Download dosis de los medicamentos and more Summaries Digital Systems Design in PDF only on Docsity!
I. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA DOSIFICACIÓN FARMACOLÓGICA
A menudo, en la práctica clínica se necesita hacer cálculos relacionados con la administración de fármacos, como son el número de dosis que debemos administrar a un paciente, el tiempo de administración, la cantidad total de fármaco a administrar, la elaboración de diluciones intravenosas, nutriciones parenterales, etc.
Para la realización de la mayoría de estos cálculos se necesitan conocimientos básicos de matemáticas, que en ocasiones no recordamos si estas operaciones no se realizan de una manera habitual. El realizar un correcto cálculo de dosis es de vital importancia dentro del ámbito de la seguridad del paciente, con el fin de evitar errores que puedan tener consecuencias graves para los pacientes.
P. ¿Cuál es la diferencia entre dosis y forma farmacéutica?
R. La dosis de un fármaco es una cantidad específica del mismo; el tamaño o la
frecuencia a la cual se administran. La forma farmacéutica o formulación de un fármaco es la manera en que se prepara, es decir, como tableta, cápsula, jarabe, suspensión/ solución líquida o ungüento/ crema, que por lo general contiene una mezcla de la sustancia farmacológica activa, junto con uno o más ingredientes no activos. La FDA puntualiza que una forma farmacéutica es la manera de identificar al medicamento en si forma física, lo que se relaciona tanto con la apariencia física del producto farmacológico como con la forma en que se administra.
Si al paciente se le indica que tome 500 mg en cápsula po (por vía oral) quid (cuatro
veces al día), la dosis total calcula a partir de la dosis administrada multiplicada por la cantidad de veces al día que se administra la misma; una tableta (500 mg) qid corresponde a 2 000 mg o 2 g.
CONCEPTOS BÁSICOS
- Dosis: cantidad de medicamento que hay que administrar para producir el efecto deseado. Es la cantidad de medicamento a administrar en una sola vez.
- Dosis/día: cantidad de medicamento a administrar en un día.
- Dosis/ciclo: cantidad de medicamento a administrar durante un ciclo de tratamiento.
- Dosis total: cantidad de medicamento a administrar durante un tratamiento completo.
- Cantidad total de medicamento: cantidad de medicamento que hay que administrar durante un periodo de tiempo o durante un tratamiento completo.
- Número de dosis: viene determinado por la cantidad total de medicamento y el
tamaño de la dosis a administrar, estableciendo el número de administraciones.
- Tamaño de la dosis: viene determinado por la cantidad de medicamento que hay que administrar y el número de dosis prescrito.
- Disolución: mezcla homogénea en la que una o más sustancias se disuelven en otra de forma que no es posible diferenciar las partículas de cada sustancia. Se compone de uno o varios solutos y un disolvente.
- Soluto: sustancia que se disuelve.
- Disolvente: sustancia en la que se diluye un soluto.
- Concentración: indica la cantidad de soluto que hay en una disolución o la cantidad de soluto que hay en una determinada cantidad de disolvente
UNIDADES DE MEDIDA
A lo largo de la historia se han utilizado diferentes unidades y sistemas de medida, pero en la actualidad las normas de medición son promulgadas por organizaciones internacionales reconocidas. Así, en la undécima Conferencia Internacional de Pesas y Medidas que tuvo lugar en 1960, fue aprobado el Sistema Internacional de Unidades (SI). Sobre los nombres y símbolos de las unidades se establecieron ciertas
normas:
PARA REFORZAR
etc. Si con el medicamento no se proporciona ningún cuentagotas o especifica una equivalencia diferente, se asume la equivalencia planteada en la siguiente tabla.
CONCENTRACIÓN
La concentración de una disolución es la cantidad de soluto (fármaco) disuelta en una determinada cantidad de disolvente o disolución. La concentración de un medicamento se puede expresar de diferentes maneras:
- Masa/Volumen: es la manera más simple de expresar una concentración. Por
ejemplo, decir que un medicamento tiene una concentración de 2 mg/ml, es equivalente a decir que en ese medicamento hay 2 mg de fármaco (soluto) por cada ml de volumen de la disolución. Siempre se especifican las unidades de medida utilizadas.
