gramaticales y sintécticas? ENTRE LA PSICOPATOLOGIA DEL LENGUAJE DESTACA: Mutismo. Es una ausencia de lenguaje, cl enfermo puede estar privado de! habla por motivos psiquicos, podria originarse por un negativismo, por ideas delirantes, por ideas delirantes, o por el hecho de que los ‘enfermos esquizofrénicos no sienten la necesidad de comunicarse. Trastornos del ritme del lenguaje. * Taquifemia: hablar muy deprisa; suele asociarse a un hablar ex- cesivo que es la logarrea o verborrea. + Bradifemia (bradifasia) un habla enlentecida, + Musitacién: hablar en voz baj + Espasmofemia o tarcamudez, ‘Trastormos de la erticulacién del lenguaje. + Disartrins Es un trastorno de la articulaclén en perturbaciones de la fonacién por lesiones matoras centrales. + Disfonias: son trastornes de la articulacién por lesiones de los espacios de la fonacién o respiratorios. + Dislalias: Son una emisién defectuosa de sonidos. Trastornos iterativos del lenguaje. + Palilalia recen en algunos individuos con afasias, también aparece en la enfermedad de Parkinson. Logoclonia: es la repevicion es la repeticién espasmédica de una silaba en medio o al final de la palabra : es la repeticion uniforme de silabas y palabras que apa- Estereotipia verbal: es la repeticion de silabas, palabras 0 frases enel marco de una perturbacién psiquica general.Adopta di- versas formas: + Verbigeracién, consiste on la necesidad repeticidn de las mismas palabras y frases « Coprolaliz ¢s la inclusién constante de palabras obscenas. Se asocia a tics espasmédicos y tics verbales, junco con ecalalia, en el cuadra clinico de inicio puderal conocido como Enfermedad de Gilles de la Tourette. * Ecolalia cs la repeticién de palabras o frases pronuncia das por el interlocutor y acompafiando su entonacion original, aparece en la oligofrenia, demencia. esquizofreri en enfermedades extrapi midales y en las afasias, ‘Trastomos de la significacién del lenguaje. + Neologismos: son las formaciones extrafias de nuevas palabras, surgen por la necesidad de expresién de sentimientos y sensa- Incluya: Expresividad y alcance emocional Felicidad Ansiedad: sensacién de flotar, alteracién de la situncian © fobias especificas Ataques de panico, angustia. = Tensién observable Alteraciones del sistema autonomo Tristeza, desdicha, descontento, apatia - Vergienza, perturbacion, perplejidad Ira, agresividad Irritabilidad Cuando se sospeche un humor depresiyo se deberan hacer pre- guntas sobre si el paciente llora sin motiva, si tiene variaciones cir- cadianas del estado de 4nimo, su actitud hacia el futuro, autoestima, semtimientos de culpa, apetita, peso y libido. Se explorardn a continuacién funciones vitales que se pueden ver afectadas por alteracianes del estado de 4nimo, Suefio: Las alteraciones del suefio son sintomas muy frecuentes en cual- quier tipo de enfermedad psiquidtrica y no psiquidcrica, Esta fun- cidn es especiaimence sensible a las aiteraciones emocionales. Los enfermos pueden referir dos quejas principales la hipersomnia, 0 somnolencia excesiva,y el insomnio. I insomnio puede ser parcial © toral,en el primero se distingue entre cl insomnio de concil y el insomnio tardio. El primero consiste cn la dificultad para con- ciliar el suefio, pero una vez que se consigue cl cnfermo legra dor- 0s cin mir de manera continuada. Esto cs caracteristico de los trastor de ansiedad. El segundo consiste en un despertar en mitad de la noche, después de haber dormido algunas horas. Aunque el en- fermo intenta yolyer a dormirse no lo consigue. Esto es muy ca- racteriscico de los enfermos depresivos. Vitalidad © nivel de energfa: Tiene que ver con la capacidad del enfermo de mantener un nivel de actividad razonable. Muchos enfermos reficren sentirse cansa- dos, para realizar las activielacles catilianas, otros las inician bien y n pronto. se cans Variacién circadiana del estado de ntmo: Existe la tendencia en algunos enfermos a sentirse mejor en algiin momento del dia. Los enfermos con una depresién grave suelen