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EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
Los opioides, en dependencia de las especificidades de sus receptores, producen una variedad de efectos consistentes con los roles desempeñados por los sistemas orgánicos con los cuales se asocian los receptores. Aunque el uso clínico primario de los opioides está dado por sus propiedades analgésicas, ellos producen una serie de otros efectos. Analgesia Los fármacos similares a la morfina producen analgesia, somnolencia y euforia (cambios en el estado de ánimo y el entorpecimiento mental). Cuando se administran dosis terapéuticas de morfina a pacientes con dolor , éstos informan que el dolor es menos intenso o que desaparece por completo. Además del alivio de la angustia , algunos pacientes pueden experimentar euforia. La analgesia a menudo ocurre sin pérdida de la conciencia , aunque con frecuencia se produce somnolencia. Cuando se administra una dosis analgésica de morfina a individuos normales sin dolor, los pacientes pueden informar que la experiencia con el fármaco es francamente desagradable. Pueden experimentar somnolencia, dificultad en la meditación, apatía y disminución de la actividad física. A medida que aumenta la dosis, los efectos subjetivos, analgésicos y tóxicos, incluida la depresión respiratoria, se vuelven más pronunciados. Con cantidades suficientes de opioides, es posible aliviar incluso el dolor punzante intenso asociado con, por ejemplo, el cólico renal o biliar agudo. Euforia ( alteraciones del estado de ánimo y propiedades de recompensa) Los mecanismos por los cuales los opioides producen euforia, tranquilidad y otras alteraciones del estado de ánimo (incluidas las propiedades de recompensa) son complejos y no se comprenden del todo. Respiratorios Uno de los efectos adversos que tienen los opiodes, es la instauración de depresión respiratoria (rara vez clínicamente significativa con dosis estándar).
Aunque la depresión respiratoria no se considera un efecto terapéutico favorable de los opioides, su capacidad para suprimir el impulso respiratorio se usa como una ventaja terapéutica para tratar la disnea que resulta, por ejemplo, en pacientes con EPOC, en los que la falta de aire provoca agitación, incomodidad y jadeo; los opioides suprimirán el jadeo y disminuirán el pánico del paciente. Del mismo modo, los opioides encuentran uso en pacientes que requieren ventilación artificial Aunque, en pacientes con asma, EPOC, cor pulmonar, reserva respiratoria disminuida, depresión respiratoria preexistente, hipoxia o hipercapnia, los opioides se usarán con precaución para evitar la apnea debido a una disminución del impulso respiratorio que coincide con una mayor resistencia de las vías respiratorias. Hiperalgesia inducida por opioides Se ha observado un aumento paradójico en los estados de dolor en respuesta a exposición aguda (de horas a días) y crónica a opioides. Este aumento se puede reflejar por aumentos inexplicables en los informes de dolor, niveles de dolor aumentados al incrementar las dosis de opioides o una sensibilidad difusa no asociada con el dolor original. Sedación Los opioides pueden producir somnolencia y deterioro cognitivo. Tal depresión puede aumentar la insuficiencia respiratoria. Estos efectos generalmente se observan después del inicio de la terapia con opioides o después del incremento de la dosis. Es importante destacar que estos efectos sobre la excitación se resuelven en unos pocos días. Hormonales En general, los opioides disminuyen la secreción de hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-Glandula suprarrenal: Hormonas sexuales En el hombre, la terapia aguda con opioides reduce el cortisol, la testosterona y las gonadotropinas en plasma, como consecuencia, la inhibición de la función suprarrenal. Disminución de la libido y, con una exposición prolongada, características sexuales secundarias reducidas.
en la médula; esta supresión de la tos se puede lograr sin alterar la función glotal protectora Náuseas y vómitos Causados por la estimulación directa de la zona de activación del quimiorreceptor para la emesis en el área postrema de la médula Sistema cardiovascular A dosis terapéuticas de opioides similares a la morfina no tienen un efecto importante sobre la PA o la FC y el ritmo. Sin embargo, produce vasodilatación periférica, disminución de la resistencia periférica e inhibición de los reflejos barorreceptores. Por tanto, cuando los pacientes en decúbito supino ocupan la posición con la cabeza hacia arriba, pueden producirse hipotensión ortostática y desmayos. Tracto gastrointestinal Producen constipación / estreñimiento y cambios en la función intestinal o Estómago Reduce el tono de reposo de la musculatura gástrica, lo que prolonga el tiempo de vaciamiento gástrico y aumenta la probabilidad de reflujo esofágico, además, disminuyen la secreción de ácido clorhídrico. o Intestino La morfina reduce la actividad propulsora en el intestino delgado y grueso y disminuye las secreciones intestinales. La tasa reducida de paso de los contenidos intestinales, junto con la secreción intestinal reducida, conduce a una mayor absorción de agua, aumento de la viscosidad del contenido intestinal y el estreñimiento. o Tracto biliar Contracción del esfínter de Oddi. Pueden causar síntomas que van desde molestia epigástrica hasta cólico biliar típico. Algunos px con cólico biliar pueden presentar exacerbación del dolor al administrarle un opioide. o Vejiga urinaria