- Porcentaje (%): expresa la cantidad de soluto (fármaco) que hay en 100 unidades de disolución. - Porcentaje peso en peso: g de soluto/100 g de disolución - Porcentaje peso en volumen: g de soluto/100 ml de disolución - Porcentaje volumen en
volumen: ml de soluto/100 ml de disolución Siempre que no se especifique, se sobrentiende que se trata de concentración de peso en volumen (g/100 ml).
- Razón: establece la relación entre la cantidad de soluto que hay en una cantidad determinada de disolución. Puede expresarse como razón entre dos cifras (5:10) o como una fracción (5/10). En caso de expresarlo como fracción, siempre se
especifican las unidades de medida utilizadas. Cuando se expresa como razón, si no se especifican las unidades, se sobrentiende que se refiere a g de soluto por ml de volumen.
PROPORCIONES Y REGLAS DE TRES
Para el cálculo de dosis se utiliza fundamentos matemáticos básicos y es que cuando dos razones matemáticas son equivalentes, puede establecerse una proporción o regla de tres.
“Si en una cantidad A de solución hay una cantidad B de soluto, entonces en una
cantidad C de la misma solución habrá una cantidad D de soluto”. Se proponen 3 variables conocidas y una incógnita que hay que averiguar con una proporcionalidad conocida entre dos de los datos.
Siendo T (la dosis del contenedor o dosis obtenida), V (el vehículo, forma farmacéutica o cantidad), y D (la dosis deseada).
CÁLCULO DE DOSIS SEGÚN EL PESO CORPORAL Y SEGÚN LA SUPERFICIE CORPORAL
A veces se expresan las dosis de fármaco en función del peso del paciente. Se mide de la siguiente manera:
Dosis (mg) = Dosis fármaco (mg/kg) x Peso corporal (kg)
Dosis diaria (mg) = Dosis fármaco (mg/kg) x Peso corporal (kg) x Frecuencia (nº veces/día)
Siempre se especifican las unidades de medida. Es importante fijarse en que todos los valores de masa y peso estén en las mismas unidades para que no haya errores. En caso de expresarse las dosis según el área de superficie corporal, ésta puede obtenerse mediante fórmulas en función del peso y de la talla del paciente (Dubois, Haycock, Boyd…). El área de superficie corporal se expresa en m2.
La enfermedad hepática crónica se cuantifica por el índice de Child-Pugh que se calcula por cinco parámetros: el grado de ascitis y de encefalopatía, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, y el tiempo de protrombina. La puntuación del índice de Child-Pugh indica el grado de daño hepático crónico: puntuación 5-6 es grado A (enfermedad compensada); 7-9 corresponde a grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada).
Otros esquemas de clasificación como el MELD (Model for End stage Liver Disease) está basado en la concentración de bilirrubina sérica, la creatinina sérica, el INR (Internacional Normalizad Ratio) del tiempo de protrombina y la causa de la enfermedad hepática (4). La escala de puntuación de MELD fue diseñada para predecir la mortalidad a 3 meses en pacientes a la espera de un trasplante hepático y se ha empleado para establecer prioridades para el mismo. Sin embargo, a diferencia de los pacientes con patología renal, en los que la estimación del porcentaje de filtración glomerular (aclaramiento de creatinina, o aclaramiento de inulina) se correlaciona con parámetros cinéticos de la eliminación de fármacos como el aclaramiento renal, este sistema de clasificación no presenta la sensibilidad para cuantificar la capacidad específica del hígado para metabolizar los fármacos individualmente, por lo que no es el índice utilizado en el ajuste de dosis farmacológica.
Las recomendaciones para la dosificación de medicamentos en pacientes con IHC se basan en el índice de Child-Pugh y las agencias reguladoras Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicine Agency (EMA) requieren desde los años 2003 y 2005, respectivamente, la realización de estudios cinéticos previos a la autorización de nuevos fármacos en pacientes IHC para poder realizar las recomendaciones de ajuste de dosis. Esta información reflejada en la ficha técnica es de gran utilidad. Sin embargo, se carece de información específica para un elevado número de medicamentos, puesto que principalmente los pacientes reclutados en los ensayos clínicos son pacientes con buena función hepática (grado A de Child- Pugh) y no con disfunción hepática avanzada (grado C de Child Pugh).