sentirse peor durante la mafiana, y a medida que va pasando el dia se sienten con un poco mas de energia y dnimo, sintiéndose ca normales a la hora de acostarse. Sin embargo, cn cl momenta de le~ vantarse por la mai ton pr y les supone un gran esfuerzo el mero hecho de levantarse de la il SU Si ficticamente vacios de energi cama, Interés y rendimiente sexuales: El funcionamiento sexual es uno de los majores indicadores de bienestar en el individuo, por ello un déficit en este campo indica malestar. Apetito Las alteraciones en ol apetito también aparecen de forma inespe- cifica en innumerables enfermedades psiquiditricas y no psiquicri- cas. La falta de apotito os un indicadar de malestar, y cuando el cnfermo tiene su atencién en ventes preacupaciones o moles- tias fisicas cl interés por la comiea decrece. Por otro lado hay en- fermedades psiquidtricas en las que [a disminucién, o el incremanto, le Ia ingesta son el sintoma cardinal. 20 Estresores Otro elernente fundamental de la evaluacién durante una entre- vista clinica es la investigacién de posibles factores que estresantes Conviene distinguir, por un lado, los factores estresante agudes, o aconitecimientos vitales; por atro lado, estan las situaciones de es- trés crénico, En el primero se trata de acontecimlentos concretos, que exigen del individu un gran esfuerzo de adaptacién a una nueva situacidn, Suelen ser de cardcter inesperado (fallecimiento de un ser querido, pérdida de un puesto de trabajo, ruptura senti- mental, eteétera). El estrés crénico es algo mantenido en cl tiempo, que el sujeto ha podido afrontar 2 costa de un gran esfuerzo, pero en un momento. determinado se produce el fracaso en el funcio- namiento del individuo (situaciones de falca de recursos econémi- cos: Fecha de comienze del episodio actual Se valorarén las altaraciones de los estados de dnimo entre las que se incluyen: Afecto inapropiado: disarmon{a entre el tono emocional y la idea, pensamiento o expresién verbal que lo acompafian. Embotamiento (aplanamiento) afectivo: grave reduccién de la in- tensidad de los sentimientos expresado, con la ausencia o min mos signos de expresién afectiva, voz mandtona, facies inmévil Restriccién del afecto: clara reduccién cn la intensidad de la ex- presién de los sentimientos, aunque menos grave que el embo- tamiento afectivo. Labilidad afectiva o del humor: cambios bruscos y abruptos en el tono emocional,no relacionadas can estimulos. Paratimia 0 discordaricia afectiva: presencia de afectos paradégi= cos, en los que no cainciden su expresién y su contenido viven= cial Incontinencia afectiva: explosi n de todos los afectos, que no pueden ser dominados ‘Anhedlanin: pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar de las casas. Ambivalencia: coexistencia simultinea de dos sentimientos opuestos hacia un cbjeto en una misma persona. Alexitimia:literalmente falta de palabras para expresar los sen- timientos. Es la incapacidad o dificultad para expresar o darse cuenta del estado de animo o de las propias emociones. Apati mientos de indiferencia, ‘Abreaccién: liberacion 0 descarga emocional tras recordar una experiencia dolorosa. Dopresiéir Duclo @ afliccién: tristeza apropinda a una pérdida real Humor exaltado (hipertinia): humor mas alegre de lo normal Euforia:alegria intensa acompafiada de sentimientos de grandeza. Estado de dnimo expansive (maniaco): expresién de los prapies sentimientos sin ningtin tipo de restriccién, suele estar asociado con una sobreestimacién de la propia importancia o significacion Eutimia: rango normal del humor, que implica la ausencia de un humor daprimido 0 elevado. Estado de gnimo disférico: estado de animo no placentero del humor, Irritabilidad: estado de dnimo en cl que uno se molesta y se pane iracundo con facilidad. Ansiedad: sencimienco de aprensi aun peligro no identificado, que puede ser extemo o interno. Miedo: reaccién animica ante un peligro real, identificado y re- conacida conscientemente. Fobias: miedos recurrentes ante