Retención urinaria. Inhibe el reflejo de micción urinario y aumenta el tono del esfínter externo, con aumento del volumen urinario en la vejiga o Piel Vasodilatación, enrojecimiento de cara, cuello y miembro superior. A parte, causa prurito o Sistema inmune Inmunosupresión , provocan mayor susceptibilidad a la infección y la diseminación tumoral. También puede provocar broncoconstricción y vasodilatación por desgranulación de los mastocitos con histamina, como consecuencia, la morfina tiene el potencial de exacerbar los ataques asmáticos y debe evitarse en pacientes con antecedentes de asma. MEDICAMENTOS OPIOIDES EMPLEADOS CLÍNICACMENTE En dependencia al tipo de receptor que activen, la mayoría de los agonistas opioides de uso clínico son relativamente selectivos para los MOR (receptores μ) Agonistas MOR: Producen los efectos antes mencionados analgesia, afectan el estado de ánimo y el comportamiento gratificante, y alteran las funciones respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal y neuroendocrina. Agonistas KOR No suelen emplearse para el tratamiento a largo plazo porque pueden producir efectos disfóricos y psicotomiméticos, con excepciones (por ejemplo, butorfanol). Agonistas DOR Son analgésicamente activos Agonistas NOR Sin efecto analgésico
Cuando la morfina y la mayoría de los opioides se administran por vía intravenosa, actúan con rapidez. Sin embargo, los compuestos más liposolubles (p. ej., fentanilo) actúan más rápidamente que la morfina después de la administración subcutánea debido a las diferencias en las velocidades de absorción y entrada en el SNC. En comparación con otros opioides liposolubles como la codeína, la heroína y la metadona, la morfina atraviesa la BHE a un ritmo considerablemente menor. o Distribución y metabolismo Aproximadamente un tercio de la morfina en el plasma se une a proteínas. No persiste en los tejidos y 24h después sus concentraciones hísticas son bajas Se conjuga con ácido glucurónico y se forma: Morfina-3-glucurónico Morfina-6-glucurónido Vida media: 2h En insuficiencia renal se acumula la morfina (en forma de morfina-6-glucurónido), lo que aumenta su potencia y duración prolongada en px con función renal comprometida. o Eliminación Se elimina principalmente por el riñón Filtración glomerular (90%) durante el primer día Heces (circulación enterohepática) durante varios días. o Indicaciones Principalmente en el tratamiento del dolor intenso, tanto agudo (quirúrgico, infarto de miocardio, etc.) como crónico de diversas etiologías: dolores oncológicos, terminales o no, y dolores musculoesqueléticos que no respondan a analgésicos antiinflamatorios.
También en el tratamiento de la disnea por su efecto reductor de la ansiedad asociada al distrés respiratorio. Derivados de la morfina Codeína Biodisponibilidad: 60 % por VO (tiene menor efecto del primer paso) Como analgésico y como depresor respiratorio, es aproximadamente 60% tan eficaz por vía oral como por vía parenteral. Indicaciones: Tratamiento de la tos (potente antitusígeno de acción central). Como analgésico, se administra en dosis combinadas con acetaminofén o aspirina (AINE). Vida media: 2 - 4h Excreción: Principalmente por la orina, una pequeña parte (10%) se transforma en morfina Heroína (diacetilmorfina / DAM) Efecto: potente analgésico Se transforma en morfina y en 6-MAM, ambas son responsables de sus acciones farmacológicas. Similar y más potente que la morfina Excreción: Principalmente por la orina Su uso está restringido (sólo aceptado en la farmacopea británica) porque su consumo es ilegal debido a su elevado poder adictivo , que está relaciona do con su facilidad para atravesar la BHE Buprenorfina Efecto: analgésico Duración del efecto: 8 horas
Loperamida Efecto: Antidiarréico. Para diarrea aguda y crónica Vías de administración: VO (diarrea, baja absorción), parenteral (analgésico) Fentanilo o Efecto: Analgésico, 100 veces más potente que morfina o Indicaciones: Analgesia operatoria, Tratamiento de dolor crónico y similares a la morfina (los 2 por vía transdérmica) o Vía de administración: Transdérmico (absorción lenta y sostenida) Derivados Alfentanilo y remifentanilo o Indicaciones: Analgesia quirúrgica Metadona y sus derivados Metadona Indicaciones: Analgésico. Terapia de sustitución de px adictos a la heroína Propoxifeno Indicaciones: Analgésico en dolores moderados y antitusígeno (alternativa a la codeína) Opioides de acción mixta Tramadol Indicaciones: Tratamiento de dolores medios (leve?) a moderados, dado que en el dolor intenso es menos eficaz que otros agonistas opioides. Tapentadol Indicaciones: Es útil en el tratamiento de dolor moderado a intenso, incluso con componente neuropático. Antagonistas
Naloxona Indicaciones: Antídoto para la intoxicación por opioides, revierte la depresión respiratoria, Debe repetirse su dosis para evitar recaídas (por su corta semivida de 30-45 min). Naloxegol Indicaciones: Tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes en los que los laxantes no son eficaces. Vía de administración: VO Naltrexona Indicaciones: Tratamiento de mantenimiento de los adictos a opioides Metilnaltrexona Indicaciones: Tratamiento de corta duración de estreñimiento provocado por opioides. Se emplea fundamentalmente en pacientes en cuidados paliativos.