La complejidad del metabolismo hepático ha limitado el desarrollo de herramientas que permitan predecir el comportamiento de un medicamento en un paciente con IHC y, a diferencia de lo que ocurre en el caso de insuficiencia renal, no se dispone en la clínica de pautas y algoritmos de referencia que faciliten la dosificación de medicamentos en estos pacientes. En este contexto se plantea la necesidad de contrastar y ampliar la información disponible en las fichas técnicas mediante la
revisión de recomendaciones procedentes de otras fuentes y la aplicación de procedimientos de cálculo basados en los parámetros cinéticos conocidos del fármaco, con el fin de establecer recomendaciones prácticas de dosificación en IHC para los medicamentos de uso habitual en nuestro entorno asistencial.
P. ¿Cuál es el principio de selección de un esquema terapéutico?
R. Dado que el resultado de tratamiento farmacológico es el producto de una interacción de factores múltiples entre el fármaco y el paciente, la selección de un medicamento y un esquema adecuados depende de una valoración detallada del estado médico y dental del paciente, así como de las acciones y efectos del medicamento que va a prescribirse.
P. ¿Cuáles son los factores que inducen la variación de los requerimientos del
esquema farmacológico?
R. Hay muchos factores que producen variaciones y hacen necesario el ajuste de las dosis farmacológicas. La edad del paciente, su función hepática y renal y un embarazo pueden cambiar la forma en que el organismo reacciona a los medicamentos.
PARA REFORZAR
No existe ningún índice de evaluación del fallo hepático que pueda correlacionarse con el aclaramiento hepático de los medicamentos, y la escala semicuantitativa de Child-Pugh sólo ofrece una aproximación poco sensible puesto que no siempre cuantifica la capacidad específica del hígado para metabolizar determinados medicamentos. El ajuste de medicamentos a la función hepática del paciente utilizando el índice de Child-Pugh tiene limitaciones, ya que fue diseñada inicialmente para estratificar el riesgo de la cirugía de la anastomosis o "shunt" porto-cava en pacientes cirróticos, aunque también se ha demostrado una correlación con la supervivencia y el desarrollo de complicaciones en la cirrosis. Por otra parte, el índice de Child-Pugh requiere cuantificación de variables subjetivas, como la ascitis y la encefalopatía, que varían entre los distintos observadores y pueden ser modificadas por intervenciones médicas, como la prescripción de lactulosa y/o diuréticos en la encefalopatía y ascitis.
Otro aspecto a valorar es el de los fármacos clasificados como: "usar con precaución". La utilización de los mismos debería realizarse valorando el balance beneficio/riesgo en cada caso, puesto que en todos ellos se han descrito reacciones adversas a nivel hepático, lo que podría empeorar la patología de base de esta subpoblación de pacientes.
En la revisión realizada se pone de manifiesto la falta de información y de estudios clínicos en muchos medicamentos. Esto es debido a que hasta hace unos años los pacientes con Child-Pugh C, se excluían en el desarrollo de nuevos medicamentos por razones éticas. Aunque las agencias reguladores EMA y FDA recomiendan realizar estudios en los fármacos en investigación para poder predecir su comportamiento en pacientes con insuficiencia hepática y poder realizar las recomendaciones de ajuste de dosis, según una encuesta reciente, el número de medicamentos con recomendaciones específicas para el ajuste de dosis basado en la función hepática determinado por la puntuación de Child-Pugh es aún bastante limitada (24), probablemente debido a que en la mayoría de ensayos clínicos la existencia de una IH forma parte de los criterios de exclusión de los pacientes. Ello explicaría la carencia de datos sobre dosificación en insuficiencia hepática moderada-grave en las fichas técnicas en muchos casos.