determinadas situaciones u ob- jetos, que pueden acompafarse de conductas de evitacién, Agitacién: ansiedad intensa asociada a inquietud psicomowriz. ‘Tensién: incremento de Ia actividad motora y psicolégica que re- sulta molesto. Pénico: ataque episédica, agudo @ intenso de ansiedad, que se asocia a sentimientos sobrecogedores de terror y descarga au- tonémica. Vergiienza: el fracaso en satisfacer las expectativas Culpa: emocien que aparece cuando se hace algo considerada : tone emacional anodino, que se relaciona con senti- risteza patalégica, generalmente un sentimiento vita n causado par la anticipacion come malo, 21 24 tado de manera especial o que esté sujeto a algiin tipo de expe- rimentacion. En relacién con cl propic cuerpo, ideas 0 delirios sobre cambios corporales. En relacién @ u 10 mismo, por ejemplo delirios de pasividad, in- fuencia, difusion del pensamiento o intrusién Existen muchas maneras de presentarse estas ideas delirantes: + Humor delirante: consiste en una vivencia de confusion y per- plejidad, lena de significadas de transformacién del mundo o de si mismo, que no sucle acompafiarse de un contenido concrete. El enfermo no puede encontrar un significado pre bio, que le parece inmotivado e irracional Percepcién delirante: percepciones adecuadas se acompafian de la vivencia de un significado anormal, generalmente de referen- cia en si mismo, que no tienen justificacién objetiva, La percep- cién delirante es, pues, una interpretacién falsa de una percep- cién correcta, Intuicién u ocurrencia delirantes: al enfermo se le ocurren, in- tuye sbitamence significados que son delirantes, acompafiadas de una cerveza absoluta. * Delirio sistematizado: creencia 0 creencias falsas unidas por un suceso o tema Unico (ej. cl paciente es perseguido por la policia, una banda terrorista a su jefe) Delirio congrucnte con cl estado de anime: es un delirie con un contenido adecuado al estado de anime (un paciente depresive que cree que cs responsable de la destruccién del mundo) + Del tenido no se asacia con el estada de anima o es neutral res- pecto a éste (ej. un paciente depresivo que tiene un delirio de di- fusién 0 control de su pensamiento). Delirio de referencia: aparece en primer plano la referencia de- lirante hacia si mismo, en la cual las personas y las cosas del en- toro adquieren un significado anormal. Los enfermos estén convencidos firmemente que acontecimien- tos que en realidad les son ajenos tienen un significado especial para ellos. Las conversaciones entre personas de la calle aluden ison ese cam- 2 na-congruente can él estacla de énimo:delivia cuyo con- a ellos. las miradas mas casuales van destinadas a ellos y signifi- car: algo peculiar, por ejemplo, un mensaje especial, El enfermo se siente el centro de la atencién de lo que le rodea y toma por sig- nificativo,con un convencimienta absolute, acontecimientos aje- nos a él. Delirios de influencia y de persecucian: el enfermo se considera meta de hostilidad. Se siente amenazado de lo que le rodea, mor- tificado, injuriado, burlado, escarnecide, La que le rodea atenta contra su fortuna, su salud, o su vida, Delirio de control (de ser controlado) falsa de que la voluntad, los pensamiantos o los sentimientos propios son controlados por fuerzas externas. Incluye fenéme nos como: * Robo del pensamiento: delirio en que los pensamien- tos propias son sustraidos de la mente por otras per sonas 0 por fucrzas externas. Insercién de pensamientos: deliria en que los pensa- mientos son implontados en la mente por otras perso- nas 0 por fuerzas externas Difusion del pensamiento: delirio en el que los ponsa- mientos propios pueden ser cidos por otras, como si fuesen difundides por el aire. Control del pensamiento: delirio en el que el propio Pensamiento es controlado por otras personas 0 fuer zas externas, Delirio de celos (celotipia):convencimiento delirante de ser en- gatiado y traicionado por la pareja. Delirio erético (erotomanla): se trata de la creencia delirante, mas comin en mujeres que en varones, de que alguien (normal mente inaccesible por su posicién social. riqueza 0 belleza) esta profundamente enamorado de él 0 ella (también denominado complejo de Clérambault-Kandisky). Delirio mesiinico: la persona afirma que tiene una mision espe- cial en el mundo, para la que ha sido escogida, que se comunica directamente con Dios a través de mensajes verbales y de in- @ trata de la creenci fluencias sabre el pensamiento (alucinaciones y altcraciones del pensamiento o ideas delirantes de contral), que bra recibide po- 25 26 dares divinos, que esté poseido por el diablo o por algiin otro es- piritu. Delirias inducidos (folie a dewd):a veces personas cercanas a un enfermo con ideas delirantes logan a creer en su veracidad. Para el desarrollo de este sindrame es necesario que domine el su- jeto que induce el delirio en el otro, que los dos sujetos man- Congan unas relaciones muy estrechas durante afios y que exista un cigrta aislamienco social. rE] LOS RENDIMIENTOS COGNITIVOS Su evaluacién es el punto més significative del examen mental Consideramas la conciencia en sentido amplio, se refiere al cono- cimiento sobre uno mismo, a la capacidad de conecimiento que tiene sobre si mismo, sobre su existencia; de sus estados o de sus actos (responsabilidad, libertad, ....) in dol estado de conciencia se_valorard: En la evaluacie Grado de activacién del sistema nervioso o vigilia (estar ador- milado, somnoliento, hipoalerta, en vigila normal o hiperalerta) Brillo © lucidez de le conciencia, entendida como la capacidad de identificar estimulos nitides, con los érganos de los sentidos Conciencia del propio yo, consiste en darse cuanta de la activi- dad, unidad e identidad propia y de los limites del yo Hay que valorar la forma de inicio; ante toda alteracion que surja de manera brusca debe sospecharse un trastorno organico o con- sumo de sustancias: segun la forme de inicio pucden clasificarse en alteraciones agudas (confusisn, obnubilacién, estupor, delirium, coma) 0 subagudas (demencia, hipersomnias, estado vagetativo, mu- tismo, sindrome apatico,...) En otras ocasiones existen yariaciones del estado de conciencia como la fluctuacién, ja confusidn (en las que el pensamienta no es cliro y se pierden los encadenamientos légicos) 0 estupor (ausen- cin de relacién con el entorno basicamente por el cese de res- puestas motrices y verdales (el paciente puede tener un estado de alerta normal pero no puede comunicarse. El estado cognitive deberd recogerse en todos los pacientes, de manera breve y en relacién con su inteligencia. En individuos jév nes en los que no se sospeche ninguna enfermedad de origen or- génico se realizaran unos tests de caracteristicas mas generales, pero si por el contrario se tratase de individuos mayores o con al- teraciones de origen cerebral se realizarén tests mas especificos. ORIENTACION Si existe alguna razdn para dudar cle la capacidad de orientacion del indiviudo, se le preguntard acerca de su identidad, ol lugar donde esté la hora del dia y la fecha. ATENCION Y CONCENTRACION. Es el grado con el que un paciente puede advertir estimulos nece- sarics para orientarse Observar si cl paciente es capaz de fijar y mancener su atencién © si por el contrario permanece distraido, Existan algunos tests que ayucan a valorar la capacidad de atencién del sujeto como por ajemplo preguntarle los dias de la semana en orden inverso u ope- raciones matemstieas como hacer sustracciones de 7 empezando desde el 100, considerande tanto las respuestas correctas came el tiempo que emplea MEMORIA En cualquier caso se deberd comparar los datos que el paciente aporta en relacién a acontecimientos vividas y la informacién re- cogida de familiares y amigos. Se debera prestar especial atencién a la memoria para acontecimientos recientes, como ingreso en el hospital y lo que ha sucedido desde entonces. Las pruebas de memoria se alteran por los déficits sensoriales se cexploraré la memoria reciente (captar, retener y reproducir), cubre 