Además, se constata una falta de homogeneidad en las distintas fuentes consultadas, tanto en las recomendaciones generales de dosificación, como de los datos cinéticos disponibles de los medicamentos, fundamentalmente el GEH, al igual que ocurre con la dosificación de medicamentos en insuficiencia renal. Ante las discrepancias se ha optado por la pauta más conservadora, a pesar de que ello puede conllevar a un riesgo de infradosificación en algún caso. Además, tampoco se han realizado pautas en caso de la existencia concomitante de una insuficiencia renal, síndrome hepato-renal, lo que podría conllevar a una de las limitaciones del mismo. Aunque en la literatura médica hay recomendaciones generales teóricas sobre la dosificación de medicamentos en los pacientes con insuficiencia hepática considerando los parámetros farmacocinéticos de GEH, UPP y Bdp, se ha considerado más útil individualizar las recomendaciones para cada fármaco y ajustarlas a los pacientes adultos con hepatopatías. Una cuestión que se nos plantea es si las recomendaciones son aplicables a todos los pacientes con patología hepática o si, por el contrario, se debe fijar un límite entre hepatopatías agudas, crónicas o derivadas de fallos multiorgánicos.
En la práctica clínica, los pacientes deben ser analizados cuidadosamente y determinar los riesgos y beneficios, teniéndose en cuenta diversos factores como la severidad de la patología, las consecuencias de no utilizar el fármaco, la existencia de equivalencias o alternativas de distintos tratamientos disponibles. Dentro de la posibilidad de escoger entre distintos fármacos para tratar la misma patología seleccionar aquel menos hepatotóxico, mediante revisiones publicadas que ayudarían a una correcta selección y con un margen terapéutico más amplio. En caso de insuficiencia hepática, se impone la prudencia para manejar el tratamiento, así como un seguimiento apropiado para determinar la intensidad y duración de los efectos deseables o indeseables, fundamentalmente si existen administraciones repetidas o continuas.
P. ¿Cuáles son las dosis de carga y mantenimiento de los fármacos?
R. La mayor parte de los medicamentos no se administra como dosis única. Más bien, las dosis repetidas dan como resultado una acumulación del medicamento en la sangre y necesitan alcanzar una meseta, con lo cual la concentración del fármaco en plasma se mantiene de forma constante dentro del intervalo terapéutico y se evitan fluctuaciones en el perfil concentración-tiempo. Se alcanza un estado estable cuando
la misma cantidad de medicamento que absorbe el organismo es igual a la cantidad que se excreta. Para mantener un estado estable adecuado, la dosificación debe ser constante y el medicamento debe tomarse a la misma hora cada día. El no alcanzar y mantener un estado estable puede hacer que el fármaco resulte ineficaz. Hay que hacer énfasis al paciente que el medicamento debe tomarse según se le indique. Éste debe tomarse a la misma hora cada día, sin omitir ninguna dosis. Para poder alcanzar un estado estable, se administra al inicio una dosis de carga el primer día, que es una dosis de fármaco más alta que la terapéutica y se utiliza para alcanzar sin demora una respuesta terapéutica. Sin la dosis de carga, el estado estable tarda más tiempo
en alcanzarse. Después de que se administra esta dosis y antes de que las concentraciones plasmáticas disminuyan, se administra una dosis de mantenimiento para conservar las concentraciones plasmáticas del medicamento dentro del intervalo terapéutico. Esta dosis de mantenimiento se administra en fracciones después de la dosis de carga. Por ejemplo, la penicilina VK suele prescribirse como “1 000mg al inicio, seguida de 500mg cada 6 horas”. La doxiciclina se administra como “100 mg cada 12 horas el día 1; continuar con 100 mg por día”
Diagrama 1. Relación concentración plasmática con respecto a la dosis administrada. I representa la dosis grande, II representa la dosis intermedia y III representa la dosis baja.
A continuación, vamos a definir los siguientes términos utilizados en los regímenes dosificación de fármacos:
Régimen de Dosis Única: Se refiere cuando el tratamiento farmacológico para un paciente consiste en la administración de una sola dosis. Ejemplo: Tratamiento farmacológico para pacientes con Trichomonas vaginalis: Administrar vía oral una sola vez 2 gramos (gr) de metronidazol. Los medicamentos se pueden administrar por vía oral o parenteral.