27 30 Rapport y contacto visual: cantidad y calidad in Reciprocicad y erp = Canacter: por ejemplo reservado, timida, expansive Desinhibide, descarado, precoz, atormentado Negativo, desabediente, incrédulo, malhumorado - Ingrato, manipulador Se deberd recoger de manera breve, de qué manera que el médico © entrevistador se siente afectado por el comportamiento del pa- ciente, jfue una entrevista facil o dificil, perdié el control de la en- treviscal, jel paciente provoca sentimientos de simpatia, preocupaci6n, tristeza, ansiedad, in médico?. .cién, frustracién. enfado en el Aspectas sociales: Es importante saber con quién convive el paciente y quiénes san sus apoyos por varios motivas: razén diagnéstica,a veces existen problemdtica familiares y so- ciales que pueden suponer © bien un factor precipitante o pre- disponente del cuadre clinico 2 razones de manejo clinico,a veces es més facil contener a los pa- cientes con ayuda de los acompafantes 3.-razones terapetiticas y pronésticas, a menudo el paciente no puede entender con claridad nuestras explicaciones y necesita de sus familiares para que le ayuden a cumplir nuestras indica ciones Exploracién neurolégica: scudnda esté indicadal La exploracién psicopatololégica no arrojara informacion fieble mientras existan dudas sobre el arigen del crastor lo que es imprescindible que como en cualquier otro paciente que 0 orginico, por acuda al hospital, hacerle una examen médica basico (tensién ar- terial, pulso, frecuencia respiratoria,, nivel de conciencia) y un exa- men neurolégico basico en busca de lesion, de semiologia extrapiramidal, cerebelosa y vestibular. Signos de sospecha de trastorno mental organico: comienzo brusco sin historia previa de enfermedad psiquidtrica, presencia de aluci- nactones visuales o alucinaciones con juicio preservado, presencia de sintomas inusuales © refractarios al tratamiento, confusién de- tarioro cognitivo, presencia de signs médicos (pupilas dilatadas, temblores, ineontinencla de esfinteres, sintomas neurolégicos fo- ales...) consumo de sustancias,... El psiquiatra debe ser capaz de hacer una exploracion neurolégica convencional ya. que puede resultarle de mucta utilidad para cl diag- néstico: Reflejos de liberacién frontal (reflejos de presién, palmomenco- nlano, reflejos de hociqueo, chupeto,.... Exploracién de sindrame parkinsoniano (aparicién de rigideces en rueda dentada, cemblor de reposo, ...), habla (r4pida pero hipofé- nica,) sintomas vegetativos (sialorreoa, hiperhidrosis, dermatitis se- borreica y afectivas Exploracién de signos cerebclosos (ataxia, disarcria, dismetria, adia- dococinesia, cemblor dintémico,.....) Pruabas complamentarias jcudles? Como en cualquier otra especialidad para poder canfirmar el diag: néstico 0 un diagnéstico diferencial en muchas acasiones habré que solicitar algunas pruebas complementarias. Analitica sanguinea (hemograma completo, perfil renal, glucemia, ionograma.,) Gasometrial arterial o venosa ‘Test de embarazo (en toda mujer en edad férdil) Parémetros de funcion tircidea 3 32 En caso necesario se pediran concentraciones plasmiticas de farmacos anticomiciales, litio antidepresivos triciclicos, alcohol,... Analitica de orina Electrocardiogramna Electroencefalograma En caso necesario se solicitara puncién lumbar, radiografia de torax y abdomen, neuroimagen BIBLIOGRAFIA. Borrel i Carrié (1989). La entrevista clinica. Barcelona. Doyma Lépeztbor Allo, }J.(1982).La entrevista psiquidtrica. En C. Ruiz Ogara, D, Barcia Salorio y JJ. Lopez Ibor Alfio (Eds.): Psiquiacrla. Barcelona:Toray. Lépez-Ibor Alifio,jJ., Ortiz Alonso, T. y Lépez-Ibor Alcocer, ML (1999). Lecciones de Psicologia Médica: Barcelona: Masson. Maj M; Gacbel W, Lopez-Ibor Jj, Sarterious N: Psychiatrie eliag nosis and classification; World Psychaitryc Associaction; Wiley eds 2002 Othmer E, Othmer SC (1996) DSM-IV La entrevista clinica-Fundamentos. Tomo |. Barcelona Oxford Textbook of Psychiatry, Andreassen, N, Gelder M, Lépez-lbor JJ eds. Marzo 2009 33 