Régimen de Dosis Múltiples: Se refiere cuando el tratamiento farmacológico para un paciente consiste en administrar varias veces la misma dosis de fármaco. Ejemplo: Tratamiento farmacológico para pacientes con amibiasis intestinal por Entamoeba histolytica: Administrar vía oral 500 miligramos (mg) de metronidazol cada 8 horas durante 7 días. Los medicamentos se pueden administrar por vía oral o parenteral.
Régimen de Infusión Continua: Se refiere a la administración del fármaco en un período de tiempo asignado, generalmente mantenida durante 24 horas.
Régimen de Infusión Intermitente: Se refiere a la administración del fármaco en un período de tiempo limitado (plazo máximo de 2 horas) y se administra en volúmenes pequeños, generalmente entre 50 y 250 ml.
Dosis de Sostén: En la clínica los fármacos se pueden administrar en una serie de dosis repetidas o por medio de goteo intravenoso continuo para mantener una concentración plasmática efectiva del fármaco en equilibrio. Para mantener dicha concentración plasmática se ajusta el ritmo de administración, de tal manera que la velocidad de entrada del fármaco a la sangre sea igual que la velocidad de eliminación. (Goodman & Gilman, 12ª edición, Ed. Mc Graw-Hill, 2012)
Intervalo de Tiempo de Administración entre Dosis Intermitente: Las fluctuaciones en las concentraciones de un fármaco reflejadas entre el lapso en que se administra una dosis respecto de otra, dependen de la semivida de eliminación del fármaco o tiempo de vida media (t1/2).
Semivida de Eliminación o Tiempo de Vida Media (t1/2): La vida media de eliminación de los fármacos que siguen una cinética de eliminación de 1er orden se define como: el tiempo requerido para que la concentración inicial del fármaco disminuya a la mitad. Ejemplo: La Carbamacepina tiene un t1/2 = 15 horas, por lo tanto, cada 15 horas su concentración plasmática va a disminuir a la mitad.
Diagrama 2. Al combinar diferentes medicamentos se puede presentar una interacción farmacológica.
Interacción farmacológica
Cuando un paciente está en tratamiento farmacológico y en algún momento dado se observa una respuesta farmacológica diferente a la esperada se puede pensar en una interacción farmacológica (IF).
Las IF se pueden presentar cuando se prescribe un fármaco asociado a otros fármacos, alimentos y/o plantas medicinales.
En este contexto, las IF pueden ser positivas o negativas para el paciente. Generalmente en las IF positivas se obtienen mejores respuestas farmacológicas con una menor incidencia de efectos adversos. En cambio, en las IF negativas se puede presentar en el paciente una intoxicación o fracaso terapéutico.
Las IF se pueden clasificar en:
x Interacción fármaco-fármaco x Interacción fármaco-alimento x Interacción fármaco planta La interacción fármaco-fármaco se puede presentar cuando se administran de manera conjunta 2 o más medicamentos.
La interacción fármaco-alimento se puede presentar cuando un fármaco interactúa con algún componente de los alimentos.
La interacción fármaco-planta se puede presentar cuando un fármaco interactúa con algún ingrediente activo presente en las plantas medicinales.
Los mecanismos por los cuales se pueden desarrollar las IF son:
x Mecanismos farmacéuticos x Mecanismos farmacocinéticos x Mecanismos farmacodinámicos Los mecanismos farmacéuticos, los puede identificar fácilmente el profesional de salud que esté encargado de la preparación de los medicamentos. Este mecanismo sucede por incompatibilidad fisicoquímica entre los principios activos de los medicamentos que se combinan, generalmente sucede cuando se mezcla en la misma preparación un fármaco de naturales ácida con otro de naturaleza básica. Este tipo de mecanismo se presenta en la interacción fármaco-fármaco y la ventaja que tiene es que se puede observar antes de que se administre al paciente.
En los mecanismos farmacocinéticos, el fármaco o el componente de un alimento o de una planta medicinal pueden modificar cualquiera de los procesos farmacocinéticos (absorción, distribución, metabolismo y eliminación) del fármaco objeto, desarrollándose así una IF.
En los mecanismos farmacodinámicos, el fármaco, o el componente de un alimento o de una planta medicinal pueden modificar la respuesta del fármaco objeto ya sea por sinergismo o antagonismo.
En la práctica clínica es muy importante conocer e identificar los tipos de interacciones así como los mecanismos por los que se pueden desarrollar para evitar que el paciente sufra una modificación en la respuesta farmacológica que pueda poner en riesgo su vida.
Por ejemplo, la American Heart Association (AHA) recomienda la profilaxis antibiótica para prevenir la diseminación bacteriana, o antes de realizar un injerto sinusal en anticipación a una posible perforación de la membrana de Schneider (lo que desencadena signos y síntomas de sinusitis). En estos casos, la presencia del antibiótico en la circulación sistémica antes de realizar la intervención quirúrgica
resulta ideal para conseguir los efectos terapéuticos óptimos. Así, antes de realizar estos procedimientos es necesario aplicar el antibiótico de tal forma que tenga un número suficiente de horas para alcanzar su concentración máxima; no se requiere su administración previa por varios días.
P. ¿Cuáles son las concentraciones sanguíneas máximas de antibióticos utilizadas en odontología?
R. Véase el cuadro 3-
P. ¿Cuáles son las concentraciones máximas de los analgésicas de uso frecuente en odontología?
R. Véase el cuadro 3-
P. ¿Cuál es la diferencia entre prescribir cápsulas o tabletas (p. ej., la doxiciclina de 100 mg está disponible en tabletas y cápsulas)?
R. Si el paciente tiene dificultad para deglutir las cápsulas, prescriba tabletas. Para absorberse, las cápsulas deben abrirse o disolverse (suele tomar unos 4 minutos) y las tabletas necesitan desintegrarse o fragmentarse (toma ligeramente más que una cápsula) para liberar el ingrediente activo que deberá absorberse. Ambos procesos toman su tiempo y la absorción ocurre en el duodeno (intestino delgado). Se ha formulado una cápsula de gel líquido para disolverse con rapidez, lo que permite que el líquido dentro de la cápsula se absorba sin demora. Una cápsula de gel es una tableta con forma de cápsula cubierta con gelatina para facilitar su deglución. En
realidad, se trata de una tableta y no de una cápsula. Esto significa que se absorbe como una tableta pero puede requerir más tiempo para desintegrarse debido a que primero tiene que disolverse la gelatina y después la tableta. La forma liquida de los
medicamentos (p. ej., en solución) se absorbe con la mayor velocidad, seguida por la cápsula de gel líquido, la cápsula, la tableta y por último la cápsula de gel.
CUADRO 3-2. CONCENTRACIONES MÁXIMAS DE ANALGÉSICOS COMUNES PARACETAMOL 0.5 a 2 horas CODEÍNA 1 a 1.5 horas DIFLUNISAL 2 a 3 horas IBUPROFENO 1 a 2 horas MEPERIDINA 1 hora NAPROXENO SÓDICO 1 hora OXICODONA 30 a 60 minutos
P. ¿Qué ocurre si el paciente no toma una dosis del antibiótico?
R. Es importante no omitir alguna dosis debido a que los medicamentos que requieren una administración diaria sólo son eficaces cuando logran una concentración estable en la sangre, lo que es necesario para que el fármaco alcance sus concentraciones terapéuticas y eficaces en sangre. Un fármaco alcanza su estado estable cuando la cantidad que entra a la sangre es igual a la cantidad de fármaco
que es eliminada por el organismo.
En condiciones ideales, las dosis deben distribuirse de forma equitativa a lo largo del día y tomarse siempre a la misma hora. Esto ayuda a mantener una concentración constante de la sustancia en el torrente sanguíneo. Si el paciente olvida tomar una dosis del antibiótico lo mejor es no duplicar la siguiente dosis, debido a que esto puede aumentar la incidencia de efectos adversos. Si se omite una dosis, debe tomarse tan pronto como se recuerde; no debe tomarse si falta poco para tomar la siguiente. En vez de ello, debe omitirse la dosis que se olvidó y retomar el esquema
de dosificación habitual. No deben “duplicarse” las dosis.
